Managemen Pasien Penderita Hernia Inguinoscrotal Besar Dasar Ulserasi

dengan Penyakit Jantung

Abstrak
Hernia inguinal besar merupakan salah satu tantangan dalam bidang bedah, meskipun
tidak jarang di negara maju namun jarang terdapat di UK. Kami mempersembahkan pasien
dengan penyakit jatung disertai dengan hernia inguino-scrotal besar yang diperparah dengan
ulkus scrotal. Kami akan menjabarkan penanganan medis dan penatalaksanaan bedah pada
pasien ini.
Pendahuluan
Hernia ingunio scrotal besar dideskripsikan sebagai hernia yang meluas dibawah garis
tengan dari paha bagian dalam dalam keadaan berdiri. Hampir semua pasien memiliki riwayat
hernia selama beberapa tahun. Komplikasi penyakit ini meliputi penurunan mobilitas,
inkaserasi dan obstruksi intestinal. Ulkus scrotum juga sering hal ini terjadi karena necrosis
atau adanya gesekan. Gejala lainnya termasuk dan gangrene. Hernia tipe ini menjadi sebuah
tantangan bedah mayor dan perencanaan operasi harus dibuat secara hati-hati.
Laporan Kasus
Pasien laki-laki 52 tahun yang berprofesi sebagai guru sejarah dating dengan keluhan
pendarahan berulang dari ulkus di scrotumnya. 3 bulan sebelumnya dia menjalani operasi
pengantian 2 katub jantung akibat dari penyakit jantung yang dideritanya sejak kecil. Iya diberi
terapi warfarin post operasi. Pasien sudah memiliki penyakit hernia inguinalnya sejak 20 tahun
yang lalu namun dianggap tidak bisa menjalani operasi akibat adanya gangguan pada
jantungnya. Dia harus berhenti bekerja akibat hernianya yang makin lama makin membesar
menyebabkan iya tidak bisa bergerak.
Pada pemeriksaan didapatkan keadaan hemodinamik pasien stabil. Pemeriksaan
abdomen didapatkan hernia inguinoscrotal besar. Terdapat juga ulkus dengan ukuran 15 x15
cm pada hemiscrotum kanan dengan pendarahan. Penis seperti tertelan dalam pembengkakan.
Hb pasien 8 g/dl dan INR 3.9
Luka pada scrotum di jahit dan pasien ditransfusi. INR pasien diperbaiki dan dicover
dengan pemberian antibiotic. Dia menjalani operasi lichenstein repair dengan insisi pada paha
kanan. Saat operasi kantung hernia berisi usus halus dan usus besar. Usus buntu terjebak dalam
dasar scrotum. 4 liter cairan berwarna kekuningan disedot dari kantung hernia. Usus direduksi
untuk keluar dari scrotum, appendiktomi dilakukan untuk membantu penataan kembali rongga
abdomen. Pasien dalam posisi tredenlenburg. Structure benang di ikat pada paha. Kantung
ditutup dengan vicryl 2-0, fascia transversalis di dan mesh di gunakan untuk memperbaiki
dinding posterior dari lubang inguinal. Insisi vertical kanan pada hemiscrotal dibuat pada pada
testis kanan. Kulit berlebihan dan ulkus dieksisi. Otot ditutup dengan 0 vicryl dan kulit
menggunakan 2-0 vicryl. Mini sirkumpsisi delakukan untuk pemasangan kateter urine.
 Post operasi pasien ditransfer ke ICU, diekstubasi 2 jam kemudian, dan tidak ada masalah
pernapasan. Dia dianjurkan untuk terapi heparin dan warfarin 48 jam setelah operasi. Dia
dipulangkan setelah 6 hari post operasi dengan INR 3,2. dia datang kembali dengan keluhan
pendarahan dari luka bekas mini sirkumsisi pada hari ke 12 setelah operasi dengan INR 5,9.
Masalah ini dapat diatasi dan pasien dipulangkan 5 hari kemudian dengan terapi warfarin. Dia
kemudian control kembali ke klinik 12 minggu kemudian dan puas dengan hasil akhir operasi
dan dapat kembali bekerja.
Diskusi
Kasus ini mengilustrasikan pasien dengan hernia inguinoscrotal besar. Pasien ini
menderita sejak beberapa tahun dan berhenti dari kerja akibat gangguan mobilitas. Dia datang
dengan pendarahan pada luka di scrotum dan pasien sedang menjalani pengobatan warfarin.
Penatalaksanaan bedah pada pasien ini harus dilakukan secara hati-hati direncanakan.
Factor kunci ini meliputi pendekatan operasinya, perlu atau tidaknnya penggunaan jala untuk
memperbaiki, bagaimana untuk menangani peninkatan tiba-tiba tekanan intraabdominal, dan
menghadapi kulit scrotum yang berlebihan dan hematoma scrotum. Kami menambahkan
tantangan untuk memastikan agar pada pasien tidak terjadi infective endocarditis dan
mengawasi secara ketat laju pembekuan darah untuk mencegah pendarahan post operasi
/thrombosis.
Operasi dapat melalui insisi inguinal, laparotomy, atau gabungan. Kami mencoba dengan
pendekatan inguinal. Jika pasien dalam keadaan tidak stabil atau terjadi hernia strangulate
operasi akan dilakukan dalam beberapa tahap. Jika pasien akan melakukan operasi hanya dalam
satu tahap maka harus diperhatikan tipe implant yang digunakan untuk memperbaiki defek
hernia, tidak disarankan untuk menggunakan jala jika reseksi usus dilakukan. Disarankan
cangkok jaringan walaupun biaya mahal dan biasanya tidak tersedia saat keadaan emergency.
Penyakit ini terjadi pada laki-laki dan dapat dianjurkan untuk dilakukan orchidectomy. Testis
dapat diganti dengan testis buatan sebagai prosedur selanjutnya.
Kebanyakan pasien dengan hernia inguinoscrotal besar memiliki isi perut yang
terperangkap dalam scrotum. Sebagai akibat rongga abdomen menyusut dan pemindahan
secara tiba-tiba dapat menyebabkan gangguan pernapasan. Beberapa modalitas sudah dicoba
untuk menangani hal ini. Di negara maju isi hernia dapat direduksi dan pasien dapat diberi
ventilasi sampai pasien dapat bernapas dengan spontan. Dinegara berkembang dimana fasilitas
kesehatan terbatas dapat dilakukan pneumoperitoneum untuk melebarkan rongga abdomen
namun, resiko infeksi ada. Membuat pneumoperitoneum tidak selalu meningkatkan rongga
abdomen terutama jika udara bocor ke kantung hernia. Saran lainnya adalah dengan insisi pada
sisi abdomen untuk meningkatkan ketebalan abdomen atau memesang jala dalam luka
abdomen. Mehendal et al melakukan reseksi usus untuk mengurangi jumlah visera yang
direduksi kembali ke abdomen.
Setelah hernia ini diatasi dengan selanjutnya penanganan kulit berlebih pada kulit
scrotum tergantung keadaan klinis pasien. Pada pasien kami indikasi untuk operasi adalah
pendarahan dari ulkus scrotum, juga kulit berlebihan, dan ulkus. Hal yang harus diperhatikan
dalam mengeksisi kulit scrotum adalah kulit scrotum sering edema dan menyusut setelah
operasi. Jika kelebihan kulit scrotum tidak dieksisi maka besar kemungkinan terjadi hematoma
yang dapat sembuh beberapa minggu setelahnya. Pasien kami mendapat anticoagulant 8 jam
setelah operasi, hemostatis sudah dipastikan dan dia tidak menderita hematoma.