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Este material é parte integrante do curso online "Triagem em Serviços de Urgência e Emergência e Urgência e
Emergência" do EAD (www.enfermagemadistancia.com.br) conforme a lei nº 9.610/98. É proibida a reprodução total e
parcial ou divulgação comercial deste material sem autorização prévia expressa do autor (Artigo 29).
Unidade 1 – Introdução
01
INTRODUÇÃO
Nesse setor, a triagem e acolhimento são empregados para a seleção de clientes, para
o atendimento imediato ou mediato segundo a gravidade da situação de cada um.
Mas que critérios têm que estabelecer para a escolha correta das vítimas?
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Unidade 2 – Diferença entre Urgência x Emergência
02
DIFERENÇA ENTRE URGÊNCIA X
EMERGÊNCIA
Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de 10/3/1995,
temos:
Entretanto, sabemos que existem muitas confusões em torno do conceito desses dois
termos. Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência
de terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer
este tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos os
casos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fim
de classificá-las em níveis.
U = Grau de urgência
G = Gravidade do caso
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Unidade 2 – Diferença entre Urgência x Emergência
2.1 GRAVIDADE
É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de
perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando
ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos específicos.
Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências inter-hospitalares, quando o
contato telefônico é feito diretamente entre médicos.
2.2 TEMPO
Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o início
dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a urgência. Nas
transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, esta avaliação deve
ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.
2.3 ATENÇÃO
Quanto maior for à necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no
tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão de
transferir o paciente.
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Unidade 3 – Serviços de Urgência e Emergência
03
SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Dessa forma, o Ministério da Saúde, desde 2003, vem buscando alternativas para a
organização da rede de atenção às Urgências e Emergências.
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Unidade 3 – Serviços de Urgência e Emergência
Regionalização;
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Unidade 4 – Triagem
04
TRIAGEM
A palavra triagem na língua portuguesa é escolha, seleção. Triar vem do verbo francês e
significa trier, tipar, escolher, e aplicado à área da saúde, o termo significa que é um processo
no qual haverá priorização do atendimento de acordo com a necessidade de cada caso.
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Unidade 4 – Triagem
Esse processo pode oferecer riscos, mas representa uma importante ferramenta para
descrever a necessidade do cuidado individual e uniformização do atendimento.
Algumas dificuldades têm sido apontadas pelos enfermeiros de triagem, como falta
de pessoal, falta de protocolos que permitam ao enfermeiro solicitar exames laboratoriais e
radiografias, e falta de acesso informatizado ao número de leitos disponíveis, entre outros.
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Unidade 5 – Breve Histórico da Triagem
05
BREVE HISTÓRICO DA TRIAGEM
Não sabemos ao certo quando exatamente iniciou-se o processo de triagem, mas existem
relatos do ano de 1898 de um hospital em Londres, os doentes começavam a aglomerar-se à
porta às 08:30h, mas o mesmo só abria às 09:00h. Nesse período, uma enfermeira atendia a
um por um dos doentes, questionando-o sobre sua principal queixa para então direcionar
para o atendimento de um clínico ou de um cirurgião.
Nos Estados Unidos a triagem foi inicialmente utilizada como estratégia para
priorizar o atendimento aos soldados feridos nas guerras, no intuito de tratá-los e devolvê-
los o mais rápido possível para o campo de batalha. Os soldados eram classificados quanto
à gravidade de suas lesões como gravemente traumatizados considerados não viáveis, os que
necessitavam de cuidado imediato, e aqueles que podiam aguardar tratamento com
segurança.
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Unidade 5 – Breve Histórico da Triagem
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Unidade 6 – Acolhimento e Triagem Classificatória de Riscos
06
ACOLHIMENTO E TRIAGEM
CLASSIFICATÓRIA DE RISCOS
Como o próprio nome diz, o termo “triagem” implica numa técnica de escolha de quem será
ou não atendido. Já a classificação de risco, refere-se à avaliação do paciente e determinação
da prioridade do atendimento segundo a gravidade clínica, desconsiderando a lógica de
exclusão da triagem. É importante ressaltar que para a maioria quase absoluta dos autores
citados abaixo, os termos “triagem” e “classificação de risco” são entendidos como
sinônimos.
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Unidade 6 – Acolhimento e Triagem Classificatória de Riscos
2. Humanizar o atendimento;
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Unidade 6 – Acolhimento e Triagem Classificatória de Riscos
Descongestionar o pronto-socorro;
6.3 EQUIPE
Equipe multiprofissional:
Enfermeiro;
Técnico em Enfermagem;
Assistente Social;
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Unidade 6 – Acolhimento e Triagem Classificatória de Riscos
Nenhum cliente deverá ser dispensado sem ser atendido, ou seja, sem ser acolhido,
classificado e encaminhado de forma responsável a uma unidade de saúde de referência.
