Hipertensión renovascular de origen ateroesclerótico, ¿Qué hay de nuevo?

Autor:

Jaime Alberto Gómez Rosero

Residente Medicina Interna

Universidad de Antioquia

Pre Saberes, para poder entender las claves clínicas brindadas:

- Anatomía y fisiología renal

- Fisiopatología de la hipertensión
- Bases farmacológicas de los antihipertensivos.

Objetivos de aprendizaje:

- Recordar las causas de hipertensión secundaria

- Identificar la patogenia de la hipertensión renovascular
- Aclarar las diferencias clínicas entre la displasia fibromuscular y la ateroesclerosis
- Dar pilares básicos de tratamiento en esta patología y revisar la última evidencia
disponible.

Viñeta clínica

Paciente femenina de 72 años con antecedentes de diabetes tipo 2, enfermedad coronaria,

dislipidemia, HTA desde hace 20 años. Consultó al control donde auscultan soplo abdominal, por
lo que envían doppler de renal en el que se evidencia estenosis de la arteria renal con una
velocidad pico sistólica de 250.

Datos relevantes: Mantiene su PA entre 115/60 y máximo 128/75. Toma enalapril 5 mg cada 12
horas y amlodipino 5 mg cada noche. Nunca ha presentado edemas pulmonares. TFG en 75
ml/min.

El médico general, tiene las siguientes dudas respecto a este caso… ¿puedes ayudarlo?

¿Tiene HTA por la estenosis renal?

¿Es alta la probabilidad de que la causa sea una displasia fibromuscular?

¿Este paciente requiere manejo intervencionista?

¿Debo suspenderle el enalapril?

Causas más comunes de HTA secundaria
1. SAHOS  25 – 50%
2. HTA renovascular  5 – 34%
3. Hiperaldosteronismo primario  8 – 20%
4. Inducida por medicamentos, drogas o alcohol  2 – 4%
5. Enfermedad renal parenquimatosa  1 – 2%
Whelton PK, et al. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127-e248.

1. Epidemiología

La primera consideración importante en este tópico, es que la epidemiología varía depende el

escenario clínico en el que estemos, a continuación concretamos y resumimos lo más relevante:

o Del 20% al 45% de los pacientes en los que se realiza una prueba de imagen
vascular por otros motivos, puede identificarse algún grado de estenosis de la
arteria renal.
o 3% a 5% de pacientes sanos que son evaluados como potenciales candidatos a
donantes de riñón tienen displasia fibromuscular.
o 0.6% a 3% de pacientes con hipertensión leve a moderada tienen estenosis de
arteria renal. Mientras que en pacientes con hipertensión refractaria ese
porcentaje puede subir a 10% a 45%, según la guía americana el porcentaje más
alto es 34% encontrándose en pacientes ancianos con hipertensión y falla
cardíaca.
o ¿Qué tan frecuente la estenosis de arteria renal es causal de enfermedad renal
crónica terminal?  El dato más reciente proviene del Informe del Servicio de
Datos Renales de los Estados Unidos, en el que se evidencia una incidencia de tan
sólo un 0.6%.
o 20% tiene estenosis carotidea bilateral o unilateral en riñón único.

2. ¿Qué pacientes deberían ser tamizados para hipertensión renovascular?

o La premisa válida para todas las indicaciones de tamizaje es que debemos buscarla
siempre y cuando la intención de manejo si la encontramos sea realizarle el
procedimiento correctivo correspondiente.
o Inicio de HTA antes de los 30 años (displasia fibromuscular)
o Inicio de hipertensión arterial grave después de los 55 años, cuando está asociado
a ERC o falla cardíaca
o HTA + Soplo abdominal
o Empeoramiento rápido y persistente de la presión arterial en un paciente con HTA
previamente controlada
o Hipertensión arterial resistente
 o Emergencia hipertensiva
o Inicio o empeoramiento de la función renal después del tratamiento con IECA o
ARA2
o Atrofia renal inexplicada o discrepancia en el tamaño renal con diferencia mayor a
1.5 cm
o Falla renal sin etiología clara
o Edema pulmonar flash

