HISTORIA CLINICA-PSICOLOGICA

Versión Adultos.

I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre……………………………………………………………………………………………...……
Edad…………………………………..…Lugar y fecha de nacimiento………………………………….
Instrucción………………………………Institución……………………………………..…………..….
Ocupación:……………………………… Procedencia………………………………………………….
Domicilio……………………………………………….………………………………………………....
Teléfonos……………………………………………………………………………………………..…..
Derivado por: …………………………… Número de proceso…………………………………………
Fecha de evaluación:…………………….. Elaborado por: ………………………………………………

II. MOTIVO DE CONSULTA

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
III. ANTECEDENTES
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………..……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….

IV. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA

ETAPA PRE- POSTNATAL

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Elaborado por: Ana Martínez y Marlene Macías Página 1

INFANCIA
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

ADOLESCENCIA
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

JUVENTUD y MADUREZ
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Elaborado por: Ana Martínez y Marlene Macías Página 2
VEJEZ

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

V .PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

GENOGRAMA

Elaborado por: Ana Martínez y Marlene Macías Página 3

VI. EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLOGICAS.
Aspecto personal………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………….……………………………………..
Actitud y Conducta……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Conciencia del yo y orientación auto psíquica……………………………………………....................
……………………………………………………………………………………………………………..
Exploración sensopercepciones.......….......................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
Exploración atención …..………………….………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Exploración de la memoria…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
Exploración del pensamiento…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
Exploración de la imaginación…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
Exploración de la lenguaje…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
Exploración de la inteligencia…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
Exploración de la voluntad……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Exploración de los instintos (nutrición, sueño, defensa)…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Exploración de Hábitos (Alcoholismo, tabaquismo, drogas)…………………………………… …
…………………………………………………………………………………………………………..
Exploración del Juicio y Razonamiento………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Exploración de la afectividad:

Nivel de satisfacción del propio proyecto de vida………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
Capacidad de desarrollar proyectos propios……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Balance de pérdidas vitales………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Expectativas futuras…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Madurez emocional……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Nivel de introversión-extroversión………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Nivel de autonomía – independencia……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Elaborado por: Ana Martínez y Marlene Macías Página 4
Estilo de afrontamiento………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Habilidades de comunicación…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
Valores de mayor importancia en su vida……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
El sentido de su vida……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Soporte familiar y social con que cuenta……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Nivel de participación en temas sociales, culturales, deportivos, ambientales, humanos………………...
……………………………………………………………………………………………………………

VII. COMPORTAMIENTO GENERAL

.……………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………..……………………………………

VIII EXAMENES PSICOLÓGICOS

.……………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………….…………………..……………..……………………………………
……………..…………………………………………………………..…………………………………

VIII. DIAGNOSTICO
.……………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..……………………………………
………………………………………………………………………..……………………………………
…………………………………….…………………..……………..……………………………………
……………..…………………………………………………………..…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….

IX. RECOMENDACIONES:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..

Elaborado por: Ana Martínez y Marlene Macías Página 5