LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

A. DEFINISI
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani
secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak
yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler

B. KLASIFIKASI
1. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
(Muttaqin, 2008)
a Stroke Hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan
oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya
saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:
1) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi mengakibatkan
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak,
dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral yang disebabkan
karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, thalamus, pons dan serebelum.
2) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM. Aneurisma yang pecah
ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat
diluar parenkim otak.Pecahnya arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan
TIK meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan vasospasme pembuluh
darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala, penurunan kesadaran)
maupun fokal (hemiparase, gangguan hemisensorik, dll)
 b.Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah
lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umumnya baik.

C. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di
sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun
tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan
darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk
pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri
iliaka (Ruhyanudin, 2007).
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara.
2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
 a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

D. FAKTOR RESIKO STROKE

a. Hipertensi merupakan faktor resiko utama
b. Penyakitkardiovaskuler – embolisme serebral berasal dari jantung
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Peningkatan hematokrit meningkatnya resiko infark serebal
f. Diabetes
g. kontrasepsi oral dan merokok
h. Peyalahgunaan obat (khususnya kokain) dan konsumsi alkohol

E. PATOFISIOLOGI
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak.
Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah
dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah
yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada
gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena
gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/
cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat berasal dari flak
arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan
lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang disuplai oleh
pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti disekitar area. Area edema
ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat
berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis
biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah
serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi
septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan perdarahan
cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan
yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan
darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus,
talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6
menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan menurunnya
tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah
yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan
neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. (Muttaqin
2008)
Pathway
Menjadi kapur/mengandung
Etiologi Penimbunan lemak/kolesterol Lemak yg sudah nekrotik kolesterol dg infiltrasi
limfosit (trombus)

Arterosklerosis Pembuluh darah menjadi Penyempitan pembuluh darah

kaku/pecah

Trombus Aliran darah terhambat

Stroke hemoragik Kompresi jaringan otak

Stroke non hemoragik

Heriasi Eritrosit bergumpal

Cairan plasma hilang

Suplai darah O2 Proses metabolisme dalam otak
terganggu
ke otak
 Resiko ketidakefektifan Peningkatan TIK Edema serebral
perfusi jaringan otak

Gangguan rasa nyaman nyeri

Arteri karotis interna Arteri serebra basilarir Arteri cerebri media

Disfungsi N.II (Optikus)

Kerusakan N.I
(Olfaktorius, N.II
(Optikus), N.XII
Aliran darah ke retina
(Hipoglosus)
Penurunan kemampuan
Perubahan ketajaman
retina u/ menangkap objek
sensori,penghidu,peng
lihatan,dan pengecap
Kebutaan
Ketidakmampuan
menghidu,melihat,mengecap
Kerusakan Disfungsi N.XI (Asesorius)
neuroserebrospinal
N.VII ( Facialis), N.IX
(Glasofaringeus)
Fungsi motorik
dan muskuloskeletal
Control otot facial/oral
menjadi lemah
Kelemahan pada
satu/empatanggota gerak
Ketidakmampuan bicara
Hemiparise kanan/kiri

Kerusakan artikular,tidak
dapat berbicara
Gangguan perubahan
Resiko jatuh
persepsi sensori

Penurunan fungsi N.X (Vagus), Kerusakan komunikasi

N.IX(Glasofaringeus) Verbal

Proses menelan tidak aktif

Hambatan mobilitas Tirah baring lama
fisik

Refluks

Kerusakajn integritas kulit Luka dekubitus

Disfagia

Gangguan menelan

Anoreksia

Ketidakseimbangan njutrisi
kurang dari kebutuhan tibuh
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan besar terjadinya
perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6. Pemeriksaan laboratorium
a) Lumbang fungsi
b) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
c) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
d) gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
e) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
6. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
7. Pengobatan Konservatif

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Nama :
Umur : (kebanyakan terjadi pada usia tua),
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Suku bangsa :
Tanggal dan jam MRS :
Nomor register :
Diagnosa medis :
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
6. Pengkajian Psikospiritual
Pengkajian psikologis klien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkan
perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi,
kognitif, dan perilaku klien.
K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan
bicara, tanda-tanda vital meningkat.
2. Pemeriksaan TTV
a. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x / menit
Respirasi : x / menit
0
Suhu : C
b. Tinggi Badan : cm
Berat Badan : Kg

1. Sistem Integumen

a. Kulit
Keadaan kulit : luka ( ), Memar ( ), Gatal ( ), Keterangan .......
Turgor : baik ( ), sedang ( ), buruk ( ).
Warna : sianosis ( ), merah ( ), pucat ( ).
Tekstur : halus / lentur ( ), kasar / tebal ( ).
Kelembaban : kering ( ), berkeringat ( ), berminyak ( ).
Kepekaan terhadap sentuhan : baik ( ), sedang ( ), jelek ( ), hipersensitif ( ).
Penggunaan obat topikal / ramuan : Ya ( ), tidak ( ), jenis .........
b. Kuku
Warna dasar (transparan, halus, dan cembung)
Keadaan kuku (setelah penekanan 2 – 3 detik) : .............................
Keadaan kuku (Panjang / pendek, kotor / bersih) : .......................
c. Rambut dan kulit kepala
Keadaan kulit kepala : lesi ( ), gatal ( ), kutu ( ), ketombe ( ), memar ( ),
nyeri ( ), radang ( ).
Keadaan rambut : kering ( ), bercabang ( ), berminyak ( ), rontok ( ), tebal (
), tipis ( ), perubahan warna ( ).
2. Sistem Neurologis
a. Tingkat kesadaran : komposmentis ( ), apatis ( ), somnolensia ( ), delirium ( ),
stupor / semi koma ( ), koma ( ).
Pengkajian tingkat kesadaran pada klien stroke biasanya berkisar pada tingkat
letargi, stupor, dan semikomatosa
b. GCS E :..... M:..... V:.......
c. Wajah : simetris ( ), asimetris ( ).
d. Leher : simetris (Ya / tidak), nyeri ( Ya / Tidak), kaku kuduk (Ya / Tidak)

3. Sistem Penglihatan
a. Penggunaan alat bantu : kaca mata ( ), lensa kontak ( ).
b. Posisi mata : enteropian ( ), elektropian ( ), Triakiasis ( ).
c. Konjungtiva : merah ( ), infeksi ( ), anemis ( ).
d. Skelera : putih ( ), ikterik ( ).
e. Kornea : jernih ( ), radang atau keratitis ( ), edema ( ).
f. Pupil : Isokor ( ), anisokor ( ), miosis ( ), midriasis ( ), refleks terhadap cahaya
( ), ukuran : ....
g. Gerakan otot mata = nistagmus ( ), strabismus ( ), normal ( ).
 h. Ketajaman penglihatan : normal ( ), abnormal ( ), keterangan ..........
i. Alis mata = simetris ( ), asimetris ( ).
j. Penyakit mata yang pernah diderita = katarak ( ), glokoma ( ), trauma ( ).

4. Sistem Pendengaran
a. Alat bantu pendengaran :
b. Daun telinga = normal / tidak sakit saat digerakan ( ), sakit saat digerakan ( ),
c. Kondisi daun telinga : lesi ( ), kemerahan ( ), nyeri ( ), tinitus ( ), radang ( ),
gatal ( ),normal ( ).
d. Serumen = normal ( ), banyak ( ), (Konsistensi, bau, dll) ...........
e. Vertigo (Ya / tidak)
f. Pemeriksaan weber dan Rinnes = normal ( ), abnormal ( )

5. Sistem Penciuman
a. Keadaan hidung : lesi ( ), epistaksis ( ), gatal ( ), kemerahan ( ), polip ( ),
nyeri tekan ( ), radang ( ), normal ( ).
b. Bentuk atau ukuran hidung : simetris ( ), asimetris ( ).
c. Adakah alergi ? dan menggunakan obat-obatan nasal ?
d. Adakah cairan keluar dari hidung (jumlah, warna, uni/bilateral) : ..................
e. Respon terhadap bau-bauan ? Baik ( ), hiposensistif ( ), hipersensitif ( ).

