PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR

April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama : AKH.ATIKULLAH, AMd.KEP Tempat Praktek : R. 5B
Tanggal Praktek: 20 Mei-01 Juni 2019

A. Identitas Klien
Nama : NY M No. RM : 11438205
Usia : 51 tahun Tgl. Masuk : 21 Mei 2019
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 22 Mei 2019
Alamat : Gedung Gebang, BWI Sumber Informasi : Klien dan Anak
No.telepon : (-) keluarga dekat yg bisa dihubungi : An. I (Anak)
Status pernikahan : Menikah
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA No.telepon : (-)
Pekerjaan : IRT Pendididkan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama :
a. Saat MRS : Bengkak di kaki kiri
b. Saat pengkajian : Kien mengatakan nyeri di kaki sebelah kiri
2. Lama keluhan : Sejak 1 Minggu sebelum Masuk Rumah Sakit
3. Kualitas keluhan : Berat
4. Faktor pencetus : Kelelahan/aktivitas
5. Faktor pemberat : Aktivitas
6. Upaya yg. telah dilakukan: Bila timbul keluhan nyeri di kaki, klien melakukan kompres
dengan air hangat dan minum obat paracetamol
7. Diagnosa medis :
a. DVT extremitas inferior sinistra tanggal 1 Mei 2019
b. Ca Cerviks pada bulan April 2019
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan bengkak kaki dan paha sebelah kiri disertai rasa panas. Keluhan ini
sudah dirasakan sejak 1 Minggu yang lalu, sebelum klien masuk rumah sakit. Nyeri
bertambah pada saat klien melakukan aktivitas dan nyeri yang dirasakan hilang timbul.
Skala nyeri 5. Klien terlihat selalu tirah baring dan melakukan aktivitas di tempat tidur.
Apabila nyeri timbul, klien memegang kakinya dan melakukan kompres di kaki dengan air
hangat. Dan klien juga mengkonsumsi obat paracetamol untuk mengurangi nyeri pada
kaki dan paha. Kemudian oleh anaknya klien dibawa ke IGD RSSA (21 Mei 2019). Pada
pemeriksaan di IGD, klien diharuskan rawat inap di ruang 5B untuk perawatan lebih lanjut.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Klien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan yang menyebabkan klien harus
di rawat.
b. Operasi (jenis & waktu) : (-)
c. Penyakit:
 Kronis : Kanker Serviks bulan April 2019, DM (-) HT (-) Riwayat
batuk pilek (-)
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019

 Akut : (-)
d. Terakhir masuk RS : 1 bulan yg lalu di RS Genteng
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): klien mengatakan tidak ada riwayat alergi apapun.
3. Kebiasaan:
Merokok (-), Alkohol (-) Kopi (-)
4. Obat-obatan yg digunakan:
Paracetamol tablet 3X5mg
E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan dirinya
GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-Laki : Laki-Laki meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

: Tinggal satu rumah

: Klien
F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Bersih dan terawat dengan baik Tidak bekerja

 Bahaya kecelakaan Terminimalisir Tidak bekerja
 Polusi Dekat dengan laut Tidak bekerja
 Ventilasi Cukup & terbuka Tidak bekerja
 Pencahayaan Cukup cahaya yang masuk Tempat terbuka

G. Pola Aktifitas-Latihan

Rumah Rumah Sakit

 Makan/minum 0 0
 Mandi 0 3
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019

 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 3
 Berpindah 0 3
 Berjalan 0 3
 Naik tangga 0 3
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain sebagian, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan Nasi biasa TIM

 Frekuensi/pola 3 x sehari 3x sehari
 Porsi yg dihabiskan 1 Porsi habis 2-3 sendok
 Komposisi menu nasi, lauk dan sayur Bubur
 Pantangan pantangan Lemak-Asin Diit jantung
 Napsu makan Baik Cukup
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak diketahui 53 kg
 Jenis minuman Air Putih Air Putih
 Frekuensi/pola minum Setelah dan sebelum makan Setelah makan &
dan
minum obat
 Gelas yg dihabiskan 5 Gelas /hari 3 gelas air mineral
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak Ada Tidak Ada
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak Ada Tidak Ada
 Riw. masalah penyembuhan Tidak ada Tidak ada
luka

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit

 BAB:
- Frekuensi/pola 1 x sehari. Saat Pagi Pasien BAB 1x
- Konsistensi Lembek lembek
- Warna & bau Kuning / bau khas Kuning/bau khas
- Kesulitan Tidak ada Ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Diberi dulcolac
 BAK:
- Frekuensi/pola 6 – 8 x / hari 4x, memakai pispot
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019

BC -680 cc (Total input

cairan 2500cc/24jam)
- Konsistensi Cair Cair
- Warna & bau Jernih / bau khas Kuning / bau khas
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit

 Tidur siang: Tidur siang bisa tidur/istirahat

- Lamanya Tidak menentu tidak menentu
Kenyamanan stlh. Tidur Nyenyak Bisa tidur

 Tidur malam: Lamanya ± 8 jam 4-5 jam

- Jam …s/d… 22.00 – 05.00 Wib . Tidak menentu
- Kenyamanan stlh. Tidur Nyenyak dan Pulas Sering terbangun pada
malam hari apabila nyeri
timbul
- Kebiasaan sblm. Tidur Nonton TV Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada Tidak sulit tidur
- Upaya mengatasi Tidak ada . Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

 Mandi:Frekuensi 2 x sehari .. 2x/hari dimandikan

(seka)
- Penggunaan sabun Menggunakan sabun tidak memakai
sabun
 Keramas: Frekuensi setiap hari Belum pernah
- Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Belum pernah
 Gosok gigi: Frekuensi 2 x sehari Kumur
- Penggunaan odol Menggunakan pasta gigi Kumur
 Ganti baju:Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019

 Memotong kuku: Frekuensi Jika kuku panjang dipotong Belum pernah

 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Tidak ada

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, yaitu anak Klien.
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll):
Klien tidak bisa menjalankan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Bercerita dengan anak
tertuanya
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Klien dapat berkumpul kembali dengan
keluarga dan dapat kembali menjalankan aktifitas
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: setelah boleh pulang klien akan rutin kontrol &
minum obat teratur.
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien mengatakan ingin sembuh.
2. Ideal diri: Klien mengatakan ingin cepat sembuh.
3. Harga diri: Klien terlihat tenang saat pengkajian.
4. Peran: Klien tidak mampu menjalankan tugasnya sebagai ibu rumah tangga .
5. Identitas diri: Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang bertanggung jawab
terhadap suami
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : Klien merupakan ibu rumah tangga, bertanggung jawab
terhadap suami.
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan: suami & anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( )Hub. dengan orang tua ( )Hub.dengan pasangan
( )Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,
(√) Hubungan dengan keluarga dan orang lain baik.
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Klien
mengatakan tidak bisa berinteraksi langsung dengan keluarga lainya karena MRS.
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Keluarga selalu menunggui klien di RS ( di
Ruang tunggu & didalam ruangan)

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal (√ ) Bahasa utama: Jawa.
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:
( ) Mampu mengerti pembicaraan orng lain ( ) Afek.-
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Sesuai dengan agama dan agama yang di anut /
Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019

( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√ ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√ ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti Selalu menunggu bila
sewaktu waktu di butuhkan / di panggil.

Q. Pola Nilai , Kepercayaan dan Cultural

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya (√)
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Klien
mengatakan melakukan ibadah sesuai keyakinannya
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: -
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: -

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah klien bedrest di tempat tidur.
 Kesadaran: Composmentis GCS : 4-5-6
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 130/80 mmHg -
Suhu : 36,5oC
- Nadi :98 x/menit - RR : 18 x/menit
 Tinggi badan: 155 cm
 Berat Badan: 53 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Bentuk simetris
Rambut tampak kusam / kusut
Kulit kepala bersih, tidak terdapat luka
Bentuk wajah simetris, warna kulit wajah kemerahan

b. Mata:
Bentuk simetris, penglihatan baik, tidak ada nyeri tekan
Pupil isokor +/
Reflek cahaya +/+
konjungtiva anemis
c. Hidung:
Bentuk simetris
Tidak terdapat polip / benjolan
Tidak ada nyeri tekan
Penciuman baik dan tidak terpasang oksigen
d. Mulut & tenggorokan:
Mulut dan gigi tampak bersih
Mukosa bibir kering dan tidak tampak cyanosis
Tidak terdapat nyerri tekan maupun pembesaran tonsil
Tidak memakai alat bantu makan (NGT)
e. Telinga:
Telinga terdapat sedikit sekret
Bentuk simetris
Fungsi pendengaran baik
f. Leher:
Posisi trakea baik dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid .
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Tidak terdapat kekauan
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019

Tidak terdapat pembesaran vena jugularis (JVP 2 cm)

