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En su libro “El niño con necesidades especiales”, Stanley Greenspan, psiquiatra infantil, y
Serena Wieder, psicóloga infantil, introdujeron el Modelo de desarrollo, diferencias
individuales, y relación de base (DIR) al mundo del desarrollo infantil (Greenspan y Wieder,
1998). Este modelo presenta un enfoque de desarrollo integral único para la evaluación e
intervención de niños con trastornos del desarrollo, particularmente aquellos con
trastornos del espectro autista (TEA). Este enfoque tiene sus raíces en la base teórica y la
investigación empírica para el desarrollo infantil, la neurociencia, trastornos del espectro
autista, y la intervención temprana. El modelo DIR se distingue de muchos otros enfoques
contemporáneos por sus alcances y su integración en el desarrollo, interpersonalidad,
biología y componentes contextuales en el proceso de evaluación e intervención.
La primera meta de quien practica el modelo DIR, es desarrollar un perfil del niño y su
familia basado en los tres principales componentes del modelo: la ‘D’, el nivel de Desarrollo
funcional/emocional, que abarca el desarrollo social/emocional/simbólico.(ver tabla 5.1).
La ‘I, el perfil de diferencias Individuales en lo sensorial, y en las habilidades de lenguaje (ver
tabla 5.2). Y la ‘R’, la Relación niño-cuidador.
La innovación central y fundación del enfoque de modelo DIR es su atención a los niveles
funcionales y emocionales del desarrollo (FEDLs) que caracterizan el desarrollo típico en
los primeros años de vida.
El enfoque del desarrollo funcional emocional provee una manera de caracterizar el
funcionamiento emocional, y al mismo tiempo, una manera de ver cómo todos los
componentes del desarrollo (habilidades cognitivas, de lenguaje y motoras) trabajan juntas
(como un equipo mental) organizado por las metas emocionales designadas. En este
modelo, por lo tanto, las capacidades emocionales sirven como el líder de la orquesta, que
permite a todos los componentes del desarrollo, trabajar juntos de manera funcional
(Greenspan, De Gangi, & Wieder, 2001, p. XIII).
La comprensión de los FEDLs del niño otorga directrices sobre la evaluación e intervención
bajo el modelo DIR para los clínicos, educadores y padres. El objetivo de la intervención, es
que facilita el desarrollo en y por encima los FEDLs del niño en el contexto del perfil del
procesamiento individual del niño (modulación sensorial, procesamiento sensorial,
procesamiento sensorial-afectiva, planificación y secuenciación motora; véase la tabla 5.2).
Por ejemplo, algunos niños están capacitados para alcanzar el más alto nivel de compromiso
social/emocional (menos retos), mientras se están moviendo en un columpio. Sin embargo
otros, tendrán más patrones interactivos, que son centrales para el modelo DIR (más retos)
de manera teórica y clínica. De hecho, el cómo guiar a los padres para que entiendan la
mejor manera de ayudar a que el niño se mueva hacia un nivel mayor de su FEDLs a la luz
de sus patrones de procesamiento individuales, se convierten en un objetivo primordial
para el clínico o educador del modelo DIR.
El modelo de prestación es tan amplio como el marco teórico clínico. Por lo tanto, un
programa en el hogar que incorpora las metas y estrategias desarrolladas por el equipo de
DIR, un programa escolar, terapias específicas, la intervención biomédica y apoyo familiar
a través de la consejería son incorporados en el plan de intervención. El equipo que trabaja
con el niño incorporará profesionales de distintas disciplinas, a quienes se les pide que
colaboren estrechamente para garantizar que el programa es integral. El término DIR se
utiliza a menudo erróneamente y se intercambia con el término Floortime. Considerando
que DIR es el modelo integral de evaluación y la intervención se acaba de describir,
Floortime es una estrategia terapéutica que es específica para el enfoque DIR. Floortime
describe lo espontáneo y apropiado para el desarrollo, con una interacción, a menudo, de
uno-a-uno, durante el cual se movilizan los seis FEDLs. Aunque las interacciones
espontáneas son contrarias al enfoque DIR, las actividades estructuradas y
semiestructuradas son incluidas en el programa de cada niño. El uso de estas alternativas
depende de las capacidades del desarrollo del niño, las prioridades de la intervención, los
contextos de aprendizajes en el cual el niño está inserto y su perfil de procesamiento.
Las estrategias de intervención del DIR pueden ser adaptadas a varios ambientes de
aprendizajes que el niño experimenta a lo largo del día, como una diada, grupos pequeños
y grupos más grandes de interacción. En el programa escolar del niño, las interacciones
individuales espontáneas serán suplementadas con interacciones semiestructuradas de
problemas/solución. Sin embargo, incluso dentro de estas interacciones más estructuradas,
los principios de la Floortime, como la priorización de las intenciones y las ideas del niño,
mediante la enseñanza de apoyo en lugar de la directiva, y hacer frente a las necesidades
de procesamiento sensorial individual del niño, debe ser central en el enfoque educativo.
