Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
333
REVISIÓN DE CONJUNTO
Neumonía y gestación
W. Plasencia, I. Eguiluz, M.A. Barber, A. Martín, N. Medina, M. Goya y J.A. García-
Hernández
Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria. España.
INTRODUCCIÓN
Cambios fisiológicos en la paciente gestante
La neumonía se define como la inflamación del pa-
1. Cambios anatómicos: el útero gestante causa una
rénquima pulmonar y de los espacios alveolares pro-
elevación del diafragma por encima de 4 cm y un en-
vocada por agentes infecciosos. Clínicamente se ca-
sanchamiento de la caja torácica. Hay un aumento del
racteriza por la presencia de un proceso febril agudo
diámetro transversal del tórax y un incremento de la
con síntomas respiratorios variables (tos con o sin ex-
circunferencia de la caja torácica. Estos cambios pue-
pectoración, dolor torácico, sudación, disnea) asocia-
den disminuir la capacidad materna para eliminar las
do a la presencia de un infiltrado alveolar nuevo en la
secreciones. La disminución de la capacidad residual
placa de tórax1-3.
funcional y el incremento en el consumo de oxígeno
que se produce en el embarazo aumentan la vulnera-
DISCUSIÓN bilidad del pulmón a la infección5,7,8.
2. Cambios inmunológicos: el mayor factor predis-
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es
ponente a la neumonía grave en la gestante es la alte-
la que adquiere la población en general, que sobrevie-
ración del estado inmunitario. Estos cambios se dan
ne a una persona no hospitalizada (o que no haya es-
principalmente en la inmunidad mediada por células,
tado ingresada en los 7 días previos a su adquisición)
que hace que las infecciones víricas, fúngicas y tuber-
o en pacientes hospitalizados que presentan esta in-
culosas sean especialmente patógenas en estas muje-
fección aguda en las 24-48 h siguientes a su ingreso.
res. Se han documentado diversas alteraciones especí-
Dentro de este concepto no se incluyen las neumonías
ficas de la gestación en el estado inmunológico
que aparecen en el paciente inmunodeprimido por
materno, que incluyen un descenso en la respuesta
cualquier patología, la tuberculosis o la neumonía as-
proliferativa de los linfocitos, un descenso de la acti-
pirativa1-3.
vidad de las células natural killer y un descenso en el
La neumonía es la causa más frecuente de infec-
número de células T4 helper. Existe un bloqueo en la
ción grave no obstétrica en la gestante4. Todas las en-
secreción de linfocinas y en la respuesta linfoprolife-
rativa a aloantígenos. Además, los linfocitos fetales
pueden inhibir la respuesta inmunitaria materna por
Aceptado para su publicación el 14 de febrero de 2005. supresión de la proliferación de células T. Estas adap-
taciones inmunológicas que se producen para prote- TABLA I. Factores de riesgo para la neumonía
ger al feto de una madre antigénicamente diferente Tabaquismo
aumentan la susceptibilidad materna a la infección8. Anemia
3. Cambios hormonales: la progesterona, la gona- Asma
dotropina humana, la alfafetoproteína y el cortisol in- Corticoides anteparto
Tocolíticos
hiben la inmunidad mediada por células. Debido a las
adaptaciones fisiológicas al embarazo, se producen
cambios en el equilibrio líquido pulmonar. El embara- TABLA II. Clasificación de los patógenos
zo se ha asociado con una tendencia al incremento de en la neumonía comunitaria
líquido intersticial pulmonar, aumentando la posibili- PATÓGENOS «COMUNES» «PATÓGENOS NO HABITUALES»
dad de lesión pulmonar7,8. Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila
Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae
Chlamydia pneumoniae Enterobacterias
Epidemiología Coxiella burnetti Flora saprofita bucal
Chlamydia psittacci Moraxella catarrhalis
La incidencia de la neumonía en la embarazada ha Virus respiratorios Staphylococcus aureus
variado ampliamente en las últimas décadas. En Esta- Mycobacterium tuberculosis
dos Unidos, se ha pasado de una incidencia del 6,5 al Algunos oportunistas
8,5 por mil en la pasada década de los sesenta a una
inferior a 0,5 por mil a mediados de la década de los
setenta. A finales de los años ochenta se registró una TABLA III. Factores de riesgo para etiología no
habitual
incidencia del 1,2 al 1,7 por mil, y este incremento se
relacionó con el aumento en la incidencia de nuevas Patologías crónicas debilitantes (comorbilidad)
deficiencias inmunológicas tales como el virus de la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Insuficiencia cardíaca
inmunodeficiencia humana (VIH), el aumento de la Cirrosis hepática
frecuencia de enfermedades crónicas en las pacientes Insuficiencia renal crónica
embarazadas y otros factores como el tabaquismo, el Diabetes mellitus
abuso de drogas y la presencia de enfermedad cardía- Alcoholismo
Diversos tipos de inmunodepresión parcial (incluyendo VIH
ca subyacente. En un estudio reciente que abarca del sin sida)
año 1995 al 2000, la incidencia documentada fue de Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibiótico empírico
0,2 por mil, lo que demuestra un nuevo descenso. Ac- correcto (tras 48-72 h)
tualmente, las tasas de incidencia de neumonía duran- Presencia de signos radiológicos indicativos de un patógeno
no habitual
te el embarazo recogidas en estudios recientes no di- Sospecha de aspiración
fieren sustancialmente de la incidencia estimada de Presentación inicial muy grave
NAC en adultos jóvenes no gestantes9-12.
