Universidad de Guayaquil

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela de Medicina

ABDOMEN AGUDO

Integrantes:
Bedor Jumbo Tammy Edith
Murillo Fajardo Emily Elisa
Rivas Ossa Geovanna Elizabeth
Grupo: 10 - Octavo Semestre
Cátedra: CIRUGIA II
Docente: Dr. WILSON BARBERÁN
 ABDOMEN AGUDO
La denominación abdomen agudo hace referencia a los signos y
síntomas de dolor y sensibilidad (tensión) abdominales, un cuadro
clínico que obliga a menudo al tratamiento quirúrgico de urgencia.
Este cuadro clínico tan complicado obliga a realizar un estudio
exhaustivo e inmediato para determinar si es necesario operar y
para iniciar el tratamiento apropiado. Son muchos los procesos
(algunos de los cuales no son quirúrgicos ni intraabdominales) que
pueden producir dolor y sensibilidad abdominales agudos. Debido
a ello, se debe hacer todo lo posible para establecer un
diagnóstico correcto y poder elegir el tratamiento más adecuado
(a menudo una laparoscopia o una laparotomía). Los diagnósticos
asociados a un abdomen agudo varían dependiendo de la edad y
el sexo del paciente.

Las causas médicas de un abdomen agudo pueden clasificarse en tres categorías: endocrinas y
metabólicas, hematológicas, y toxinas o fármacos. Es importante tener presente estas
posibilidades a la hora de evaluar a un paciente con dolor abdominal agudo. Debido al posible
carácter quirúrgico del abdomen agudo, es necesario realizar una evaluación inmediata.

Causas no quirúrgicas de abdomen agudo

Causas endocrinas y metabólicas
Uremia
Crisis diabéticas
Crisis addisonianas
Porfirias intermitente aguda
Fiebre mediterránea hereditaria
Causas hematológicas
Crisis drepanociticas
Leucemia aguda
Otras discrasias sanguíneas
Toxinas y fármacos
Intoxicación por plomo
Otras intoxicaciones por metales pesados
Síndrome de abstinencia de narcóticos
Envenenamiento por picadura de araña viuda negra

Abdomen Agudo Médico: se define como un síndrome clínico con dolor abdominal de causa
desconocida, que tiene menos de una semana de evolución y que se resuelve con tratamiento
médico. En muchas ocasiones la causa exacta del dolor no es evidente y el médico debe definir
la profundidad y extensión de la evaluación. Los síntomas generales iniciales, como fiebre alta,
escalofríos y diarrea, sugieren abdomen agudo médico, así como también las artralgias o artritis,
la disnea, el dolor pleurítico y los síntomas y signos neurológicos.
 Causas quirúrgicas de abdomen agudo
Hemorragia
Traumatismo de órganos solidos
Fuga o rotura de aneurisma arteriales
Rotura de embarazo ectópico
Divertículos gastrointestinales sangrantes
Malformaciones arteriovenosas del tubo digestivo
Úlceras intestinales
Fistulas aortoduodenales tras un injerto vascular aórtico
Pancreatitis hemorrágica
Síndrome de Mallory-Weiss
Rotura espontanea del bazo
Infección
Apendicitis
Colecistitis
Diverticulitis de Meckel
Abscesos hepáticos
Abscesos diverticulares
Abscesos del psoas
Perforación
Úlcera gastrointestinal perforada
Tumor gastrointestinalperforado
Síndrome de Boerhaave
Divertículo perforado
Obstrucción
Adherencias por obstrucción del intestino delgado o grueso
Vólvulo sigmoide
Vólvulo cecal
Hernias incarceradas
Enfermedad intestinal inflamatoria
Neoplasia maligna gastrointestinal
Intususcepción
Isquemia
Enfermedad de Buerger
Trombosis o embolia mesentérica
Torsión ovárica
Colitis isquémica
Torsión testicular
Hernias estranguladas

Abdomen Agudo Quirúrgico: Afección abdominal de 24 a 7 días de evolución que requiere

intervención quirúrgica de emergencia caracterizado por la aparición brusca de dolor intenso,
localizado o difuso en la cavidad abdominal de etiología diversa y patología clínica o quirúrgica.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
DOLOR ABDOMINAL EN EL ABDOMEN AGUDO
El dolor abdominal, síntoma cardinal del abdomen agudo, es de tres tipos:
visceral, somático y referido.
 El dolor visceral: se origina por estímulo del peritoneo visceral a través de sus receptores y
es trasmitido por vía simpática a las astas dorsales de la médula y de allí a los centros
nerviosos superiores. Se produce por estiramiento o contracción de una víscera hueca, por
distensión de la cápsula de un órgano macizo, por isquemia o por inflamación. Es sordo, mal
localizado y puede ser percibido en el abdomen a distancia de la víscera afectada.

El dolor somático: es originado por estímulo del peritoneo parietal, la raíz

del mesenterio y la pared abdominal, y las fibras somáticas de los nervios
espinales lo transportan hacia la médula. Se localiza en el sitio de la lesión,
es intenso, de aparición brusca, y se agudiza con los movimientos.
El dolor referido: se origina en estructuras viscerales y musculares, es
conducido por axones propioceptivos y termina en la asta dorsal; allí
también convergen los estímulos conducidos por los axones somáticos
aferentes de la piel. El cerebro no discrimina cuál axón ingresa el estímulo y
proyecta la sensación a la piel.

Localización del dolor referido y sus causas

Hombro derecho
Hígado
Vesícula biliar
Hemidiafragma derecho
Hombro izquierdo
Corazón
Cola de páncreas
Bazo
Hemidiafragma izquierdo
Escroto y testículos
Uréter

CARACTERÍSTICAS ETIOPATOGÉNICAS
Abdomen Agudo Peritonítico.

El tipo de contaminación que sufren (sobre todo bacteriana en el comienzo, y

finalmente siempre existente aun en las causas inicialmente asépticas) permite
dividirlos en peritonitis primarias y secundarias. En las peritonitis primarias, de
incidencia rara, la infección bacteriana se produce, en una cavidad peritoneal
con integridad de todo su aparato digestivo, por vía hematógena o linfática
desde un foco a distancia (por ejemplo, neumonía, aparato genital femenino,
urinario).
La peritonitis primaria es más frecuente en los niños y se debe en la mayoría de
los casos a una infección por Pneumococcus o Streptococcus hemolíticos. Los adultos con ascitis
y cirrosis pueden desarrollar peritonitis primaria; en estos casos, los microorganismos causantes
suelen ser Escherichia coli y Klebsiella.

En las peritonitis secundarias, las más frecuentes, la contaminación se produce, o bien

directamente desde un foco inflamatorio abdominal, por propagación séptica (apendicitis,
diverticulitis) o no séptica (pancreatitis), o bien tras perforación de víscera hueca por vertido
séptico a la luz peritoneal (apendicitis, diverticulitis) o aséptico inicialmente (perforación
gastroduodenal).
Denominamos peritonitis terciarias al proceso de superinfección por fracaso del tratamiento en
las anteriores (uso prolongado y múltiple de antibióticos). Clínicamente en este ataque se suele
dar una sintomatología aguda de dolor abdominal con defensa/contracción abdominal y
vómitos reflejos.

La intensidad depende del tipo y cantidad de noxa frente a los que expone la superficie
peritoneal, por ejemplo la liberación súbita en la cavidad peritoneal de líquido gástrico ácido y
estéril produce mayor dolor que la materia fecal (neutra y contaminada).

La secreción pancreática produce más dolor e inflamación que la misma cantidad de bilis estéril
que no contiene enzimas como la secreción pancreática. La sangre y la orina son tan poco
irritantes que pueden pasar desapercibidas a no ser que se vuelquen a la cavidad peritoneal en
forma brusca y masiva. La contaminación bacteriana produce dolor leve al comienzo.

Abdomen Agudo Traumático.