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Unidade 6 – Acolhimento e Triagem Classificatória de Riscos
Classificação de gravidade
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Unidade 7 – Tipos de Triagens
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TIPOS DE TRIAGENS
De acordo com o Ministério da Saúde, a triagem classificatória deverá ser realizada por meio
de protocolos pré-estabelecidos, por profissionais de saúde de nível superior, com
treinamento específico; sendo proibida a dispensa de pacientes antes que estes recebam
atendimento médico.
Entre muitos pontos, deve o plano estabelecer a forma mais eficiente de oferecer,
simultaneamente, socorro a todas as vítimas. Em outras palavras, várias equipes de
emergência, equipadas e preparadas, devem ser acionadas e as vítimas atendidas ao mesmo
tempo. Muitas vezes, no entanto, por alguns minutos ou eventualmente horas, isto não é
possível. Na impossibilidade, a primeira equipe que chegar ao local deve iniciar um processo
chamado “triagem das vítimas”.
Devemos também considerar que não existe um critério perfeito de triagem, variando
de um sistema para outro e na dependência de diversos factores, como a magnitude e a área
de abrangência do desastre, tipo de desastre (produtos perigosos, terremotos, etc.),
qualificação das equipes e equipamentos, dentre muitos outros pontos.
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Unidade 7 – Tipos de Triagens
Lembramos sempre que um método de triagem perfeito não existe. Cada serviço deve
adotar, para suas características operacionais, o método que melhor lhe convier.
Muitos são os questionamentos quanto ao fato de que a triagem por telefone não tem
a vantagem do contato visual fornecido pela triagem face a face. Em relação à atenção
psiquiátrica de urgência, encontram-se queixas contra a figura do chamado “médico
porteiro”, sobretudo por uma crescente tendência de medicalização dos problemas de saúde
mental. Em relação às outras urgências, esta parece ser uma prática mais comum nos casos
em que os pacientes já mantêm um vínculo com o médico.
A categorização de clientes com base na gravidade das lesões pode ser apoiada pelo
uso de etiquetas de triagem ou marcação com fita colorida.
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Unidade 7 – Tipos de Triagens
Mortos são deixados no local de óbito, cobertos se necessário. Note-se que neste
método ninguém é categorizado como falecido excepto se não estiver a respirar e os
esforços de reanimação não tenham tido sucesso.
Protelado ou prioridade 2 (amarelo) podem ver a sua evacuação adiada até todas
as vítimas de prioridade 1 terem sido transportadas. Estes pacientes estão estáveis,
mas requerem assistência médica.
Secundário ou prioridade 3 (verde) não são evacuados até terem sido transportados
todos os pacientes com grau superior. São pacientes que não necessitam de atenção
médica avançada pelo menos nas horas seguintes e encontram-se aptas a caminhar,
apenas necessitando de curativos.
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Unidade 7 – Tipos de Triagens
No processo de triagem para iniciar o socorro no local do desastre, feito pela primeira
equipe a chegar ou na ausência de número suficiente de socorristas, um dos métodos mais
utilizados é o START – Simple Triage And Rapid Treatment que identifica as vítimas por
fitas coloridas ou etiquetas (tarjetas) coloridas ou cartões de triagem.
Devem ser consideradas amarelas as vítimas que não se enquadram nos critérios
anteriores e que não deambulam e estão orientadas, conseguindo cumprir ordens simples.
Geralmente são vítimas com fraturas, lesões torácicas ou abdominais sem choque,
lesão de coluna ou queimaduras menores.
Não devem ser consideradas isentas de lesão. Apenas não são prioritárias naquele
momento.
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Unidade 7 – Tipos de Triagens
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Unidade 7 – Tipos de Triagens
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Unidade 8 – Escalas e Protocolos Utilizados na Classificação de Risco
08
ESCALAS E PROTOCOLOS UTILIZADOS
NA CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Após a triagem, os pacientes são encaminhados aos médicos especialistas. Uma vez
realizado o atendimento, o paciente deverá ter sua referência garantida, por meio do
encaminhamento realizado às centrais de regulação ou aos fluxos previamente pactuados.
Onde é o problema?
Se for dor:
Ela irradia?
Sinais vitais completos se o tempo for suficiente ou se são necessários para distinguir
o nível de triagem.
Avaliação física.
Alergias
Medicações
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Unidade 8 – Escalas e Protocolos Utilizados na Classificação de Risco
Essa escala de triagem implantada em 1996 em Manchester, Inglaterra e atribui cores para
identificar a gravidade do atendimento, da seguinte forma:
I Vermelho Ressuscitação
II Vermelho Emergência
Avaliar
Aparência física;
Resposta emocional;
Escala de dor;
Medicação atual;
Alergias;
Outros dados: sinais vitais, saturação de O2, escala de dor e escala de Glasgow,
glicemia.