En nuestro medio (Hospital Universitario Materno
Infantil de Canarias, Las Palmas de Gran Canaria) ha
habido 33 casos de neumonía asociada al embarazo recién nacido de madre con neumonía6. Los factores
en los últimos 5 años (1997-2002, ambos incluidos) de riesgo establecidos para la neumonía en el embara-
entre 41.700 partos que se han producido en dicho pe- zo9-11 se reflejan en la tabla I. El riesgo de neumonía
ríodo, lo que da una incidencia de 0,79 por mil. La durante el embarazo parece ser más bajo en el primer
neumonía actualmente presenta unas tasas de mortali- trimestre (sólo 0-16% en este período). La edad me-
dad en la gestante similares a las de pacientes adultos dia gestacional del diagnóstico oscila entre las 24 y
no gestantes (del 0 al 4% en estudios recientes)8,13. las 31 semanas.
Hay pruebas del efecto adverso de la neumonía sobre
el feto. Se ha documentado el aumento de partos pre-
Etiología
término en estas pacientes, con cifras que alcanzan el
43%, probablemente debido a la producción de pros- Los patógenos más frecuentes en nuestro país, con
taglandinas y a la gran respuesta inflamatoria a la in- ciertas salvedades según las áreas geográficas (p. ej.,
fección. A su vez, se ha encontrado diferencias en el la especial incidencia de fiebre Q en el País Vasco), se
peso del recién nacido, con un incremento de los re- enumeran en la tabla II3,9,10,14. Los factores de riesgo
cién nacidos de bajo peso (de 2.500 g o menos) del para la neumonía producida por etiología no habitual
16%, frente al 8% en el resto de las gestantes. No hay se muestran en la tabla III3,14. No se ha realizado nin-
evidencia de un aumento de la tasa de mortalidad del gún estudio detallado sobre los agentes microbiológi-
Presentación típica Cefotaxima, 1 g/6 h i.v. 10 días Cefalosporina de tercera generación o amoxicilina-
ácido clavulánico asociado a eritromicina i.v.
a dosis y duración mencionadas
Ceftriaxona, 1-2 g/24 h i.v. 10 días
Amoxicilina-ácido clavulánico, 2.000/125 mg/
8 h i.v. 10 días
Presentación atípica Asociar eritromicina, 1 g/6 h i.v. 20 días
Presentación muy grave Asociar siempre cefotaxima, 2 g/6 h i.v. 10 días, o ceftriaxona, 2 g/24 h i.v. 10 días, a eritromicina,
1 g/6 h i.v. 20 días, y rifampicina, 450-600 mg/12 h i.v. 5-6 días
– Neumonía por bacterias habituales, pero con re- Manejo de la neumonía aspirativa
sistencia a los antibióticos.
Debido a la importancia del cuadro, se utilizan fár-
– Neumonía por bacterias no habituales.
macos para prevenir la aspiración. Los más emplea-
–Complicaciones infecciosas extrapulmonares (em-
dos incluyen la combinación de antagonistas de los
piema o foco séptico a distancia).
receptores tipo 2 de histamina (H2), la metocloprami-
– Otros signos de infección pulmonar: tuberculosis,
da y el citrato de sodio. También se ha empleado el
Pneumocystis carinii, otros oportunistas.
omeprazol, pero no existe consenso sobre si un régi-
2. Patología pulmonar no infecciosa: asma, trombo-
men es superior a otro.
embolismo pulmonar, embolismo de líquido amnióti-
La aspiración suele ocurrir durante el trabajo de
co, neumonitis por aspiración, atelectasia, edema de
parto y los gérmenes mayoritariamente implicados
pulmón, neumonía eosinofílica, vasculitis, hemorra-
son los presentes en la orofaringe (Staphylococcus
gia pulmonar, neumonitis por fármaco, neoplasia
aureus, gramnegativos o anaerobios), en el contenido
bronquial o metastásica, etc.
gástrico o las partículas sólidas. La infección neumó-
En general, si la respuesta es favorable, la mejoría
nica ocurre al menos 24 h tras la aspiración. La aspi-
del cuadro se presenta en las primeras 72 h; la fiebre
ración de partículas produce broncospasmo, tos y cia-
desaparece en este tiempo, la tos en 8 días, los crepi-
nosis. La aspiración de jugo gástrico conduce de
tantes en 15-20 días, etc. La resolución radiológica es
forma variable a taquipnea, broncospasmo, edema
más lenta que la clínica: a las 4 semanas, entre el 50 y
pulmonar, hipotensión e hipoxemia, aproximadamen-
60% de los pacientes con NAC tienen la radiografía
te tras 6-8 h del episodio. El pH del jugo gástrico de-
normal y a las 12 semanas, el 95%8,26.
