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centre hospitalier de tourcoing

vous soigner, vous écouter, vous conseiller…

antibiothérapie curative
de l’adulte - 2017
protocoles & fiches techniques (version 10)

commission des anti-infectieux

155 rue du président coty 03 20 69 44 92


b. p. 619
59208 tourcoing cedex salfandari@ch-tourcoing.fr
rédaction

dr serge alfandari,
infectiologue

vérification

dr nicolas blondiaux, dr hassina messaadi,


microbiologiste gériatre
dr adeline danielou, dr david olivé,
pharmacien anesthésiste
dr pierre-yves delannoy, dr pierre patoz,
réanimateur microbiologiste
dr piervito d’élia, dr sophie nguyen,
chirurgien infectiologue
dr aurélie grailles, dr émilie parent,
pédiatre endocrinologue
dr marie line rabahi, dr olivier robineau,
avec la multiplication des ruptures d’approvisionnement des anti- urgentiste infectiologue
biotiques, certaines molécules citées peuvent ne pas être dispo- dr lucie lemoine, dr laurence thirard,
nibles lors de la prescription. demandez alors un avis en infec- gériatre pneumologue
tiologie et/ou connectez-vous sur www.infectio-lille.com pour dr clara leyendecker,
rechercher d’éventuelles alternatives. généraliste

2 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 3


c
e livret est une aide à la prescription des anti-infectieux. les proto- 1ère partie
coles couvrent environ 80 % des situations et sont basés sur le pilly,
protocoles selon le site infecté
les consensus, les recommandations des sociétés savantes et des
agences de l’état.
les co-morbidités, antécédents, effets secondaires ou contre-indications peu-
vent amener le prescripteur à utiliser d’autres choix. les posologies concernent
10........Pneumonies aiguës communautaires
l’adulte normo-rénal. 2 pages proposent des adaptations selon le dfg. la colonne
« examens » est une liste indicative, ni obligatoire, ni exhaustive, des examens à 12........Pneumonies aiguës nosocomiales chez le patient non intubé
réaliser pour ces infections. 14........Bronchites
ces protocoles tiennent compte de l’écologie bactérienne 2016 au centre hospi-
14........Infections ORL
talier de tourcoing. leur utilisation sur un autre site nécessite la vérification de
leur adéquation à l’écologie locale. 16........Infections urinaires
20........Infections de la peau et des tissus mous
22........Pathologie iatrogène
22........Sepsis sans porte d’entrée
il faut : des conseils diagnostiques et
thérapeutiques sont disponibles 24........Infections ostéo-articulaires
• traiter rapidement les sepsis
sur appel : 26........Infections neuro-méningées
sévères et chocs septiques,
• du dr alfandari au 4492, 28........Infections génitales
• savoir ne pas mettre d’antibio-
tiques en l’absence d’infection • des médecins du service de 30........Infections de l’appareil digestif
bactérienne, maladies infectieuses, 32........Antibiothérapie curative en chirurgie digestive
• désescalader pour adapter aux • de l’infectiologue d’astreinte en 34........Endocardites
résultats bactériologiques, nuit, week-end et jours fériés.
35........Prophylaxie de l’endocardite
• limiter les durées de traitement.
36........Fièvre chez le neutropénique
38........Infections fongiques
40........Antibiothérapie de l’enfant

toute prescription doit être argumentée dans le dossier médical à l’initiation,


lors de la réévaluation à 48-72 heures et lorsque sa durée dépasse 7 jours.

4 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 5


2è partie
fiches techniques

50........Amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin®) 68........Fosfomycine (Fosfocine®)


51........Céfotaxime/ceftriaxone (Claforan®/Rocéphine®) 69........Tigécycline (Tygacil®)
52........ticarcilline (ticarpen®) 70........fluoroquinolones
52........pivmecillinam (sélexid®) 72........Macrolides
53........Ticarcilline/acide clavulanique (Claventin®) 74........alternatives aux carbapénèmes
54........Pipéracilline/tazobactam (Tazocilline®) 75........Antibiothérapie des staphylocoques
55........témocilline (negaban®) 76........Antibiothérapie des pyélonéphrites aiguës
55........Céfépime (Axepim®) 77........Isolement d’un Pseudomonas aeruginosa : quand traiter ?
56........Aztréonam (Azactam®) 78........Antibiothérapie des infections à Pseudomonas aeruginosa
57........Ceftazidime (Fortum®) 79........Prise en charge des infections à Clostridium difficile
58........céfoxitine (mefoxin®) 81........Antibiothérapie des patients allergiques aux β-lactamines
59........ceftolozane/Tazobactam (zerbaxa®) 82........antibiotiques et entérocoques résistant aux glycopeptides
60........Ertapénem (Invanz®) 83........Prise en charge des BGN multi-R, dont avec carbapénémases
61........Imipénème (Tiénam®) 84........prévention de l’infection chez le splénectomisé
61........méropénème (méronem®) 85........tuberculose
62........ceftazidime/avibactam (zavicefta®) 86........paludisme de l’adulte à p. falciparum
63........colistine (colimycine®) 87........critères de gravité du paludisme
64........Aminosides 88........situation où une antibiothérapie n’est pas recommandée
65........Vancomycine 90........Adaptation posologique et insuffisance rénale
66........Téicoplanine (Targocid®) 92........références
66........Linézolide (Zyvoxid®)
67........tédizolide (sivextro®)
67........Daptomycine (Cubicin®)

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protocoles
selon le site infecté

antibiothérapie de l’adulte | 9
pneumonies aiguës communautaires pneumonies aiguës communautaires

situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée

sujet ambulatoire/hospitalisé pour raison sociale sujet ambulatoire/hospitalisé pour raison sociale
adulte sain pneumocoque rp amoxicilline 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 7j. échec/allergie : pristina 1g x 3/j.
sujet âgé ou co-morbidités pneumocoque rp amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) allergie : lévoflo. échec : hospitalisation

Pneumonie non grave hospitalisée (urgences ou médecine). il ne faut pas prescrire de ceftriaxone Pneumonie non grave hospitalisée (urgences ou médecine). il ne faut pas prescrire de ceftriaxone
ou de céfotaxime en 1ère intention. Pas d’association systématique. Si association initiale, il faut arrêter une ou de céfotaxime en 1ère intention. Pas d’association systématique. Si association initiale, il faut arrêter une
molécule au plus vite selon documentation et ne garder que la β-lactamine. molécule au plus vite selon documentation et ne garder que la β-lactamine.

sujet jeune pneumocoque rp amoxicilline 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 7j. allergie : pristina 3g.échec : + roxithro.
sujet âgé ou co-morbidités pneumocoque rp amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 7j. allergie : céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si >
80kg)ou lévofloxacine 0,5g x 2/j j1, puis x 1/j

pneumonie grave hospitalisée en médecine (besoins o2 > 4l ou sepsis sévère) pneumonie grave hospitalisée en médecine (besoins o2 > 4l ou sepsis sévère)
pneumocoque rp - hc - gds amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 7j. arrêt roxithromycine j2 si agu légionelle
légionelle ag pneumo/légio et roxithromycine 150mgx2 négatif. relais : selon bactério.

pneumonie grave hospitalisée en réanimation pneumonie grave hospitalisée en réanimation


sujet jeune, âgé ou avec co-morbidités pneumocoque rp - hc - gds céfotaxime 100mg/kg/j et (spiramycine 3mu/8h iv 7j. arrêt spira./lévoflo. si agu légionelle néga-
légionelle ag pneumo/légio ou lévoflo. 500mg/12h j1, puis/24h iv) tive. relais : selon bactério.

fdr pseudomonas (atcd portage, muco, rp - hc - gds (céfépime 60mg/kg/j ou pipéra./tazo. 200mg/kg/j) et 10 à 14j si pseudomonas confirmé
bronchectasies) ag pneumo/légio amikacine 20 mg/kg et (spiramycine 3mu/8h iv sinon, 7j et désescalade rapide
ou lévoflo. 500mg/12h j1, puis/24h iv) monothérapie à j3 max.

autres situations autres situations


légionellose confirmée ag légionelle/ecbc/ azithromycine : 500mg j1, puis 250mg/j immuno-compétent : 5j.
± sérologie si réanimation ou immuno-déprimé réanimation ou immuno-déprimé : 21j.
lévoflo. 500 mg/24h iv (/12h à j1) et spiramycine 3mu/8h iv. (10j si azithromycine). relais po : lévoflo. ou
azithro. : monothérapie après 5j.

inhalation streptocoque, anaérobies rp - hc amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 7j. si échec, rediscuter le diagnostic

pleurésie streptocoque, anaérobies, bgn rp - hc amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) radiographie pulmonaire à j3
abcès pulmonaire ponction pleurale ± gentamicine 5mg/kg/j. si extension, prélèvement bronchique

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PNEUMONIES AIGUëS NOSOCOMIALES PNEUMONIES AIGUëS NOSOCOMIALES
chez le patient non intubé chez le patient non intubé

situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée

Pneumonie précoce (<5 j) ou Communautaires céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 7j . arrêt spira./lévoflo. à J2 si AgU légionelle
patient venant d’un ehpad ou d’un si sepsis sévère : +[spiramycine 3mu/8h ou négatif
service à faible prévalence de bmr lévofloxacine 500mg/24h Iv (/12h à J1)]
Traitement probabiliste

Pneumonie tardive et patient venant Variables céfépime (2g/8-12h) ou pipéra./tazo. (4g/6-8h) 7j : β-lactamine
d’un service à forte prévalence de bmr si sepsis sévère : + amikacine (20mg/kg) ou cipro. (400mg/8h) 1 à 3j maximum : amikacine/cipro.
Traitement probabiliste

Traitement des pneumonies documentées Staphylocoque Méti-S cloxacilline (2g/6-8h) 7j


Staphylocoque Méti-R Vancomycine (40mg/kg/j) ou linézolide (600mg/12h)
si sepsis sévère : + gentamicine (7mg/kg/j) 1 à 3j (genta. maximum)
Entérobactéries « simples type e. coli » amox., amox./clav. ou céfotaxime selon s 7j : β-lactamine
si sepsis sévère : + gentamicine (7mg/kg/j) ou 1 à 3j : gentamicine/cipro. maximum
cipro. (400mg/8h)
Entérobactéries à risque de case céfépime (2g/8-12h). si sepsis sévère : + amikacine 7j : β-lactamine
(Klebsielles, Enterobacter, Serratia) (20mg/kg/j) ou cipro (400mg/8h) 1 à 3j : amikacine/cipro. maximum

Entérobactéries avec BLSE si témocilline s : témocilline 6g/j


tazo-s cmi <=4 : pipé./tazo. 4g/6-8h 7j : β-lactamine
tazo-r et c3g-s : c3g si cmi ≤ 1 1 à 3j : aminoside maximum
tazo-r et ertapénème s : ertapénème 1g/j
tazo-r et ertapénème r : imipénème 50mg/kg/j en 4 prises
pour tous : + aminoside (amikacine ou genta. selon sensibilité)

Pseudomonas aeruginosa ticar-s : pipé. 4g/6-8h + amikacine 25mg/kg/j


ticar-r & ceftazidime-s : ceftazidime 6 à 8g/j sap et 10j
(amikacine 25mg/kg/j ou cipro. 400mg/8h) 1 à 3j : amikacine/cipro. maximum
ticar-r & ceftazidime-r : avis spécialisé

Rechercher systématiquement l’antigénurie légionelle (mais pas le pneumocoque, il est de


toute façon couvert).
Réévaluation à 48-72h.
Réduire le spectre de la béta-lactamine si possible au vu de l’antibiogramme.

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BRONCHITES BRONCHITES

situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée

Sujet sain Virus Aucun Aucune


bpco aucune
pas de dyspnée ou vems > 50%
bpco Virus - bactéries communautaires Radio thorax amoxicilline 1g/8h ou 5j
et dyspnée d’effort ou vems > 50% Pneumocoque NFS roxithromycine 1cp/12h ou 5j
et expectoration purulente verdâtre Haemophilus - BGN GDS pristinamycine 1g/12h 4j
bpco Streptocoque Radio Thorax amoxicilline/clavulanate 1g/8h ou 5j
dyspnée au moindre effort ou dyspnée de Pneumocoque NFS céfotaxime 1g/8h 5j
repos ou vems < 30% Haemophilus GDS allergie : lévofloxacine 500mg/j 5j
et traitement insuffisance respiratoire et kinésithérapie

INFECTIONS ORL INFECTIONS ORL

situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée

Angine érythémateuse ou érythémato-pul- Streptocoque A Aucun, culture si doute ou amoxicilline 1g/12h ou 6j


tacée avec TDR streptocoque A positif ci β-lactamines clarithromycine 250mg/12h si ci β-lactamines 5j
si ci./amox., et ambulatoire : céfuroxime axetil 500mg x 2/j 4j

angine récidivante (>3/hiver) flore mixte aucun amoxiciline/clavulanate 1g/8h po ou 10j


céfuroxime 250mg/12h
angine ulcéro-nécrotique fusobacterium sp. prélèvement de gorge péni g 3-5 mu/24h ou 10j
borrelia vincentii métronidazole 0,5g/8h
sinusite maxillaire aiguë aucun amoxicilline 1g/8-12h 7j
allergie : pristinamycine 1g/8-12h
amox./clavulanate ou lévoflo. si forme sévère/échec
sinusite autre que maxillaire amox./clavulanate 1g/8-12h 7j
sinusite chronique variés prélèvement de sinus selon antibiogramme, ± chirurgie
méchage nez-oreilles aucun amoxicilline/clavulanate 1g/8h 5j
laryngectomie aucun amoxicilline/clavulanate 1g/8h 48h

Les patients ayant des facteurs de risque de RAA et un TDR négatif devraient avoir un prélè- éventuellement, facteurs environnementaux (conditions socio-économiques, promiscuité,
vement pour culture de streptocoque A : antécédent personnel de RAA, âge entre 5 et 25 ans collectivité fermée…).
et multiplication des épisodes d’angine à streptocoque ou séjours en région d’endémie
(Afrique, Antilles…).

