Curs 11,12

NUTRITIA PACIENTILOR CRITICI NECESAR, DIETE ENTERALE, HRANIRE ENTERALA ASISTATA

MALNUTRITIA = starea de nutritie in care deficitul sau excesul(imbalanta) de energeie,

proteine sau alti nutrienti determina efecte advrese asupra organismului, functiilor acestuia si asupra
prognosticului clinic

Malnutritia primara

- Lipsa aportului nutritional adecvat

- Cresterea necesarului nutritional in anumite circumstante fiziologice:
sarcina,lactatie,activitate fizica crescuta

Malnutritia secundara – datorata unei boli acute/cronice(malnutritia asociata bolii)

Pentru pacientii critici – malnutritia:

 Actuala – previzibila inca de la internare(ex: fractura de mandibula post traumatica)

 Potentiala – apare pe parcursul tratamentului, depinde de evolutia si terapia bolii
acute ; frecvent iatrogena: dieta perioperator, stres operator, medicatie cu efecte
secundare digestive, sepsis,reinterventii

CE NEVOIE AU PACIENTII CRITICI?

- Hidratare
- Stabilitate hemodinamica
- Echilib. Acido-bazic si electrolitic
- Corectarea glicemiei
- Suport nutritional
MALNUTRITIA: EFECTE CLINICE DIRECTE
- Anorexia 3-5 zile=pierdere 10% greutate vie
- Hipoaluminemie ≤ 2,5 g/dl – accentuata in nefropatii, kilotorax,arsuri, rani multiple
- Anemie
- Hipohiperglicemie
- Hiperlipidemie
Complicatii postoperator: risc de dehiscente post operatorii, de infectii, afectarea
structurii scheletului, a musculaturii = creste convalescenta
Creste tranzitul gastro-intestinal, scade absorbtia, risc translocare bacteriana
Scade filtrarea glomerulara, creste excretia urinara de calciu si forfor
Scade imunitatea, risc crescut de infectii
Tulburari metabolice

,, Early Nutritional Support”

- Cat mai repede , mai bine! Dupa 3 zile de anorexie apar semne clinice!
 - Interveniti mai repede daca pacientii fac parte dintr-o grupa de risc : pisici obeze – risc de
hepatolipidoza; animale in crestere ; pacienti in stare debila, care nu vor manca curand;
pacienti cu rezerve musculare adipoase/redse

ECVINE

- Anorexie totala 36-78 ore

- Cai cu motilitate intestinala
- Tolereaza un tub de hranire nazogastric/esofagostoma/pozitie patrupodala/sternala in
timpul hranirii

CE PRESUPUNE NUTRITIA PACIENTULUI CRITIC?

Bogata in calorii – rasp inflamator sistemic asociat sepsisulu/traumatismelor majore determ

cresterea ratei metabolismului bazal

Bogat in nutrienti – depletia proteica consecutiv catabolismului in malnutritie

AA(glutamina arginina) – se pierd in urma inanitiei si stresului catabolic

Calculul necesarului

RER – resting energy requirement = necesarul energetic de repaus , caloriile necesare pt

mentinerea homeostazei in repaus.

- Scop: pastrarea masei corporale si optimizarea sintezei proteice

Calculul necesarului animale mici

Factor - Pacienti mai mici de 2 kg:

RER = 70𝑥(𝐺𝑉𝑖𝑛 𝑘𝑔) 0,75 = kcal
Repaus in 1,00-1,25 - Pacienti 2-45 kg :
cusca
RER = (30 x kg GV) + 70
Postop. 1,25-1,35 - +/- RER x (1-2) ajustat cu ,, factorul de boala”

Trauma sau 1,35-1,50

cancer

Sepsis 1,50-1,70

Arsuri 1,70-2
majore

NUTRITIA – ENTERALA-orala

-Feeding tubes

- PARENTERALA – totala = TPN centrala

-partiala = PPN periferica

- nutritia enterala este preferata

- daca pe cale enterala nu se acopera mai mult de 50 % din RER , se suplimenteaza parenterala

NUTRITIA ENTERALA

AVANTAJE:

- Este calea naturala de hranire, ieftina, efecte secundare reduse

- Previne atrofia vilozitatilor intestinale
- Mentine integritatea mucoasei intestinale, scazand riscul de translocare bacteriana
- Pastraza functia imunologca a tractului GI

CONTRAINDICATII:

- Voma incoercibila
- Obstructii GI, ileus
- Malabsorbtie, maldigestie
- Riscul de aspiratie(coma, tulb neuro grave)

DIETE PT UZ ENTERAL

- Alegeti dieta in fuctie de necesitatile pacientului

- Calculati kcal / g produs conf. Producator, apoi pe kcal/ml dupa dilutie

Dieta enterala ideala

- Bine tolerata
- Digerata/absorbita rapid
- Contine nutrienti esentiali
- Usor de procurat/ieftina
- Usor de utilizat

FIECARE CAZ ESTE DIFERIT!!!

- Aport voluntar – trebuei incurajat

- Hranire din mana
- Hranire asitata cu seringa
- Hranire pe tub

Recomandari nutritie animale mici:

- Ziua 1: apa
- Ziua 2: 1/3 RER (necesarul caloric/zi)
- Ziua 3: 2/3 RER(necesarul caloric/zi)
- Ziua 4: 100% RER (necesarul caloric/zi)
- Conserve recovery , a/d
- Oralade
- Viyo recuperation
 - Trovet recovery liquid
- Diluati , blender – pastrati la rece/reincalziti
- Flush cu apa calda inainte si dupa adm hranei
- 26 mese/zi kcal/masa

Recomandari ecvine:

- Pacient anorexic de peste 5 zile – adm 1/3 – ½ din totalul recom in prima zi de hranire
- Volumul se creste gradual in urm 2-3 zile pana se atinge volumul recomandat
- Platinum performance equine formula

Tub nasoesofagian/nasogastric – adm in bolus

Tub esofagostomie/gastrostomie – adm in bolus

Tub jejunostomie – adm via CRI a hranei

NASOESOFAGIAN/NASOGASTRIC

INDICATII:

- Anorexie cu aparat digestiv functional

- Alimentare spontana imposibila: fracturi mandibulare, postchirurgie bucala
- Scurta durata < 7 zile
- Pisici/caini talie mica
- Talie medie/mare – limitati de calibru si volum
- Pacienti cu contraindicatii pt anestez generala

CONTRAINDICATII:

- Coma, anim cu risc de aspiratie

- Voma persistenta
- Chirurgie cav bucala, faringe,esofag
- Traumatisme esofagiene
- Intarzierea golirii gastrice
- Patologie la nivel nazal
- Trombopatii
- Traumatisme craniene
 - Hipertensiune intracraniana

AVANTAJE:

- Rapid, usor de pus, ieftin

- Fara anestezie/sedare
- Nu sunt riscuri daca pacientul isi scoate singur tubul

DEZAVANTAJE:

- Nutritie de scurta durata

- Diam sondei mic – obstructii
- Alimentatie exclusiv lichida
- Dupa fiecare utilizare aspirati
- Stranut
- Epistaxis, rinita

VERIFICATI TUBU INAINTEA FIECAREI MESE!

- Sonda silicon, PVC, spray lidocaina , materiale sutura, bandaj, guler elisabetan
- Pisici: 3,5 – 5 /6 Fr/ aprox 20-35 cm
- Caini: 5-8 Fr/aprox 35-55-80 cm (tuburi pediatrice)

NASOESOFAGIAN - masurati de la nara pana la nivelul spatiului intercostal 7-9

NASOGASTRIC – masurati de la nara pana la ultima coasta

- Lidocaina spray
- Pacient in decubit sternal/lateral sau in ,, sezi”
- Premasurati tubul si marcati pe el reperul
- Tineti capul flexat, usor ridicat
- Introduceti tubul, suturati
- Realimentati progresiv

VERIFICATI POZITIA TUBULUI PRIN MINIM 2 METODE:

