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1_Primer Nombre 2_Segundo Nombre 3_Primer Apellido 4_Segundo Apellido


GERARDO LASSO GUERRERO
5 6 7

AS: Adulto sin identificación


CC: Cedula de Ciudadanía
CD: Carnet Diplomático
CE: Cedula de Extangeria M:Masculino
MS: Menor sin Identificación F: Femenino
NU: NUIP
PA: Pasaporte
PE: Permiso Especial
RC: Registro Civil
SC: Salvo Conducto de permanencia
TI: Tarjeta de Identidad
5_Tipo identificacion 6_Numero identificacion 7_Genero
CC 12820255 M
8 9 10 11

Dirección del Telefono del


Usuario Usuario

8_Domicilio 9_Ciudad 10_Departamento 11_Telefono


CASA 2 IN 5 PASTO NARIÑO 3156436997
12 13 14

ESS118 : EMSSANAR RS
ESSC18: EMSSANAR RC

12_Nombre de la EPS 13_Codigo EPS 14_Descripcion medicamento


EMSSANAR ESS118 CAPTOPRIL 25 MG TABLETAS
15 16 17

15_Concentracion medicamento 16_Forma farmaceutica 17_Via administracion


A TABLETA ORAL
18 19 20

VALOR ENTERO
18_Fecuencia 19_Duracion tratamiento 20_Cantidad prescrita
1 CADA 12 HORAS 3 180
21 22 23

DD/MM/AAAA

21_Cantidad entregada 22_Codigo diagnostico 23_Fecha prescripcion


180 I10X 1/1/2018
24 25 26

DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

24_Fecha autorizacion 25_Fecha entrega 26_Numero formula


1/10/2018 1/25/2018 F889
27 28 29

I: ingreso
A: actualización

Registro de los usuarios que no


autorizan la entrega de
medicamentos en el lugar
de residencia o trabajo
27_Autorización entrega 28_Codigo medicamento 29_Tipo de cargue
NO 31803-01 I
Nombre Descripcion Longitud
1_Primer Nombre Primer nombre del afiliado 20
2_Segundo Nombre Segundo nombre del afiliado 20
3_Primer Apellido Primer apelllido del afiliado 20
4_Segundo Apellido Segundo apellido del afiliado 20
5_Tipo identificacion Tipo identificacion del filiado 2
6_Numero identificacion Numero identificacion del afiliado 15
7_Genero Genero Afiliado 1
8_Domicilio Datos de domicilio del afiliado 50
9_Ciudad Ciudad del afiliado 30
10_Departamento Departamento del afiliado 30
11_Telefono Telefono de contacto del afiliado 10
12_Nombre de la EPS Nombre de la EPS 8
13_Codigo EPS Codigo eps a reportar 6
14_Descripcion medicamento Descripcion del medicamento 120
15_Concentracion medicamento Concentracion medicamento 30
16_Forma farmaceutica Forma farmaceutica 180
17_Via administracion Via administracion del medicamento 50
18_Fecuencia Frecuencia de administracion del medicamento 120
19_Duracion tratamiento Duracion tratamiento formula 3
20_Cantidad prescrita Cantidad prescrita por el medico 4
21_Cantidad entregada Cantidad entregada al paciente 4
22_Codigo diagnostico Codigo diagnostico del afiliado 4
23_Fecha prescripcion Fecha prescripcion por parte del medico 10
24_Fecha autorizacion Fecha autorizacion por parte de la EPS 10
25_Fecha entrega Fecha registro de entrega de los medicamentos 10
26_Numero formula Numero formula 16
27_Autorización entrega Afilaido identifica si autoriza la entrega 2
28_Codigo medicamento Codigo cum del medicamento 20
29_Tipo de cargue Tipo de cargue 1