HISTORIA CLÍNICA DERMATOLÓGICA

ANAMNESIS

1) FICHA PERSONAL:
Numero de historia clínica: 827847
Edad: 9 años
Sexo: Mujer
Raza: Mestiza
Grado de instrucción: Cursando el 4to grado de primaria
Lugar de nacimiento: Trujillo
Dirección actual: Pertenece a la costa, en una vivienda de material noble.
Profesión y / u ocupación: Estudiante

2) ANTECEDENTES PERSONALES:
a) Dermatológicos: No ha presentado urticaria, ni cáncer de piel, ni otra
alteración dermatológica antigua.
b) Generales: No presenta asma, ni rinitis, ni atopía, ni ninguna otra patología.

3) ANTECEDENTES FAMILIARES
a) Dermatológicos: Ningún familiar presenta vitíligo, ni cáncer de piel, ni
ninguna otra patología.
b) Generales: Padre diabético. Ningún familiar presenta asma, ni rinitis, ni
atopía.

4) ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Alteración en las uñas de los pies y prurito
Tiempo de enfermedad: Hace 1 mes
¿Dónde aparecieron? En los pies
 ¿Se diseminaron? No
¿Aparece y desaparece? No
Tratamientos previos recibidos: No
¿Los mejoro o empeoro? -
Síntomas acompañantes: Prurito
Historia medicamentosa: Refiere no haber recibido otros medicamentos por
otros motivos.
Contacto con animales: no tiene animales en casa y tampoco contacto con ellos
fuera.
Relaciones personales: Es una niña muy tranquila, le gusta jugar con sus amigos
y tiene muy buena relación en su hogar.
Preocupaciones de índole familiar, económicos, etc. No presenta
preocupaciones.
Viajes, paseos: No
Apetito: conservado
Sueño: conservado
Peso: conservado
Deposición: conservado
Sed: conservada

EXAMEN FÍSICO

Apreciación General del paciente

SIGNOS VITALES:

 No se evaluaron

SOMATOMETRIA:
  PESO: 24Kg
 TALLA: No evaluada

PIEL:

INSPECCIÓN:

-COLOR: Blanca

-CARACTERÍSTICAS DE UNA LESIÓN:

o Descamación que afecta a los espacios interdigitales, la planta y porciones
medial y lateral del pie.
 borde: irregular
 límite: difuso
 características de la superficie: placas con un borde descamativo.
 consistencia al tacto: áspero

-TIPO DE LESIONES:
a) Lesiones primarias:
 Placas

b) Lesiones secundarias:
 Escamas

c) Lesiones especiales
 No presenta
 -PATRÓN DE AGRUPACIÓN:
 No presenta

-PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN:
 Asimétrica

PALPACIÓN:

1. Temperatura: normal
2. Humedad: seca
3. Elasticidad: Conservada
4. Infiltración: No adherida a planos profundos
5. Sensibilidad: No presenta dolor a la palpación

EXAMEN DEL VELLO Y DE LOS PELOS:

a) vello corporal: Normal

b) cabello: Bien proporcionado
c) cejas: Proporcionado en arcos ciliares

EXAMEN DE UÑAS:

o -CARACTERÍSTICAS DE UNA LESIÓN:

Color blanco amarillento, hiperqueratosis y onicolisis
o -PATRÓN DE DISTRIBUCIÓN:
Diseminada

LINFÁTICOS:
  No evaluados

MUCOSAS:

 No evaluados

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
 Tiña pedís
 Onicomicosis
 Psoriasis ungueal
 Dermatitis plantar

PLAN DIAGNÓSTICO
 Prueba de KOH
 Cultivo
 Examen de glucosa
 Hemograma

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Tiña Pedis y Onicomicosis

TRATAMIENTO
Generales:
 La reducción de la humedad en los pies y en el calzado es necesaria para evitar
la recurrencia. Es importante el uso de calzado con respiración o que deje los
dedos afuera y el cambio frecuente de medias, sobre todo durante los meses de
 calor. Las lesiones interdigitales deben secarse a mano luego del baño. También
se recomienda el uso de agentes desecantes; algunas opciones incluyen los
talcos antimicóticos. . Los zapatos viejos pueden albergar una elevada densidad
de esporas de hongos, y si es posible, no deben utilizarse.

