CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

MÓDULO 1: ASMA
Dr. Francisco González A - Dr. Fabián Miranda O.

Aspectos Generales
El Asma Bronquial es una enfermedad crónica que se asocia a una
gran carga de morbimortalidad y requiere manejo permanente. En
Chile sabemos que la prevalencia estimada está entre un 5 a 10%
de la población y que alrededor del mundo existen aproximadamen-
te 300 millones de asmáticos, que dan cuenta de 180.000 muertes
anuales. A pesar de lo anterior la mayoría de los afectados logra llevar
una vida normal o cercana a lo normal con el tratamiento apropiado.
Esta enfermedad inflamatoria crónica se caracteriza por hiperre-
actividad de la vía aérea y obstrucción variable al flujo aéreo. Este
proceso inflamatorio ocurre a nivel de vías respiratorias grandes y
pequeñas con bronquitis y bronquiolitis crónica eosinofílica. Por otra
parte la obstrucción al flujo se debe a una mezcla de contracción del
músculo liso bronquial, secreciones en el lumen de la vía aérea y en-
grosamiento de la pared de la vía aérea. Este fenómeno se gatilla por
múltiples estímulos, exponiendo al paciente a episodios recurrentes
de síntomas, generalmente autolimitados. En algunos pacientes
este proceso recurrente o permanente puede llevar a cambios es-
tructurales del árbol respiratorio que son irreversibles, generando
lo que conocemos como limitación crónica del flujo aéreo (LCFA).
mente en elementos clínicos que apoyen la presencia de atopía.
Al examen físico hay sibilancias de predominio espiratorio, distribuidas
difusamente en el tórax. Además se pueden valorar en casos muy sin-
tomáticos signos concordantes con insuficiencia respiratoria aguda ta-
les como: Cianosis, taquipnea, utilización de músculos accesorios para
respirar, hiperinsuflación, etc. En los períodos intercrisis los pacientes
pueden estar asintomáticos y tener un examen físico normal y esto no
descarta el asma dado que es una enfermedad variable por definición.
Para apoyar la sospecha de asma, la Espirometría basal y post-
broncodilatador permiten confirmar la obstrucción de la vía
respiratoria y valorar su de reversibilidad. Cuando existe alte-
ración espirométrica obstructiva que mejora significativa-
mente post broncodilatador, esta apoya el diagnóstico de Asma.

El cuadro clínico del asma se caracteriza por tos, disnea y sibilan-

cias. La tos es generalmente seca y puede ser la única manifestación
y también es usual la presencia de molestias torácicas referidas por
los pacientes como “sensación de pecho apretado”. Estos síntomas
progresan a lo largo del tiempo de forma intermitente y con inten-
sidad variable. Característicamente empeoran en la noche o a pri-
mera hora de la mañana (madrugada) y se exacerban con gatillan- FIGURA 1. Patrones espirométricos. El obstructivo tiene Capacidad Vi-
tes tales como pólenes, caspas de animales, exposición al aire frío, tal Forzada (CVF) ligeramente mayor a lo normal, pero el Volumen
olores intensos, ejercicio, infecciones respiratorias, estrés, o algunas Espiratorio Forzado en 1 segundo (VEF1) está disminuido, dan-
comorbilidades (Sinusitis, Rinitis, Enf. Reflujo Gastro Esofágico, Ap- do una relación VEF1/CVF disminuida. El patrón restrictivo tiene una
nea Obstructiva del sueño). También se puede indagar dirigida- CVF y VEF1 disminuidos, con lo que la relación entre ambos es normal.

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En la evaluación espirométrica existen 2 parámetros de relevancia.
Uno de ellos es el cociente VEF1/CVF que suele ser mayor del 75%
en los adultos normales. Un cociente más bajo indica obstrucción.
El otro parámetro es la variación del VEF1 (volumen espiratorio
forzado en el primer segundo) con la administración un ß2-ago-
nista de acción corta inhalado. Una variación o mejoría >12%
y 200mL, se considera como reversible con broncodilatador.
Si la espirometría no está disponible, se puede utilizar la variabili-
dad diaria del PEF (Peak Expiratory Flow, Flujo Espiratorio Máximo),
para cuya medición se requiere de un aparato sencillo, portátil y de
bajo costo. Su medición se realiza midiendo el PEF en la mañana
al levantarse (generalmente el valor más bajo) y en la tarde (19 a 21
h; el valor más alto) con al menos 3 mediciones a la semana duran-
te 2 semanas. La diferencia entre ambos valores es la “amplitud del
PEF”. Para el cálculo, se resta al valor más alto, con el más bajo (ej.
400 L/min menos 300 L/min, esta diferencia (100 L/min) se divide
por el mejor valor, y se multiplica x 100. (ej (400-300)/400)= 25%.
Cuando la variación de la amplitud es mayor al 10% apoya el
diagnóstico y si la variabilidad es mayor al 20% o con un cam-
bio mínimo de 60 L/minuto en al menos 3 días de la semana por
2 semanas consecutivas es altamente sugerente de Asma. Tam-
bién valores absolutos del PEF inferiores al 80% del valor nor-
mal según sexo, estatura y edad, son sugerentes de obstrucción
de las vías aéreas, y tienen mayor valor si mejoran 20% y 60 L/
min o más, después del empleo de un aerosol broncodilatador.
Figura 2. Dispositivo de medición del Flujo Espiratorio Máximo, también
denominado coloquialmente “PEFómetro”.
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En el caso que la espirometría sea normal y la sospecha clíni-
ca se mantenga, se puede estudiar la hiperreactividad bron-
quial con el test de metacolina. El examen muestra una caída
del VEF1 ≥20% del basal, generalmente con una dosis menor
a 8 mg/ml de metacolina. La ausencia de hiperreactividad bron-
quial es un argumento en contra del diagnóstico de asma.
La Radiografía de tórax es normal en los asmáticos, salvo cuando
los paciente están muy obstruidos, en cuyo caso hay signos de atra-
pamiento aéreo. Su utilidad es permitir descartar otras patologías.
Existen estudios adicionales que están dirigidos a descartar enfer-
medades de presentación clínica similar y al estudio de la atopía.
Una vez hecho el diagnóstico se debe hacer una evaluación
seriada del control de la enfermedad y de los factores de ries-
go de exacerbación. Existen múltiples herramientas para de-
terminar de manera sistemática el grado de control del Asma.
Cuando se usan de manera habitual, los pacientes son me-
jor evaluados y alcanzan un mejor control de la enfermedad.
El tratamiento del Asma se basa en 2 grandes objetivos:
El control de los síntomas y la disminución del riesgo.
El nivel de síntomas depende de la frecuencia con que se mani-
fiestan las molestias (diurna/nocturna), de la necesidad de uso
de inhaladores de rescate, de la limitación en las actividades de-
bida a los síntomas y de la función pulmonar de los estudios
espirométricos. El riesgo depende de la frecuencia de exacerba-
ciones del asma, que puede producirse incluso en pacientes con
síntomas leves con función pulmonar relativamente preservada.
Tal como ocurre en todas las enfermedades crónicas, en el manejo
del Asma se requiere un enfoque amplio que permita alcanzar los
objetivos terapéuticos. Las guías GINA han propuesto como estra-
tegia de manejo un ciclo continuo de trabajo clasificado en 3 pila-
res fundamentales: Evaluación (Diagnóstico apropiado, Control
de síntomas y factores de riesgo, Técnica de uso del inhalador y
Adherencia, Preferencias del paciente), Ajuste del tratamiento
(Fármacos, Estrategias no farmacológicas, Tratamiento de factores
de riesgo modificables) y Examen de la respuesta clínica (Sínto-
mas, Exacerbaciones, Efectos secundarios, Satisfacción del pacien-
te y Función pulmonar). Este enfoque incluye múltiples aspectos
de la enfermedad y ha demostrado mejorar los resultados clínicos.