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Unidade 8 – Escalas e Protocolos Utilizados na Classificação de Risco
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Unidade 8 – Escalas e Protocolos Utilizados na Classificação de Risco
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Unidade 8 – Escalas e Protocolos Utilizados na Classificação de Risco
09
IMPORTÂNCIA DO ENFERMEIRO EM
SERVIÇOS DE TRIAGEM
Pesquisas revelam que triagens realizadas por médicos são menos eficazes que as realizadas
por enfermeiros. Isso se explica pelo fato de que a formação do profissional médico, por ser
voltada para diagnóstico e tratamento, seria um mau aproveitamento de suas habilidades
utilizá-lo para o Serviço de Triagem.
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Unidade 10 – Considerações Finais
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como na maioria dos serviços de emergência, são muitos os clientes que aguardam
na própria recepção, lotada, várias horas antes do atendimento médico, por isso é de extrema
importância um modelo que tenha uma excelente sensibilidade assim identificando pacientes
com potencial alto de piora clínica durante esse tempo de espera.
Esperamos que esse curso tenha contribuído a cerca do assunto estudado. Mas, vale
lembrar que na Urgência e Emergência, existem algumas divergências entre protocolos e
rotinas e que é importante entender que frente a uma situação de urgência, devemos estar
cientes de nossos atos visando sempre à melhora do quadro da vítima.
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Urgência e
Emergência
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É proibida expressa
a reprodução total edo autor
parcial (Artigo comercial
ou divulgação 29). deste
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Unidade 1 – Apresentação
01
APRESENTAÇÃO
O cenário brasileiro com relação ao atendimento nas urgências e emergências tem crescido
no país nos últimos anos. Isso tem sido influenciado pela criação de Políticas Públicas
voltadas para atender a população nessas situações.
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Unidade 1 – Apresentação
1.1 OBJETIVOS
Atualizar o profissional de enfermagem e os graduandos em enfermagem acerca urgências
e emergências mais comuns no Brasil.
1.2 PREMISSAS
As principais causas de mortalidade na população na região metropolitana, nas faixas etárias
entre 15 e 49 anos, são os acidentes e a violência.
As complicações podem ser evitadas, uma vez que boas partes das complicações
ocorrem em função de atendimentos realizados de forma inapropriada durante a fase aguda.
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Unidade 2 – Urgência x Emergência
02
URGÊNCIA X EMERGÊNCIA
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Unidade 3 – Campo de Atuação do Enfermeiro no Atendimento de Urgência e Emergência
03
CAMPO DE ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO
NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA
O (A) enfermeiro (a) que atua na área de Urgência e Emergência necessita de um treinamento
específico para identificar problemas de saúde dos pacientes em situação de crise.
Pronto socorro;
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Unidade 3 – Campo de Atuação do Enfermeiro no Atendimento de Urgência e Emergência
Muitas vezes estas habilidades não são treinadas e quando ocorre a situação de
emergência, o que vemos são profissionais correndo de um lado para outro sem objetividade,
com dificuldades para atender o paciente e ainda com medo de aproximar-se da situação.
Por outro lado, quando temos uma equipe treinada, capacitada e motivada, o
atendimento é realizado muito mais rapidez e eficiência, podendo na maioria das vezes,
salvar muitas vidas.
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40
Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências
04
TIPO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS
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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências
Verifique a respiração
4.2 AFOGAMENTO
O afogamento é a segunda causa mais comum de mortes não-intencionais em
crianças com menos de 14 anos.
A aspiração de água salgada acarreta edema pulmonar pelos efeitos osmóticos do sal
no interior do pulmão.
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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências
O que fazer: Sentar a pessoa e pôr a sua cabeça entre suas próprias pernas, pedindo
que ela respire profundamente. Molhar seus lábios com água fresca.
Cuidados: Manter a pessoa sentada por algum tempo, mesmo depois de passados os
sintomas.
O que não fazer: Encostar na pessoa enquanto ela estiver ligada à fonte de energia.
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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências
4.5 CONVULSÃO
Sintomas: Espasmos incontroláveis, lábios azulados, olhos virados para cima,
inconsciência e salivação abundante.
O que fazer: Deitar a pessoa de costas. Retirar de seu corpo os objetos que podem
feri-la. Levantar seu queixo para facilitar a respiração. Colocar um pano torcido entre
seus dentes, para evitar mordidas na língua.
O que fazer: Lavar rapidamente a região com água corrente, enquanto as roupas
contaminadas são retiradas.
O que fazer: Deitar a vítima de costas, com a cabeça mais baixa do que o corpo, para
facilitar a respiração. Imobilizá-la. Afrouxar as roupas. Agasalhá-la. Arejar o
ambiente e fazer com que ela respire ar puro.
O que não fazer: Permitir que a vítima tome bebida alcoólica. Provocar vômito.
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44
Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências
O que não fazer: Provocar vômito na pessoa que estiver inconsciente ou tiver
tomado: soda cáustica, desinfetantes, amoníacos, ácidos, derivados de petróleo ou
alvejantes.
