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  • Formato de Diagnostico-Sena

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    CULTURA FÍSICA

    DIAGNOSTICO
    TECNOLOGIA
    Centro de Comercio - Regional Antioquia

    FAVOR RESPONDER AL ASPECTO SOLICITADO


    1. ANTECEDENTES CLINICOS PERSONALES 2. ANTECEDENTES CLINICOS FAMILIARES
    Enfermedades Cardiovasculares: ____ ¿Cuál?:______________ Enfermedades Cardiovasculares: ____ ¿Cuál?:_____________
    Triglicéridos: _________ Triglicéridos: _________
    Colesterol:___________ Colesterol:___________
    Asma:______X_________ Asma:_______________
    Diabetes: ____________ ¿Cuál?:_________________________ Diabetes: ___________ ¿Cuál?:________________________
    Obesidad: ___________ Grado:__________________________ Obesidad: ___________Grado:_________________________
    Cáncer: _____________ Tipo:___________________________ Cáncer: _____________ Tipo:__________________________
    Otros: ______________ ¿Cuál? _________________________ Otros: ______________ ¿Cuál? ________________________
    3. OTROS ANTECEDENTES PERSONALES 4. MEDICIONES
    Trastorno Mental: __________ ¿Cuál?_____________________ Peso: ______________ Talla: ______________
    Trastorno Digestivo:_________ IMC : ______________ Clasificación:____________________
    ¿Cuáles?__________________________________________ Perímetro de Cintura: _______ Peso Saludable:____________
    ___________________________________________________ F.C.R. Frecuencia Cardiaca en Reposo (p/m):_____________
    Discapacidad______________ ¿Cuál? _____________________
    Cirugías _________________ Mujer (226-edad)=_______ Hombre (220-edad): _______
    ¿Cuáles? ____________________________________________ F.C.M. Frecuencia Cardiaca Máxima: ______________
    Otros _______________________________________________
    5. CONDUCTA ALIMENTARIA DIARIA 6. ACTIVIDAD FISICA
    Número de Ingestas:____________________________ Realiza Actividad Física:__________________________
    Número de Vasos de Agua:_______________________ Frecuencia (v/s):________ Duración (tiempo):________
    Porciones de Fruta y Verdura:_____________________
    ¿Cuál?________________________________________
    Porciones de Azucares Refinados:__________________
    Tiene Plan de Entrenamiento:_____________________
    Porciones de Grasas Saturadas:___________________
    Lesiones Osteomusculares: ______________________
    ¿Consume Café (tinto)? ____________Cantidad_____________
    DEGENERATIVOS: artritis.
    ¿Consume Tabaco?____________ Cantidad_____________
    ¿Consume Licor? _____________ Cantidad_____________
    TRAUMATISMOS: desgarros, luxaciones, fracturas.

    Frecuencia________________________________ INFLAMATORIOS: tendinitis, bursitis, artritis.


    Algún otro tipo de consumo: _____________ ¿Cuáles?_____________________________________
    OBSERVACIONES: Registre información necesaria como consumo de medicamentos, sustancias psicoactivas, etc.

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