REHABILITACION CARDIACA

Fisiología cardiaca

El sarcómero está formado por 2 tipos de filamentos unidos interdigitalmente: el más grueso
compuesto por miosina y el más delgado principalmente por filamentos de actina. Las
cabezas de la miosina protruyen formando puentes cruzados que interactúan con al
filamento delgado para permitir la contracción. El proceso contráctilconsiste
fundamentalmente en la unión de las cabezas de miosina con las moléculas de actina, con
desplazamiento de la actina hacia el centro del sarcómero, debido a un cambio espacial de
las cabezas, como se muestra en la Figura 3. Las etapas de este proceso son 3, que se
repiten sucesivamente en cada contracción:

• Unión de las cabezas de miosina a la actina: El proceso de unión actino-miosina se inicia durante
la despolarización de la célula miocárdica, en lo que se ha llamado proceso de "excitación -
contracción". Se asocia con el aumento de la concentración del Ca++ en el citosol, liberado
en forma pasiva desde el retículo sarcoplásmico, el que se une a la Troponina, produciendo
el desplazamiento de la Tropomiosina y haciendo posible la unión actino-miosina (Fig 3 -
A). • Cambios en la estructura de la cabeza de miosina, con rotación de la misma y
desplazamiento de la actina: Al producirse el acoplamiento, las cabezas de miosina tienen
un alto contenido de fosfatos de energía, como consecuencia de la hidrólisis previa del ATP.
Esta energía bioquímica se transforma en energía mecánica al producirse una mayor
angulación de las cabezas de miosina y el consecuente "arrastre" de la actina. (Fig 3 - B).

• Desacoplamiento de la unión: El desacoplamiento de las uniones se produce como resultado de

la hidrólisis de una nueva molécula de ATP, parte de cuya energía se almacena en las
cabezas de miosina y otra se utiliza en el trasporte del Ca++ hacia el retículo sarcoplásmico
(Bomba de Ca++), con lo que disminuye su concentración en el citosol

Onda P: La primera onda de un ciclo cardíaco representa la activación de las aurículas y en

electrocardiografía se denomina onda P. La primera parte de la onda P representa la
activación de la aurícula derecha, la sección media representa la parte final de la activación
auricular derecha y el inicio de la activación auricular izquierda y por último, la porción
final representa la culminación de la activación auricular izquierda. El nodo
auriculoventricular (AV) se activa cuando se está inscribiendo la porción media de la onda
P y esta activación prosigue lentamente hacia los ventrículos durante la porción final de la
onda P

Complejo QRS: Este complejo representa la activación de los ventrículos. El complejo QRS puede
aparecer normalmente como una (monofásico), dos (bifásico) o tres (trifásico) ondas
individuales. Por convención, toda onda negativa al comienzo del complejo QRS es llamada
onda Q.

La primera deflección positiva que presenta un complejo QRS es llamada onda R (exista o no onda
Q). Una deflección negativa que siga a una onda R es llamada onda S. Cuando se presenta
 una segunda deflección positiva es llamada R’ y si se continúa con otra deflección negativa
ésta se llamará S’. Si el complejo QRS es monofásico negativo se denomina QS El Intervalo
QRS es una medida fiel del tiempo de duración de la activación ventricular.

Onda T: Es la onda del ciclo cardíaco que representa la repolarización de los ventrículos. Debido a
que la recuperación de las células ventriculares (repolarización) causa una contracorriente
opuesta a la despolarización, uno podría esperar que la onda T fuera opuesta al complejo
QRS.

