Step 7

Gambaran Kasus
Ny. H usia 49 tahun dibawa oleh keluarganya dengan keluhan lemah ± 2 hari
disertai mual, pusing mengambang, sub febris dan BAB berwarna hitam. Klien
mengeluh badannya semakin lemah, sering merasa keletihan, keringat berlebih.
Klien tidak terpasang oksigen. Klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
Klien baru memeriksakan penyakitnya saat ini. Klien tidak dapat dilakukan
transfusi darah dikarenakan golongan darah klien tidak dapat terdeteksi secara
pasti, PMI tidak mau mengambil risiko syok akibat pemberian darah yang tidak
tepat.

Tanda-tanda vital: TD: 110/60 mmHg,

N: 104 x/menit,
RR: 20 x/menit,
S: 37,2°C
Laboratorium

Normal range

WBC 11.1 103/µL 4.0-11.00

RBC 1.63 106/µL 3.50-5.00

HGB 5.9 g/dl 11.0-15.0

HCT 19.4 % 37.0-47.0

MCV 119.1 fL 80.0-100.0

MCH 36.2 pg 27.0-34.0

MCHC 30.4 g/dl 32.0-36.0

PLT 380 103/µL 150-300

PCT 0.315 % 0.108-0.282

I. Indentitas Klien
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : 1298xx
Usia : 49 tahun
Tanggal MRS : 03/02/2019
Tanggal Pengkajian : 04/02/2019
Alamat : Jl. Tanjung Raya 1, Gg. Kelontan No. 52
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Sumber informasi : Klien, suami dan anak
Kontak keluarga dekat: 08135657xxxx

II. Pengkajian
Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Saat MRS : Klien datang dengan keluhan lemah ± 2 hari disertai mual,
pusing mengambang, demam dan BAB berwarna hitam
Saat Pengkajian : Klien mengeluhkan badannya terasa lemah, sering
merasa keletihan, pusing saat beraktivitas, BAB
berwarna hitam, berkeringat banyak.
2) Riwayat penyakit sekarang
Klien datang dengan keluhan lemah ± 2 hari disertai mual, pusing
mengambang, demam dan BAB berwarna hitam SMRS. Badannya
semakin lemah dan sering merasa keletihan dan masih BAB berwarna
hitam
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien mempunyai riwayat maag.
4) Riwayat penyakit keluarga
Klien mempunyai riwayat penyakit keluarga yakni hipertensi.
5) Riwayat yang lain
 Kecelakaan : tidak
 Operasi : tidak
 Alergi obat : tidak
 Alergi makanan : tidak
 Alergi lain-lain : tidak
 Merokok : tidak
 Alcohol : tidak
 Kopi : tidak
 Lain-lain : tidak
  Obat-obatan yang pernah digunakan : -
6) Genogram

4
9

Ket.
: Laki-laki
: Perempuan
: Ada hubungan
: Tinggal serumah
: Meninggal
: Klien
 1. Pola aktivitas dan latihan
NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 0

2 Mandi 0 0

3 Berpakaian/berdandan 0 2

4 Toileting 0 2

5 Berpindah 0 2

6 Berjalan 0 2

7 Naik tangga 0 2

Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = tidak mampu
Alat bantu: tongkat / splint / brace / kursi roda / pispot / walker /
kacamata / dan lain-lain.
2. Pola nutrisi dan metabolic
NO SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Normal Diet TKTP

2 Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari

Tidak teratur Teratur

3 Porsi yang 1 porsi ½ porsi

dihabiskan

4 Komposisi Menu Nasi, sayuran, daging, buah Nasi, sayuran, daging, buah

5 Pantangan tidak ada tidak ada

6 Nafsu makan Normal Menurun

7 Fluktuasi BB 6 bln Tidak ada penurunan BB Tidak ada penurunan BB

terakhir

8 Sukar menelan Tidak Tidak

 9 Riw.penyembuhan Cepat sembuh Cepat sembuh

luka

3. Pola eliminasi
NO SMRS MRS

Buang Air Besar (BAB) :