Las poblaciones infantiles frecuentemente tratadas con este enfoque , son la población de
niños con TEA, con trastorno generalizado del desarrollo no-especificado (PDD-NOS) y
síndrome de Asperguer. Sin embargo, como se mencionaba anteriormente, el enfoque del
DIR puede ser usado como un modelo de evaluación para cualquier niño que experimente
retrasos o desórdenes en el desarrollo, independiente del diagnóstico del niño, edad
cronológica o nivel de funcionamiento.
Sobre la base de una Evaluación del DIR (descrito más adelante), los niños se describen
como funcionando dentro de uno de los cuatro tipos de trastornos del neurodesarrollo de
relación y comunicación que se establecen en el Consejo Interdisciplinario de Desarrollo y
el Aprendizaje Manual de Diagnóstico de Trastornos 'para la infancia y la primera infancia
(ICDL -DMIC; ICDL, 2005). Los cuatro tipos se refieren a los niveles de funcionamiento dentro
y fuera de los dominios del desarrollo y las diferencias individuales. El rango incluye a niños
con retos menores, que muestra la capacidad intermitente para relacionar, la reciprocidad
y la resolución de problemas compartidos, así como el niño más cuestionado( con mayores
retos), que muestra las capacidades fugaces para la participación y la reciprocidad y pueden
experimentar regresiones múltiples.
Por su naturaleza integral y comprensiva, la evaluación del desarrollo funcional del DIR
comprende equipos interdisciplinarios de profesionales, incluyendo un médico, un
psiquiatra, un Fonoaudiólogo, un terapeuta ocupacional y el educador. El paradigma de
evaluación de DIR consiste en tres componentes clave antes mencionados: los FEDL (niveles
funcionales y emocionales del desarrollo), el perfil de diferencias individuales y la relación
niño-cuidador. Cada uno de ellos, se describe en el resto de esta sección.
Determinar dónde está el niño en relación con el Fedl es el sello de la evaluación. Las
herramientas de evaluación tales como las escalas funcionales emocionales de evaluación
(Greenspan et al., 2001) y las tablas de crecimiento social-emocionales (Greenspan, 2004)
se pueden utilizar para determinar FELD del niño. A pesar, de que como en toda evaluación
del desarrollo, la edad cronológica se asocia con cada nivel, en el DIR se utiliza una
combinación de fortalezas y desafíos del niño, en lugar de la edad para determinar los
objetivos de cada nivel de funcionamiento y de intervención. Los niveles son los siguientes.
(Véase la Tabla 5.1 para una descripción más detallada de cada nivel):
1. Atención y regulación compartida ( desde el nacimiento hasta los 3 meses)
2. Compromiso y relación (2-6 meses)
3. Comunicación intencional bidireccional (4-9 meses)
4. Resolución de problemas complejos (9-18 meses)
5. Elaboración y representaciones creativas (ideas) (18-30 meses)
6. Diferenciación representacional y pensamiento emocional (30-48 meses)
Para muchos niños con TEA, la intervención debe enfocarse en los niveles tempranos del
desarrollo, debido a que estos niveles construyen las bases para mayores habilidades
emocionales, sociales, cognitivas y de lenguaje.
El segundo componente del modelo DIR, que evalúa el procesamiento individual del niño
es crítico para determinar que los objetivos de la intervención sean los óptimos para los
contextos de aprendizaje del niño. Por ejemplo, si el niño necesita moverse para conocer el
espacio en el que está, el SPL no esperaría que el niño se siente en una mesa al participar
en actividades. Una mayor comprensión de estas diferencias individuales como la
orientación interdisciplinaria del impacto del modelo DIR en todos los aspectos de la
experiencia terapéutica y educativa del niño. Las cuatro áreas del procesamiento individual
evaluadas en el modelo DIR son la modulación sensorial, procesamiento sensorial,
procesamiento afectivo sensorial y la planificación y secuenciación motora (ver tabla 5.2).
SARAI
El tercer componente del Modelo DIR, la descripción de las interacciones entre cuidador y
niño y los patrones familiares, también es parte integral del paradigma de la evaluación y la
intervención. El niño se observa al interactuar con su padre o madre con el fin de ayudar al
clínico a entender lo que los patrones típicos de la díada - por ejemplo, si el padre es más o
menos directivo en sus interacciones con el niño, lo bien que los padres hacer la lectura de
las señales del niño, y si los padres encuentran el nivel adecuado de estimulación para
apoyarlo. Una vez que se identifican estos patrones, se guía a los padres en la comprensión
de la etapa de desarrollo del niño; cómo las diferencias individuales del niño están
afectando su capacidad de aprender, participar, y la función en el mundo; y la mejor manera
de modificar sus estilos interactivos para mejorar el desarrollo.
Siguiendo el esquema delinea los pasos de la evaluación DIR, algunos de los cuales serán
específicos para el niño del individuo y la necesidad de la familia (ICDL, 2005):
1. La historia prenatal y del desarrollo.
2. Dos o más sesiones de observación de las interacciones niño-cuidador para la
elaboración de hipótesis acerca de:
- Niveles de desarrollo emocionales funcionales del niño
- El perfil de procesamiento individual
- Interacciones cuidador y los patrones familiares
3. Evaluación motora y el procesamiento de regulación-sensorial, incluyendo:
- Modulación sensorial
- Procesamiento sensorial
- Procesamiento sensorial-afectivo
- La planificación motora y secuenciación
4. Las evaluaciones biomédicas (necesidades nutricionales, las intervenciones
farmacológicas, intervenciones ambientales para reducir la exposición a los
alérgenos en el hogar)
5. Evaluación del habla y lenguaje
6. Evaluación de las funciones cognitivas, incluyendo neuropsicológicas y evaluaciones
educativas
7. Evaluaciones de salud mental a miembros de la familia, los patrones de la familia, y
las necesidades de la familia.
La Escala de Evaluación Funcional Emocional (FEAS) es considerada la principal
herramienta de evaluación en el proceso de DIR. La FEAS se utiliza para determinar los niños
FEDL, así como la naturaleza de las interacciones entre el niño y sus cuidadores. Esta
determinación conduce, a su vez, a la creación de plan de tratamiento basado en el perfil
individual del niño y proporciona una base para medir su progreso.
Los profesionales que trabajan Dentro del enfoque DIR utilizarán, además de la
FEAS, la ICDL-DMIC como una guía para la evaluación de Funcionamiento en un rango de
áreas de desarrollo. Cada sección del manual de diagnóstico está dirigido a diversos
públicos. Por ejemplo, SLP basan sus evaluaciones en parte, en la sección del manual sobre
la adquisición del lenguaje y trastornos del lenguaje, mientras que los no SLP permite
obtener una visión general del habla típica de preescolar y el desarrollo del lenguaje. El
profesional DIR está obligado a entender muchas áreas de desarrollo, y la ICDL-DMIC
Proporciona una orientación a todas las disciplinas.
BASE TEÓRICA
El modelo DIR se basa en un modelo interdisciplinario que integra información
cognitiva, lenguaje, social, emocionales, sensoriales, motoras y paradigmas personales de
desarrollo. Al igual que los modelos de interacción cognitivas y sociales de la adquisición del
lenguaje, el Modelo DIR prioridad a la función de la etapa de desarrollo del niño y reconoce
la interacción entre padres e hijos es la clave para entender el proceso de desarrollo. A
diferencia de estos modelos, DIR considera las experiencias emocionales fundacionales del
niño, con intercambios emocionales que conducen a la formación de símbolos y la
inteligencia.
Al abordar la cuestión de cómo se aprende a pensar y usar símbolos, Greenspand y
Shanker (2004) Propusieron que la capacidad de los humanos para intercambiar señales
emocionales entre sí, comienza temprano en la vida, conduce a los símbolos, el
pensamiento abstracto, lenguaje, y una variedad de habilidades emocionales y sociales
complejas que habilitan los grupos sociales para funcionar. La investigación ha sugerido que
el desarrollo de áreas específicas del cerebro puede verse afectada significativamente, por
estos intercambios de señales emocionales. Las áreas más afectadas incluyen
probablemente los centros corticales superiores que se ocupan del lenguaje y el
pensamiento, la corteza prefrontal que se encarga de la planificación y resolución de
problemas, y las vías que integran y conectan los sistemas subsimbólicos, que procesa
emociones básicas como el miedo y la ansiedad, con capacidades simbólicas corticales.
Greenspan y Shanker (2004) sugirieron, además que, a través de las experiencias
interactivas entre el niño y sus cuidadores, emociones que se experimentan por primera
vez en el sistema fisiológico-sensorial del bebé, se convierten en los vehículos de desarrollo
interpersonal e intrapersonal.
SUPOSICIONES SUBYACENTES
Los supuestos del modelo DIR abordan la naturaleza del desarrollo típico y atípico; el papel
del afecto en el desarrollo de relacionarse, el pensamiento y la comunicación; el papel de
la interacción entre padres e hijos; y la naturaleza de la evaluación e intervención. Más
específicamente, los supuestos son los siguientes:
1. El desarrollo típico temprano puede ser descrito en términos de seis niveles de
desarrollo emocional y funcional de procesamiento de perfil individual del niño.
2. La señalización e interacción emocional que se produce entre el bebé y su cuidador
allana el camino del desarrollo de capacidades funcionales.
3. Las alteraciones en el desarrollo funcional emocional del niño pueden estar
relacionados con el procesamiento de perfil individual del niño.
4. Las interrupciones en el desarrollo de los niveles emocionales funcionales conducen
al aumento de la aparición de trastornos del desarrollo.
