Abordarea bolnavului

cardiac
Averea unui absolvent al facultatii de
medicina

⚫ Pregatirea bazala (morfologie, fiziologie, morfopatologie…)

⚫ Citit, citit, citit, citit…..

⚫ Semiologie
⚫ Exercitiu langa pacient (util in primii 50 de ani de meserie)

⚫ Exercitiul specialitatilor clinic

⚫ De ce ? De ce? De ce?.....
“Nu gasesti decat ceea ce cauti; nu cauti
decat ceea ce stii !” J.W. Goethe

“You see bu you don’t observe” A.C.

Doyle
 Gandirea clinica: de la sistemul binar
(Da/Nu) la gandirea probabilistica
([exclus] /posibil / probabil /[sigur])
BOALA
TEST
Prezenta Absenta
Adevarat pozitiv Fals pozitiv
Pozitiv
(AP) (FP)
Fals negativ Adevarat negativ
Negativ
(FN) (AN)

Valoare predictiva APAP Probabilitatea

Proportia de indivizicacare
individul sa aiba
AU boala
Sensibilitate = = boala
corect cand testul
identificati este pozitiv
de test
pozitiva APAP + FP
+ FN

Valoare predictiva ANAN Probabilitatea

Proportia de indivizicacare
individul
NU AUsa boala
nu
Specificitate = = aiba boala cand de testul
test este negativ
negativa FPFN + AN
+ AN corect identificati
Traditional Measure: Sensitivity and Specificity

Patients with suspected ascites:

Finding Sensitivity Specificity

(%) (%)
INSPECTION
Bulging flanks 73-93 44-70
Edema 87 77
PALPATION AND PERCUSSION
Flank dullness 80-94 29-69
Shifting dullness 60-87 56-90
Fluid wave 50-80 82-92
Better Measure: Likelihood Ratio (LR)

Probability of finding in patients

with disease
LR = Probability of finding in patients
without disease
How Accurate is the Fluid Wave?

In 100 patients referred with abdominal distension and

suspected ascites:
- 50% with ascites have a positive fluid wave
- 10% without ascites have a positive fluid wave

Therefore:
How Accurate is the Fluid Wave?

In 100 patients referred with abdominal distension and

suspected ascites:
- 50% with ascites have a positive fluid wave
- 10% without ascites have a positive fluid wave

Therefore:

Probability of finding in
patients with disease 50%
= = = 5.0
Probability of finding in patients
without disease 10%
LRs = Diagnostic Weights

0 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 ∞

Decrease Increase
probability probability

No change
in probability
Ascites

Finding Likelihood ratio if finding:

Present Absent
INSPECTION
Bulging flanks 1.9 0.4
Edema 3.8 0.2
PALPATION AND PERCUSSION
Flank dullness NS 0.3
Shifting dullness 2.3 0.4
Fluid wave 5.0 0.5
Ascites

decrease
Probability increase
-45% -30% -15% +15% +30% +45%

LRs 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 LRs

Absence of edema Fluid wave

Flank tympany Edema
Absence of bulging flanks Shifting dullness
Absence of shifting dullness Bulging flanks
Absence of fluid wave
Flank dullness
Congestive Heart Failure:
Increased Left Heart Filling Pressure

Crackles NS

Probability
decrease increase
-45% -30% -15% +15% +30% +45%

LRs 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 LRs

Negative abdominojugular test Positive abdominojugular test

Displaced apical impulse
Heart rate >100/min
S3 gallop
Elevated neck veins
Congestive Heart Failure:
Increased Left Heart Filling Pressure

Finding Likelihood ratio if finding:

Present Absent

Heart rate > 100/min 5.5 NS

Crackles NS NS
Elevated jugular venous pressure 3.9 NS
Positive abdominojugular test 8.0 0.3
Supine apical impulse lateral to MCL 5.8 NS
S3gallop 3.9 NS
S4gallop NS NS
Edema NS NS
Characteristics of Crackles

Late
Inspiratory Interstitial fibrosis

Congestive heart
failure
Timing of
Chronic obstructive
crackles lung disease

Pneumonia
Early
Inspiratory

Fine Coarse
Aplicarea diferentiata

FC Entitate +LR*
> 95min-1 Soc Septic 2.0
> 100min-1 Pneumonie 2.1
> 100min-1 Infarct de miocard 3.0
> 100min-1 Pancreatita 6.8
> 110min-1 Hemoragie 25.4
pontina

*: Likelihood Ratio
O lege fundamentala pentru aplicarea
medicinii
Conceptul Bayesian
Valorificarea datelor de anamneza
 Metode de inscriere in FO

– documentarea logica
⚫ Subjective data – ce spune pacientul
⚫ Objective data – informatii mesurabile
⚫ Assessment – impresia diagnostica de etapa
⚫ Plan of action – teste, consult, medicatie,educatie =