14 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 15


infections urinaires infections urinaires

situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée

cystite simple bacille à gram négatif bu (ecbu seulement si 1er choix : fosfomycine trométamol 1 sachet monodose 1 seule prise !
échec/rechute) 2è choix : pivmecillinam (sélexid®) : 400mg/12h pivmecillinam ou nitrofurantoïne : 5 jours
3è choix : nitrofurantoïne 2cp/8h

cystite à risque de complication bgn ecbu attendre antibiogramme et spectre le plus étroit spectre le plus étroit par ordre : amoxicilline,
> 75 ans, > 65 ans et fragile*, uropathie, après bu d’orientation sauf si hyperalgique : nitrofurantoïne 2cp/8h puis adapter pivmecillinam, nitrofurantoïne, cotrimoxazole,
grossesse, id, irc (cl < 30ml/mn) 2è choix : céfixime 1 cp/12 ou oflo. 200mg/12h puis adapter amox./clav., ofloxacine, céfixime
durée 7j sauf oflo./cotrimo. 5j

cystite récidivante bgn traitement de chaque épisode (voir cystite simple) prophylaxie prolongée à discuter si 1 épisode/
mois

bactériurie asymptomatique leucocyturie non pas de traitement sauf grossesse ou procédure urologique id cystite simple
(y compris sur sonde urinaire) interprétable si su

cystite et grossesse bgn ecbu céfixime 1cp/12h ou 5j, désescalade vers spectre plus étroit.
nitrofurantoïne 2cp/8h (sauf 9è mois) 7j, contrôle ecbu 1/mois jusqu’à l’accouchement

pyélonéphrite aiguë (pna) simple bgn ecbu, si hyperalgique, céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si,> 80kg) 7j si β-lactamine iv ou relais oflo.
échographie < 24h 10j si autre molécule ou relais po
si échec tt à 72h : écho. 2nd choix : oflo. 200mg/12h po ou iv désescalade vers spectre le plus étroit : amoxi-
ou uroscan cilline, cotrimoxazole, amox./clav., céfoxitine,
hémocultures oflo.…
(si doute diagnostique)

nitrofurantoïne contre-indiquée si clcr > 40ml/mn. pas de curées répétées ou prolongées, pas * critères > 65 ans et fragile : présence d’au - 3 critères suivants : perte de poids involontaire
chez l’homme. pas de quinolones en probabiliste si prise dans les 6 mois. au cours de la dernière année/vitesse de marche lente/faible endurance (faiblesse ou fatigue)/
activité physique réduite.
**fdr blse : blse urinaire < 6 mois, ou voyage récent en zone d’endémie blse ou hospitalisa-
tion < 3 mois, vie en long séjour ou prise de c2g/c3g/quinolone < 6 mois.

16 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 17


infections urinaires infections urinaires

situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée

pna à risque de complication uroscan < 24h id pna simple. si allergie c3g : aztréonam 2g/8h iv β-lactamine 10j
> 75 ans, > 65 ans et fragile*, uropathie, éventuellement : aminoside monothérapie (sauf irc ou aminoside monothérapie : 7j
grossesse, id, irc (cl < 30ml/mn) cirrhose)

pna grave uroscan < 24h céfotaxime 2g/8h iv + amikacine 25mg/kg/j β-lactamine : 10j
(sepsis grave ou choc septique) hémocultures si allergie c3g : aztréonam 2g/8h + amk. si [sepsis grave & amikacine : 1 à 3j
nfs, crp, iuc bsle urinaire < 6 mois] ou [choc septique et fdr blse**] : si alternative : désescalade impérative imipénème
imipénème : 1g/8h iv + amk

prostatite aiguë bgn ecbu, hémocultures idem pna « à risque de complication » 14j. relais po : cotrimoxazole si s.
écho. sus-pubienne, idem pna grave si sepsis grave/choc septique 2è choix : ofloxacine si s.
si grave/rau… 3è choix : autre molécule s selon antibiogramme
pas d’amox./clav., céfixime, furadantine
chez l’homme
prostatite chronique bgn ecbu selon antibiogramme : si sensible cotrimoxazole fort 1cp/12h. 3 semaines puis réévaluer
échographie sus-pubienne 2è choix : ofloxacine 200mg/12, sinon avis m. inf.

orchi-épididymite bgn pas d’ist : idem prostatite aiguë idem prostatite aiguë
ist : gonocoques, chlamydiæ ist : ceftriaxone 0,5g (dose unique) + doxycycline 200mg/j cyclines : 10j

nitrofurantoïne contre-indiquée si clcr > 40ml/mn. pas de curées répétées ou prolongées, pas * critères > 65 ans et fragile : présence d’au - 3 critères suivants : perte de poids involontaire
chez l’homme. pas de quinolones en probabiliste si prise dans les 6 mois. au cours de la dernière année/vitesse de marche lente/faible endurance (faiblesse ou fatigue)/
activité physique réduite.
**fdr blse : blse urinaire < 6 mois, ou voyage récent en zone d’endémie blse ou hospitalisa-
tion < 3 mois, vie en long séjour ou prise de c2g/c3g/quinolone < 6 mois.

18 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 19


infections de la peau & des tissus mous infections de la peau & des tissus mous

situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée

furoncle simple staphylococcus aureus aucun antiseptique


furoncle compliqué (anthrax, staphylococcus aureus prélèvement de pus cloxacilline 1g x 3/j ou 7j
furonculose diffuse…) pristina 1g x 3/j
impétigo streptocoque pyogenes si fièvre : hémocultures cloxacilline 1g/8h ou 7j
staphylococcus aureus pristina 1g/8h en 3 prises
érysipèle des membres streptocoque pyogenes nfs amoxicilline iv/po 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) ou 7j. relais amox. po
staphylococcus aureus (25 %) hémocultures pristina 1g x 3/j à 48 heures d’apyrexie
gangrène gazeuse cg+ hémocultures (amoxicilline/clavulanate 60-100mg/kg/j) ou 5j
bgn prélèvement de pus ou (pipéra./tazo. 200mg/kg/j si abdomino-périnéale) ou désescalade sur antibiogramme
anaérobies dont clostridium ssp de tissus (céfotaxime 60-100mg/kg/j et arrêt gentamicine à 3j
métronidazole 0,5g/8h) ± gentamicine 7mg/kg/j
fasciite nécrosante streptococcus pyogenes hémocultures (amoxicilline/clavulanate 4-6g/j ou 14j
bgn anaérobies prélèvement de pus ou pipéra./tazo. 200mg/kg/j si abdomino-périnéale) et désescalade sur antibiogramme
de tissus clinda. 600mg/8h et gentamicine 7mg/kg/j arrêt gentamicine à 3j
staphylococcie maligne de la face staphylococcus aureus hémocultures (cloxacillilne 100mg/kg/j ± gentamicine 5mg/kg/j) ou 5j. désescalade sur antibiogramme
prélèvement de pus ou (céfotaxime 100mg/kg/j iv et fosfomycine 4g/8h iv) arrêt gentamicine à 3j
de tissus
morsure animale inflammatoire anaérobies, pyogenes aucun initialement amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) ou 5j
pristinamycine 1g/8h
escarre variables aucun soins locaux uniquement
sepsis sur escarre cg+, bgn hémocultures pipéra/tazo 4g x 3/j (4g x 4/j si > 80kg) ou 7j
sans signe de sévérité anaérobies prélèvement de pus ou (céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) et métronidazole
de tissus 500mg/8h) ± gentamicine 7mg/kg/j
avec signe de sévérité idem + sarm* idem + vanco. ou téico. ou linézolide 600mg/12h ou
daptomycine 10mg/kg/j

Contrôler la protection antitétanique. Un prélèvement local pour rechercher un staphylocoque doré résistant à la méticilline et/ou
*SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (cloxacilline-résistant sur l’antibio- producteur de la toxine de panton-valentine (PVL) est recommandé en cas de lésion récidi-
gramme).Suspicion si hospitalisation récente, portage de SARM connu, épidémie communau- vante, extensive, nécrotique ou devant une atteinte familiale.
taire en cours. à ce jour la fréquence des staphylocoques dorés communautaires résistants à attention : cloxacilline po dose maximale utilisable de 4g/j. si besoin de posologie plus éle-
la méticilline ne justifie pas l’utilisation systématique d’un antibiotique actif sur les SARM en vée, remplacer par la céfalexine (= céporexine = kéforal) même dose.
probabiliste. Cette attitude doit être réévaluée régulièrement. Ne pas prescrire de fluoroquinolone en antibiothérapie en première intention pour une infec-
tion cutanée.

20 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 21


Pathologie iatrogène Pathologie iatrogène

situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée

veinite simple aucun pansement alcoolisé


veinite compliquée cocci à gram + aucun cloxacilline 1g/8h 10j
lymphangite et/ou abcès si allergie vraie : pristinamycine 1g/8h relais po : cloxacilline

sepsis sans porte d’entrée sepsis sans porte d’entrée

situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée

sepsis sévère communautaire cocci à gram + dont pneumocoque hémocultures, céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) iv et maximum 7j si non documenté.
(domicile et ehpad) et sams nfs, gentamicine 7mg/kg/24h iv 7j selon évolution si documenté.
bgn ecbu adapter à l’antibiogramme : désescalade
gentamicine 3j maximum
sepsis sévère nosocomial bgn id pipéra./tazo. 200mg/kg/j et amikacine 20mg/kg maximum 7j si non documenté.
(hôpital, ssr, sld) staph méti-r (ciprofloxacine 400mg x 1 à 2j selon dfg) 7j selon évolution si documenté.
± vancomycine, dose de charge 30mg/kg en 2h, adapter à l’antibiogramme : désescalade
puis 30 à 40 mg/kg/j arrêt amika./cipro. à j3. arrêt vancomycine si pas
de sarm aux hémocultures à j3
fièvre aiguë chez le splénectomisé pneumomcoque hémocultures, céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) iv et 7j
ou le drépanocytaire haemophilus nfs, (gentamicine 5mg/kg/j iv ou adapter à l’antibiogramme : désescalade
bgn radio du thorax lévofloxacine 500mg/12h j1 puis 500mg/j) vaccinations pneumocoque, grippe, haemophilus,
méningocoque

sepsis sévère : sepsis + 1 ou plusieurs dysfonctions d’organe (excepté celle en lien avec
l’infection).
en pratique : hyperthermie et baisse de la pression artérielle systolique inférieure à 90mmhg
et/ou hyperlactatémie, oligurie, troubles de conscience (gcs < 14), civd.
une non réponse de la ta à un remplissage vasculaire par 500cc passés en maximum 15mn,
au maximum répété 3 fois, définit le choc septique.

22 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 23


infections ostéo-articulaires infections ostéo-articulaires

situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée

arthrite aiguë staphylocoque hémocultures (cloxacilline 100mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv) adapter à l’antibiogramme
streptocoque ponction si allergie pénicilline : céfotaxime (100mg/kg/j en 3 prises iv) variable selon étiologie, moyenne : 21j
à la place de cloxacilline monothérapie après 5j
si allergie grave bl : vancomycine à la place de cloxacilline relais po après 7j selon antibiogramme

ponction-lavage ± drainage chirurgical ne pas utiliser la cloxacilline po (mauvaise


immobilisation absorption), remplacer par céfalexine
(= céprorexine = keforal) même dose

ostéomyélite aiguë staphylocoque hémocultures (cloxacilline 100mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv) adapter à l’antibiogramme
streptocoque prélèvement chirurgical ou monothérapie après 5j
bgn (céfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv relais po après 1 semaine selon antibiogramme
6 semaines
spondylodiscite aiguë variés hémocultures (cloxacilline 100mg/kg/j iv et gentamicine 5mg/kg/j iv) avis maladies infectieuses, et recherche endocar-
ponction biopsie ou dite. monothérapie après 5j
(céfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises iv 6 semaines

ostéite chronique variés prélèvement chirurgical non urgente : attendre les résultats de l’antibiogramme adapter à l’antibiogramme
6 à 12 semaines
spondylodiscite chronique brucella hémocultures non urgente : attendre les résultats de l’antibiogramme avis maladies infectieuses, et recherche endocar-
bk ponction biopsie dite, 6 semaines (12 mois pour bk)
autres rp et idr

Ces recommandations ne s’appliquent qu’aux patients se présentant avec un tableau clinique à ce jour, la fréquence des staphylocoques dorés communautaires résistants à la méticilline
grave de sepsis sévère ou de choc septique. ne justifie pas l’utilisation systématique d’un antibiotique actif sur les SARM en probabiliste.
Pour les patients stables, il ne faut débuter le traitement antibiotique qu’àprès réalisation, et Cette attitude doit être réévaluée régulièrement.
réception de la documentation bactériologique.
Un prélèvement microbiologique pertinent est indispensable pour optimiser le traitement.

24 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 25


infections neuro-méningées infections neuro-méningées

situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée

purpura fulminans méningocoque après atb ! injection immédiate en iv de céfotaxime 2g


pneumocoque (rare) hémocultures, ± pcr, ou ceftriaxone 2g
biopsie cutanée, à défaut, amoxicilline 2g puis voir ci-dessous
pl (sauf civd), glycémie
méningite à examen direct positif pneumocoque cocci gram + céfotaxime 300mg/kg/j* 10j
méningocoque cocci gram - céfotaxime 200mg/kg/j* 7j
haemophilus, e. coli bacille gram - céfotaxime 200mg/kg/j* 7j (haemophilus) - 21j (e. coli)
listeria bacille gram + amoxicilline 200mg/kg/j iv et 21j
gentamicine 5mg/kg/j 3j pour la gentamicine

méningite à examen direct négatif sans argument pour listériose céfotaxime 300mg/kg/j* 10j
avec argument(s) pour listériose amoxicilline 200mg/kg/j iv et céfotaxime 300mg/kg/j* et 21j (amoxicilline) - 10j (céfotaxime)
gentamicine 5mg/kg/j 3j (gentamicine)

méningo-encéphalite hsv pcr hsv aciclovir 10-15 mg/kg/8h 15j


bk (selon terrain et/ou origine) trithérapie anti bk iv + pyrazinamide po + ctcd 9 à 12 mois

méningite purulente nosocomiale bmr demander l’avis de l’infectiologue en fonction du germe isolé
ou du réanimateur de garde

Méningite bactérienne et corticothérapie : dexaméthasone IV 10mg, avant ou en même temps Le médecin de l’ARS a la responsabilité de la mise en œuvre de la prophylaxie collective.
que la 1ère dose ATB puis 10mg/6 h pendant 4 jours. Rappel pour la prophylaxie : les soignants concernés sont uniquement ceux ayant réalisé :
Oui si : LCR trouble, ou signes biologiques de méningite bactérienne ou pneumocoque ou • bouche à bouche,
méningocoque, ou besoin d’un scanner qui retarderait la pl. • intubation ou aspiration endotrachéale, sans masque de protection avant que le patient n’ait
Non si : immunodéprimé ou antibiothérapie déjà débutée. reçu au moins 24h d’antibiothérapie active sur le méningocoque.
Toute infection invasive à méningocoque doit être déclarée en urgence à l’ARS (agence régio- La première ligne reste la rifampicine (600mg/12h, 48h).
nale de santé) Si CI ou résistance : ciprofloxacine 500mg PO dose unique ou ceftriaxone parentéral 250mg
24h/24 :  03 62 72 77 77 en dose unique.
 03 62 72 88 75
précautions complémentaires : contact de l’admission à h24 après le début du traitement.

*si perfusion continue, débuter par une dose de charge de 50mg/kg sur 1h.

26 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 27


infections génitales infections génitales

situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée

syphilis treponema pallidum sérologie syphilis Σ1-2 : benzathine benzylpenicilline 2,4MU IM, dose unique
 primo-secondaire Σ3 : benzathine benzylpenicilline 2,4MU IM/semaine, 3 semaines
 tertiaire neuro Σ : Péni. G 4MUI/4h IV 15j
 neurosyphilis si allergie : désensibilisation +++
Alternative moins efficace :
(pas si neurosyphilis) (peu évalué chez vih)
doxycycline 100mg/12h 15j
urétrite aiguë gonocoque prélèvement local traiter systématiquement les 2 bactéries :
cervicite chlamydiae ceftriaxone 0,5g im ou iv, 1 dose et dose unique
azithromycine 1g, 1 dose dose unique
gonocoque : alternative β-lactamines : gentamicine 240mg dose unique (peu efficace si atteinte pharyngée)
azithromycine 2g dose unique
alternative à l’azithromycine :
doxycycline 100mg 2 fois par jour 7j

chancre mou h. ducreyi prélèvement local ceftriaxone 500mg im ou dose unique


azithromycine 1g po dose unique
ciprofloxacine 500mg/12h 3j
salpingite aiguë gonocoque cœlioscopie ceftriaxone 1g/j et métronidazole 0,5g/12h 14j
chlamydiae hémocultures et doxycycline 100mg/12h) avis si allergie
bgn prélèvement endocol.
streptocoque
anaérobies

28 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 29


infections de l’appareil digestif infections de l’appareil digestif
situation initiale germes examens antibiothérapie/traitement durée

diarrhée invasive (dysentériforme) coprocultures indications de l’antibio.


hémocultures diarrhée fébrile >3 jours ou immuno-déprimé ou prothèse
(ostéo-articulaire ou cardio-vasculaire)
• diarhhée à salmonella ou shigella coprocultures ofloxacine 200mg/12h po ou ceftriaxone 1g/j ou 3 à 5j
hémocultures azithromycine 500mg j1 puis 250mg/j adapter à l’antibiogramme

• diarrhée à campylobacter coprocultures azithromycine 1g dose unique azithro. : dose unique


hémocultures alternative : oflo. 200mg/12h oflo : 5j

• diarrhée à yersinia coprocultures ofloxacine 200mg/12h 7j


hémocultures alternative : doxycycline 100mg/12h ou
cotrimoxazole 800mg/12h
• diarrhée à c. difficile coprocultures voir page n°69
hémocultures
colite aiguë bactérienne ceftriaxone 1g/j 7j

pancréatite aiguë sans infection aucune


pancréatite aiguë avec infection bgn hémocultures (pipéracilline 4g/6-8h iv + métronidazole 0,5g/8h iv) ou
(examen direct ou culture) cg+ scanner ticar./clavu. 5g/6-8h iv et gentamicine 5mg/kg/j iv.
à la ponction guidée bactéroïdes ponction drainage chirurgical ou scanner

sigmoïdite amox./clav. 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) si ambulatoire 7j


± gentamicine 5mg/kg/j iv gentamicine : 3j maximum
si sévère : ceftriaxone 1g/j et métronidazole 0,5g/8h
allergie : clindamycine 600mg/8h iv et
gentamicine 5mg/kg/j iv
cholécystite bgn hémocultures, nfs ceftriax. 2g/j + métronidazole 0,5g/8h iv ou cholécystite : 7j
angiocholite anaérobies échographie des voies amox./clavu. 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg + genta. 5mg/kg angiocholite : 7 j si levée d’obstacle, sinon10j.
abcès hépatique biliaires allergie : oflo. (200x3) + métronidazole abcès : 3 semaines, puis réévaluer
avis spécialisé ± genta. 7mg/kg/j iv (grave ou angiocholite) désescalade sur antibiogramme

angiocholite post cpre pipéra./tazo. 4g/6-8h ± amika. 20mg/kg/j gentamicine/amika. : 3j maximum


infection du liquide d’ascite bgn ++ hémocultures céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 5j, désescalade sur antibiogramme
rupture de vo streptocoque ponction d’ascite

30 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 31


antibiothérapie curative en chirurgie digestive antibiothérapie curative en chirurgie digestive

situation initiale antibiothérapie/traitement durée

appendicite simple aucune hors 1 dose antibioprophylaxie


appendicite gangréneuse amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) ou 2j
abcès appendiculaire (si allergie : métronidazole 0,5g/8h
phlegmon appendiculaire et gentamicine 7mg/kg/j) 1j
péritonite communautaire localisée amoxicilline/clavulanate 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) 2j
+ gentamicine 7mg/kg x 1/j
ou ceftriaxone 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg)
+ métronidazole 0,5g x 3/j
allergie c3g : aztréonam 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) + 2j
métronidazole 0,5g x 3/j

péritonites communautaires généralisées céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) + 5j (stercorale généralisée : 7j)
métronidazole 0,5g x 3/j + gentamicine 7mg/kg/j gentamicine : 2j
allergie c3g : aztréonam 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) +
métronidazole 0,5g x 3/j + gentamicine 7mg/kg/j

péritonite nosocomiale pipéra./tazo. 200mg/kg/j et 7j


(réintervention et persistance d’un syndrome inflammatoire malgré une 1ère atb) amikacine 25mg/kg/j (antifongique et/ou anti cg + ± 1 à 3j
à discuter si formes graves)

abcès de paroi aucune, soins locaux

32 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 33


Endocardite Surveillance du traitement antibiotique
• Dosage des traitements toxiques.
Le traitement de l’endocardite aiguë est une urgence.
Vancomycine ≈ 20-25mg/l.
Il nécessite impérativement l’avis du réanimateur de garde et/ou de l’infectiologue d’astreinte.
Gentamicine : creux <2mg/l pour réinjection.
Le traitement de la forme subaiguë (maladie d’Osler) n’est pas une urgence.
Il nécessite l’identification du micro-organisme et sa sensibilité aux antibiotiques, incluant Avis chirurgical précoce
les CMI. www.infectio-lille.com/diaporamas ou www.infectiologie.com/fr/recommandations.html
Il est indispensable de réaliser plusieurs séries d’hémocultures avant de mettre en route un
traitement.
Les recommandations de traitement sont standardisées et largement disponibles (pilly, popi, Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse
infectio-lille.com, site intranet…).
Diminution des indications (consensus européen 2009) : uniquement pour cardiopathies à
Elles concernent les cas principaux : streptocoques, entérocoques, staphylocoques, hémocul-
haut risque et certaines chirurgies dentaires.
tures négatives… L’avis d’un infectiologue (MIAE, MIAO ou réanimation) est nécessaire.
Cardiopathies à risque
• Valve prothétique ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire.
Endocardites • Antécédent d’endocardite infectieuse.
Principes de « l’antibiothérapie de l’endocardite pour les nuls » • Cardiopathie congénitale :
du bon Dr Leroy -cyanogène non opérée, ou avec une fuite résiduelle, ou mise en place d’une dérivation
chirurgicale,
Avec 5 « vieux » antibiotiques, on « couvre » 85 % des germes en cause !
-cardiopathie congénitale avec réparation prothétique placée <6 mois,
• Amoxicilline : streptocoques, entérocoques.
-avec une fuite résiduelle au site d’implantation d’un matériel prothétique, mise en place
• Amoxicilline + acide clavulanique : id + SASM, quelques BGN.
chirurgicalement ou par voie percutanée.
• Cloxacilline : staphylocoques sensibles à la méticilline dont SASM.
• C3G (céfotaxime) : streptocoque, BGN (résistance naturelle de l’entérocoque). Procédures à risque
• Vancomycine : staphylocoques résistants à la méticilline dont SARM. Chirurgie dentaire : uniquement si intervention gingivale ou de la région péri-apicale de la
•  Gentamicine : streptocoques, entérocoques, staphylocoques même résistants à la dent, ou perforation de la muqueuse orale.
méticilline,
entérobactéries. Pas de prophylaxie pour bronchoscopie, laryngoscopie, intubation nasale ou trachéale, gas-
Sur l’antibiogramme, le germe est parfois rendu résistant à la gentamicine. troscopie, coloscopie, cystoscopie, échographie transœsophagienne, procédure peau et tissus
En monothérapie, c’est inefficace. En bithérapie, il y a synergie, si c’est une résistance de mous.
bas niveau.
Antibiotiques (30 - 60 minutes avant la procédure)
La vancomycine n’est pas l’antibiotique idéal
La plupart des germes de l’endocardite infectieuse sont sensibles. situation antibiothérapie adultes enfants
• Streptocoques, entérocoques.
• Staphylocoques sensibles ou résistants à la méthicilline.
Cliniquement, c’est loin d’être le meilleur : bactéricidie lente. pas d’allergie aux β-lactamines amoxicilline 2g po ou iv 50mg/kg po ou iv
Antibiothérapie curative des endocardites infectieuses : impératifs thérapeutiques
• Antibiothérapie bactéricide : associations initiales +++.
allergie aux β-lactamines clindamycine 600mg po ou iv 20mg/kg po ou iv
• Antibiothérapie à posologie élevée : mg/kg/j.
• Problème non résolu des doses maximales.
• Antibiothérapie prolongée : par voie intraveineuse.
• Antibiothérapie adaptée au germe : faire des prélèvements avant de débuter le traitement.

34 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 35


fièvre chez le neutropénique (<500 pnn/mm3) fièvre chez le neutropénique (<500 pnn/mm3)

situation initiale antibiothérapie/traitement durée

neutropénie <7 jours, céfotaxime 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) β-lactamine : 5 à 7j si sortie de neutropénie
pas d’atb ou d’hospitalisation dans les 3 mois ± gentamicine 7mg/kg/j iv 7j apyrexie si neutropénie persistante
aminoside : 1 à 3j
échec d’une 1ère ligne ou atb/hospitalisation dans les 3 mois (pipéra./tazo. 4g x 3/j (x 4/j si > 80kg) ou cefta. 2g x 3/j (2g x β-lactamine : 5 à 7j si sortie de neutropénie
4/j si > 80kg) ou céfépime 2g x 2/j (2g x 3/j si > 80kg)) 7j apyrexie si neutropénie persistante
± [amikacine 25mg/kg (ciprofloxacine, 400mg x 1 à 2j selon aminoside : 1 à 3j
dfg)]
choix selon 1ère ligne : tazo. si céfotaxime, désescalade suivant antibiogramme
cefta./céfép. si tazo. au delà : si bl anti pyo, ne pas escalader en
pas d’anti sarm sans atcd/ilc/inf. cut. probabiliste si pas d’aggravation clinique et pas
point d’appel : peau = linézolide 600mg x 2/j/ cathéter = de documentation, même si pas d’apyrexie et crp
vancomicine 40mg/kg/j après ddc 20-30mg/kg élevée. penser au fongique : scanner thoracique,
ag. aspergillus, antifongiques.

échec de la situation ci-dessus revoir le dossier pour atcd/fdr bmr


demander un avis (réanimateur ou infectiologue)
traitement antifongique probabiliste pas d’association antifongiques arrêt du traitement si :
fièvre après 7 jours neutropénie <500 pnn et persistant 72h après le début des atb ou fièvre débutant après 10 jours de ambisome® 3mg/kg/j patient apyrétique et scanner thoracique en
neutropénie <500 pnn alternative : caspofungine 70mg j1 puis 50mg/j coupes fines normal et scanner cérébral ou
(ou 70mg/j si >80kg) sinusien normal (si il y avait des signes d’appel
clinique) et après concertation avec un expert.
durée du traitement : 15j si amélioration clinique,
à évaluer au cas par cas en l’absence d’améliora-
tion clinique.

Neutropénie fébrile simple = monothérapie. Passer les β-lactamines en perfusion étendue (/4h) ou continue (voir pages par molécules).
Association uniquement si sepsis sévère, choc septique ou suspicion BGN BMR. Une désescalade est recommandée suivant l’antibiogramme pour les hémocultures positives.
Pas de ciprofloxacine si patient sous lévofloxacine en prophylaxie. Discuter de la durée du traitement selon l’évolution de la neutropénie.
Vancomycine si choc/inf KT central/cefta. en β-lactamine (arrêt si pas de SARM aux
hémocultures).

36 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 37


infections fongiques infections fongiques

situation initiale antibiothérapie/traitement durée

aspergillose documentée dont aspergillomes voriconazole iv relais po par voriconazole jusqu’à régression
alternative : ambisome® ou isavuconazole complète des anomalies scannographiques,
(pas de voriconazole si sous posaconazole.) négativation des cultures et correction de l’ano-
malie immunologique
aspergillose pulmonaire invasive de l’immunodéprimé ayant des lésions multiples avis d’un expert. discuter d’une bithérapie. la durée de l’association est fonction de l’évolu-
ou progressant sous monothérapie avis chirurgical précoce si lésions péri-vasculaires ou sortie de tion. relais oral par voriconazole.
neutropénie. posaconazole possible en sauvetage.

aspergillose cérébrale ambisome® et voriconazole iv idem


aspergillose broncho-pulmonaire allegique itroconazole 200 à 400mg/j avis pneumologique

candidose systémique de l’immunodéprimé ou candidémie désescalade selon antifongigramme. arrêt 15


espèce fluconazole -s fluconazole jours après la dernière hémoculture positive et
fluconazole -r ou en attente… caspofungine ou ambisome® négativation des signes d’infection. retrait des
cathéters si candidémie. si pas de candidémie,
relais po fluco. ou vorico. selon sensibilité.
candidose hépato-splénique fluconazole 12mg/kg/j1 puis 6mg/kg/j jusqu’à disparition ou calcification des lésions.
(sauf candida résistant) peut durer jusqu’à 6 mois.
amélioration plus rapide si corticoïdes initiaux.
discuter des corticoïdes : 1mg/kg/j durant 3 sem.
candidose péritonéale (idem candidémie) prélèvements pré-op., ponction sous écho/tdm, culture du 2 à 3 semaines
liquide péritonéal. si perforation digestive, pancréatite, dp :
idem candidémie
candidurie aucune sauf si pyélonéphrite ou manœuvre invasive urologique

candida dans prélèvement respiratoire (protégé ou non) aucune

Faire des dosages sériques en creux à J5 pour posaconazole (cible > 0,7µg/ml) Ambisome® (3mg/kg), caspofungine [J1 70mg puis 50mg/j si < 80kg ou 70mg si > 80kg/j
et voriconazole (cible entre 1 et 5,5µg/ml). (enfant 1 mg/kg/j)], fluconazole [12 mg/kg J1 (et jusqu’à identification de l’espèce) puis 6mg/
kg/j], vorinonazole IV et PO (6mg/kg/12h J1 puis 4mg/kg/12h), posaconazole PO [300mg x
2/j j1 puis 300mg 1x/j, isavuconazole iv et po (200mg x 3/j pendant 2j puis 200mg x 1/j).