7. Sistem Saraf
a. Kecemasan : Ya ( ), tidak ( ).
b. Kemampuan mengingat = memori jangka pendek ( ), menengah ( ), panjang ( ).
c. Psiko motor :ataksia ( ), paralisis ( ), tremor, spasma ( ).
d. Pengkajian saraf kranial
1) Saraf I. Biasanya pada klien stroke ada kelainan pada fungsi penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensori primer
diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih obyek dalam ara spasial) sering
terlihat pada klien dengan hemiplagia kiri.
3) Saraf III,IV dan VI. jika stroke menyebabkan paralisis, pada satu sisi otot
okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat unilateral disisi
yang sakit.
4) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paraliss
saraf,trigeminus,
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan
rahang
bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus
dan eksternus.
5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris dan otot
wajah tertarik kebagian sisi yang sehat.
6) Saraf VIII. Tidak ditemkuan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
7) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka
mulut.
8) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
9) Saraf XII. Lidah simetris terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi serta
indra
pengecapan normal.
 e. Pengkajian sistem motorik.
1) Inspeksi umum didapatkan hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang berlawanan
serta hemiparises atau kelemaha.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas
3) Tonus otot. Didapatkan meningkat
4) Kekuatan otot. Pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot pada sisi
sakit didapatkan tingkat 0.
5) Keseimbngan dan koordinasi. Didapatkan mengalami gangguan karena hemiparese
dan hemiplagia.

f. Pengkajian Refleks
Pemeriksaan refleks Profunda yaitu pengetukan pada tendon, ligmnetum
atauperiosteum derajat refleks pada respon normal. Pemeriksaan refleks patologis.
pada pase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang setelah beberapa
hari akan muncul.
g. Pemeriksaan sistem sensorik
Kehilangan sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan
atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk
merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) erta kesulitan dalam
mengiterprestasikan stimuli visual, tektil dan auditorius.

8. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : bersih ( ), tidak sesak ( ), dengan aktifitas ( ), tanpa aktifitas
( ).
b. Menggunakan otot-otot pernafasan : ya ( ), tidak ( )
c. Kedalaman : dalam ( ), dangkal ( ).
d. Irama : teratur ( ), tidak teratur ( ).
e. Batuk : Ya ( ), tidak ( ), produktif ( ), non produktif ( ).
f. Sputum : putih ( ), kuning ( ), hijau ( ).
g. Konsistensi : kental ( ), encer ( ), ada darah ( ).
h. Suara nafas : normal ( ), ronchi ( ), wheeze ( ), Krekles ( ).

9. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
Irama teratur ( ), tidak teratur ( ).
Denyut : lemah ( ), kuat ( ).
Distensi vena jugularis : Ya ( ), tidak ( ), keterangan ...................
Temperatur kulit : hangat ( ), dingin ( ).
Edema Ya ( ), tidak ( ), keterangan ...............................
b. Sirkulasi jantung
Kelainan bunyi jantung : Murmur ( ), gallop ( ), normal ( ).
Sakit dada : Ya ( ), tidak ( ), saat beraktifitas ( ), tanpa beraktiftas (

11. Sistem Gastrointestinal

a. Mulut dan Faring
Selera makan :baik ( ), mual ( ), muntah ( ).
Hygiene mulut : bersih ( ), kotor ( )
Reflek menelan : ada ( ), tidak ( )
Gigi / gusi : caries ( ), radang ( ), perdarahan ( ).
Mukosa mulut : warna .......... lesi ( ), radang ( ).
b. Abdomen
Ukuran / kontur : ...............................
Bentuk : simetris ( ), asimetris ( ), asites ( ), distensi atau regiditas ( ).
Bising usus : normal ( ), meningkat ( ), menurun ( )
Nyeri dan lokasinya ...............................
 Rektum : hemoroid ( ), lesi ( ), kemerahan ( ), abses ( ), nyeri ( ), dll

12. Sistem Urogenital

a. Perubahan pola berkemih : retensi ( ), urgensi ( ), hesistensi ( ), frekuensi .....
b. Distensi kandung kencing : Ya ( ), tidak ( ).
c. Keluhan sakit pinggang : Ya ( ), tidak ( ).
d. Pembesaran kelenjar prostat : Ya ( ), tidak ( ).

e. Inkontinensia urine : Ya ( ), tidak ( )

f. Keadaan genetalia : ...............................

13. Sistem Muskoskeletal

a. Kesulitan dalam pergerakan : Ya ( ), tidak ( ).
b. Sakit pada tulang sendi : Ya ( ), tidak ( ).
c. Fraktur : Ya ( ), tidak ( ).
d. Kelainan bentuk tulang atau sendi : kontraktur ( ), skoliosis ( ), lordosis ( ),
kyposis ( ), dll.

14. Sistem Endokrin

a. Nafas berbau keton : Ya ( ), tidak ( ), keringat banyak ( ), urine banyak ( ),
sedikit ( ), hiperkalemia ( ), polipagi ( ), poliuri ( ), polidipsi ( ),
b. Gangren : Ya ( ), tidak ( ).
c. Warna : ...............................
d. Bau : Ya ( ), tidak ( ).
e. Eksoptalmus : Ya ( ), tidak ( ).
f. Pembesaran kelenjar tyroid : Ya ( ), tidak ( ).

15. Sistem Kekebalan Tubuh

a. BB sebelum sakit ...............................
b. BB setelah sakit ...............................
c. Pembesaran kelenjar getah bening = Ya ( ), tidak ( ),

L. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan menelan berhubungan dengan penuruna fungsi nervus vagis atau
hilangnya rfluks muntah.
2) Hambatan mobilitas fisik berhubugan dengan hemiparesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak.
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nervus hipoglosus.

4) Defisit perawatn diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskular,

menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi ditandai
oleh kelemahan untuk ADL.
M. Perencanaan Keperawatan
1) Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan adanya meningkanya volume
intrakranial, penekanan jaringan otak, dan edema serebral
2) Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intraserebral,
oklusi otak, vasopasme, dan edema otak
3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret,
kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan perubahan
tingkat kesadaran
4) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari otot fasial atau oral
dan kelemahan secara umum.
5) Gangguan menelan berhubungan dengan penuruna fungsi nervus vagus atau
hilangnya refluks muntah.
6) Hambatan mobilitas fisik berhubugan dengan hemiparesis, kehilangan
keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak.
7) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi nervus hipoglosus.

N. Rencana Keperawatan

Resiko peningkatan TIK yang berhubungan dengan peningkatan volume

intrakranial, penekanan jaringan otak dan edema serebral

Intervensi Rasionalisasi

1. Deteksi dini untuk

1. Kaji faktor penyebab dari situasi/ memprioritaskan intervensi,
keadaan individu/penyebab mengkaji neurologi, tanda-tanda
koma/penurunan perfusi jaringan kegagalan untuk menentukan
dan kemungkinan penyebab perawatan kegawatan dan
peningkatan TIK tindakan
Pembedahan

2. Monitor tanda-tanda vital setiap 4 2. Suatu keadaan normal bila

jam sirkulasi serebral terpelihara
dengan baik atau fluktuasi ditandai
dengan tekanan darah sistemik,
penurunan dari outoregulator
kebanyakan merupakan tanda
penurunan difusi lokan
vaskularisasi darah serebral.

3. Evaluasi pupil 3. Reaksi pupil dan pergerakan

kembali bola mata merupakan
tanda dari gangguan persarafan.
Keseimbangan saraf simpatis dan
parasimpatis merupakan respons
refleks nervus kranial

4. Monitor temperatur dan pengaturan 4. Panas merupakan refleks dari

suhu lingkungan hiotalamus, peningkatan
 kebutuhan metabolisme dan
oksuigen akan menujang
peningkatan TIK

5. Perubahan keppala pada satu sisi

5. Pertahankan kepala dan leher dapat menimbulkan penekanan
padaposisi netral, usahakan dengan pada vena ugularis dan
bantal. Hindari penggunaan bantal menghambat alirandarah otak
yang tinggi pada kepala untuk itu daoat mmenngkatkan
TIK

6. Berikan periode istirahat antara 6. Tindakan yang terus menerus

tindakan perawatan dan batasi dapat meningkatkan TIK oleh efek
lamanya prosedur rangsangan kumulatif.

7. Kurangi rangsangan ekstra dan 7. Memberikan suasana yang tenang

berikan cara rasa aman seperti dapat mengurangi respons
masasse punggung, lingkungan psikologis dan memberikan
yang tenang, sentuhan ramah dan istirahat untuk mempertahankan
suasana pembicaraan yang tidak TIK yang rendah.
gaduh.

8. Cegah atau hindari terjadinya 8. Mengurangi tekanan intrakranial

valsava manuver dan intraabdominal sehingga
menghindari peniingkatan TIK

9. Bantu pasien jika batuk, atau 9. Aktifitas ini dapat meningkatkan

Muntah intrathorak/ tekanan dalam thorak
dan tekanan dalam abdomen
dimana aktifitas ini dapat
meningkatkan TIK

10. Kaji peningkatan istirahat dan 10. Tingkah nonverbaldapat

tingkah laku pada siang hari merupakan individu peningkatan
Tik atau reflek nyeri dimana
pasien tidak mampu
mengungkapkan keluhan secara
verbal.