3. ¿Cómo y con qué hago el diagnóstico de estenosis renal?

o El gold standard para el diagnóstico continúa siendo la arteriografía renal

o Los métodos menos invasivos son:
 Ultrasonografía Doppler (dúplex)
 Angiografía por tomografía
 Angiografía por resonancia
o El método recomendado por la guía europea de enfermedad vascular periférica
2017 es el doppler renal, seguido por la resonancia o la TAC
o La velocidad pico sistólica muestra la mejor sensibilidad y especificidad para
identificar lesiones estenóticas significativas (85% y 92% respectivamente).
o Algunos radiólogos o médicos vasculares igualmente calculan el índice reno-
aórtico, sin embargo un metanálisis con 88 estudios evidencia que es menos
preciso que la velocidad pico sistólica.
o Otro ítem evaluado es el índice de resistencia, el cual se calcula restándole a la
velocidad pico sistólica la velocidad de fin de diástole y posteriormente el
resultado dividirlo entre la velocidad pico sistólica. Esta medida se ha asociado a
posible factor pronóstico después de la revascularización, ya que se ha
demostrado que los pacientes que tienen un índice de resistencia mayor de 80
(estado avanzado de estenosis irreversible) es muy probable que no mejoren ni la
presión arterial ni el pronóstico renal. Sin embargo hay estudios contradictorios.
o Para el doppler se considera una estenosis renal significativa cuando se encuentra
una velocidad pico sistólica >200 que se correlaciona con una estenosis de más del
60% en la arteriografía. Algunos autores prefieren el valor de 300 para darle valor
real a la estenosis, incluso en el estudio CORAL se utilizó como criterio de inclusión
este último valor (VPS > 300).
o En cuanto a la arteriografía un valor significativo es mayor al 50%, sin embargo el
criterio usado en los estudios es 60%.
o Finalmente si el diagnóstico se quiere hacer por TAC o RNM, 75% de estenosis es
considerada significativo. El estudio CORAL tomó el valor de 80%.
o Hay que aclarar que si la sospecha es displasia fibromuscular las 3 imágenes no
invasivas previas tienen menos sensibilidad en estos pacientes, ya que
generalmente en la displasia fibromuscular el compromiso es distal. Sin embargo
muchas veces el diagnóstico y el estudio inicial en varios centros de referencia
continúan siendo las pruebas no invasivas, principalmente la TAC.
4. ¿Qué pacientes se benefician de manejo intervencionista?

La premisa más importante a tener en cuenta en este ítem es que en los estudios grandes
realizados para evidenciar el beneficio del manejo endovascular sobre la terapia médica
sola, han fallado en demostrar beneficio alguno, sin embargo por las críticas realizadas a
estos estudios (inclusión de pacientes de bajo riesgo, baja mortalidad, presión arterial
controlada, exclusión del edema pulmonar) y derivado de estudios más pequeños y con
menos peso metodológicos se puede inferir beneficio del manejo endovascular sobre la
terapia médica en los siguientes pacientes:

o Hipertensión arterial resistente de menos de 5 años de evolución  a pesar de un

manejo médico optimo o Intolerancia al manejo médico optimo (controvertido: La
guía americana no apoya esta recomendación)
o Edema pulmonar flash o falla cardíaca refractaria principalmente con FEVI
preservada
o Estenosis renal bilateral o unilateral con riñón único en pacientes con
empeoramiento de la función renal que se presuma es de causa isquémica y que
el o los riñones afectados no estén atróficos.

5. ¿En qué consiste la terapia médica?