Los traumatismos abdominales, abiertos y cerrados, y

sobre todo los generados yatrogénicamente como
consecuencia del uso de cirugía abdominal, tanto abierta
como miniinvasiva, o por manipulación peritoneal en las
diálisis peritoneales, en los adultos con nefropatía
terminal que pueden desarrollar infecciones en su
líquido peritoneal, siendo los microorganismos más
frecuentes los cocos grampositivos, además causan numerosas lesiones peritoneales que se
pueden asociar a la producción de hemorragias agudas intraperitoneales que amplían los
efectos de dicha agresión. Clínicamente causan dolor abdominal similar al del síndrome
peritonítico que se acompaña de signos anémicos si hay hemorragia.

Abdomen Agudo Obstructivo O Íleo.

La afectación visceral inicial ocurre por parada del tránsito

intestinal secundaria a causas mecánicas (vólvulos, bridas,
tumores) o funcionales paralíticas, siguiendo posteriormente la
respuesta peritoneal a ello. Clínicamente se suelen caracterizar
inicialmente por dolor abdominal con distensión abdominal e
interrupción de heces y gases, así como aparición temprana de
vómitos por rebosamiento.

El dolor espasmódico que se produce por obstrucción del intestino delgado se suele localizar a
nivel peri o supraumbilical y es de carácter difuso. Cuando el intestino comienza a dilatarse la
naturaleza espasmódica del dolor es menos evidente. Si la obstrucción es por estrangulación el
dolor puede irradiarse hacia la zona lumbar inferior, por tracción del mesenterio, cuando la
distensión es colónica el dolor es de menor intensidad e irradia a zonas lumbares.
La obstrucción súbita de la vía biliar produce un dolor constante que no tiene característica
espasmódica. La distensión vesicular produce dolor en hipocondrio derecho, irradiado a la
región posterior. El dolor por dilatación de los conductos pancreáticos es de localización similar
a la distensión coledociana, con la diferencia que aumenta con el decúbito y se alivia con la
posición erecta. La obstrucción de la vejiga produce dolor de poca intensidad pero molesta y
constante en el hipogastrio. Por el contrario la obstrucción ureteral produce dolor intenso en la
zona suprapúbica y flancos, irradiado a genitales externos y/o cara internas de los muslos.
Abdomen Agudo Isquémico Vascular.

En él se produce inicialmente una necrosis

intestinal aguda, de causa arterial (embolia o
trombosis), venosa (trombosis venosa) o mixta
(por ejemplo, por estrangulación herniaria). La
clínica se caracteriza al inicio por un dolor agudo
abdominal y emisión de sangre por heces debida a
hemorragia a nivel de la lesión isquémica
intestinal.

El peritoneo responde a la inflamación con un aumento del flujo sanguíneo, un incremento de

la permeabilidad y la formación de un exudado fibrinoso en su superficie. El intestino puede
experimentar también una parálisis local o generalizada. La superficie fibrinosa y la disminución
de los movimientos intestinales pueden causar la formación de adherencias entre el intestino y
el epiplón o la pared abdominal, favoreciendo la localización de la inflamación.

ANAMNESIS
La entrevista debería centrarse en 3 puntos esenciales: los antecedentes clínicos del paciente,
la semiología del dolor y los síntomas asociados.

Antecedentes clínicos del paciente

Nos pueden orientar a un diagnóstico:

1. Edad y sexo.
2. Patología previa conocida del paciente
como, por ejemplo, úlcera gástrica, colelitiasis,
litiasis renal, fibrilación auricular, claudicación
intermitente, diabetes mellitus, etc.
3. Hábitos tóxicos: alcoholismo, tabaquismo,
consumo de estupefacientes.
4. Intervenciones quirúrgicas previas.
5. En el caso de las mujeres es importante la
información en relación con su historial
obstétrico y ginecológico.
6. Consumo de fármacos (antiinflamatorios no
esteroideos, corticoides, inmunosupresores,
etc.).
7. Antecedentes familiares.
8. Historia de viajes recientes, sobre todo los
realizados al extranjero.
SEMIOLOGÍA DEL DOLOR
El dolor es el síntoma fundamental o síntoma guía del cuadro del AA, por lo que es muy
importante investigar sus características: Forma de comienzo, localización, intensidad, carácter,
irradiación y factores que lo modifican.

Forma de Comienzo.
La rapidez con la que se instala el dolor y su progresión en el tiempo son
indicación de la gravedad del proceso que lo origina. Así pues, un dolor de
instauración súbita sería indicativo de una perforación de úlcera gástrica o
duodenal, rotura de aneurisma aórtico o embarazo ectópico.
Un dolor de instauración rápida (de aparición en minutos) sería indicativo
de perforación de víscera hueca, pancreatitis aguda, infarto mesentérico o
colecistitis, entre otros. Y un dolor de aparición gradual sería indicativo de
obstrucción intestinal.

Localización.
La localización del dolor constituye una valiosa ayuda para el
diagnóstico. Desde un punto de vista práctico, es útil dividir el
abdomen en: hipocondrio derecho e izquierdo, epigastrio,
mesogastrio, hipogastrio y fosa ilíaca derecha e izquierda.

Intensidad.
No es un elemento diagnóstico fiable
porque es muy subjetivo; sin embargo,
se suele relacionar con la gravedad del
cuadro. Los cuadros que causan dolor
abdominal más intenso son: el cólico
biliar y renal, la perforación
gastroduodenal, la pancreatitis aguda, la
peritonitis y el aneurisma de aorta
abdominal. Hay que tener en cuenta que
en algunas enfermedades, como la
isquemia mesentérica y la porfiria, la
intensidad del dolor puede ser
desproporcionada en relación con los hallazgos de la exploración.
Carácter
El dolor puede ser continuo (suele indicar un proceso con afectación peritoneal) o intermitente
(suele indicar una afectación de víscera hueca).

Irradiación.
La irradiación del dolor a menudo proporciona información útil para el diagnóstico. Existen
irradiaciones típicas de algunos procesos abdominales frecuentes: la irradiación hacia el hombro
por irritación diafragmática, en cólico biliar y colecistitis; el dolor en cinturón es propio de
pancreatitis; el dolor irradiado a la espalda es característico de
proceso biliopancreático, úlcera péptica con signos de
penetración o perforación y el aneurisma de aorta abdominal.
La irradiación a la ingle es propia del cólico nefrítico.

El hígado comparte parte de su inervación con el diafragma y

puede provocar dolor referido al hombro derecho a través de
las raíces nerviosas C3-C5. El dolor genitourinario es otra fuente
de dolor que demuestra habitualmente un patrón de
irradiación. Los síntomas aparecen fundamentalmente en el
costado y tienen su origen en los nervios esplácnicos D11-L1,
aunque el dolor se irradia a menudo al escroto o los labios
vulvares a través del plexo hipogástrico de S2-S4.

Factores que lo modifican.

Es importante interrogar al paciente sobre qué circunstancias modifican el dolor,
sobre todo la ingesta, la posición, los vómitos o la deposición. Así, el dolor de la úlcera
péptica no complicada mejora con la ingesta, mientras que el dolor dependiente de
una oclusión intestinal se agrava con la toma de alimentos. El dolor propio de la
irritación peritoneal por peritonitis se agrava con cualquier movimiento, por lo que
el paciente suele mantenerse inmóvil, postrado, y se alivia al mantener flexionados
los miembros inferiores. En lo que concierne al hábito intestinal, el dolor que se alivie
con la emisión de heces o gases es propio de intestino irritable, obstrucción intestinal y
enterocolitis.

SÍNTOMAS ASOCIADOS
Aunque el síntoma fundamental es el dolor, no debemos olvidar la presencia de
otros que nos pueden ayudar al diagnóstico como pueden ser los siguientes.

Anorexia. Es un síntoma inespecífico que se asocia con frecuencia al AA. Es típica

su aparición en casos de apendicitis aguda.

Náuseas y Vómitos. Son también síntomas inespecíficos, pero el análisis de su

cronología y contenido nos pueden orientar hacia el diagnóstico. Así pues, los
vómitos biliosos y precoces son característicos de procesos biliopancreáticos. Los
vómitos de contenidos alimentarios y tardíos son propios de estómago de
retención y los fecaloideos característicos de la obstrucción intestinal.

