DIMENSION PSICOLOGICA DE LA ENFERMEDAD

Prof. Agda Lic. Berta Varela

La experiencia de sentirse enfermo, nos remite a la cualidad subjetiva y

única en cada individuo. El padecimiento de una enfermedad, no es equivalente al
conocimiento que las ciencias médicas tienen de ella, ni al del saber de quien lo
representa frente al paciente, él médico.
La visión médica de la enfermedad, difiere y hasta puede estar en
contradicción con la forma como es experimentada por el paciente, de su
percepción individual, de su representación, y quizás tenga una pobre correlación
con la definición de sus características por la medicina. Padecer y conocer no son
equivalentes.
EL padecimiento de una enfermedad crónica se acompaña de una
abrumadora carga de incertidumbre, dependencia, dishabilidad, dolor, fatiga, la
intrusividad de la enfermedad y el estigma. Cada uno de estos estados, trae
consigo una exigencia adaptativa y por ende exigencias de afrontamiento. Nos
expresamos con un nivel de generalización, aun cuando hemos enfatizado en el
peso de la variable personal en la forma en como es experimentada.
A pesar de esto la mayoría de las personas logra la superación de estas
condiciones adversas y una adaptación psicosocial que permite la vida en
condiciones dignas, lo que da prueba de la fortaleza y la resistencia podríamos
decir del espíritu humano. ¿ Como se opera esto? ¿A que es debida la enorme
variabilidad en las respuestas?
El debate ocurre en el soma y en la mente, si se nos permite esta metáfora,
de una persona singular y el resultado de esta contienda dependerá de su
resistencia y sus recursos.
La enfermedad representa una amenaza a la vida, a la continuidad
existencial, sus secuelas, son muchas veces la limitación de funciones, o graves
alteraciones, o deformación corporal y los consiguientes cambios en la imagen y
esquema corporal.
La perturbación de la salud tiene un impacto en el investimiento narcisístico
del cuerpo, por lo que desencadena a nivel psíquico un trabajo de duelo por quien
se fue, y nunca más se volverá a ser y por quien ya no se podrá ser (M.
Lijtenstein 1995), un duelo distinto al proceso normal de envejecimiento. Este
proceso comienza debido a la pérdida de la salud, o de la pérdida de una función
corporal, de una parte del cuerpo.
La dolencia generalmente es vivida como un intruso, como una amenaza ,
aún cuando está instalada en el propio cuerpo, es sentida como ajena al mismo. En
este sentido es ilustrativa la terminología usualmente utilizada por los pacientes

Prof. Agda. Lic. Berta Varela 1

para referirse a la misma, en términos de ataque o intrusión; daña al cuerpo y
hostiga a la psiquis.
Nos interesa comprender la alteración del psiquismo, ya que la enfermedad
además del agravio al soma, somete a un severo estrés psicológico a los pacientes
y describir los mecanismos por los cuales se reestablece la homeostasis cuando la
realidad amenazante proviene del propio cuerpo.
Más que proponer una secuencia inalterable del proceso de reacción o
adaptación a la enfermedad, nos interesará aquí poner de manifiesto la compleja
y singular respuesta de los seres humanos para mantener la vida.
La psicología, especialmente la psicología clínica se ha ocupado de la
patología psíquica, y ha desarrollado teorías explicativas de estas condiciones, ha
descuidado los aspectos relacionados con los esfuerzos para mantener y recuperar
la homeostasis y la salud.
¿ A QUE LLAMAMOS ADAPTACIÓN EN ESTE CONTEXTO?

El término adaptación puede ser muy discutido en cuanto puede

relacionarse en primer término con una connotación pasiva. Su etimología del latín,
nos remite a estar apto para realizar algo, por lo que de inmediato la connotación
activa se pone de manifiesto.
La historia del ser humano como especie muestra los esfuerzos adaptativos
a las particularidades del medio, y las transformaciones que se debieron realizar
para asegurar la supervivencia. Los seres vivientes han tenido siempre que
adaptarse a las cambiantes condiciones medioambientales, debiendo aclimatarse a
las condiciones de su ámbito. El cambio de una especie vegetal de una región a
otra, requiere de esfuerzos de acomodación a la nueva situación, a la sequedad o
exceso de agua del ambiente, a los minerales, determinando quizás cambios en
tamaño, resistencia, belleza, etc. Mientras que en algunas situaciones la
aclimatación es imposible. Los seres humanos también debemos a lo largo de la
vida manejar situaciones cambiantes en el medioambiente físico, social y personal.
ADAPTACIÓN, SUPERACIÓN Y DOMINIO

