FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA A UN PACIENTE CON DIAGNÓSTICO

ATAXIA CEREBELOSA

DOCENTE DE TEORIA:

Dora Briseño

DOCENTE DE PRÁCTICA:

Lic. Edgar Avalos Quispe

ESTUDIANTE:

ANY VARGAS ALAHUAY

CURSO:

ADULTO II

VI CICLO

LIMA – PERÚ

2019-1

EAP ENFERMERÍA
 UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

I. FASE DE VALORACIÓN Commented [DEE1]: La primera fase de esquema de PAE se

obtiene mediante la entrevista, la observación, la historia clínica,
1. Elección del Caso exámenes de laboratorio y radiológico, etc.

1.1. Datos de Filiación: Gallardo Ramírez Luis Commented [DEE2]: Considerar los datos Generales y actuales

Edad: 51 años
Sexo: masculino
Etapa de la Vida: adulto
Lugar de Nacimiento: Huánuco
Fecha de Nacimiento: 23/04/68
Grado De instrucción: primaria completa
Ocupación: --
Estado Civil: Casado
Número de hijos: 2 hijos
Religión: cristiano
Domicilio: Mz. H Lt. 6 Villa del Mar – Mi Perú
1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual) Commented [DEE3]: Considerar el problema o los problemas
de salud
Familiar refiere que hace 1 mes paciente presenta decaimiento y malestar general, debido
a un problema familiar, hace una semana el cuadro se agrava, con disnea, esfuerzos y 3
días antes presenta tos con secreciones y fiebre no cuantificada.
1.3. Antecedentes Patológicos:
Personales: Enfermedad del Parkinson hace 15 años
Familiares:
1.4. Diagnóstico Médico: Ataxia Cerebelosa Commented [DEE4]: Considerar todos los diagnósticos
presuntivos y a descartar
Neumonia Tratada
Postrado crônico
UPP grado II
1.5. Tratamiento Médico y farmacológico: Commented [DEE5]: El tratamiento médico y farmacológico se
considera según la estancia hospitalaria
Levadopa, Carvidopa ¼ tab. 7am. – 1pm. –pm. X SNG
Certralina 50 MG. C/ 24 HR. SNG (desayuno)
Clonazepan 2 mg. c/24 h. SNG (noche)
EAP ENFERMERÍA
Lactulosa 30cc. c/ 8 h. SNG
Paracetamol 1G. SNG, condicional a T° ≥ 38 °c
Curación diaria
HGS 6 am. – 10
Control de funciones vitales + BHE
1.6. Examen físico general Commented [DEE6]: La
exploración física o examen clínico debe ser recolectado a través de
Posición semi Fowler, decúbito dorsal la aplicación de técnicas (percusión, palpación, auscultación,
inspección, etc.)
Dependiente total
Facie: parkinsoniana
Examen Mental: despierto, desorientado Glasgow 13/15
Constitución y estado nutritivo: paciente de contextura delgada,
Examen de la piel y sus anexos: piel tibia seca, poco elástica, llenado capilar < 2”
Sistema linfático
Pulsos arteriales
Respiración: 21 x1
Temperatura: 36.3 °c
Presión arterial: 110/70
Examen físico segmentario:
Examen de la cabeza: No deformidades a la palpación, con poca implantación de cabello
de color castaño oscuro.
Ojos: alargados, simétricos, reactivas a la luz, pupilas isocorica.
Nariz: simétricos, no secesiones, presenta sonda nasogástrica,
Boca y faringe: Mucosa oral húmeda sin evidencia de lesiones, ausencia de dentadura del
maxilar superior
Oídos: medianos, sin presencia de cerumen.
Cuello: cuello sin adenopatías
Examen del tórax:
Pulmones: murmullo vesicular en ambos hemitórax, no ruidos agregados.
Corazón: ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, , no soplos.
Mamas: piel sin coloración, sin lesiones ni tumoraciones.
Examen del abdomen: Blando depreciable, no doloroso a la palpación
Examen de los genitales externos masculinos y de la próstata: presencia de pañal.
Miembros superiores: Miembros superiores izquierda presenta hematomas presenta vía
periférica.
Examen de la columna y articulaciones:
Examen vascular periférico
1.7. Recolección de Datos: Según el registro de valoración

EAP ENFERMERÍA
Percepción y manejo de la salud:
El señor Luis no sigue correctamente los tratamientos indicados está hospitalizado porque
tuvo una neumonía que se ha tratado actualmente.
Nutrición metabólica:
El paciente actualmente tiene una dieta que se le pasa por sonda nasogástrica debido a
la dificulta para deglutir los alimentos, el paciente se encuentra con delgadez corporal,
el estado de piel y mucosas hidratados, su temperatura es de 66.3 c°
Eliminación:
Actualmente el paciente usa pañal orina y hace sus deposiciones en el pañal debido a que
se encuentra con sujeción mecánica por estado de conciencia, miembros inferiores con
movimientos descoordinados, orina frecuentemente y hace 1 deposición por día
Actividad y reposo:
El Señor Luis es un paciente con dependencia total, se le realiza cambios de posiciones y
se mantiene sentado con ayuda de almohadas, se requiere ayuda para pasarle la
alimentación por sonda nasogástrica, igualmente el vestirse e higiene.
Descanso y sueño:
Durante su estancia hospitalaria duerme durante la noche, y durante el día está despierto.
Cognitivo perceptual:
Su estado de conciencia con un Glasgow de 13/15
Se encuentra orientado en espacio y persona, presenta dificultad para comunicarse
alteración del habla.
Rol y relaciones:
Es casado y vive con sus hijos, su esposa es la que lo atiende y todos los días viene a verlo
el hospital.
Sexualidad y Reproducción:
Hace varios años no tiene relaciones sexuales por la enfermedad que presenta.
Tolerancia el estrés:
El paciente presenta movimientos descoordinados en las extremidades, disminución de la
fuerza muscular.
Valores y creencias:
El señor Luis es Cristiano