11. Obervasi tingkat kesadaran 11. Perubahan kesadaran

menunjukan peningkatan Tik dan
berguna menentukan lokasi dan
perkembngan penyakit.

12. Tindakan kolaborasi pemberian 12. Mengurangi hipoksemia dimana

oksigen sesuai kebutuhan dapat meningkatkan vasodilatasi
serebral dan volume darah serta
peningkatan TIK

13. Pemberian cairan mungkin

13. Kolaborasi pemberian cairan
diinginkan untuk mengurasi
intravena sesuai kebutuhan
edema serebral, peningkatan
minimum pada pembuluh darah,
tekanan darah dan TIK
 14. Diuretik mungkin digunakan pada
14. Kolaborasi pemberian obat diuretik saat fase akut untuk mengalirkan
osmotik, contohnya manitol air dari brain cells, mengurangi
edema serebral dan TIK

Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan

intrasebral, oklusi otak, vasopasme, dan edema otak

Intervensi Rasionalisasi

1. Berikan penjelasan kepada 1. Keluarga lebih berpartisifasi dalam

keluarga klien tentang sebab proses penyembuhan
peningkatan Tik dan akibatnya
2. Baringkan klien dengan posisi tidur 2. Perubahan pada tekanan
terlentang tanpa bantal intrakranial akan mendapatkan
resiko untuk terjadinya herniasi
3. Monitor tanda-tanda status otak
neurologis dengan GCS 3. Dapat mengurangi kerusakan otak
lebih lanjut

4. Monitor tanda-tanda vital 4. Pada keadaan normal

autoregulasi mmpertahankan
keadaan tekanan darah sistemik
berubah secara fluktuasi
5. Hipertermi dpaat menyebabkan
5. Monitor input dan output peningkatan IWL dan
meningkatkan resiko dehidrasi
terutama pada pasien yang tak
sadar, nausea yang menurunnkan
intake per oral
6. Anjurkan klien untuk membatasi 6. Aktifitas ini dapat
muntah, batuk. Anjurkan pasien meningkkatkantekanan intrakranial
untuk mengeluarkan nafas apabila dan intraabdomen
bergerak atau berbalik di tempat
tidur
7. Anjurkan klien untuk menghindari 7. Batuk dan mengejan dapat
batuk dan mengejan meningkatkan tekanan intrakranial
da potensial terjadinya perdarahan
ulang
8. Ciptakan lingungan yang tenang 8. Rangsangan aktifitas yang
batasi pengunjung meningkat dapat meningkatkan
kenaikan TIK.

9. Kolaborasi berikan cairan 9. Meminimalkan fluktuasi pada

infusdenganperhatian ketat beban vaskuler dan tekanan
intrakranial retriksi cairan dapat
menurunkan edema serebral
10. Monitor AGD bila diperlukan 10. Adanya kemungkinan asidosis
pemberian oksigen disertai dengan pelepasan oksigen