O que fazer: Deitar a pessoa, com a cabeça no mesmo nível ou mais baixa do que o
corpo. Afrouxar a roupa da vítima, conservando a agasalhada. Retirar qualquer
objeto da boca. Caso não haja fratura, levantar suas pernas cerca de 30 cm do chão.
O que fazer: Cobrir o ferimento com uma compressa limpa e úmida que deve ser
presa por uma atadura. Levar o membro amputado para o hospital.
O que não fazer: Tentar colocar dentro do corpo os órgãos externos que estejam
fora da cavidade abdominal. Tocar neles com as mãos.
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Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências
O que fazer: Fazer uma compressa com um pano limpo, colocá-la sobre a ferida e
amarrá-la com uma tira de pano para evitar a perda de sangue.
O que não fazer: Usar pó de café, pano queimado, papel ou outros objetos para
estancar o ferimento.
O que fazer: Fazer uma compressa com um pano limpo, colocá-la sobre a ferida e
amarrá-la com uma tira de pano para evitar a perda de sangue.
O que não fazer: Usar pó de café, pano queimado, papel ou outros objetos para
estancar o ferimento.
O que fazer: Deitar a vítima. Fazer uma compressa com um pano limpo, colocá-la
sobre a ferida e amarrá-la com uma tira de pano. Imobilizar o membro, usando duas
talas (qualquer material rígido) amarradas com tiras de pano.
O que não fazer: Tentar colocar o osso no lugar. Dar remédios à vítima.
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46
Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências
Cuidados: Não deslocar a vítima antes de imobilizar o membro afetado. Impedir que
o tronco se curve.
O que fazer: Pôr o membro acidentado na posição natural, sem forçar ou causar
desconforto para a pessoa. Imobilizar, usando duas talas (qualquer material rígido)
amarradas com tiras de pano. Colocar gelo no local.
O que não fazer: Usar talas que não tenham o comprimento suficiente para alcançar
a parte superior e inferior da articulação.
Cuidados: Acolchoar a parte interna das talas para evitar que a pele seja ferida. Não
apertar demais as ataduras ou as tiras de pano. Impedir que o tronco se curve.
4.15 HEMORRAGIA
Estancar a hemorragia é essencial para o cuidado e a sobrevida de pacientes em uma
situação de emergência ou desastre.
O paciente é avaliado quanto aos sinais e sintomas de choque: pele fria e úmida,
queda da pressão arterial, taquicardia, retardo do enchimento capilar e redução do
volume urinário.
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47
Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências
Pacientes que apresentam hemorragia estão em risco para parada cardíaca ocasionada
pela hipovolemia, com anóxia secundária.
Sintomas: Manchas roxas na pele, pulsação fraca, suor excessivo, perda de cor,
tontura, desmaio, náuseas e vômitos.
Cuidados: Manter o paciente deitado com a cabeça mais baixa do que o corpo,
exceto quando houver suspeita de fratura craniana ou derrame cerebral.
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48
Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências
O que fazer: Deitar a vítima, agasalhá-la e imobilizá-la até que chegue o socorro
médico.
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49
Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências
Princípios da Reanimação:
o Deu-se mais ênfase à rápida identificação de PCR por parte dos atendentes, com
disponibilização imediata das instruções de RCP para a pessoa por telefone.
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50
Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências
o O único socorrista deve iniciar a RCP com 30 compressões seguida por duas
respirações.
O que não fazer: Aplicar a massagem sem ter a certeza de que o coração está parado.
O que fazer: Desobstruir as vias respiratórias com os dedos cobertos por um pano
limpo. Imobilizar a cabeça e pescoço. Aplicar respiração artificial.
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51
Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências
O que fazer: Imobilizar a vítima. Lavar o local com água e sabão. Agasalhar a pessoa
e mantê-la calma. Procurar imediatamente auxílio médico.
4.24 QUEIMADURA
Sintomas: 1º grau - pele avermelhada, lesão superficial e dor local suportável. 2º
grau - formação de bolhas, dor local e desprendimento da pele. 3º grau - visão de
todas as camadas da pele e dores bem fortes.
O que fazer: Deitar a pessoa, mantendo a cabeça e o tórax abaixo do resto do corpo.
Cortar as roupas próximas ao local afetado. Retirar anéis, colares e outros acessórios.
Colocar um pano limpo e umedecido sobre a área afetada, sem retirá-lo do local
(exceto em caso de queimaduras causadas por produtos químicos).
O que fazer: Pôr o membro na posição natural, sem causar desconforto para o
acidentado. Imobilizar, usando duas talas (qualquer material rígido) amarradas com
tiras de pano.
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52
Unidade 4 – Tipo de Urgências e Emergências
O que não fazer: Aplicar compressas da água quente ou esquentar a região afetada.
Usar talas que não tenham o comprimento suficiente para alcançar a parte superior e
inferior da articulação.
Cuidados: Acolchoar a parte interna das talas para evitar que a pele seja ferida. Não
apertar demais as ataduras ou tiras de pano.