1. Injectati lent pe tub 5-10 ml Na CL 0,9 – obs daca apar nelinistea/tusea si opriti
2. Injectati lent pe tub 5-10 ml aer si ascultati abdomenul stg , daca auziti barborisme tubul este
corect plasat
3. Atasati o seringa goala tubului si incercati sa extrageti aer: daca se creaza vaccum ( nu exista
aer) sunteti in esofag, daca trageti aer sunteti in trahee

+ RX lateral: esofagul terminal / stomac sau daca tubul e cutat

- De 2 ori/zi curatati narile cu o compresa uda

- Daca tubul se blocheaza : 3 ml cola/apa minerala , in 5-10 min dizolva blocajul
- Tubul poate fi extras in orice moment cu sedare usoara pt pacientii agresivi/necooperanti

NASOGASTRIC ECVINE
- Tubul nasogastric – se alege un diam mai mic cand tubul ramane montat pt mai multe
hraniri
- Introd tubul si verificati stomacul : daca se elimina: 2l lichid rezidual din stomac, nu
hraniti , asteptati 2 ore
- Daca se elimina mai putin de 2 l de lichid rezidual, puteti adm lent dieta
- Dupa adm spalati tubul cu 1-2l apa calda
- Se poate mentine 7-14 zile
- Vol maxim adm 6-8 l (mai redus pt ponei)
- Tubul se retrage intre hraniri sau este protejat si raman in pozitie
- Se vor monitoriza – pulsul, motilit intestinala, aparitia jetajului, stridor respirator –
hranirea se intrerupe daca nu este tolerat tubul
- Hranirea asistata se intrerupe cand pacientul se alimenteaza singur cu 50-75
RER(necesarul energetic zilnic)

TUB ESOFAGOSTOMIE
- Se monteaza rapid
- Indicat pe termen lung: 3 zile – 12 sapt
- Afectarea cav bucale,faringelui cu esofag si stomac functionale
- Efecte secundare limitate daca este extras de catre pacient
- Induceti anestezia generala , ideal intubare orotraheala
CONTRAINDICATII:
- Voma incoercibila
- Esofagita, megaesofag
- Traumatisme esofagiene
- Strictura esofagiana
- Corpi straini, neoplasm esofagian
 - Intarzierea golirii gastrice
DEZAVANTAJE:
- Anestezie generla scurta, tubul se poate bloca daca dieta nu este bine blenduita, se
poate deplasa daca nu este bine fixat, poate sa fie regurgitat

- Sonda cauciuc/silicon

- Lungime 23-40 cm ...80 cm

- Gasiti capac adaptat

- Premasurati pana la nivelul spatiului intercostal 7-9

- Pisici – 12 F – 14F

- Caini – 14 F – 16F talie mica, medie ; 16 F-20F talie mijlocie > 16 kg – mare

- Anestezie genrala scurta

- Asepsie chirurgicala zona cervicala lateral stg

- Lama bisturiu, fir sutura

- Pensa hemostatica curba, lunga

- Premasurati si marcati pe tub

2 metode de montare:

- Prin incizie chirurgicala

- Cu kit percutanat – tehnica Vannoort

- Introduceti o pensa hemostatica curba in portiunea proximala a esofagului, aproximativ

pana la nivelul aripii atlasului
 - Exercitati presiune catre exterior, in directie laterala

- Faceti cu bisturiul o incizie in pct de presiune

- Exteriorizati pensa prin incizie perforand esofagul ,, in orb”

- Prindeti capatul proximal al tubului de esofagostomie in pensa

- Trageti tubul prin incizie si exteriorizati-l prin gura

- Redirectionati tubul catre esofag

- Inaintati tubul pana la pozitia premasurata

- Fixati tubul – sutura ,, chinese finger trap”/ ,, roman sandal suture”

- Inchideti tubul cu un capac adaptat

- Aplc un ung cu antibiotic

- Compresa, bandaj

- Bandajul se schimba zilnic in primele 3-5 zie, apoi la 3 zile

- Confirmati pozitia prin RX

- Flush pe tub dupa fiecare hranire

- Se poate extrage oricand?