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

EAP ENFERMERÍA
 subjetivos objetivos
Patrón 1: Percepción de la Salud Paciente refiere que hace No sigue correctamente
los tratamientos
tiempo tiene la enfermedad
indicados por los
y que había dejado la profesionales sanitarios
pastilla
Patrón 2: Nutricional – Metabólico Dificultad para deglutir,
presenta sonda
nasogástrica,
Cuerpo con delgadez.
Patrón 3: Eliminación Presenta pañal,
Incontinencia.
Patrón 4: Actividad y ejercicio Paciente con
dependencia total,
puntuación 10
Patrón 5: Sueño – Descanso Sueño moderado
Patrón 6:Cognitivo – Perceptivo Parcialmente orientado:
Orientado en espacio y
persona;
Alteración del habla,
del lenguaje,
Patrón 7: Autopercepción - Auto concepto Enfermedad del
Parkinson hace 15 años.
Patrón 8: Rol: Relaciones Refiere que su esposa viene Casado,
todos los días Visita de su esposa
Patrón 9: Sexualidad - Reproducción Cambios en las
relaciones sexuales por
enfermedad
Patrón 10: Tolerancia al estrés Inquieto, movimientos
descoordinados
Patrón 11: Valores - Creencias Religión cristiano

EAP ENFERMERÍA
2. CASO CLINICO

Paciente adulto se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina cama 7050 del hospital
Daniel A. Carrión, con antecedentes de Parkinson hace 15 años y diagnostico medico actual
de Ataxia cerebelosa.
A la observacion se encuentra en posicion semifowler, despierto facie palida, adelgazado
,ventilando expontaneamente FiO2 21%, escala de glasgow de 13/15, presenta sonda
nasogastrica en fosa nasal izquierda permeable, via periferica en brazo izquierdo, sujecion
en ambas manos ,

El examen fisico presenta movimientos descordinados , falta de control en las extremidades

inferiores, dificultad para hablar, disartria, pronunciacion poco clara, presenta pañal, sonda
vesical y bolsa colectora con contenido turbia , ulceras por presion a nivel del coxis de
grado II, en miembros inferiores presenta piel tibia, uñas largas con poca higiene y
unicomicosis en las uñas de ambos pies.

Signos vitales:
Presión arterial : 110/ 70mmHg
Frecuencia cardiaca : 75 x’
Frecuencia respiratoria : 21 x’
Temperatura : 36.3 º C

EAP ENFERMERÍA
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo De Datos Evidenciado Por
Significativos Por Base Teórica Análisis E Interpretación De Datos Problema Factor Relacionado (Características
Dominios Definitorias)
LESION DEL SISTEMA NERVIOSO
La lesión del sistema nervioso puede ocurrir
a diferentes niveles, con la consecuente
discapacidad y alteración en el
funcionamiento de las actividades de la vida
diaria. La coordinación (taxia) se define
como la combinación de contracciones de
los músculos agonistas, antagonistas y
Escala de Glasgow 13/15 sinérgicos, con el fin de lograr movimientos
-falta de equilibrio voluntarios armónicos, coordinados y Infiriendo con la literatura el paciente
-presencia de sonda mesurados. Para la coordinación se precisa presenta movimientos descoordinados,
nasogástrica. la integración de las funciones motoras y falta de equilibrio debido a una lesión del
sensoriales en la ejecución de los sistema nervioso, por lo cual presentara
Alteración del Falta de control
Enfermedad del Parkinson movimientos. En las lesiones del cerebelo, la una discapacidad y alteración en el
Riesgo de lesión funcionamiento muscular de
hace 15 años. coordinación queda afectada notablemente, funcionamiento de la actividad de la vida
psicomotor extremidades,
pero ello no conlleva cambios de la función diaria, en la lesión del cerebro la
movimientos
sensorial, por ello, es característico de las coordinación queda afectada
descoordinados
personas con síndrome cereboloso presentan notablemente es característico en
dificultades para llevar a cabo movimientos personas con síndrome cerebeloso.
precisos e incluso para mantener el
equilibrio de la postura. Las deficiencias
asociadas a este tipo de lesión son la marcha
atáxica, la ataxia del tronco, el titubeo de
cabeza y tronco, el temblor de intención,
disfagia, disartria, oftalmología.

Riesgo de aspiración sonda nasogástrica

EAP ENFERMERÍA
 RIESGO DE ASPIRACION
La disfagia se caracteriza por dificultad para
desplazar con seguridad los alimentos,
sólidos y/ o líquidos, desde la boca hasta el Infiriendo con la literatura el paciente
estómago. Es una complicación frecuente de presenta dificulta para deglutir ya que es
(ACVA), de cáncer y de algunas debido a la enfermedad neurológica. Lo
enfermedades neurológicas. La disfagia cual se encuentra en riesgo de sufrir
después del accidente cerebro vascular es aspiración, debemos tomar en cuenta las
Deterioro de la deglución relativamente frecuente y la disfunción características de riesgo a una aspiración
sonda nasogástrica anatómica – clínica se relaciona con el como son tos voz humedad y también las
tamaño de la lesión. asociadas a la disfagia como la ansiedad
A los pacientes con sospecha de disfagia reducción de la calidad de vida, infección
debe valorarse el nivel de conciencia, los respiratoria
Deterioro de la
problemas de deglución y el riesgo de
deglución
aspiración, las características más
predictivas del riesgo de aspiración
incluyen: una voz húmeda, tos voluntaria,
Débil, tos ala tragar, tiempo prolongado para
tragar o la combinación de algunos de ellos.
Los riesgos y las consecuencias asociadas a
la disfagia son: ansiedad, angustia de la
familia, reducción de la calidad de vida,
mala salud, mala nutrición y pérdida de peso,
desarrollo de una infección respiratoria,
aspiración, ingreso en el hospital, asfixia y
muerte.

