PERMISO SANITARIO PARA LA MOVILIZACION

DE VEGETALES, PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN

VEGETAL EN SU ESTADO NATURAL
(LSAI Articulo 81, #32)
N° DE PERMISO: V3110160400303357975740001
FECHA DE EMISIÓN: 31/10/2016

DATOS
C.I N° DEL PRODUCTOR
NOMBRE Y APELLIDO O RAZÓN SOCIAL: CI/RIF: N° REGISTRO DEL INSAI
MAYERLIN GORDILLO 14878742
NOMBRE DE LA UNIDAD DE PRODUCCIÓN/N° DE PARCELA DIRECCIÓN COMPLETA DE LA UNIDAD DE PRODUCCIÓN
GONGOR Lara - Iribarren - El Cuji
SUPERFICIE SEMBRADA (HA) SUPERFICIE COSECHADA (HA) PRODUCCIÓN TOTAL FIRMA Y SELLO
DE LA ASOCIACIÓN

ENTIDAD FINANCIERA NOMBRE Y FIRMA

DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO

RUBRO VARIEDAD/ESPECIES CONDICIÓN CANTIDAD (KG,TN,QQ)
LEER EN LA PARTE POSTERIOR DE LA GUÍA EL DETALLE DE LOS PRODUCTOS MOVILIZADOS
N° CERTIFICADO FITOSANITARIO DE MOVILIZACIÓN ( PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS REGULADOS)

OBSERVACIONES

ORIGEN DEL PRODUCTO

ESTADO: Lara MUNICIPIO: Iribarren PARROQUIA: El Cuji
DESTINO DEL PRODUCTO
SILO/AGROINDUSTRIA/COMERCIO/INDUSTRIA PROCESADORA: MERCADO MAYORISTA DE BARQUISIMETO (MERCABAR)
ESTADO: Lara MUNICIPIO: Iribarren PARROQUIA: Juan de Villegas
REDIRECCIONAMIENTO
SILO/AGROINDUSTRIA/COMERCIO/INDUSTRIA PROCESADORA:
ESTADO: MUNICIPIO: PARROQUIA:
DESCRIPCIÓN DEL TRANSPORTE
NOMBRE Y APELLIDO: C.I VEHICULO/MARCA MODELO
JOSE GONZALEZ 12242710 FORD TRITON
CAPACIDAD N° DE PLACA REMOLQUE N° FIRMA DEL TRANSPORTISTA
3500 A59BA2G
SILO/AGROINDUSTRIA/COMERCIO/INDUSTRIA PROCESADORA
RAZÓN SOCIAL RIF CANTIDAD (KG,TN,M3)

BRUTO NETO ACOND./PROCESADO

UBICACIÓN

AUTORIZACION DE MOVILIZACION
MAYERLIN GORDILLO
Yo, _________________________, 14878742
con cedula de identidad / RIF ________________, dando cumplimiento al capitulo VI de la Ley de
Salud Agricola Integral, declaro que todos los datos suministrados en este documento son Veridicos y Verificables
MOVILIZADOR SERVIDOR INSAI SELLO
Nombre y Apellido
Cedula de Identidad
Firma
Fecha Validacion Fecha Vencimiento 05/11/2016
DOCUMENTO INTRANSFERIBLE Y VA SIN NINGUNA ENMENDADURA
 PERMISO SANITARIO DE VEGETALES, PRODUCTOS Y SUBPRODUCTOS DE ORIGEN VEGETAL
EN SU ESTADO NATURAL

Rubro Variedad Condición Cantidad Unidad

HORTALIZAS AJI DULCE FRESCO 2100.0 KGS
Total a movilizar: 2100.0 KGS

N° DE PERMISO: V3110160400303357975740001
DOCUMENTO INTRANSFERIBLE Y VA SIN NINGUNA ENMENDADURA
PUESTO DE CONTROL DE LA GUARDIA NACIONAL BOLIVARIANA
Apellidos: Apellidos: Apellidos:
Nombres: Nombres: Nombres:
Firma: Firma: Firma:
Puesto de Control: Puesto de Control: Puesto de Control:

Sello Sello Sello

Apellidos: Apellidos: Apellidos:

Nombres: Nombres: Nombres:
Firma: Firma: Firma:
Puesto de Control: Puesto de Control: Puesto de Control:

Sello Sello Sello

Apellidos: Apellidos: Apellidos:

Nombres: Nombres: Nombres:
Firma: Firma: Firma:
Puesto de Control: Puesto de Control: Puesto de Control:

Sello Sello Sello