ENTREVISTA AL ASEGURADO PARA SINIESTRO DE ROBO DE VEHICULO

NOMBRE DEL ASEGURADO : -------------------------------------------------------------------

RUT : ------------------------------------------------------------------

MARCA- MODELO VEHICULO : ------------------------------------------------------------------

AÑO FABRICACION : ------------------------------------------------------------------

N ° PATENTE : ------------------------------------------------------------------

A continuación sírvase responder claramente las circunstancias de cómo ocurrió el robo de su

vehículo:

1.- Fecha y hora del robo:

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2.- Cuenta con algún otro seguro para su vehículo, favor indicar compañía?

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3.- En que compañía estaba asegurado su vehículo anteriormente ?

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4.- Su vehículo es de uso comercial o particular ?

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5.- Relate como ocurrió el robo de su vehículo:

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6.- Lugar donde dejó estacionado el vehículo:

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7.- Motivo por el cual dejó estacionado en ese lugar:

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8.- ¿En alguna ocasión anterior lo había dejado estacionado en ese mismo lugar (motivo)?

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9.- ¿Su vehículo poseía alarma, rastreo por GPS u otro medio de seguridad? (Vidrios
grabados, trabado de volante u otro, especificar):

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10.- ¿A que hora dejó estacionado su vehículo?

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11.- Fecha y hora en la cual regresó a buscar el vehículo (si tiene testigos, detalle):

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12.- ¿A que distancia del lugar donde estacionó su automóvil se encontraba usted?

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13.- ¿Se activó la alarma mientras ocurrió el robo?

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14.- ¿Consultó con personas vecinas del lugar, si escucharon la alarma?

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15.- Realizo llamado telefónico a carabineros , en el caso de ser afirmativo en que horario?

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16.- Fecha y Hora en dio aviso a Carabineros y en que Comisaría:

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17.- ¿Concurrió Carabineros al lugar del robo? Indique N ° del Parte:

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18.- ¿La documentación del vehículo está en sus manos?

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19.- ¿ Tiene las llaves del auto y su copia en sus manos ?

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20.- ¿ Cuantas llaves posee en su poder ?

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21.- ¿Posee algún antecedente sobre quién pudo sustraer su vehículo? (Registre datos,
nombres, dirección, teléfono, etc.):

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Declaro que la presente declaracion realizada consigna antecedentes reales y fidedignos ocurrido
a raiz del siniestro denunciado a la cia. Aseguradora.

Nombre del Conductor : _________________________________________

Rut del Conductor : _________________________________________
Firma del Conductor : _________________________________________
Fecha : _________________________________________
FIRMA DEL ASEGURADO