RIESGO DE CAÍDAS
Las principales causas neurológicas de Infiriendo con la literatura el paciente
caídas son el deterioro cognitivo presenta un riesgo de caídas debido a la
(fundamentalmente la enfermedad de afección neurológica, enfermedad de
Falta de equilibrio, Alzheimer), los parkinsonismos y las Falta de equilibrio,
Parkinson, ataxia cerebelosa, por lo cual
movimientos alteraciones sensoriales múltiples, seguidos Deterioro del movimientos
tendrá un riesgo aumentado de caídas, Riesgo de caídas
descoordinados. de la enfermedad cerebrovascular equilibro descoordinados.
presentan factores de riesgo como
(fundamentalmente leucoaraiosis), las debilidad muscular, alteraciones del
polineuropatías equilibrio

(sobre todo diabética) y la estenosis del canal

raquídeo. El riesgo aumentado de caídas en
EAP ENFERMERÍA
pacientes con deterioro cognitivo y
enfermedad de Parkinson

Se consideraron los siguientes factores de

riesgo intrínsecos:
– Debilidad muscular medida mediante
dinamómetro.
– Alteraciones del equilibrio y de la marcha
valoradas mediante exploración física (tipos
de marcha) y test de Tinetti de equilibrio y
marcha.
– Alteraciones del control postural mediante
posturografía.– Presencia de trastornos del
ánimo mediante escala de Yessavage.
– Alteraciones secundarias a fármacos

EAP ENFERMERÍA
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

Grupo De Datos Evidenciado Por
Significativos Por Base Teórica Análisis E Interpretación De Datos Problema Factor Relacionado (Características
Dominios Definitorias)
Deterioro de la deglución

Un problema con la deglución (disfagia) es

un síntoma que acompaña a numerosos
trastornos neurológicos. El problema se
puede presentar en cualquier etapa del
proceso normal de la deglución conforme el
alimento y el líquido pasan por la boca,
descienden por la parte posterior de la
garganta, pasan por el esófago y llegan al
estómago. Las dificultades pueden oscilar
Infiriendo con la literatura la paciente
desde una incapacidad total para tragar,
presenta deterioro de la deglución
hasta la tos o el ahogo cuando los alimentos
dificulta en la deglución, (disfagia) ya que este síntoma acompaña
o líquidos entran a la tráquea, La comida se
sonda nasogástrica al trastorno neurológico esta
puede quedar "atorada" en la garganta o la
incapacidad se presenta el momento de dificulta en la
persona puede babear porque no puede Deterioro de la lesión cerebral (ataxia
tragar, la comida se queda atorada en la deglución, sonda
tragarse la saliva. Los problemas deglución cerebelosa)
garganta o la persona puede babear por nasogástrica
neurológicos que causan dificultades con la
que no puede tragarse la saliva,
deglución incluyen el accidente
Por indicación médica se le coloca la
cerebrovascular (la causa más frecuente de
sonda nasogástrica y los previos
disfagia), el traumatismo cerebral, la
cuidados que se necesitan.
parálisis cerebral, la enfermedad de
Parkinson y otros trastornos neurológicos
degenerativos como la esclerosis lateral
amiotrófica (ELA, también conocida como
enfermedad de Lou Gehrig), la esclerosis
múltiple, la parálisis supranuclear
progresiva, la enfermedad de Huntington y
la miastenia gravis. La distrofia muscular y
la distrofia miotónica se acompañan de
disfagia, la cual también es el síntoma
cardinal de la distrofia muscular
EAP ENFERMERÍA
 oculofaríngea, un trastorno genético
progresivo poco común.

Infiriendo con la literatura el paciente

ULCERAS POR PRESION
presenta ulceras por decúbito debido a la
presión, consecuencia del aplastamiento
Las ulceras por decubito tambien
de los tejidos entre 2 planos; la
denomminadas de presion,
inmovilidad , las hospitalizaciones
Son las producidas por la accion adoptada
prolongada y como consecuencia
por el cuerpo en estado de reposo sobre un
presenta ulceras por presión de grado II
plano mas o menos horizontal. La piel puede
que es la pérdida parcial del grosor de la
Ulcera por presión a nivel soportar una gran presion , pero solo a
piel que afecta a la epidermis y la dermis
del coxis grado II intervalos , la persistencia de una posicion
determinada o la adopcion de posturas
Postrado crónico prolongadas origina la aparicion de la ulcera ulcera por presión a
C factores mecánicos
como consecuencia del aplastamiento de los Deterior de la nivel del coxis grado
(fuerza cizallamiento,
tejidos entre dos planos de resistencia . integridad cutánea II
presión, sujeciones)
Por lo tanto son una grave complicacion de
la immovilidad y estan frecuentemente
asociadadas a hospitalizaciones
prolongadas. La presion mecanica ,
maceracion y friccion predisponen a su
desarrollo.
Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la
piel que afecta a la epidermis, la dermis o
ambas. Tiene aspecto de abrasión, ampolla o
cráter superficial.