38 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 39


antibiothérapie de l’enfant - orl antibiothérapie de l’enfant - orl

pathologies atb 1 ère


intention dose durée si allergie

rhino-pharyngite non : drp paracétamol

angine aiguë streptocoque a amoxicilline 50mg/kg/j en 2 prises 6j cefpodoxime


(> 3 ans et tdr =+)

laryngite aiguë non

épiglottite (rarissime) ceftriaxone 100mg/kg/j max. 2g

otite congestive non

otite séro-muqueuse non

otite moyenne aiguë amoxicilline po 80-90mg/kg/j < 2 ans : 8j cefpodoxime


en 2 ou 3 prises > 2 ans : 5j
mastoïdite aiguë Amoxicilline ± ac. clavulanique iv 150mg/kg/j 10j (ou plus selon évolution) ceftriaxone ± métronidazole
en 3 ou 4 prises
sinusite aiguë maxillaire (> 3 ans)
- non compliquée amoxicilline en 3 prises 80-90mg/kg/j 8 - 10j cefpodoxime
- échec ttt ou origine dentaire amoxicilline/ac. clavulanique en 3 prises 80mg/kg/j 8 - 10j cefpodoxime

autre sinusite aiguë (frontale amoxicilline/ac. clavulanique en 3 prises 80mg/kg/j 8 - 10j céfotaxime + métronidazole
> 10 ans, sphénoïdale > 3 ans)
éthmoïdite (< 5 ans) amoxicilline/ac. clavulanique po ou iv 90 à 150mg/kg/j d’amox. 1 - 3 semaines cefpodoxime si po
selon gravité en 3 prises selon gravité ou ceftriaxone + métronidazole si iv
abcès périamygdalien rétropharyngé et amoxicilline/ac. clavulanique iv 150mg/kg/j 2 - 3 semaines ceftriaxone + métronidazole
parapharyngé (relais po quand apyrexie) en 3 ou 4 prises
parotidite aiguë bactérienne amoxicilline/ac. clavulanique 80-90mg/kg/j 7j pristinamycine

abcès dentaire amoxicilline/ac. clavulanique 80mg/kg/j 7j métronidazole + azithromycine

40 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 41


antibiothérapie de l’enfant - pneumologie antibiothérapie de l’enfant - pneumologie

pathologies atb1 ère


intention dose durée si allergie

bronchite aiguë aucun

bronchiolite aucun

pac amoxicilline 100mg/kg/j en 3 prises 7 à 10j selon gravité ceftriaxone 10 0mg/kg/j


ou pristinamycine après 6 ans
pac à germe atypique josacine 50mg/kg/j en 2 prises 14j avis spécialisé/sénior
(plutôt après 3 ans) ou clarithromycine 15mg/kg/j en 2 prises
pneumonie d’inhalation amoxicilline/ac. clavulanique 80-90mg/kg/j en 3 prises 10j céfotaxime + métronidazole

pleuro-pneumopathie - c3g iv (ex. : rocéphine) - 100mg/kg/j (2g max.) 7j iv, durée totate atb = 4 semaines - après ponction pleurale et hémoc.
- si épanchement important/mal toléré - charge de 15mg/kg puis désescalade vers spectre étroit si possible
associer vancomycine 40 mg/kg/j ivc (2g max.) (amoxicilline…)
- ou gentamicine - 5mg/kg/j 1 injection
coqueluche azithromycine 20mg/kg/j en 1 prise 3j cotrimoxazole
ou clarithromycine 15mg/kg/j en 2 prises 7j

antibiothérapie de l’enfant - urologie antibiothérapie de l’enfant - urologie

pathologies atb 1 ère


intention dose durée si allergie

cystite céfixime 8mg/kg/j en 2 prises 5j cotrimoxazole. désescalade vers spectre étroit si


possible (amoxicilline…)
pyélonéphrite ceftriaxone 50mg/kg/j max. 2g 3j iv amikacine 25mg/kg/j en 1 injection
ou céfotaxime 50mg/kg/8h + 7j po
puis relais po selon antibiogramme
pyélonéphrite < 3 mois, ceftriaxone 50mg/kg/j max. 2g 3j iv + 7j po
id uropathie, sepsis sévère ou céfotaxime 50mg/kg/8h 2j
+ amikacine 25mg/kg/j

pyélonéphrite < 1 mois céfotaxime 100mg/kg/j en 3 prises 3 - 10j iv avis spécialisé/sénior


+ gentamicine 5mg/kg/j 2j

42 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 43


antibiothérapie de l’enfant - ostéo-articulaire antibiothérapie de l’enfant - ostéo-articulaire

pathologies atb 1 ère


intention dose durée si allergie

ioa < 3 mois céfotaxime 200mg/kg/j en 4 prises 7j iv


+ gentamicine si sepsis sévère 7mg/kg/j 2 à 3j
ioa > 3 mois et < 5 ans amoxicilline/ac. clavulanique 150mg/kg/j en 3 prises 7j iv céfamandole
± gentamicine si sepsis sévère 7mg/kg/j 2 à 3j
ioa > 5 ans oxacilline 200mg/kg/j en 3 prises 7j iv céfamandole
± gentamicine si sepsis sévère 7mg/kg/j 2 à 3j

antibiothérapie de l’enfant - gastro-entérologie antibiothérapie de l’enfant - gastro-entérologie

pathologies atb 1 ère


intention dose durée si allergie

diarrhée invasive chez id ceftriaxone 50mg/kg/j iv 3j cotrimoxazole


ou < 6 mois ou si sepsis sévère ou azithromycine 20mg/kg po en 1 prise/j 3j
diarrhée invasive
- bonne tolérance aucun, faire coproculture
- salmonelle aucun
- shigelle atb systématique : azithromycine 20mg/kg/j en 1 prise/j 3j
- campylobacter traiter si diarrhées > 7 j : azithromycine 20mg/kg/j en 1 prise/j 3j
-clostridium difficile (rech. toxine) métronidazole 30mg/kg/j en 3 prises 10j

antibiothérapie de l’enfant - dermatologie antibiothérapie de l’enfant - dermatologie

pathologies atb 1ère intention dose durée si allergie

impétigo simple, peu étendu, lavage eau + savon


< 5 sites traitement local par mupiderm 1 application 2x/j 7j
impétigo étendu bulleux/echtyma amoxicilline/ac. clavulanique 80mg/kg/j en 3 prises 7j josamycine ou pristinamycine

érysipèle amoxicilline iv jusque l’apyrexie 100mg/kg/j en 3 prises 10j (ou plus selon évolution) pristinamycine

fasciite nécrosante ttt chirurgical + réanimation 3 semaines (ou plus selon évolution) (vancomycine + clindamycine ?)
amoxicilline/ac. clavulanique 100mg/kg/j en 3 prises
+ clindamycine 40mg/kg/j en 4 fois
morsure parage +++
amoxicilline/ac. clavulanique 80mg/kg/j en 3 prises 5 - 7j clindamycine + métronidazole

44 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 45


antibiothérapie de l’enfant - neurologie antibiothérapie de l’enfant - neurologie

pathologies atb 1 ère


intention dose durée si allergie

méningococcémie/ remplissage si choc


purpura fulminans ceftriaxone 100mg/kg/j max. 2g 4- 10j
ars + prophylaxie famille
méningite céfotaxime 300mg/kg/j en 4 prises méningocoque (7j), pneumocoque (10-14j) désescalade vers spectre étroit si possible
autre : avis spécialisé (amoxicilline…)
dexaméthasone 0,15mg/kg/6h 4j (à débuter en systématique, à poursuivre si pneumocoque revoir les posologies selon germe (cf page 20)
ou haemophilus)
chimioprophylaxie méningocoque rifampicine 10mg/kg (max. 600) 2x/j 2j
attention contraception
méningite < 3 mois céfotaxime 300mg/kg en 4 prises 14 - 21j désescalade vers spectre étroit si possible
+ gentamicine 5mg/kg/j (amoxicilline…)
(± amoxicilline) (200mg/kg en 4 prises) revoir les posologies selon germe (cf page 20)

46 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 47


fiches
techniques

antibiothérapie de l’adulte | 49
amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin®) céfotaxime et ceftriaxone (Claforan® et ROCéPHINE®)
Association d’amoxicilline (aminopénicilline) et d’acide clavulanique Céphalosporines de 3è génération.
(inhibiteur des pénicillinases, sans activité antibiotique).

L’association permet l’élargissement du La sensibilité de e. coli est moyenne Espèces habituellement sensibles • Bacteroïdes fragilis.
spectre de l’amoxicilline. (seulement 77 % dans les hémocultures en • Entérobactéries. • Entérocoques.
espèces habituellement sensibles 2016 à Tourcoing). • Cocci à Gram (+). • Staphylocoques méti-r.
Spectre utile

Spectre utile
• streptocoques, e. faecalis, staphylocoques l’augmentin® n’apporte pas d’avantage Espèces réputées sensibles mais avec un % de
méti-s, anaérobies, entérobactérie. sur les streptocoques, les entérocoques et résistance très élevé : 31 % dans les bactérié-
• Anaérobies à gram (-). listeria par rapport à l’amoxicilline. Il n’est mies à Tourcoing en 2016
espèces résistantes pas plus efficace que l’amoxicilline sur le • Klebsiella/Enterobacter.
• Staphylocoques méti-r. pneumocoque. Espèces résistantes
• Pseudomonas. • serratia. • Entérobactéries productrices de BLSE.
• Acinetobacter. • providencia. • Pseudomonas.
• Enterobacter. • morganella. • Acinetobacter.

Indications en 1ère intention chirurgie gynécologique, chirurgie Infections communautaires sévères Pneumonies Nosocomiales précoces (<5j)
sur flore polymicrobienne carcinologique ORL. • Pneumonies Aigues Communautaires de Autres
• infections broncho-pulmonaires,pleurales, • En curatif, après résultat de réanimation. • Gonococcie.
digestives et cutanées (pied diabétique, l’antibiogramme. • Pyélonéphrites. • Salpingite.
plaie chronique, morsure…). • ne pas utiliser • Méningites.
indications

indications
• infections ORL si échec de l’amoxicilline. > infections urinaires masculines • Drépanocytose ou splénectomisé fébrile.
Indications possibles (pas de diffusion prostatique de l’ac. • Angiocholite.
• en chirurgie propre contaminée (II) ou clavulanique). • Péritonite primaire.
contaminée (iii). > localisations neuro-méningées • Neutropénie fébrile.
> en prophylaxie ou en antibiothérapie (diffusion insuffisante de l’ac. • sepsis sévère sans porte d’entrée clinique.
curative (intérêt de l’action sur les enté- clavulanique dans le lcr).
robactéries et les anaérobies). Chirurgie
des voies biliaires, chirurgie colorectale,

Voies IV et PO : relais possible. Coût d’une journée de traitement pour un Posologie : Coût d’une journée de traitement d’une pneu-
Posologie type : 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg). adulte de 60kg : 0,53 € PO et 2,10 € IV. Céfotaxime : 1g x 3/j (2g x 3/j si > 80kg) monie pour un adulte de 60kg :
ne pas utiliser de perfusion étendue ou conti- (200 à 300mg/kg/j en cas de méningite). sur Céfotaxime : 1,50 €.
patients instables, cmi élevées, sites difficiles Ceftriaxone : 0,50 €.
utilisation

utilisation
nue (problème de stabilité).
ne pas dépasser 200mg d’ac. clavulanique d’accès : après une 1ère dose de charge, utiliser élimination biliaire pour la ceftriaxone, uri-
par injection (attention, les flacons de 1g et de en perfusion étendue sur 4h/8h ou en perfu- naire pour le céfotaxime.
2g d’amox./ac. clav. contiennent tous deux sion continue (stable sur 12h) risque accru de sélection de blse sous
200mg d’ac. clavulanique). Ceftriaxone : 1g x 1/j (2g x 1/j si > 80kg). pas ceftriaxone comparé au céfotaxime.
d’intérêt à de la perfusion étendu/continue. utiliser ceftriaxone uniquement sur les
Risque d’éruption : notamment en cas de (70 à 100mg/kg/j en cas de méningite). indications digestives, le traitement
mononucléose infectieuse ou de prescription ambulatoire, le patient non perfusable.
concomitante d’allopurinol. dans les autres cas, préférer céfotaxime.

50 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 51


ticarcilline (ticarpen®) pivmecillinam (selexid®) ticarcilline/acide clavulanique (Claventin®)
Apparenté aux aminopénicillines. diffusion Association de Ticarcilline (carboxypénicilline) et d’acide clavulanique
urinaire. (inhibiteur des pénicillinases, sans activité antibiotique).

infections à pseudomonas aeruginosa activité sur les bacilles gram (-), y compris espèces habituellement sensibles espèces résistantes
sensible à la ticarcilline. une grande partie des souches d’e. coli • cocci Gram (+). • SARM.
infections à enterobacter sensible sécrétrices de blse. • bacilles Gram (-).
Spectre utile

Spectre utile
à la ticarcilline. • Anaérobies.
espèces sensibles mais avec un % de résis-
tance important
• Entérobactéries (dont E. coli).
• Pseudomonas.
• Acinetobacter.
• blse.

infections à pseudomonas aeruginosa • amm : cystite simple. En traitement probabiliste :


sensible à la ticarcilline. • sur avis infectiologue : cystite à risque • Neutropénie fébrile.
infections à enterobacter sensible de complication, voire relais sur infection • Infections digestives sévères.
à la ticarcilline. parenchymateuse. En traitement documenté
indications

indications
• Infection à germes sensibles.
• sauf neuroméningées (faible diffusion LCR
du clavulanate).

