BERITA ACARA KADALUARSA KLAIM

NOMOR 133/BA/RSC/III/16

Pada hari ini, Senin tanggal dua puluh satu bulan Maret tahun dua ribu enam belas kami
masing-masing:

1. dr. Yustitia, MARS, Direktur RS Citama Bogor selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. dr. Anurman Huda, Kepala Cabang BPJS Kesehatan KCU Bogor, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

Bahwa tidak ada lagi klaim Obat bulan pelayanan Januari sd Maret 2014 yang belum
diajukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA yang akan kadaluarsa di Bulan
Maret 2016, yang selanjutnya tidak dapat ditagihkan kepada PIHAK KEDUA

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan Perjanjian Kerjasama Antara
BPJS Kesehatan Cabang Utama Bogor dengan RS Citama Bogor Nomor:
………………………………… dan Nomor:………………………………… pada lampiran II 10
c. Batas waktu maksimal pengajuan klaim dari Rumah Sakit adalah 2 (dua) tahun setelah
pelayanan diberikan. Tagihan yang diajukan lebih dari 2 (dua) tahun sejak berakhirnya bulan
pelayanan dan/atau berakhirnya Perjanjian Kerjasama berhak untuk ditolak proses
pembayarannya oleh BPJS Kesehatan.

Bogor, 21 Maret 2016

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Yustitia, MARS dr. Anurman Huda

SAKSI:

1. Syam Hakim Persada 1. Tandatangan ..............................

2. M. Agung Setiawan 2. Tandatangan ..............................

3. Mandalina 3. Tandatangan ..............................

4. Elisabeth 4. Tandatangan ..............................