5. El afecto (emoción) es el ancla en el desarrollo del pensamiento, relacionarse y
comunicarse.
6. La evaluación utiliza una amplia gama de observaciones por profesionales de
diferentes disciplinas que pueden evaluar las capacidades de desarrollo emocional
del niño en los patrones de procesamiento funcionales, individuales, y las
interacciones entre cuidador y niño.
7. La intervención implica un programa interdisciplinario Que sirve para mover al niño
a través de los niveles emocionales funcionales, abordar el tratamiento individual
del niño necesita terapia y la biomedicina, las interacciones entrenador de los
padres, y Desarrollar en el hogar y en los programas escolares.
Tabla 5.4 Lenguaje nivel 2. La formación de relaciones y la sincronía vocales eficaces (2-7
meses).
Atención compartida
-Utiliza la mirada con gestos y sonidos para coordinar la atención
-Turnos de gasa entre las personas y los objetos
Compromiso afectivo
-Tunes Afectar al estado de otros usando Afecta señales (sonríe, frunce el ceño, etc.)
-Participa en intercambios afectivos con cuidador
Reciprocidad
-Incluye Las vocalizaciones de los componentes de los intercambios afectivos de dos vías
-Inicia Interacción con otros usando gesto temprano (alcance), el balbuceo, o susurros.
Las interacciones compartidas
- Responde a las de otras intenciones para regular la conducta y se convierte en cuidador
para una mayor comodidad
- Comienza a responder a las intenciones de otro tipo para llamar la atención sobre
objetos
Formas y significados compartidos
- Discrimina afectar el estado de los cuidadores
- Vocaliza placer y displacer
- Varía el volumen y el tono de las vocalizaciones
El procesamiento sensorial y la audición
- Localiza el sonido de más lejos
- Participa cuidador a través del espacio
- Es consolado por algunos sonidos, angustiado por los demás
la planificación motora
- Participa con cuidador en movimiento rítmico a través del tacto, mirando, escuchando
- Inicia el gesto, como principio para alcanzar, agarrar, levantar los brazos para indicar
comunicativa.
BASES EMPÍRICAS
Varios estudios y revisiones apoyan el enfoque DIR para trabajar con niños con
alteraciones del desarrollo. El primer estudio que proporciona evidencia para el modelo
DIR/Floortime fue una revisión retrospectiva de 200 niños (Greenspan y Wieder, 1997). Los
niños, con edades de 22 meses a 4 años en el momento del diagnóstico, 1) que cumplían
con los criterios diagnósticos de autismo o PDD-NOS cómo se describen en el Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de
Psiquiatría (3rd ed, rev, and y 4th ed, American Psychiatric Association, 1987, 1994); 2) niños
con puntajes en el rango autista en la Escala de Valoración del Autismo Infantil (EVAI;
Schopher y Rochen 1988), con puntajes que van desde 30 a 52; y 3) niños que participaron
en evaluación e intervención por 2 o más años. Los niños habían recibido al menos 2 años
de intervención con un modelo DIR y fueron seguidos durante un período de 8 años. Los
resultados sugieren que después de 2 años de intervención utilizando el enfoque DIR, el
58% de los niños fueron descritos como un grupo de resultado "bueno sobresaliente" en
función de su capacidad para relacionarse, relacionarse afectivamente con otros, participar
en los círculos de comunicación verbal espontánea, y así sucesivamente. Estos resultados,
desplazan al grupo a la categoría de no autista en la EVAI.
Dos estudios recientes han informado de resultados que apoyan aún más los efectos
positivos del uso de un enfoque DIR. Pajareya y Nopmaneejeumruslers (2011) llevaron a
cabo un estudio piloto con niños con trastornos del espectro autista leves a severos. Los
padres de estos niños recibieron entrenamiento en el hogar en los temas generales de DIR,
incluyendo la observación de las señales del niño, siguiendo el ejemplo del niño, y la
aplicación de las técnicas de tiempo en el suelo que eran apropiadas para FEDL particular,
de sus hijos. Los padres añaden un promedio de 15,2 por semana de la intervención DIR /
tiempo en el suelo a sus horarios típicos durante 3 meses. Los resultados indicaron que el
grupo de intervención mejoró significativamente en compromiso, Relatin, y comunicar tal
como se mide bu los FEAS (Greensparet al, 2001).
REQUERIMIENTOS PRÁCTICOS
Las demandas prácticas del modelo DIR que pueden ser consideradas necesarias en
términos personales, son el número de profesionales que estarán trabajando con las
diferentes familias, número de horas provistas por los profesionales para la intervención y
el compromiso de los padres en tiempo y energía.