La novedad y la complejidad de muchas situaciones estresantes dan lugar a

una serie de demandas que muchas veces exceden los recursos del individuo.
Adaptación tiene una connotación de un esfuerzo por superar condiciones adversas,
manejar, controlar, dominar y superar la condición de enfermo y sus
repercusiones. Por lo que jerarquizaremos aquí, una vez más, su carácter activo en
contraposición a pasivo y del esfuerzo requerido para su logro.
La adaptación es un largo y dinámico proceso en las enfermedades
crónicas; siempre es una respuesta singular de la persona a la situación, a las

Prof. Agda. Lic. Berta Varela 2

amenazas, a las pérdidas y a las limitaciones y está vinculada a múltiples
determinantes.
La pérdida de la salud, el enfermarse, se configura en una de las
situaciones más difíciles que la persona pueda sufrir. Aquí no nos referiremos a
situaciones pasajeras, o rápidamente reversibles sino a aquellas enfermedades que
se constituyen en una amenaza para la vida, progresivamente invalidantes, o
crónicas y terminales.
Es siempre una situación desorganizadora y potencialmente o actualmente
traumática. Llamamos muchas veces a la enfermedad como somática, puesto que
es el soma el alcanzado por la enfermedad y desatendemos y restamos jerarquía a
la repercusión psicosocial que acompaña a la misma. La condición de enfermo
obliga a un necesario proceso de adaptación a la nueva situación y ésta dependerá;
del tipo de enfermedad, aguda o crónica, su comienzo y progresión y al tipo de
limitación que imponga, sus causas y sus consecuencias: dolorosa, deformante o
invalidante, sus posibles tratamientos o su letalidad. El tipo de tratamiento, o de
estudios diagnósticos o de maniobras necesarias pueden agregar mayores
exigencias a los recursos de la persona para manejar la situación. La necesidad de
hospitalización, tratamiento quirúrgico o tratamientos agresivos, maniobras
invasivas, efectos secundarios de los tratamientos, dolor, en algunos casos cirugías
mutilantes son algunas de las situaciones que puede padecer.
La adaptación dependerá también de la forma en que ésta sea
experimentada, dimensión psicológica del enfermar. La vivencia subjetiva estará
determinada por la manera de entender o interpretar la enfermedad, por la
personalidad del paciente, y su nivel intelectual; se relaciona también con las
experiencias previas de enfermedad y dependencia, y con los recursos personales.
Las fluctuaciones en el proceso son frecuentes tales como cambios en el
estado de ánimo y en la forma de afrontamiento, debidos al interjuego de
numerosos factores, de los mecanismos mediadores, de la propia enfermedad, de
su curso y exigencias, de la etapa vital, y los proyectos personales. La forma como
se experimenta la enfermedad y su tratamiento refleja su biología y la historia
personal de quien la padece. El grado y el modo en que ésta es fuente de
malestar, está en estrecha relación con los recursos personales y sociales, ya que
estos factores pueden atenuar o amplificar la amenaza percibida y facilitar y/ u
oponer barreras a la llamada adaptación. Estos esfuerzos adaptativos para la
superación y recuperación de la homeostasis se extenderán posiblemente por el
resto de la vida.
Los diferentes significados que pueden atribuírsele al padecimiento, tal
cual formulara Lipowsky (1971) uno de los pioneros en la psiquiatría de enlace,