Tránsito intestinal. El estreñimiento es un síntoma que acompaña a la mayoría

de los episodios de dolor abdominal agudo y suele ser característico del síndrome
de obstrucción intestinal. La diarrea es menos frecuente y suele indicar la presencia de un
proceso inflamatorio como la enfermedad inflamatoria intestinal y la gastroenteritis infecciosa.
La presencia de productos patológicos en las heces, como sangre o pus, sugieren colitis
infecciosa o isquémica y enfermedad inflamatoria intestinal.

Fiebre. Es un síntoma que en ocasiones acompaña al dolor abdominal. Es importante analizar su

intensidad y cronología de aparición. Así cuando la fiebre aparece de forma precoz y es elevada
(por encima de los 38-39ºC), suele indicar un foco neumónico, infección urinaria, biliar o
enterocolitis. Por el contrario, la aparición de fiebre de forma más tardía es propia de apendicitis,
colecistitis o diverticulitis. También es importante destacar que en pacientes ancianos o
inmunodeprimidos puede haber cuadros de AA de origen infeccioso sin fiebre.

EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física comienza siempre con una inspección general del
paciente, y continúa con la inspección del propio abdomen. El dolor de los
pacientes con irritación peritoneal se acentúa con cualquier actividad que
movilice o distienda el peritoneo. Generalmente, estos pacientes
permanecen muy quietos en la camilla durante la evaluación y a menudo
mantienen flexionadas las rodillas y las caderas para reducir la tensión sobre
la pared abdominal anterior. Normalmente, los procesos patológicos que
provocan dolor sin irritación peritoneal (como la isquemia intestinal y los
cólicos ureterales y biliares) hacen que los pacientes cambien de posición y se
muevan constantemente en la camilla, intentando encontrar una postura que
reduzca sus molestias (fig. 47-7). Durante esta inspección general pueden
observarse igualmente otros signos importantes, como palidez, cianosis y
diaforesis.

La inspección abdominal: se evalúa los contornos del abdomen, comprobando si está

distendido o deprimido, o si se observa un efecto de masa localizada. Hay que prestar especial
atención a todas las cicatrices presentes, y si existe alguna cicatriz quirúrgica hay que
correlacionar su presencia con los antecedentes quirúrgicos del paciente.

La palpación de la pared abdominal: se puede sospechar y confirmar la presencia de hernias

aponeuróticas. El eritema o el edema cutáneos pueden indicar una celulitis de la pared
abdominal, mientras que a veces se observa equimosis en las infecciones necrosantes más
profundas de las aponeurosis o de estructuras abdominales como el
páncreas.

La auscultación: puede aportar información muy útil sobre el tubo

digestivo y el sistema vascular. Normalmente, se evalúan la cantidad y
la calidad de los ruidos intestinales. Un abdomen tranquilo es indicio
de íleo, mientras que en la enteritis y la isquemia intestinal precoz se
perciben unos ruidos intestinales hiperactivos.

La obstrucción mecánica del intestino se caracteriza por unos ruidos tintineantes de tono
elevado que suelen aparecer en descargas y se asocian al dolor. A menudo, se detectan ecos
lejanos cuando existe una distensión luminal importante. Los ruidos que se escuchan en el
interior del abdomen reflejan un flujo sanguíneo turbulento a través del sistema vascular. Estos
ruidos se perciben con más frecuencia en los casos de estenosis arterial del 70-95%, aunque
también se pueden escuchar cuando existe una fístula arteriovenosa.

La percusión: permite valorar la distensión gaseosa del intestino, la posible presencia de aire
libre dentro del abdomen, el grado de ascitis o la presencia de inflamación peritoneal. La
hiperresonancia (conocida habitualmente como timpanismo a la percusión) es característica de
la presencia de gas en las asas intestinales. En caso de obstrucción o íleo intestinal se puede
percibir este timpanismo en todo el abdomen excepto en el cuadrante superior derecho, debido
a la presencia del hígado bajo la pared abdominal. Si se percibe una matidez localizada a la
percusión fuera del cuadrante superior derecho, hay que considerar la posibilidad de una masa
abdominal que desplaza el intestino.

SIGNOS DE LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL

Son muchos los signos físicos asociados a procesos patológicos concretos, y perfectamente
descritos como signos de exploración. El signo de Murphy de la colecistitis aguda se observa al
inspirar durante la palpación del cuadrante superior derecho y consiste en un aumento brusco
del dolor debido al descenso del hígado y la vesícula biliar hacia la mano del examinador. Hay
otros signos que ayudan a localizar una peritonitis subyacente, como el signo del obturador, el
signo del psoas y el signo de Rovsing. Otros, como los signos de Fothergill y de Carnett, permiten
distinguir entre los trastornos intraabdominales y la patología de la pared abdominal.
 EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

PRUEBAS DE LABORATORIO

Existen varias pruebas de laboratorio que son parte rutinaria de la evaluación de todo paciente
con abdomen agudo. Estas pruebas ayudan a confirmar la presencia de inflamación o infección,
y también permiten descartar algunos de los trastornos médicos más frecuentes. En el
hemograma podemos apreciar anemia y descenso del hematocrito por pérdidas hemáticas
crónicas debido a lesiones del tubo digestivo o por pérdidas agudas (aneurisma disecante de
aorta, embarazo ectópico y lesiones viscerales por traumatismo). La leucocitosis, acompañada
de neutrofilia, es el dato analítico que aparece con más frecuencia en los casos de AA y suele
indicar un proceso inflamatorio. A pesar de su frecuencia, la leucocitosis es un dato inespecífico
que puede estar ausente aún en presencia de cuadro de AA grave, especialmente en pacientes
ancianos e inmunodeprimidos. La
determinación de los electrólitos en suero,
el nitrógeno ureico en sangre y la
concentración de creatinina ayudan a
valorar los efectos de factores tales como
los vómitos o las pérdidas de líquido a un
tercer espacio. Además, pueden indicarnos
que el problema del paciente se debe a un
trastorno endocrino o metabólico. Las
determinaciones de la amilasa y la lipasa
séricas pueden indicarnos que el dolor abdominal se debe a una pancreatitis, aunque estas
enzimas pueden aumentar también en otros trastornos como los infartos de intestino delgado
o las perforaciones de úlceras duodenales. Unas concentraciones séricas normales de amilasa y
lipasa no permiten descartar la pancreatitis como posible diagnóstico, debido a los efectos de la
inflamación crónica sobre la síntesis enzimática y a los factores cronológicos. Las pruebas de la
función hepática (bilirrubina total y directa, aminotransferasa sérica y fosfatasa alcalina) ayudan
a evaluar las posibles causas biliares de dolor abdominal agudo. Las concentraciones de lactato
y la gasometría arterial pueden ayudarnos a diagnosticar la isquemia o el infarto intestinales.
Las pruebas urinarias, como el análisis de orina, ayudan a diagnosticar la cistitis bacteriana, la
pielonefritis y determinadas endocrinopatías, como la diabetes o los trastornos del parénquima
renal. El cultivo de orina permite confirmar una posible infección urinaria y ayuda a planificar la
antibioterapia, pero, debido al retraso de los resultados, no ayuda a evaluar un abdomen agudo.

La medición de la gonadotropina coriónica humana en la orina puede indicar la existencia de un

embarazo y constituir un factor de confusión o ayudar a elegir el tratamiento adecuado. La mejor
forma de proteger al feto de una gestante con abdomen agudo consiste en tratar
adecuadamente a la madre, incluyendo la cirugía si estuviera indicada. La detección de sangre
oculta en heces puede ayudarnos a evaluar a estos pacientes, aunque es una prueba
inespecífica. La búsqueda de huevos y parásitos, así como el cultivo y la detección de toxinas de
Clostridium difficile, puede resultar muy útil cuando el paciente manifiesta diarrea inicialmente.
PRUEBAS DE IMAGEN

En cuanto a la radiología, es imprescindible

realizar una radiografía de tórax, así como de
abdomen simple, en decúbito y en
bipedestación, en todos los pacientes que
consultan por dolor abdominal agudo. En un
50% de los casos se obtiene información que
ayuda al diagnóstico.

 La radiografía de tórax está indicada

en pacientes con dolor abdominal en
los que se sospechen causas
extraabdominales del dolor o
neumoperitoneo.

La radiografía de abdomen se solicita habitualmente en dos posiciones: en decúbito supino y en

bipedestación. En caso de duda o imposibilidad del paciente de adoptar la bipedestación es útil
la proyección en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal. Es de suma importancia saber
interpretar correctamente una radiografía simple de abdomen, y para ello debemos valorar una
serie de parámetros:
1. Línea del psoas: generalmente se encuentra borrada en la patología retroperitoneal.

2. Patrón gaseoso intestinal: cuando existe dilatación de colon, se identifica imagen de

disposición periférica del gas intraluminal y con haustras que no atraviesan completamente la
luz. Si se trata de dilatación de intestino delgado, la disposición de las asas dilatadas es más
central y con válvulas conniventes que atraviesan totalmente la luz intestinal dando la típica
imagen de «pilas de monedas». En ocasiones observamos un asa dilatada, denominada
centinela, como reflejo de un íleo segmentario en la vecindad de un proceso inflamatorio. La
presencia de abundante líquido en la luz intestinal puede enmascarar la dilatación.

3. Gas extraluminal: puede estar presente bien en la pared intestinal (neumatosis) o

extravisceral (neumoperitoneo). La aerobilia, en ausencia de manipulación previa de la vía biliar,
indica una comunicación bilioentérica.

4. Calcificaciones: pueden ser vasculares (flebolitos, ateromatosis), urolitiasis, apendicolito,

colelitiasis (menos del 15% se detectan en la radiografía simple), oleosas y centroabdominales,
típicas de la pancreatitis crónica.

5. Cuerpos extraños: podemos identificar dentaduras, alfileres, monedas u otros.

6. Masas de tejidos blandos: puede observarse una vejiga distendida, un útero aumentado de
tamaño (miomas), asas intestinales llenas de líquido, pseudoquistes pancreáticos y abscesos.

7. Alteraciones óseas: fracturas costales que nos pueden orientar a una rotura de bazo o hígado,
o vertebrales que explican un íleo paralítico.
  La radiografía abdominal en decúbito lateral permite detectar igualmente un
neumoperitoneo en los pacientes que no pueden levantarse. Con esta técnica pueden
detectarse hasta 5-10 ml de gas. Estos estudios resultan especialmente útiles en los
pacientes con una posible úlcera duodenal perforada, ya que aproximadamente el 75%
de los mismos presentan un neumoperitoneo visible en las radiografías. Esto evita la
necesidad de otras pruebas en la mayoría de los casos, y permite proceder a la
laparotomía con muy poco retraso.

En las radiografías simples se visualizan también las calcificaciones anormales.

Aproximadamente el 5% de los apendicolitos, el 10% de los cálculos biliares y el 90% de los
cálculos renales contienen suficientes cantidades de calcio para poder visualizarlos en las
radiografías. En una radiografía simple se pueden visualizar las calcificaciones pancreáticas de
muchos de los pacientes con pancreatitis crónica, así como las calcificaciones de los aneurismas
de la aorta abdominal, los aneurismas de las arterias viscerales y la ateroesclerosis de los vasos
viscerales.

 Las radiografías abdominales en bipedestación y en decúbito supino resultan muy

útiles a la hora de identificar las obstrucciones al vaciado gástrico, así como las
obstrucciones del intestino delgado proximal, medio o distal. También permiten
determinar si una obstrucción intestinal es completa o parcial, dependiendo de la
presencia o ausencia de gas en el colon. El gas cólico puede diferenciarse del gas del
intestino delgado por la presencia de haustraciones debidas a las tenias cólicas de la
pared del colon. El colon obstruido se visualiza como un intestino distendido con
haustraciones. También puede acompañarse de distensión del intestino delgado,
especialmente si la válvula ileocecal es incompetente. Las radiografías simples pueden
indicarnos también la presencia de un vólvulo en el ciego o el colon sigmoide. Un vólvulo
cecal se distingue por la presencia de un asa de colon distendida en forma de coma, con
su concavidad orientada hacia abajo y a la derecha. Un vólvulo sigmoide produce
típicamente la imagen de un tubo interior doblado, con el vértice en el cuadrante
superior derecho.
 La ecografía abdominal es de gran utilidad en el dolor abdominal agudo. Es la prueba
de elección en pacientes con dolor de origen biliar (colelitiasis, colecistitis), embarazo
ectópico, quistes ováricos o abscesos tubáricos, permite detectar con gran exactitud los
cálculos biliares, medir con precisión el espesor de la pared vesicular e identificar la
presencia de líquido alrededor de la vesícula. También permite determinar el diámetro
de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. Sin embargo, su utilidad a la
hora de detectar cálculos en el conducto colédoco es muy limitada. La ecografía
abdominal y transvaginal puede ayudarnos a detectar posibles anomalías en los ovarios,
los anexos y el útero. La ecografía-Doppler está indicada cuando existe la sospecha de
un aneurisma aórtico o visceral, trombosis venosa u otras anomalías vasculares. La
ecografía permite detectar la existencia de líquido intraperitoneal. La presencia de
cantidades anormales de aire intestinal en la mayoría de los pacientes con abdomen
agudo limita la capacidad de la ecografía para explorar el páncreas y otros órganos
abdominales. La utilidad tiene algunas limitaciones importantes en el diagnóstico de los
trastornos que se manifiestan como un abdomen agudo.

 Tomografía: Se ha convertido en la herramienta fundamental en el diagnóstico de las

causas de AA. Se considera que la TC es la técnica de elección en el diagnóstico del dolor
abdominal agudo, tanto localizado como difuso, excepto cuando la sospecha es la
colecistitis aguda, la patología ginecológica aguda, así como el dolor abdominal en niños,
jóvenes y embarazadas, en las que la ecografía es la técnica de elección.

Apendicitis, una TC adecuadamente realizada, con contraste oral, rectal e i.v., registra
altos niveles de exactitud en la evaluación de esta enfermedad. La TC es también un
medio excelente para la diferenciación del íleo mecánico con el íleo paralítico y,
generalmente, permite identificar el punto de transición en la obstrucción mecánica.
Ayuda a resolver dilemas radiológicos más complejos, como los diagnósticos de
isquemia mesentérica y la lesión intestinal por traumatismo abdominal cerrado. En la
diverticulitis, la TC se utiliza no solo para el diagnóstico, sino también para la
estadificación de la enfermedad (clasificación de Hinchey) Los inconvenientes de la TC
son su disponibilidad, su coste, el empleo de dosis significativamente elevadas de
radiación ionizante y el riesgo inherente del contraste intravenoso

Las lesiones traumáticas del intestino

delgado constituyen con frecuencia un
auténtico reto diagnóstico. Cuando se
sospecha una lesión intestinal, los estudios
de TC más adecuados son los que emplean
agentes de contraste oral e i.v. Zissin et al
que han referido una sensibilidad del 64%,
una especificidad del 97% y una exactitud
del 82% en el diagnóstico de lesión del
intestino delgado tras traumatismo cerrado
mediante TC con contraste dual. Entre los
indicios diagnósticos se cuentan
reconocimiento de engrosamiento de la
pared intestinal, identificación de cualquier
tipo de gas fuera de la luz intestinal y
 cantidad de moderada a grande de líquido intraperitoneal sin lesión visible de un órgano
abdominal sólido.

 La RM es limitado, dejándose esta exploración solo para los casos en que no se llega con
seguridad al diagnóstico etiológico, se utiliza en las pacientes embarazadas con dolor
abdominal agudo cuando la ecografía no es concluyente.

 Endoscopia (gastroscopia o colonoscopia), que nos permite visualizar la mucosa del tubo
digestivo, pudiendo tomar muestras y, en ocasiones, llegar a tratar lesiones sangrantes,
colocar endoprótesis en los casos de estenosis y realizar resecciones de pólipos

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS:

 Lavado peritoneal diagnóstico: A veces, la inestabilidad de algunos pacientes impide

que se puedan someter a pruebas exhaustivas que obliguen a trasladarles a otros
servicios, como el de radiología. En estos casos, un lavado peritoneal puede aportar
información que nos indique una patología que
requiere tratamiento quirúrgico. El lavado
puede realizarse bajo anestesia local junto a la
cabecera del enfermo. Se practica una incisión
pequeña en la línea media, junto al ombligo, y
se disecciona hasta alcanzar la cavidad
peritoneal. Seguidamente, se introduce un
catéter pequeño o un tubo i.v. y se infunden
1.000 ml de suero salino. Se deja salir una
muestra de líquido hacia la bolsa de suero vacía,
y se analiza para detectar posibles anomalías
celulares o bioquímicas. Esta técnica puede
aportar pruebas concluyentes de hemorragia o
infección, así como de algunos tipos de lesiones
en órganos sólidos o huecos.

 Laparoscopia diagnóstica: El papel de la laparoscopia en el AA cada vez cobra mayor

relevancia. Se trata de un método diagnóstico y terapéutico en un mismo acto. Suele
indicarse en pacientes con estado clínico grave pero estables, en los que la causa del
dolor abdominal no ha sido filiada tras un exhaustivo estudio. La precisión diagnóstica
de la laparoscopia en pacientes con dolor abdominal agudo no traumático se sitúa entre
el 93-98%. Es muy útil en situaciones de duda diagnóstica o si no se dispone de las
pruebas idóneas.

La comparación con otros estudios diagnósticos

es pues favorable; se registra una superioridad
con respecto al lavado peritoneal, la TC o la
ecografía abdominal. Los avances producidos
en los equipos y su creciente disponibilidad,
hacen que esta técnica se emplee cada vez más
en estos pacientes.
 CONTROL DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL

Una presión intraabdominal elevada puede ser uno de los síntomas de un proceso abdominal
agudo o la causa del mismo. Cuando el aumento de dicha presión es anormalmente alto,
disminuye el flujo sanguíneo a los órganos abdominales y el retorno venoso al corazón, mientras
que aumenta la estasis venosa. El incremento de la presión en el abdomen también puede
presionar hacia arriba el diafragma, elevando las presiones inspiratorias máximas y
disminuyendo la eficacia ventilatoria.

El riesgo de reflujo esofágico y aspiración pulmonar también se ha asociado a la hipertensión

abdominal. Es importante considerar la posibilidad de hipertensión abdominal en cualquier
paciente que se presente con un abdomen rígido o significativamente distendido.

La presión intraabdominal normal se considera entre 5 y 7 mmHg para una persona en reposo
de complexión media tumbada en decúbito supino. La obesidad y la elevación de la cabecera de
la cama pueden aumentar la presión abdominal normal en reposo. Se ha constatado que la
obesidad mórbida incrementa las presiones normales de 4 a 8 mmHg, mientras que la elevación
de la cabecera de la cama en 30° sube la presión en 5 mmHg (como media). Las presiones suelen
medirse en la vejiga con un transductor de presión fijado a una sonda de Foley. Las lecturas de
presión se obtienen al final de la espiración, tras instilar 50 ml de suero salino en una vejiga por
lo demás vacía. Las presiones anormalmente elevadas son las superiores a 11 mmHg y están
graduadas en una escala de gravedad del 1 al 4. Los grados 1 y 2 de hipertensión abdominal
suelen tratarse adecuadamente con intervenciones médicas centradas en el mantenimiento de
la euvolemia, la descompresión abdominal con sonda nasogástrica y/o laxantes o enemas, la
evitación de la alimentación enteral, la aspiración con sonda del líquido ascítico, la relajación de
la pared abdominal y el uso prudente de líquidos i.v. hipotónicos. Los grados 3 y 4 a menudo
requieren descompresión quirúrgica por laparotomía con taponamiento abierto del abdomen
en caso de que la hipertensión grave y la disfunción orgánica no respondan de inmediato a las
intervenciones médicas agresivas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El abdomen agudo tiene un diagnóstico diferencial muy amplio. Los posibles trastornos van
desde los más leves y fáciles de curar hasta los más rápidos y mortales. Debido a ello, hay que
atender y evaluar inmediatamente a todos los pacientes que presenten este cuadro, y repetir
las evaluaciones a intervalos frecuentes para detectar cualquier cambio en su estado. Aunque
para diagnosticar un abdomen agudo hay que intervenir quirúrgicamente en muchos casos para
salir de dudas, es importante tener presente que muchas causas de dolor abdominal agudo son
de etiología médica.
El diagnóstico diferencial comienza durante la anamnesis y se aclara un poco más durante la
exploración física. Posteriormente se puede recurrir a técnicas de laboratorio y de imagen más
sofisticadas, hasta que uno o dos diagnósticos posibles destacan entre todos los demás.

Para tener éxito en este proceso es necesario conocer bien los trastornos médicos y quirúrgicos
que pueden causar dolor abdominal agudo para poder comparar las características de cada uno
de ellos con los datos demográficos, los síntomas y los signos del paciente.

Determinados datos de la exploración física, las pruebas de laboratorio y los estudios

radiológicos guardan una marcada correlación con distintos procesos quirúrgicos.

A los pacientes con trastornos quirúrgicos

muy graves o urgentes hay que
practicarles una laparotomía inmediata,
mientras que aquellos con diagnósticos
urgentes dejan más tiempo para la
estabilización, la hidratación y los
preparativos preoperatorios si fueran
necesarios. Los demás pacientes con
abdomen agudo se agrupan en aquellos
con procesos quirúrgicos que a veces
necesitan cirugía, aquellos con trastornos
médicos y aquellos que siguen sin
definirse claramente. Los pacientes
hospitalizados que no tienen que pasar
urgentemente por el quirófano deben ser
reevaluados con frecuencia, y
preferiblemente por el mismo
examinador, para detectar cambios
potencialmente peligrosos que puedan
alterar el diagnóstico o indicar la
aparición de complicaciones.

PSEUDOABDOMEN AGUDO

La existencia de dolores abdominales agudos no quirúrgicos se debe evitar falsas

interpretaciones que podrían motivar intervenciones quirúrgicas innecesarias e inconvenientes
que podrían originar eventualmente graves complicaciones.

Es producido por la afección de órganos extra abdominales (por infarto de miocardio,

pericarditis, pleuresía, cólico renal) y en menor proporción por órganos abdominopelvianos,
cuya característica indefectible es ser de tratamiento médico.
El pseudo abdomen agudo se asemeja al abdomen agudo, pues el dolor puede alcanzar
cualquier intensidad, pero su identificación es posible porque sus manifestaciones no encuadran
dentro del marco sintomático- semiológico de ninguno de los seis tipos del abdomen agudo.

PACIENTES ATÍPICOS
GESTACIÓN

El dolor abdominal agudo en una gestante plantea algunos problemas diagnósticos y

terapéuticos exclusivos. Se debe considerar siempre la posibilidad de un proceso ginecológico y
quirúrgico cuando una gestante experimenta un dolor abdominal agudo, debido a su frecuencia
y morbilidad si no se diagnostica adecuadamente.

Los cambios hormonales y fisiológicos del embarazo, pueden alterar las respuestas motoras
gástricas y vesiculares, con mayor riesgo de complicaciones como broncoaspiración

Las náuseas y los vómitos persistentes al final del embarazo no son esperados y siempre deben
indicar la búsqueda de patología subyacente. La progesterona disminuye la presión del esfínter
esofágico inferior y la motilidad del intestino delgado. El vaciamiento del colon está enlentecido
durante el embarazo, pero la causa no está del todo clara. El tiempo lentificado de tránsito
colónico puede dar lugar a estreñimiento y consecuentemente a dolor. El vaciamiento retardado
del estómago puede ocasionar un incremento del volumen gástrico residual y, probablemente,
producir náuseas y vómitos, reflujo y aspiración pulmonar con la anestesia general. El embarazo
también afecta al sistema urológico. Los uréteres se dilatan ya desde el primer trimestre, y
permanecen dilatados en el período posparto. Esta distensión puede dar lugar a estasis urinaria,
incrementando no sólo el riesgo de urolitiasis sino también de infección. Los cambios
hemostáticos también añaden dificultades a la evaluación y a la asistencia de las mujeres
embarazadas. (3)

Por otro lado, en la gestación avanzada los hallazgos físicos se ven muy distorsionados por
alteración de las relaciones anatómicas normales y los signos clásicos de peritonitis, como el
dolor a la descompresión y la defensa abdominal, pueden no estar presentes en la embarazada,
probablemente debido a la laxitud de los músculos abdominales y al estiramiento del peritoneo.
En pacientes embarazadas que sobrepasan el segundo trimestre, se pueden modificar las
posiciones anatómicas de estructuras abdominopélvicas, y las manifestaciones clínicas
secundarias a patologías en estas estructuras, pueden tener proyección anatómica diferente.

La Hipotensión, hipoxia y la hipotermia son los factores más relacionados con mortalidad fetal.
La infección puede ser más difícil de evaluar en el embarazo, puesto que los recuentos de
leucocitos se incrementan hasta un rango normal de entre 10.000 y 14.000 células/mm3. En el
parto, los recuentos de leucocitos pueden ser tan altos como de entre 20.000 y 30.000
células/mm3. Alrededor de una semana posparto, el recuento leucocitario debería retornar a la
normalidad. (4)

Sin embargo, no debemos olvidar que las causas más frecuentes de dolor abdominal en la
gestante son causas obstétricas, por lo que siempre debemos descartarlas previamente. Se debe
realizar diagnóstico diferencial con:

Además,
el embarazo puede modificar las manifestaciones de algunos procesos patológicos y dificultar
aún más la exploración física debido al crecimiento de útero en el interior de la pelvis. Hacia el
final del tercer trimestre, el apéndice sale de la pelvis y se sitúa a pocos centímetros del reborde
costal anterolateral derecho

CAUSAS NO OBSTÉTRICAS DE ABDOMEN AGUDO

Apendicitis

La apendicitis es la enfermedad no obstétrica más frecuente que requiere cirugía, registrándose

en 1 de cada 1.500 embarazos. Sus síntomas característicos son dolor abdominal lateral
derecho, náuseas y anorexia, si bien las llamadas presentaciones clásicas solo se dan en el 50-
60% de los casos. La fiebre es inhabitual, salvo en caso de apéndice perforado con sepsis
abdominal. En ocasiones los síntomas se atribuyen al embarazo subyacente, por lo que es
conveniente mantener un elevado índice de sospecha.
La localización del apéndice se ha descrito tradicionalmente en una situación ascendente en la
cavidad peritoneal, a medida que crece el útero, a partir de las 12 semanas, alcanzando la cresta
ilíaca alrededor de las 24 semanas.

 A medida que crece el útero durante la

gestación, el ciego se desplaza de manera
progresiva hacia arriba y atrás, arrastrando al
apéndice con él; debido a estos cambios, es
posible que el dolor no se localice en la FID, sino
en otro sitio del hemiabdomen derecho, o
periumbilical. También es frecuente que la
paciente refiera dolor vaginal o rectal.
 El dolor aumenta al movilizar el útero de
izquierda a derecha; también puede
incrementare con los movimientos fetales
 Es menos frecuente el signo de rebote
 El tacto vaginal provoca dolor en fondo de saco
de Douglas
 El 25% de los casos son afebriles
 Puede haber náuseas y vómitos, siempre muy anómalos después del primer trimestre.
 Puede aparecer hipertonía uterina, que simule un falso trabajo de parto.

Diagnóstico
El diagnóstico es sobre todo clínico y pocas pruebas complementarias son útiles; por ello es
frecuente el retraso en el diagnóstico, lo que empeora el pronóstico.
 Laboratorio
Las pruebas analíticas también pueden dar lugar a error. Una leucocitosis superior a 16.000
células/mm3 es frecuente en el embarazo, y el parto puede elevar la cifra hasta las 21.000
células/mm3.

 Ecografía Diagnostica
Con efectividad la apendicitis en las pacientes no embarazas; sin embargo, en las gestantes
debido al desplazamiento cecal y la interposición del útero, es más difícil realizar un examen
preciso.
Los criterios ecográficos para establecer el diagnóstico serían: apéndice no compresible,
aperistáltico, con diámetro mayor de 7 mm y aspecto en diana al corte transversal.
 La TC helicoidal
Se ha confirmado como herramienta útil para la evaluación de pacientes no gestantes y se
muestra prometedora como estudio de segunda línea en casos de embarazo. En comparación
con laTC tradicional, la TC helicoidal permite realizar estudios mucho más rápidos, con
exposiciones del feto a radiación del orden de los 300 mrad.
 RM también está comenzando a utilizarse.
No solo puede identificar el apéndice normal, sino que reconoce asimismo el apéndice
hipertrofiado, el líquido periapendicular y la inflamación. Se carece de series prospectivas
extensas que documenten el éxito de la RM en el diagnóstico de apendicitis.
  Los signos peritoneales groseros, con rebote y defensa, no pueden considerarse
normales en el embarazo, aunque la laxitud de la pared abdominal anterior y la
presencia del útero aumentado de tamaño pueden retrasar la aparición de estos signos.
Por ello, resulta preciso mantener un alto nivel de sospecha a la hora de evaluar a una
paciente embarazada con apendicitis.

Tratamiento
Cuando hay una alta sospecha clínica de apendicitis, la paciente debe ser intervenida sin
demora, independientemente de la edad gestacional. Incluso aunque los errores diagnósticos
nos lleven a resecar un apéndice normal, es mejor operar sin necesidad que posponer una
operación hasta que se desarrolle una peritonitis generalizada. La tasa de apendicectomías en
blanco oscila entre el 16-20% en la gestación.
 Laparoscopia
Los últimos trabajos apuntan que la apendicectomía laparoscópica en gestantes es tan segura y
eficaz como la laparotomía, en apendicitis no complicadas y al menos en los 2 primeros
trimestres, y que aporta todos los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva: disminuyen
los requerimientos de analgesia y la exposición fetal a los fármacos anestésicos, el retorno a la
dieta habitual es más precoz, la manipulación uterina es menor y disminuye el riesgo de
accidentes tromboembólicos, sin que haya diferencias significativas en cuanto a la morbi-
mortalidad materno-fetal. También estaría indicada cuando el diagnóstico es incierto. No se ha
establecido una edad gestacional límite para la realización de la apendicectomía por
laparoscopia, aunque la mayoría de los estudios se refieren a intervenciones durante los 2
primeros trimestres, por lo que se han sugerido las 28 semanas. Además debido al alto riesgo
de perforación uterina y a la pobre exposición de los órganos abdominales, no sería muy
recomendable la realización de una laparoscopia en el tercer trimestre.

 Laparotomía
Si se realiza laparotomía, la incisión dependerá de cada caso, debido a la localización variable
del apéndice. En general, en el primer trimestre, como el apéndice suele situarse en su
localización habitual puede realizarse la incisión en el punto de McBurney. En los dos trimestres
posteriores, o en caso de peritonitis, una incisión paramedial derecha sobre el punto de máximo
dolor permite un mejor acceso al apéndice, además de darnos la opción de ampliar la incisión si
es necesario. En cuanto al uso de drenajes, éstos pueden causar irritación uterina con aparición
de contracciones, por lo que la mayoría de los autores sólo los utilizan en caso de peritonitis o
absceso. En el tercer trimestre si el feto está maduro puede estar indicada además la realización
de una cesárea; sin embargo, una cesárea en un medio infectado entraña un riesgo de
endometritis y dehiscencia de la sutura uterina.