1 Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari

2 Konsistensi feces Lunak Lunak

3 Warna Hitam Hitam

4 Bau Khas Khas

5 Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada

6 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Buang Air Kecil (BAK):

1 Frekuensi 6-7x/hari 8-10x/hari

2 Jumlah ±2000cc ±2500cc

3 Warna Kuning muda Kuning muda

4 Bau Khas Khas

5 Kesulitan BAK Tidak Tidak

6 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

4. Pola tidur dan istirahat

NO SMRS MRS

1 Tidur siang Jam 12.00 – 13.00 WIB Jam 11.00 – 13.30 WIB

Klien mengatakan nyaman setelah Klien mengatakan nyaman

tidur setelah tidur
2 Tidur malam Jam 21.00 – 04.30 WIB
Jam 20.00 – 04.30 WIB

Klien mengatakan nyaman setelah

Klien mengatakan nyaman
tidur
setelah tidur, namun sering
terbangun

3 Kebiasaan Tidak ada Tidak ada

sebelum tidur

4 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

5 Upaya Tidak ada Tidak ada

mengatasi
 5. Pola Kebersihan Diri
NO SMRS MRS

1 Mandi 2 x/hari, menggunakan sabun 1 x/hari, menggunakan sabun

mandi mandi

2 Handuk Ya, handuk pribadi Ya, handuk pribadi

3 Keramas 2 hari sekali, menggunakan Belum ada keramas

shampo

4 Gosok gigi 2 x/hari, menggunakan pasta gigi 1 x/hari, menggunakan pasta

dan sikat gigi pribadi gigi dan sikat gigi pribadi

5 Kesulitan Tidak Kelemahan dan keletihan

6 Upaya Tidak ada Kebutuhan dibantu orang lain

mengatasi (anak)

6. Pola Toleransi dan Koping Stres

a. Pengambil keputusan : diambil sendiri oleh klien dan dibantu suami
serta anak
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : tidak ada.
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/masalah : klien
berbicara dengan anggota keluarga dan berdoa kepada Allah SWT
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Klien berharap lekas sembuh
dan dapat beraktivitas seperti sedia kala.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : klien mengatakan tidak
mampu melakukan aktivitas seperti biasa karena letih dan lemah.
7. Pola hubungan peran
a. Peran dalam keluarga : klien merupakan istri dan ibu dari 4 orang anak
dalam keluarganya.
b. Sistem pendukung : suami, anak, tetangga, teman, dan saudara.
c. Masalah peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :
Tidak ada masalah peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan
di RS.
 d. Upaya mengatasi : tidak ada.
2. Pola komunikasi
a. Bahasa utama: indonesia dan daerah melayu
b. Bicara: Normal dengan afek jelas.
c. Tempat tinggal: Sendiri, bersama suami dan anak
d. Penghasilan keluarga: Rp. 3 juta – 5 juta
3. Pola seksualitas
a. Tidak ada masalah dalam hubungan seksual selama sakit
4. Pola nilai dan kepercayaan
a. Apakah Tuhan dan agama penting untuk anda : Ya
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : Klien berdoa meminta
kesembuhan kepada Allah SWT
5. Pemeriksaan Fisik
a. ROS
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
Nilai GCS : E (4), V (5), M (6)
Tanda Vital : TD: 110/60 mmHg, N: 104 x/menit,
RR: 20 x/menit, S: 37,2
b. Sistem pernafasan
Sesak (-), bentuk dada simetris, batuk (-), dahak (-), tidak nyeri saat
bernafas, frekuensi nafas 20x/menit regular, bunyi nafas normal,
retraksi otot bantu nafas (-), alat bantu pernafasan (-).
c. Sistem kardiovaskuler
Nyeri dada (-), suara jantung S1S2 tunggal dan irama regular, tidak
ada suara tambahan, CRT >3 detik
 d. Sistem persarafan
Tingkat kesadaran composmentis, GCS 15 E4 V5 M6, reflex bisep (+)
trisep (+) patella (+) dan achilles (+), kejang (-), bentuk mata normal,
pupil isokor, reflex cahaya kanan (+) kiri (+), gangguan penglihatan
(-), bentuk hidung normal, gangguan penciuman (-), bentuk telinga
normal, gangguan pendengaran (+)
e. Sistem perkemihan
Normal namun, urine 2000-2500ml/24 jam, frekuensi 8-10 kali/hari
berwarna kuning muda dengan bau khas, bentuk kelamin normal,
uretra normal.
f. Sistem pencernaan
Bibir normal, mukosa bibir kering, mulut tidak berbau, tidak ada sulit
menelan, tidak ada nyeri tekan/sakit menelan, lubang anus (+),
pembesaran hepar (-), pembesaran lien (-), mual (+), muntah (-),
terpasang NGT (-), terpasang colostomy (-), peristaltic usus 5x/menit,
BAB 1x/hari, pola makan 3x/hari, jenis makanan nasi, sayur, daging
g. Sistem otot, tulang, dan integumen
ROM bebas, kemampuan otot normal, fraktur (-), dislokasi (-),
haematoma (-), warna kulit pucat, turgor kulit menurun, oedema (-),
luka (-)
h. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-),
hiperglikemia (-), hipoglikemia (-)
6. Psikososial
a. Dampak hospitalisasi : gelisah, klien kooperatif, hubungan dengan
pasien lain baik.
b. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya: tidak ada.
7. Pemeriksaan penunjang
 Tanggal 04 Januari 2019
Normal range