Cada niño involucrado en el programa de DIR recibe sesiones de terapia individual
muchas veces de manera óptima (6 a 8 sesiones de 20 minutos al día). Si el niño es muy
joven, pasando la mayor parte del día en casa, las interacciones Floortime serán facilitadas
por los padres asesoradas por el profesional a cargo del DIR (psicólogo, Fonoaudiólogo,
terapeuta ocupacional, educador). Al igual que otros programas integrales, necesita
tratamiento individual del niño (por ejemplo, terapia ocupacional, entrenamiento visual-
espacial) son el componente clave de un programa de DIR y con frecuencia se convierten
en una prioridad en el tratamiento. Los niños mayores que participan en un programa de
interacción en la escuela, pueden hacerlo de forma individual o bien, en interacciones de
grupos pequeños y grupos grandes durante todo el día, dirigido por profesionales de varias
disciplinas que comparta la perspectiva DIR. En el mejor de los casos, el equipo de
profesionales que trabajan con el niño coordina sus esfuerzos durante la reunión y discusión
de controles y progresos los controles sobre una base regular.
De manera óptima, el profesional del DIR que trabajará con el niño, en primer lugar,
debe estar certificado en DIR o en proceso de ser certificado. El proceso de certificación
requiere la asistencia a entrenamientos específicos, participando en un curso de verano en
el que el profesional presenta su trabajo de un equipo interdisciplinario de profesionales y
miembros de la facultad DIR, y la supervisión clínica continua de un miembro de la facultad
DIR. En la actualidad, este proceso está bajo revisión con el objetivo de hacer más accesible
y adaptado a los diferentes niveles de formación profesional (véase http: //www.ICDL org y
http://www.Profectum.org).
PRINCIPALES COMPONENTES
Actividades y Metas
Metas
Las metas del DIR abordan habilidades en varios dominios (incluyendo social y
emocional, afectivo, lingüístico, regulador, de planificación motora, sensorial y visuo-
espacial) tanto como patrones de interacción familiar. Las perspectivas filosóficas discutidas
a lo largo de este capítulo conducen a este tipo de pensamiento sobre el panorama general
de la intervención DIR. Por otra parte, el modelo DIR, aun siendo a menudo considerado
como un tratamiento a base de forma individual, un número de escuelas han adoptado los
principios de DIR/Floortime, traducido en contexto de grupo dentro de los programas
académicos.
En un programa de DIR, los objetivos interdisciplinarios están dirigidos, cualquier
punto en el tiempo, a establecer prioridades en relación con las necesidades de la familia
del niño. Pese al número de clínicos certificados en DIR dentro y a través de las limitadas
disciplinas, serán las familias las que escogen el abordaje que puede tener de su hijo, pasado
a tomar un papel activo en el alistamiento de los clínicos y educadores entrenados para el
programa DIR y en algunos casos, apoyar la formación de los educadores y los médicos que
trabajan con su hijo.
Cada uno de los seis niveles emocionales funcionales, se pueden pensar en términos
de los comportamientos dirigidos por este nivel (ver Tabla 5.1). De hecho, las metas, son
similares a un programa individualizado de educación (PIE), pudiendo ser llevado a la
práctica para asegurar que los niveles son fácilmente traducibles en paradigmas clínicos o
educativos. Por ejemplo, en el Nivel 1 de los FEDLs, de atención compartida y regulación
común, un objetivo típico podría ser, “Que el niño mantenga atención compartida con un
adulto especial en un juego interactivo sensorio-motor utilizando las modalidades
sensoriales y motrices agradables y preferidas del niño" (Wieder y Kalmanson, 2000, p. 299);
en una etapa posterior, una meta podría ser: "Que el niño mantenga la atención compartida
con un compañero durante la interacción" (p. 299). En el nivel 3, la comunicación
intencional de ambas vías, un objetivo típico podría ser, "Que el niño inicie interacciones
con propósito torno a los deseos (abrir círculos) y cerrará círculos siguiente en respuesta a
un adulto a su iniciativa" (p 299); En el siguiente nivel otro objetivo podría ser “Que el niño
sostenga compromiso con la mediación del adulto (p. 299). En el nivel 6, la diferenciación
representacional y pensamiento emocional, y una meta típica podría ser “Que el niño cierre
círculos simbólicos, aparentando tanto en juegos como en diálogos basados en la realidad”
(p. 300). En una etapa posterior, el objetivo podría ser “Que el niño identifique diferentes
motivos de otras personas y acciones comprendiendo diferentes puntos de vista y
sentimientos” (p. 300).
La noción de abrir y cerrar círculos comunicativos es el constructo central de este
enfoque, en donde las ideas e intereses del niño son usados en las bases de la interacción
con el adulto, el niño abre un círculo por iniciativa o interés en algo o alguien. El cuidador
sigue esta iniciación por la unión y expansión de la interacción. El niño entonces cierra el
círculo si él o ella responde al adulto o, tal vez, se inicia un nuevo círculo con una nueva
iniciativa o interés. En este intercambio, el niño se vuelve más consciente de sus actos, y el
cuidador puede convertirse en la conciencia, sentido de sí mismo e interés del niño. Al
respetar estos intereses y siguiendo el ejemplo del niño, el adulto puede entonces
establecer el escenario para la expansión de las ideas del niño y él o ella, desafiando éste a
ascender en la escala evolutiva (Breinbauer, 2010).