Medicamentos:
 Micolis crema: Aplicar en planta de pies, mañana y noche por 15 días.
 Fluconazol 150mg: 1 tableta por semana por 3 meses
DISCUSIÓN
El paciente llego a consulta por presentar una alteración en las uñas y descamación
pruriginosa que afecta a los espacios interdigitales, la planta y porciones medial y
lateral del pie. A la inspección vimos que tenía placas con bordes descamativos, lo cual
es importante, ya que son fuente de infección frecuente y una señal para nuestro
diagnóstico.
Haciendo el examen físico vimos que las lesiones del paciente tienen distribución
asimétrica, es decir que afecta a un lado más que al otro, ya que presenta una
descamación plantar solo en el pie izquierdo y en el derecho ninguno, por lo que
asociado a la que dice la literatura, entonces se puede tratar de una Tiña y no de una
psoriasis ya que esta última tiene una distribución simétrica.
En cuanto a la alteración de sus uñas vimos que las lesiones del lecho ungueal tienen
distribución diseminada, es decir que afecta a las uñas de ambos pies. En este caso el
diagnóstico fue clínico y fácil ya que el color blanco amarillento del lecho ungueal que
presenta está asociado al engrosamiento de las uñas, a esto le añadimos que el
paciente es una niña de 9 años que presenta Trisomía 21 (Síndrome de Down) lo cual
los desórdenes cromosómicos normalmente no se encuentran asociados a alteraciones
específicas de la piel, pero hay una excepción en el caso del síndrome de Down, ya que
la piel del recién nacido con este síndrome es suave, delgada, delicada. Posteriormente
se torna más gruesa, seca y áspera, y es común la presencia de xerosis generalizada,
hiperqueratosis en uñas y tiña en los pies. Por lo que se llegó como diagnóstico
Onicomicosis y Tiña pedis.
Para estar mucho más seguros del diagnóstico del paciente, yo le pediría que se
realizara una prueba de KOH, para comprobar la existencia de hifas. También existe la
indicación de solicitar cultivo si se sospecha de un brote o si el paciente no responde al
tratamiento posteriormente.
Las infecciones por dermatofitos suelen responder a fármacos orales y tópicos.
En este caso se le recetó Fluconazol 150mg/día, según el peso del paciente le
corresponde 1tb después del almuerzo por 15 días, este fármaco lo que va hacer es
interferir de modo especifico en el primer paso de la biosíntesis del esterol fúngico.
Esto conduce a una deficiencia en ergosterol y a una acumulación intracelular de
escualeno, lo que produce la muerte celular del hongo.
También se le indico tratamiento tópico para los pies ya que al penetrar en la dermis
los diversos compuestos tópicos retardan el crecimiento de los dermatofitos, que
terminan por ser eliminados con el recambio cutáneo. Se le receto Micolis crema para
aplicar en planta de pies mañana y noche por 15 días.

PRONÓSTICO

Las infecciones de tiña de los pies van de leves a severas, pueden durar poco o mucho
tiempo y pueden persistir o retornar, pero generalmente responde bien al tratamiento.
Es posible que se requiera el uso de medidas preventivas y medicamentos de largo
plazo.
El tratamiento, cuando no está complicada, se basa en medidas profilácticas y de
higiene (evitar calor, humedad, fricción, caminar descalzos, y usar sandalias en
duchas de uso colectivo). La asociación de tratamiento oral y tópico parece ser lo
más conveniente, lo cual presenta resultados satisfactorios.