11. Berikan terapi sesuai instruktur
dokter seperti steroid, aminofel,
antibiotika
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi
sekret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder,
dan perubahan tingkat kesadaran
Intervensi
1. Kaji keadaan jalan nafas
2. Evaluasi pergerakan dada dan
auskultasi suara nafas pada kedua
paru
3. Lakukan pengisapan lendir jika
diperlukan, batasi durasi pengisapan
dengan 15 detik atau lebih. Gunakkan
kateter pengisap yang sesuai, cairan
fisiologis steril.
4. Anjurkan klien mengenai teknik
batuk selama pengisapan, seperti
waktu bernafas panjang, batuk kuat,
bersin jika ada indikasi
5. Atur atau ubah posisi secara
teratur
6. Berikan minum hangat jika
keadaan kemungkinan
7. Jelaskan klien tentang kegunaan
batuk yang efektif
8. Ajarkan klien tentang metode yang
tepat pengontrolan batuk
9. Lakukan pernafasan diafragma
pada tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya iskemik
serebral
11. Terapi yng diberikan bertujuan
untuk menurunkan kapiler,edema
serebri dan kejang.
Rasionalisasi
1. Obstruksimungkin dapat
disebabkan oleh akumulasi sekret,
sisa cairan mukus, perdrahan,
bronkosspasme dan posisi dari
trakeostomi selang endotrakeal
yang berubah
2. Pergerakan dada yang simetris
dengan suara napas yang keluar
dari paru-paru menandakan jalan
nafas terganggu
3. Pengisapn lendir tidak selama
dilakukan terus menerus, dan
durasinya pun dapat dikurangi
untuk menncegah bahaya hipoksia.
4. Batuk yang efektif dapat
mengeluarkan sekret dari saluran
nafas
5. Mengatur pengeluaran sekret dan
ventilasi segmen paru-paru,
mengurangi resiko aterosklerosis
6. Membantu pnegnceran sekret,
mempermudah pengeluaran sekret.
7. Pengetahuan yang diharapkan
akan membantu
mengembangkankepatuhan klien
terhadap rencana teurapetik
8. Batuk yang tidak terkontrol
adalahmelelahkan dan tidak efektif
menyebabkan frustasi
9. Pernafasan diafragma
menurunkan frekuensi nafas dan
meningkatkan ventilasi alveolar
 10. Hyginen mulut yang baik
meningkatkan rasa kesejahteraan
10. Dorong atau berikan perawatan dan mencegah bau mulut
mulut yang baik setelah batuk

Noc Nic
Gangguan menelan 1. Pencegahan Aspiration
Definisi : Abnormal fungsi aspirasi Precaution
mekanisme menelan yang 2. Status menelan : 1. Memantau tingkat
tindakan kesadaran,
dikaitkan dengan defisit
pribadi untuk
struktur atau fungsi oral, refleks
mencegah
faring atau esofagus batuk, refleks
pengeluaran cairan
Batasan karakteristik: muntah
dan
1. Gangguan fase esofagus dan kemampuan
partikel padat ke
2. Abnormalitas pada fase menelan
esofagus pada dalam
2. Memonitor status
pemeriksaan menelan paru. paru
3. Pernafasan bau asam 3. Status menelan : 3. posisi tegak 90
4. Bruksisme fase oral : derajat
5. Nyeri epigastrik,nyeri ulu persiapan, atau sejauh
hati penahanan, dan mungkin
6. menolak makan pergerakan cairan 4. Hindari makan
7. Hematemesis
atau jika
8. Batuk malam hari
partikel padat ke Residu tinggi
9. Regurgitasi isi lambung
10. Batuk sebelum arah 5. Hindari cairan
menelan posterior di mulut. atau zat
11. kurang mengunyah pengental
4. Status menelan :
12. Kurang kerja lidah fase 6. Penawaran
untuk membentuk bolus makanan
13. Sialorea atau cairan yang
esofagus:penyaluran
14. Kelemahan dapat
cairan
menghisap yang di bentuk
atau partikel padat
mengakibatkan menjadi
ketidakcukupan mengatur ke
bolus sebelum
puting dalam paru.
Kriteria hasil : menelan
Faktor yang berhubungan:
7. Potong makanan
Defisit kongenital 1. Dapat
Menjadi
1. Masalah perilaku makan mempertahankan
2. Gangguan dengan makanan dalam potongan-
hipotonia mulut potongan kecil
signifikan 2. Kemampuan 8. Jauhkan kepala
3. Penyakit jantung menelan adekuat dari
kongenital 3. Pengiriman bolus tempat tidur dan
4. Riwayat makan dengan ke hipofaring tinggikan 30-45
selang selaras dengan menit setelah
5. Malnutrisi energi-protein refleks menelan makan
6. Gangguan pernafasan 4. Kemampuan
7. Anomali saluran nafas atas mengosongkan
rongga mulut
5. Mampu mengontrol
 mual dan muntah
6. Pengetahuan
tentang prosedur
pengobatan