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53
Unidade 5 – Atendimento Pré-Hospitalar
05
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR /
SAMU
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54
Unidade 5 – Atendimento Pré-Hospitalar
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55
Unidade 5 – Atendimento Pré-Hospitalar
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56
Unidade 5 – Atendimento Pré-Hospitalar
Todas as equipes trabalham em sistema de plantão, com cobertura por 24 horas, todos os
dias da semana, excetuando-se a equipe aérea, onde somente são realizados vôos diurnos.
Médicos reguladores
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57
Unidade 5 – Atendimento Pré-Hospitalar
Médico
Enfermeiro
Motorista-socorrista
Médico (SAMU)
Enfermeiro (SAMU)
Piloto (PRF)
Técnico de Enfermagem
Motorista-socorrista
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58
Unidade 5 – Atendimento Pré-Hospitalar
UTI móveis do SAMU Cada Unidade de Tratamento Intensivo Móvel (UTIM) tem,
além de material de consumo, no mínimo: uma incubadora para transporte, um aspirador
cirúrgico para ambulância, um respirador a volume, um monitor multiparâmetros, um
oxímetro digital e bomba de infusão para seringas, além de todo o material para imobilização
e medicamentos de cuidados intensivos.
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59
Unidade 6 – Legislação Sobre Urgência e Emergências no Brasil
06
LEGISLAÇÃO SOBRE URGÊNCIAS E
EMERGÊNCIAS NO BRASIL
De acordo com esta Portaria, este processo “deve ser realizado por profissional de
saúde, de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos pré-
estabelecidos e tem por objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes,
colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento”.
Mais que uma previsão legal, a classificação de risco é entendida como uma
necessidade para melhor organizar o fluxo de pacientes que procuram as portas de entrada
de urgência/emergência, garantindo um atendimento resolutivo e humanizados àqueles em
situações de sofrimento agudo ou crônico agudizado de qualquer natureza.
Por questões históricas e também por encontrar dificuldades para o acesso ao sistema
público de saúde, a população procura a urgência como porta de entrada para resolução de
seus problemas.
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60
Unidade 6 – Legislação Sobre Urgência e Emergências no Brasil
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61
Unidade 7 – Classificação de Risco
07
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
7.1 OBJETIVOS
Humanizar o atendimento mediante escuta qualificada do cidadão que busca os
serviços de urgência/emergência;
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62
Unidade 7 – Classificação de Risco
Observação importante: Nenhum paciente poderá ser dispensado sem ser atendido,
ou seja, sem ser acolhido, classificado e encaminhado de forma responsável a uma Unidade
de Saúde de referência.
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63
Unidade 7 – Classificação de Risco
VERDE, ou seja, sem risco de morte imediato (somente será atendido após todos os
pacientes classificados como VERMELHO e AMARELO);
AZUL, ou seja, quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social (deverá ser
preferencialmente encaminhado para atendimento em Unidade Básica de Saúde ou
atendido pelo Serviço Social). Se desejar poderá ser atendido após todos os pacientes
classificados como VERMELHO, AMARELO e VERDE.
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64
Unidade 7 – Classificação de Risco
7.7 INDICADORES
Propõe-se que sejam avaliados, entre outros, os seguintes indicadores:
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65
Unidade 7 – Classificação de Risco
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66
Avaliação dos
Sinais Vitais
01
APRESENTAÇÃO
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68
Unidade 1 – Apresentação
02
OBJETIVOS
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69
Unidade 3 – Premissas
03
PREMISSAS
Os sinais vitais deverão ser verificados a cada 06 horas. Quando o caso exigir dever ser visto
quantas vezes for necessário.
Ao se verificar qualquer um dos sinais vitais, deve ser explicado ao paciente o que
ser realizado.
Quando houver alteração de alguns dos sinais vitais deve ser comunicado ao
enfermeiro da unidade e ao médico responsável pelo paciente, se for necessário.
Em relação à avaliação dos sinais vitais, devem ser verificados e anotados o pulso e
a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a temperatura corporal e a pressão arterial.
A avaliação do exame físico poderá ser realizada no início do exame físico ou mesmo
de forma integrada, quando realizado o exame cardiovascular e torácica.
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70
Unidade 4 – Definição de Sinais Vitais
04
DEFINIÇÃO DE SINAIS VITAIS
São medidas que fornecem dados fisiológicos indicando as condições de saúde da pessoa.
Têm como objetivo auxiliar na coleta de dados e avaliação das condições de saúde
da pessoa, bem como instrumentalizar na tomada de decisão sobre intervenções.
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71
Unidade 4 – Definição de Sinais Vitais
Portanto, o conjunto dos vários sinais e sintomas apresentados pelo paciente durante
o exame físico geral irá suscitar a necessidade de um exame mais detalhado e algum
segmento.
O enfermeiro experiente utiliza o exame geral como um recurso para estabelecer uma
relação profissional de confiança com o paciente e, então, procederão exame específico
minucioso dos sistemas que são necessários.