36-18
Arta diagnosticului diferential

Diagnostic
pozitiv

Diagnostic
explorator
Diagnostic
clinic
 Pacatele anamnestice ale medicului
tanar/…incompetent
 Selectia simptomelor
 Sugerarea
 Lipsa de apreciere a prioritatii
 Lipsa de coerenta temporala
 Falsa asociere (“post hoc ergo propter hoc”)
 “Pretiozitatea ridicola” a limbajului formal
 Falsa eticheta (diagnostic) – diagnosticul e mijloc nu
scop
 Dogmatismul
 Actiune inainte de judecata clinica
 Aroganta (lipsa artei de a asculta)
 Dispneea

Dispneea este un SIMPTOM

Dispneea are origine multifactoriala
Dispneea poate fi :
⚫Progresiva (cronica)
⚫Paroxistica (acuta) – DPN
Severitatea dispneei cronice se gradeaza
 Durerea “cardiaca”

 Durerea nu este un simptom sensibil si nici specific

pentru ischemia miocardica
 Cu cat caracteristicile sunt mai apropiate de descrierea
“tipica” cu atata sansa de diagnostic corect este mai
mare
 Atentie la echivalentele durerii
 Intensitatea durerii este dependenta de factori subiectivi
si educationali si are mica valoare in diagnostic
 Filozofia palpitatiilor

 Definirea termenului
 Regulat vs neregulat
 Frecventa
 Paroxistic vs non-paroxistic
 Sporadic permanent….durata
 Sy/Sn de insotire (“flush”, diureza…)
 Suportabilitate
 Circumstante de aparitie (efort, somn…)
 CONTEXTUL CLINIC (istoricul)
iatrogenii
Dupa
Leziuni Janeway
Ce afectiune cardiaca are acest pacient ?

Sindrom Holt-Oram:
- defecte osoase
- DSA
- BAV
Ce ar putea avea acest pacient ?
 Masurarea presiunii venoase

P= (h+5) x 0.736 ≤ 6mmHg

Separarea pres venoase de cea arteriala

 Diferentierea de pulsul arterial
 Conturul pulsului venos NU se poate aprecia la normal
(evident doar X)
 Vizualizarea A sau V denota o conditie patologica
 In ITc lipsa HTP suflul Tc poate fi inaudibil >>> unda V
este element important de dg
 Atentie la X/Y proeminent (peric constr.)
Normal
 Peric constr.

I Tc
pericardita constrictiva
 Refluxul hepatojugular

 Nu este hepato- ci abdomeno jugular

 Presiune ferma pe abdomenul superior, 10-15 sec
 In mod normal cordul se adapteaza rapid la intoarcerea
venoasa, fara cresterea presiunii atriale
 In cazul insuficientei cardiace aceasta compensare nu
apare si se creaza turgescenta jugulara
Elemente de baza 1

Frecvente joase

Frecvente inalte
Elemente de baza 1
Elemente de baza 1
Piesa esentiala a stetoscopului este….
Incrementa atque decrementa…
Auscultatie pentru frecatura
pericardica
Elemente de baza 2:
arii de auscultare
 Arta Ausculatatiei

 Asculta numai si numai la un lucru odata !

⚫ incepe cu S2 – ignora altceva
⚫ baza – 2ic stg, 3ic stg, 2ic dr …..apex

 Asculta elemente specifice cu filtru mental

predeterminat
⚫ S3 la Imt, CDM la Stm etc
⚫ Cauta cadenta specifica
 Arta Ausculatatiei
 Recunoasterea locului de maxima intensitate
⚫ CDM: intre marginea sternala si apex
⚫ S3: intre apex si lateral
⚫ DSV: marginea sternala stanga
⚫ IM: apex
⚫ DSV acut: apex si marginea sternala stanga
⚫ IMAc: apex si lateral de el
⚫ Iao prin dilatatie de radacina Ao: Sf de regurgitatie pe
marginea dr. si stg. a sternului
⚫ Suflu continuu:
–2 ic stg : artera pulmonara primeste suntul
–3 ic stg: TEVD primeste suntul
 Arta Auscultatiei

Intelegerea fiziologiei secventei

⚫ A2-CDM se distanteaza in ortostatism
(scaderea pres atriale stangi)
⚫ A2-P2 se apropie in ortostatism
⚫ M1-A1 se distanteaza in ortostatism
(prelungirea contractiei izovolumice prin 
presarcinii)
⚫ S4-S1 se sterge in ortostatism (scaderea
pres atriale)
 Elemente de baza 6:
sunetele cardiace:
contextul hemodinamic
 Dedublarea S2
 Inspirul creste intoarcerea venoasa la VD si scade intoarcerea venoasa
la VS: largire A2→ P2 (lub - d/dup)
 Expirul scade intoarcerea venoasa la VD si o creste la VS: ingustarea
A2→ P2 (lub-dup)
 Dedublarea S2
 Inspirul creste intoarcerea venoasa la VD si scade intoarcerea venoasa
la VS: largire A2→ P2 (lub - d/dup)
 Expirul scade intoarcerea venoasa la VD si o creste la VS: ingustarea
A2→ P2 (lub-dup)
 Suflurile Cardiace