Voie IV Posologie type : 400mg po x 2/j. Voie IV. en raison d’une rupture d’approvisionnement
Posologie type : 5g x 3 à 4/j. Coût d’une journée de traitement pour un Posologie type : 5g x 3 à 4/j. de ticarcilline, hors infections à stenotropho-
adulte de 60kg : 1,30 €. monas sans alternative, remplacer :
Coût d’une journée de traitement pour un Coût d’une journée de traitement pour un • ticarcilline par pipéracilline : 4g/8 ou 6h
utilisation

utilisation
adulte de 60kg : 27,50 €. adulte de 60kg : 26,50 €. chez l’adulte selon poids/sévérité (uni-
quement sur documentation d’une souche
sensible).
• claventin par tazocilline : 4g/8 ou 6h chez
l’adulte selon poids/sévérité (y compris en
probabiliste avec désescalade selon anti-
biogramme si possible).

52 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 53


pipéracilline/tazobactam (tazocilline®) témocilline (negaban®) céfépime (axépim®)
Association de pipéracilline (ureidopénicilline) et de tazobactam : Pénicilline. Céphalosporine de 3è génération
inhibiteur des pénicillinases, sans activité antibiotique. à spectre élargi.

espèces habituellement sensibles • bacilles à Gram (-). Espèces habituellement sensibles


• cocci Gram (+). • Entérobactéries : activité équivalente aux
• bacilles Gram (-). autres céphalosporines de 3è génération
Spectre utile

Spectre utile
• Anaérobies. mais moins sensibles aux céphalospori-
espèces de sensibilité variable nases inductibles.
• Pseudomonas. • Cocci à Gram (+) : activité équivalente à
• BLSE si cmi ≤ 4. celle du céfotaxime.

espèces habituellement résistantes Espèces de sensibilité variable


• SARM. • Pseudomonas aeruginosa.
• Enterococcus faecium. • blse si cmi ≤ 1.

Infections nosocomiales sévères traitement documenté des infections à blse Infections nosocomiales à germes sensibles
• Pneumonie nosocomiale. ou céphalosporinases sensibles (en stratégie • Traitement probabiliste en cas de
• Fièvre chez le neutropénique résistant à d’épargne des carbapénèmes). suspicion d’entérobactérie sécrétrice de
une 1ère ligne. céphalosporinase.
• Cellulites abdomino-périnéales.
indications

indications
• Sepsis sévère nosocomial.
Ne pas utiliser en prophylaxie.

Bonne diffusion abdominale. bactériémies, pneumonies, infections Posologie type : 2g x 2 à 3/j selon poids/
élimination biliaire. intra-abdominales… gravité. sur patients instables, cmi élevées,
Posologie type : 4g x 3 à 4/j selon poids/ • 6g/24h en perfusion continue après dose sites difficiles d’accès : après une 1ère dose
de charge de 2g (dilution stable sur 24h). de charge, utiliser en perfusion étendue sur
utilisation

utilisation
gravité. sur patients instables, cmi élevées,
sites difficiles d’accès : après une 1ère dose pyélonéphrites et infections urinaires 4h/8h ou en perfusion continue/8h (dilution
de charge, utiliser en perfusion étendue sur masculines stable 8h).
4h/8h ou en perfusion continue/24h (dilution • 2g/12h en perfusion continue ou disconti- Coût d’une journée de traitement pour un
stable 24h). nue après dose de charge de 2g. adulte de 60kg : 32 €.
Coût d’une journée de traitement pour un Coût d’une journée de traitement pour un
adulte de 60kg : 4,90 €. adulte de 60kg : 120 € (4g/j) à 180 € (6g/j).

54 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 55


aztréonam (azactam®) monobactam. ceftazidime (fortum®)
céphalosporine de 3è génération.

L’aztréonam est une β-lactamine uniquement Bonne activité sur Pseudomonas aeruginosa.
active sur les bacilles à Gram (-) sauf campy- Moins active que les autres C3G sur bacilles
lobacter et anaérobies. à Gram (-) et cocci à Gram (+), dont le
Spectre utile

Spectre utile
n’a aucune activité sur les cocci à Gram (+) pneumocoque.
(staphylocoques, streptocoques…).

Traitement documenté des infections à Traitement de 1ère intention dans les infec- de diversification de l’antibiothérapie
Pseudomonas aeruginosa multirésistants. tions documentées à : probabiliste.
Traitement des infections à bacilles Gram (-) • Pseudomonas résistants à la ticarcilline et traitement de relais d’une infection à blse si
chez les patients ayant une allergie vraie sensibles à la ceftazidime. la cmi est basse.
• Burkholderia cepacia.
indications

indications
sévère aux β-lactamines.
Au début, associer une autre molécule selon
l’antibiogramme pour synergie/prévention des
résistances.
Traitement probabiliste des infections sévères
(neutropénie fébrile, VIH < 200/mm3 CD4,
réanimation).
• En 2è ou 1ère intention mais uniquement
dans le cadre d’une politique de service

Infections documentées à Pseudomonas active sur les cocci à Gram (+) : vancomycine, Posologie : dose de charge de 2g puis perfu- Coût d’une journée de traitement pour un
multirésistant téicoplanine, linézolide… sion continue de 2g/8h (dilution stable 8h). adulte de 60kg : 6,30 €.
à utiliser en association avec la colistine Posologie type : 2g x 3/j. sur patients ins- Si la fonction rénale est normale, il ne doit pas
(selon l’antibiogramme), et une autre molé- y avoir de posologie plus basse.
utilisation

utilisation
tables, cmi élevées, sites difficiles d’accès :
cule, choisie si possible parmi les produits après une 1ère dose de charge, utiliser en perfu- Cette posologie peut être augmentée en
rendus comme sensibles (ou, au pire,« inter- sion étendue sur 4h/8h ou en perfusion conti- cas de :
médiaires ») sur l’antibiogramme, y compris nue (dilution stable 24h). • Méningites nosocomiales.
s’il s’agit d’une autre β-lactamine. • Sensibilité intermédiaire à la ceftazidime
Coût d’une journée de traitement pour un
Infections probabilistes chez un allergique adulte de 60kg : 106 €. en cas d’impasse thérapeutique.
sévère aux β-lactamines
à utiliser en association avec une molécule

56 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 57


céfoxitine (mefoxin®) céphamycine. ceftolozane/tazobactam (zerbaxa®)
Céphalosporine + inhibiteur.

céphalosprine de 2è génération conservant actif sur carbapénémases.


une activité sur certaines bactéries blse. • entérobactéries, y compris certaines blse. • Enterobacter résistant si hyperproducteur
• pseudomonas aeruginosa, y compris de la céphalosporinase.
Spectre utile

Spectre utile
certaines souches multirésistantes.
inactif sur
• staphylocoque et entérocoque.
• anaérobies.
• acinetobacter.
Espèces de sensibilité variable
• Entérobactéries secrétrices de BLSE.
• E. coli et k. pneumoniæ sensibles sauf si

antibioprophylaxie chirurgicale infections à souches sensibles au cefto./


• chirurgie colo-rectale et vésicale. tazo. dues à
en traitement documenté • pseudomonas multi-r.
• relais des pyélonéphrites ou prostatites à • entérobactéries blse.
indications

indications
blse sensibles à la céfoxitine.

Posologie : 2g x 3/j.sur patients instables, Posologie


cmi élevées, sites difficiles d’accès : après une infections de gravité modérée : 1g/0,5g x 3/j
1ère dose de charge, utiliser en perfusion éten- infections graves : 2g/1g x 3/j en perfusion
due sur 4h/8h ou en perfusion continue/24h étendue de 4h.
utilisation

utilisation
(dilution stable 24h). Coût
Coût d’une journée de traitement : 39 €. dose standard : 275 €/j.
dose double : 549 €/j.

58 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 59


ertapénem (invanz®) imipénème (tiénam®) remarques préliminaires : molécule précieuse qui entraîne un
Carbapénème à spectre étroit : ne couvre ni pyo ni entérocoque. risque écologique lié à l’émergence de Pseudomonas aeruginosa résistant et d’Entérobactéries
Intéressante pour épargner l’imipénème quand c’est possible. résistant à tous les antibiotiques. toute prescription d’imipénème doit être argumentée compte-
tenu de ce risque.

Espèces habituellement sensibles Espèces de sensibilité variable Espèces habituellement sensibles Espèces de sensibilité variable
• bacilles à Gram (-). • Entérobactéries secrétrices de BLSE. • bacilles à Gram (-). • Pseudomonas aeruginosa (11 % de
• anaérobies. > E. coli et k. pneumoniæ sensibles sauf • anaérobies. souches I/R à Tourcoing en 2016).
Spectre utile

Spectre utile
• Cocci à Gram (+). si carbapénémases. • cocci à Gram (+) dont pneumocoque Ne pas utiliser en monothérapie.
Espèces résistantes > Enterobacter résistant si hyperproduc- péni-R. • Burkholderia cepacia.
• Cocci à Gram (+).......... SARM. teur de la céphalosporinase. Espèces résistantes • Enterococcus faecium.
. ..................................... entérocoques. • Staphylocoques méti-R. • Clostridium difficile.
• bacilles à Gram (-)....... Pseudomonas. • Germes intracellulaires.
. ..................................... Acinetobacter. • Stenotrophomonas maltophilia.
. ..................................... Stenotrophomonas.
• Germes intracellulaires.

traitement documenté d’une infection à bgn Traitement de 1ère intention dans les infec- > Pour éviter la sélection de mutants
blse sensible à l’ertapénem. tions documentées à : résistants, l’association initiale à une
• Entérobactérie sécrétrice de BLSE (en autre molécule (aminoside, quinolone…)
association obligatoire à un aminoside : est indispensable.
selon ATB).
indications

indications
Une désescalade est indispensable si les
Traitement probabiliste des infections sévères prélèvements ne montrent pas de BLSE (y
• Sepsis sévère. compris s’ils sont stériles) ou s’il existe une
• Choc septique. alternative aux carbapénèmes autre que la
• en cas de situation épidémique dans un colistine (pip./taz., cefto./tazo., c3g selon
secteur ou si ATCD de portage de BLSE. cmi, céfoxitine/pyélonéphrite, autre molécule/
cystite…).
Toute prescription d’imipénème de plus de
7 jours doit être justifiée par écrit.

Posologie : 1g/jour. pas d’intérêt à de l’admi- Posologie : 500mg x 4/j à 1g x 4/j en méropénème (meronem®)
nistration étendue/continue. perfusion de 30 à 60mn (pas de perfusion molécule précieuse à utiliser de manière
Coût d’une journée de traitement pour un étendue/continue possible). raisonnée.
utilisation

utilisation
adulte de 60kg : 37 €. Coût d’une journée de traitement pour un activité similaire à celle de l’imipénème.
adulte de 60kg : 24 €. meilleure tolérance neurologique sur des
posologies élevées (snc, os).
Posologie : 2g x 3/j. pas de perfusion éten-
due/continue (activité principalement concen-
tration dépendante).
Coût d’une journée de traitement pour un
adulte de 60kg : 97 €.

60 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 61


ceftazidime/avibactam (zavicefta®) colistine (colimycine®) remarques préliminaires : molécule potentiellement
c3g + inhibiteur. néphrotoxique, ne devant pas être employée en monothérapie. demander la cmi au laboratoire si
prescription (vérification de la sensibilité). parfois, seul antibiotique actif sur certaines bmr.

actif sur bactéries à gram (-) multirésistantes.


• entérobactéries dont blse et céphalospo-
rinases, p. aeruginosa.
Spectre utile

Spectre utile
• carbapénémases de type kpc et oxa 48.
inactif sur
• carbapénèmes de type ndm ou vim
(métallo β-lactamases) et classe d.
• s. aureus et entérocoque.
• anaérobies.

infections documentées à carbapénémases Traitement de 1ère intention dans les infec- prescription réservée
sensibles à la cefta./avibactam. tions documentées à : réanimation ou maladies infectieuses.
• entérobactéries productrices de carbapé-
némases (epc).
• acinetobacter baumannii résistant à l’imi-
indications

indications
pénème (abri).
• pseudomonas aeruginosa résistant aux
β-lactamines.

posologie : 2g/0,5g x 3/j. dose de charge 9 mui en 60mn dilué dans Coût d’une journée de traitement pour un
500cc sgi ou ssi, puis 4,5 à 6 mu x 2/j (à adulte de 60kg : 90 €.
passer en 60mn dilué dans 250cc sgi ou ssi).
utilisation

utilisation
associer systématiquement avec une autre
molécule, de préférence, une β-lactamine (y
compris si résistante).
adapter à la fonction rénale et prudence en
cas d’association avec d’autres molécules
néphrotoxiques.

62 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 63


aminosides vancomycine remarques préliminaires : Antibiotique presque toujours actif sur les
staphylocoques méti-R mais des résistances authentiques ont été décrites.
Elle est 10 fois moins active que la cloxacilline sur un staphylocoque méti-S.

Bactéries à Gram (+) (plutôt gentamicine) Bactéries à Gram (-): (plutôt amikacine) • Cocci à Gram (+), en particulier staphylo-
• Inactifs, en monothérapie, sur les strepto- • Entérobactéries et Pseudomonas : asso- coques méti-R et pneumocoques péni-R.
coques dont le pneumocoque. ciation avec une β-lactamine.
Spectre utile

Spectre utile
• Synergie avec les β-lactamines sur strep- Anaérobies
tocoque et entérocoque même en cas de • toujours inactifs.
résistance (de bas niveau) aux aminosides.
• Staphylococcus aureus : association
avec la cloxacilline (orbénine®) si sta-
phylocoque méti-s et aux glycopeptides
si méti-r.