 Tratamiento antibiótico
Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro, con cobertura para anaerobios, en el
postoperatorio en caso de apendicitis perforadas, peritonitis o absceso apendicular,
generalmente clindamicina y gentamicina en combinación, ya que ambos son seguros y
efectivos durante la gestación (categoría B). También puede usarse amoxicilina-clavulánico,
cefalosporinas de 2ª generación o carbapenem. (5)
Patología de la vesícula biliar

Es la segunda causa más frecuente de abdomen agudo en el embarazo,

con una incidencia de 1/6.000-1/10.000 embarazos. Los cambios
producidos en el sistema biliar durante el embarazo son un factor
favorecedor para la aparición de patología biliar y formación de cálculos:
compresión de las vías y la vesícula biliar, disminución de la motilidad
de la vesícula biliar, hipertonía del esfínter de Oddi e incremento de la
saturación del colesterol en la bilis como consecuencia de la acción de
los estrógenos. La colecistitis aguda se suele desarrollar cuando existe
obstrucción del conducto cístico por uno de estos cálculos, con inflamación de la vesícula biliar
y sobreinfección bacteriana en el 60-80% de los casos. El cólico biliar se presenta como un
episodio de dolor posprandial en el cuadrante superior derecho, y la ecografía abdominal
documenta la presencia de colelitiasis.

Clínica
• Cólico biliar:
- Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho o epigastrio irradiado al hombro derecho o espalda.
- Náuseas, vómitos y pirosis.
• Colecistitis:
- El dolor se hace más intenso y constante.
- Fiebre de 38-39ºC, en ocasiones acompañada de taquicardia y taquipnea.
- En la exploración física podemos encontrar dolor y defensa a la palpación en hipocondrio
derecho, así como signo de Murphy positivo: incremento del dolor a la palpación profunda bajo
el reborde costal derecho con la respiración profunda.

El diagnóstico diferencial incluye la apendicitis, la hepatitis, la pancreatitis, la neumonía derecha,

el absceso intraabdominal y, raramente, la esteatosis aguda del embarazo.

Diagnóstico
• Pruebas de laboratorio:
- Suele haber leucocitosis en el hemograma y aumento de la PCR en la bioquímica.
- La amilasa, las transaminasas y la bilirrubina no suelen elevarse de manera significativa.
-La fosfatasa alcalina aumenta como consecuencia de las concentraciones elevadas de
estrógenos, por lo que es necesario ajustar los valores normales

• Ecografía:
Permite detectar cálculos biliares mayores de 2 mm en el 95% de los casos; también podemos
encontrar signos de colecistitis, como incremento del tamaño de la vesícula biliar, con
engrosamiento de sus paredes (>3mm) y liquido perivesicular.

Tratamiento
• Tratamiento conservador: En principio es el tratamiento de elección, sobre todo en primer y
tercer trimestre.
- Dieta absoluta.
- Sonda naso-gástrica
- Sueroterapia IV.
- Analgésicos IV.
- Antibioterapia en caso de colecisitis.
Con este tratamiento el 70-85% de los casos evolucionan favorablemente, lo que permite llevar
el embarazo a término y realizar una colecistectomía en frío después del parto, o bien de forma
programada en el segundo trimestre, en caso de que el episodio se presente al inicio de la
gestación. (5)

Si la paciente no responde al tratamiento conservador, presenta cólicos biliares de repetición o

una pancreatitis o una colangitis secundaria a colelitiasis no tratable , se debe considerar la
intervención quirúrgica. La colecistectomía laparoscópica durante el embarazo es el
procedimiento laparoscópico realizado con mayor frecuencia en esta situación. Idealmente,
debería realizarse durante el segundo trimestre (4)

• Tratamiento quirúrgico: Indicado ante sintomatología recurrente, ausencia de respuesta al

tratamiento conservador inicial, sospecha de perforación, empiema o peritonitis. Consiste en la
colecistectomía laparoscópica, que puede realizarse con seguridad en cualquiera de los tres
trimestres (grado de recomendación B), aunque los resultados son mejores en el segundo;
además en el tercer trimestre existe mayor riesgo de parto prematuro.

Las obstrucciones intestinales son mucho menos frecuentes (aproximadamente 1-2 casos por
cada 4.000 partos); las adherencias son la causa subyacente en dos tercios de los casos.

Paciente inmunosuprimido

Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener unas manifestaciones iniciales muy

variables en caso de abdomen agudo. Esta variabilidad depende en gran medida del grado de
inmunodepresión. No existe ninguna prueba fiable para determinar el grado de
inmunodepresión de un paciente, de manera que las estimaciones deben basarse en las
asociaciones con determinados procesos patológicos o fármacos.

Los ancianos, los pacientes malnutridos y los diabéticos; los receptores de trasplantes que siguen
un tratamiento de mantenimiento rutinario; los pacientes oncológicos; los pacientes con
insuficiencia renal; y los pacientes con VIH y más de 200 células CD4/mm' experimentan un
compromiso leve o moderado. Aunque los pacientes de este grupo sufren los mismos tipos de
trastornos e infecciones que las personas inmunocompetentes, sus manifestaciones pueden ser
atípicas. El dolor abdominal, signos y síntomas sistémicos se correlacionan a menudo con el
desarrollo de una reacción inflamatoria. Estos pacientes pueden ser incapaces de iniciar una
respuesta inflamatoria completa y, debido a ello, pueden experimentar menos dolor abdominal,
un retraso en la aparición de la fiebre y una leucocitosis amortiguada. Los pacientes
inmunosuprimidos por recibir altas dosis de esteroides por lo menos 30 días antes de la
presentación del cuadro de abdomen agudo, presentan inhibición de las respuestas
inflamatorias, incluyendo las respuestas al dolor y las respuestas inflamatorias del peritoneo.
Estos pacientes empiezan a manifestar su enfermedad en una fase muy avanzada, a menudo
con poco dolor o sin dolor, sin fiebre y con síntomas constitucionales muy vagos, y
posteriormente sufren un colapso sistémico aplastante.

Los pacientes con SIDA presentan con frecuencia dolor abdominal derivado de infecciones
gastrointestinales por gérmenes oportunistas, que no son de manejo quirúrgico, pero que
pueden dificultar el diagnóstico de abdomen agudo. En los pacientes con SIDA, la fiebre no es
un signo útil como manifestación de abdomen agudo.
El TAC es útil para evaluar el paciente con SIDA y dolor abdominal agudo cuya etiología no es
fácilmente identificable. (6)

Colitis pseudomenbranosa

Es una forma poco frecuente de colitis aguda caracterizada por placas blanquecino-amarillentas
en la superficie mucosa del colon, de origen exudativo inflamatorio. Es producida por el
crecimiento en la luz intestinal del Clostridium difficile que normalmente se encuentra entre la
flora habitual del intestino, productor de dos toxinas: la A o enterotoxina es la principal
responsable de esta entidad y la B o citotoxina.

Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en pacientes ancianos e

inmunodeprimidos, en pacientes posquirúrgicos, en internados en Terapia Intensiva.

Los antibióticos constituyen la causa precipitante más importante, alterando la ecología

intestinal de tal modo que produce el aumento de cepas toxigénicas. Las drogas con las que
frecuentemente se lo ha relacionado son la amikacina, clindamicina, lincomicina y ampicilina.
Hay casos aislados con otros antibióticos o con asociaciones diversas.

La característica clínica está dada por cuatro elementos diagnósticos: diarrea (90-95%), dolor
abdominal (80-90%), fiebre (80%) y leucocitosis (80%).

La rectosigmoidoscopía muestra las lesiones características (pseudomembranas) la biopsia

rectal debe realizarse sistemáticamente en el laboratorio se deben realizar coprocultivo y/o la
detección de toxinas en materia fecal. El tratamiento consiste en la suspensión del antibiótico
causal, medidas de sostén habituales y la terapéutica específica para combatir al Clostridium
difficile y/o su toxina (metronidazol, vancomicina, bacitracina / colestiramina).

