Cirugía preprotésica periodontal para ganancia de corona clínica.
Articulo de Investigación
Espinosa. E.
Facultad de Odontología, Corporación Universitaria Rafael Núñez, Cartagena, Colombia
Eespinosam11@curnvirtual.edu.co
RESUMEN
En cada paciente de la consulta odontológica se
debe brindar un manejo adecuado de la manera
más conservadora y estética posible. Uno de los
procedimientos realizados con más frecuencia
para el restablecimiento de la estética en la zona
anterosuperior es el alargamiento de corona. este
procedimiento quirúrgico está incluido dentro de
la cirugía periodontal a colgajo con el objetivo de
crear una corona clínica más larga. El tratamiento
variado que incluye el alargamiento coronario es
para favorecer la apariencia estética, tratar un
problema periodontal, evitar la invasión del
ancho biológico por procedimientos
restauradores, tratar los pacientes con coronas
clínicas deficientes. Con el acto quirúrgico se
logrará la exposición de una mayor cantidad de
corona clínica, crear un contorno gingival que
pueda ser mantenido a largo plazo y permitir una
línea de sonrisa adecuada, más aún en los
pacientes jóvenes con una alta demanda estética.
ABSTRACT
In each patient of the dental office, proper
management must be provided in the most
conservative and aesthetic way possible. One of
the most frequently performed procedures for the
restoration of aesthetics in the anterior superior
zone is crown lengthening. This surgical
procedure is included within the periodontal
surgery to flap with the aim of creating a longer
clinical crown. The varied treatment that includes
the coronary lengthening is to favor the aesthetic
appearance, to treat a periodontal problem, to
avoid the invasion of the biological width by
restorative procedures, to treat the patients with
deficient clinical crowns. With the surgical act
Espinosa. E. Facultad de Odontología, Corporación Universitaria Rafael Núñez, Cartagena, Colombia
will be achieved the exposure of a greater amount
of clinical crown, create a gingival contour that
can be maintained long term and allow a line of
appropriate smile, even more so in young patients
with a high aesthetic demand.
1. INTRODUCCIÒN
En cada paciente presentado en la consulta
odontológica se debe brindar un manejo
adecuado de la manera más conservadora y
estética posible. Uno de los procedimientos
realizados con más frecuencia para el
restablecimiento de la estética en la zona de la
arcada anterosuperior es el alargamiento de
corona, el cual está indicado ante la presencia de
una longitud que sea insuficiente de la corona
clínica de un diente, cuando existe caries o
fracturas subgingivales y para la mejora de la
estética en pacientes con margen gingival
desigual y mal proporcionado7. Para pacientes
con poca corona clínica, si la restauración es
factible, se necesita un procedimiento quirúrgico
de alargamiento de corona, un procedimiento
perteneciente a la cirugía preprotésica el cual
consiste en eliminar encía, hueso o ambos para
crear una corona clínica más larga y mover
apicalmente el margen gingival1.
La técnica de alargamiento de corona clínica es
un procedimiento quirúrgico incluido dentro de
la cirugía periodontal a colgajo con el objetivo de
crear una corona clínica más larga. Desplaza
hacia apical el margen gingival a expensas de
eliminar encía y hueso, respetando el llamado
ancho biológico periodontal 3
Básicamente las razones son restauradoras y
estéticas, aunque como vimos existe una amplia
gama de etiologías que justifican la técnica de
alargamiento coronario. HT Shillinburg (1987)
 CIRUGÍA PREPROTÉSICA PERIODONTAL PARA GANANCIA DE CORONA CLÍNICA
menciona que para lograr éxito con una corona
de recubrimiento completo debemos basarnos en
los siguientes principios: preservar la estructura
dentaria, retención de la preparación, solidez
estructural de la restauración, consecución de
integridad marginal y preservación del
periodonto4. Algunos de estos principios se
limitan frente a una corona clínica corta por lo
cual el alargamiento coronario se justifica para su
restauración estética
También es indispensable que el clínico conozca
todas las técnicas quirúrgicas debido a que no
todos los procedimientos requieren del mismo
manejo y hay ciertas características anatómicas y
quirúrgicas que se deben tener en cuenta al
momento de planear una cirugía de alargamiento
coronal2
J Cubells (2008) define al alargamiento de corona
como una técnica odontológica quirúrgica que
tiene como objetivo remodelar el contorno de la
encía para exponer una mayor superficie de los
dientes. Se trata de una técnica de cirugía
periodontal que la mayoría de las veces se lleva a
cabo con el fin de reconstruir un diente que
presenta una caries por debajo de la encía.
2. CONSIDERACIONES
En la cirugía preprotésica periodontal se deben
tener en cuenta diferentes aspectos para evitar
complicaciones durante y post cirugía, para la
ganancia de corona clínica. Se deben tener en
cuenta los siguientes aspectos fundamentales:
1. Proporción raíz-corona: durante la ostectomía,
al disminuir la cantidad de raíz inmersa en el
hueso, disminuye esta proporción aumentando la
de la corona.
2. Localización de las furcaciones en dientes
multirradiculares: la exposición de furcaciones al
realizar ostectomía, puede comprometer el
mantenimiento posterior de la pieza dentaria.
3. Cantidad de soporte periodontal que perderían
las piezas dentarias adyacentes tras realizar el
alargamiento de corona: la ostectomía no se
limita al diente afectado, pues para conseguir un
equilibrio en el contorno gingival y óseo debe
extenderse también a los adyacentes.
4. Valor estratégico y posición en la arcada de la
pieza dentaria: es necesario para una estética
adecuada
5. Requerimientos restaurativos posteriores.
6. Consideraciones estéticas y fonéticas:
principalmente en la zona maxilar anterior.
7. Oclusión.
8. Higiene oral correcta tras colocación de la
restauración.
9- Presencia de encía queratinizada insertada: es
aconsejable una cantidad mínima de encía
queratinizada insertada en caso de restauraciones
protésicas
10. Presencia de bolsas periodontales: luego de
ejecutar la fase higiénica, al momento de la
cirugía el colgajo debe ser en reposición apical
para la eliminación de las bolsas periodontales
conjuntamente con el alargamiento de corona1
2.1. CONSIDERACIONES DURANTE Y
DESPUES DE LA CIRUGIA
Lo primero que debemos realizar es sondeado
transgingival para verificar la medida del ancho
biológico a nivel del diente motivo de consulta o
de su homólogo contralateral. El alargamiento
coronario lo podemos lograr con gingivectomía,
colgajo de reposición apical con o sin cirugía
ósea, u ortodoncia. Cada caso clínico merece su
estudio y la selección racional de la técnica más
adecuada. Previa cirugía debemos de tener claro
donde se ubicará la terminación de la preparación
y donde se desea el margen gingival con lo cual
procederemos a la resección ósea suficiente para
rehacer el ancho biológico y el surco gingival. La
gingivectomía, hoy día casi en desuso se reserva
para casos de pseudobolsas o bolsas donde la
profundidad de sondaje es demasiado para su
restauración. Casos como los anteriores, pero con
escasa encía insertada son precisos para el
procedimiento de colgajo de reposición apical sin
resección ósea al igual que erupción pasiva
alterada con posición de cresta ósea en lugar
correcta. Cuando los niveles de inserción están en
los límites normales, la técnica es con
involucración del tejido óseo.
El adelgazamiento del colgajo o la resección de
hueso pretendiendo modificar el biotipo
2
 CIRUGÍA PREPROTÉSICA PERIODONTAL PARA GANANCIA DE CORONA CLÍNICA
periodontal debe ser prudente por el peligro de
recesión gingival u ósea por necrosis. La propia
injuria quirúrgica a nivel del tejido óseo da como
resultado una reabsorción de 0,5 a 0,8 mm. En la
remodelación ósea se debe respetar la
arquitectura original del periodonto, tratar de
aproximarla a lo ideal. Existe un paralelismo al
remodelar el hueso alveolar, al remodelar este de
forma festoneada, la encía asumirá
automáticamente una forma paralela. Una vez
realizado el alargamiento coronario este
paralelismo se cumplirá incluso en la zona
interproximal. La forma de la papila como su
ubicación dependerá de la ubicación final del
punto de contacto el cual lo podemos manejar a
través de la rehabilitación o con ortodoncia.
3. ESPACIO BIOLÓGICO
El término espacio biológico se refiere a la
inserción combinada del epitelio de unión y
tejido conectivo gingival desde la base del surco
crevicular hasta la cresta del hueso alveolar.
Histológica y morfológicamente no se considera
el surco gingival dentro de esta definición6. El
ancho biológico está compuesto por el espacio
biológico, que corresponde al surco gingival
mide en promedio 0,97 mm, el espesor biológico
el cual está compuesto por el tejido conectivo
,mide 1,07 mm en promedio y el epitelio de unión
mide 0,97 mm y tiene una mayor longitud en
niños que en adultos8. Gargiulo y col10 (1961),
definieron al espacio biológico como la
dimensión del espacio que los tejidos ocupan
sobre el hueso alveolar, señalando que en el ser
humano promedio la inserción de tejido
conjuntivo ocupa 1.07mm de espacio sobre el
hueso alveolar y que el epitelio de unión, por
debajo de la base del surco gingival ocupa
0.97mm del espacio sobre la inserción de tejido
conjuntivo (ver Imagen 2). Los factores que se
deben considerar a la hora de realizar una cirugía
de alargamiento coronal incluyen estética,
importancia del diente pilar en la boca, tipo de
diente, cantidad de hueso remanente, longitud y
ancho radicular, proporción corona-raíz, plan de
tratamiento protésico y presencia de furcación o
de enfermedad periodontal activa. Se han
descrito numerosas técnicas quirúrgicas que se
utilizan de acuerdo con las necesidades de cada
caso clínico, se mencionaràn algunas de las
principales mas adelante entre las cuales se
encuentran la gingivectomía, la gingivoplastia, el
colgajo de posicionamiento apical, la extrusion
forzada entre otros.8
Imagen 1. Ilustración de espesor gingival de un incisivo
inferior (sacado de atlas de periodontologia).9
Existen factores importantes al diagnosticar. Para
analizar si la dimensión del espacio biológico
está comprometida en un diente primero se debe
buscar la salud periodontal. Luego se debe
sondear la zona a analizar y tratar que la sonda
entre en el epitelio de unión hasta llegar al nivel
de inserción clínica, allí se tomará la medida
hasta la cresta ósea. De este modo se determinará
la distancia existente entre el margen “tentativo”
de la restauración y la cresta ósea. Del mismo
modo se debe determinar la distancia de la cresta
ósea al margen gingival para determinar el ancho
del espacio biológico de ese diente.
La medición de este registro deberá ser
aproximadamente de 3 milímetros, si está en
valores más altos indicará que existe un buen
espacio biológico en esa zona, pero si se
encontrase valores menores a 3mm se tendrá que
hacer un mayor análisis de esa zona para
determinar si realmente hay una alteración del
espacio biológico. Para devolver este espacio
biológico que se ha perdido en caso sea así, la
opción básica es reducir el nivel de la cresta ósea
mediante osteotomía y osteoplastia para
3
 CIRUGÍA PREPROTÉSICA PERIODONTAL PARA GANANCIA DE CORONA CLÍNICA
aumentar el espacio biológico en el diente a
restaurar 6.
Imagen 2. Complejo de unión dentogingival, ancho
biológico (tomado de atlas de periodontologia) 8
Si acaso se va a realizar a realizar un tratamiento
protésico en algún diente, el análisis del ancho
biológico es de suma importancia; en muchos
casos diagnosticados con poco espacio biológico,
éste debe primero ser restablecido; esta técnica se
denomina recuperación de espacio biológico.
3.1 HISTOLOGIA
Histología El tejido conectivo supracrestal está
formado por fibroblastos (5%); células de los
vasos sanguíneos, linfáticos, terminaciones
nerviosas y matriz (35%) y fibras colágenas tipo
1 (60%), que se organizan en haces: grupo
gingivodental (FDG), periostiodental (FDP),
circular (Fe), alveologingival y transeptal (FT),
que para algunos forman ya parte del periodonto.
El epitelio de unión se organiza como un epitelio
no queratinizado, escamoso y estratificado. Está
formado por queratinocitos (capa basal y estrato
espinoso) y otras células (no queratinocitos o
células claras) como son melaninocitos, células.
Merckel, linfocitos T y B, macrófagos y
Polimorfonucleares. Las células de Langerhans,
a diferencia del epitelio bucal y del sucular, tal
vez no estén presentes. Es más grueso en su zona
más coronal (15-20 capas celulares), que, en su
basal, donde se produce las mitosis. Desde ahí las
células migran hacia el surco gingival, el suelo de
la hendidura estáconstituido por los elementos
superiores del epitelio de unión. La adherencia
epitelial real al diente es efectuada por los
hemidesmosomas y la lámina basal interna, que
se adhieren a la superficie del 11 diente (esmalte,
cemento) e incluso a la superficie de los
implantes de titanio. La adhesión con el tejido
conectivo gingival se realiza por medio de la
lámina basal externa. La riqueza de desmosomas
es menor que en el epitelio bucal y que en el
sulcular, lo cual le hace más permeable al paso de
moléculas y otras células transeúntes. Por ello la
adhesión del epitelio de unión al diente se puede
interrumpir con relativa facilidad. Cuando
ocurre, la cohesión entre las células epiteliales y
las otras capas de tejido de la unidad
dentogingival se debilita, y se propiciará un
cambio inflamatorio, disponiendo el escenario
para la destrucción periodontal. El epitelio de
unión tiene su origen embriológico en el epitelio
reducido del esmalte; en el momento en que se
produce la erupción dentaria, se va sustituyendo
progresivamente el epitelio reducido por el de
unión, avanzando dicho cambio apicalmente
hasta que el diente alcanza su posición definitiva
en la arcada.13
Imagen 3. Esquema y medidas del espacio
biológico.13
4. TECNICAS
Existen varios métodos para obtener mayor
exposición de la corona clínica.
Fundamentalmente son la extrusión ortodóncica,
extrusión quirúrgica y el alargamiento coronario
quirúrgico.
4.1. EXTRUSIÓN ORTODONTICA
La extrusión dentaria mediante Ortodoncia o
erupción forzada, es una alternativa de
tratamiento con muchas ventajas cuando nos
vemos obligados a tratar fracturas radiculares. La
extrusión dental forzada nos amplía el rango de
posibilidades de cara a la rehabilitación futura del
paciente, ya que podemos optar bien por la
4
 CIRUGÍA PREPROTÉSICA PERIODONTAL PARA GANANCIA DE CORONA CLÍNICA
restauración protésica del resto radicular, o bien
por la extracción dental posterior a la extrusión
ortodóntica16. Lo que nos deja unas condiciones
periodontales y estéticas más adecuadas para un
buen resultado protésico final.
Es una técnica apropiada para ganar tejido
dentario sano supracrestal para una correcta
restauración. El diente ha de ser desvitalizado. Se
construye un poste o perno con algún sistema
para enganchar un elástico o alambre en la
estructura de diente remanente. Después bien de
forma fija (ferulizando un alambre a los dientes
adyacentes) o con un aparato removible se
activará el elástico o el alambre para que ejerza
una fuerza de extrusión15.