WBC 11.1 103/µL 4.0-11.00

Lymph# 2.3 103/µL 0.8-4.0

Mid# 0.6 103/µL 0.1-1.5

Gran# 8.2 103/µL 2.0-7.0

Lymph 20.7 % 20.0-40.0

Mid% 5.8 % 3.0-15.0

Gran% 73.5 % 50.0-70.0

RBC 1.63 106/µL 3.50-5.00

HGB 5.9 g/dl 11.0-15.0

HCT 19.4 % 37.0-47.0

MCV 119.1 fL 80.0-100.0

MCH 36.2 pg 27.0-34.0

MCHC 30.4 g/dl 32.0-36.0

RDW-CV 16.1 % 11.0-16.0

RDW-SD 68.9 fL 35.0-56.0

PLT 380 103/µL 150-300

MPV 8.3 fL 6.5-12.0

PDW 15.6 9.0-17.0

PCT 0.315 % 0.108-0.282

P-LCC 82 109/µL 30-90

P-LCR 21.6 % 11.0-45.0

Lab Urine Lengkap

Normal

Warna Kuning Muda Kuning

Kekeruhan Agak keruh Jernih

Berat jenis 1005 1005-1030

pH 6.0 5.0-8.0

Nitrit Negatif Negatif

Protein Negatif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Biliriubin Negatif Negatif

Sedimen leukosit 20-25/LPB Negatif

Sedimen eritrosit Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif

Epitel gepeng 7-9/LPK 1-3/LPK

Epitel bulat 3-5/LPK Negatif

Kristal Negatif Negatif

8. Terapi pengobatan
IVFD NaCl 0.30% 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
Pantoprazole 40mg / 24jam
Asam Tranexamat 500mg / 8 jam
Venofer 100mg
Inf. PCT 1gr / 8 jam
Oral Inpepsa syr 10ml / 8 jam
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

