PEMERINTAH KOTA MATARAM

KECAMATAN SELAPARANG
KELURAHAN DASAN AGUNG BARU
Alamat : Jln. Gunung Siu No. 1 Telp. (0370) 632157

Dasan Agung Baru, 29 Mei 2012

Kepada
Nomor : /DSAB/IV/2012 Yth. Direktur PT.Telkom Mataram
Lampiran : - di-
Perihal : Mohon Bantuan Dana. Mataram

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah ditunjuknya Kelurahan Dasan Agung

Baru untuk mengikuti Lomba Kelurahan Tingkat Propinsi pada bulan Juni
2012 nanti, dengan ini kami mohon partisipasi/ dukungan Bapak/ibu/
Saudara baik moril maupun materil. Untuk maksud tersebut kami hendak
mohon bantuannya berupa bahan/uang untuk pengecatan kantor Kelurahan
Dasan Agung Baru. Adapun besar biaya/kebutuhan yang diperlukan adalah
sebagai berikut:
1. Cat Tembok, 6 Kaleng (300 Kg) : Rp. 680.000,-
2. Cat Kayu, 6 Kaleng (6 Kg) : Rp. 240.000,-
3. Kuas Rol, 3 buah : Rp. 70.000,-
4. Kuas biasa, 4 buah : Rp. 14.000,-
Total : Rp. 1.004.000,-

Demikian Surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya atas

bantuan dan partisipasi Bapak/Ibu/Saudara disampaikan terima kasih.

Dasan Agung Baru, 22 Januari 2012

LURAH DASAN AGUNG BARU

A P R I A D Y, S.STP
NIP :197604201996031004
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
KECAMATAN SELAPARANG
KELURAHAN DASAN AGUNG BARU
Alamat : Jln. Gunung Siu No. 1 Telp. (0370) 632157

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : /Eko / 140 / DSAB / I / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Dasan Agung Baru Kecamatan
Selaparang Kota Mataram, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ir. Isya Ashari, MT.

Tempat/Tgl Lahir : Bangil, 1 Januari 1956
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Gunung Merapi 158A,
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : PNS
No. NIK : 5271050101560001

Benar pada saat ini membuka / mempunyai usaha sebagaimana tersebut di bawah ini :
Nama Perusahaan/Lembaga : LEMBAGA PENGOBATAN TRADISIONAL
“ISYA TABIB”
Jenis Usaha / Klasifikasi : PENGOBATAN TRADISOANAL HERBAL
Alamat Perusahaan : Jl. Gunung Merapi 158A Mataram
Rt. 04 Lingkungan Pelita Kel. Dasan Agung Baru
Kecamatan Selaparang Kota ataram

Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat dengan sebenarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasan Agung Baru, 22 Januari 2012

LURAH DASAN AGUNG BARU

A P R I A D Y, S.STP
NIP :197604201996031004
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
KECAMATAN SELAPARANG
KELURAHAN DASAN AGUNG BARU
Alamat : Jln. Gunung Siu No. 1 Telp. (0370) 632157

Dasan Agung Baru, 12 Oktober 2012

Kepada
Nomor : /DSAB/X/2012 Yth. Ketua POSYANDU………………
Lampiran : -
Perihal : Kunjungan di-
Pagutan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah ditunjuknya Posyandu RA. Kartini

Kelurahan Dasan Agung Baru, Kecamatan Selaparang untuk mengikuti
Lomba Posyandu Tingkat Propinsi Nusa Tenggara Barat pada bulan Oktober
2012, dengan ini kami bermaksud akan berkunjung ke Posyandu berprestasi
di Kelurahan Pagutan Kecamatan Mataram sebagai bahan perbandingan
kelengkapan administrasi.
Demikian Surat ini kami buat atas kerja sama yang baik
disampaikan terima kasih.

Dasan Agung Baru, 12 Oktober 2012

LURAH DASAN AGUNG BARU

A P R I A D Y, S.STP
NIP :197604201996031004

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1.Lurah Pagutan di Pagutan

2. Pertinggal.