EAP ENFERMERÍA
 DETERIORO DE LA MOVILIDAD
FISICA

Limitación del movimiento independiente,

intencionado, del cuerpo o de una o más
extremidades.
Estado en que la persona experimenta una
Infiriendo con la literatura el paciente
limitación de la habilidad para el
presenta un deterioro de la movilidad
movimiento físico independiente. Lo cual a
física debido a la limitación del
futuro puede presentar ulceras por presión en
movimiento independiente, que ocasiona
las zonas de mayor proximidad del hueso al
le enfermedad a nivel del sistema
musculo.
nervioso, se evidencia movimientos
La gravedad de la inmovilización reside en
descoordinados, falta de equilibrio
las complicaciones que aparecen, incluso
debilidad delos músculos de las
tras cortos periodos de encajamiento:
extremidades, postrado crónico.
Movimiento Atrofia muscular y de ligamentos, con
esta inmovilización presenta
descoordinado fibrosis capsular y deformidad de las Deterioro
complicaciones atrofia muscular,
Paciente dependiente total articulaciones, contracturas musculares neuromuscular
deformidad de las articulaciones,
Falta de equilibrio dolorosas. Agravamiento de problemas Deterioro de la movimiento
contracturas musculares dolorosas
Postrado crónico, articulares ya existentes, adoptándose movilidad Física descoordinado
Debilidad de los músculos posturas fijas, generalmente en flexión hasta
llegar a la postura "fetal".
Bajada de la tensión arterial al levantarse,
con mareo y pérdida del equilibrio, incluso
caída al suelo. Deterioro de la circulación
venosa, sobre todo en las piernas, con
varices, tromboflebitis, incluso trombo
embolismo pulmonar, Mala ventilación
pulmonar, se acumulan secreciones
bronquiales por dificultad para expulsarlas,
aspiración de los alimentos a las vías
respiratorias, generando infecciones
frecuentes con neumonías frecuentes.
Problemas para tragar y digestiones lentas,
estreñimiento, hemorroides.
Úlceras por presión en las zonas donde el
apoyo del cuerpo es más intenso y frecuente.

EAP ENFERMERÍA
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
Grupo De Datos
Significativos Por Base Teórica
Dominios
Deterioro de la comunicación verbal
En la disartria el trastorno neuromuscular
altera la articulación necesaria para la
expresión oral. En la dislalia aparece un error
Deterioro de la
en la articulación para determinados sonidos
comunicación verbal
de consonantes, en general es transitoria.
dificulta para hablar,
Articulación imperfecta del habla, por
disartria, pronunciación
trastorno del control muscular que resulta
poco clara
por daño en el sistema nervioso. Se refiere a
cualquier trastorno motor del habla, causado
por lesiones del sistema nervioso central o
periférico, con debilidad, parálisis, lentitud o
incoordinación de los sistemas musculares
responsables del habla. Puede darse aislada
o en combinación con alteraciones de los
otros sistemas musculares implicados en el
habla, como la respiración, la fonación, la
articulación, la resonancia o la prosodia.
via periferica brazo
INFECCION
izquierda
La integridad de la piel y mucosas es
-Sonda nasogastrica
la primera línea de defensa del
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Evidenciado Por
Análisis E Interpretación De Datos Problema Factor Relacionado (Características
Definitorias)
Infiriendo con la literatura p apacienta
presenta deterioro de la comunicación
verbal debido el trastorno neuromuscular
ya que altera la articulación necesaria
dificulta para hablar,
para la expresión oral , este daño es a
disartria,
nivel del sistema nervioso central o Deterioro de la Deterioro del sistema
pronunciación poco
periférico ocasiona debilidad , parálisis , comunicación verbal nerviosos central
claro
lentitud e incoordinación de los sistemas
musculares del habla . puede darse
aislada o en combinación, por lo cual la
paciente tiene disartria dificultad para
hablar y se le escucha poco claro
Infiriendo con la literatura el Va periferica brazo
paciente presenta un riesgo de Riesgo de infección procedimientos izquierda
infección ya que presenta sonda invasivos
-Sonda nasogastrica
nasogástrica, vía periférica, sonda
EAP ENFERMERÍA
-sonda vesical cuerpo contra la invasión de agentes vesical, son procedimientos -Sonda vesical
infecciosos. invasivos, es una puesta de entrada
para los agentes infeccioso ya que
Las puertas de entrada por la que los logran ingresar al cuerpo del
agentes infecciosos logran ingresar al paciente como la boca, aparato
cuerpo de una persona son: la boca, respiratorio, piel mucosas y aparato
aparato respiratorio, piel , mucosas y genitourinario.
el aparato genitourinario.
Las infecciones son más frecuentes
cuando el paciente ha sido sometido
a procedimientos invasivos, como
una vía intravenosa, una vía de
presión venosa central, una herida
quirúrgica, o una traqueotomía, las
sondas vesicales. Los
microorganismos contaminan la
zona de la punción iv rompe la
barrera natural de la piel cuando se
inserta y proporciona a los
microorganismos es una vía de
entrada.
Los microorganismos crecen a partir
de la piel y a lo largo del catéter iv
mientras este insertado.

EAP ENFERMERÍA
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros

1. Riesgo de Lesión R/C alteración del funcionamiento psicomotor M/P falta de control muscular de extremidades, movimientos
descoordinados.
2. Riesgo de aspiración R/C deterioro de la deglución E/P sonda nasogástrica.
3. Riesgo de caídas R/C Deterioro del equilibro E/P falta de equilibrio, movimientos descoordinados
4. Deterioro de la deglución R/C lesión cerebral, ataxia cerebelosa E/P dificulta en la deglución, sonda nasogástrica.
.
5. Deterioro de la integridad cutánea R/C factor mecánico (fuerza cizallamiento, presión, sujeciones) E/P Ulcera por presión a nivel del
coxis grado II.

6. Deterioro de la movilidad Física R/C deterioro neuromuscular M/P movimientos espasmódicos, movimientos
Descoordinados.

7. Deterioro de la comunicación verbal R/C deterioro del sistema nerviosos central M/P dificulta para hablar, disartria,
pronunciación poco clara.

8. Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos E/P via periferica brazo izquierda, Sonda nasogastrica, sonda vesical.

b. Plan de Atención de Enfermería:

EAP ENFERMERÍA
 Diagnósticos de Enfermería Objetivos General Y
(Priorizados) Específicos
NANDA NOC
DOMINIO IV
Conocimiento y conducta de
salud
Clase: seguridad
Riesgo de Lesión R/C Resultados:
alteración del funcionamiento 1909 conducta de prevención
psicomotor M/P falta de control de caídas
muscular de extremidades,
movimientos descoordinados Indicadores:
190923 pide ayuda2
190915 utiliza barandillas si es
necesario2
Riesgo de aspiración R/C DOMINIO IV
deterioro de la deglución E/P Conocimiento y conducta de
sonda nasogástrica salud
CLASE: control de riesgo
Intervenciones de Enfermería
NIC
Identificación de riesgos
1. Identificación de los riesgos
biológicos, ambientales y
conductuales, así como sus
interrelaciones.
2. Instruir sobre los factores de
riesgo y planifica la reducción del
riesgo.
3. Determinar el cumplimiento de
los tratamientos médicos y de
enfermería.
Precauciones para evitar la
aspiración.
EAP ENFERMERÍA
Criterio De Evaluación.
Fundamento Científico
NOC
1 la persona afectada no puede
mantener el tronco estable. Los
síntomas pueden ser tan graves que la
persona afectada se balancea de lado
a lado cuando está sentada en
posición vertical y puede necesitar
usar los brazos para agarrarse al
asiento y evitar caerse. Estas personas
también tienen dificultad para
caminar y pueden necesitar agarrarse
a los muebles y a las paredes para Resultados:
desplazarse. 1909 conducta de prevención de
Caídas.
El tono muscular disminuye.
Indicadores:
190923 pide ayuda. 5
190915 utiliza barandillas si es
necesario. 5
2 es importante instruir sobre los
factores de riesgo y planificar para
así evitar que el paciente se
complique respecto a su enfermedad
3 Es obligatorio seguir estrictamente
las recomendaciones del médico a lo
largo de todo un tratamiento, ya que
de lo contrario se corre el riesgo de
agravar la situación y aumentar así la
posibilidad de ingreso hospitalario.
1 La escala de Glasgow nos permite
valorar el nivel de conciencia, y Resultado:
evalúa 3 criterios: ocular verbal, y
motora. Esta información es vital para
 Resultado:
*1935 control de riesgo de
aspiración. 2
*193502 indica los factores de
riesgo de aspiración.
2 cambio, un paciente que no recuerda
DOMINIO I
sSalud funcional
movimiento coordinado
clase : movilidad
resultado:
*0212 movimiento coordinado.
2 paciente sufra lesiones, el
Riesgo de caídas R/C deterioro
*021205 control del
del equilibro E/P falta de
movimiento
equilibrio, movimientos
2
descoordinados.
1. Vigilar el nivel de conciencia,
reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y
capacidad deglutoria.
2. Mantener la cabecera elevada de
30 a 45 minutos después de la a
alimentación.
3. Mantener el equipo de aspiración
disponible.
Prevención de caídas
1. Identificar el déficits cognitivo o
físico del paciente que puedan
aumentar la posibilidad de caídas encomprende procesos con la memoria,
un ambiente dado.
2. Identificar conductas y factores
que afectan al riesgo de caídas.
3. disponer de barandillas y
pasamanos visibles.
EAP ENFERMERÍA
que en la atención posterior se *1935 control de riesgo de
determine la evolución de la víctima. aspiración. 4
Una persona que responde a la voz,
pero luego no se puede comunicar, es *193502 indica los factores de
un claro indicio de deterioro, en riesgo de aspiración.4
su nombre en la escena del accidente,
pero la recuerda en el hospital,
alertará al médico sobre su notable
mejoría.
2 En posición sentado o erguido
mientras como, esto contribuirá que
se atore y permanesca erguido
durante 45 min. Después de comer.
3.Asegurarse que el equipo de
aspiración esté disponible para una
próxima
Tendríamos conocimiento de la
alteración cognitiva y física del
paciente la función cognitiva
el lenguaje, orientación espacial,
Los factores de riesgo pueden resultado:
aumentar las posibilidades de que el *0212 movimiento coordinado 3
profesional tiene que identificarlas y * 021205 control del movimiento. 3
Se pueda cambiar o prevenir riesgos
y promover conductas.
El uso de barandillas para evitar
lesiones caídas que puedan
complicarla salud del adulto.
 Diagnósticos de
Objetivos General y Específicos
Enfermería (Priorizados)
NOC
NANDA
Dominio II
Salud fisiológica
Clase: digestión y nutrición.
Resultados: 1010 estado de
deglución.
Deterioro de la deglución
R/C lesión cerebral E/P
Indicadores:
dificulta en la deglución,
*101002 controla las secreciones
sonda nasogástrica.
orales. 2
*101015 mantiene la cabeza
relajada y el tronco. 2
Intervenciones de Enfermería
NIC
Terapia de deglución
1 Colaborara con los miembros del
equipo de cuidado (terapeuta
ocupacional, logopeda y dietista)
para dar continuidad al plan de
rehabilitación del paciente.
2 Observa si hay signos y síntomas
de aspiración.
3 Enseña a la familia/cuidador, las
necesidades nutricionales y las
modificaciones dietéticas, en
colaboración con el dietista
EAP ENFERMERÍA
Criterio de Evaluación.
Fundamento Científico
NOC
1 La colaboración es muy
importante con los miembros del
equipo, expertos en dietética y
nutrición. Son especialistas en el
conocimiento de los alimentos y
en la salud. Atienden a pacientes
en hospitales, enseñan sus
conocimientos a otro personal
médico y el promueven una
alimentación saludable en los
pacientes.
2 la detección adecuada y Indicadores:
temprana de posibles signos y *10002 controla las secreciones orales.
síntomas ..se evitarías problemas 4
serios que puedan comprometer su *101015 mantiene la cabeza relajada y
vida. el tronco. 4
3 educar a la familia sobre las
necesidades nutricionales ya que
esto dependen de la edad, sexo,
actividad… Cada una de las
diferentes etapas de la vida tiene
unos requerimientos nutricionales
diferentes, por lo que la dieta debe
adaptarse a la edad y al estilo y las
exigencias orgánicas y
ambientales del individuo.