- Stoma se vindeca persecundam

COMPLICATII:

- Punctionarea jugularei
- Incarcarea alimentara : voma, reflux, diaree
- Infectie peri-stoma
- Obstructia sondei
 -
- Defect de etanseitate cutanata, ruptura suturii de fixare

TUB GASTROSTOMIE
- Pt nutritie de minim 2 sapt ( luni-ani)
- Ideal pt pacienti cu afect esofagiene grave, cei cu voma severa sau deficiente nutritonale
cronice
- Se adm treptat conform capacitatii stomcului – cca 80 cc fluid / kg

Se monteaza:

- Chirurgical
- PEG = percutaneous endoscopic gastrostomy
- BPG = blind percutaneous gastrotomy, ,, in orb”

Pacientul se pozitineaza in decubit lateral , iar incizia se face la 1-2 cm caudal ultimei coaste.

- Se lasa minim 5-7 zile(sa se formeze aderente intre seroasa gastrica si peritoneu)
- Se extrage cu stomacul gol : tractiune ferma/caini mai mari de 10 kg: se taie tubul , iar
capatul distal se elimina prin fecale

CONTRAINDICATII: externarea pacientilor, cancerul gastric, prezenta ascitei

DEZAVANTAJE: necesita anest generala, risc de peritonita daca este suprimat prea
repede(mai putin de 10-14 zile) , costul

COMPLICATII: risc de infectie peristromala, peritonita, perforarea stomacului, perforarea

altor organe viscerale, pneumotorax

- Ac, materiale sutura

- Endoscop/aplicator tub gastrostomie
- Tubul de gastrostomie: cateter Folley latex/silicon, sonda tip ciuperca(pezzar) 18 F-24 F ,
sonda PEG 16 F-20F
- Ung antibiotic, bandaj, guler

TUB DE JEJUNOSTOMIE(nasojejunal, gastrojejunostomie)

AVANTAJE:

- Bypassul stomacului si duodenului

 - Recomandata in afectiuni GI si pancreatite severe
- Util pacientilor postchirugie intestinala, celor ce prezinta voma incoercibila
- Stimulare minima a pancreasului
- Tub jejunostomie 6-8F, aprox 36 inch, tub nazal

- Se monteaza via PEG/RX

- Ajunge direct in intestinul subtire

DEZAVANTAJE/COMPLICATII: se adm exclusiv diete lichide – CRI(necesita pompa), necesita anestezie,

risc de infectie a stomei, tehnica greoaie, costuri ridicate

Feeding tube Durata Avantaje dezavantaje

NASOESOFAGIAN Mai putin de 5 Ieftin, usor de montat, Dieta lichida

zile fara anestezie

ESOFAGOSTOMIE Termen lung Ieftin,usor de anestezie

montat,diete
semilichide

GASTROSTOMIE- Termen lung, Usor de montat, se Anestezie,

PEG - risc peritonita, pot folosi diete endoscopie,laparatomie
CHIRURGICAL scos prea semilichide
repede

JEJUNOSTOMIE- Termen lung – Bypass pt stomac si Anestezie,

PEG SI risc peritonita pancreas, pacienti cu laparatomie,spitalizare,CRI,dieta
CHIRURGICAL scos prea pancreatita lichida
repede
Curs 12

NUTRITIE PARENTERALA

AVANTAJE:

- Asigura pe cale iv aportul de nutrienti necesari: amac, lipide,glc,vit,minerale,electroliti

- Pt pacientii contraindicatie de nutritie enterala

CONTRAINDICATII: sepsis, tromboflebita, boala tromboembolica, tract GI intact, utilizarea excusiva a

nutrit parenterale in lipsa de nutritie enterala risca afectarea barierei intestinale , integritatea
mucoasei

PLAN DE NUTRITIE PARENTERALA:

- Incet si gradual
- Trebuie calculate fluidele necesare(se vor adm pe alt cateter)luand in calcul si ml de PN
- Prima zi 30% RER, apoi pana la 100% in cateva zile(+25 % in 12 ore)
- Pt pacientii tineri, sanatosi anterior se poate incepe cu 100% RER(ex: politraumatism
accidental)