Prof. Agda. Lic. Berta Varela 3

son: como un desafío, un enemigo, un castigo por transgresiones, debilidad de la
persona, como un relevo de obligaciones, como forma de obtener beneficios, como
irreparable pérdida, o daño, como un valor positivo.
El tiempo de la enfermedad por otra parte incidirá en la forma y en la
estabilidad de esta adaptación ( la extensión en el tiempo) .
Deberán considerarse además otras variables que también pueden ser
determinantes, por ejemplo el rol que se ocupa en la familia, el tipo de trabajo
que desempeña, la clase social, tipo de creencias, la calidad del soporte social.
La situación de enfermedad obliga a variaciones en el estilo de vida,
restricciones en la dieta, en la actividad física, muchas veces en la actividad laboral,
dependiendo de cual sea la función alcanzada, la magnitud del daño. etc. Incide en
las relaciones interpersonales, en la pareja, familia, a nivel de las relaciones
laborales. Puede obligar a la modificación total o parcial de los proyectos vitales.
Las exigencias que se le plantean a la persona enferma para su superación
son múltiples y se constituye en una de las situaciones más demandantes ya que
ponen en cuestión la propia vida. Con el afán de simplicidad en un tema que no lo
es, diremos que no es lo mismo el diagnóstico de hipertensión (HTA), que de otras
enfermedades como la diabetes / o el cáncer. La primera a veces ni siquiera es
reconocida como enfermedad, mientras que la última muchas veces es
interpretada como la muerte inminente. Cualquiera sea la enfermedad, impone a la
persona una serie de cambios en su estilo de vida, algunos parecerán menores
otros implican una modificación total de los proyectos y metas.
La respuesta psicológica incluye componentes emocionales, cognitivos y
del comportamiento. El temor, la tristeza, la ansiedad, la depresión, el enojo,
pueden aparecer en forma simple o combinada. Esta respuesta se relacionará con
el significado asignado a la enfermedad, y de los mecanismos de defensa y coping
utilizados y en su éxito para restaurar el bienestar psicológico. El papel de estos
mecanismos es clave para determinar la cualidad y la intensidad de la reacción
emocional.
Los mecanismos psicológicos son importantes para comprender cómo se
manejan los conflictos internos reactivados por la enfermedad, y la situación nueva
impuesta por la enfermedad. Habíamos mencionado que los mecanismos de
defensa pueden distorsionar la significación de las amenazas percibidas, creando
la ilusión de dominio o de inexistencia de las mismas para mantener el bienestar
psicológico y en este sentido pueden ser un buen aliado o convertirse con
facilidad en un enemigo.
La utilización de determinados mecanismos de defensa, (inmaduros o
patológicos) puede ser adaptativa en determinadas circunstancias. Es necesaria

Prof. Agda. Lic. Berta Varela 4

siempre una correcta evaluación de los mismos ya que en algunas ocasiones
también pueden afectar la toma de decisiones, el abandono del tratamiento etc.
Ajuste o adaptación utilizados en este contexto debe evaluarse en función
de parámetros como la capacidad de reorganizar la vida, redimensionar metas, de
tomar decisiones, procesar las pérdidas, el humor y por la calidad de vida y todas
las conductas relacionadas con la atención de la salud. Incluye todos los esfuerzos
por la superación de la condición de enfermedad.

PARAMETROS PARA EVALUAR ADAPTACION

El psicoanálisis, muestra su influencia también, en la conceptualización de

una praxis para el abordaje terapéutico de las personas aquejadas por
enfermedades que involucran al soma. Desde la ya clásica influencia en una
psicosomática de orientación psicoanalítica, a un modelo de comprensión de la
experiencia subjetiva de enfermedad, culminando con sus aportes a la comprensión
de la relación médico paciente y a la psicología médica.
La tradición psicoanalítica, se centró en el estudio de los mecanismos
inconscientes relacionados con el conflicto interno, a los que añade el peso de lo
actual a través del peso traumático de la enfermedad.
James Strain define parámetros psicológicos para evaluar la adaptación de
las personas aquejadas por enfermedades crónicas. Primero, considera la
respuesta al estrés emocional que despierta la enfermedad, el nivel de regresión
que promueve, y los conflictos reactivados por la misma y la calidad de los vínculos
interpersonales.
Este autor jerarquiza la influencia del pasado en lo actual a través de la
noción de conflicto, y por las experiencias previas de enfermedad y hospitalización,
la calidad de la relación con los cuidadores primarios y la significación otorgada a la
enfermedad.
La elaboración psíquica de la enfermedad recrea momentos claves del
desarrollo en cuanto fue el tránsito de la pasividad a la actividad, de la dependencia
a la independencia, la indiferenciación a la identidad sexual y el descentramiento
del egocentrismo al altruismo.
La vulnerabilidad psíquica será sometida a prueba por ocho clases de
exigencias a nivel emocional dadas por la amenaza básica a la autoestima e
integridad narcisista.
Estas son el temor a los extraños, y a un medio desconocido, a la
separación y a las pérdidas de amor y la aprobación, a la pérdida de la autonomía
y el control de funciones adquiridas, al dolor y pérdida de funciones intelectuales y
la mayor: la amenaza a la salud que puede significar la pérdida o daño de una

