CI - PdR - 001

PERMISO DE DEMOLICION / EXCAVACION

Todas las secciones deben ser completadas y firmadas antes de comenzar una zanja o cualquier trabajo de excavación y/o demolición.

I. DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:

TRABAJO A REALIZAR: DESCRIPCION DEL TRABAJO:

Demolición Excavacion

LOCALIZACION DEL TRABAJO:

DIMENCIONES VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO m3

VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO m3

HORA DE INICIO HORA DE FINALIZACION

PLANOS ADJUNTADOS CAPATAZ RESPONSABLE:

FIRMA
SI NO
II. PARTE ELECTRICA
LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA SI NO

LOCALIZACION Y TIPOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTADOS RESPONSABLE IIEE:

FIRMA
SI NO
III. TUBERIAS
TUBERIAS DE AGUA Y DESAGUE SI NO
CONECTADAS EN EL AREA
LOCALIZACION Y TIPOS

PRECAUCIONES ESPECIALES

PLANOS ADJUNTADOS RESPONSABLE IISS:

FIRMA
SI NO
IV. INGENIERIA
PRECAUCIONES ESPECIALES:

INGENIERO RESPONSABLE:
FIRMA

V. SEGURIDAD / PREVENCION
PRECAUCIONES ESPECIALES:

RESPONSABLE PDR:
FIRMA