Cuando el niño extiende su mano, con una mirada, por ejemplo, él está
abriendo el círculo. Cuando el padre responde, mirando hacia atrás contribuye
en la acción del niño. Cuando el niño toma un turno a su vez responde a sus
padres ya sea, sonriéndole, vocalizando, señalando o incluso apartándose (está
cerrando el círculo). Cuando el padre responde a la respuesta del niño mediante
la celebración de un juguete, diciendo: "¿No quieres jugar?", Haciendo eco a la
vocalización del niño y el niño responde con otro gesto (una mirada, sonrisa, o
la mano movimiento), se han abierto y cerrado otros círculos (Greenspan y
Wieder, 1998, págs. 76, 77).
Actividades
En los centros educativos, existen tres tipos de actividades DIR utilizadas para apoyar
el desarrollo del niño (ICDL, 2005): 1) Floortime o interacciones espontáneas durante la cual,
el adulto o compañero sigue el ejemplo del niño y facilita la expansión de sus ideas e
intenciones, 2) interacciones de resolución de problema semi-estructurado, durante la cual
los objetivos de aprendizaje específicos se dirigen a través de interacciones dinámicas en
las que se estimula al niño a resolver problemas y pensar de forma creativa; y 3) actividades
sensoriales y motoras, perceptuales-motoras y visuo-espaciales para hacer frente a los
retos de procesamiento.
Debido a que los objetivos DIR cruzan disciplinas de desarrollo, las actividades pueden ser
específicas de una disciplina en particular. Por ejemplo, el terapeuta ocupacional verá al
niño en un gimnasio sensorial con actividades dirigidas a abordar el perfil sensorial del niño.
Para las metas del habla y lenguaje, los clínicos pueden participar en un juego espontáneo
basado en las interacciones con el niño y el padre, así como más actividades semi-
estructuradas para abordar cuestiones de comprensión de lenguaje del niño. Para el
educador, objetivos se incorporarán a las actividades en el aula de aprendizaje de grupo. El
profesional de la salud mental en el equipo, puede reunirse semanalmente con los padres
para hablar de sus reacciones y respuestas a los desafíos de su hijo, el impacto sobre los
hermanos del niño, y los problemas en el matrimonio de la pareja.
Por último, el objetivo de trasladar al niño a través de los niveles de desarrollo se dirige al
adoptar estrategias Flootime. Estas estrategias incluyen el trabajo en el contexto de juego
y otras interacciones naturales; la utilización de una variedad viva de estados afectivos para
'cortejar' al niño de un modo juguetón; la facilitación de iniciación respondiendo a todos los
comportamientos no intencionales, así como intencionales del niño; el entrenamiento del
padre para desarrollar estrategias interactivas; y considerando las necesidades sensoriales
y reguladoras del niño planeando actividades (Wieder, 2004). Para obtener ejemplos, vea
el DVD que acompaña este libro.
ENTRENAMIENTO PARA PADRES
Programa que prioriza la relación entre padres e hijos en el proceso terapéutico lo hacen
porque creen que la relación entre padres e hijos es la clave para un desarrollo saludable y
que los padres son los agentes más emocionalmente invertidos del crecimiento de sus hijos.
No sólo son los padres considerados como los mejores facilitadores del desarrollo, sino que
también son reconocidos como los que pueden ofrecer la intensidad de la intervención
recomendada por el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Señor McGee, 2001).
Como tal, los padres son vistos como indispensables para el progreso de su hijo en aprender
a interactuar y comunicarse. El enfoque DIR pretende capacitar a los padres para
convertirse en el lenguaje principal de su hijo y facilitador social y emocional a través de
interacciones naturales que tienen lugar durante los acontecimientos cotidianos, como la
hora de la comida, la hora del baño, o cuando se mira en los libros. El papel del clínico es
visto como una asociación colaborativa, respetuosa con los padres, claramente quién
conoce su niño mejor (Longtin Gerber, 2008) pero que pueden necesitar instrucción
específica en cómo ayudar a su hijo subir la escalera social-emocional-simbólica.
En una sesión típica de DIR, se le pide al padre jugar con el niño mientras el terapeuta
proporciona sugerencias acerca de cómo utilizar los principios DIR. Se anima a los padres
para promover círculos de comunicación o intercambios de nuevo adelante y hacia atrás
continuas entre el niño y el padre, siguiendo el ejemplo del niño, uniéndose el foco de
interés del niño, usando el afecto y la alegría, y disfrutar de la interacción. El clínico
reflexiona con el padre, dirigiéndose a preguntas y preocupaciones respecto a los
obstáculos para alcanzar un flujo interactivo y de mayor capacidad simbólica. El clínico
también guía a la comprensión de los padres de los niños sensoriales, regulando los desafíos
y modelos de cómo el padre puede trabajar alrededor y con ellos. Por ejemplo, el padre
puede ayudar al niño a mantenerse regulado (es decir, la calma, alerta, atento) y por lo
tanto aumentar las interacciones afectivas, oportunidades de interacción cara a cara y
vocalizaciones haciendo rebotar al niño en una pelota grande de la terapia.