La premisa a tener en cuenta es que todos los pacientes deben tener manejo médico,
incluso los que han sido sometidos a manejo endovascular o quirúrgico

o Se ha demostrado que las estatinas mejoran supervivencia y enlentecen la

progresión de la estenosis. Igualmente disminuyen el riesgo de restenosis en
pacientes que han sido sometidos a manejo endovascular.
o El tratamiento antiplaquetario debe añadirse a todos los pacientes que no tengan
contraindicación.
o El manejo de primera línea para controlar la hipertensión en estos pacientes con
los IECAS/ARA2, seguidos de los calcio-antagonistas, diuréticos y
betabloqueadores.
o En estenosis bilateral o unilateral en riñón único es posible iniciar IECA/ARA2
siempre y cuando se vigile estrechamente la función renal.

6. Conclusiones
o La hipertensión renovascular es la segunda causa de hipertensión arterial
secundaria
o Si sospecho esta entidad debo ordenar idealmente una imagen no invasiva,
idealmente el doppler de arterias renales
o El grado de estenosis significativo depende del método diagnóstico, para el
doppler una velocidad pico sistólica mayor a 200. Para la arteriografía mayor al
50% y para la TAC y RNM mayor a 75%.
 o El tratamiento en primera instancia debe ser médico con estatinas,
antiplaquetarios y antihipertensivos (primera línea IECA/ARA2) en pocos casos
estará indicada controvertidamente el manejo endovascular.
o La displasia fibromuscular típicamente es de mujeres jóvenes (menores a 30 años),
el compromiso en esta entidad principalmente es distal contrario a la
ateroesclerosis que es proximal. Su manejo es muy similar al ya comentado,
probablemente con indicaciones más laxas para el tratamiento endovascular,
principalmente en niños.

Respuesta a la viñeta clínica:

¿Tiene HTA por la estenosis renal?

R/ Muy probablemente no es la causa de su HTA, ya que no es de reciente inicio, no tiene

hipertensión resistente, no tiene falla cardíaca ni edemas pulmonares y su presión arterial no ha
sufrido aumento o exacerbación reciente.

¿Es alta la probabilidad de que la causa sea una displasia fibromuscular?

R/ No, la probabilidad de que esta paciente tenga DFM es muy baja, no está en el grupo etario y
muy probablemente su estenosis se deba a ateroesclerosis generalizada por los factores de riesgo
y los antecedentes.

¿Este paciente requiere manejo intervencionista?

R/ No, es claro que no es la causa de su HTA y en segunda instancia su presión se encuentra

controlada, no tiene edema pulmonar, tolera bien los medicamentos y además ni siquiera tenía la
indicación de buscarle hipertensión renovascular. Recordar la premisa: “Sólo se debe buscar
estenosis renal si el paciente tiene alta probabilidad de beneficiarse del procedimiento
intervencionista sea quirúrgico o endovascular”.

¿Debo suspenderle el enalapril?

R/ No, recordemos que el manejo de primera elección son los IECAS/ARA2 y contrario a lo que se
creía antes (que este grupo farmacológico estaba contraindicado en estenosis bilateral o unilateral
con riñón único) es posible iniciarle estos medicamentos siempre y cuando exista un seguimiento y
una vigilancia estrecha de la función renal.
Lecturas recomendadas:

1. Textor SC. Secondary hypertension: renovascular hypertension. J Am Soc Hypertens. 2014

Dec;8(12):943-5. doi: 10.1016/j.jash.2014.10.007.
2. Brenner y Rector. El riñón, Décima edición 2018. Hipertensión renovascular y nefropatía
isquémica Stephen C. Textor Brenner y Rector. El riñón, 48, 1567-1609
3. Comprehensive Clinical Nephrology, Sixth Edition 2019, Renovascular Hypertension and
Ischemic Nephropathy, Barbara A. Greco y Kausik Umanath, Comprehensive Clinical
Nephrology, 41, 482-501.e1
4. Renovascular disease, Edward J. Horwitz y Mahboob Rahman, Nephrology Secrets,
FOURTH EDITION - 2019, CHAPTER 64, 444-448
5. Eur Heart J. 2018 Mar 1;39(9):763-816. doi: 10.1093/eurheartj/ehx095. 2017 ESC
Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration
with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic
disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity
arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS).