ANEXO TÉCNICO No.

No. Solicitud 1905100266 Fecha 10/may/2019 Hora 05:07 a.m.

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante):

Nombre: E.S.E. HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS Nit: 800006850
Codigo: 257540038001 Direccion: CALLE 13 9 -85
Departamento CUNDINAMARCA Codigo 25
Municipio SOACHA Codigo 754

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (Pagador): ECOOPSOS EPS-S Codigo ESS091

DATOS DEL PACIENTE
VILLALOBOS MOLINA
Primer Apellido Segundo Apellido
LUIS FELIPE
Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Documento: Cédula_Ciudadanía Numero de Documento de Identificacion 393390
Fecha de Nacimiento: 20/05/1956 12:00:00 a.m. Telefono True
Dirección: CARRERA 14 A N 12 17
Departamento: CUNDINAMARCA Codigo 25
Municipio: GRANADA Codigo 312
Cobertura en Salud: Subsidiado
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN Y SERVICIOS SOLICITADOS
Origen de la Atención: Enfermedad_General_Pediatria Tipo de Servicio Solicitado: PosteriorInicialUrgencia
Prioridad de la Atención: Prioritaria
Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización: Hospitalizacion
Servicio: CONSULTA URGENCIAS - ASISTENCIALES HMGY Cama:
Manejo Integral Segun Guia de:
Codigo Cups Cantidad Descripcion
S31301 1 TRASLADO TERRESTRE BASICO DE PACIENTES, PRIMARIO
Justificación Clinica: traslado
Impresión Diagnostica:
Diagnostico Principal I679 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA
Diagnostico relacionado1
Diagnostico Relacionado2 I679 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre de quien Solicita: FANNY CANTOR
Telefono Fijo: Telefono Celular:
Indicativo-Numero-Ext
Cargo o Actividad: GENERAL

C.C. 2254216 - FIGUEROA LASSO GUSTAVO

Registro Medico: 224466 - 998 - MEDICINA GENERAL
Nota: Esta documento no requiere sello ni firma original de acuerdo al Decreto 19 de 2012 Articulo 25 (Ley Antitramites)

LICENCIADO A: [HOSPITAL MARIO GAITAN YANGUAS] NIT [800006850-3]