RENCANA KEPERAWATAN

N
a
m
a

Tgl
&
& No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan
jam
P
a
r
a
f

1. Ketidakefektifan pemberian asi Setelah dilakukan Konseling Laktasi

berhubungan dengan tindakan keperawatan
-berikan informasi mengenai manfaat menyusui baik fisiologis
dalam waktu 30 menit
-ketidakadekuatan suplai asi maupun psikologis
pemberian asi efektif
-hambatan dengan kriteria hasil -beri kesempatan ibu untuk menyusui setelah melahirkan jika
neonatus(prematuritas,sumbing) memungkinkan
-kesejajaran tubuh
-anomali payudara ibu sesuai dan bayi -jelaskan bayi tanda membutuhkan makan misal reflek roting,
menempel dengan baik menghisap serta diam dan terjaga
-ketidakadekuatan reflex menghisap
bayi -reflek menghisap kuat -monitor kemampuan bayi untuk menghisap

-payudara bengkak -terdengar menelan Management Nutrisi

-riwayat operasi payudara -menyusui minimal 5- -monitor bb

10 menit per payudara
-gemeli -lakukan oral hygiene sebelum bayi menyusu
- puas dengan proses
-kurang pengetahuan orang tua tentang Pemberian Kesempatan Menghisap Pada Bayi
menyusui
teknik menyusui
-monitor tanda tanda vital bayi
DS:
-monitor ttv dan perdaraha pasca melahirkan
-kelelahan maternal
-berikan kesempatan rawat gabung
-kecemasan maternal
-berikan kehangatan dengan menyelimuti punggung bayi dan
DO kenakan topi

-Bayi tidak mampu melekat pada -pindahkan bayi setelah bayi selesai menyusu dengan melepas
payudara ibu sendiri putting ibu

-asi tidak menetes atau memancar Pemeriksaan Payudara

-bak bayi kurang dari 8xdlm 24 jam -identifikasi adanya keluhan nyeri, rasa tidak
nyaman,pengeluaran, perubahan bentuk payudara
-nyeri dan lecet terus menerus etelah
minggu ke2 -monitor adanya bekas mastektomi, lesi,jaringan parut,
-intake bayi tidak adekuat kemerahan

-bayi menangis saat disusui -periksa apakah ada cairan yang keluar dr putting dengan
menempatkan jempol dan jari telunjuk di sekitar putting lalu
-bayi rewel dan menangis terus
tekan perlahan.
-menolak untuk menghisap

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
Ketidakcukupan Asi berhubungan
dalam waktu 30 menit Promosi Asi Exlusif
dengan
kebutuhan asi bayi
-jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
-kesempatan untuk menghisap tidak terpenuhi dengan
cukup kriteria hasil -jelaskan pentingnya menyusui dimalam hari untuk
mempertahankan dan meningkatkan produksi asi
-reflek menghisap tidak efektif -ibu mampu mengenali
isyarat bila bayi lapar -jelaskan tanda bayi cukup asi
-kekurangan volume cairan
-payudara penuh -anjurkan ibu menyusui sesegera mungkin setelah melahirkan
-malnutrisi
sebelum menyusui
-anjurkan pada ibu memberikan nutrisi pada bayi hanya
DS
-pengeluaran asi cukup dengan asi
-ibu tidak ada produksi asi
-bayi puas setelah -anjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin
DO minum asi
-bayi menolak menyusu -terjadi peningkatan Pijat Laktasi
berat badan
-penambahan bb kurang dari 500 gr -monitor kondisi mamae dan putting
dalam 1 bulan
-identifikasi keinginan ibu untuk menyusui
-sering menangis, sering mencari
-posisikan ibu dengan nyaman, pijat mulai kepala leher
putting susu, tampak tidak puas
,bahu,punggung, dan payudara
menyusu
-pijat dengan lembut, pijat secara melingkar
-urin pekat dan sedikit
-pijat secara rutin setiap hari
-waktu menyusu lama
-dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui
-volume asi ibu sedikit
dengan memberikan pujian

-libatkan suami dan keluarga

Diskontinuitas pemberian asi
berhubungan dengan Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
-bayi dirawat
dalam waktu 45 menit
-ibu bekerja kebutuhan nutrisi bayi
terpenuhi dengan Edukasi Menyusui
-penyakit bayi atau ibu
kriteria hasil
-identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
-prematuritas
-ibu mengenali tanda
-identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
tanda penurunan
 produksi asi -dukung ibu untuk meningkatkan kemampuan menyusui

-ibu mengenali saluran -jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
asi tersumbat
-ajarkan perawatan payudara postpartum misal cara memerah,
-teknik mencegah nyeri pijat payudara, pijat oksitosin

-adanya dukungan Pendampingan Proses Menyusui

keluarga saat menyusui
-monitor kemampuan ibu untuk menyusui
-merasakan dukungan
-monitor kemampuan bayi untuk menyusu
melanjutkan
memberikan asi -dampingi ibu untuk memposisikan bayi dengan benar
sepulang kerja
-diskusikan masalah tentang menyusui misal nyeri
-pengetahuan tentang
bengkak,lecet putting dan mencari solusinya.
menyusui berkelanjutan

Ketidakefektifan pola makan bayi Setelah dilakukan

berhubungan dengan tindakan keperawatan
dalam waktu 30 menit
-defek orofaring
pola makan bayi efektif
-gangguan neurologis( trauma dengan kriteria hasil Managemen Nutrisi
kepala,kejang)
-hipersensitivitas oral -intake nutrisi terpenuhi -identifikasi status nutrisi