Pulso (bpm)
Respiração (ipm)
Outro objetivo da avaliação dos Sinais Vitais é auxiliar na coleta de dados e avaliação
das condições de saúde do paciente.
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72
Unidade 4 – Definição de Sinais Vitais
Na rotina de atendimento.
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73
Unidade 5 – Temperatura
05
TEMPERATURA
Equilíbrio mantido entre produção e perda de calor pelo organismo no ambiente e deve-se
ao mecanismo controlado pelo hipotálamo.
Sono e repouso;
Idade;
Exercício físico;
Fator hormonal;
Alimentação;
Banho;
Agasalho;
Emoção;
Desnutrição.
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74
Unidade 5 – Temperatura
Distúrbios emocionais
Processos infecciosos
Boca
Ânus
Cutâneo
Afebril: 36 a 37°C
Pirexia: 39 a 40°C
Hipertermia: 38 a 40°C
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75
Unidade 5 – Temperatura
5.3 FEBRE
Denomina-se febre a temperatura corpórea acima do normal.
Contínua: temperatura que se mantêm elevada com poucas oscilações. Ex: gripe e
resfriados.
Remitente: hipertermia que oscila em vários graus sem nunca chegar a um patamar
normal. Ex: Febre Tifóide.
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76
Unidade 5 – Temperatura
Termômetro Digital
5.5 TÉCNICA
Material necessário
Termômetro
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77
Unidade 5 – Temperatura
5.7 Axilar
Diminuir a temperatura do termômetro
5.7.1 Vantagens
5.7.2 Desvantagens
Pacientes caquéticos.
5.8 BUCAL
Realizar a assepsia.
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78
Unidade 5 – Temperatura
5.8.1 Vantagens
Acessível
5.8.2 Desvantagens
Uso individual
5.9 RETAL
O termômetro deve ser lubrificado e colocado no cliente em decúbito lateral, inserido
cerca de 3,5 cm em individuo adulto.
5.10 CUTÂNEA
Aferido em 3 minutos e lido após esperar cerca de 10 segundos.
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79
Unidade 6 – Pulso
06
PULSO
PULSO
O pulso é devido à propagação de uma onda positiva que é das grandes artérias chega
até os capilares. Esta onda é provocada pela brusca penetração do sangue na aorta, a cada
sístole ventricular.
Essa sensação ondular pode ser palpada em uma das arteríolas periféricas.
Outros autores definem que o pulso é verificado utilizando polpas dos dedos
indicador e médio, por meio de uma artéria, geralmente a artéria radial, contando-se durante
um minuto o número de batimentos e verificando se suas características.
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80
Unidade 6 – Pulso
6.1 FREQUÊNCIA
A frequência do pulso é o número de pulsações periféricas palpadas a cada minuto.
Volume
Idade
Sexo
Atividade física
Febre e dor
Alteração postural
Hemorragias
Calor
6.2 CARACTERÍSTICAS
Taquicardia – pulso acima do normal;
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81
Unidade 6 – Pulso
As artérias nas quais podem ser verificados os pulsos são: radial, carótida, femural, braquial,
poplítea e pedial.
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Unidade 6 – Pulso
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83
Unidade 6 – Pulso
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84
Unidade 6 – Pulso
3. Verificar o pulso sem usar o dedo polegar, pois se o fizer estará contando o próprio
pulso e não o do paciente.
9. Lavar as mãos.
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85
Unidade 7 – Respiração
07
RESPIRAÇÃO
Troca de gases (oxigênio e gás carbônico) ocorrida nos alvéolos pulmonares, transformando
o sangue venoso rico em CO2 (Dióxido de Carbono) em sangue arterial rico em O2
(Oxigênio).
A coleta de dados da anamnese deve anteceder o exame físico, pois ajuda a identificar
a queixa principal durante o processo de entrevista.
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Unidade 7 – Respiração
Medicamentos
Estresse
Exercício
Altitude
Sexo
Posição corporal
Febre
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Unidade 7 – Respiração
Caneta
Caderneta de anotação
Não deixar que o paciente perceba que você está verificando a respiração, pois ele
poder controlar a mesma, o que ir alterar o resultado.
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88
Unidade 7 – Respiração
7.8 PROCEDIMENTO
Deitar o paciente ou sentar confortavelmente.
Anotar no papel.
Lavar a mão.
Observação: não permitir que o paciente fale e não contar a respiração logo após
esforços do paciente.
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89
Unidade 8 – Pressão Arterial
08
PRESSÃO ARTERIAL
A pressão máxima ou sistólica resulta da contração dos ventrículos para ejetar sangue
nas grandes artérias.
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90
Unidade 8 – Pressão Arterial
Ansiedade
Medo
Dor
Estresse
Drogas
Hormônios
Gênero
Exercício
Emoções
Cotidiano: a pressão é mais baixa pela manhã, aumentando durante o dia, no final da
tarde, início da noite atinge o pico diminuindo a seguir, as variações individuais são
significativas.
Lavar as mãos.