4.2. EXTRUSIÓN QUIRURGICA
Consiste en una avulsión cuidadosa del diente sin
dañar las tablas óseas y una vez luxado se
posiciona coronalmente dentro del alveolo en la
situación idónea fijándolo a ese nivel con los
dientes adyacentes. Es una técnica propuesta para
dientes o restos radiculares con pronóstico
incierto en los que, mediante un sólo
procedimiento rápido, aunque arriesgado,
podemos decidir según su evolución sobre su
pronóstico. Como complicaciones se han descrito
reabsorción radicular y/o anquilosis.16 Durante el
proceso de la extracción, se debe realizar una
incisión de las fibras periodontales con una hoja
de bisturí número 15 y periostótomos específicos
para esta tarea. Se debe luxar cuidadosamente
hasta obtener movilidad clase III siendo este paso
decisivo en el tratamiento, teniendo cuidado en
conservar el cuerpo radicular, así como las tablas
corticales que lo mantienen en posición. En
seguida, se debe realizar un lavado abundante de
alveolo y raíz con suero fisiológico, pudiendo
ahora reimplantar la raíz en el alveolo, dejando
expuesta suficiente estructura dental para que sea
restaurable, pudiéndose diseñar la preparación
para que pueda ser beneficiada con un efecto de
abrazadera (ferrule).17
4.3. ALARGAMIENTO CORONARIO
QUIRURGICO
Siempre que se tengan en cuenta los reparos
anatómicos necesarios para el espacio biologico,
la técnica es relativamente fácil. En primer lugar,
hemos de valorar la proporción corono-radicular
que obtendremos al final del procedimiento.
Recordemos que de las tres es con la que peor
proporción se conseguirá. También valoraremos
la forma de la raíz (hacia apical las raíces se
hacen más cónicas, no que dificultará la
restauración). Nivel gingival y cercanía de los
dientes vecinos, a los que en muchas ocasiones
también vamos a afectar. Presencia o no de
furcación y longitud del tronco radicular, para no
exponerla con nuestro alargamiento, ya que
empeoraríamos el pronóstico del diente.
Debemos desplazar con nuestro procedimiento
hacia apical todo el aparato de inserción. Lo que
requerirá reducción de tejidos blandos y duros.
De forma que obtengamos 3,5-4 mm de tejido
dentario sano supracrestal alrededor de todo el
contorno del diente. Conseguir esto no es fácil a
nivel interproximal sobre todo en sectores
posteriores y cuando no existe mucha distancia
entre los dientes.
5. DISCUSION
Stephen J, Chu M (2006) reconocieron que el
periodoncista está orientado a la estética por la
necesidad de establecer el tamaño correcto de los
dientes, una preocupación específica son los
dientes excesivamente cortos, como el síndrome
del diente corto, donde la falta de exhibición de
dientes y aumento de la exposición gingival
requieren un aumento de la corona clínica, es así
que una exposición excesiva de la encía puede
afectar la apariencia estética dentogingival, sobre
todo en individuos con una línea alta de la
sonrisa12
Brägger U, Lauchenauer D. (1992);
determinaron que la técnica quirúrgica para el
alargamiento coronario quirúrgico es una técnica
relativamente fácil de realizar, para lo cual se
debe tener en cuenta diversos factores
anatómicos y siempre se debe respetar las
dimensiones para el espacio biológico11
Lanning y su grupo11 realizaron alargamiento de
corona a 23 pacientes y evaluaron a 3 y 6 meses
de cicatrización. Concluyendo que el espesor
biológico en los sitios tratados fue reestablecido
a su dimensión vertical original a los 6 meses, por
lo que no se presentó una variación
5
 CIRUGÍA PREPROTÉSICA PERIODONTAL PARA GANANCIA DE CORONA CLÍNICA
estadísticamente significativa en la altura del
margen gingival, con una ganancia constante de
3 mm de estructura coronal a los 3 y 6 meses20.
6. CONCLUSIONES
El tratamiento variado que incluye el
alargamiento coronario es para favorecer la
apariencia estética, tratar un problema
periodontal, evitar la invasión del ancho
biológico por procedimientos restauradores,
tratar los pacientes con coronas clínicas
deficientes. Con el acto quirúrgico se logrará la
exposición de una mayor cantidad de corona
clínica, crear un contorno gingival que pueda ser
mantenido a largo plazo y permitir una línea de
sonrisa adecuada, mas aún en los pacientes
jóvenes con una alta demanda estética.
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