-prematuritas -toleransi terhadap diet -identifikasi alergi dan intoleransi makanan

-status puasa yang lama -tidak ada residu cairan -identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
lambung
DS:- -monitor bb
-warna cairan lambung
DO -monitor hasil pemeriksaan laboratorium
jernih
-ketidakmampuan mempertahankan -lakukan oral hygiene
-serum albumin
menghisap yang efektif
-kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan(pereda
-ketidakmampuan memulai menghisap nyeri,antiemetik,)
yang efektif
-kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
-ketidakmampuan mengkoordinasi dan jenis nutrient yang dibutuhkan
menghisap, menelan, dan bernafas
Pemberian Makanan Enteral

-periksa posisi ngt

-monitor residu lambung tiap 4-6 jam

-monitor pola bab tiap 4-8jam

-tinggikan kepala tempat tidur 30 derajat selama pemberian

makanan
 Pemberian Makanan Parenteral

-lakukan hand hygiene 6langkah 5 moment

-monitor bb

Obesitas berhubungan dengan -monitor produksi urin

-bayi menyusu formula Setelah dilakukan -monitor intake output

tindakan keperawatan
-bb berlebih saat bayi
dalam waktu 45 menit
-diabetes mellitus maternal masa tubuh dapat
dipertahankan dengan
-genetik Management Berat Badan
kriteria hasil
-sering makan kudapan -diskusikan dengan pasien dan orang tua mengenai hubungan
-berat badan
antara asupan makanan, olahraga, peningkatan bb, dan
-asupan kalsium diet pada anak rendah
-presentase lemak tubuh penurunan bb
DS anak
-diskusikan dengan pasien kondisi media apasaja yg
-mengeluh sering lapar -presentase tinggi anak berpengaruh thd bb

DO -rasio lingkar leher -diskusikan resiko yg mungkin muncul akibat kenaikan bb

terhadap pinggang
-anak usia 2-18 tahun BMI> 30kg/m2 -dorong pasien untuk mengkonsumsi air yang cukup setiap
atau persentil> ke 95 untuk usia dan -mampu mengontrol hari
jenis kelamin asupan makanan
-bantu pasien membuat perencanaan makan yang seimbang
-dewasa BMI > 30kg/m2 dan konsisten dengan jumlah energy yang dibutuhkan setiap
hari

Edukasi diet

-jelaskan pentingnya kepatuhan diet

Gangguan menelan berhubungan
dengan -informasikan makanan yg diperbolehkan dan dilarang
Setelah dilakukan
-defisit konginetal tindakan keperawatan
dalam waktu 45 menit
-abnormalitas jalan nafas atas
gangguan menelan
-gagal bertumbuh berkurang dengan
kriteria hasil
-gangguan neuromuskuler
-mempunyai
-gangguan pernafasan
kemampuan
-malnutrisi energy protein mengunyah Dukungan perawatan diri: makan atau minum

-obstruksi mekanis -adanya kemampuan -identifikasi diet yang dianjurkan

membersihkan rongga
-pjb -monitor kemampuan menelan
mulut
-masalah neurologis -monitor status hidrasi
-jumlah menelan sesuai
-abnormalitas laring, orofaring dengan ukuran atau -ciptakan lingkungan yang menyenangkan
teksture makanan
-cedera otak( cva, penyakit neurologis,
trauma, tumor,) -refleks menelan sesuai -atur posisi yg nyaman untuk makan minum
dengan waktunya
-defek laring dan nasal -lakukan oral hygiene
-mempertahankan
-defek rongga nasofaring dan trakea -sediakan sedotan untuk minum
posisi kepala dan
-gangguan syaraf kranial batang tubuh netral -sediakan makanan selagi masih hangat

-keterlambatan perkembangan -mampu menerima -kolaborasi pemberian obat (analgesic,antiemetic)

makanan
-paralise serebral Dukungan kepatuhan program pengobatan
-peningkatan usaha
-prematuritas -identifikasi kepatuhan menjalani ;program pengobatan
menelan
-buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik
-reflug lambung
-buat jadwal pendampingan keluarga

-libatkan keluarga dlam mendukung program pengobatan yang

dijalani

-informasikan pentingnya program pengobatan

Pencegahan Aspirasi

-monitor tingkat kesadaran,batuk,muntah,dan kemampuan

menelan

-monitor status pernafasan

 -monitor bunyi nafas,terutama setelah makan /minum

Resiko ketidakstabilan glukosa darah -posisikan semifowler 30-45 derajat sebelum memberi asupan
berhubungan dengan makanan
Setelah dilakukan
-asupan diet tidak cukup tindakan keperawatan -pertahankan posisi semifowler 30-45 derajat pada pasien tidak
dalam waktu lebih dari sadar
-gangguan status mental
1 jam glukosa darah
-lakukan penghisapan jalan nafas
-kehamilan stabil dengan kriteria
hasil -hindari pemberian makan lewat gastrointestinal jika residu
-keterlambatan perkembangan kognitif
banyak
-glukosa darah
-kurang kepatuhan pada rencana
managemen diabetes -hemoglobin glikosilat

-managemen diabetes tidak tepat -fruktosamin

Pemantauan Elektrolit
-pemantauan glukosa darah tidak tepat -urin glukosa
-identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
-penambahan bb berlebih
elektrolit
-penurunan bb berlebih

-stres berlebihan
Management hiperglikemia
DS
-identifikasi penyebab hiperglikemia
-mengantuk
-pusing -monitor kadar gula darah