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91
Unidade 8 – Pressão Arterial
Anote os valores.
Lave as mãos.
8.3 HIPERTENSÃO
Existe quando a pressão sistólica ou a diastólica ou ambas permanecem acima dos limites
normais se for levada em conta a idade do indivíduo (PA > 140/90 mmHg).
8.4 HIPOTENSÃO
Ocorre quando as medidas da pressão situam-se abaixo do normal, tanto a sistólica quanto a
diastólica. (PA<120/80 mmHg).
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92
Unidade 9 – Medida Antropométricas
09
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso
Altura
9.1 PERÍMETROS
Perímetro cefálico (PC),
9.2 PESO
É fundamental para o cálculo de dosagem de medicamentos e acompanhamento de gestantes,
clientes com queimaduras, com distúrbios endócrinos, recém-nascidos e crianças, etc.
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93
Unidade 9 – Medida Antropométricas
IMC = peso / A²
Valores de referência
20 – 25 (normal)
25 – 30 (sobrepeso)
30 – 35 (obesidade leve)
35 – 40 (obesidade moderada)
40 (obesidade mórbida)
Plataforma – clientes em pé
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Unidade 9 – Medida Antropométricas
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Unidade 9 – Medida Antropométricas
Calibrar/zerar a balança
Roupas leves
Destravar a balança.
Verificar o peso.
Lavar as mãos.
Anotar no prontuário.
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96
Unidade 9 – Medida Antropométricas
9.3 ESTATURA
Cuidados gerais na mensuração da estatura
Bebês – colocar sobre superfície firme, manter pernas retas e usar dispositivo
específico;
Lavar as mãos
Suspender a escala métrica, fazendo com que a haste repouse sobre a cabeça do
cliente.
Manter o cliente em posição ereta, com a cabeça em posição anatômica, com os pés
juntos, encostados na escala métrica.
Travar a haste
Realizar a leitura
Lavar as mãos
Realizar a anotação
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Unidade 9 – Medida Antropométricas
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Unidade 10 – Biótipos Humanos
10
BIÓTIPOS HUMANOS
Em seguida, deve ser observado o tipo morfológico, pois muitas patologias estão associadas
ao biótipo do paciente. Classifica-se o indivíduo como brevilíneo, normalíneo e longilíneo,
colocando-o preferencialmente em pé, para que se faça a relação de proporcionalidade entre
o pescoço, os braços, os ossos frontais, as mãos e os dedos.
O paciente brevilíneo apresenta o pescoço curto e grosso, com membros são curtos
em relação ao tórax, este é alargado e volumoso, a musculatura é bem desenvolvida e a
estatura é baixa (característica de nanismo).
10.1 TIPOS
Brevilíneo
Longilíneo
Normalíneo
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99
Unidade 10 – Biótipos Humanos
10.1.1 Brevilíneo
Membros curtos
Tórax alargado
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100
Unidade 10 – Biótipos Humanos
10.1.2 Longilíneo
10.1.3 Normalíneo
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Unidade 10 – Biótipos Humanos
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Unidade 11 – Considerações Éticas na Avaliação dos Sinais Vitais
11
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS NA
AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS
Portanto cuidar é muito mais que um ato, é também uma atitude de ocupação, de
preocupação, de responsabilidade, de envolvimento com o outro, exigindo, assim,
compromisso e ética dos profissionais de enfermagem que cuida do indivíduo em uma
situação diferenciada de sua vida.
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103
Unidade 11 – Considerações Éticas na Avaliação dos Sinais Vitais
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104
Unidade 12 – A Entrevista na Realização dos Sinais Vitais
12
A ENTREVISTA NA REALIZAÇÃO DOS
SINAIS VITAIS
Saber explorar os dados que o paciente traz a cerca da sua vida e do seu processo de
doença.
Estabelecer comunicação.
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105
Unidade 12 – A Entrevista na Realização dos Sinais Vitais
12.2 ENTREVISTA
Instrumento para coleta de dados
Permite a leitura imediata das informações obtidas pela comunicação verbal e não
verbal.
Valores pessoais
Juízo de valores
Impor autoridade
Seja autêntico
Ouvir atentamente
Dê respostas claras
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106
Unidade 12 – A Entrevista na Realização dos Sinais Vitais
Dar oportunidade para expor algo que não tenha sido abordado.
Esclarecer dúvidas.
Funcionamento do corpo
Queixas
Sentimentos
Sofrimentos
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107
Unidade 12 – A Entrevista na Realização dos Sinais Vitais
Conhecimento
Caráter de julgamento
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108
Unidade 12 – A Entrevista na Realização dos Sinais Vitais
Postura
Tom de voz
Olhar
Manifestação do comportamento
Postura
Toque
Ansiosa
Apressada
Preocupada
12.12 ENTREVISTADO
Dor
Cansado
Nervoso/ Ansioso
Entrevista
Observação
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109
Unidade 12 – A Entrevista na Realização dos Sinais Vitais
Documentação
Temperatura da sala
A iluminação
Evite ficar de pé
Atentar para
Barulhos
Odores
Enfim o cuidado humano permeia todo o processo de viver e ser saudável, permitindo
que este indivíduo tenha no seu processo de cuidado princípios ético e morais.