Ds : Eritrosit dan Hb menurun Ketidakefektifan
- Klien mengeluh Perfusi Jaringan Perifer
kulitnya pucat Anemia b.d penurunan
- Keluarga klien
konsentrasi Hb dan
mengatakan BAB
Transport Oksigen darah, suplai oksigen
klien hitam
Menurun berkurang
Do :
- Kulit pucat
Aliran darah ke organ
- TD: 110/60
vital dan jaringan
mmHg
Nadi: 104x/m menurun
RR: 20x/m
Suhu: 37.2°c
- Akral dingin Oksigen dan nutrisi tidak
- Diaforesis
ditransport secara
- Konjugtiva
adekuat
anemis
- Membran mukosa
kering Perfusi Jaringan
- Bibir pecah-pecah
terganggu
Pemeriksaan Penunjang:
- HB : 5.9 g/dl
Ketidakefektifan
- Eritrosit :
1.63 106/µL perfusi jaringan perifer

DS : Eritrosit dan Hb menurun Intoleransi Aktivitas b/d

- Klien mengeluh ketidakseimbangan
kelelahan Anemia suplai oksigen dan
- Klien mengeluh kebutuhan nutrisi
adanya kelemahan
 dan pusing Retensi aliran darah
perifer
DO :
- Klien pucat Suplai Oksigen ke
- Klien tampak jaringan menurun
lemah
- Takikardi
Hipoksia
- TD: 110/60
mmHg
Nadi: 104x/m
RR: 20x/m Lelah, Lemah, pusing,
Suhu: 37.2°c
sesak nafas, penurunan
- Konjugtiva
kesadaran
anemis
Pemeriksaan Penunjang:
- HB : 5.9 g/dl
- Eritrosit : Intoleransi Aktivitas
1.63 106/µL

DS: Eritrosit dan Hb menurun Risiko Infeksi b.d

- Klien mengatakan penurunan hemoglobin
badannya terasa Anemia
demam
DO: Pertahanan sekunder tak
- Klien pucat adekuat
- Klien tampak
lemah Risiko Infeksi
- Takikardi
- TD: 110/60
mmHg
Nadi: 104x/m
RR: 20x/m
Suhu: 37.2°c
- Konjugtiva
anemis
Pemeriksaan Penunjang:
 - HB : 5.9 g/dl
- Eritrosit :
1.63 106/µL
- Leukosit :
11.1 103/µL

Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d penurunan konsentrasi Hb
dan darah, suplai oksigen berkurang
2. Intoleransi Aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan
nutrisi
3. Risiko Infeksi b.d penurunan hemoglobin
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi tanda vital kaji pengisian 1. Untuk mengetahui derajat /
Perfusi Jaringan keperawatan selama 3x24 jam kapiler, warna kulit / membran adekuatnya perfusi jaringan dan
Perifer b.d diharapkan ketidakefektifan mukosa, dasar kuku. menentukan intevensi
penurunan perfusi jaringan teratasi dengan 2. Beri lingkungan yang nyaman. selanjutnya
konsentrasi Hb dan kriteria hasil: 3. Tinggikan kepala tempat tidur 2. Vasekonstriksi menurunkan
darah, suplai sesuai toleransi. sirkulasi perifer dan
 Peningkatan perfusi
oksigen berkurang 4. Berikan oksigen tambahan sesuai menghindari panas berlebihan
jaringan
indikasi. penyebab vasodilatasi
5. Kolaborasi pengawasan hasil 3. Meningkatkan ekspansi paru dan
pemeriksaan laboraturium. memaksimalkan oksigenasi
Berikan sel darah merah lengkap / untuk kebutuhan seluler
packed produk darah sesuai 4. Memaksimalkan oksigenisasi
indikasi 5. Mengatasi kekurangan sel darah
merah
2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien dalam 1. Mempengaruhi pilihan
Aktivitas b/d keperawatan selama 3x24 jam melakukan aktifitas sehari-hari intervensi/bantuan
ketidakseimbangan diharapkan intoleransi aktivitas 2. Kaji kehilangan atau gangguan 2. Menunjukkan perubahan
suplai oksigen dan teratasi dengan kriteria hasil: keseimbangan, gaya jalan dan neurologi karena defisiensi
kebutuhan nutrisi  Berparstisipasi dalam kelemahan otot vitamin B12
 aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
 Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
 Tanda tanda vital normal
3. Risiko Infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan
penurunan keperawatan selama 3x24 jam
hemoglobin diharapkan infeksi tidak terjadi
dengan kriteria hasil:
 Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses
penularan penyakit, faktor
yang mempengaruhi
penularan serta
penatalaksanaannya
 Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi, peningkatan
elatisitas turgor kulit baik,
3. Observasi tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah aktivitas
4. Berikan lingkungan tenang, batasi
pengunjung, dan kurangi suara
bising, pertahankan tirah baring
bila di indikasikan
5. Anjurkan pasien istirahat bila
terjadi kelelahan dan kelemahan
1. Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
2. Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung
3. Cuci tangan sebelum dan setelah
tindakan keperawatan
4. Tingkatkan intake nutrisi
5. Dorong masukan cairan
3. Manifestasi kardiopulmonal dari
upaya jantung dan paru untuk
membawa jumlah oksigen
adekuat ke jaringan
4. Meningkatkan istirahat klien
5. Menurunkan kebutuhan oksigen
tubuh.
1. Mencegah kontaminasi
silang/kolonisasi bacterial
2. Membatasi pemajanan pada
bakteri/infeksi
3. Mencegah kontaminasi
silang/kolonisasi bacterial
4. Nutrisi adekuat membantu
mempertahankan tubuh
5. Mencegah stasis cairan tubuh
misalnya pernapasan dan ginjal
membran mukosa lembab,
tidak ada rasqa haus yang
berlebihan
IMPLEMENTASI
Tanggal Waktu Implementasi
04 Februari 2019 20.45 1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Mengkaji pengisian kapiler, warna kulit /
membran mukosa, dasar kuku.
3. Memberi lingkungan yang nyaman.
4. Meninggikan kepala tempat tidur sesuai
toleransi.
