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HISTORIA CLÍNICA

REALIZADO POR: Oscar Jaimes Rocha

GRUPO: 2A

DATOS PERSONALES

NOMBRE/S: Nadid APELLIDOS: Mancilla Ayala


EDAD: 28 años SEXO: Femenino
OCUPACIÓN: Labores de casa ESTADO CIVIL: Soltera
PROCEDENCIA: CBBA RESIDENCIA: Cochabamba
RELIGION: Católica RAZA: Mestiza
DATOS DEFILIACIÓN

COMPLEJO HOSPITALARIO VIEDMA SERVICIO: Internación

SALA: 229 CAMA: A

N° DE HISTORIA CLÍNICA: 5

FECHA Y HORA DE REALIZACIÓN: 02 /04/19 9:30 am

FUENTE DE LA HISTORIA: Misma paciente que merece una relativa confianza

MOTIVO DE CONSULTA: Edema de miembros inferiores.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente cursa con un cuadro clínico de aproximadamente un mes el cual
es caracterizado por edema en los miembros inferiores, náuseas que no llegan al vómito, astenia
adinamia y además en las 2 últimas semanas se le aumento lumbalgia. Con respecto al adema es
blando, no dolora. Con respecto a la lumbalgia es de una intensidad intermedia, de tipo pungitivo,
irradiado a ambas fosas iliacas.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

No refiere.

ANTECEDENTES PERSONALES
ENFERMEDADES PREVIAS: Hipotiroidismo diagnosticada hace un mes tratado con levotiroxina el
cual la paciente no se acuerda la dosis y la potencia del mismo medicamento.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: colecistectomía aproximadamente 1 año, para lo cual fue


hospitalizada 4 días aproximadamente antes de su cirugía.

ANTECEDENTES TRAUMATICOS: No refiere.

ALERGIAS: Ninguno.

TRANSFUCIONES DE SANGRE: No
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

G=3 A=1 P=2 C=0

F.U.M. 20/03/19

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

INMUNIZACIONES: No refiere.

ALIMENTACIÓN: 3 veces por día, que consta de desayuno, almuerzo y cena.

VIVIENDA: ladrillo, afinado con yeso, cuenta con los servicios básicos, vive solo.

HABITOS Y COSTUMBRES

ALCOHOL: No.

TABACO: No.

SUEÑO: de 7 a 8 horas diarias

ACTIVIDAD FISICA: Ninguna

NIVEL DE INSTRUCCIÓN: no refiere.

REVISION POR SISTEMAS

MANIFESTACIONES GENERALES: refiere astenia hace 3 semanas.


PIEL Y ANEXOS: Perdida de pelo en cual no refiere desde cuándo.
TEJ. CELULAR SUBCUTANEO Y GANGLIONAR: no refiere aumento de masas o ganglios.
CABEZA Y SIST. NERVIOSO: no refiere cefalea, mareos.
OJOS: No ambliopía, no refiere ardor, no refiere diplopía.
OREJAS Y OIDOS: no refiere otalgia, acucia, acufenos.
NARIZ: no anosmia, no epistaxis.
BOCA Y GARGANTAS: no refiere disfagia.
SIST. CARDIOVASCULAR: no refiere disnea. No precordalgia.
RESPIRATORIO: No refiere hemoptisis.
ABDOMEN Y DIJESTIVO: no refiere diarrea, no refiere constipación.
NEFROUROLOGICO: no polaquiuria, no disuria, no poliuria.
SIST. LOCOMOTOR: no refiere artralgias.
HEMATOLOGICO: no refiere petequias. No purpura.

EXEMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL

PESO: 64 kg TALLA: 1,60 T°: 37.2 P.A.: 120/85 F.R.: 18 F.C.: 76 lat. Por min.

ACTITUD Y POSTURA: Actitud negativa; decúbito dorsal.


CONCIENCIA: Clara
ORIENTACION: Orientado en espacio, persona y tiempo
IMC: 25 PI: 55 kg
HIDRATACION: Levemente hidratada.
MARCHA: lenta.
FACIES: compuesta

EXAMEN FISICO POR REGIONES

CABEZA:

Ojos: pupilas fotoreactivas, isocoricas, movimientos oculares conservados.


Orejas y oídos: tamaño y forma conservada; implantación normal.
Nariz: tamaño y forma conservados, narinas y fosas nasales permeables.
Boca: Labios de color rojo oscuro, sin lesiones, aumentados de en grosor.
Lengua: levemente húmedas.
Faringe: no congestivas, amígdalas de tamaño normal.

CUELLO:
Movimientos conservados, no hay contracturas ni rigidez.

TORAX:
Pulmonar.- Forma de tórax conservada; elastacididad y expansibilidad conservadas; murmullo
vesicular conservado.
Cardiaco.- latidos cardiacos no palpables, a la auscultación latidos cardiacos normofonéticos.
ABDOMEN:

Forma conservada, depresible, blando, RHA+, sin contracturas ni dolor percibido por el paciente.

EXTREMIDADES:
Edema en miembros inferiores desde la rodilla para abajo, simétricas en amabas extremidades,
sigo de Godet (-).
Reflejos Osteotendinosos conservados
Extremidades superiores simétricas.

Imp. Dx.:

Hipotiroidismo

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