-lelah atau lesu -monitor tanda dan gejala

hiperglikemia(polyuria,polidipsi,polifagia,kelemahan
-palpitasi
,malaise,pandangan kabur,sakit kepala)
-mengeluh lapar
-monitor intake output
-mulut kering
-berikan asupan cairan oral
-haus meningkat
-fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
DO
-anjurkan kepatuhan diet dan olah raga
-gangguan koordinasi
-kolaborasi pemberian insuin,cairan iv,kalium jika perlu
-kadar gula dalam darah/urin rendah
Management hipoglikemia
bila hipoglikemi
-observasi tanda dan gejala hipoglikemia
-kadar gula dalam darah /urin tinggi
bila hiperglikemia -identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia

-gemetar -berikan karbohidrat sederhana,glucagon,karbohidrat komplek

dan protein sesuai diet jika perlu
-kesadaran menurun
-pertahankan kepatenan jalan nafas
-sulit bicara
-pertahankan akses iv jika perlu
-berkeringat
-jumlah urin meningkat bila -jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral dan olah raga
hiperglikemia
- ajarkan pengelolaan hipoglikemia

-kolaborasi pemberian dektrose dan gluksgon jika perlu

Ikterus neonaturum berhubungan
Setelah dilakukan
dengan
tindakan keperawatan
Fototerapi Neonantus
-bayi mengalami kesulitan transisi dalam waktu lebih dari
kehidupan extra uterin 1 jam icterus pada bayi -monitor ikterik pada sclera dan kulit bayi
berkurang sampai
-keterlambatan pengeluaran meconium -identifikasi kebutuhan cairan sesuai dengan usia gestasi dan
dengan hilang dengan
bb
-penurunan bb tidak terdeteksi kriteria hasil
-monitor ttv tiap 4jam
-pola makan tidak tepat -suhu kulit
-anjurkan ibu menyusuisekitar 20-30 menit
-usia< 7 hari -elastisitas
-anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
DS -hidrasi
-siapkan lampu fototerapi dan incubator
DO -keringat
-lepaskan pakaian bayi
-profil darah abnormal(hemolysis, -perfusi jaringan
bilirubin serum total> 2mg/dl) -berikan penutup mata pada bayi
-Integritas kulit
-membran mukosa kering -ukur jarak lampu dan permukaan kulit bayi(30 cm atau
-termoregulasi
tergntung spesifikasi lampu ft
-kulit kuning -reflek menghisap kuat -biarkan tubuh terpapar sinar ft berkelanjutan

-sklera kuning -toleransi terhadap diet -gunakan linen berwarna putih agar memantulkan cahaya
sebanyak mungkin
-kadar bilirubin

Resiko ketidakseimbangan elektrolit Setelah dilakukan

berhubungan dengan tindakan keperawatan
dalam waktu 30-45
-ketidakseimbangan cairan Pemantauan Tanda Tanda Vital
menit cairan terjadi
-kelebihan volume cairan keseimbangan cairan -monitor nadi, rr, suhu, spo2
dan elektrolit dengen
-gangguan mekanisme -identifikasi penyebab perubahan tanda vital
kriteria hasil
regulasi(diabetes)
-jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
-serum elektrolit
-diare
-atur intervsl pemantauan sesuai kondisi pasien
-penurunan serum
-muntah
sodium -dokumentasi hasil pemantauan
-disfungsi ginjal
-penurunan serum Pemantauan Elektrolit
-disfungsi regulasi endokrin fosfor
-identifikasi kemungkinan,penyebab,ketidakseimbangan
DS- -penurunan serum elektrolit
DO- magnesium -monitor kadar elektrolit serum

-penurunan serum -monitor mual muntah dan diare

klorida
-monitor tanda dan gejala hipovolemik
-peningkatan serum
-monitor tanda dan gejala hiponatremi,
sodium
hipokalsemia,hipomagnesium
-peningkatan serum
Management Elektrolit
potassium
-anjurkan meningkatkan asupan kalsium
-peningkatan serum
klorida -pertahankan akses intravena

-peningkatan serum -monitor gejala kardiovaskuler

magnesium
-kolaborasi pemberian kalsium jika perlu
Deficit volume cairan berhubungan
Setelah dilakukan
dengan
tindakan keperawatan
-kegagalan mekanisme regulasi dalam waktu 45 menit
terjadi keseimbangan
-kehilangan cairan efektif
cairan dengan kriteria
DS: mengeluh lemah dan haus hasil Resusitasi Cairan

DO -tekanan darah -monitor status hemodinamik

-kulit kering -denyut nadi radial -monitor status oksigen, kelebihan cairan

-membran mukosa kering -tekanan arteri rata rata -monitor tanda dan gejala edema paru

-peningkatan frekwensi nadi -tekanan vena sentral -berikan infus kristaloid 1-2 L pada dewasa

-peningkatan hematocrit -denyut perifer -berikan infus kristaloid 20ml/kgbb pada anak

-peningkatan konsentrasi urin -keseimbangan intake -kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
output
-peningkatan suhu tubuh -kolaborasi pemberian produk darah.
-bb stabil
-penurunan bb Management Cairan
-turgor kulit kembali
-penurunan haluaran urin -monitor status hidrasi(frekwensi nadi,kekuatan nadi, mukosa,
cepat
akral)