5. Berkolaborasi pemberian venofer 100mg
drip via NaCl 20tpm
20.30 1. Mengkaji kemampuan klien dalam
melakukan aktifitas sehari-hari
2. Mengkaji kehilangan atau gangguan
keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan
otot
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
4. Memberikan lingkungan yang tenang
5. Menganjurkan pasien istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan dan
mepertahankan tirah baring
21.00 1. Mencuci tangan sebelum dan setelah
tindakan keperawatan
Hasil
1. TTV: TD: 110/60 mmHg, N: 104 x/menit,
RR: 20 x/menit, S: 37,2
2. CRT >3 detik, warna kulit pucat, membrane
mukosa kering, dasar kuku pucat,
konjungtiva anemis
3. Klien berada di ruang VIP dengan air
conditioner 25°C
4. Klien diberikan posisi semi fowler
5. IVFD NaCl 20 tpm, drip venofer 100mg
1. Klien mengatakan merasa lemah saat
beraktifitas
2. Klien mengalami kelelahan dan kelemahan
saat aktifitas
3. TTV: TD: 110/60 mmHg, N: 104 x/menit,
RR: 20 x/menit, S: 37,2
4. Klien berada di ruang VIP ditemani anak
suami dan keluarga yang sedang berkunjung
5. Klien tirah baring mengikuti anjuran
perawat
1. Perawat melakukan cuci tangan mencegah
penyebaran bakteri
 2. Menginstruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
3. Menganjurkan klien meningkatkan intake
nutrisi
4. Menganjurkan klien dorong masukan
cairan
05 Februari 2019 14.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Mengkaji pengisian kapiler, warna kulit /
membran mukosa, dasar kuku.
3. Memberi lingkungan yang nyaman.
4. Meninggikan kepala tempat tidur sesuai
toleransi.
13.30 1. Mengkaji kemampuan klien dalam
melakukan aktifitas sehari-hari
2. Mengkaji kehilangan atau gangguan
keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan
otot
2. Pengunjung mengikuti anjuran perawat dan
mencuci tangannya
3. Klien bertanya nutrisi apa yang baik bagi
klien.
Perawat memberikan pendidikan kesehatan
mengenai nutrisi bagi penderita anemia
4. Klien mengikuti anjuran perawat untuk
banyak mengonsumsi air putih
1. TTV: TD: 120/60 mmHg, N: 100 x/menit,
RR: 20 x/menit, S: 36,7
2. CRT >3 detik, warna kulit pucat, membran
mukosa kering, dasar kuku pucat
3. Klien berada di ruang VIP dengan air
conditioner 16°C
4. Klien diberikan posisi semi fowler
1. Klien mengatakan masih merasa lemah
namun sudah lebih baik dari tadi malam
2. Klien kelelahan dan kelemahan sedikit
berkurang saat aktifitas
3. TTV: TD: 120/60 mmHg, N: 100 x/menit,
 3. Mengobservasi tanda-tanda vital
4. Memberikan lingkungan yang tenang
5. Menganjurkan pasien istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan dan
mepertahankan tirah baring
16.00 1. Mencuci tangan sebelum dan setelah
tindakan keperawatan
2. Menginstruksikan keluarga untuk mencuci
tangan saat masuk dan meninggalkan
ruangan
3. Menganjurkan klien meningkatkan intake
nutrisi
4. Menganjurkan klien dorong masukan
cairan
RR: 20 x/menit, S: 36,7
4. Klien berada di ruang VIP ditemani anak
dan suami
5. Klien tirah baring mengikuti anjuran
perawat
1. Perawat melakukan cuci tangan mencegah
penyebaran bakteri
2. Keluarga mengikuti anjuran perawat dan
mencuci tangannya
3. Klien mengikuti anjuran perawat dan
menghabiskan 1 porsi makan siang dan
mengonsumsi buah-buahan yang
mengandung vitamin c
4. Klien banyak mengonsumsi air putih ±2L
06 Februari 2019 08.20 1. Mengkaji tanda-tanda vital
2. Mengkaji pengisian kapiler, warna kulit /
membran mukosa, dasar kuku.
3. Memberi lingkungan yang nyaman.
4. Meninggikan kepala tempat tidur sesuai
toleransi.