Aunque la participación de los padres en los programas para los niños con TEA, es a menudo
pro forma, la orientación dinámica para los padres, que cuenta con una participación
interdisciplinar, puede ser la parte menos familiar del proceso de intervención para muchos
SPLs. Aquellos que practican SPL en el marco del modelo DIR, lo más probable es que tengan
que ser entrenados en el proceso de entrenamiento. Esta relación niño-cuidador es el
contexto preferido para la intervención que obliga a los clínicos a aprender acerca del
asesoramiento a los padres, a través de la supervisión reflexiva con el fin de asumir el papel
de entrenador durante el entrenamiento.
CONI
RECOPILACIÓN DE DATOS PARA APOYAR LA TOMA DE DECISIONES
Las evaluaciones iniciales y continuas de las fortalezas y desafíos que tienen lugar dentro
del Modelo DIR del niño se basan en diversos paradigmas de desarrollo típico, como los
FEAS (Greenspan et al., 2001), la ICDL-DMIC (ICDL, 2006) modelo de lenguaje y el perfil de
procesamiento individual. La evaluación del progreso será específico de la disciplina con
respecto a la frecuencia de la evaluación y la identificación de las medidas que se utilizará
para evaluar el cambio. Por ejemplo, SLP puede utilizar muestras de lenguaje (Lahey, 1988;
Análisis sistemático de las transcripciones de lenguaje [SALT], Miller, 2010) como una
medida del progreso del niño en el desarrollo del lenguaje. En los programas escolares DIR,
al igual que en todos los programas escolares, los datos deben ser recogidos para trazar el
progreso del niño en el tiempo y para determinar la eficacia de las estrategias que se utiliza.
Los procedimientos familiares indicados en la Tabla 5.5 son algunos de los que se utilizan
en los centros educativos DIR.
Como el Modelo DIR es uno tan completo, los clínicos que trabajan de esta manera mirarán
todas las áreas del desarrollo, si el niño no está progresando, puedan determinar donde
están los obstáculos para seguir avanzando. Se podría decir que la belleza del enfoque DIR
es su anchura, desarrollo, cosa que amplía la gama de pensamiento interdisciplinario y de
esa manera, sin duda, se acerca más a una verdadera comprensión integrada de las
capacidades del niño. Sin embargo, esta amplitud también obliga al clínico y educador a ser
versátil en una amplia gama de posibilidades cuando se necesitan cambios en el programa
de intervención individual del niño. En pocas palabras, los profesionales DIR debe estar
suficientemente informado en todas las áreas del desarrollo para saber cuándo y con quien
consultar para obtener una comprensión más profunda de retrasos en el desarrollo del
niño.
Dada la naturaleza individualizada del enfoque DIR, los profesionales que trabajan con niños
de todos los orígenes culturales y lingüísticas puede sentirse cómodo utilizando el modelo
de hecho, los clínicos certificados por DIR practican ahora en muchos países, entre ellos
Australia, China, Colombia, Irlanda, Israel, Italia, España, Turquía y el Reino Unido. Se invita
con frecuencia que la facultad de DIR de los Estados Unidos haga la formación en países
donde un núcleo de profesionales, incluyendo psiquiatras, SPLs, terapeutas ocupacionales,
educadores o profesionales de la salud mental, están incursionando en sus comunidades y
llevan pensamiento DIR al trabajo que hacen con los niños y las familias.
Indicar el cambio del número de respuestas, Por ejemplo, si un niño abre y cierra 20
círculos, el siguiente objetivo sería 50 círculos o que el niño responderá tres de cinco
veces.