Segmento QT: Representa el intervalo entre el comienzo de la activación ventricular y el final de la

recuperación ventricular, que corresponde a la sístole mecánica ventricular (sístole y
diástole eléctricas). Este segmento se mide desde el inicio del complejo QRS (exista o no
onda Q) hasta el final de la onda T

Segmento ST: Es el intervalo entre el final de la activación ventricular y el comienzo de la

recuperación ventricular. El término de segmento ST se utiliza sin importar si la onda final
del complejo QRS es una onda R ó S. El sitio de unión entre el complejo QRS y el segmento
ST se conoce con el nombre de Punto “J” (Junction point). Este punto se utiliza para
determinar si el segmento ST está elevado o deprimido con respecto a la línea de base del
ECG

SEGMENTO PR Es la línea de base entre el final de la onda P y el inicio del complejo QRS.
Representa el retardo fisiológico en el nodo AV. Normalmente es isoeléctrico, pero puede
sufrir desplazamiento en el infarto auricular y en la pericarditis aguda (Ver Fig. 23). Se
puede utilizar como línea isoeléctrica en los casos en que no se observe claramente la línea
TP (taquicardias).

Intervalo PR: Se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo del complejo QRS, exista o no
onda Q. Este intervalo mide el tiempo entre el comienzo de la activación del miocardio
auricular y el ventricular (tiempo que tarda el impulso en viajar desde el nodo sinusal hasta
las fibras musculares del ventrículo)
El Intervalo QRS es una medida fiel del tiempo de duración de la activación ventricular.

RUIDOS CARDIACOS

Primer ruido (R1). Se produce al cerrarse las válvulas aurículoventriculares (mitral y tricúspide), al
inicio de la sístole ventricular

Segundo ruido (R2). Producido al cerrarse las válvulas sigmoideas (aorta y pulmonar). En este
ruido se suelen identificar sus dos componentes; el primero, más fuerte, corresponde al
cierre aórtico, y el segundo, algo más débil, al cierre pulmona

Tercer ruido (R3 : choque de las paredes pre carga y post carga

FUNCIONES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR:

1) .
2) Mantener gradientes de presión
3) Garantizar nutrientes
4) Termoregulacion
5) Activación de la hemostacion
6) Activación del sistema inmunologico
7) Hormonas

TERMOREGULACION:

 Nervioso. Respuesta a corto plazo

 Hormonal: largo plazo
 Local : metabolico vasomotor (adenosina prostaglandinas endotelina
CONTRAINDICACIONES ABSOLITAS: Estenosis grave-aneurisma-aneurisma grave

CONTRAINDICACION RELATIVA angina inestable-iam-arrtimias controladas

INDICACIONES : evento coronario agudo , trasplante, marcapasos,, angioplasia, pre quirurgico

Circulacion estracorporea : cuaderno

OBJETIVOS DE LA REHABILITACION CARDIACA

Prevención primaria: programa de actividades que trata los factores de riesgo
de personas sin antecedentes cardiovasculares para evitar la aparición
de estas enfermedades
.Prevención secundaria: programa de actividades que trata a los pacientes con
una enfermedad cardiovascular ya conocida y que desea evitar la
aparición de complicaciones o la agravación de las mismas.
(Mantenemos la clasificación clásica y más conocida, aunque sabemos
que ella puedan dar lugar a controversias).
Rehabilitación cardíaca (RC) (según la definición de la OMS, Ginebra 1964): “Es
el conjunto de actividades necesarias para asegurar a los cardiópatas
una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por
sus propios medios un lugar tan normal como les sea posible en la
sociedad”
3. PROGRAMA MULTIFACTORIAL Como ya se ha expresado, actualmente los
programas de RC deben ser multifactoriales, lo que quiere decir que hay
programa de entrenamiento físico junto a otro tipo de medidas (el
"comprehensive cardiac rehabilitation"). Este programa multifactorial
consiste en lo siguiente:
a) Programa físico: Consiste en un protocolo de entrenamiento físico y en el
control del mismo mediante pruebas de esfuerzo (PE), ya sean
convencionales o con determinación real de la CF (consumo de oxígeno)
c) Programa educativo: Consiste en una serie de clases-coloquio, con la
finalidad de que los pacientes estén enterados realmente tanto del
programa de RC como de su enfermedad. Se suelen incluir clases sobre
factores de riesgo, dietética y hábitos cardiosaludables, y finalidad de la
RC.
d) Programa de prevención secundaria: El programa educativo tiene ya esta
finalidad. Aparte del mismo, mediante analítica y revisiones periódicas,
se controlan los factores de riesgo a nivel individual y, en los pacientes
de alto riesgo, es conveniente el consejo personalizado.