3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Simetris, Normal chest, denyut di lctus cordis tampak saat klien
berbaring di dada sebelah kiri
- Palpasi: Tidak terdapt massa, lctus cordis teraba di MCL ICS V sinistra seluas 3
cm ke lateral
- Perkusi: Terdengar dullness dengan batas atas :
 Kiri : ICS II linea Sternalis sinistra (katup Pulmonal )
 Kanan : ICS II linea sternalis dextra (katup aorta)
Bawah : apex= ICS 6 Mid Klavicula agak lateral linea sinistra (katup
Mitral) ; Pinggang jantung = ICS 7 linea sternalis sinistra (katup triskus pidalis )
- Auskultasi: S1 S2 terdengar tunggal , reguler , Murmur (+) terdengar diseluruh
lapang jantung
 Paru
- Inspeksi:Terdapat pengembangan dinding dada
- Palpasi: Fremitus teraba normal
- Perkusi: Bunyi sonor
- Auskultasi: Terdapat suara tambahan rhonki +/+
4. Payudara & Ketiak
Bentuk simetris
5. Punggung & Tulang Belakang
Bentuk simetris dan tidak terdapat benjolan/ massa.
6. Abdomen
 Inspeksi: tidak ada distensi abdomen dan tidak terdapat pembesaran pada perut (
acites )
 Palpasi: tidak Terdapat nyeri tekan
 Perkusi: Bunyi timpani.
 Auskultasi: Bising usus (+), Peristaltik usus 18x/mnt

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi:Bentuk normal dan tidak tampak kelainan
 Palpasi: Tidak terdapat benjolan / massa
8. Ekstermitas
 Atas: 3 / 3, tidak ada kontraktur, pergerakan pada lengan kiri terbatas terpasang
infuse NS 0,9%, tidak terdapat oedema akral hangat
 Bawah: Kekuatan otot 3 / 3, tidak ada kontraktur, pergerakan bebas, oedema (-),
akral hangat, kaki dan paha sebelah kiri terlihat bengkak
9. Sistem Neorologi
Tidak terdapat hemiparese / hemiplegi, pergerakan bebas
10. Kulit & Kuku
 Kulit:kering dan tidak terdapat ruam kulit
 Kuku: tampak bersih
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab 14-11-2017
No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
Hematologi
1. Hemoglobin 8,70 g/dl 11,4-15,1
6
2. Eritrosit 4,49 10 /uL 4,0-5,0
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019

3. Leukosit 4.67 103/uL 4,7-11,3

4. Hematocrit 25,90 % 38-42
5. Trombosit 175 103/uL 142-424
Kimia klinik
Faal hati
18 SGOT 28 U/L 0-32
19. SGPT 25 U/L 0-33

20. Albumin 3,35 g/dl 3,5-5,5

Faal Ginjal
21. Ureum 21,60 mg/dl 16,6-48,5
22 Kreatinin 0,41 mg/dl <1,2
Lemak Darah
23 Kolesterol total 195 mg/dL <200
24 Trigliserida 137 mg/dL <150
25 HDL 52 mg/dL >50
26 LDL 134 mg/dL <100
Elektrolit Serum Tanggal 21-05-2019
27 Natrium 131 mmol/L 136-145
28 Kalium 3,38 mmol/L 3,5-5,0
29 Cloride 96 mmol/L 98-106
Faal Hemostatis Tanggal 21-05-2019
30 PPT
Pasien 11,60 detik 9,4-11,3
Kontrol 11,1 detik
INR 1,12 < 1,5
31 APPT
Pasien 25,90 detik 24,6-30,6
Kontrol 25,1 detik
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019

ECG :
Irama : sinus, Frekuensi 88x/m, Gel P;QRS = 1:1, Interval P-R = 0,16mm/s
Segment S-T = 0,16mm/s tidak ada elevasi/depresi, Axis = Normal +36°, Gel
R di sadapan precordial mulai V1 sdh menunjukkan deflesi positif
Kesimpulan Right Ventrikel Hipertrofi
T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien mengatakan penyakitnya merupakan cobaan Tuhan yang disebabkan oleh faktor
kelelahan. Klien percaya bahwa dirinya bisa cepat sembuh dan bisa beraktifitas seperti
biasa.
 PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR
April-Juli PERAWAT RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2019

U. Kesimpulan :
Klien masih dalam perawatan di 5b untukn recovery

Program Terapi tanggal 21-05-2019

Total Cairan 1500/24jam : - NS 0,9 7cc/jam
- Oral intake 1000cc/jam
DJ III 1800 kkal/hr
Inj. Arixtra 1x5 mg

Tx Oral po walfarin 0-0-4mg (Hari ke 6)

Program Terapi tanggal 22-05-2019

Total Cairan 1500/24jam : - NS 0,9 7cc/jam
- Oral intake 1000cc/jam
DJ III 1800 kkal/hr
Inj. Arixtra 1x5 mg

Tx Oral po KSR 3X600mg

Program Terapi tanggal 26-05-2019

Total Cairan 1500/24jam : - NS 0,9 7cc/jam
- Oral intake 1000cc/jam
DJ III 1800 kkal/hr

Tx Oral po walfarin 0-0-4mg

Po KSR 3X600mg