BED SIDE TEACHING

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 71 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : RT 12 Komplek Guru Pattimura
Pekerjaan : Petani
MRS : 21 Mei 2019
2. Anamnesis
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang ke IGD RSUD Raden Mattaher dengan keluhan sesak napas
sejak 1 hari SMRS.
 Sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Sesak napas dirasakan terus menerus
seperti terasa berat. Sesak bertambah berat jika pasien berbaring, dan
berkurang jika pasien dalam posisi duduk, pasien merasakan sesak napas
yang memberat dengan aktivitas ringan seperti berjalan ke kamar mandi.
Pasien sering terbangun malam hari karena sesak napas. Biasanya pasien
tidur dengan 2-3 bantal. Batuk (-), kaki bengkak (-).
 Nyeri dada (-), Mual (+), Muntah (-), dada berdebar-bedar (+), demam (-)
 1 tahun SMRS, pasien mulai mengalami sesak napas. Awalnya sesak
dirasakan saat beraktivitas sedang seperti berjalan 10 meter, lama
kelamaan sesak terasa saat berjalan ke kamar mandi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat nyeri dada (-), Riwayat dipasang 3 buah cincin jantung ±1 tahun
yang lalu di RSUD Raden Mattaher Jambi, pasien mengatakan awalnya
tidak ada keluhan nyeri dada, tetapi pasien tiba-tiba pingsan saat
memancing.
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)

30
  Riwayat penyakit tiroid (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat PPOK (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat keluhan yang sama (-)
 Riwayat Diabetes Mellitus (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien sehari hari bekerja sebagai petani dan sudah lama berhenti,
merokok berat sejak umur 15 tahun sampai 3 bungkus tiap hari, kebiasaan minum
alkohol (-), makan makanan tinggi garam dan lemak disangkal.
3. Pemeriksaan Fisik (22-05-2019)
Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Vital Sign
TD : 100/70 HR : 78x/menit RR : 28x/menit Suhu : 36,3 oC
Kepala
 Bentuk Kepala : Normocephal
 Ekspresi : Tampak sakit ringan
Mata
 Konjungtiva : Konjungtiva anemis (-)
 Sklera : Sklera Ikterik (-)
 Pupil : isokor
Leher
 JVP : 5+2 cmH2O
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
 Batas Kiri : ICS V Linea midclavicula sinistra
Batas Kanan : ICS IV Linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I/II Normal Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, statis dan dinamis. Eritem
marginatum (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+) suara napas menjauh di basal paru kanan dan kiri,
Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi :Datar, Simetris
Palpasi :Soepel, Nyeri tekan (-), hepar lien ginjal tidak teraba
Perkusi :Timpani (+)
Auskultasi :Bising Usus (+), Normal
Ekstremitas
Superior : akral hangat, CRT <2 Detik, Edem (-), nodul subkutan (-),
sianosis (-), jari tabuh (-)
Inferior : akral hangat, CRT <2 Detik, Edem (-), nodul subkutan (-),
sianosis (-)
4. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (21-5-2019)
WBC : 8x109/L MCV : 88.1 fL
RBC : 4.95 x1012/L MCH : 28.5 pg
HGB : 14.1 g/dL MCHC : 323 g/L
PLT : 249 x109/L HCT : 43.6 %
GDS : 92 mg/dL
Kesan: Normal
Faal Ginjal (21-5-2019)
Ur : 39 mg/dl
Cr : 1,9 mg/dl
Kesan Normal
Elektrolit (21-5-2019)
Na : 149.63 mmol/L
K : 3.50 mmol/L
Cl : 109.32 mmol/L
Ca : 1.30 mmol/L
Kesan: Normal

EKG

30
Kesan :
Sinus Rhytm
Laju 100x/menit
Reguler (Interval P-P sama)
Aksis Normal
Morfologi
Gelombang P : 0,08s normal
Interval PR :0,12s normal
Kompleks QRS : 0,06s normal, morfologi qRs
Segmen ST : ST elevasi lead II, III, aVF, V1-V3
Gelombang T : T inverted lead II, III, aVF, V5-V6
Kesimpulan: Sinus Rhytm, HR 100x/menit, normoaxis, infark anteroseptal
inferior

5. Diagnosa Kerja
Dyspnea ec CHF fc III-IV + CAD post PCI
6. Tatalaksana
Farmakologis:
 O2 2-4 l/menit
 IVFD RL 8 tpm
 Inj. Furosemide 3 x 40 mg
 PO Spironolactone 1 x 25 mg
 PO Clopidogrel 1 x 75 mg
 PO Bisoprolol 1 x 2,5 mg
 PO Ramipril 1 x 2,5 mg
Non Farmakologis:
 Tirah baring, posisi kepala elevasi 45o
 Pasang kateter urin
 Rencana Foto thorax AP Lateral
 Rencana Echocardiography
 Edukasi

7. Prognosis
 Quo Vitam : Dubia ad bonam
 Quo Functionam : Dubia ad bonam
 Quo Sanactionam : Dubia ad bonam
 BED SIDE TEACHING

DYSPNEA EC CHF

Oleh:
Andi Ammar R. A.
G1A217010

Pembimbing:
dr. Evi Supriadi, SpJP (K) FIHA

BAGIAN KARDIOLOGI
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019