Indicar la cantidad de tiempo que se gasta en el objetivo, tales como períodos de 10 min
8 veces al día
Indicar el contexto en el que el niño demostrará cada capacidad del desarrollo, como en
la escuela, en el patio, o en casa
Aplicación a un Niño
para ilustrar cómo el Modelo DIR se puede integrar con los objetivos de desarrollo del
lenguaje, un niño a quien vi con terapia fonoaudiológica en el Queens College centro de
audición, del habla, Lenguaje, durante un período de 4 años, se discutirá en dos puntos la
intervención DIR que él recibió - a los 5 años de edad, cuando comenzó la intervención, y a
los 9 años. 'Mark' ha sido diagnosticado con TEA a la edad de 3 años y había recibido
intervención de análisis de comportamiento aplicado intensivo entre las edades de 3 y 5,
antes de comenzar la intervención DIR. El paso a la intervención DIR ocurrió porque la
madre de Mark, la Sra Z, estaba preocupada por la naturaleza de su tratamiento en el
análisis aplicado del comportamiento y la falta de generalización de habilidades para la vida
cotidiana. Además, señaló la falta de mejora en la participación de Mark y su limitada
capacidad de emoción compartida. El sistema de refuerzo usado era también inquietante a
Sra. Z, porque 'las preocupaciones' de Mark fueron usadas como recompensas - por
ejemplo, mirando un vídeo. Por último, preguntó por qué ciertos comportamientos, tales
como la atención, estaban ligados a recibir recompensas. La Sra Z, se remitió al autor porque
estaba interesada en la intervención del habla y el lenguaje que fue más profundamente
arraigada en DIR y en el entrenamiento en los principios DIR.
Para introducir a Mark desde una perspectiva DIR, comencemos con FEDLs y un perfil
sensorial individual de Mark. A los 5 años, Mark tenía 'islas de capacidad" de los primeros
cuatro FEDLs cuando se les da el apoyo persistente y predecible (véase la Figura 5.1). Aún
no había llegado a los niveles más altos, incluyendo la creación de representaciones e ideas,
y la diferenciación de representación y pensamiento emocional. En referencia a su persona;
perfil sensorial de procesamiento, en concreto, la modulación y regulación sensorial, Mark
fue hiperreactivo a las sensaciones auditivas, táctiles y gustativas. En términos de
procesamiento sensorial, Mark pudo observar y enfocar los objetos deseados y diferenciar
estímulos visuales sobresalientes; Sin embargo, demostró retos para iniciar y responder a
la atención conjunta a través de la mirada. En el área de procesamiento sensorial afectivo,
Mark demostró problemas en la capacidad de conectar intención y se ve afectado la
utilización de símbolos, incluyendo el lenguaje.Por último, en referencia a la planificación y
secuenciación de motor, Mark podría iniciar las ideas en juego con los objetivos y propósitos
claros con unos pocos juguete preferido, pero tuvo dificultades en el desarrollo de un plan
de juego y se dictan pasos de secuencia de reproducción en una amplia gama de temas de
juego.
CATA
Proceso y progreso
la relación de Mark con el terapeuta y los médicos que trabajaban con él se desarrolló bien
en el transcurso del primer año. Muchas de las interacciones de juego utilizados durante la
intervención fueron centradas en esquemas de scripts. Los médicos expandieron estas
secuencias gradualmente añadiendo un elemento a los escenarios y luego regresando a los
intereses de Mark. A pesar de que los médicos introdujeron muchos scripts de juegos
diferentes, Mark tenía sus favoritos, y el juego volvió a menudo a estos escenarios.
Los intereses de Mark fueron persistentes, por ejemplo, jugar con un tren. Estos intereses
se utilizaron para fomentar las interacciones. En concordancia con el pensamiento DIR,
Cuando uno se use al niño en sus intereses más fuertes, por lo general conduce a un mayor
compromiso. De hecho, con el tiempo, Mark dejó de solicitar el tren y pasó a explorar otras
posibilidades de juego. También se estimuló la exploración de lo que podía hacer con su
cuerpo, para hacer frente a sus necesidades de procesamiento sensorial.
Hacia el final del primer año de intervención del lenguaje basado en DIR, el nivel de
compromiso de Mark varió. La variación más amplia de Mark en cuanto al afecto se observó
en las interacciones con su madre, donde el alto afecto positivo, el humor, la frustración y
la ira se expresaron.
Aunque no se aborda directamente, la producción del lenguaje de Mark aumentó en
cantidad y calidad. Hubo una mayor diversidad en su vocabulario, combinaciones de
palabras y las primeras relaciones sintáctico-semánticas. Mark comenzó a codificar una
serie de ideas (Lahey, 1988) utilizando la estructura básica (sujeto más verbo más el
complemento) y también demostró los inicios de la complejidad sintáctico-semántica. A
pesar de estos avances, se observaron evidentes dificultades en la formulación de
oraciones.
Actividades de aprendizaje
Temas para la discusión adicional
- Discutir las similitudes y diferencias en el papel o el padre entre el modelo DIR y otros
enfoques de intervención que se centran en la incorporación de los padres en el proceso de
intervención ().
- Discutir las áreas de funcionamiento del desarrollo adoptado en el Modelo DIR que será
familiar para SLP y aquellos que requerirá aún más la exposición y el aprendizaje.
Preguntas
1. Describir los principales componentes del Modelo DIR, y dar ejemplos de los
comportamientos específicos que serían evaluados en cada una de estas áreas.
2. Describe cómo el programa de intervención del lenguaje de Marcos refleja elementos del
modelo DIR y cuáles son las diferencias más significativas son de los enfoques más
tradicionales de evaluación de la lengua y de intervención.