-monitor bb sebelum dan sesudah dialysis

-monitor hsl pemeriksaan laboratorium

-catat intake output dan hitung balance cairan 24 jam

-berikan asupan cairan

-berikan cairan intravena

Setelah dilakukan
Pemantauan Hemodinamik invasive
Kelebihan volume cairan berhubungan tindakan keperawatan
dengan dlm waktu 1 jam terjadi
-gangguan mekanisme regulasi keseimbangan cairan -monitor frekwensi dan irama jantung
dengan kriteria hasil
-kelebihan asupan cairan -monitor curah jantung,dan indeks jantung
-pola eliminasi teratur
-kelebihan asupan natrium -jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
-jumlah urin
DS
-tidak ada retensio urin
-mengeluh bak sedikit Monitor Pernafasan
-tidak ada sesak, pch,rd
-sesak nafas -monitor kecepatan,irama, kedalaman pernafasan
-tidak ada cyanosis
DO -monitor suara nafas tambahan
-tidak mengalami
-murmur -monitor saturasi oksigen
diaphoresis
-edema anasarka Management Cairan
-tidak ada clubbing
-ansietas finger -timbang bb setiap hari dan monitor status pasien

-dispnea -hitung atau timbang diapers dengan benar

-efusi pleura -jaga intake yang akurat dan catat input

-gangguan pola nafas -monitor status hidrasi

-monitor tanda tanda vital pasien

-pasang kateter urin

 -berikan terapi iv yg diperlukan

-berikan cairan dengan tepat

-berikan diuretic yang diresepkan

-konsultasikan dengann DPJP jika ada tanda dan gejala

kelebihan volume cairan menetap atau memburuk

-batasi asupan air pada kondisi pengenceran hiponatremi

dengan serum natrium dibawah 130meq per liter

Terapi Oksigen
Domain 5
-pertahankan kepatenan jalan nafas
Defisiensi pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan
-berikan oksigen sesuai instruksi DPJP
dengan tindakan keperawatan
dalam waktu 1 jam -monitor aliran oksigen
-gangguan fungsi kognitif
tingkat pengetahuan
-monitor efektifitas terapi oksigen
-gangguan memori meningkat dengan
kriteria hasil
-kurang informasi
-mampu mengatur
DS
strategi untuk
Bimbingan Antisipatif
DO mengelola jangka waktu
-bantu klien identifikasi perkembangan situasi krisis yang akan
-perilaku tidak -mampu meminimalisir
tepat(hysteria,agitasi,apatis) gangguan terjadi

-mengetahui -instruksikan klien mengenal perilaku dan perkembangan

management waktu dengan cara yg tepat

-pertimbangkan metode yang bias digunakan klien dalam

pemecahan masalah

-berikan informasi mengenai harapan-harapan yang realitis

terkait dengan perilaku pasien

Pendidikan Kesehatan

-tentukan pengetahuan kesehatan dan gaya hidup perilaku saat

ini pada individu,keluarga atau kelompok sasaran

-bantu individu, keluarga,dan masyarakat untuk memperjelas

keyakinan dan nilai nilai kesehatan

-manfaatkan system dukungan social dan keluarga untuk

meningkatkan efektifitas gaya hidup atau modifikasi perilaku
Setelah dilakukan kesehatan
Hambatan komunikasi verbal
tindakan keperawatan
berhubungan dengan -libatkan individu,keluarga,dan kelompok dalam perencanaan
dalam waktu 45 menit
dan rencana implementasi gaya hidup atau modifikasi perilaku
-defek orofaring klien mampu
kesehatan.
mengekpresikan
-gangguan fisiologis( tumor
otak,penurunan sirkulasi otak,system komunikasi yang
musculoskeletal) bermakna dengan
kriteria hasil
-gangguan perkembangan
-mampu menggunakan
-gangguan persepsi
bahasa lisan
-gangguan system syaraf pusat
-menggunakan bahasa
-hambatan fisik(trakeostomi,intubasi) tertulis
Mendengar Aktif
-program pengobatan -kejelasan berbicara
-buat tujuan interaksi
DS -mengarahkan pesan
-tunjukkan ketertarikan kepada klien
pada penerima yang
-tidak mampu berbicara
tepat -gunakan pertanyaan maupun pernyataan yang mendorong
DO klien mengekspresikan perasaannya

-disorientasi orang -dengarkan isi pesan maupun perasaan yg tidak terungkap

selama percakapan
-disorientasi waktu
Peningkatan Komunikasi : kurang bicara
-gagap
-monitor kecepatan bicara,
-kesulitan menyusun kalimat
tekanan,kecepatan,kuantitas,volume.
-kesulitan menyusun kata-kata
-monitor pasien terkait dengan perasaan
frustasi,kemarahan,depresi,atau respon lain yg disebabkan
-menolak bicara karena gangguan komunikasi verbal

-pelo -modifikasi lingkungan untuk bias meminimalisir kebisingan

yang berlebihan dan menurunkan distress emosi
-sulit bicara
-kolaborasi dengan keluarga dan ahli terapis bahsasa patologis
-sulit mengungkapkan kata-kata
untuk mengembangkan rencana agar bias berkomunikasi
-tidak ada kontak mata efektif

-tidak bicara -instruksikan pasien atau keluarga untuk menggunakan alat

bantu bicara setelah pembedahan laringektomi
-tidak dapat bicara
-sediakan rujukan pada terapis bicara patologis.