Dominio II
Salud fisiológica
Clase integridad tisular
Deterior de la integridad
Resultados:
cutánea R/C factores
1101 integridad tisular: piel y
mecánicos (fuerza
membranas mucosas.
cizallamiento, presión,
sujeciones) E/P ulcera por
Indicadores:
presión a nivel del coxis
110113 Integridad de la piel.
grado II
Sustancialmente comprometido 2
100101 T ° de la piel.
No comprometido 2
Dominio I
Salud funcional
Deterioro de la movilidad
Física R/C
Clase: Movilidad
Deterioro neuromuscular
E/P movimiento
Resultado:
descoordinado
0212 movimiento coordinado
Cuidados de la ulceras por presión
1 describir las características de la
ulceras a intervalos regulares,
incluyendo tamaño
(longitud x anchura x profundidad)
estadio I – IV posición, exudación,
granulación o tejido necrótico y
epitelizacion
2 Controlar el calor, T°, edema, la
humedad y el aspecto de la piel
circundante.
3 Limpia la ulcera con solución no
toxico adecuada.
Terapia de ejercicio; equilibrio
0222
1 Determinar la capacidad del
paciente para participar en
actividades que requieran
equilibrio.
EAP ENFERMERÍA
1 Las úlceras de decúbito se
clasifican en diversos estadios
según su profundidad, su
gravedad y otras características.
El grado de daño de la piel y los
tejidos varía desde piel intacta
roja hasta lesiones profundas que
afectan el músculo y el hueso.
2 controlar para detectar la Resultados:
advertencia de úlceras por 1101 integridad tisular: piel y
presión:
membranas mucosas.
-Cambios inusuales en el color o Indicadores:
la textura de la piel, Hinchazón
110113 Integridad de la piel.
No comprometido 5
-Drenaje similar al pus
100101 T ° de la piel.
-Una región de la piel que se siente No comprometido 5
más fría o cálida al tacto que otras.
3
La limpieza es ddependen del
estadio de la lesión, la presencia o
no de infección o de cavitación.
Hay una gran variedad de
productos en el mercado, y
muchas veces es más decisiva y
curativa la experiencia y
conocimientos del personal que la
realiza que el producto en sí.
1 Determinar ciertas condiciones Resultado:
como son la fuerza, el equilibrio, 0212 movimiento coordinado.
elasticidad, repercute sus
actividades funcionales y Indicador:
limitando su actividad funcional; 021205 Control del movimiento.
por ello es importante desarrollar 4
e impulsar el ejercicio físico, y 021207 Movimiento equilibrio. 4
mejorando o manteniendo la
 Indicador:
021205 Control del movimiento.
2 2 El sistema sensorial es parte del
021207 Movimiento equilibrio. 2
Diagnósticos de Enfermería Objetivos General y
(Priorizados) Específicos
NANDA NOC
Dominio II
Salud fisiológica
Clase: Neurocognitiva
Deterioro de la comunicación Resultado:
verbal R/C Deterioro del 0902 Comunicación
sistema nerviosos central M/P *Indicadores:
dificulta para hablar, disartria, 090304 utiliza la conversación
pronunciación poco claro con claridad. 2
*090307 utiliza el lenguaje no
verbal
independencia, reduciendo así el
riesgo de caídas.
sistema nervioso, responsable de
procesar la información sensorial.
2 Evaluar las funciones sensoriales El sistema sensorial está formado
(visión, audición y propiocepcion. por receptores sensoriales y partes
del cerebro involucradas en la
recepción sensorial. Los
principales sistemas sensoriales
son: la vista, el oído, el tacto, el
gusto y el olfato.
3 Se ha demostrado que varias
actividades son benéficas,
incluyendo el ciclismo, el box, el
3 Vigilar la respuesta del paciente a
baile y caminar hacia adelante y
los ejercicios de equilibrio
hacia atrás en una caminadora. Si
a alguien no le gusta una de estas
actividades, hay otras que pueden
dar los mismos resultados
positivos".
Intervenciones de Enfermería Criterio de Evaluación.
Fundamento Científico
NIC NOC
1identificar las conductas
emocionales y físicas es importante Resultado:
Mejorar la comunicación: déficit
para el paciente ya que es una forma 0902 Comunicación
del habla 4976
de detectar hasta qué punto tiene la
1 identificar las conductas
dificultad para brindarle ayuda para *Indicadores:
emocionales y físicas como formas
el bienestar del paciente. 090304 utiliza la conversación con
de comunicación
claridad. 4
*090307 utiliza el lenguaje no
verbal 4
2 Ajustar el estilo de comunicación
2 hablarle palabras sencillas claras y
para cubrir necesidades del
en bajo tono y escucharlo
paciente; por ejemplo: situarse
EAP ENFERMERÍA

