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Nombre:
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………………………………..Fecha nacimiento:………………………………………..
Edad: …………………………………………………………………….. Escolaridad:
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……………………………Examinador:………………………………………………………
Supervisor:……………………………………………………………
1) Comunicación y lenguaje
Mira los labios y la boca del interlocutor Busca con la vista la fuente de los sonidos
____ que escucha ____
0–3
MESES Precursores de forma: llantos___Grita ____ Detiene actividad ante sonido ____
Llanto con valor comunicativo ____ Reacciona a ruidos del entorno ____
Intención comunicativa____
2) Habla
Articulación
• Adecuada ____ dificultades____ dislalias____ ¿qué fonemas?
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PSF ___ ¿Qué Tipo?
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3) Audición
Familia
• ¿Cómo reacciona ante sonidos y / o ruidos?
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• Y frente a la música
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• Señala un ruido inesperado (teléfono, alarma, tren, avión)
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Si No
Responde cuando lo llaman de otra habitación
4) Voz
• Resonancia: adecuada___ hipernasal___ hiponasal___ posterior____
• Tono: adecuada para la edad (aguda) si___ no___ ¿cómo es?
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• Intensidad: adecuada si___ no___ ¿cómo es?
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5) Alimentación
Familia
• Hábitos orales: pecho___ chupete____ mamadera____ succión digital___
otros_________
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• Postura al comer : acostado___ semisentado____ sentado____
• Consistencia del alimento: papilla___ colados____ picados____ enteros____
• Con que utensilio toma líquidos
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• Que alimentos
come_________________________________________________________
• Tiene preferencia gustativa o de
consistencia_____________________________________
• ¿Quién le da la comida?
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• ¿cuánto tiempo toma el acto?
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• Comparte la mesa familiar si___ no___ come solo si____ no____
• Aún toma mamadera ____ ¿cuántas?_______
• Lactancia materna ____ desde____ hasta____
• Rechaza el alimento____
• Requiere rituales a la “hora de comer”____
Observaciones:_______________________________________________________________
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