Figura 3. Estrategias de manejo del Asma propuestas por GINA.
En cuanto al manejo farmacológico, los medicamentos dis-
ponibles han sido clasificados en los siguientes grupos:
• Medicamentos aliviadores (De Rescate): Utilizados para tra-
tar síntomas agudos y exacerbaciones. También se recomiendan
para la prevención de la broncoconstricción inducida por el ejer-
cicio. La reducción e idealmente eliminación de la necesidad
de terapia de rescate es un objetivo importante en la mane-
jo del asma y una medida de éxito del tratamiento.
• Medicamentos controladores: Utilizados para alcanzar y man-
tener el control del asma. Reducen la inflamación de las vías
respiratorias, controlan los síntomas y reducen los riesgos tales
como las exacerbaciones y el deterioro de la función pulmonar.
• Terapias Adicionales: Aquellas terapias para los pacientes con
asma grave con síntomas y/o exacerbaciones persistentes a pe-
sar del tratamiento óptimo (que incluye medicamentos de con-
trol en dosis altas y abordaje adecuado de los factores de riesgo
modificables).
Los medicamentos de rescate se utilizan para mejorar rápidamente
la broncoconstricción y sus síntomas acompañantes como tos, pecho
apretado y sibilancias. Estos medicamentos incluyen a los ß2 agonis-
tas (ej: Salbutamol) y los anticolinérgicos de acción corta (Bromuro
de Ipatropio). Los ß2 agonistas son el medicamento de elección para
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tratar los síntomas agudos de asma, las exacerbaciones y prevenir la
broncoconstricción inducida por ejercicio. Relajan el músculo liso de
la vía aérea y causan un rápido aumento en el flujo de aire (3-5
minutos). No se recomienda su uso a largo plazo en un esquema re-
gular. El Bromuro de Ipratropio, administrado en múltiples dosis junto
con beta 2 agonistas en exacerbaciones moderadas a graves de asma,
agrega un beneficio adicional y en pacientes con asma leve, ha sido
utilizado con cierto éxito como medicamento de alivio, cuando es ne-
cesario evitar el uso de ß2 agonistas.
Los medicamentos controladores son aquellos que disminuyen el pro-
ceso inflamatorio subyacente al asma e incluyen: Corticoesteroides,
Modificadores de Leucotrienos, Omalizumab (anti-IgE), Cromoglicato
de sodio, Metilxantinas, etc. Los Corticoides Inhalados son los más
potentes y efectivos agentes en el control del Asma. Sus beneficios
clínicos son múltiples, son bien tolerados, seguros y con un riesgo de
efectos adversos sustancialmente menor que los esteroides sistémi-
cos. Para reducir el riesgo de efectos adversos se recomienda utilizar
aerocámaras, enjuagarse la boca después de inhalar y utilizar la míni-
ma dosis necesaria.
Los Corticoides Sistémicos como medicamento controlador a largo
plazo, deben ser utilizados sólo en los casos más severos de asma, de

difícil control, debido al riesgo de efectos adversos y por un tiempo
acotado. En estos pacientes debe intentarse utilizar la mínima dosis y
maximizar otras opciones de tratamiento. Se recomienda su uso en
las exacerbaciones moderadas y severas ya que pueden acelerar la
resolución de la crisis y disminuir la tasa de recaída.
ß2 agonistas de Acción Larga: Su principal acción es relajar el músculo
liso y la duración de su efecto es al menos 12 horas. Producen efectos
cardiovasculares clínicamente importantes (taquicardia, prolongación
del intervalo QT e hipokalemia) y no tienen efectos antiinflamatorios
por lo que no se deben usar como monoterapia para el tratamiento
del asma. Los pacientes deben ser instruidos de no abandonar los
Figura 4. Abordaje escalonado del tratamiento del asma basado en "pasos" propuesto por las guías GINA.
Los pasos del 1 al 5, representan opciones terapéuticas de eficacia
creciente, excepto en el paso 5 donde la disponibilidad y la seguri-
dad influyen en la selección del tratamiento. En la mayoría de los pa-
cientes con asma persistente deben iniciar tratamiento en el paso 2.
Si los síntomas de la consulta inicial sugieren que el asma está mal
controlada el tratamiento debe iniciarse en el paso 3.
En todos los pasos de tratamiento se debe indicar un medicamento de
rescate (aliviador) de inicio rápido para el tratamiento de los síntomas.
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corticoides inhalados, aunque sus síntomas hayan mejorado. Hay re-
portes de aumento de mortalidad en pacientes con monoterapia
con ß2 agonistas de Acción Larga, de tal forma que debe evitarse.
Para guiar el tratamiento farmacológico, la GINA, ha propuesto un ma-
nejo basados en categorías. Para identificar el tratamiento apropiado,
cada paciente se asigna a una de las categorías definidas (Los“5 pa-
sos” del tratamiento) dependiendo de su nivel de control. El trata-
miento se ajusta constantemente según los cambios en el control
del asma, de tal manera que los pacientes cambian de categoría te-
rapéutica (subiendo o bajando) según la respuesta clínica.
Paso 1: Medicamento de rescate según necesidad
Paso 2: Medicamento de rescate más un controlador
Paso 3: Medicamento de rescate más uno o dos
controladres
Paso 4: Medicamento de rescate más dos o más
controladores
Paso 5: Medicamento de rescate más opciones
controladoras adicionales
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Tabla 1. Opciones recomendadas como medidas de control de asma según patrón de presentación clínica.

Algunos pacientes continúan experimentando exacerbaciones inclu- la morbi mortalidad atribuida al asma, por lo que es crucial reducir
so con dosis máximas de los tratamientos indicados y padecer una el riesgo. En ese sentido, además de optimizar apropiadamente la
exacerbación incrementa el riesgo de tener otra en los próximos 12 terapia, se deben identificar factores de riesgo de exacerbación e in-
meses, con consecuencias importantes en tervenir aquellos que son modificables.

Tabla 2. Factores de Riesgo para desenlaces adversos en Asma.

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Asma de Difícil Manejo
Aunque la mayoría de los pacientes logran el control del asma
con el tratamiento adecuado, algunos pacientes no pue-
den ser controlados a pesar de recibir el mejor tratamiento.
Los pacientes que no logran control del asma con el paso 4
de tratamiento pueden considerarse como de difícil manejo.
Debido a que muy pocos pacientes son realmente resistentes a corti-
coides, estos medicamentos permanecen como la base del tratamien-
to del asma difícil, mientras se consideran opciones diagnósticas y
terapéuticas adicionales:
• Confirmar el diagnóstico de asma, excluyendo dia
nósticos alternativos
• Investigar y confirmar el cumplimiento del trat
miento.
• Considerar el completo abandono del hábito tab
quico
• Investigar la presencia de comorbilidades que pu
danagravar el asma. La sinusitis crónica, el reflujo ción de vía aérea irreversible (debido a la inflamación crónica), y
gastroesfágico, la apnea obstructiva del sueño y la
obesidad son las condiciones más frecuetes en
pacientes con asma de difícil control.
Errores frecuentes en el enfrentamieto
del ASMA:
1.Paciente con Sibilancias = Paciente Asmático.
Si bien la tos, sibilancias, disnea y opresión en el pecho son sínto-
mas característicos del asma, no son exclusivos de ella y son com-
partidos por una serie de otras enfermedades. Incluso muchas
de estas enfermedades se presentan con un patrón espirométri-
co obstructivo, similar al asma. Por lo tanto durante la evaluación
diagnóstica del paciente con sibilancias y sospecha de asma se
debe llevar a cabo un trabajo dirigido que permita evitar la con-
fusión del asma con otras enfermedades. A continuación revi-
saremos aspectos relevantes con los confusores más comunes.
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EPOC:
Podemos pensar en asma como primera posibilidad en el caso
de pacientes jóvenes con antecedentes de atopía, no fumado-
res (o exfumadores de <10 paquetes año), que en la espiro-
metría presentan un patrón espirométrico obstructivo con rever-
sibilidad significativa post broncodilatadores y una DLCO (Test
de Difusión de Monóxido de Carbono) normal o aumentada.
En contraste, el EPOC, se caracteriza por su presentación tardía en la
vida, a partir de la quinta década, combinado con una historia de taba-
quismo pasivo o activo, de más de 10 paquetes año, con hiperinsufla-
ción pulmonar en reposo (debido al aumento de la capacidad residual
funcional), reversibilidad incompleta en la espirometría, y una capa-
cidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) disminuida.
Cuando los elementos clínicos son así de distintivos, es sencillo
hacer una adecuada diferenciación inicial, sin embargo existen pa-
cientes que tienen una combinación variable de ambos fenómenos,
debido a que hay pacientes asmáticos que debutan tardíamente
(y que además tienen peor pronóstico), otros presentan obstruc-
algunos presentan su cuadro clínico junto a una historia de taba-
quismo importante. Por otro lado, tenemos algunos pacientes con
EPOC que tienen historia de atopia y/o revierten de manera signifi-
cativa su obstrucción de vía aérea con el uso de broncodilatadores.
En esos casos puede ser muy difícil distinguir apropiadamente y en
algunos pacientes ambos fenómenos parecen superponerse clínica e
imagenológicamente. Por eso se ha propuesto el síndrome de sobre-
posición ASMA/EPOC y debe considerarse su presencia frente a los
cuadros mixtos.
Insuficiencia Cardiaca:
La confusión puede deberse a los síntomas respiratorios comunes,
aparición de disnea en ejercicio y presencia de síntomas nocturnos.
Sin embargo, la Insuficiencia Cardiaca tiene una serie de elementos
clínicos y manifestaciones extracardiacas que son característi-
cas: Disnea paroxística nocturna, ortopnea, edema de extremidades
inferiores, crépitos inspiratorios, yugulares distendidas, 3er ruido car-
diaco, cardiomegalia, entre otros. Los esteroides sistémicos pueden
causar edema por retención hidrosalina y confundir. Por eso es útil

recordar que el asma limita sus hallazgos clínicos generalmente
al tórax. La Ecocardiografía, el ProBNP y la respuesta a la terapia de-
pletiva puede diferenciar los casos difíciles.
Disfunción de Cuerda Vocal:
Consiste en la aducción paradójica de las cuerdas vocales du-
rante el ciclo respiratorio. Típicamente son supuestos asmáticos que
no responden a tratamiento o son considerados como refractarios. Los
episodios de síntomas respiratorios son de inicio súbito, acompañado
de sibilancias y estridor (un signo de obstrucción de la vía aérea su-
perior), pudiendo presentarse como eventos dramáticos que requie-
ren intubación orotraqueal. Se ha descrito como un fenómeno con-
versivo, predominantemente en mujeres y en personal de salud. Los
pacientes describen la sensación de obstrucción respiratoria a nivel de
tórax superior o faringe, ausencia de síntomas nocturnos y ausencia
de respuesta a broncodilatadores. La espirometría muestra una curva
Flujo Volumen compatible con obstrucción extratorácica, y el diagnós-
tico se confirma mediante laringoscopia en el episodio sintomático.
Figura 5. Curvas Flujo/Volumen representativas de obstrucción de la vía aérea extraño e intratorácica.
Bronquiectasias:
Estas dilataciones anormales de los bronquios de pequeño tamaño
provocan tos y disnea persistente o recurrente y pueden explicar la
confusión con el Asma. No responden adecuadamente a broncodi-
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Obstrucción de vía aérea intratorácica:
Son pacientes que tienen sibilancias espiratorias y disnea, pero
que tienen poca fluctuación de sus síntomas, siendo más bien perma-
nentes, que no cambian de manera importante con la terapia bron-
codilatadora. Tienen un patrón espirométrico obstructivo sin reversión
con broncodilatador, de características intratorácicas. Dentro de las
causas que la puedan producir, se encuentran: cuerpo extraño, anillo
vascular traqueal, compresión vascular o tumoral, granulomas endo-
bronquiales por tuberculosis o sarcoidosis entre otras, cada una con
síntomas específicos, distinguibles del asma.
Obstrucción de vía aérea extratorácica:
Al igual que la disfunción de cuerda vocal, debutan con sibilancias
y disnea y los síntomas predominan a nivel torácico alto, cervical o
faríngeo durante la fase inspiratoria y también existirán elementos re-
lacionados a la enfermedad de base: Parálisis de cuerda vocal, Tumor,
Compresión extrínseca tiroidea, Adenopatías, etc. La espirometría
muestra una curva Flujo Volumen compatible con obstrucción extra-
torácica.
latadores ni esteroides y mejoran con el uso de antibióticos y el dre-
naje postural kinésico. Se diagnostican por medio de la tomografía
computada de tórax y la clínica asociada a la causa que las provoca:

Neumonía recurrente, Fibrosis Quística, Dilataciones Postobstructivas,
Deficiencias Inmunológicas, Secuelas de Tuberculosis, entre otras.
Neumonitis por hipersensibilidad:
Grupo de síndromes asociados a la inhalación de antíge-
nos orgánicos, usualmente de carácter ocupacional (Ej: Pul-
món de granjero). Claves que apoyan su presencia: Relación
de los síntomas con la exposición, infiltrados intersticiales
parcheados a la radiografía de tórax. Espirometría con patrón pre-
dominantemente restrictivo. Algunas precipitinas de laboratorio,
Figura 6. Curvas espirométricas que representan la relación entre el VEF1 y la CVF en 3 situaciones diferentes.
2. El asma es una enfermedad crónica sin riegos
a largo plazo.
No solo es una de las enfermedades crónicas más comunes del mun-
do, sino que además da cuenta de una importante carga de enferme-
dad. El número de DALYs (disability-adjusted life years, o la cantidad
de años perdidos por enfermedad) por Asma es similar a lo provocado
por la diabetes, esquizofrenia o cirrosis hepática. Una de cada 250
muertes en el mundo son producidas por asma.
En lo funcional, el VEF1 disminuye progresivamente a partir de los
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asociadas al antígeno, pueden ayudar a apoyar el diagnóstico.
Otros:
Existen una serie de cuadros menos frecuentes que se pueden revi-
sar por separado y también pueden imitar al Asma. Entre ellos están:
Infiltración Pulmonar con eosinofilia (que incluye Sd de Loffler, Neu-
monía Eosinofílica Crónica, Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica),
también está la Poliangeítis Granulomatosa con Eosinofilia (previa-
mente conocido como Vasculitis de Churg-Strauss), la Neumonía Or-
ganizativa, el Tromboembolismo Pulmonar, etc.
50 años en los adultos sanos no fumadores. En pacientes con asma
severa, esta caída es más abrupta y evoluciona hacia una obstrucción
flujo aéreo no reversible, produciendo deterioro significativo de la
calidad de vida de no mediar la terapia adecuada.
Respecto a la información relacionada con la morbimortalidad de
la enfermedad, sabemos que todas las causas de mortalidad están
significativamente incrementadas en Asmáticos comparando con
controles sanos. En un estudio observacional de Ali Z y cols (Chest
2013) que siguió por 25 años a alrededor de 1100 asmáticos, el gru-
po de asmáticos exhibió un Riesgo Relativo significativo para todas
 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

las causas de mortalidad de 2.1 veces respecto a la población control.
Es cierto que la mortalidad es menor que décadas anteriores, pero
el hecho que en la actualidad a pesar de la existencia de herramien-
tas eficaces en el control de la enfermedad, siga siendo mayor que
la población control es preocupante. El estudio canadiense de ToT y
cols evidencia además que la mortalidad específica, relacionada con
asma, es 60% más alta en asmáticos de estratos socioeconómicos ba-
jos.
3. Indicar Inhaladores = El paciente los utilizará
adecuadamente.
Hay evidencia significativa respecto a la importancia de la educación
a los pacientes y su asociación con la adherencia terapéutica y a su vez
con los resultados clínicos relacionados con la enfermedad. El Asma
no es la excepción y en este sentido el adecuado uso de los inhala-
dores es habitualmente subestimado por los médicos y eso está
relacionado con un mal control de la enfermedad.
Lamentablemente, el mercado ofrece más de 200 tipos de combina-
ciones y dispositivos diferentes, lo que causa confusión entre médicos
y pacientes. Una revisión de Dolovich MB y cols, publicada en el Chest
2005, comparó ß2 agonistas en forma de Inhaladores presurizados
versus inhaladores en polvo inhalado no encontrándose diferencias
significativas en parámetros como el VEF1, de tal modo que las dife-
rencias observadas entre los pacientes no serían atribuibles al tipo de
dispositivo utilizado. Sin embargo hay mucha evidencia que reporta
la alta proporción de pacientes que no pueden utilizar sus inha-
ladores lo suficientemente bien para beneficiarse del tratamiento.
Esas cifras son incluso peores si se considera que entre el 40-80% de
los profesionales de la salud, que debieran enseñar sin problema la
técnica inhalatoria a sus pacientes, no parecen capaces de realizar esa
tarea fácilmente y entre ellos los médicos son los que peor cono-
cen la técnica inhalatoria apropiada.

Figura 7. Ejemplo de ilustración que muestra los pasos de una técnica inhalatoria adecuada. Más abajo hay una secuencia escrita de pasos para
evitar errores en la administración de los medicamentos inhalados. (Ambas pueden ser recursos valiosos en la educación de pacientes).

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Diez pasos evaluados durante la realización de la
técnica inhalatória
Se ha demostrado que el inadecuado uso de los inhaladores se
asocia a un mal resultado en el control del asma, además de incre-
mentar los costos. Melani AS y cols, mostraron en un estudio de corte
transversal, publicado Respir Med 2011, que involucró 1600 paciente
asmáticos ambulatorios, en los que la presencia de al menos un error
en la técnica inhalatoria, independiente del dispositivo utilizado, se
asoció con incrementos en las consultas de urgencia, hospitalización
y necesidad de prescribir medicamentos orales. Estos hallazgos son
consistentes con otras publicaciones. Un estudio retrospectivo de Levy
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ML y cols, que involucró 3981 pacientes, evidenció que el inadecuado
uso de inhaladores se correlacionó con malos resultados clínicos, con
una asociación estadísticamente significativa entre buen control del
asma y una adecuada técnica inhalatoria.
El inadecuado uso del inhalador se asoció con 4 veces más de asma
no controlada y sobre 2 veces más con asma parcialmente controlada.
También se observó que el 67% de quienes fallaban en la técnica in-
halatoria habían recibido esteroides orales en los últimos 3 meses. Los
pacientes que tienen una mejor técnica inhalatoria tienen mejor
control del asma y eso es entrenable. Yildiz y Cols demostraron el
2014 que un programa de entrenamiento que compara tiempo cero
versus luego de 4 meses de educación, mejora el control del asma de
manera significativa.
En suma, la educación y entrenamiento en el uso de los inhalado-
res mejora el control de los síntomas. Esto requiere personal de salud
apropiadamente entrenado.
4. Nebulizadores, mejor que Inhaladores
Es común el uso de nebulizaciones en diferentes escenarios del ma-
nejo de las enfermedades respiratorias agudas. En el caso del asma
es común pensar que las nebulizaciones son la vía de administración
farmacológica más eficaz en el control de síntomas. Al respecto de
esta duda, hay 2 revisiones sistemáticas Cochrane que la responden
tanto en el ámbito de uso ß2 agonistas como de Esteroides. En asma
aguda y ß2 agonistas, la revisión Cochrane publicada el 2013, que
incluyó 39 ensayos clínicos que contemplaban 1867 niños y 729
adultos, la mayoría en servicios de emergencia, mostró que en adultos
el riesgo relativo de requerir hospitalización con el uso de inhaladores
con espaciadores (aerocámaras) respecto al de los nebulizadores fue
de 0.94 (IC 95%, 0,61 a 1.43). Así mismo la duración de la estadía
en el servicio de urgencias fue similar para los 2 métodos de admi-
nistración. Por esta razón los autores de la revisión concluyen que
los nebulizadores no son significativamente mejores que los inhala-
dores con aerocámara e incluso los Inhaladores con aerocámara
podría tener algunas ventajas como la facilidad de uso, el bajo costo,
no necesitar dispositivos adicionales o fuente de oxígeno. Esta revi-
sión no incluyó pacientes graves, por lo que estas conclusiones no son
aplicables a ellos.

5. Los esteroides Intravenosos son más efectivos
que los esteroides orales en la exacerbación de
asma y mientras más alta la dosis mayor eficacia
terapéutica.
Al respecto de esta afirmación la guías GINA, refieren que los pacien-
tes que cursan una exacerbación aguda se benefician del uso de
esteroides sistémicos, pues permiten una resolución más rápida de
los síntomas y previenen las recaídas. Para respaldar esta afirmación
una revisión sistemática de Cochrane publicada el 2007, evidenció
que, en el grupo manejado con corticoesteroides, hubo una significa-
tiva reducción de recaídas que requerían atención adicional durante
la primera semana de tratamiento (RR 0,38; IC 95%: 0,2 - 0,74). Este
efecto favorable se mantuvo durante los primeros 21 días (RR
0,47; IC del 95%: 0,25 a 0,89) y posteriormente hubo menos hospi-
talizaciones (RR 0,35; IC del 95%: 0,13 a 0,95). Esto es especialmen-
te importante para pacientes en que:
• El manejo inicial con B-Agonistas de acción corta falla en lograr la
mejoría de los síntomas
• Al momento de la exacerbación el paciente está utilizando este-
roides orales
• Historia de exacerbaciones previas que requirieron esteroides
orales.
Respecto a la ruta de administración se debe preferir la vía oral,
pues es tan efectiva como la vía intravenosa (IV). Las propiedades far-
macológicas de la vía oral son similares a la vía IV y asociadas a menos
eventos adversos. Además la vía oral es más rápida, menos invasiva y
más barata. Una excepción podría ser el grupo de pacientes con vía
oral no disponible, por ejemplo aquellos con disnea severa, presencia
de vómitos o uso de Ventilación mecánica no invasiva.
En relación con las dosis, la revisión sistemática Cochrane 2001 de
Manser y cols y el Ensayo clínico de Marquette publicado en 1995,
no encontraron diferencias entre las distintas dosis utilizadas
en pacientes con asma aguda severa que requieren hospitalización
o que consultan en el Servicio de urgencia y sus parámetros de fun-
ción pulmonar. Tampoco se evidenció, pero con menor calidad de la
evidencia, diferencias en los desenlaces clínicos como Disnea, e Insu-
ficiencia Respiratoria. La dosis sugerida son 50 mg de Prednisona o su
equivalente en una dosis matinal única por 5 a 7 días, que es tan útil
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como 10 a 14 días y se asocia a menos efectos adversos.
Escenarios de mal pronóstico en Asma
Potencialmente Fatal
Identificar a los pacientes asmáticos que puedan tener una crisis
potencialmente fatal es de gran impacto para su adecuado manejo.
Este subgrupo de pacientes está en riesgo de tener complicaciones
mayores y debería motivar a los médicos tratantes a un manejo más
agresivo, a una mayor frecuencia de controles, entre otros.
Un episodio de asma potencialmente fatal se define cuando cual-
quiera de los siguientes factores, debido al asma, está presente:
Historia de intubación endotraqueal
• Acidosis respiratoria aguda (pH menor a 7.35) o insuf
ciencia respiratoria aguda.
• Dos o más episodios de neumotórax o neumomediastino.
• Dos o más episodios de crisis asmática severa a pesar de
esteroides orales y terapia inhalatoria adecuada.
Habitualmente, los pacientes con episodios de asma po-
tencialmente fatal tienen dos tipos de presentaciones:
1. Episodios de aumento paulatino de los síntomas respira-
torios, que toman 12 horas o más en alcanzar el máximo.
Esto está presente en el 80% de los episodios de asma
potencialmente fatal, y se caracterizan por tener infiltra-
do principalmente eosinofílico y descamación epitelial.
2. Episodios de aumento brusco de disnea, en los que se ha en-
contrado principalmente infiltrado neutrofílico y signos de bron-
coespasmo a nivel pulmonar. Habitualmente gatillados por una
exposición muy importante a alergenos en corto tiempo. Tien-
den a responder rápido a la terapia broncodilatadora. Es difícil
predecir qué tipo de paciente tendrá estos episodios. Uno de los
factores asociados, es la Intolerancia a Anti inflamatorios no
esteroidales.
Es importante mencionar que cualquier episodio de crisis asmática
puede ser potencialmente fatal. Sin embargo, hay claves en la historia

de los pacientes que nos ayudarán a identificar al subgrupo de mayor
riesgo:
1. Historia reciente de asma no controlada, que se puede iden-
tificar como:
a. Despertares frecuentes por síntomas respiratorios.
b. Requerimiento excesivo de broncodilatadores de
acción corta (por ejemplo, necesidad de utilizar má
de un canister por mes).
c. Hospitalizaciones o Consultas al servicio de urgecias
en los últimos 12 meses (Hospitalización/Urgencias).
d. Uso reciente o actual de esteroides orales.
e. Mala adherencia a los esteroides inhalados.
2. Historia previa de asma potencialmente fatal:
a. Intubación endotraqueal y Ventilación Mecánica.
b. Ingreso a Unidades de Paciente Crítico.
Además de los citados anteriormente, la Iniciativa Global para el Asma
(GINA, por sus siglas en inglés) ha identificado otros factores de ries-
go:
1. Historia de enfermedad psiquiátrica.
2. Mala adherencia a terapia inhalada.
3. No tener un plan de acción escrito.
4. Alergia alimentaria.
En la literatura también se han identificado otros, de menor peso que
los anteriores pero que tienen cierta relevancia clínica, tales como la
presencia de menstruación durante la crisis, uso de drogas ilícitas,
tiempo de duración del asma, hábito tabáquico, entre otros. También
es importante mencionar como grupo de riesgo los adultos mayo-
res, pues debido a que los diagnósticos diferenciales son mayores,
así como las comorbilidades, se exponen a un manejo inadecuado.
Además están en mayor riesgo de desarrollar neumotórax y otras
complicaciones secundarias al asma.
Dentro de otras herramientas de identificación de pacientes en ries-
go, se sugiere realizar mediciones objetivas de la obstrucción bron-
quial, como el PEF, VEF1 y Capacidad Vital Forzada basal. Pacientes
con PEF menores a 60% del predicho o de su basal, están en especial
riesgo de tener un Asma Potencialmente Fatal.
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Considerando en relación a lo anterior que la gran mayoría de los
pacientes con Asma potencialmente fatal pueden ser identificados
antes de la crisis, es mejor prevenir. Al analizar la mortalidad de los
pacientes con asma, la mayoría de ellos fallece fuera del hospital. Ya
sea porque no son hospitalizados en una primera visita, o porque
no alcanzan a consultar. Los pacientes probablemente se beneficia-
rán de conocer mejor su patología y de las alternativas de manejo, por
lo que se aconseja fuertemente invertir tiempo en educar a este
subgrupo de asmáticos. Eso puede disminuir hasta en un 40% el
riesgo de una nueva crisis o consulta en servicio de urgencias.
Otras intervenciones útiles incluyen una adecuada adherencia a la
terapia inhalada con corticoides, cesación tabáquica y de sustancias
ilícitas.
Al elegir la terapia inicial del Asma:
¿Corticoides inhalados para todos?
Es sabido que los pilares fundamentales del manejo crónico del asma
son los broncodilatadores y los esteroides inhalados. Considerando la
alta gama de pacientes posibles revisaremos en quienes está indica-
do el uso de corticoides inhalatorios y el peso de su beneficio.
Para determinar cómo categorizar a los pacientes y con eso definir el
tratamiento más apropiado, la Global Initiative for Asthma (GINA),
ha propuesto un sistema de clasificación de severidad de síntomas,
donde cada paciente se asigna a uno de “5 pasos” del tratamiento
contra el Asma, dependiendo del nivel de control de la enfermedad.
En esta los esteroides inhalatorios solo están recomendados en pa-
cientes que clasifican en los pasos 2, 3, 4 y 5.
En el caso del paso 1, se propone sólo medicamentos de rescate
según necesidad. Este paso se reserva a pacientes no tratados que
sólo presentan síntomas diurnos ocasionales (es decir que ocu-
rren < 2 veces por semana, o menos frecuentemente si son síntomas
nocturnos) de corta duración (pocas horas), es decir comparable a lo
que antiguamente se denominaba asma controlada. La recomenda-
ción es la utilización de un ß2 agonista de acción rápida como medi-
camento de rescate. Los anticolinérgicos son una alternativa, aunque
tienen un comienzo de acción más lento. La actividad física es una
causa importante de síntomas de asma y en algunos pacientes es la

única causa por la que se recomienda el uso de un ß2 agonista de
acción rápida previo al ejercicio.
Sin embargo, dado que existe insuficiente evidencia acerca de la se-
guridad a largo plazo del tratamiento del Asma solo con Beta 2 ago-
nistas de acción corta, existe la recomendación de agregar un medica-
mento controlador, como los corticoides inhalados frente a alguna
de las siguientes situaciones:
• Presencia de síntomas más frecuentes.
• Presencia de factores de riesgo de exacerbación (ej:
VEF1<80% del predicho).
• Exacerbación en los últimos 12 meses.
La eficacia de los esteroides inhalatorios, en el manejo de mantención
del Asma, está ampliamente reportada en la literatura y es consistente
con ello el fenómeno fisiopatológico cardinal del asma: Inflamación
crónica de la vía aérea. Al respecto existen varias revisiones que com-
paran esteroides inhalatorios contra placebo en pacientes con Asma.
Para Budesonida, la revisión Cochrane del 2011, realizada por
Tabla 3. Tipo de esteroide inhalado y dosis de uso habitual clasificadas en alta media y baja.
CFC: Propelente de clorofluorocarbono;
HFA: Propelente de Hidrofluoroalcano;
PDI: Inhalador de polvo seco
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Adams NP y cols, que incluyó 43 estudios con 2801 pacientes en to-
tal, encontró que en asmáticos no usuarios de esteroides orales, la Bu-
desonida lleva a una significativa mejoría en una serie de parámetros
de función pulmonar.
El mismo equipo de trabajo realizó el 2008, una revisión Cochrane
para Fluticasona, que incluyó 86 estudios con 16160 participan-
tes. En Asma leve a moderada, de pacientes que no son usuarios
de esteroides orales, se mostró beneficio de Fluticasona respecto al
placebo en parámetros ventilatorios y en otros desenlaces tales como
síntomas y reducción en el uso de ßß2 agonistas.
Finalmente Beclometasona, con una Revisión sistemática Cochrane
del 2005, que incluyó 60 estudios, con 6542 participantes demostró,
en pacientes que no son utilizan esteroides orales, una mejoría signi-
ficativa en parámetros de función pulmonar tales como el VEF1, PEF
matinal, así como en la reducción de uso de ß2 agonistas de rescate
cuando se compara con placebo.
A continuación las dosis de los esteroides inhalatorios más comunes.

¿Qué considerar en el paciente que no
responde a la terapia?
Los pacientes que no responden a la terapia pueden ser un gran desa-
fío, tanto por la disminución de calidad de vida como por el riesgo de
una crisis grave. Una aproximación secuencial y ordenada puede dar
importantes claves para su manejo. Consideramos que las siguientes
son las preguntas a contestar en estos casos:
1. ¿Es realmente asma?
2. Si el diagnóstico está confirmado, ¿Son los síntomas debidos al
asma?
3. ¿Hay algún problema en el tratamiento?
4. ¿Hay algún agente externo que está empeorando los síntomas?
5. ¿Tiene este paciente un asma complicada?
Recordemos lo visto previamente. El asma tiene un componente clí-
nico, de síntomas y examen físico, y un componente de función
pulmonar evaluado mediante espirometría. Es necesario objetivar
obstrucción bronquial que sea reversible con agonistas beta
adrenérgicos. En caso que la primera espirometría sea normal, y
la sospecha se mantenga, deberíamos repetir la espirometría, rea-
lizar espirometría post ejercicio o un test de metacolina.
Recordemos que la espirometría será positiva si tiene patrón obstruc-
tivo (Cociente VEF1/CVF <80% del predicho) y si VEF1 mejora más
de 12% y 200 ml (tenga en cuenta que se requiere de ambos pa-
rámetros para considerar que es reversible) gracias al uso de beta 2
adrenérgicos, con mayor probabilidad de ser asma si mejora más de
15% y 400 ml. De todas maneras, la espirometría puede ser normal
y todavía tratarse de asma, en la medida que persista la sospecha clí-
nica, debido a que en los períodos intercríticos, la función pulmonar
debería estar conservada.
Una vez que el diagnóstico está confirmado, nos preguntaremos si es
que los síntomas que presenta el paciente, son debidos al asma. El
asma y sus múltiples diagnósticos diferenciales pueden coexistir den-
tro de un mismo paciente, en particular si se trata de adultos mayores,
por lo que debemos considerar enfermedades alternativas que pue-
dan estar jugando un rol en los síntomas actuales. Sugerimos evaluar
sistemáticamente la presencia de Insuficiencia Cardíaca Congestiva,
Tromboembolismo Pulmonar, Cáncer Pulmonar, Cuerpo Extraño, As-
pergilosis Alérgica (donde debemos investigar exposición intradomi-
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CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA
ciliaria), entre otras, además del control de las comorbilidades.
¿Hay algún problema en el tratamiento?. Si luego de este análisis
creemos que los síntomas del paciente son debidos a un asma pobre-
mente controlada, tendremos que dilucidar si es que el paciente está
recibiendo la terapia adecuada y si es adherente a ella. La terapia del
asma es dinámica y está guiada según el control de los síntomas, de
forma secuencial, y con múltiples controles para asegurar un adecua-
do cumplimiento de metas.
Las preguntas a contestar en cada control son:
• ¿Tiene síntomas diurnos más de dos veces a la
semana?
• ¿Despierta en la noche debido al asma?
• ¿Requiere uso de inhaladores de rescate más de dos v
ces por semana?
• ¿Alguna limitación debida al asma?
Hablaremos de Asma Bien Controlada sólo si ninguno de los an-
teriores está presente, Parcialmente controlada con uno o dos, y No
Controlada con tres o cuatro. Esto nos permitirá adecuar el tratamien-
to según el esquema secuencial que sugiere GINA.
Alrededor del 50% de los pacientes asmáticos son adherentes a
la terapia esteroidal inhalada. Esto puede deberse a que el efecto de
suspender el fármaco no es inmediato y pasa inadvertido, tanto por
la naturaleza fluctuante del asma, como por el efecto residual de los
corticoides. Al no tener una medida objetiva para evaluar adherencia
a la terapia inhalada, sugerimos fomentar la educación y ojalá tener
un contador de inhalaciones. Si se pesquisa una baja adherencia a la
terapia se sugiere investigar los motivos que llevaron a esta conducta.
Podrían ser problemas financieros, de acceso a la salud, intole-
rancia a la terapia, entre otros. Debe recordar que el Asma es una
patología GES, que tiene prestaciones garantizadas por ley, pudiendo
solucionar la mayoría de los problemas de acceso a fármacos y con-
troles.
¿Es la técnica de inhalaciones efectiva?. El conocimiento de una ade-
cuada técnica inhalatoria es bajo, tanto en pacientes como en sus tra-
tantes, por lo que es de vital importancia revisar cómo es la técnica
de manera presencial. Sugerimos no conformarse con el relato de
una aparente buena técnica y evaluar, al menos en cada crisis, el
modo de administración de los inhaladores con los implementos del
 CLÍNICAS DE MEDICINA INTERNA

paciente. Hay múltiples tutoriales en línea que demuestran la técnica
correcta. Hacemos especial hincapié en el buen uso del espaciador.
Es una parte integral del tratamiento, en la medida que entrega una
mayor concentración de fármaco, siendo equivalente al uso de nebu-
lizaciones, tanto en niños como en adultos.
Factores ambientales: Dentro de los agentes que pueden complicar
el tratamiento de un paciente con asma, se encuentran la exposición
a alérgenos ambientales (ácaros, mascotas, etc), humo de tabaco o de
otra biomasa, entre otros. En aquellos pacientes en los que impresio-
ne un componente alérgico, un test cutáneo podría ayudar en la iden-
tificación de potenciales alérgenos. Además se pueden recomendar
medidas ambientales, como lavar la ropa de cama con detergentes
hipoalergénicos, ventilación de espacios comunes, eliminación de
hongos de las paredes, preferir pisos no alfombrados, entre otros.
Enfermedades concomitantes: La rinitis alérgica y la sinusitis crónica
pueden empeorar el asma o bien producir síntomas propios que se
confunden con asma. Una revisión sistemática reciente comprobó el
beneficio de los corticoides intranasales en desenlaces específicos
para el asma, pero sólo en aquellos pacientes que no recibían terapia
esteroidal oral. Una evaluación de las cavidades paranasales con una
tomografía computada podría ser útil si se sospecha sinusitis crónica.
El reflujo gastroesofágico ha sido implicado como potencial perpetua-
dor de síntomas en pacientes asmáticos, sobre todo si tienen comisu-
ritis posterior a la laringoscopía. Sin embargo, se han hecho revisiones
sistemáticas respecto al uso de inhibidores de bomba de protones en
pacientes asmáticos, respecto a la modificación de VEF1 y síntomas,
sin encontrar diferencias clínicamente relevantes. Los trabajos que
incluyen dichas revisiones sistemáticas, se refieren a pacientes con
asma, independiente de si tienen reflujo o no, por lo que el efecto de
los inhibidores de bomba de protones en el grupo con reflujo podría
ser mayor a lo observado en el grupo general. Por esto en caso de
sospechar reflujo severo, sugerimos hacer una prueba terapéutica con
inhibidores de bomba de protones.
ciente asmático se debe contra pesar adecuadamente con los riesgos
que ello implica.
Los betabloqueadores selectivos disminuyen el VEF1 en un 7%, y
uno de cada 8 pacientes tiene una reducción que llega al 20%. En
estos pacientes, deberemos hacer el mismo análisis de costo bene-
ficio respecto a su suspensión. Los pacientes asmáticos no parecen
tener más riesgo de desarrollar tos en relación al uso de inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina, pero, en relación a la gran
cantidad de opciones que actualmente disponemos, de gran efectivi-
dad y precio similar, sugerimos preferir bloqueadores del receptor de
angiotensina.
Una vez evaluado todo lo anterior, si el paciente no logra un adecuado
control de sus síntomas, nos planteamos estar frente a un paciente
con asma complicada, en quienes recomendamos fuertemente que
sean evaluados por un neumólogo. Puede tratarse de un asma resis-
tente a esteroides, entidad bastante rara, caracterizada por ausencia
de mejoría de síntomas a pesar de dosis altas de esteroides orales.
Su diagnóstico se confirma con una espirometría que no mejora más
de 15% el VEF1 después de 2 semanas de 1 mg/Kg de prednisona.
Otra posibilidad es pacientes dependientes de esteroides, en los
cuales sólo los corticoides orales o parenterales pueden controlar los
síntomas.
Finalmente puede tratarse de vasculitis asociada a asma, tanto Churg
Strauss como aspergilosis pulmonar alérgica, donde se observan infil-
trados pulmonares evanescentes, junto a eosinofilia periférica.

Fármacos concomitantes: Una evaluación rigurosa de los fármacos

habituales del paciente con asma de difícil manejo es crucial para
identificar potenciales gatillantes de crisis. El uso de ácido acetil sali-
cílico es frecuentemente subvalorado por los tratantes. Sin embargo,
hasta un 9% de los pacientes asmáticos empeora sus síntomas con
éste y otros antiinflamatorios. La suspensión de la Aspirina en un pa-

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