Riesgo de infección R/C
procedimientos invasivos M/P
via periferica brazo izquierda
-Sonda nasogastrica
-Sonda vesical
Dominio II
Salud fisiológica
Clase: Respuesta inmune
Resultados:
0702 Estado inmune
Indicadores:
070208 Integridad cutánea.2
070205Estado genitourinario. 2
frente a el al hablar, escuchar con
atención, utilizar comunicación
escrita
3 Repetir lo que dice el paciente
para asegurar la precisión.
Protección contra las infecciones
7460
1 Observar los signos y síntomas de que se pueda complicar
infección sistémica y localizada.
2 Mantener la asepsia para el
paciente de riesgo.
3 Enseñar el paciente y a la familia por ejemplo: calzado de guantes
a evitar infecciones.
1
3
EAP ENFERMERÍA
atentamente podremos tener una
buena comunicación con el paciente
3. El hacer repetir el paciente
podremos entender lo que nos
quiera decir o necesidades que
pueda tener el paciente
1 la observación diaria de signos y
síntomas podremos darnos cuenta
ante cualquier infección localizada o
Dominio II
Salud fisiológica
2cumplir con las normas de asepsia,
Clase: Respuesta inmune
como lavados de mano y los
implementos de bioseguridad
Resultados:
evitaremos o disminuimos a que el
0702 Estado inmune
paciente esté en riesgo de padecer
Indicadores:
infección.
070208 Integridad cutánea.5
070205Estado genitourinario. 5
3 Educara al paciente y a la familia
los cuidados necesarios de higiene
para poder evitar infecciones.
1
3
 IV. SOAPIE (POR CADA DXE IDENTIFICADO – REALIZADO)
S Paciente no refiere
O falta de control muscular de extremidades, movimientos descoordinados
A Riesgo de Lesión R/C alteración del funcionamiento psicomotor
P Resultados:
1909 conducta de prevención de caídas

Indicadores:
190923 pide ayuda2
190915 utiliza barandillas si es necesario2
I 1 Identificación de los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus
interrelaciones.
2 Instruir sobre los factores de riesgo y planifica la reducción del riesgo.
3 Determinar el cumplimiento de los tratamientos médicos y de enfermería
E Resultados:
1909 conducta de prevención de Caídas.
Indicadores:
190923 pide ayuda. 5
190915 utiliza barandillas si es necesario. 5

S Paciente no refiere
O sonda nasogástrica
A Riesgo de aspiración R/C deterioro de la deglución.
P Resultado:
*1935 control de riesgo de aspiración. 2
*193502 indica los factores de riesgo de aspiración. 2

EAP ENFERMERÍA
I 1. Identificación de los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus
interrelaciones.
2. Mantener la cabecera elevada de 30 a 45 minutos después de la a alimentación.
3. Mantener el equipo de aspiración disponible

E Resultado:
*1935 control de riesgo de aspiración. 4
*193502 indica los factores de riesgo de aspiración.4

S Paciente no refiere
O falta de equilibrio, movimientos descoordinados
A Riesgo de caídas R/C Deterioro del equilibro
P Resultado:
*0212 movimiento coordinado. 2
*021205 control del movimiento 2
I 1. Identificar el déficits cognitivo o físico del paciente que puedan aumentar la
posibilidad de caídas en un ambiente dado.
2.Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas
3. Utilizar barandillas laterales de longitud y alturas adecuadas para evitar caídas de la
cama.
E resultado:
*0212 movimiento coordinado 3

* 021205 control del movimiento. 3

EAP ENFERMERÍA
S Paciente no refiere
O dificulta en la deglución, sonda nasogástrica
A Deterioro de la deglución R/C lesión cerebral
P Indicadores:
*101002 controla las secreciones orales. 2
*101015 mantiene la cabeza relajada y el tronco. 2
I 1 Colaborara con los miembros del equipo de cuidado (terapeuta ocupacional,
logopeda y dietista) para dar continuidad al plan de rehabilitación del paciente.

2 Observa si hay signos y síntomas de aspiración.

3 Enseña a la familia/cuidador , las necesidad nutricionales y las modificaciones

dietéticas, en colaboración con el dietista
E Indicadores:
*10002 controla las secreciones orales. 4
*101015 mantiene la cabeza relajada y el tronco. 4

S Paciente no refiere
O Ulcera por presión a nivel del coxis grado II
A Deterior de la integridad cutánea R/C factores mecánicos (fuerza cizallamiento,
presión, sujeciones).
P Resultados:
1101 integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
110113 Integridad de la piel.
Sustancialmente comprometido 2

100101 T ° de la piel.
No comprometido 2

EAP ENFERMERÍA
I 1 describir las características de la ulceras a intervalos regulares, incluyendo tamaño
(longitud x anchura x profundidad) estadio I – IV posición, exudación, granulación o
tejido necrótico y epitelizacion.

2 Controlar el calor, T°, edema, la humedad y el aspecto de la piel circundante.

3 Limpia la ulcera con solución no toxico adecuada,

E Resultados:
1101 integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
110113 Integridad de la piel. No comprometido 5
100101 T ° de la piel. No comprometido 5

S Paciente no refiere
O movimiento descoordinado
A Deterioro de la movilidad Física R/C Deterioro neuromuscular
P Resultado:
0212 movimiento coordinado
Indicador:
021205 Control del movimiento. 2
021207 Movimiento equilibrio. 2
I 1 Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que requieran
equilibrio.

2 Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepcion.

3 Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de equilibrio

E Resultado:
0212 movimiento coordinado.

Indicador:
EAP ENFERMERÍA
 021205 Control del movimiento. 4
021207 Movimiento equilibrio. 4

S Paciente no refiere
O dificulta para hablar, disartria, pronunciación poco clara
A Deterioro de la comunicación verbal R/C Deterioro del sistema nerviosos
P Resultado:
0902 Comunicación
*Indicadores:
090304 utiliza la conversación con claridad. 2
*090307 utiliza el lenguaje no verbal. 2
I 1 identificar las conductas emocionales y físicas como formas de comunicación.

2 Ajustar el estilo de comunicación para cubrir necesidades del paciente; por ejemplo:
situarse frente a el al hablar, escuchar con atención, utilizar comunicación escrita.