PACIENTES CON OBESIDAD MÓRBIDA

La obesidad mórbida plantea numerosos problemas a la hora de intentar diagnosticar con

exactitud los procesos abdominales agudos.

Muchos autores han observado cambios en los signos y síntomas de la peritonitis en los
pacientes con obesidad mórbida. A menudo, los signos de peritonitis manifiesta aparecen
tardíamente, no auguran nada bueno y progresan a la sepsis, la insuficiencia orgánica y la
muerte.
La sepsis abdominal representa un diagnostico mucho más sutil en este grupo de pacientes y
puede producir únicamente síntomas como malestar, dolor de hombro, hipo, o dificultad para
respirar. También puede haber problemas para interpretar los datos de la exploración física. No
es frecuente observar un dolor abdominal muy marcado, y lo primero que puede observarse son
signos menos específicos, como taquicardia, taquipnea, derrame pleural o fiebre. También es
muy difícil apreciar la distensión o la presencia de una masa intraabdominal debido al tamaño y
el espesor de la pared abdominal.

La obesidad dificulta también las pruebas de imagen abdominales. Se pueden necesitar varias
radiografías simples para poder visualizar todo el abdomen, y la nitidez es muy baja. La TC y la
RM pueden resultar imposibles debido a que el perímetro o el peso del paciente sobrepasan el
tamaño de la abertura del aparato o el límite del peso de la cama mecanizada. En estos casos,
hay que mantener un índice elevado de sospecha y un umbral muy bajo para proceder a la
exploración quirúrgica. La laparoscopia representa una opción muy útil en estos pacientes.
Actualmente disponemos de trocares y puertos manuales diseñados especialmente para la
pared abdominal de los pacientes con obesidad mórbida, lo que facilita considerablemente la
exploración mínimamente invasiva del abdomen.

MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO

Ante un paciente con dolor abdominal agudo, independientemente de la causa que lo haya
desencadenado, lo primero es tomar las medidas necesarias para tener al paciente en las
mejores condiciones posibles mientras conseguimos llegar al diagnóstico exacto y tratamiento
adecuado. En primer lugar, hay que determinar si el paciente está hemodinámicamente estable
o inestable. En los pacientes inestables, debe realizarse una reanimación inicial, urgente y
agresiva, no debiéndose retrasar su inicio hasta la valoración por la Unidad de Cuidados
Intensivos.

 Establecer vía de perfusión venosa. En enfermos que nos impresionan de gravedad se

aseguran dos vías venosas para reposición hidroelectrolítica. Aporte de líquidos para
tratar la caída de TA: SS 0.9%, Ringer lactato, a veces sangre sin cruzar. Cuidado con el
aporte de líquidos en caso de que se sospeche un aneurisma.
 Posteriormente si es posible se colocará catéter venoso central tipo subclavia o yugular
interna. Que la PVC este entre 8 y 12 mm Hg
 Presión arterial sistólica de 100 mmHg como mínimo y un pulso de 100 latidos/mino
menos nos indican que el volumen intravascular es adecuado y tensión arterial media
 (TAM) igual o superior a 65 mm Hg, si con los fluidos no consigamos obtener una TAM
de 65 mm, Hg tendremos que recurrir al uso de fármacos vasoactivas; los fármacos de
elección son noradrenalina y dopamina administradas por vía central
 La acidosis preoperatoria puede responder a la repleción hídrica y a la infusión de
bicarbonato I.V.
 Mejorar la ventilación aportando oxígeno con mascarilla.
 Sonda Nasogástrica. Para examinar el contenido gástrico y descartar hemorragia
digestiva alta sospecha de perforación víscera hueca, pancreatitis u obstrucción
intestinal. Los pacientes con íleo paralitico generalizado (ausencia o disminución de los
ruidos intestinales) pueden beneficiarse de la inserción de una sonda gástrica para
reducir el riesgo de vómitos y aspiración.
 Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis y determinar la excreción urinaria, un
parámetro que nos indica la eficacia de la reanimación hídrica. Una excreción urinaria
preoperatoria de 0,5 ml/kg/h.
 Antibioticoterapia de amplio espectro. Las bacterias más frecuentes en las urgencias
por abdomen agudo son anaerobios y microorganismos entéricos gramnegativos. La
infusión de antibióticos contra estos microorganismos debe comenzar una vez que se
haya alcanzado un diagnóstico de presunción.
 Que se trate de un AA de causa médica, en cuyo caso se aplicará el tratamiento
específico.
 Que se trate de un AA quirúrgico (apendicitis, colecistitis, perforación de víscera hueca
etc.), en cuyo caso tras la valoración por el cirujano y firma del consentimiento
informado por parte del paciente, se intervendrá quirúrgicamente.
 Laparotomía exploratoria o laparoscopia (1)
 El abordaje laparoscópico en el AA es método diagnóstico y terapéutico a la vez. Está
contraindicado en el paciente inestable, y es necesario tener en cuenta que existen
 factores de riesgo en estas circunstancias de AA; el más importante es el problema de
la inserción de los trócares, sobre todo si existe obstrucción intestinal con dilatación de
asas, con mayor probabilidad de producir lesiones viscerales en estos casos, sobre todo
de intestino delgado y grueso. El abordaje laparoscópico se suele emplear en caso de
dudas diagnósticas, apendicitis aguda, colecistitis aguda, perforación de úlcera péptica
y en la diverticulitis perforada.

PREPARACIÓN PARA UNA INTERVENCIÓN DE URGENCIA

Se considera como abdomen agudo de urgente manejo

quirúrgico las siguientes condiciones:

1. Aire libre intraperitoneal

2. Sangre libre intraperitoneal
3. Obstrucción del tubo digestivo
4. Peritonitis generalizada
5. Peritonitis posttraumática
6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal
7. Dolor abdominal intenso que compromete el
estado general y que no responde al tratamiento
médico

CUIDADOS Y MANEJOS POSTOPERATORIOS

 Vigilar signos vitales cada hora por las primeras 4 horas, si paciente muestra estabilidad
en signos vitales se procede a tomar vitales cada 4 horas.
 Vigilar drenaje cada 4 horas (si existe)
 Posición semisentada
 Nada vía oral
 Hemograma a las 6 horas de su ingreso si se sospecha apendicitis aguda.
 Soluciones Parenterales tales como: Lactato en Ringer - Solución Salino 0.9%
 Medicamentos Antibióticos tales como: Ceftriaxona 1gramo. Gentamicina 80mg cada
12horas o 160mg cada 24 horas o Amikacina 500mg cada12horas o 1gramo cada 24
horas (como aminoglucosidos) Metronidazol 500mg cada 8horas (cuando intestino está
expuesto)
 Protector gástrico tales como: Omeprazol o Esomeprazol o Pantoprazol 40mg cada 24
horas.
 Analgésicos tales como: Ketorolaco una ampolla 30mg cada 8 horas. Tramadol 100mg
subcutáneo cada 8 horas (no exceder 400mg en adulto). (2)
Bibliografía
1 Sistemas de bibliotecas Peru. [Online]. Available from:
. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_08_Abdomen
%20agudo.htm.
2 [Online]. Available from:
. http://www.msp.gob.do/oai/documentos/Guias/Consultas%20Publicas/2015/Octubre/Proc
olos-atencion/Protocolo%20de%20Abdomen%20Agudo%20Quirurgico.pdf.
3 Sabinston Tratado de Cirugía. 19th ed.
.
4 Medigraphic. [Online]. Available from:
. http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2013/rmc132w.pdf.
5 [Online]. Available from:
. http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr.abdomen
_agudo_embarazo_manejo.pdf.
6 Medynet. [Online]. Available from:
. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Abdomen%20agudo.pdf.
7 Asociación Española de Gastroenterología. [Online]. Available from:
. https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-
practicas/06_Dolor_abdominal_agudo.pdf.