Domain 8 Setelah dilakukan

tindakan keperawatan Peningkatan System Dukungan
Ketidakefektifan proses kehamilan –
dalam waktu 1 jam
melahirkan berhubungan dengan -identifikasi respon psikologis terhadap situasi dan
klien
ketersediaan system dukungan
mengerti,mencegah,atau
-distres psikososial ibu mengurangi -identifikasi tingkat dukungan keluarga ,dukungan
kemungkinan keuangan,dan sumber daya lain
-kehamilan tidak direncanakan
kehamilan yg tidak
-libatkan keluarga, orang terdekat, dan teman-teman dalam
-kehamilan yg tidak diinginkan direncanakan dengan
perawatan dan perencanaan
kriteria hasil
-kekerasan dalam rumah tangga
Konseling
-mengidentifikasi factor
-kepercayaan diri ibu rendah
kehamilan yang tidak -bangun hubungan terapeutik yang didasarkan pada saling
-kurang pengetahuan proses kehamilan diiinginkan percaya dan saling menghormati
–melahirkan
-mengerti proses -tunjukkan empaty, kehangatan,dan ketulusan
-Kurang perawatan prenatal terjadinya kehamilan
-sediakan privasi dan berikan jaminan kerahasiaan
-nutrisi ibu tidak adekuat -memonitor perubahan
-bantu pasien untuk mengidentifikasi masalh atau situasi yang
status kesehatan
-penyalahgunaan obat menyebabkan stress
-menggunakan fasilitas
Konseling Nutrisi
kesehatan yang sesuai
dengan kebutuhan -kaji asupan makanan dan kebiasaan makan pasien

-gunakan standar gizi yang bisa diterima untuk membantu

pasien mengevaluasi intake diet yang adekuat

-berikan informasi sesuai kebutuhan mengenai perlunya

memodifikasi diet untuk kesehatan
 -sediakan konsultasi atau rujukan dengan tim gizi sesuai
kebutuhan.

Resiko gangguan hubungan ibu janin Setelah dilakukan Identifikasi resiko

berhubungan dengan tindakan keperawatan
-kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu dan dokumentasikan
dalam waktu 45 menit
-adanya penganiayaan(fisik, bukti yang menunjukan penyakit medis,diagnose
resiko gangguan
psikososial,seksual) keperawatan,serta perawatannya
hubungan ibu dan janin
-gangguan metabolism dapat dicegah dengan -identifikasi strategi koping yang digunakan
glukosa( diabetes, penggunaan steroid) kriteria hasil
-instruksikan factor resiko dan rencana untuk mengurangi
-gangguan transport -adanya dukungan factor resiko
oksigen( anemia,jantung,asma,hiperten sosial
Peningkatan koping
si,kejang, premature)
-keamanan diri
-bantu klien untuk memecah tujuan yg komplek menjadi lebih
-kadar glukosa darah kecil dengan langkah yg dpt dikelola

-hemoglobin glikosilat -bantu pasien untuk mengidentifikasi informasi yg dia paling

tertarik untuk didapatkan
 -sediakan informasi actual mengenai diagnosis,
penanganan,dan prognosis

-turunkan stimulus yang dapat diartikan sebagai suatu ancaman

dalam suatu lingkingan tertentu

-dukung keterlibatan keluarga dengan cara yg tepat

Domain 11

Resiko aspirasi berhubungan dengan Setelah dilakukan

Management Jalan Nafas
tindakan keperawatan
-penurunan tingkat kesadaran
dalam waktu 15 menit -posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
-penurunan reflek muntah dan atau resiko aspirasi dapat
-masukan OPA
batuk dicegah dengan kriteria
-gangguan menelan hasil -lakukan fisioterapi dada

-disfagia
-kerusakan mobilitas fisik
-peningkatan residu lambung
-peningkatan tekanan intragastrik
-penurunan motilitas gastrointestinal
-terpasang ngt
-terpasang trakeostomi atau ett
-trauma/pembedahan leher,mulut,dan
wajah
-frekwensi pernafasan -auskultasi suara nafas, catat area,yg ventilasinya menurun
atau tidak ada dan suara tambahan
-tidak ada gangguan
kesadaran -lakukan penghisapan melalui endotrakhea atau nasotrakhea
-suara auskultasi nafas -monitor status pernafasan dan oksigenasi
-kepatenan jalan nafas Pencegahan Aspirasi
-volume tidal -monitor tingkat kesadaran,reflek batuk,gag reflek,kemampuan
menelan
-tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan -pertahankan kepatenan jalan nafas
-tidak ada retraksi dada -minimalisir penggunaan narkotik atau sedative
-tidak ada cyanosis -pastikan peralatan suction tetap tersedia

-tidak ada akumulasi -periksa posisi ngt sebelum pemberian makan

sputum
-jangan beri makan jika residu masih banyak

Management muntah

-kaji emesis terkait warna,konsistensi,darah,waktu,sejauh

mana kekuatan emesis
 -identifikasi factor yg dpt menyebabkan atau berkontribusi
timbulnya muntah

-tingkatkan pemberian cairan secara bertahap jika tidak ada

muntah yg terjadi selama 30 menit

-pastikan obat antiemetic yang efektif diberikan untuk

mencegah muntah bila memungkinkan

-monitor keseimbangan cairan dan elektrolit

Resiko perdarahan berhubungan Setelah dilakukan

dengan tindakan keperawatan
Pencegahan Perdarahan
dalam waktu 1jam
-gangguan fungsi hati(sirosis hepatis)
resiko penurunan -monitor ketat resiko terjadinya perdarahan
-gangguan gastrointestinal(ulkus volume darah dapat
-berikan produk penggantiam darah misal FFPdengan cara
lambung,polip, varises esophagus) dicegah dengan kriteria
yang tepat
hasil
-koagulasi inheren(trombositopenia)
-lakukan prosedur invasive bersamaan dengan pemberian
-pembentukan bekuan
-koagulasi intravaskuler trombosit atau FFP beku
-komplikasi kehamilan(kpd,plasenta -protombin time Pencegahan Syok
previa,gemeli)
-waktu parsial -monitor terhadap manifestasi awal syok
-komplikasi post partum(atonia protombin time/APTT
-monitor adanya sindroma inflamasi(peningkatan
uteri,retensio plasenta)
-haemoglobin suhu,takikardi,takipneu,hipokarbia,lekositosis)
-riwayat jatuh atau trauma
-hitung platelet -monitor status sirkulasi(tekanan darah,warna
kulit,temperature kulit)
-tidak ada purpura,
ekimose, ptekie, -posisikan pasien supine dengan posisi kaki ditinggikan atau
hematemesis supine dengan kepala dan bahu ditinggikan sesuai kebutuhan