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110
Unidade 13 – Avaliação dos Sinais Vitais em Pacientes Cardiopatas
13
AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS EM
PACIENTES CARDIOPATAS
Frequência Cardíaca: pode ser verificada por meio da ausculta do pulso apical ou da
visualização pelo cardioscópio (em pacientes monitorizados).
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111
Unidade 13 – Avaliação dos Sinais Vitais em Pacientes Cardiopatas
Peso: medir com o mínimo de roupas possíveis, sem calçados, após esvaziamento da
bexiga.
As medidas posteriores devem ser realizadas sempre no mesmo horário do dia e nas
mesmas condições, para efeito de posteriores comparações.
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112
Unidade 14 – Avaliação da Pele, Mucosa e Anexos
14
AVALIAÇÃO DA PELE, MUCOSA E
ANEXOS
Para realizar a avaliação da pele, mucosa e anexos, é necessário considerar uma série de
fatores, como por exemplo, a questão da raça.
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113
Unidade 14 – Avaliação da Pele, Mucosa e Anexos
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114
Unidade 15 – Considerações Éticas na Realização dos Sinais Vitais
15
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS NA
REALIZAÇÃO DOS SINAIS VITAIS
Portanto cuidar é muito mais que um ato, é também uma atitude de ocupação, de
preocupação, de responsabilidade, de envolvimento com o outro, exigindo, assim,
compromisso e ética dos profissionais de enfermagem que cuida do indivíduo em uma
situação diferenciada de sua vida.
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115
Unidade 15 – Considerações Éticas na Realização dos Sinais Vitais
Enfim o cuidado humano permeia todo o processo de viver e ser saudável, permitindo
que este indivíduo tenha no seu processo de cuidado princípios ético e morais.
MENINOS MENINAS
IDADE SIST. DIAST. IDADE SIST. DIAST.
1 DIA 67 37 1 DIA 68 38
4 DIAS 76 44 4 DIAS 75 45
1 MÊS 84 46 1 MÊS 82 46
3 MESES 92 55 3 MESES 89 54
6 MESES 96 58 6 MESES 92 56
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116
Unidade 6 – Cautelas Indispensáveis: Exames Médicos e Cadastramento no PIS
PAD: 20-60
PAD: 50-78
PAD: 54-80
PAD: 62-88
PAD 60-90
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117
Avaliação
AVALIAÇÃO
2. De acordo com o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de
10/3/1995, o termo Emergência, significa:
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118
Avaliação
a. Mortalidade Infantil
b. Mortalidade Materna
c. Acidentes e Violência
4. Triagem é o primeiro atendimento prestado pelo profissional aos usuários dos serviços
de saúde. Através dela, é realizado:
b. Avaliação geral onde é apenas coletado os dados do cliente e logo após o encaminha
para atendimento médico sem nenhuma intervenção
d. A Triagem acontece no local do acidente apenas para desobstruir o fluxo das estradas
e não para prioriar o atendimento das vítimas.
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119
Avaliação
b. Hemostasia sanguínea
d. Hemorragia interna
a. Infarto
b. Hemorragia
c. PCR
d. Desmaio
8. Um trabalhador sofreu queimadura extensa dor determinado agente físico. Qual cuidado o
enfermeiro deve dar?
b. Aplicar Hidrocolóide
c. Aplicar xilocaína
d. Aplicar saf-gel
a. Controlar hemorragia
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120
Avaliação
d. Solicitar antibiograma
b. Mantê-lo sentado
12. A pressão arterial ou também denominada tensão arterial é um sinal vital medido em:
a. mmHH
b. MnHg
c. mmHg
d. ipm
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121
Avaliação
a. Afebril
b. Hipertermia
c. Hipotermia
d. Bradisfigmia
14. Com relação aos locais de avaliação dos pulsos, assinale a alternativa incorreta:
a. Artéria radial
b. Subclávia
c. Poplítea
d. Femural
a. Brancolíneo
b. Brevilíneo
c. Longilíneo
d. Normalíneo
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122
Referência
REFERÊNCIAS
Aproveite para estudar também as referências bibliográficas e ampliar ainda mais o seu
conhecimento.
BARROS, Alba Lúcia Leite de. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de
enfermagem no adulto. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
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123
Referência
MAGANO, Octavio Bueno. Manual de Direito do Trabalho. 2.ed. São Paulo: LTr, 1987.
MANUS, Pedro Paulo Teixeira. Direito do Trabalho. São Paulo: Atlas, 2011.
PORTO, CelmoCeleno. Exame Clínico: bases para a prática médica. 6 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2008.
SEIDEL, Henry M et al. MOSBY: guia de exame físico. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007.
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