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I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos : _____________________________________________________
Edad : __________________
Fecha de nacimiento : __________________
Lugar de nacimiento : _____________________________________________________
Dirección : _____________________________________________________
Estado civil : _____________________________________________________
Grado de Instrucción : _____________________________________________________
Área a la que postula : _____________________________________________________
Examinadora : _____________________________________________________
Fecha de entrevista : _____________________________________________________
Estudia actualmente: Si ___ No ___ Horario: _____________________________
EMPRESA: CARGO:
LABORES REALIZADAS:
EMPRESA: CARGO:
LABORES REALIZADAS:
DESCRIPCIÓN FAMILIAR
ACTIVIDADES:
PARENTESCO OCUPACIÓN PARENTESCO OCUPACIÓN
FAMILIARES EN LA ORGANIZACIÓN:
ENFERMEDADES:
MEDICAMENTOS:
OPERACIONES:
ACCIDENTES LABORALES:
PROYECTO DE VIDA :
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V. OBSERVACIÓN CLÍNICA:
Aspecto general: despierto ( ) angustiado ( ) apático ( ) manierismos ( ) tics ( ) aseado ( )
tenso ( ) otros ( )………………………………………………………………………………………
Comportamiento: colaborador ( ) sociable ( ) suspicaz ( ) dependiente ( ) hiperactivo ( )
violento ( ) lentificado ( ) estereotipado ( ) negativista ( )………………………………………….
Lenguaje: coherente ( ) acelerado ( ) lentificado ( ) afónico ( ) bloqueado ( ) afásico ( )
incoherente ( ) prolijo ( ) perseverativo ( )……………………………………………
Estado emocional: alegre ( ) sereno ( ) triste ( ) ansioso ( ) hostil ( ) apático ( ) suspicaz ( )
Procesos parciales:
Atención, concentración y conciencia: conservada ( ) estado de estupor ( ) somnolencia ( )
hipervigilia ( ) distraibilidad ( ) confusión ( ) otros………………………