TPN = total parenteral nutrition 100 % din RER – osmolaritate >800 mOsm/l; doar pe catetere
venoase centrale(risc de flebita)

PPN = partial parenteral nutrition – cateter periferic < 800 mOsm/l; maxim 5 zile ; 48-72 ore maxim /
set infuzie

Caini:

- Proteine ( amac) : 15-20% din RER

- Lipide 50 % din RER – kcal prot
- Glc 50% RER – kcal prot

Pisici:

- Proteine(amac): 25-35% din RER

- Lipide 60% RER – kcal prot
- Glc 40% RER – kcal prot

Pt cazuri speciale calculul se adapteaza nevoilor(ex : insuf renala, hepatica).

Solutie Osm/l
Aminoacizi+/-electroliti 700 – 1150
Glucoza 5% pt PPN 278
Glucoza 50% pt TPN 2200
Lipide 10 % 260 – 290
Lipide 20 % 270-300

Compozitia solutii NP = ml amac + ml lipide + ml dextroza

Oligoelemente, vitamina B complex(o,2-0,5 ml/ 100kcal), tiamina este un cofactor metabolismul

carbohidratilor.

1. Componente individuale:
Glucoza – sursa esentiala de energie pt organe si tesuturi
- Diverse concentratii 5,10% - adm periferica
- 20 , 33 , 40 , 60 – adm centrala

Solutii standard de amac fara carbohidrati (cu sau fara electroliti), contin amac esentiali si
neesentiali adaptati folosirii parenterale

- Aminoplasmal 5,10,15%
- Aminoven 5,10%

Solutii speciale de amac pt pacientii cu suferinte hepatice – HEPTAMINE

- Neutralizeaza dezechilibrele amac , induse de ciroza hepatica

- Real balanta pozitiva a azotului la pacienii cu ciroza hepatica
- Imbunatatesc starea clinica a pacientilor cu encefalopatie hepatica
- Aminosteril N-Hepa 8 %
- Aminoplasmal Hepa 10 %

NEFRAMINE
- FK – NEPHPROTECT = solutie de amac destinata NP a pacientilor cu insuf renala
- Bun inlocuitor al pierderilor de amac in timpul hemodializei/dializei peritoneale
 - Pt o mai buna flexibilitate in terapia pacientilor cu tulb de functionalitate renala nu
contine carbohidrati si electroliti
- Emulsiile lipidice pe baza de trigliceride cu lant lung si mediu sunt disponibile in
concentatii de 10-20%
- Sunt sol izoosmotice si pot si adm pe o vena periferica/centrala
- Pt ca emulsiile sa se asimileze este necesara adm lor intre-un ritm lent(12-16 ore)
- Omegaven 10 % , intralipid 20 %, lipofundin 10 %, 20%
2. Amestecuri binare – pungi bicamerale:
Combinatii de 2 solutii sterile separate intr-o punga bicamerala pt perfuzie
intravenoasa(amac + o solutie de glucoza cu electroliti)
- BB( - electroliti) : nutriflex peri, plus ( NP cu necesar crescut) , bazal, special(pt restrictii
de volum)
- FK( + electroliti): aminomix 1 novum ( scade glc), aminomix 2 novum
Se asociaza cu emulsii lipidice pt realizarea unei nutritii parenterale complete
3. Formule complete, pungi tricamerale:
- Pungile tricamerale contin macronutrientii esentiali: amac, +/- electroliti, glc, emulsia
lipidica
BB(-e): nutriflex lipid peri, nutriflex lipid + (vena centrala), nutriflex lipid special(pacienti
cu restrictii de volum NE+NP)
FK: kabiven periferic , kabiven
Duphalite – amac , dextroza,electroliti,vitamine – iv,sc,po
4. Aditivi: oligoelemente,vitamine,fosfati
- Aditivii – vitamine, minerale si fosfati pt e realiza o nutritie parenterala completa
- Tracutil – BB: oligoelem esentiale(fier,zn,mg,na,cl,cu,cr,mo,seleniu,fi,I)
- Soluvit N – FK: mixtura liofilizata de vitamine hidrosolubile pt NP
BB – nutrimix – punga NP