 Determinate de curgerea turbulenta

 Normal exista o asemenea curgere in sistola la o viteza
de 1m.sec-1 – suflu sistolic inocent
 Suflul diastolic este mereu patologic
 O viteza de curgere mare = gradient de presiune
(>4m.sec-1) genereaza un suflu patologic
 Un debit crescut prin orificiu limitativ genereaza un suflu
patologic
Caracterizarea suflurilor

 Localizarea temporala
⚫ sistolice
⚫ diastolice
⚫ continue
 Durata
⚫ proto-, mezo-, tele-, holo-
 Intensitatea
 Caracterul
 Localizarea
 Iradierea
Gradarea intensitatii
(suflurilor sistolice) - Levine

Il aude profesorul ☺
Audibil dificil in conditii optime
Intensitate medie, fara freamat
Intensitate mare, cu freamat delicat
Foarte intens, cu freamat usor palpabil
Se aude si fara stetoscop
Iradierea suflurilor
Uneori suflul se aude….cu palma !
 Arta Auscultatiei

 Efectul gradientului de presiune vs debit

⚫ cu cat mai mare este gradientul: frecventa 
⚫ cu cat mai mare este debitul: frecventa 
–suflu rugos de ejectie
–uruitura diastolica in Stm
–“rostogolire”, suflant proto diastolic in Iao
–frecv inalta in Ipu din HTP, frecv joasa in Ipu
congenit.
–rugos decrescend in Imt prin ruptura de cordaj
–asocierea la frecventa inalta de tonuri de joasa
frecventa: semnificativ hemodinamic (Imt)
Filozofia suflului sistolic - 3
Mecanismul suflului de StAo valvulara
Mecanismul suflului de regurgitare
Imi severa
Ascultatia dinamica

Manevra
Rivero-Carvello
 De la EBM la…
experienta personala si invers

 Clinical Judgement
Ce este medicina bazata pe dovezi?

 Medicina bazata pe dovezi reprezinta utilizarea

constienta, explicita si judicioasa a dovezilor
curente cele mai bune in luarea unei decizii
privind ingrijirea pacientilor.

 Practica medicinei bazate pe dovezi inseamna

integrarea experientei clinice individuale cu cele
mai bune dovezi clinice externe ce provin din
studii.

Sackett DL & al – BMJ 1996

Evolutia gandirii clinice
Concept Studii
Clinice

Ghiduri

Educatie
Prognostic/ si
evolutie
Feedback
Indicatori de
performanta

Performanta
 Evidence Based Medicine

It ain’t so much the things we don’t know

that get us in trouble.
It’s the things we know that ain’t so
Artemus Ward
 De ce medicina bazata pe dovezi?

 Tehnologia informatiei
 Cererea pacientului
 Popularitatea alternativelor
 Iatrogenii inacceptabile
 Variabilitatea practicii
 Dovezi si stratificarea evidentei

Cercetare originala

Compilarea si interpretarea
cercetarii originale

Recomandari privind
aplicarea practica
a dovezilor secundare
Richard Glickman-Simon, 2004
 ACC/AHA definition:
Classification of recommendations
Class: I IIa IIb III

Class I: Conditions for which there is evidence for

and/or general agreement that a given procedure or
treatment is beneficial, useful, and effective

Class II: Conditions for which there is conflicting

evidence and/or a divergence of opinion about the
usefulness/efficacy of a procedure or treatment
⚫ Class IIa: Weight of evidence/opinion is in favor of
usefulness/efficacy
⚫ Class IIb: Usefulness/efficacy is less well established
by evidence/opinion

Class III: Conditions for which there is evidence

and/or general agreement that a procedure/treatment
is not useful/effective and in some cases may be
harmful

Hirsch AT et al. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/summary.pdf. Accessed March 22, 2006.

 ACC/AHA definition:
Level of evidence

A  Level of evidence A: Data derived from multiple

randomized clinical trials or meta-analyses

B  Level of evidence B: Data derived from a single

randomized trial or nonrandomized studies

C  Level of evidence C: Only consensus opinion

of experts, case studies, or standard of care

Hirsch AT et al. Available at: http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/summary.pdf. Accessed March 22, 2006.

4 pasi pentru medicina bazata pe dovezi

1. Definirea problemei
2. Cautarea dovezilor
3. Estimarea dovezilor
4. Aplicarea dovezilor
 Definirea probleme
Incercati sa fiti cat mai specifici!

Care este subiectul de interes

Populatia tinta
Interventia tinta
Rezultatul interventiei