08.00 1. Mengkaji kemampuan klien dalam
melakukan aktifitas sehari-hari
2. Mengkaji kehilangan atau gangguan
keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan
otot
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
4. Memberikan lingkungan yang tenang
5. Menganjurkan pasien istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan
09.00 1. Mencuci tangan sebelum dan setelah
1. TTV: TD: 120/70 mmHg, N: 100 x/menit,
RR: 20 x/menit, S: 36,5
2. CRT 3 detik, warna kulit pucat, membran
mukosa kering, dasar kuku pucat,
konjungtiva anemis
3. Klien berada di ruang VIP dengan air
conditioner 18°C
4. Klien diberikan posisi semi fowler
1. Klien mengatakan merasa sudah mampu
beraktivitas
2. Keadaan klien tampak masih lemah
3. TTV: TD: 120/70 mmHg, N: 100 x/menit,
RR: 20 x/menit, S: 36,5
4. Klien berada di ruang VIP ditemani anak
dan suami
5. Klien tirah baring mengikuti anjuran
perawat
1. Perawat melakukan cuci tangan mencegah
 tindakan keperawatan
2. Menginstruksikan keluarga untuk mencuci
tangan saat masuk dan meninggalkan
ruangan
3. Menganjurkan klien meningkatkan intake
nutrisi
4. Menganjurkan klien dorong masukan
cairan
penyebaran bakteri
2. Keluarga mengikuti anjuran perawat dan
mencuci tangannya
3. Klien mengikuti anjuran perawat dan
menghabiskan 1 porsi sarapan dan
mengonsumsi buah-buahan yang
mengandung vitamin c
4. Klien banyak mengonsumsi air putih ±2L
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl No.Dx SOAP Paraf
04 1 S:
- Klien mengeluh kulitnya pucat
Februari
- Keluarga klien mengatakan BAB klien masih
2019
hitam
O:
- Kulit pucat
- TD: 110/60 mmHg
Nadi: 104x/m
RR: 20x/m
Suhu: 37.0°c
- Akral dingin
- Diaforesis (keringat berlebih)
- Konjugtiva anemis
- Membran mukosa kering
- Bibir pecah-pecah
Pemeriksaan Penunjang:
- HB : 5.9 g/dl
- Eritrosit : 1.63 106/µL
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
P:
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Kaji pengisian kapiler, warna kulit /
membran mukosa, dasar kuku.
3. Beri lingkungan yang nyaman.
4. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai
toleransi.
5. Kolaborasi pemberian venofer 100mg drip
via NaCl 20tpm
2 S:
- Klien mengeluh adanya kelemahan dan
keletihan namun sudah berkurang dari tadi
malam
- Keluarga mengatakan aktifitas (ADLs) klien
masih dibantu
O:
- Klien pucat
- Klien tampak lemah
 - Takikardi
TD: 110/60 mmHg\
Nadi: 104x/m
RR: 20x/m
Suhu: 37.0°c
- Konjugtiva anemis
Pemeriksaan Penunjang:
- HB : 5.9 g/dl
- Eritrosit : 1.63 106/µL
A: Intoleransi aktivitas
P:
1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
aktifitas sehari-hari
2. Kaji kehilangan atau gangguan
keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan
otot
3. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah aktivitas
4. Berikan lingkungan tenang, batasi
pengunjung, dan kurangi suara bising,
pertahankan tirah baring bila di indikasikan
5. Anjurkan pasien istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan
3 S:
- Klien mengatakan demam sudah turun
O:
- Klien pucat
- Klien tampak lemah
- Takikardi
- TD: 110/60 mmHg
Nadi: 104x/m
RR: 20x/m
Suhu: 37.0°c
- Konjugtiva anemis
 Pemeriksaan Penunjang:
- HB : 5.9 g/dl
- Eritrosit : 1.63 106/µL
- Leukosit : 11.1 103/µL
A: Risiko infeksi
P:
1. Cuci tangan sebelum dan setelah tindakan
keperawatan
2. Batasi pengunjung dan instruksikan keluarga
/ pengunjung untuk mencuci tangan saat
memasuki dan meninggalkan ruangan
3. Anjurkan klien meningkatkan intake nutrisi
4. Anjurkan klien dorong masukan cairan