CATETERE VENOASE CENTRALE

- Se monteaza cat mai steril
- Seturile iv si extensiile se schimba la 24-48 ore, altfel nu se manipuleaza, linia
intravenoasa trebuei protejata de lumina(acoperite)
- Decubit lateral, gatul i extensie
- Masurati cateterul de la locul de insertie pana la spatiul intercostal 4
CATETER SELDINGER
- Se introd prin ghidajul unei sarme de forma lit J care protejeaza peretii vasului
- Denudarea venei/venipunctie percutanata
- Se introd sarma J
- Poate fi necesar un dilatator de vas
- Introd catetetrul pe sarma J
- Retrageti sarma J printr-un capat al cateterului
- Verificati cu solutie salina si suturati prin aripile fluturasului atasat cateterului

Flebita: durere la palpare sau flushing, caldura locala, edem, eritem

Tromboza: flush dificil, edem supra/sub situsul de insertie, durere la palpare sau flushing,
vena pare ingrosata
Catetere centrale – complicatii.
NUTRITIA PARENTERALA – COMPLICATII METABOLICE
Glucidice: hiperglicemia/hipoglicemia
Proteice: dezechilibe amac plasmatici: hiperamonemia, azotemia prerenala
Lipidice: hiperlipidemia, hiperamilazemia, hipoxia prin blocarea lipoidica alveolo capilara,
acidoza respiratorie cu hipercapnie
,, Refeeding syndrome”= dupa catabolism prelungit K, Mg,P fug in componenta
intracelulara determ hipofosfatemia,
hipopotasemia,hipomagneziemia(tetanii,convulsii,aritmii,hta,anemie,trombocitopenie)
NP – alte complicatii: atrofie intestinala, septice : soutiile de NP sunt u excelent mediu pt
dezv bacteriilor.
MONITORIZATI!
- Electroliti: natriu, K,P,Mg
- HT, ALB,BUN,glicemia la 4 ore
- Parametrii cardioresp
- Greutate pacient
- Locul de insertie al cateterului
- Temperatura
Pana cand ? mananca 75% din RER

PLAN DE NUTRITIE PARENTERALA:

- Incet si gradual
- 1 zi – 30% RER, apoi pana la 100% in catev zile ( + 25% la 12 ore)
- Trebuie calculate fluidele necesare(se vor adm pe alt cateter) luand in calcul si ml de PN
- Pt pacientii tineri, sanatosi anterior se poate incepe cu 100% RER(ex:politraumatism
acut)

TPN = total parenteral nutrition 100 % din RER: osmolaritate > 800 mOsm/l; doar pe catetere
venoase centrale, risc de flebita

PPN = partial parenteral nutrition : cateter periferic < 800 mOsm/l; max 5 zile; 48-72 ore
maxim/set infuzie

SONDAJ ESOFAGIAN GASTRIC IN URGENTE

Se real util o sonda esofagiana cu calibrul apropiat de dimensiunea esofagului animalului

respectiv.

Se masoara lungimea sondei de la vf botului pana la ultima coasta si se marcheaza pe sonda

aceasta limita.

Animalul este plasat in decubit sternal cu sau fara sedare.

Pt lavaj gastric sedarea este obligatorie.

Pt introducerea sondei se util un speculum bucal pt a preveni mestecarea sau perforarea

sondei esofagiene.

Introduc sondei esofagiene se face dupa o prealabila lubrefiere mentinand capul in pozitie
normala.

Pasajul sondei prin esofag poate fi verificat prin palparea regiunii cervicale a esofagului pe
partea stg, deasupra traheei.

Pasajul cardiei poate opune o oarecare rezistenta, mai ales daca stomacul este destind de
gaze sau alimente solide. In aceasta situatie, trecerea prin sfincterul esofagian necesita o
usoara miscare de rotatie a sondei esofagiene.

La patrunderea in stomac in fc de tipul continutului gastric , pe sonda se poate exprima gaz

cu miros specific sau continut lichid.