ASE I. FASE PRECOZ POSTEVENTO (ISQUéMICO, VALVULAR, ETCéTERA).

Ia. Fase hospitalaria.

Período agudo. Duración: 1-2 semanas según evolución; luego reevaluación por cardiólogo
tratante.
Período subagudo. Duración variable: 1-2 semanas (no más allá de la sexta semana).
Ejercicios pasivos y activos. Caminata. Fisioterapia. Control con cardiólogo.
Es ideal una prueba ergométrica antes del alta hospitalaria (si están dadas las
condiciones).
Los plazos de internación tienden hoy día a ser cada vez más breves y acortan la duración
de las fases.

Ib. Fase de transición (durante la convalecencia).

Desde el alta hasta el comienzo de la fase II.
Se establecen actividades tras el alta.

FASE II. FASE ACTIVA O REHABILITACIóN AMBULATORIA

IIa. Ejercicios programados:

De la octava a la duodécima semana en adelante.
Duración: de 6 a 12 meses.
Ejercicios activos. Control de factores de riesgo.
Apoyo psico-pedagógico.

IIb. Reinserción laboral.

A) SELECCIÓN DE PACIENTES Frecuencia de actividad física: tres veces por

semana. Control de parámetros clínicos y telemetría, si se contara con ella. Con
respecto a este punto se recomienda monitorización para los pacientes estratificados
como de alto riesgo durante un período de 18 a 24 sesiones (tabla 5). En cada clase
se llevará un control de la actividad desarrollada a través del registro en una planilla
del trabajo y las variaciones de la frecuencia cardíaca. Se enseña a los pacientes a
controlarse el pulso.

B) Parámetros a medir en el esfuerzo Antes de comenzar cada sesión de RC: control de

frecuencias cardíaca y respiratoria y presión arterial. Si la presión arterial está
elevada, controlarla al final de la sesión. Si la presión arterial supera los valores de
190/110 mmHg esperar que descienda o suspender la clase. Al inicio: La actividad
realizada no será mayor a 4 Mets. La frecuencia cardíaca máxima no debe superar
 20 cpm sobre el nivel basal o no debe elevarse de los 100 cpm. El RPE (escala de
Borg o rating de percepción del esfuerzo) no debe ser mayor de 12- 13.

Fase III. Mantenimiento: fase alejada

Duración: toda la vida.

Algunos autores preconizan la división del proceso de RC en cuatro fases (7,35),

separando la fase de transición en una fase II independiente. En este trabajo
preferimos utilizar la división en tres fases por considerarla más práctica

Ib. Fase de transición (durante la convalecencia). Desde el alta hasta el

comienzo de la fase II. Se establecen actividades tras el alta.

FASE II. FASE ACTIVA O REHABILITACIÓN AMBULATORIA IIa.Ejercicios

programados: De la octava a la duodécima semana en adelante.
Duración: de 6 a 12 meses. Ejercicios activos. Control de factores de
riesgo. Apoyo psico-pedagógico. IIb.Reinserción laboral

. Fase III. Mantenimiento: fase alejada Duración: toda la vida

FASE III Continuación de la actividad física al menos 4- 5 veces por semana (en gimnasio
o domicilio), siguiendo los lineamientos de la fase II y agregando actividades de equipo:
Caminata. Bicicleta. Actividades recreativas: natación, voley, tenis, etcétera. Flexibilidad.
Entrenamiento de resistencia. Dicha actividad no debe ser menor a 5 METs. Control de los
FDR. Completo conocimiento de la enfermedad, de la medicación y enseñanza para
reconocer signos y síntomas anormales. Reevaluación médica: 3, 6 y 12 meses. Ergometría
cada 6 – 12 meses, según evolución clínica.