Hambatan mobilitas fisik Noc Nic

Definisi: Keterbatasan dalam 1. Joint Exercise therapy :
Movement:
pergerakan fisik tubuh sattu Active Ambulation
atau lebih ekstremitas secara 2. Mobility level 1. Monitoring vital
3. Self Care : ADLs sign
mandiri dan terarah.
4. Transfer Perfomance
sebelum/sesudah
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil : latihan dan lihat
1. Penurunan waktu reaksi 1. Klien meningkat
respon pasien saat
2. Kesulitan membolak-balik dalam latihan
posisi aktifitas fisik
2. Konsultasikan
3. Dispnea setelah aktifitas 2. Mengerti tujuan dari
dengan terapi fisik
4. Perubahan cara berjalan peningkatan tentang rencana
5. Keterbatasan melakukan ambulasi sesuai
mobilitas
kemapuan dalam dengan
3. Menyerbalisasikan
keterampilam kebutuhan.
perasaan
motorik halus dan kasar dalam 3. Bantu klien untuk
6. Keterbatasan rentang menggunakan
meningkatkan
pergerakan sendi tongkat saat
kekuatan dan
berjalan dan cegah
7. Tremor akibat pergerakan
kemampuan terhadap cedera.
8. Ketidakstabilan postur
9. Pergerakan lambat berpindah 4. Ajarkan pasien
10. Pergerakan tidak 4. Memperagakan atau tenaga
terkoordinsi penggunaan kesehatan lain
Faktor yang berhubungan: alat bantu untuk tentang teknik
1. Intoleransi aktifitas mobilisasi. ambulasi.
2. Perubahan metabolisme 5. Kaji kemampuan
selular pasien dalam
3. Ansietas mobilsasi
4. Gangguan kognitif 6. Dampingi dan
5. Konstraktur bantu pasien saat
6. Fisik tidak bugar mobilisasi dan
7. Penurunan kendali oto bantu penuhi
8. Penurunan masa otot kebutuhan ADLs
9. disuse, kaku sendi secara mandiri
10. Ketiaknyamanan sesuai kebutuhan.
7. Berikan alat bantu
jika klien
memerlukan
8. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan.
Ketidak seimbangan nutrisi Noc Nic
kurang dari kebutuhan 1. Nutritional status : Nutrition
tubuh Food and Mnagement
Definisi : Asupan nutrisi tidak fluid intake 1. kaji adanya alergi
2. Weight control
cukup untuk memenuhi Kriteria Hasil : makanan
kebutuhan metabolik. 1. Adanya peningkata 2. Kolaborasi dengan
Batasan Karakteristik: berat badan ahli
1. Kram abdomen 2. Berat badan sesuai gizi untuk
2. Nyeri abdomen dengan tinggi badan menentukan
3. Menghindari makanan 3. Mampu jumlah kalori dan
4. BB menurun mengidentifikasi
nutrisi
5. Kerapuhan kapiler kebutuhan nutrisi.
4. Tidak ada tanda- yang dibutuhkan
6. Diare
tanda mal nutrisi 3. Anjurkan pasien
7. Kehilangan rambut
5. Menunjukan untuk
berlebihan
peningkatan fungsi meningkatkan
8. Bising usus hiperkatif
9. Kurang makanan pengecapan dan intake Fe
10. Kurang minat pada menelan. 4. Anjurkan pasien
makanan 6. Tidak terjadi untuk
11. Cepat kenyang penurunan berat meningkatkan
setelah makan badan yng berarti protein
12. Kelemahan otot dan Vit C
mengunyah 5. Beriakn makanan
13. Kelemahan otot untuk yang
menelan sudah terpilih
14. Sariawan rongga 6. Kaji kemampuan
mulut pasien
Faktor yang berhubungan: untuk
1. Faktor biologis dan mendapatkan
ekonomi
nutrisi yang
2. Ketidakmampuan
mengabsorbsi dibutuhkan
nutrien 7. Berikan substansi
3. Ketidakmampuan gula
mencerna Nutrition Monitoring
Makanan 1. BB pasien dalam
4. Ketidakmampuan menelan batas
Makanan dan faktor normal
psikologis 2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah
aktifitas yang
biasa
dilakukan
4. Monitor lingkungan
selama makan
5. Jadwalkan
pengobatan
dan tindakan tidak
selama jam
makan
6. Monitor kulit kering
dan
perubahan
 pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor mual,
muntah
 DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin, (2008) Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
(2008) . Pengkajian Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Mubarak, A. (2008). Asuhan keperawatan klien dengan Gangguan sistem persyrafan.
Banjarmasin : Salemba Medika
Nurarif,S.Kep.,Ners, A. H & Kusuma,S.Kep.,Ners, H , (2015). Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa medis & NANDA NIC-NOC,
Yogyakarta : Media Action