3 Repetir lo que dice el paciente para asegurar la precisión.

E *Indicadores:
090304 utiliza la conversación con claridad. 4
*090307 utiliza el lenguaje no verbal 4

S Paciente no refiere
O via periferica brazo izquierda
-Sonda nasogastrica

A Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos

P Resultados:

EAP ENFERMERÍA
 0702 Estado inmune
Indicadores:
070208 Integridad cutánea.2
070205Estado genitourinario. 2
I 1 Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
2 Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
3 Enseñar el paciente y a la familia a evitar infecciones.
E Resultados:
0702 Estado inmune
Indicadores:
070208 Integridad cutánea.5
070205Estado genitourinario. 5

V. EVALUACIÓN DEL PROCESO DELCUIDADO DE ENFERMERIA

VALORACION Durante el proceso de recolección de datos a través del

examen físico realizado al paciente se hizo uso de la
observación, inspección, palpación y percusión
obteniendo así datos que nos ayudó hacer una correcta
valoración, y también con los datos que se obtuvo en la
historia clínica.
DIAGNOSTICO DE Para realizar el diagnostico de enfermería en paciente con
ENFERMERIA Ataxia cerebelosa se usó todos los datos y el análisis de la
base teórica, empleando nuestro juicio clínico.

EAP ENFERMERÍA
 Para realizar este diagnóstico utilizamos diversas fuentes
bibliográficas, entre ellas está el NANDA, NIC-NOC y
libros de Diagnósticos de enfermería.

PLANEAMIENTO
EJECUCION Una vez priorizados todos los diagnósticos encontrados
se procedió a priorizarlo y con ello poder realizar las
intervenciones antes planeadas, que cuya finalidad busca
encontrar el bienestar del paciente cada una de las
intervenciones tiene fundamentos científicos que lo
respalda.

EVALUACION

VI. BIBLIOGRAFÍA
 Capernito JuallLynda. Diagnósticos de Enfermería. 9ma e.d Editorial McGraw – Hill – Interamericana de España, S. A. U.
2002.

 E. Doenges Marylyn, Frances Moorhouse Mary y C. Murr Alice. Roles de Cuidados de Enfermería. Séptima e.d McGraw - Hill
Interamericana. México D.F. 1984.

 NANDA International Diagnósticos Enfermeros 2012 – 2014.ELSEVIER. Madrid, España, 2012.

EAP ENFERMERÍA
 VII. ANEXOS
ATAXIA CEREBELOSA
Definición.
La ataxia representa las alteraciones en la postura y el control del movimiento voluntario derivado de la disfunción del cerebelo, las aferencias de
los lóbulos frontales o los cordones posteriores de la médula espinal. La ataxia puede ser congénita o adquirida. La ataxia congénita se asocia
normalmente con malformaciones del SNC. La ataxia adquirida se puede clasificar en aguda, episódica o crónica. Las formas episódicas y crónicas
son raras en niños, se deben en su mayoría a errores innatos del metabolismo o a trastornos genéticos. La ataxia aguda puede definirse como una
alteración en la marcha ó en los movimientos motores finos de menos de 72 horas de evolución en un niño previamente sano. • Ataxia periférica:
Afección de nervios periféricos o de las raíces. Alteración de la vía aferente de propiocepción hacia la médula espinal. • Ataxia medular: Se
conoce también como ataxia sensitiva y puede observarse por lesión de los cordones posteriores, signo de Romberg positivo. • Ataxia cerebelosa:
Pérdida de eumetría (dismetría), falta de sinergia (asinergia) y de coordinación de movimientos alternantes (disdiadococinecia). • Ataxia
laberíntica: La persona afectada se carga hacia un lado (siempre el mismo) y al cerrar los ojos aumenta (Romberg laberíntico). Marcha en estrella.
Fenómenos auditivos, vértigo. Propiocepción y coordinación respetadas. • Ataxia talámica: La lesión a este nivel afecta la conducción de
estímulos propioceptivos. Existe hemiataxia contralateral, hemiparesia transitoria, hemianestesia global, algias, hemitemblor, hemiatetosis. •
Ataxia cortical: Lesiones en la corteza frontal y parietal pueden ocasionar ataxias que se acompañan a su vez de trastornos sensitivos y motores.

FISIOPATOLOGIA Las fibras eferente del cerebelo controlan la coordinación motora fina, a través de sus conexiones entre los núcleos dentados
y los núcleos rojos, el tálamo y la corteza promotora frontal contralateral; aunque el cruzamiento de las fibras que conforman el haz cortico espinal,
en las pirámides bulbares hacen que las alteraciones coordinatorias, derivada de un hemisferio cerebeloso sean ipsilaterales a la lesión. En el caso
de afecciones de los cordones posteriores, las alteraciones clínicas se explican por la falta de sensibilidad profunda, lo que provoca una marcha
elevando mucho los pies del suelo (marcha en estepaje, por simular a la de los caballos) además de una pérdida del equilibrio acentuada al cerrar
los ojos (signo de Romberg).

EAP ENFERMERÍA
CUADRO CLÍNICO: La causa más frecuente de ataxia es la afección del cerebelo, lo que provoca habitualmente en la zona corporal afectada: •
Alteración del control del movimiento (ataxia) en su velocidad, ritmo y cálculo de la distancia. • Trastornos de la postura, con una tendencia a
balancearse para mantener el centro de gravedad (ataxia troncal) • Fallas al calcular la distancia de un objetivo al intentar tocarlo con un dedo
(disimetría) • Dificultad para realizar movimientos repetidas y alternantes con las extremidades (disdiacocinesia) • Marcha tambaleante y con base
ancha de sustentación (abre el compás de las piernas para mantener el equilibrio) • Otros síntomas de disfunción cerebelosa incluyen: nistagmo,
hipotonía, reflejos musculares reducidos y pendulares, etc.

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO El tratamiento generalmente está dirigido a tratar la causa de la ataxia y a realizar ejercicios físicos de
rehabilitación con la finalidad de recuperar funciones. Aunque en general los niños tienden a adaptarse y recuperarse mejor en condiciones
similares de enfermedad que los adultos

EAP ENFERMERÍA
EAP ENFERMERÍA