Tgl No.Dx SOAP Paraf

05 1 S:
- Klien mengeluh kuku dan kulitnya pucat
Februari
- Klien mengatakan berkeringat banyak
2019
O:
- Kulit pucat
- TD: 120/60 mmHg,
N: 100 x/menit,
RR: 20 x/menit,
S: 36,6
- Akral dingin
- Diaforesis (keringat berlebih)
- Konjugtiva anemis
- Membran mukosa kering
- Bibir pecah-pecah
Pemeriksaan Penunjang:
- HB : 5.9 g/dl
- Eritrosit : 1.63 106/µL
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
P:
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Kaji pengisian kapiler, warna kulit /
membran mukosa, dasar kuku.
3. Beri lingkungan yang nyaman.
4. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai
 toleransi.
5. Kolaborasi pemberian venofer 100mg drip
via NaCl 20tpm
2 S:
- Klien mengeluh adanya kelemahan dan
keletihan namun sudah berkurang
- Keluarga mengatakan aktifitas (ADLs) klien
masih dibantu
O:
- Klien pucat
- Klien tampak lemah
- TD: 120/60 mmHg,
N: 100 x/menit,
RR: 20 x/menit,
S: 36,6
- Konjugtiva anemis
Pemeriksaan Penunjang:
- HB : 5.9 g/dl
- Eritrosit : 1.63 106/µL
A: Intoleransi aktivitas
P:
1. Kaji kemampuan klien dalam melakukan
aktifitas sehari-hari
2. Kaji kehilangan atau gangguan
keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan
otot
3. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah aktivitas
4. Berikan lingkungan tenang, batasi
pengunjung, dan kurangi suara bising,
pertahankan tirah baring bila di indikasikan
5. Anjurkan pasien istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan
3 S:
- Klien mengakatakan sudah tidak demam
 O:
- Klien pucat
- Klien tampak lemah
- TD: 120/60 mmHg,
N: 100 x/menit,
RR: 20 x/menit,
S: 36,6°c
- Konjugtiva anemis
Pemeriksaan Penunjang:
- HB : 5.9 g/dl
- Eritrosit : 1.63 106/µL
- Leukosit : 11.1 103/µL
A: Risiko infeksi
P:
1. Cuci tangan sebelum dan setelah tindakan
keperawatan
2. Batasi pengunjung dan instruksikan keluarga
/ pengunjung untuk mencuci tangan saat
memasuki dan meninggalkan ruangan
3. Anjurkan klien meningkatkan intake nutrisi
4. Anjurkan klien dorong masukan cairan

Tgl No.Dx SOAP Paraf

06 1 S:
- Klien mengeluh kuku dan kulitnya pucat
Februari
- Klien mengatakan berkeringat sudah
2019
berkurang
O:
- Kulit pucat
- TD: 120/70 mmHg,
N: 100 x/menit,
RR: 20 x/menit,
S: 36,5
- Akral dingin
- Konjugtiva anemis
- Membran mukosa lembab
- Bibir lembab
Pemeriksaan Penunjang:
 - HB : 5.9 g/dl
- Eritrosit : 1.63 106/µL
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
P:
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Kaji pengisian kapiler, warna kulit /
membran mukosa, dasar kuku.
3. Beri lingkungan yang nyaman.
4. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai
toleransi.
5. Kolaborasi pemberian venofer 100mg drip
via NaCl 20tpm

2 S:
- Klien merasa sudah mampu beraktivitas
- Keluarga mengatakan klien masih dibantu
sedikit dalam pemenuhan kebutuhannya.
O:
- Klien pucat
- Klien tampak lemah
- TD: 120/70 mmHg,
N: 100 x/menit,
RR: 20 x/menit,
S: 36,5
- Konjugtiva anemis
Pemeriksaan Penunjang:
- HB : 5.9 g/dl
- Eritrosit : 1.63 106/µL
A: Intoleransi aktivitas
P:
- Kaji kemampuan klien dalam melakukan
aktifitas sehari-hari
- Kaji kehilangan atau gangguan
keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan
otot
 - Observasi tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah aktivitas
- Berikan lingkungan tenang, batasi
pengunjung, dan kurangi suara bising,
pertahankan tirah baring bila di indikasikan
- Anjurkan pasien istirahat bila terjadi
kelelahan dan kelemahan
3 S:
- Klien mengatakan tidak demam lagi
O:
- Klien pucat
- Klien tampak lemah
- TD: 120/70 mmHg,
N: 100 x/menit,
RR: 20 x/menit,
S: 36,5
- Konjugtiva anemis
Pemeriksaan Penunjang:
- HB : 5.9 g/dl
- Eritrosit : 1.63 106/µL
- Leukosit : 11.1 103/µL
A: Risiko infeksi
P:
1. Cuci tangan sebelum dan setelah tindakan
keperawatan
2. Batasi pengunjung dan instruksikan keluarga
/ pengunjung untuk mencuci tangan saat
memasuki dan meninggalkan ruangan
3. Anjurkan klien meningkatkan intake nutrisi
4. Anjurkan klien dorong masukan cairan