sempeña un papel importante, ya que la neumonitis
ácida no ocurre sin un pH menor de 2,5. La lesión
NEUMONÍA ASPIRATIVA pulmonar es mínima cuando la aspiración de jugo
gástrico tiene un pH mayor de 2,5. La presencia de
La descripción original de la aspiración de ácido
dificultad respiratoria en el posparto debería hacer
gástrico fue realizada por Mendelson en pacientes
sospechar la aspiración. Hay que instaurar soporte
obstétricas durante el parto. En la pasada década de
respiratorio con oxígeno, tratamiento con broncodila-
los sesenta el 2% de las muertes maternas se debían a
tadores y ayuda ventilatoria si fuera necesario. Si
aspiración.
existen signos de infección se instaurará tratamiento
antibiótico que cubra gramnegativos, grampositivos y
Factores predisponentes anaerobios, aunque no todas las aspiraciones condu-
cen a neumonía. En el manejo de este cuadro lo más
La mujer gestante está fisiológicamente predis-
importante es la prevención27,28.
puesta a la aspiración. Factores como la elevación de
la presión gástrica debida a la presencia de un útero
aumentado, la disminución de la presión del cardias
OTRAS NEUMONÍAS
debida a la progesterona circulante y el retraso del va-
ciado gástrico que acompaña al embarazo contribu- Las neumonías víricas y fúngicas también pueden
yen a aumentar el riesgo de aspiración. Estos factores, asociarse al embarazo. Los virus de la influenza (My-
asociados con la sedación y la analgesia que se recibe xovirus) pueden ser del tipo A, B o C. La mayoría de
en la dilatación, aumentan el riesgo. las epidemias se deben al tipo A. Las alteraciones en
and fetal outcome? Am J Obstet Gynecol. 1989;161:657-62. management of adults with community-acquired pneumo-
17. Granados A, Podzamczer D, Gudiol F, Manresa F. Pneumo- nia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial the-
nia due to Legionella pneumophila and pneumococal pneu- rapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med.
monia: similarities and differences in presentation. Eur Res- 2001;163:1730.
pir J. 1989;2:130-4. 26. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS,
18.Zeldis SM. Dyspnea during pregnancy. Distinguishing cardiac Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcome of patients with
from pulmonary causes. Clin Chest Med. 1992;13:567-85. community acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA.
19. Diethelm L, Xu H. Diagnostic imaging of the lung during 1996;275:134.
pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1996;39:36-55. 27. Stuart JC, Kan AF, Rowbottom SJ, Yau G, Gin T. Acid as-
20. British Thoracic Society. Guidelines for the management of piration prophylaxis for emergency cesarean section. Anest-
community-acquired pneumonia in adults admitted to hos- hesia. 1996;51:415-21.
pital. B J Hosp Med. 1993;49:346-50. 28. Roberts RB, Shirley MA. Reducing the risk of acid aspira-
21. Jin Y, Carriere KC, Marrie TJ, Predy G, Johnson DH. The tion during cesarean section. Anesth Analg. 1974;53:859-
effects of community-acquired pneumonia during preg- 68.
nancy ending with a live birth. Am J Obstet Gynecol. 2003; 29. Kort BA, Cefalo RC, Baker VV. Fatal influenza A pneumo-
18:800-6. nia in pregnancy. Am J Perinatol. 1986;3:179-82.
22. Calderón JM, González J, Durán M, Torres JM, et al. Neu- 30. Cox SM, Cunningham FG, Luby J. Management of varice-
monías de la comunidad. Actualización diagnóstica y tera- lla pneumonia complicating pregnancy. Am J Perinatol
péutica. Semergen. 1998 24(3);216-20. 1990;7:300-1.
23. Gallardo J, Castelao J, Izquierdo JL, et al. Neumonía adqui- 31. Eder SE, Apuzzio JJ, Weiss G. Varicella pneumonia during
rida en la comunidad: diagnóstico y puesta al día en el trata- pregnancy: treatment of two cases with acyclovir. Am J Pe-
miento. Rev Patol Respir. 2001;4:156-61. rinatol. 1988;5:16-8.
24. Aspa J, Zalacaín R, de Celis R, et al. S. pneumoniae com- 32. Zambrano MA, Martinez A, Minguez JA, Vazquez F, Pa-
munity-acquired pneumonia. Antibiotic susceptibilityin lencia R. Varicella pneumonia complicating pregnancy.
Spain. Eur Respir J. 2000;3579:513. Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;74:318-20.
25. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, 33. Wack EE, Ampel NM, Galgiani JN, Bronnimann DA. Coc-
Broughton WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the cidioidomycosis during pregnancy. Chest. 1988;94:376-9.