CAPITULO 20

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CAPITULO
HIGADO
Prof. José María Ladero Quesada

El hígado ha sido definido como el laboratorio central del organismo, lo cual

se comprende dada la importancia y multiplicidad de las actividades metabólicas
hepáticas. Es lógico, por lo tanto, que exista gran diversidad de pruebas para valo-
rar las diferentes funciones hepáticas, así como que entre ellas se observen gran-
des diferencias de sensibilidad y/o especificidad. Hay que indicar que muchas
pruebas hepáticas (transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma-GT, proteinograma,
colesterol) no pueden ser realmente consideradas como pruebas funcionales, ya
que no cuantifican una determinada actividad en el hígado. De éstas se habla en
el Capítulo 3. Otras pruebas sí pueden ser consideradas como funcionales y de
ellas, excepto de la determinación de bilirrubina, se tratará posteriormente. Antes
de todo ello, con objeto de correlacionar las diferentes pruebas hepáticas con los
procesos causales, se describirán los hallazgos característicos de las patologías
por obstrucción (colestasis) y afectación parenquimatosa (citolisis), dejando otro
apartado para los procesos en los que lo que predomina es la insuficiencia hepa-
tocelular.

1. SINDROMES DE AFECTACION HEPATICA

1.1.- Colestasis
Puede deberse a dificultad para el drenaje de la bilis, ya sea intra o extrahe-
pática. Las alteraciones bioquímicas más características son las siguientes:
— Aumento de la bilirrubina directa o conjugada en plasma.
— Elevación de la fosfatasa alcalina plasmática.
— Incremento de las cifras de colesterol del plasma, no sólo a causa de su
retención, sino también a expensas de un aumento de su síntesis.
Cuando la obstrucción biliar es de larga evolución se puede llegar a
cifras superiores a 1000 mg/100 ml. Los triglicéridos también pueden
hallarse aumentados.

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— Elevación de las tasas de ácidos biliares en plasma.

— Incremento de las α2 y β-globulinas en el espectro electroforético de las
proteínas del plasma.
— Aumento de la 5-nucleotidasa, la gammaglutamil transpeptidasa o la
leucín-amino peptidasa. Estas determinaciones confirman el origen
hepático de un incremento de fosfatasa alcalina.
— Alargamiento del tiempo de protrombina, debido a malabsorción de
vitamina K, y por tanto reversible al administrar ésta, al menos en tanto
que no se produzca daño hepatocelular grave.

1.2. Citolisis
Se puede citar a las hepatitis agudas como principales representantes. Las
alteraciones más selectivas son:
— Aumento de las transaminasas (ALT y AST) plasmáticas debido a su
liberación desde los hepatocitos destruidos.
— Disminución de la actividad de protrombina cuando la necrosis alcan-
za un grado muy importante. La administración de vitamina K no corri-
ge el trastorno.
— La determinación de los factores VII (de vida media muy corta) y V
(independiente de la vitamina K) es útil para establecer el pronóstico de
la hepatitis fulminante.

1.3. Síndromes mixtos

En muchas enfermedades hepáticas se produce un patrón bioquímico que
combina elevaciones variables tanto de las transaminasas como de la bilirrubina
o las enzimas que indican colestasis. El reconocimiento de esta categoría interme-
dia es particularmente útil en las alteraciones hepáticas inducidas por medicamen-
tos, ya que permite una primera aproximación al diagnóstico etiológico puesto
que cada fármaco tiende a reproducir un mismo patrón de afectación hepática.

1.4. Insuficiencia hepatocelular

En la cirrosis hepática es frecuente hallar estas alteraciones:
— Descenso de la albuminemia e inversión del cociente albúmina/globu-
lina, que normalmente es superior a 1.

300 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

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— Descenso del colesterol plasmático y sus ésteres.

— Descenso de la actividad de protrombina.
— Incremento de la bilirrubinemia.
El hígado es un órgano con múltiples funciones de síntesis, excreción y
detoxificación. Ninguna prueba de laboratorio, considerada individualmente,
sirve para valorar conjuntamente todas estas funciones. Por lo tanto, se han elabo-
rado diversos índices que tienen en cuenta grupos de parámetros clínicos y analí-
ticos. De ellos el más utilizado es el de Child-Pugh, que tiene en cuenta 5 pará-
metros cada uno de los cuales recibe de 1 a 3 puntos según su nivel de deterioro
(Tabla 20.1).

2. PRUEBAS FUNCIONALES
Al igual que el riñón, el hígado tiene la particularidad de eliminar o aclarar
el plasma de ciertas sustancias, por lo que el aclaramiento de algunas de ellas
puede ser un método para la valoración global de la función hepática. Por aclara-
miento hepático de una determinada sustancia se entiende el porcentaje de volu-
men total de plasma que el hígado es capaz de depurar de esa sustancia en un

Parámetro 1 punto 2 puntos 3 puntos Observaciones

Bilirrubina (mg/dl) <2 2-3 >3 En la cirrosis biliar

primaria, < 4, 4-10 y
>10, respectivamente

Albúmina (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8

Indice de protrombina (%) > 50 30-50 < 30 En la versión inicial

(Turcotte) se evaluaba
el estado nutricional.

Ascitis Ausente Leve Abundante

Encefalopatía Ausente Grado I-II Grado III-IV

Clase A: 5-6 puntos

Clase B: 7-9 puntos
Clase C: 10-15 puntos

Tabla 20.1: Clasificación de Child-Pugh del grado de insuficiencia funcional hepática.