-berikan cairan iv atau oral sesuai kebutuhan

-pasang dan pertahankan akses iv yang tepat

-berikan prc, ffp atau tc sesuai kebutuhan

-berikan oksigen atau ventilasi mekanik

-kolaborasi pemberian efineprin melalui iv, intraoseus, atau

endotrakeal

Resiko cidera berhubungan dengan

Setelah dilakukan
-agen nosocomial
tindakan keperawatan
-gangguam fungsi kognitif
-gangguan fungsi psikomotor
-disfungsi imun
-disfungsi integrasi sensori
-gangguan sensasi(akibat
medulla spinalis)
-hipoksia ringan
Kerusakan gigi berhubungan dengan
-asupan florida yg berlebihan
-kebiasaan diet tidak adekuat
-kurang hygiene oral
-sensitivitas suhu oral
DS
DO
dalam waktu 1jam
resiko cedera dapat
dicegah dengan kriteria
hasil Management Keselamatan Lingkungan
-fungsi GIT -identifikasi kebutuhan keselamatan lingkungan
cedera -fungsi respirasi -hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
-integritas kulit -sediakan alat bantu keamanan lingkungan misal pegangan
tangan
-mampu berjalan
dengan kekuatan sedang Pencegahan Cidera
-identifikasi area lingkungan yg berpotensi menyebabkan
cidera
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan -sediakan pencahayaan yg memadai
dalam waktu 15 menit
-sosialisasikan pasien dan keluarga dengan suasana ruang
kesehatan mulut dapat
dicapai dengan kriteria -gunakan alas kaki antislip
hasil
-gunakan pengaman tempat tidur
-kebersihan mulut
Pemeliharaan Kesehatan Mulut
-kebersihan gigi
-lakukan perawatan mulut secara rutin
-fraktur gigi -kebersihan gusi -monitor gigi meliputi warna,kebersihan, ada tidaknya debris

-gigi goyang -kebersihan gigi palsu -monitor efek terapi dari penggunaan anestesi topical,krim
pelindung gigi,dan analgesic
-gigi ompong -kesesuaian peralatan
gigi -konsultasikan pada dokter atau dokter gigi mengenai
-gigi tidak sejajar
penyesuaian kembali kawat gigi dan metode perawatan yg lain
-kelembapan mukosa
-karies gigi jika terdapat iritasi.
mulut dan lidah
-plag yg berlebihan Management Nyeri
-warna membrane
mukosa -lakukan pengkajian nyeri komprehensif

-observasi adanya petunjuk non verbal mengenai

ketidaknyamanan

-pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan dengan

Kerusakan membrane mukosa oral Setelah dilakukan
pemantauan ketat
berhubungan dengan tindakan keperawatan
dalam waktu 15 menit -berikan analgesic atau strategi nonfarmakologi sebelum
-agen iritasi kimiawi(luka bakar)
kerusakan membrane dilakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
-alergi mukosa dapat dicegah
dengan kriteria hasil
-dehidrasi
-kebersihan mulut
-faktor mekanik(pelepasan gigi palsu
sakit,alat ortodontik) -kebersihan gigi dan
-imunodefisiensi gusi Pemulihan Kesehatan Mulut

-infeksi -kelembapan bibir -monitor kondisi mulut pasien

-konsumsi alcohol -kelembapan mukosa -berikan obat kumur pada pasien

mulut
-kurang hygiene mulut -lepaskan gigi palsu , dorong pasien menggunakannya hanya
-warna membrane saat makan
-labioskisis
mukosa
-pakaikan pelumas untuk melembabkan bibir dan mukosa
-palatoskisis
-integritas mukosa mulut
-penururnan trombosit mulut
Penghisapan Lendir Pada Jalan Nafas
Resiko decubitus berhubungan dengan -integritas lidah
-lakukan tindakan cuci tangan
-agen farmaseutikal(anestesi Setelah dilakukan
-tentukan perlunya suction mulut dan trachea
umum,antidepresan,norefineprin tindakan keperawatan
dalam waktu 30 menit -gunakam alat steril bila suction trachea
-anemia
keutuhan struktur dan
-informasikan kepada pasien dan keluarga pentingnya suction
-dehidrasi fungsi fisiologis kulit
trachea
dan selaput lendir dapat
-edema
dipertahankan dengan Management Cairan
-gangguan sirkulasi kriteria hasil
-jaga intake yang adekuat
-imobilisasi fisik -suhu tubuh
-monitor status hidrasi
-kelembapan kulit -status hidrasi -tingkatkan asupan oral

-kulit kering dan kasar -tidak ada nekrosis Pengaturan Posisi

-penurunan kadar albumin -perfusi jaringan -tempatkan pasien diatas matras/tempat tidur terapeutik

-riwayat strok -integritas kulit -dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi

-tekanan pada tulang -tidak ada lesi pada -monitor status oksigenasi pasien
kulit
-penyakit kardiovaskuler -jangan menempatkan pasien pada posisi yg dpt meningkatkan
-tidak ada pengelupasan nyeri
-penurunan perfusi jaringan
kulit
-posisikan pasien untuk meningkatkan drainase urin
Resiko syok berhubungan dengan
-tidak ada eritema
-tinggikan anggota badan yg terkena dampak setinggi
-hipoksemia
Setelah dilakukan 20derajat atau lebih tinggi dr jantung untuk meningkatkan
-hipoksia tindakan keperawatan aliran balik vena
dalam waktu 45 menit
-hipotensi Management Tekanan
resiko syok dapat
-hipovolemia dicegah dengan kriteria -balikan posisi pasien minimal tiap 2 jam sesuai jadwal
hasil
-infeksi -monitor area kulit dr adanya kemerahan dan pecah-pecah
-ttv dalam batas normal
-sepsis -pasang pelindung tumit dengan tepat
-tingkat pernafasan
-sindrom respon inflamasi(SIRS) Perawatan Tirah Baring
-mampu menggunakan
 system dukungan -bantu menjaga kebersihan misal kasur dan linen
personal untuk
-ajarkan latihan ditempat tidur dengan cara yg tepat
mengurangi resiko
Monitor Tanda-Tanda Vital
-mampu mengenali
factor resiko -monitor tekanan darah,nadi,suhu,dan status pernafasan

-menghindari paparan -monitor cyanosis sentral dan perifer

ancaman kesehatan
-monitor adanya tanda cushing reflek(tekanan nadi
lebar,bradikardi,peningkatan tekanan darah sistolik)

Management Hipovolemia
Sindrom Kematian Bayi Mendadak
berhubungan dengan Setelah dilakukan -monitor status hemodinamik
tindakan keperawatan
-bayi yg dibedong berlebihan -monitor asupan dan pengeluaran
dalam waktu lebih dari
-bayi yg terlalu dipanaskan 1 jam bayi mampu -berikan cairan iv isotonic yg diresepkan(NS,RL) untik
beradaptasi terhadap rehidrasi exstraseluler
-bayi yg tidur posisi miring
lingkungan extrauterin
-berikan cairan hipotonik d5%,untuk rehidrasi intraseluler
-bayi tidur posisi telungkup dengan kriteria hasil
-berikan koloid suspension yg
-kurangnya asuhan prenatal -indeks usia kehamilan
diresepkan(albumin,plasma)untuk penggantian cairan
-pemajanan pada asap -termoregulasi intravene

-perawatan rutin bayi -berikan produk darah yg diresepkan untuk meningkatkan

-perawatan prenatal terlambat baru lahir secara tekanan onkotik dan mengganti volume darah dengan tepat
intensif
-BBLR -gunakan pompa iv untuk menjaga tetesan aliran infus
-strategi meningkatkan intravena stabil
-prematuritas
bonding dengan bayi
Pendidikan Orang tua Bayi
-usia ibu muda
-skor apgar
-tentukan pengetahuan, kesiapan dan kemampuan orang tua
-kebutuhan pemantauan dlm belajar merawat bayi
fisiologis
-ajarkan orang tua tentang perawatan bayi baru lahir

-berikan informasi bagi ortu cara memberikan lingkungan

rumah yang aman bagi bayi

-berikan informasi mengenai kebutuhan keselamatan bayi

Peningkatan Kelas Prenatal

Resiko perilaku kekerasan Setelah dilakukan -dukung pasien untuk menghadiri kelas prenatal
berhubungan dengan tindakan keperawatan
-letakan bayi baru lahir ke kulit orang tua setelah kelahiran
dalam waktu lebih dari
-pemikiran waham
1 jam diharapkan pasien -dorong ibu menyusui dengan tepat
-curiga pada orang lain dapat menahan diri dari
-instruksikan pada orang tua bagaimana memindahkan bayi
kemarahan dengan
-halusinasi dari incubator, menghangatkan kasur
kriteria hasil
-kerusakan control impuls -pasien mampu Perawatan Bayi Baru Lahir
mengidentifikasi kapan
-kelainan neurologis -monitor respon bayi baru lahir terhadap extrauterin
merasa marah, frustasi
-penganiayaan -tentukan kondisi kesiapan bayi baru lahir sebelum
-mengidentifikasi alas
menyediakan perawatan
-riwayat atau ancaman kekerasan thd an perasaan marah
diri sendiri atau orang lain -lindungi bbl dr sumber infeksi
-menggunakan
ketrampilan resolusi
konflik yeng efektif
Pencegahan Perilaku Kekerasan
-menggunakan strategi
-monitor adanya benda yang berpotensi membahayakan
untuk mengendalikan
frustasi -monitor keamanan barang yg dibawa pengunjung

-pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara rutin

-libatkan keluarga dalam perawatan

-latih cara mengungkapkan perasaan secara asertif

-latih mengurangi kemarahan secara verbal dan non verbal

Resiko bunuh diri berhubungan dengan Setelah dilakukan Promosi Koping

tindakan keperawatan
-gangguan perilaku -identifikasi jangka pendek dan jangka panjang sesuai tujuan
dalam waktu lebih dari
1 jam pasien dapat
-demografi menahan diri dari -identifikasi kemampuan yg dimiliki
bunuh diri dengan
-gangguan fisik(nyeri kronis,penyakit -gunakan pendekatan yg tenang dan meyakinkan
kriteria hasil
terminal)
-diskusikan resiko yg menimbulkan bahaya pada diri sendiri
-pasien mampu
-masalah social ( berduka, tidak dan orang lain
mengekpresikan
berdaya,putus asa, kesepian)
perasaanya -motivasi untuk menentukan harapan yg realistis
-gangguan psikologis(penganiayaan,
-mampu -hindari pengambilan keputusan saat pasien berada dibawah
riwayat bunuh diri sebelumnya, remaja
mengekpresikan tekanan
homoseksual, gangguan
harapan
psikiatrik,penyalahgunaan zat -latih penggunaan tekhnik relaksasi
-verbalisasi ide ide
-latih mengembangkan penilaian obyektif
bunuh diri