• endocardite, pyélonéphrite grave. En probabiliste En antibioprophylaxie chirurgicale


indications

• choc septique ou sepsis sévère. • Infection menaçant rapidement le • Allergie « vraie » aux β-lactamines.
les aminosides ne permettent pas d’obtenir pronostic vital (associé à β-lactamine + • Colonisation par du staphylocoque méti-R.
des concentrations suffisantes dans le LCs. aminoside). • Réintervention chez un malade hospitalisé
• Choc septique nosocomial. dans une unité avec une écologie à méti-R.

indications
contre-indiquées en cas de cirrhose décom-
pensée (risque de syndrome hépato-rénal). • infection peau/tissus mous chez un neu- • Reprises opératoires précoces pour un
tropénique profond. motif chirurgical non infectieux (hématome,
• Pneumonie nosocomiale tardive grave. luxation…).
• péritonite nosocomiale sévère.
• infection sévère sur cathéter (tunnelite).
En documenté
perfusion 30 minutes. Les dosages plasmatiques des aminosides • Infections à staphylocoque méti-R.
Posologie en creux ne sont indiqués que dans les cas • Endocardite à streptocoque péni-I ou R.
• Gentamicine............ 5 à 8mg/kg/j. suivants :
• Amikacine ............... 20 à 30mg/kg/j. • Durée de traitement > 5 jours (dosage
avant la 3è injection ou /3j).
1 seule injection quotidienne car ces anti- • insuffisance rénale : dosage 24h après la
biotiques ont une activité concentration 1ère injection, puis /24h pour décider de la
utilisation

dépendante. date de réinjection. la première dose n’est Posologie Adaptation à la fonction rénale si cl créat.
pas modifiée par le niveau d’ir. • Dose de charge : 20 à 30mg/kg en 1 < 30 : doses de charge standard, puis débuter
Dosages plasmatiques des aminosides en pic
• association à des médicaments néphro- (20mg) à 2 (30mg) h suivie de : sap à 15mg/kg/24h et ajuster selon le taux
indiqués en cas d’augmentation du volume de
> infections standard : 20 à30mg/kg/j en sérique.

utilisation
distribution (sepsis grave). toxiques ou ototoxiques.
sap sur 24h. Dosage sérique
Effectué 30 minutes après la 1ère injection et durée de traitement > infections graves : 30 à40mg/kg/j en • Taux attendu : 10 x la cmi. en l’absence de
uniquement après celle-ci. • 1 à 3 jours pour la majorité des sap sur 24h. cmi : > 20mg/l et < 30mg/l (> 40mg/l pour
mg/l pic creux indications. ajuster sur le résiduel.
• 10 jours ou plus pour les endocardites. les méningites).
gentamicine 30 <0,5 • utilisation sur voie veineuse dédiée
amikacine 60 <2,5 Coût d’une journée de traitement pour un car nombreuses incompatibilités N’est pas absorbée par voie orale.
adulte de 60kg : gentamicine : 2,80 €, physico-chimiques. Coût d’une journée de traitement pour un
amikacine : 5,30 €. adulte de 60kg : 4,50 €.

64 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 65


téicoplanine (targocid®) linézolide (zyvoxid®) tédizolide (sivextro®) daptomycine (cubicin®)
remarque préliminaire : alternative à la oxazolidinone remarque préliminaire : alternative à la van-
vancomycine, mais coût journalier 10 fois plus comycine, mais coût journalier beaucoup plus
élevé que celle-ci. élevé que celle-ci. inactivée par le surfactant :
ne pas employer dans les pneumonies.
• Cocci à Gram (+), en particulier staphylo- • Cocci à Gram (+) aéro et anaérobies, en Cocci à Gram (+) Espèces généralement sensibles
coques méti-R et pneumocoques péni-R. particulier staphylocoques méti-R et pneu- • Cocci à Gram (+).
mocoques péni-R.
Spectre utile

Spectre utile
Infections ou suspicions d’infection à staphy- Infections ou suspicions d’infection à staphy- Infection peau et tissus mous avec souche Infections documentées à staphylocoque
locoque méti-R (hors localisation méningée) locoque méti-R en cas : de cg+ méti-R, pneumocoque péni-R ou Enterococcus
en cas : • D’insuffisance rénale. • multi-r y compris au linézolide. faecium, amox.-R et vanco.-R en cas d’im-
• D’hypersensibilité à la vancomycine. • D’hypersensibilité à la vancomycine. • en cas de contre-indication au lzd si passe thérapeutique.
• D’impossibilité d’avoir un accès veineux. • D’impossibilité d’avoir un accès veineux. signes de sévérité.
indications

indications
En particulier :
Relais de la vancomycine pour le traitement • ne pas utiliser pour le traitement des bac- • Infections sur matériel ne pouvant être
au long cours (et en ambulatoire) des infec- tériémies à staphylococcus aureus. retiré.
tions ostéo-articulaires. Relais de la vancomycine pour le relais oral • Endocardites.
des infections à staphylocoque, en particulier • Méningites.
ostéo-articulaires.
L’AMM limite la durée de traitement à 28 jours.
contre-indications
imao, tramadol, irs.

Administration intra-veineuse (IV) ou intra- Administration IV ou PO. Posologie : 200mg/j iv ou po. Posologie : 10mg/kg/j.
musculaire (IM). Posologie : 600mg/12h. Coût d’une journée de traitement pour un Coût d’une journée de traitement pour un
Posologie : 12mg/kg/12h pendant 3 à 5 injec- Surveillance des plaquettes en cas de throm- adulte de 60kg : 200 €. adulte de 60kg : 213 €.
utilisation

utilisation
tions, jusqu’à obtention du taux résiduel voulu, bopénie préexistante et/ou de traitement surveillance des cpk.
puis passage à 12mg/kg/j. prolongé.
Adaptation à la fonction rénale. Risque de neuropathies lors de traitements
Dosage du creux prolongés.
• Taux attendu : 10 x la cmi. en l’absence de Coût d’une journée de traitement pour un
cmi : > 20mg/l. adulte : 14 €.
Coût d’une journée de traitement pour un
adulte de 60kg : 92 €.

66 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 67


fosfomycine (fosfocine®) remarques préliminaires : à ne jamais utiliser en tigécycline (tygacil®)
monothérapie, sélectionne très rapidement des résistances. n’est pas absorbé par voie orale. à remarques préliminaires : cycline de 3è génération. concentrations tissulaires élevées mais
ne pas confondre avec la fosfomycine-trométanol (monuril®, uridoz®) qui n’a pas de diffusion concentrations sériques très faibles. on ne dispose pas de données sur l’efficacité en cas de
systémique et est utilisée exclusivement pour le traitement des cystites. bactériémie.

Espèces sensibles Espèces inconstamment sensibles Espèces généralement sensibles Espèces de sensibilité variable
• Cocci à Gram (+)...... streptocoques. • Cocci à Gram (+)...... staph. méti-R. • Staphylocoques. • Entérobactéries secrétrices de BLSE.
. ................................. pneumocoques. • Bacilles à Gram (-)... enterobactéries. • Entérocoques. • Acinetobacter spp.
Spectre utile

Spectre utile
. ................................. staph. méti-S. . ................................. Pseudomonas. • Anaérobies. • Stenotrophomonas maltophilia.
• Bacilles à Gram (-)... haemophilus. • E. coli. • Morganelle-Proteus-Providentia.
. ................................. salmonella. • Klebsielles-enterobacter-serratia.
. ................................. E. coli.
. ................................. P. mirabilis. Espèces généralement résistantes
• Pseudomonas spp.

Infections documentées à bacilles gram (-) Traitement documenté d’une infection à bac-
multirésistants en particulier non fermentants, térie multirésistante (SARM, BLSE).
quand il n’existe pas d’alternative.
très rarement dans certaines infections à
indications

indications
sarm, s’il n’y a aucune alternative (multirésis-
tance et multi-allergies).

Très bonne diffusion tissulaire y compris Administration IV.


dans le LCs. Posologie : dose de charge de 100mg/j puis
Posologie : 4g/6 ou 8h en perfusion lente 50mg/12h.
utilisation

utilisation
(1g/h). Perfusion de 30 à 60 mn, diluée dans 100ml
Apport sodé important 14mEq Na/1g, de SSI.
et risque d’hypokaliémie. surveillance
ionogramme. Coût d’une journée de traitement pour un
adulte : 73 €.
Coût d’une journée de traitement pour un
adulte de 60kg : 60 €.

68 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 69


fluoroquinolones
produits concernés : ofloxacine (oflocet®), ciprofloxacine (ciflox®), lévofloxacine (lévofloxa-
cine®). La norfloxacine (norfloxacine®) n’a pas de diffusion systémique, son utilisation n’est
pas recommandée au centre hospitalier de tourcoing.

Commun Particularités • Monothérapie : diarrhées documentées à


• Pneumocoque..................... S/levofloxacine. salmonelles, shigelles, yersinia.

autres indications
Espèces habituellement sensibles
• E. coli. • K. oxytoca. • M. pneumoniae.................... S/levofloxacine. • Association : neutropénie fébrile dans le
• P. vulgaris. • M. morganii. • Chlamydiae.......................... S/ofloxacine, cadre d’une politique de service de diversifi-
• Salmonella. • Shigella. .............................................. levofloxacine. cation de l’antibiothérapie probabiliste.
• Yersinia. • H. influenzae. • P. aeruginosa....................... parfois S
.............................................. ciprofloxacine. • Après documentation bactériologique : en
• B. catarrhalis. • N. meningitidis. association dans des infections sévères et/
• B. pertussis. • Campylobacter.
Spectre utile

ou nécessitant un traitement prolongé.


• Vibrio. • Pasteurella.
• Staph. méti-s. • M. hominis.
• Legionella. • P. acnes.
Espèces résistantes
• Staphylo. méti-r. • Listeria.
• Nocardia. • Acinetobacter.
• la plupart des anaérobies. • Entérocoques.
Biodisponibilité par voie orale Contre-indications
Espèces inconstamment sensibles
• oflo./lévoflo. : proche de 100%. • allaitement.
• E. cloacae. • C. freundii.
• cipro. : 60 à 70%. • enfant de moins de 6 ans.
• K. pneumoniae. • P. mirabilis.
Coût d’une journée de traitement pour un • antécédents de tendinopathie avec une
• Providencia. • Serratia.
adulte de 60kg fluoroquinolone.
• P. aeruginosa.
• Ofloxacine 200mg/12h : 0,14 € po, 3 € iv. ofloxacine et lévofloxacine :
• Lévofloxacine 500mg/12h J1 puis • épilepsie.

utilisation
500mg/24h : 0,14 € po, 1,45 € iv. • grossesse.
• Ciprofloxacine iv 400mg/8h, po 500 à
750mg/12h : 0,18 € po, 3,45 € iv.
Les quinolones sont des antibiotiques • Relais PO : 750mg 2 fois/jour possible
précieux dont l’usage exagéré entraîne rapide- dès l’apyrexie. L’ofloxacine et sa forme lévogyre, la lévo-
ment l’émergence de germes résistants. floxacine, sont éliminées par voie rénale mais
Lévofloxacine (tavanic®) po et iv
faiblement métabolisés (adaptation posolo-
Ofloxacine (oflocet®) po et iv • Posologie : 500mg 1 fois/jour (500mg
gique si clairance < 50ml/mn). La ciprofloxa-
indications & posologie

• Posologie : 200mg 2 fois/jour. 2 fois, le 1er jour uniquement).


cine a un métabolisme mixte.
• Indications : infections urinaires hautes • Indications : pneumonie en réanimation en
(pyélonéphrites, prostatite). association avec une β-lactamine.
• Durée de traitement : 7 jours (pyélo- • Les seules indications de monothérapie
néphrite), 14 jours (prostatite). par lévofloxacine sont :
• Relais per os à la même posologie > pneumonie ET allergie vraie aux
possible dès l’apyrexie. β-lactamines.
Ciprofloxacine (ciflox®) po et iv > légionellose documentée sévère après
• Posologie : 400mg 3 fois/jour. bithérapie initiale.
• Indications : infections nosocomiales • Relais PO : 500mg 1 fois/jour possible
en particulier en cas de suspicion de dès l’apyrexie.
Pseudomonas aeruginosa.
• Ne pas l’utiliser pour les infections
communautaires.
• Ne pas l’employer en monothérapie.

70 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 71


macrolides

produits disponibles au ch de tourcoing


• PO................................................................................................ Spiramycine (rovamycine®).
. ..................................................................................................... roxithromycine (rulid®).
. ..................................................................................................... clarithromycine (zeclar®).
. ..................................................................................................... azithromycine(zithromax®).

• IV................................................................................................. érythromycine.
. ..................................................................................................... spiramycine.
. ..................................................................................................... clarithromycine.

Espèces habituellement sensibles Espèces fréquemment résistantes diffusion excellente dans les cellules et le Coût d’une journée de traitement pour un
• Cocci à Gram (+)...... streptocoques. • Bacteroïdes. parenchyme pulmonaire. adulte :
• Bacilles à Gram (+).. Corynebacteries. • H. influenzae. Élimination essentiellement biliaire. • IV..............érythromycine : 18 €.
• Bacilles à Gram (-)... Legionella. • entérocoques. Interactions médicamenteuses : . ..................spiramycine : 27 €.
spectre utile

. ................................. Bordetella. • staphylocoques (> 30% des méti-S Contre-indication de l’association (variable . ..................clarithromycine : 32 €.
. ................................. Campylobacter jejuni. et > 80% des méti-R). selon le macrolide) à : alcaloïdes de l’ergot • PO.............rovamycine : 1,50 €.
. ................................. Branhamella • pneumocoques. de seigle, Cisapride, Pimozide, Bepridil, . ..................roxithromycine : 0,22 €.
. ................................. catarrhalis. . ..................clarithromycine : 0,60 €.

utilisation
Espèces naturellement résistantes mizolastine.
• Autres micro-organismes • Entérobactéries.
. ................................. Mycoplasma Molécules déconseillées :
• Pseudomonas. Agonistes dopaminergiques (bromocrip-
. ................................. pneumoniaae. • Acinetobacter.
. ................................. Chlamydiae spp. tine, cabergoline, pergolide), Buspirone,
• M. hominis. Carbamazépine, Ciclosporine, Tacrolimus,
. ................................. Borrelia. • Fusobacterium. ébastine, Théophylline, Triazolam, Toltérodine,
Halofantrine, Disopyramide, Lumefantrine +
artemether.

Traitement curatif • Infections génitales et IST à Chlamydiae.


• Infections respiratoires basses • IST chez la femme enceinte (car cyclines
> Pneumonie communautaire de l’adulte contre-indiquées).
sain ambulatoire sans signe de gravité, • Toxoplasmose : spiramycine (en l’absence
évoquant une pneumonie « atypique ». d’atteinte du système nerveux central et
indications

> Pneumonies sévères : en association d’immunodépression).


avec une β-lactamine. • Coqueluche.
> Pneumonies sévère documentées Indications particulières
à Legionella (en association avec • Prophylaxie et traitement curatif des MAC
lévofloxacine). (clarithromycine).
• Infections cutanées à streptocoques : • Traitement des ulcères à Helicobacter
impétigo, érysipèle, lymphangite. pylori (clarithromycine : en association avec
• Infections bucco-dentaires : en associa- l’amoxicilline et un IPP).
tion avec le métronidazole.