Prof. Agda. Lic. Berta Varela 5

parte del cuerpo.( J. Strain).
Las tareas adaptativas no finalizan con los periodos de internación o
diagnósticos sino que se prolongan en la rehabilitación, donde se hace el proceso
inverso a la regresión funcional provocada por la enfermedad.
La vuelta al trabajo y a las obligaciones cotidianas, es otra de las situaciones
de sobresfuerzo donde deberá dar prueba a si mismo, y a los otros de su capacidad
laboral y capacidad para reanudar las relaciones interpersonales, la pareja y la
sexualidad.
Moos y Tsu, (1996) al tratar los estresantes relacionados con la salud, citan
las siguientes tareas adaptativas, cada una de las cuales puede considerarse que
afecta a un resultado o a un objetivo de control, algunas están relacionadas (Pag
95).
RELACIONADAS CON LA ENFERMEDAD.
ENFRENTARSE AL DOLOR Y A LA INCAPACITACION.
ENFRENTARSE CON EL ENTORNO HOSPITALARIO Y LOS
TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES.
DESARROLLAR UNA RELACION ADECUADA CON EL PERSONAL
DEL HOSPITAL

GENERALES
MANTENER UN EQUILIBRIO EMOCIONAL RAZONABLE.
MANTENER UNA AUTOIMAGEN SATISFACTORIA
MANTENER BUENAS RELACIONES CON LA FAMILIA Y AMIGOS
PREPARARSE PARA UN FUTURO INCIERTO.

E. Heim, propone ver las tareas adaptativas en pacientes con cáncer vistas
desde una óptica más amplia donde involucra a los diferentes actores, se incluyen
lo que denomina las expectativas del paciente, lo esperado por la pareja o el medio
familiar amigos etc., y las expectativas del médico y del personal de salud. Lo
esperado por cada uno puede estar en oposición y esto generar nuevas fuentes de
conflicto para el paciente.

EXPECTATIVAS DEL PACIENTE

• RECOBRAR EL BIENESTAR (dolor).

• RECOBRAR EL EQUIBILIBRIO EMOCIONAL.

Prof. Agda. Lic. Berta Varela 6

 • AJUSTAR O RECOBRAR LA INTEGRIDAD CORPORAL
• DESPUES DE UNA MUTILACION O PERDIDA DE UNA FUNCION
• SOBREPONERSE A LA INSEGURIDAD EN RELACIÓN A LA
AUTOIMAGEN Y LA ORIENTACION HACIA EL FUTURO.
• ADAPTARSE A SITUACIONES COMO LA HOSPITALIZACION CON
NUEVAS RELACIONES INTERPERSONALES
• DOMINAR LA AMENAZA EXISTENCIAL FRENTE A LA ENFERMEDAD
TERMINAL.
• PRESERVAR UNA CALIDAD DE VIDA SIGNIFICATIVA

EXPECTATIVAS DE LA FAMILIA

• LA RECUPERACION
• QUE PUEDA OCUPAR NUEVAMENTE SU ROL EN LA FAMILIA Y EN LA
SOCIEDAD.

• MANTENER LA PAREJA
• ASEGURAR SU POSICION LABORAL O CAMBIO DE OCUPACION
• MANTENER RELACIONES DE AMISTAD

EXPECTATIVAS DEL MEDICO

• QUE CUMPLA EN FORMA OPTIMA CON LOS PROCEDIMIENTOS

DIAGNOSTICOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS.

• QUE TOLERE PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS O INTERVENCIONES

MOLESTAS.
• QUE SE ADAPTE AL ROL DE ENFERMO
( HOSPITALIZACIÓN)
• COOPERACION ACTIVA EN LA REHABILITACIÓN
• ESTABILIDAD EMOCIONAL

E. Heim
Expusimos detalladamente todas las fuentes de demandas adaptativas a las
que está sometido una persona que está afectada por una enfermedad, como ya
habíamos mencionadas cada una de estas en forma simple o combinada afectan un
resultado. La propia enfermedad y su curso y exigencias abonan más aún, la idea
de la singularidad de cada proceso. Muchas preguntas podrían formularse, ¿cómo

Prof. Agda. Lic. Berta Varela 7

afecta la constelación de demandas simultáneas a las que está sometida la persona
enferma un resultado específico que estamos estudiando? ¿ Una exigencia en un
área siempre es una sobrecarga para la globalidad del funcionamiento o puede ser
un facilitador?

Prof. Agda. Lic. Berta Varela 8