-mengontrol dorongan
diri Pencegahan Bunuh Diri

-menahan diri dari -tentukan resiko bunuh diri yg ada dan tingkat resiko bunuh
menimbulkan cedera diri
serius
-tentukan apakah pasien mempunyai alat untuk bunuh diri
-menahan diri dr
-berikan pengobatan untuk menurunkan kecemasan
penyalahgunaan obat
,agitasi,psikosis
-mempertahankan
-lakukan pengecekan mulut setelah pemberian obat untuk
 control bunuh diri memastikan bahwa pasien tdk meletakan obat dipipi dalam
rangka berusaha agar over dosis
-menahan diri dari
percobaan bunuh diri -libatkan pasien dan keluarga dalam rencana penanganan
denagn tepat
-mendapatkan
pengobatan untuk -lakukan intervensi pencegahan misal pembatasan
depresi area,pengekangan fisik

Terapi Kelompok

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh Setelah dilakukan -tentukan tujuan dr kelompok

berhubungan dengan
-aktifitas yeng berlebihan
-berat badan extreme
-cedera otak akut
-dehidrasi
-peningkatan kebutuhan oksigen
-perubahan laju metabolism
tindakan keperawatan
-pilih anggota kelompok yg mau berpartisipasi aktif
dalam waktu 30 menit
suhu tubuh seimbang -gunakan co leader dengan tepat
dengan kriteria hasil
-tetapkan waktu dan tempat pertemuan kelompok
-denyut jantung apical
-atur kursi melingkar dan cukup dekat
-melaporkan
-bantu kelompok untuk mengatur norma norma yg terapeutik
kenyamanan suhu
-tidak ada dehidrasi

-sedasi
-sepsis

-suplai lemak subkutan tidak memadai

Pengaturan Suhu

Hipotermia berhubungan dengan Setelah dilakukan -monitor suhu tiap 2 jam

tindakan keperawatan
-kerusakan hipotalamus -monitor warna kulit
dalam waktu 30 menit
-konsumsi alcohol terjadi keseimbangan -tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
suhu tubuh dengan
-kekurangan lemak subkutan -diskusikan pentingnya termoregulasi dan kemungkinan efek
kriteria hasil
negative dari demam yg berlebihan
-terpapar suhu lingkungan rendah
-kulit teraba hangat
-sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
-malnutrisi
-crt< 2 detik
-berikan pengobatan antipiretik sesuai kebutuhan
-penurunan laju metabolism
- tidak ada cyanosis
-informasikan kepada pasien adanya hipotermia atau
-trauma
hipertermia
-efek agen farmakologis
-kurang terpapar informasi tentang
pencegahan hipotermia

DS

DO

-kulit teraba dingin

-menggigil
Management Hipotermia
-suhu tubuh dibawah normal
-monitor suhu tubuh
-bradikardi
-identifikasi penyebab hipotermia
-dasar kuku cyanosis
-monitor tanda dan gejala hipotermia
-hipoglikemia
-sediakan lingkungan yg hangat
-hipoksia
-lakukan penghangatan aktif eksternal(kompres hangat,selimut
-crt< 2 detik hangat)

-konsumsi oksigen meningkat -lakukan penghangatan aktif internal(infus cairan

hangat,oksigen hangat,kanguru mother care)
-ventilasi menurun
Management cairan
-takikardi
-monitor status hidrasi
 -monitor hasil pemeriksaan
laboratorium( hematocrit,na,k,cl,berat jenis urin)

-catat intake output

-berikan asupan cairan sesuai kebutuhan

-berikan cairan intravena

Resiko termoregulasi tidak efektif/ termoregulasi
termoregulasi tidak
berhubungan dengan
-cedera otak akut
-dehidrasi
-kebutuhan okseigen meningkat
-perubahan laju metabolism
-proses penyakit misal infeksi
-proses penuaan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
dalam waktu 30 menit
efektif
efektif dengan kriteria hasil Regulasi Temperatur
-berkeringat saat panas -monitor suhu bayi sampai stabil
-menggigil saat dingin -monitor suhu anak tiap 2 jam
-denyut nadi apical -monitor tekanan darah,frekwensi pernafasan dan nadi
-denyut nadi radial -monitor warna kulit
-peningkatan suhu -tingkatkan asupan cairan dan nutrisi adekuat
tubuh
-selimuti bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan
-penurunan suhu kulit panas

-trauma -hipertermia -masukan bayi bblr ked lam plastic segera setelah lahir
DS -hipotermia -gunakan topi

DO -mengantuk -tempatkan bayi dibawah radian warmer

-kulit dingin -perubahan kulit -atur suhu incubator sesuai kebutuhan

-menggigil -dehidrasi -pertahankan kelembapan incubator

-suhu tubuh fluktuatif -tingkat pernafasan Pemantauan Tanda Tanda Vital

-pengisian kapiler> 3 detik -melaporkan -monitor td,nadi,suhu,oksimetri

kenyamanan suhu
-tekanan darah meningkat -monitor tekanan nadi

-pucat -identifikasi penyebab perubahan tanda vital

-frekwensi nafas meningkat -atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

-kejang -jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

-takikardi

-kulit kemerahan

-dasar kuku sianosis