72 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 73


alternatives aux carbapénèmes antibiothérapie des staphylocoques
Les carbapénèmes (imipénème, ertapénème, méropénème) sont des molécules de dernier recours, qu’il 1er temps : sensibilité à l’oxacilline (molécule testée par la laboratoire).
faut prescrire avec précaution et désescalader dès que possible. 2è temps : sensibilité aux aminosides, macrolides, quinolones.
La justification de l’usage du carbapénème doit être notée dans le dossier médical, ainsi que le motif de sa
poursuite éventuelle au-delà de 48-72h puis de 7 jours.

traitement probabiliste initial souches cloxacilline sensibles (oxa-s ou méti-s)

Un carbapénème peut être éventuellement consi- pipéracilline-tazobactam. • En 1ère intention, choisir cloxacilline (orbénine®) si allergie vraie non sévère aux pénicillines (pas
déré devant : > Portage de BLSE ou P. aeruginosa cefta- + gentamicine. d’hypersensibilité immédiate), remplacer cloxacil-
• un sepsis sévère ou un choc septique ET un zidime-R sur un prélèvement de moins de › Les céphalosporines n’ont pas d’avantages line par céfazoline.
portage de BLSE ou P. aeruginosa ceftazidime-R 3 mois. sur la cloxacilline. si hypersensibilité immédiate aux pénicillines, ne
sur un prélèvement de moins de 3 mois. > Hospitalisation (> 24h) à l’étranger dans › L’amoxicilline et les uréidopénicillines sont pas utiliser de céfazoline, mettre en route vanco-
• une infection nosocomiale grave, en réani- les 12 mois. inactives (sauf si associées à un inhibiteur des mycine puis demander un avis spécialisé.
mation ou usc, avec AU MOINS 2 des facteurs > Patient en EHPAD médicalisé ou SLD ET avec β-lactamases).
suivants : sonde urinaire à demeure et/ou gastrostomie. si localisation méningée ou osseuse, prendre un
> Traitement dans les 3 mois par C3G, FQ ou avis spécialisé.

à 72h maximum une désescalade doit être discutée selon la bactériologie souches cloxacilline résistantes (oxa-r ou méti-r)

• Si les prélèvements sont stériles. Un avis spécialisé est souhaitable dans tous les gentamicine (si sensible), à défaut, autre molécule
• Si ils retrouvent un pathogène sensible à une alternative. cas. IV selon antibiogramme.
Une souche résistante à la cloxacilline (ou méticil- la daptomycine est à discuter en cas d’insuffi-
line ou céfoxitine) est résistante à l’ensemble des sance rénale, pour les endocardites et infections
β-lactamines exceptées certaines c5g récentes. sur matériel. elle ne doit pas être utilisée en
possibilités thérapeutiques pour une blse selon les sensibilités
La vancomycine constitue le traitement classique cas d’atteinte pulmonaire (inactivation par le
des sarm (selon sévérité/localisation), associée à surfactant).
SNC/endocardites/ostéite chronique Infections urinaires parenchymateuses (y compris
• à discuter au cas par cas. si bactériémie associée)
Pneumonies/bactériémies • Amoxicilline/acide clavulanique
(chez la femme uniquement) : si CMI ≤ 8.
• Témocilline. remarques
• ceftolozane/tazobactam. • Témocilline.
• Pipéracilline-tazobactam, uniquement si • Céfoxitine.
• Fluoroquinolones. • Linezolide possible : infections sévères à SARM, • Si staphylocoque fosfomycine-S (40 à 60%), il
CMI ≤ 4.
• Cotrimoxazole. en 1ère intention, si insuffisance rénale, pneumo- y a synergie entre fosfo. et (céfotaxime ou cef-
• Toute C3G, uniquement si CMI < 1.
• Thiophénicol. nie à sarm, ou, en relais oral d‘un glycopeptide. triaxone), même en cas de résistance à la méti-
• Fluoroquinolones (pneumonies).
• La pristinamycine ne peut être utilisée que si la cilline (intérêt pour infections neuroméningées).
souche est sensible aux macrolides.
possibilités thérapeutiques pour une blse selon les sensibilités

• Colistine, fosfomycine, tigécycline.

74 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 75


antibiothérapie des pyélonéphrites aiguës (pna) isolement d’un pseudomonas aeruginosa : quand traiter ?
La pyélonéphrite aiguë est une infection parenchymateuse du rein entraînant une hyperthermie, souvent La décision d’un traitement antibiotique repose sur la distinction entre « colonisation » et « infection ».
une bactériémie, parfois un choc septique. les pna doivent être traitées par antibiotiques, non par antisep- seules les infections doivent être traitées par antibiothérapie systémique.
tiques urinaires. le germe en cause est le plus souvent un bacille à gram (-), en particulier escherichia coli.

prélèvement avant traitement infections cutanées

• 1 ecbu (hémocultures pour formes compliquées uniquement). Pseudomonas aeruginosa est fréquemment isolé à Une simple colonisation avec absence de signes
partir des plaies humides : généraux infectieux et négativité des prélèvements
• plaies chirurgicales, autres que locaux (hémocultures…) sera traitée
• brûlures, localement par antiseptique et par l’excision des
• ulcères, tissus dévitalisés.
critères de choix de l’antibiotique • escarres.

La sensibilité de Escherichia coli. • Céfotaxime : 1g/8h (2g/8h si > 80kg).


• Amoxicilline : 50% de bactériémies I/R à • Associer un aminoside si forme grave (sepsis infections auriculaires
Tourcoing en 2016. sévère, choc).
• Augmentin® : 23% de bactériémies I/R en adaptation dès réception de l’antibiogramme Otites externes : elles sont souvent bénignes. Si voie générale.
2016. • désescalade vers une monothérapie si possible les signes généraux et locaux sont importants, Otites moyennes : chez le nourrisson, s’il y a écou-
• fluoroquinolones : 12% de bactériémies I/R PO (amoxicilline, cotrimoxazole, amox./clav.). il y a un risque d’évolution vers une otite externe lement purulent isolé (sans signes généraux et/ou
en 2016. • si bsle sensible à une alternative (cf page 64) : maligne (diabétique et Idéprimé) : il faut traiter par locaux), des soins locaux sont suffisants.
• C3G : céfotaxime (claforan®) : 5% de bactérié- choisir le spectre le plus étroit.
mies i/R en 2016. • chez l’homme, traiter comme une prostatite :
Outre un éventuel traitement urologique, l’antibio- privilégier cotrimoxazole ou quinolones, sur les infections urinaires
thérapie probabiliste de 1ère intention est une C3G bgn, même si souche multi-s. ne pas employer
injectable. d’amoxicilline/acide clavulanique. si l’ECBU est positif, ne mettre en route un traitement que si les signes cliniques sont francs, en particulier
chez les sondés. La seule exception concerne la grossesse.

possibilités thérapeutiques pour une blse selon les sensibilités infections broncho-pulmonaires

• 10 jours pour les formes évoluant favorablement (7 jours si quinolone), BPCO ou ventilé : • Fièvre + hyperleucocytose sanguine.
ou bl en iv, 14 jours chez l’homme. • colonisation trachéobronchique quasi • Aspiration purulente.
constante. • Infiltrat à la radiographie pulmonaire.
Diagnostic d’une infection parenchymateuse • Isolement du germe à partir d’une méthode
pulmonaire : fiable.

infections oculaires

lentilles ou ulcérations cornéennes post-traumatiques :


• risque fonte purulente de l’œil.
• traitement indispensable.

présence de pseudomonas aeruginosa à la coproculture


ce n’est pas une infection, il ne faut pas traiter.

76 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 77


antibiothérapie des infections à pseudomonas prise en charge des infections à clostridium difficile
Les infections à pseudomonas aeruginosa sont toujours de traitement difficile en raison du terrain sur clostridium difficile (cd) est un bacille à gram (+) anaérobie sporulé.
lequel elles surviennent et des résistances naturelles et acquises de ce germe. la transmission s’effectue directement par manuportage ou à partir de l’environnement contaminé (spores
la sélection des mutants résistants est très rapide en cas d’antibiothérapie inadaptée. résistantes aux détergents standards). la pathogénicité est due uniquement à la toxine parfois produite
ne pas traiter une colonisation à pseudomonas aeruginosa (plaie, trachéotomie, prélèvement sur sonde). par cd.

choix thérapeutique diagnostic

Les antipseudomonas disponibles au CHT sont : un patient doit être considéré suspect de portage de cd si :
• β-lactamines........................................ Ticarcilline (ticarpen®, actuellement en rupture de production). • il est transféré d’un établissement de santé ou d’un ehpad,
. .............................................................. Ticarcilline/acide clavulanique (claventin®, ou
. .............................................................. actuellement en rupture de production). • s’il a reçu une antibiothérapie dans les 15 jours précédents,
. .............................................................. Céfépime (axepim®). et
. .............................................................. Pipéracilline/tazobactam (tazocilline®). • s’il présente une diarrhée (> 2 selles non moulées/24h sur au moins 2 jours consécutifs).
. .............................................................. ceftolozane/tazobactame (zerbaxa®).
il faut alors confirmer le diagnostic (schéma) pour déterminer l’intérêt de mise en place de précautions
. .............................................................. Imipénème (tiénam®).
complémentaires ± de traitement.
. .............................................................. ceftazidime (fortum®).
. .............................................................. Aztréonam (azactam®).
• fluoroquinolone.................................... ciprofloxacine (ciflox®).
• aminosides........................................... amikacine (amiklin®). antigène
• Polypeptides......................................... colimycine (colistine®).
Choix des βlactamines :
• TICAR-S................................................ pipéracilline + amikacine.
• TICAR-R et ceftazidime-S.................... ceftazidime + amikacine. négatif - positif +
• TICAR-R et ceftazidime-R.................... un avis spécialisé est souhaitable.
Une bi-thérapie initiale est recommandée, y compris si l’antibiogramme ne montre une sensibilité qu’à une pas d’icd la pcr sera lancée
molécule (avis spécialisé).
L’amikacine est l’antibiotique à associer de préférence en cas de sensibilité.
pcr toxine
Le ciprofloxacine ne doit jamais être utilisé en monothérapie.

négatif - positif +
en raison d’une rupture d’approvisionnement de ticarcilline, hors infections à stenotrophomonas sans
alternative, remplacer : pas d’icd icd
• ticarcilline par pipéracilline : 4g/8 ou 6h chez l’adulte selon poids/sévérité (uniquement sur documen-
tation d’une souche sensible).
• claventin par tazocilline : 4g/8 ou 6h chez l’adulte selon poids/sévérité (y compris en probabiliste avec le résultat antigène ± toxine est rendu en quelques heures en jour ouvrable. ne pas faire de contrôle de
désescalade selon antibiogramme si possible). négativation, la guérison est clinique (la toxine reste détectable plusieurs jours même en cas de guéri-
son). répétition des prélèvements inutile à moins d’une semaine d’intervalle.

facteurs de risques de gravité


• terrains : comorbidités importantes.
• épisode (si liés à l’icd : si une autre cause n’est pas responsable) : fièvre > 38,5°c, ascite, leucocytes
> 15 000, douleurs abdominales importantes, créatinine > 1,5 base, albuminémie < 30g/l.

78 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 79


prise en charge des infections à clostridium difficile antibiothérapie des patients
allergiques aux β-lactamines
La prescription de tout antibiotique impose une analyse du rapport bénéfice/risque de la prescription.
les β-lactamines sont le socle principal de l’antibiothérapie des infections sévères. être étiqueté « aller-
gique aux β-lactamines » représente une perte de chance majeure. il importe donc de s’assurer de la réalité
de cette allergie et de tenir compte des faits suivants :

traitement fausses allergies fréquentes

uniquement si diarrhée à CD avec toxine positive. Première récidive • Manifestations d’intolérance digestive lors de la prise de β-lactamines orales.
Le traitement antibiotique responsable doit, si • fidaxomicine 200mg 2x/j - 10j. • éruption lors de la prise d’une amino-pénicilline au cours d’une MNI.
possible, être arrêté, à défaut, modifié. récidives multiples
Première intention, formes non graves • fidaxomicine : 200mg 2x/j-10j.
• Métronidazole (flagyl®) 500mg/8h per os 10j. • Discussion au cas par cas (molécules en atu,
forme grave ,à risque de gravité, intolérance, CI ou greffe de flore fécale…) :avis spécialisé.
échec clinique à 4-5 jours de métronidazole rares allergies croisées
• Vancomycine 125mg/6h per os 10j.
si forme très sévère (choc, sepsis sévère, iléus, • les allergies croisées entre pénicillines et céphalosporines ne surviennent
mégacôlon), associer 10j que dans environ 2 % des cas.
• Métronidazole (flagyl®) 500mg/8h iv.
ET
• Vancomycine 500mg/6h voie entérale (sonde
ng, lavements), demander un avis chirurgical.
existence de vraies alternatives lors des infections sévères en termes de :

complications • Activité (puissance et vitesse de bactéricidie). Sur une hypersensibilité immédiate aux pénicillines
• Spectre. (œdème de quincke, choc anaphylactique) on peut
• Diffusion sur le site infecté (vitesse et proposer en cas de sepsis sévère :
perforation, colectasie, hémorragie, choc. concentration). • Aztréonam + amikacine + vancomycine.
formes sévères : 7 à 18 % des cas. Par exemple, en cas de bactériémie à entérobacté-
mortalité liée au cd : 5 à 10 % (très supérieure si complication). rie sécrétrice de BLSE de haut niveau, il n’y a pas
d’alternative aux carbapénèmes.

critères de guérison

• baisse du nombre de selles < 2 selles moulées • Rappel : patient ne présentant pas de diarrhée
par 24h sur au moins 2 jours. (porteur asymptomatique de CD).
> En dehors d’un contexte épidémique, cela > Pas d’isolement.
permet de lever l’isolement chez un patient > Pas de prélèvement.
qui a été traité. > Surveillance des selles pour détecter l’appa-
> Voir UHLIN (poste 4586 si doute). rition éventuelle d’une diarrhée.

80 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 81


antibiotiques et entérocoques résistants prise en charge des bgn multi-r,
aux glycopeptides (erg) dont avec carbapénémases
Le risque des ERG est la diffusion de leur résistance aux SARM. Un patient colonisé ou infecté par de l’ERG Le risque est celui des bactéries résistantes à l’ensemble des antibiotiques.
doit être considéré comme tel sans limite de durée, même si les prélèvements se négativent. infections sans traitement possible à mortalité élevée.