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minuto. Existen numerosas pruebas de aclaramiento y eliminación de diferentes

sustratos, aunque generalmente no están disponibles en el laboratorio clínico.

2.1. Excreción de bromosulftaleína

Su única indicación en el momento actual, debido a que puede causar impor-
tantes reacciones alérgicas, es la del diagnóstico de la enfermedad de Dubin-
Johnson. Consiste en la administración intravenosa de 5 mg/kg de este colorante,
en cuyo aclaramiento hepático están implicadas múltiples funciones del hígado
(captación, conjugación, transporte y excreción a la bilis), y en su cuantificación
en la sangre extraída por intervalos durante las 2 horas siguientes. Normalmente
se produce un descenso de la concentración plasmática, más rápido en los prime-
ros 15 minutos y más lento después. En el síndrome de Dubin-Johnson, tras un
descenso inicial normal se produce un aumento, debido al reflujo del colorante
desde los hepatocitos al plasma.

2.2. Excreción del verde indocianina

Este colorante se elimina sin ser conjugado por el hígado. Se emplea única-
mente para la cuantificación del flujo hepático.

2.3. Prueba de la galactosa

Esta prueba tiene interés para valorar el flujo hepático cuando se administra
una dosis alta por vía intravenosa, que satura la capacidad metabólica del hígado.
Por el contrario, si se utilizan dosis más bajas tiene valor como prueba de función
metabólica hepática.

2.4. Prueba de la lidocaína

Esta prueba valora la formación de un metabolito de lidocaína, denominado
MEGX, tras la inyección intravenosa del producto. Su interés, aparte de ser un
buen índice de función hepática, es que valora específicamente la actividad de la
isoforma CYP3A4 del sistema P450, que es la encargada de metabolizar diversos
inmunosupresores utilizados en el trasplante hepático.

2.5. Otras pruebas

Las pruebas de eliminación de antipirina, de aclaramiento plasmático de
cafeína o el test de aliento con 14C-aminopirina, entre otras, son de aplicación en
estudios de investigación o en clínicas muy especializadas, pero no en la práctica
habitual.

302 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

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3. OTRAS PRUEBAS PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Como se ha visto, mediante las pruebas antes citadas se puede conseguir una
aproximación diagnóstica. En los párrafos siguientes se mencionan una serie de
enfermedades hepáticas para las que existen pruebas más específicas.

3.1. Patología hepática autoinmune

Muchos procesos hepáticos, no necesariamente autoinmunes, se asocian al
aumento de gammaglobulinas plasmáticas y sus fracciones. Por ejemplo, es frecuente
el aumento de IgA en la cirrosis alcohólica. El aumento de las IgG e IgM suele ser más
intenso en la hepatitis crónica autoinmune y el de las IgM en la cirrosis biliar primaria.
Mayor especificidad tienen los autoanticuerpos no organoespecíficos. En la
hepatitis crónica autoinmune de tipo 1 suelen ser positivos los anticuerpos antinu-
cleares (ANA) y los antifibra lisa (ASMA), mientras que en la hepatitis autoinmu-
ne de tipo 2 se detectan anticuerpos anti hígado y riñón (anti LKM). En la cirro-
sis biliar primaria se elevan de forma característica los anticuerpos antimitocon-
driales (AMA) de tipo M2, mientras que en la colangitis esclerosante primaria es
frecuente la elevación de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA).

3.2. Hepatitis víricas

Los marcadores virales A, B, C y D son de utilidad para el diagnóstico de
estas hepatitis. En la sección de Microbiología se desarrolla en profundidad esta
cuestión, de gran importancia en el control y seguimiento de estas enfermedades,
muchas de las cuales pueden pasar a la cronicidad.

3.3. Hepatocarcinoma
En el hepatocarcinoma se detectan concentraciones de alfafetoproteína
(AFP) por encima de 20 ng/ml. Valores superiores a 400 ng/ml son prácticamen-
te diagnósticos en ausencia de tumor germinal. No obstante, la utilidad de la deter-
minación periódica de AFP en el diagnóstico precoz del hepatocarcinoma es esca-
sa, ya que sólo se eleva en el 30 % de los casos que están en fase susceptible de
recibir tratamiento con finalidad curativa.

3.4. Trastornos por depósito elevado de metales

La disminución de ceruloplasmina y cobre en plasma y el aumento simultá-
neo de la cupruria son de gran valor en el diagnóstico de la enfermedad de Wilson.
En casos dudosos se puede recurrir a una prueba de descarga con penicilamina.

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La elevación de la sideremia y de la saturación de la transferrina, y, aún más,

el incremento de la ferritina sérica, que es un buen índice de los niveles de los
depósitos orgánicos de hierro, son hallazgos que orientan hacia el diagnóstico de
una hemocromatosis. No obstante, la elevación de transferrina es muy inespecífi-
ca, ya que esta proteína es un reactante de fase aguda. En la raza blanca, la mayor
parte de los casos de hemocromatosis genética se deben al estado homocigoto
para la mutación C282Y del gen HFE, aunque sólo la mitad de los portadores de
este genotipo desarrollan fenotípicamente la enfermedad. La hemerocigosis mixta
(C282Y/H63D) incrementa, aunque en menor grado, el riesgo de desarrollar
sobrecarga de hierro.

304 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES