RENUEVATE SPA

NIT: 1056994631-7
LA UVITA

FICHA TÉCNICA DE MAQUILLAJE

Fecha día____mes____ año_______

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido______________________________Edad______________. Sexo_______. Ocupación____________________
Fecha de nacimiento_____________________ D.I _____________________________
Estado Civil __________________. RH______. # de hijos _____Dirección____________
Motivo de consulta: __________________________________________________________
ANTECEDENTES CLINICOS
Embarazos _______ Cuantos ________ Toma medicamentos Si______ No________¿Cuáles?___________________________
Es alérgic@ a algo: ______ a qué? ___________________________________________
Métodos de planificación familiar que usa:______________________________________
Cirugías o implantes:______ ¿Cuáles? ________ Hace cuánto tiempo______ En que parte del cuerpo ________ Hipertensión______
Enfermedades hereditarias:__________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres_________________ Vivos______________ Fallecidos __________________ Causas_____________________
Hermanos ______________ Vivos______________ Fallecidos__________________ Causas_____________________
Hijos___________________ Vivos______________ Fallecidos___________________ Causas_____________________
ANTECEDENTES PERSONALES:
1. HÁBITOS TÓXICOS
Alcohol __________ Tabaco__________ Drogas__________ Infusiones_________

2. FISIOLÓGICAS
Alimentación ____________________________________________________________
Trastornos de sueño__________________ Horas de sueño____________________
Secuencia de hidratación_________________________________________________

3. PATOLÓGICOS
Acné: Miliar____________ Seborreico______________ Rosácea_______________
Efélides________________ Vitíligo__________________ Nevus_________________ Folículosis_____________
Melasmas_______________ Maculas_______________

4. CIRCULATORIOS
Cuperosis____________ Telegiesctasias______________ Varices_____________
Angioma_____________ Queratosis escamosa________ Queratosis__________
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5. ALTERACIONES DEL FOLICULO PILOSO

Hirsutismo____________________ Hipertricosis____________________________
ANÁLISIS ESTÉTICO DE PIEL
Foto tipo l_______ ll_________ lll________ lV________ V________ Vl________
Tipo de piel: Normal___________ Grasa_________ Seca o deshidratada _________
Sensible_________ Mixta_________.
Aspecto: Áspera_________ Lisa_________ Untuosa________ Flácida________
Granulosa______ Descamada______
Textura: Fina________________ Mediana_______________ Gruesa_____________
TIPO DE MAQUILLAJE
___________________________________________________________________________________________________________
PRODUCTOS UTILIZADOS:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
TIPS_______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN

Yo_______________________________, identificado con cedula de ciudadanía No.______________________ de

________________, acepto las condiciones que mi esteticista me ha dado, estoy consciente que es mi responsabilidad informar a mi
esteticista acerca de mi estado de salud y condiciones actuales en las que me encuentro y que los datos contenidos en este documento
son correctos.

______________________________________________ _________________________________________________

FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DE LA ESTETICISTA

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FICHA TÉCNICA CORPORAL

Fecha día ____mes____ año_________

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido_________________________________________________________
Edad______________. Sexo_______. Ocupación________________________________
Fecha de nacimiento_____________________ D.I _____________________________
Estado Civil __________________. RH______. # de hijos _____ Dirección __________
Antecedentes clínicos________________________________________________________
Embarazos _______ Cuantos ________ Toma medicamentos Si______ No_________
¿Cuáles?________________________________________________________________
Es alérgic@ a algo: ______ a qué? ___________________________________________
Métodos de planificación familiar que usa:______________________________________
Cirugías o implantes:______ ¿Cuáles? ______________________ Hace cuánto tiempo___
_____________ En que parte del cuerpo ______________________ Hipertensión______
Enfermedades hereditarias:__________________________________________________
Antecedentes personales:
1. Hábitos tóxicos
Alcohol ______ Con qué frecuencia_____________________ Tabaco_____ Con qué frecuencia _______________________
Drogas_____ Cuales y con qué_____ frecuencia __________________________ Infusiones_________________________
Realiza ejercicios físicos ______ Cual._____________________________________
2. Fisiológicas
Alimentación ____________________________________________________________
Trastornos de sueño __________________Horas de sueño____________________
Secuencia de hidratación________ Vasos de agua diario___________________
3. Patológicos
Acné: Miliar_______Seborreico______ Rosácea_____Efélides______Vitíligo______ Nevus______ Folículosis______
Millium_________ Melasmas____ Maculas______ Comedones____ Pustulas_____ Papulas _____
Cuperosis _____ Telagentasias_____ Psoriasis_____ Verrugas _____
Queloide_____ Herpes simple _____ Eritema solar _____ eczemas _____
Envegecimiento prematuro _______ Vitiligo_______
Hirsutismo _____ En q zona ______________________________________________
Tipo de Vello: Lanugo ______ Vello ______ Pelo _______.
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4. CIRCULATORIOS
Cuperosis____________ Telegiesctasias______________ Varices_____________
Angioma_____________ Queratosis escamosa________ Queratosis__________
5. ALTERACIONES DEL FOLICULO PILOSO
Hirsutismo____________________ Hipertricosis____________________________

Análisis estético DE PIEL

Foto tipo l_______ ll_________ lll________ lV________ V________ Vl________
Tipo de piel: Normal___________ Grasa_________ Seca o deshidratada__________
Sensible_________ Mixta_________.
Aspecto: Áspera_________ Lisa_________ Untuosa________ Flácida________
Granulosa______ Descamada______
Textura: Fina________________ Mediana_______________ Gruesa_____________
Tipo de procedimiento
Masaje de DLM_____ en que zona _____________________ patologías zona:
_______________________________________________________________________
Masaje sueco_____ En que zona ________________________ patologías zona: ______
_______________________________________________________________________
Masaje reductor con Madero terapia _____ patologías zona: ____________________
_______________________________________________________________________
Medidas muslo _______ muñeca ________ cadera _______ cintura _______ talle _____

Peso ______ brazo ______ IMC ________ R c/k ________ peso ideal _______________
Complexión ____________ conclusión según medidas____________________________
_______________________________________________________________________

Realce de glúteos ______ Tipo de glúteo: Redondo_____ Pera _____ Cónico_____ Patologías zona:
_________________________________________________________
Realce de busto _____ Tipo de busto: Redondo ______ Pera _____ Cónico______
Patologías Zona __________________________________________________________
Vendas frías ______ En que zona: ___________________________________________
Vendas egipcias o calientes ______ En que zona_____________________________
Mejoramiento de estrías _____ Tipo de estrías: Distensión _____ Gravídicas ______ Por Pubertad_____ Endocrinas _______.
Fases de estrías: Rojo-morado _____ Rosadas _____ Plateadas _____ Blancas_____
Tiempo que tienen las estrías________________ Patologías ______________________
Tratamiento de celulitis_____ en que zona ____________ Tipo de celulitis: Blanda______ Dura ______ Edematosa ______
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TRATAMIENTOS EN CABINA
Productos a utilizar____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Recomendacionesdeesteticista__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________-______________________________

CONSENTIMIENTO

Yo, ___________________________ identificad@ con documento de identidad No.__________________ de___________ Acepto las
condiciones que mi cosmetóloga y esteticista me ha dado, estoy consciente que es mi responsabilidad informar acerca de mi estado
de salud y condiciones actuales en las que me encuentro y que los datos contenidos en este documento son verdaderos y correctos.

_____________________________ _____________________________________________
FIRMA PACIENTE FIRMA COSMETÓLOGA ESTETICISTA
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FICHA TÉCNICA PRE Y POSTOPERATORIO

Fecha día ____mes____ año_________

DATOS PERSONALES
Nombre y Apellido__________________________________Edad______________ Sexo____ Rh______.
Ocupación______________________ Fecha de nacimiento_____________________ D.I ____________
Estado Civil __________________ # de hijos _____ Dirección _________________

Antecedentes clínicos_______________________________________________________________________
Embarazos _______ Cuantos ________ Toma medicamentos S i___ No___
¿Cuáles?________________________________________________________________
Es alérgic@ a algo: ______ a qué? ___________________________________________
Métodos de planificación familiar que usa:______________________________________
Cirugías o implantes:______ ¿Cuáles? ______________________ Hace cuánto tiempo___
_____________ En que parte del cuerpo ______________________ Hipertensión______
Enfermedades hereditarias:__________________________________________________
Antecedentes personales:
1. Hábitos tóxicos
Alcohol ______ Con qué frecuencia_____________________ Tabaco_____ Con qué frecuencia
_______________________ Drogas_____ Cuales y con qué_____ frecuencia ___________________
Infusiones_________________________
Realiza ejercicios físicos ______ Cual._____________________________________

2. Fisiológicas
Alimentación ____________________________________________________________________________
Trastornos de sueño __________________Horas de sueño___________________________________
Secuencia de hidratación________ Vasos de agua diario___________________________________

3. Patológicos
Acné: Miliar______ Seborreico______ Rosácea________ Efélides_____ Vitíligo______ Nevus______
Folículosis______ Millium_________ Melasmas____ Maculas______ Comedones_____ Pústulas_____ Pápulas _____
Psoriasis_____ Verrugas ____ Queloide_____ Herpes simple _____ Eritema solar _____ Eczemas _____ Envejecimiento
prematuro _______ Vitíligo_____ cicatrices_____
Tipo de Vello: Lanugo ______ Vello ______ Pelo _______.
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4. CIRCULATORIOS
Cuperosis____________ Telegiesctasias______________ Varices_____________
Angioma_____________ Queratosis escamosa________ Queratosis__________
5. ALTERACIONES DEL FOLICULO PILOSO
Hirsutismo____________________ Hipertricosis____________________________

CIRUGIA ESTETICA REALIZADA

Liposucción__________ Mamoplastia_________ Implantes o rellenos______
Abdominoplastia______ Mentoplastia________ Six Pack_________________
Blefaroplastia_________ Mastopexia_________ Ritidoplastia_____________
Otoplastia____________ Bolsas de bichat ____ Rinoplastia _____________
Lipectomia___________ Implantes o rellenos__________________________
Análisis estético DE PIEL
Foto tipo l_______ ll_________ lll ________ lV ________ V________ Vl________
Tipo de piel: Normal_____ Grasa_____ Seca o deshidratada_____ sensible_____ Mixta _______
Aspecto: Áspera_____ Lisa_____ Untuosa_____ Luminosa_____ Flácida_____ Opaco _______
Granulosa______ Descamada______ calor_____ Frio_____
Textura: Fina________________ Mediana_______________ Gruesa_____________
CIRUGIA ESTETICA QUE SE PIENSA REALIZAR

Liposucción__________ Mamoplastia_________ Implantes o rellenos______

Abdominoplastia______ Mentoplastia________ Six Pack_________________
Blefaroplastia_________ Mastopexia_________ Ritidoplastia_____________
Otoplastia____________ Bolsas de bichat ____ Rinoplastia _____________
Lipectomia___________ Implantes o rellenos_____

TRATAMIENTOS ESTETICOS

Laser____ Sí ____ No _____

Depilación definitiva ____ Sí ____ No_____
Implante a nivel Corporal____ Sí _____ No _____
Tratamientos _____ Sí ____ No_____ Cuales _____________________________
Productos que utiliza____________________________________________________

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Muslo _________ Muñeca_________ Cadera ________ Cintura __________
Talla _________ Peso _________ Brazo__________ IMC _____________
R C/k _________ Complexión_______________ Peso ideal _____________
Conclusión según análisis ______________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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TIPO DE PROCEDIMIENTO

 Limpieza facial profunda_______________

 Velos_______________________________
 Peeling_____________________________
 Depilación __________________________ en que zona_____________

 Masaje de DLM__________________ en que zona ___________________________________

 Masaje sueco __________________en qué zona_____________________________________
 Masaje reductor con madero terapia _______zona________________________________
 Realce de glúteos ______ tipo de glúteo __redondo______ pera _______ cónico ______
 realce de busto ______ tipo de busto__ redondo_______ pera _______cónico_________
 vendas frías (crioterapia) _______ en que zona ____________________________________
 Vendas egipcias o calientes _______ en que zona_________________________________
 Mejoramiento de estrías _______ tipo de estrías
 Tipos de estrías: Gravídicas _______ Pubertad _______ Distención ______Endocrinas________
 fases de Estrías: fase 1(Rojas, rosadas) _____ Fase 2 (Moradas) ____ Fase 3 (blancas o plateadas) ____
 Tratamiento de celulitis_____ en que zona __________________ tipo de celulitis
 blanda ______dura _______ edematosa _______.

ZONA A DEPILAR O EPILAR_____________________________________________________________________________

CANTIDAD DE VELLO A ELIMINAR

 POCO_________  MUCHO_________  BASTANTE______

TECNICA A UTILIZAR

 MECANICA______  ELECTRICA____  QUIMICA____

TIPOS DE PRODUCTO

________________________________________________________________________________________________
___________________________

PRODUCTOS

PRE POST

_____________________________________________ ______________________________________________
_____________________________________________ ______________________________________________

_____________________________________________ ______________________________________________

ESTADO DE LA PIEL

 EDEMAS CICATRIZACION
 INFLAMACION DE LA PIEL HEMATOMAS
 EQUIMOSIS FIBROSIS
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TRATAMIENTO EN CABINA

PRODUCTOS UTILIZADOS
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO A SEGUIR
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

TIPS

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

AUTORIZACION

yo_______________________________________________________________identificado(a) con documento de identidad

No._____________________ expedida en ___________________acepto las condiciones que mi esteticista me ha dado, estoy consciente que es
mi responsabilidad informar a mi esteticista acerca de mi estado de salud y condiciones actuales en las que me encuentro y que los datos
encontrados en este documento son verdaderos y correctos.

____________________________ _____________________________

FIRMA PACIENTE FIRMA ESTETISISTA

 SPAMARYMEY
La imagen de tu cuerpo refleja la belleza de tu
alma
nit: 127.243.5527

LA UVITA, BARRIO LOS SAUCES CRA 2ª, 5ª-20

MERY MARLEN CARREÑO
FRUVITA04@OUTLOOK.COM
CEL: 3112119731
 SPAMARYMEY
La imagen de tu cuerpo refleja la belleza de tu
alma
nit: 127.243.5527

LA UVITA, BARRIO LOS SAUCES CRA 2ª, 5ª-20

MERY MARLEN CARREÑO
FRUVITA04@OUTLOOK.COM
CEL: 3112119731
 SPAMARYMEY
La imagen de tu cuerpo refleja la belleza de tu
alma
nit: 127.243.5527

LA UVITA, BARRIO LOS SAUCES CRA 2ª, 5ª-20

MERY MARLEN CARREÑO
FRUVITA04@OUTLOOK.COM
CEL: 3112119731
 SPAMARYMEY
La imagen de tu cuerpo refleja la belleza de tu
alma
nit: 127.243.5527

LA UVITA, BARRIO LOS SAUCES CRA 2ª, 5ª-20

MERY MARLEN CARREÑO
FRUVITA04@OUTLOOK.COM
CEL: 3112119731