Ces bactéries sont sélectionnées par la transmission croisée et le mauvais usage


ne pas traiter les colonisations à erg des antibiotiques en 2 étapes :
• Prescription large de C3G et fluoroquinolones d’où :
pas de traitement par voie générale ni décontamination digestive. > Sélection de BLSE, entrainant
• Augmentation de prescription des carbapénèmes, d’où :
> Sélection de BLSE avec carbapénémases.

en cas d’infection prouvée et documentée à erg (éventualité rare)

• Linézolide (Zyvoxid®) 600mg x 2/j, sauf endocardite (avis miae/réanimation). traitement curatif
• Pas de vancomycine ou téicoplanine.
• Si Linézolide CI : Tigécycline, sur prescription d’un infectiologue.
• au cas par cas selon l’antibiogramme. une association est indispensable.

traitement des infections bactériennes


traitement préventif
• Limiter strictement les indications de • ceftazidime-fortum®.
glycopeptides (cf fiches vancomycine/ • limiter strictement les indications et la durée des traitements par c3g et fluoroquinolones.
Les C3G ne doivent être utilisées qu’en l’absence • limiter strictement les indications et la durée des traitements par carbapénèmes.
téicoplanine). d’alternative.
• Traitement des infections à SARM. Si une C3G doit être utilisée, éviter
Les molécules utilisables dépendent de la situation ceftriaxone-rocéphine®.
clinique, du site infecté et du niveau de résistance
local des SARM aux autres molécules.
Limiter les prescriptions de céphalosporines de
3è génération :
• céfotaxime-claforan®.
• ceftriaxone-rocéphine®.
• céfépime-axépim®.

prise en charge du sarm chez les patients infectés ou colonisés à erg

• Écouvillonnage nasal à la recherche de SARM. > Bains de bouche avec hextril® 5j.


• En cas de positivité
> Application 2x/j de mupirocine (bactroban®)
dans les narines 5j +.
> Douche et shampooing à la chloréxidine
5j +.

82 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 83


prévention des infections chez le splénectomisé tuberculose
utilisation des anti-tuberculeux pour la tuberculose maladie (à ne pas confondre avec la tuberculose-in-
fection = tuberculose latente).
les situations particulières (rechutes, récidives, suspicion de multi-résistance) doivent faire demander un
avis en maladies infectieuses.

vaccination bilan pré-thérapeutique

splénectomie programmée pneumocoque • β-hcg. • examen ophtalmologique.


• vaccins au moins 2 semaines avant > adulte et enfant de + 5 ans : 1 dose de vac- • bilan hépatique. • iuc.
l’intervention. cin conjugué (prévenar 13®), puis 2 mois plus • uricémie. • sérologies vih, vhb, vhc.
splénectomie urgente tard, 1 dose de vaccin 23-valent (pneumo 23).
• attendre 2 semaines après l’intervention pour > enfant de 2 à 5 ans non vacciné : 2 vaccins
vacciner (sauf si risque de perte de vue). conjugués à 8 semaines d’écart, puis 1 vaccin
23-valent 2 mois plus tard. antibiothérapie anti-tuberculeuse quotidienne, à jeun, en 1 prise
> enfant de - 2 ans : vaccin conjugué à m2,
m3, m4, m11 puis vaccin 23-valent après
2 ans. quadrithérapie 2 mois (en attendant l’antibiogramme)
• isoniazide 5mg/kg/jour.
haemophilus (acti-hib®). • rifampicine 10mg/kg/jour. préférer la forme combinée rifater
méningite : vaccin conjugué acyw135 (menveo® • pyrazinamide 20 à 25mg/kg/jour. = inh, rifam., piraz. 1 cp/12 kg.
ou nimenrix®) et vaccin méningo b (bexsero®). • ethambutol 15 à 20mg/kg/jour.
grippe saisonnière. puis, bithérapie 4 mois par isoniazide/rifampicine 2 cp /jour si > 50 kg. préférer la forme combinée rifinah
1 cp = 300mg rifam. et 150mg inh.

antibioprophylaxie
autres mesures
en per opératoire enfant.
• amoxicilline iv 500 mg 2x/jour. si allergie vraie aux pénicillines (au besoin, avec • do (pour dépistage entourage). • éducation thérapeutique.
dès la reprise de l’alimentation consultation allergologie) • demande 100%. • accès au traitement.
• oracilline 1 mu 2x/jour adulte (2 mu 1x/jour si • roxithromycine 150 mg 2x/jour.
observance douteuse)
100 000 ui/kg/j si < 10 kg, 50 000 ui/kg/j
surveillance

• consultations à j10-15, m1, m2, m4, m6, m9, • biologie : transaminases à adapter au cas par
prise en charge du sarm chez les patients infectés ou colonisés à erg m12, m18. cas selon l’âge, les antécédents, la tolérance
• visions des couleurs à m1-m2. clinique du traitement.
2 ans chez l’adulte. • radiographie du thorax à j15, j30, m2, m4, • interactions médicamenteuses (contraceptifs,
5 ans chez l’enfant. m6. œstroprogrestatifs, traitements antirétroviraux,
• examen bactériologique à j10-15 si examen antivitamines k…)
direct + au diagnostic puis m2, m6 si besoin.

84 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 85


paludisme de l’adulte à p. falciparum critères de gravité du paludisme
(consensus 2007, repris par hcsp 2012).

• toute défaillance neurologique incluant : • hémoglobinurie macroscopique.


patient pouvant aborber un traitement per os et n’ayant pas de signe de gravité > obnubilation, confusion, somnolence,
prostration. • anémie profonde : hémoglobine < 7g/dl,
• traitement de 1ère ligne : arthémeter + lume- • à défaut : atovaquone + proguanil (malarone). > coma avec score de glasgow < 11. hématocrite < 20%.
fantrine (riamet = coartem). > 12 cp en 3 prises, soit 4 cp à h0, h24 et h48.
• toute défaillance respiratoire incluant : • hypoglycémie : glycémie < 0,4g/l.
> 24 cp en 6 prises, soit 4 cp à h0, h8, h24,
h36, h48 et h60. > si vm1 ou vni2 : pao2/fio2 < 300 mmhg.
• acidose : bicarbonates plasmatiques < 15mmol/l
> si non ventilé pao2 < 60 mmhg et/ou spo2 <
ou acidémie avec ph < 7,35 (surveillance rapprochée
90% en air ambiant et/ou fr3 > 32/mn.
dès que bicarbonates < 18mmol/l).
> signe radiologiques : images interstitielles et/
patient sans signe de gravité, à prise per os impossible (vomissements…) ou alvéolaires. • toute hyperlactatémie : dès que la limite supérieure
de la normale est dépassée. à fortiori si lactate plas-
• toute défaillance cardio-circulatoire incluant :
• quinine iv (quinimax) jusqu’à possibilité de • relais oral par quinine (durée totale 7j), riamet matique > 5mmol/l.
> pas < 80 mmhg en présence de signes
prise orale. (6 prises) ou malarone (3 prises). périphériques d’insuffisance circulatoire.
> 8mg/kg/8h en perfusions de 4h. • hyperparasitémie : ≥ 4%, notamment chez le non
> patient recevant des drogues vasoactives immun (selon les contextes, les seuils de gravité
quelque soit le chiffre de ta. varient de 4 à 20%).
> signes périphériques d’insuffisance circulatoire
sans hypotension. • insuffisance rénale : créatininémie > 30mg/l ou
patient avec signe de gravité : prise en charge en réanimation
urée sanguine > 1,02mg/l, et diurèse < 400ml/24h
• convulsions répétées : au moins 2/24h. malgré réhydratation.
• traitement de 1ère ligne artesunate iv (malacef) • à défaut, quinine iv, avec dose de charge de
2,4mg/kg à ho, h12 et h24, puis toutes les 24h 17mg/kg (sauf prise récente quinine/lariam/ • hémorragies : définition purement clinique.
(max. 9 doses, réservé à la réanimation). halfan).
• ictère : clinique ou bilirubine totale > 29mg/l.
> relais oral possible après 3 doses, obligatoire > relais oral dès que possible par quinine
si moins de 9 doses reçues. (durée totale 7j), riamet (6 prises) ou mala-
rone (3 prises).
(24h d’artésunate d’avance en réanimation pour
un adulte de 75kg. prévenir la pharmacie car atu
nominative).

86 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 87


situation où une antibiothérapie n’est pas recommandée

fièvre isolée. infections respiratoires basses


augmentation isolée de la crp. • bronchite aiguë de l’adulte sain, y compris chez
les fumeurs.
infections orl • exacerbation aiguë d’une bronchite chronique
• angines : si le tdr est négatif sauf si présence stade 1.
de facteurs de risque de raa [antécédent per- • exacerbation aiguë d’une bronchite chronique
sonnel de raa, âge compris entre 5 et 25 ans et obstructive stades 2 ou 3 en l’absence de franche
multiplication des épisodes d’angine à strepto- purulence verdâtre des crachats.
coque ou séjours en région d’endémie (afrique, • bronchiolite du nourrisson si l’évolution est
antilles…)], sauf enfant < 3 ans où le tdr est favorable en 72h et en l’absence d’oma et de
inutile. pneumonie ou d’atelectasie.
• bronchite ou trachéobronchite de l’enfant si
• rhinopharyngite aiguë en l’absence d’otite et de
l’évolution est favorable en 72h.
sinusite associée.
• sinusite maxillaire de l’adulte, en l’absence d’une porte d’entrée urinaire
symptomatologie typique, en cas d’évolution • bactériurie asymptomatique (sauf grossesse) y
favorable sous traitement symptomatique. compris sur sonde.
• sinusite de l’enfant dans la forme subaiguë porte d’entrée cutanée
lorsque l’évolution sous traitement • furoncle.
symptomatique est favorable. • veinite simple.
• oma chez l’enfant de plus de 2 ans, et peu • abcès de paroi.
symptomatique. • morsure de tiques.
• oma congestive et séromuqueuse.
• otite externe sauf otite externe maligne du
diabétique.
• otorrhée sur drain.

88 | antibiothérapie de l’adulte
adaptation posologique et insuffisance rénale adaptation posologique et insuffisance rénale
(pour infections sévères). adapté de www.sitegpr.com (d’autres molécules y sont présentées). (pour infections sévères). adapté de www.sitegpr.com (d’autres molécules y sont présentées).

Antibiotique dfg Posologie Antibiotique dfg Posologie


β-LACTAMINES Quinolones
Amoxicilline ± clavulanate 10-30 1g puis 1 à 6g/24h Ciprofloxacine iv 30-60 400mg x 2/j
< 10 1g puis 1 à 3g/j < 30 400mg x 1/j
Aztréonam > 30-59 2g puis 1g/8h Levofloxacine 20-59 500mg puis 250mg/12h
10-30 2g puis 0,5g/8h < 20 500mg puis 250mg/j
< 10 2g puis 0,25g/8h Ofloxacine 20-30 400mg/24h
Céfépime 30-50 2g x 1/j à 1g x 3/j < 20 200mg/24h
10-30 1g x 1 à 2/j Anti-staphylocoques
< 10 0,5 à 1g/j Daptomycine < 30 8-10mg/kg/48h
Céfotaxime 1-30 maximum 2g/8h Fosfomycine iv 30-60 4g x 2/j
15 maximum 3g/j 15-30 4g/36h
Ceftazidime 30-50 2g puis 3g/j < 15 2g/48h
15-30 2g puis 2g/j Linézolide < 30 600mg/24h
< 15 2g puis 1g/24h Rifampicine pas d’adaptation nécessaire
Ceftriaxone Dose normale (hors méningites) Téicoplanine Pas d’adaptation de J1 à J3
Ertapenem < 30 500mg/j dose de charge standard puis
Vancomycine
Imipenem 30-60 500mg x 3 à 4/j 15mg/kg/j puis selon taux sérique
10-30 500mg x 3/j Autres
< 10 500mg x 2/j 1ère dose normale.
Aminosides
Reinjections selon creux
cloxacilline pas d’adaptation nécessaire
Clarithromycine < 30 500mg/j
Pipéracilline ± tazobactam < 20 4g x 2/j
Clindamycine Pas d’adaptation mais dosage []
Ticarcilline ± acide clavulanique 10-30 5g x 2/j
Colimycine iv 10-30 50 000U/kg/j/12 à 18h
< 10 2g/j
< 10 50 000U/kg/j/18 à 24h
Métronidazole < 15 250mg/8h
Sulfaméthoxazole-thrimétoprime 15-30 800mg/24h
< 15 800mg/48h
Tigecycline Pas d’adaptation

90 | antibiothérapie de l’adulte antibiothérapie de l’adulte | 91


références

ouvrage de référence principales abréviations

• PILLY. CMIT/éditions alinéa +, 25è édition, 2016. • ABG : antibiogramme.


• Ag : antigènurie ou antigénémie.
• ATCD : antécédent.
• fl. : flacon.
sites internet • GDS : gaz du sang.
• Hc : hémocultures.
• www.infectio-lille.com • J ou j : jour.
• www.infectiologie.com : société de pathologie infectieuse de langue française • Prél. : prélèvement.
• www.hcsp.fr : haut conseil de la santé publique • PO : per os.
• www.sitegpr.com : adaptation des médicaments en cas d’insuffisance rénale • iv : intra veineuse.
• Rx Thorax : radio de thorax.
• TT : traitement.
recommandations employées pour la rédaction • ecbu : examen cyto-bactériologique des urines.

• hcsp : vaccination des immunodéprimés, 2015 • ADARPEF/GFRUP/SAMU/SFAR/SFMU/SPILF/


• SPILF/sfp/gpip : infections respiratoires SRLF. Groupe Transversal Sepsis « Prise en
hautes, 2011 charge initiale des états septiques graves de
• AFSSAPS : légionellose, 2011 l’adulte & de l’enfant », 2006
• AFSSAPS/SPILF Mise au point : bon usage des • SFMU. Prise en charge des plaies aux urgences,
aminosides, 2011 consensus 2005
• dgs : instructions méningite, 2014 • CHRU Lille. Infections à Aspergillus sp. chez le
patient immuno-déprimé, 2005
• AFSSAPS/SPILF Mise au point : antibiothérapie
des infections respiratoires basses, 2010 • AFSSAPS. Antibiothérapie locale, 2004
• SFAR. Recommandations d’antibioprophylaxie • SPILF et SFD. érysipèle et fasciite nécrosante,
chirurgicale, révision 2010 consensus 2000
• HCSP : SARM communautaire : prise en charge • SPILF et gpip. infections urinaires
et prévention, 2009 communautaires, 2014
• ESC. Prévention, Diagnosis and Treatment of • SPILF map. fluoroquinolones, 2015
Infective Endocarditis, 2009 • Srlf/SFar. réduction de l’utilisation des
• SPILF : Méningites bactériennes, consensus antibiotiques en réanimation, 2014
2008 • Sfar. infections intra-abdominales, 2014
• sfd. ist, 2016 • SPILF/afu/sf2h. infections urinaires asso-
• SPILF. Infections osseuses sur matériel, 2008 ciées aux soins, 2015
• HAS - Stratégie d’antibiothérapie et prévention
des résistances bactériennes en établissement
de santé, 2008
• SPILF. Spondylodiscites, RPC 2007
• SPILF. Pied diabétique, RPC 2006

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notes notes
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pôle urmia - uhlin - avril 2017