Vous êtes sur la page 1sur 25

Introduction

Le cathétérisme veineux périphérique (CVP) consiste en l’introduction d’un cathéter dans


une veine superficielle par voie percutanée, utilisée dans un but diagnostique ou
thérapeutique. Il permet l'administration de solutés, de produits sanguins, de solutions
nutritives et de médicaments (1).

Cette procédure a vu le jour en 1658 lorsque Christophe Wren créa la première voie
d’infusion intraveineuse pratiquée alors sur les veines d’un chien à l'aide d'une plume et d’
une vessie de porc. Cette technique a ensuite évolué jusqu’au milieu du XXe siècle qui a été
l'âge d'or pour le développement des dispositifs médicaux. Suite à d’autres réalisations et
ajustements au cours de ces années, le CVP a subi de nombreuses modifications jusqu’à ce
qu’il soit devenu tel qu’il est aujourd’hui : plastifié, disponible, stérile, emballé
individuellement et plus confortable pour le patient(2). Ce dispositif médical est très utilisé.
En fait, la Société Française d’ Hygiène Hospitalière (SFHH) a estimé que le nombre de pose
de cathéters veineux périphérique par an en 2005 est de l’ordre de 25 millions en France. Ce
chiffre est probablement plus important actuellement (1).

Ajouté à cela, la pose du CVP est un acte essentiel qui est pratiqué de manière quotidienne
et courante au sein des structures hospitalières : services de médecine, chirurgie, réanimation
et plus particulièrement au service des urgences, vu le nombre important de patients affluant
et la disponibilité d’accueil sur toutes les heures de la journée. En effet, le rapport de la Cour
des Comptes de la Sécurité Sociale (3) a estimé à 10,6 millions, soit près de 1/6 de la
population générale, le nombre de patients venus se faire soigner, au moins une voire
plusieurs fois dans les services des urgences en 2012. De même, l’enquête nationale de
prévalence des infections nosocomiales publiée en 2006 (4), a affirmé que dans les
établissements de santé, près de 28% des patients étaient porteurs d’un cathéter vasculaire, et
dont près de 90 % était un CVP.

Ce nombre important de patients affluant aux services des urgences va de pair avec
l’inflation potentielle des mises en place des CVP. Ainsi, l’encombrement des urgences
associé aux problèmes posés par le patient peut potentialiser les difficultés de l’acte pour
l’infirmier lors des soins. Cette situation peut peser sur la qualité des soins et par conséquent
sur la qualité de la prise en charge des patients et de leurs accompagnants.

1/25
Dans ce cadre, une étude sur l’évaluation qualitative et quantitative de la pose des CVP
dans une structure d’urgences a été menée en France. Elle a inclue 16 infirmiers qui ont relevé
les poses de CVP réalisées sur un carnet de saisie, de façon prospective et anonyme, pendant
une période d’un mois. Les résultats ont montré que sur 344 poses de CVP, 89% ont eu lieu
en intra-hospitalier avec un taux global d'échec de 13,6 % et un taux de complications de 6,6
% (5).

Etant donné que, comme pour tout autre acte de secours, la rapidité de la mise en place du
CVP est hautement exigée et requise, et ce, afin de commencer le plus précocement possible
la prise en charge thérapeutique des patients. Cette rapidité doit toujours être associée à la
perfection du geste, pour éviter tout échec ou toute complication. Cette complémentarité
dépend de l’expérience de l’opérateur pratiquant le CVP (6).

Cependant, aux urgences, les recommandations de prévention des complications de la mise


en place des CVP (7) ne sont pas parfaitement respectées, lors des différentes étapes de la
manipulation. Plusieurs études ont abordé ce sujet, notamment une étude prospective et
monocentrique menée par le SAMU entre 2002 et 2003, portant sur 673 procédures et qui a
relevé que le port de charlottes, de masques et le lavage du site de ponction à l’eau
savonneuse n’ont jamais été respectés. Par ailleurs, le lavage antiseptique des mains n’est
respecté que dans 56 % des cas, la désinfection du site par une solution iodée dans 4 %, des
cas, le port de gants stériles dans 21 %, et la mise en place d’un pansement occlusif dans 99 %
des cas (8).

Dans la pratique, certaines des recommandations émises par les sociétés savantes sur la
mise en place des CVP ainsi que les règles de prévention des complications s’avèrent parfois
difficilement applicables en situation d’urgence. A la gravité de la situation s’ajoute le
manque des moyens matériels par rapport au flux de patients. C’est pour ces raisons que le
personnel infirmier doit résister et essayer de faire de son mieux car certaines complications
peuvent mettre en jeu le pronostic vital des patients.

Indépendamment du fait que les complications liées aux CVP sont moins fréquentes et
moins graves par rapport à celles liées aux cathéters veineux centraux (CVC) (7), le
cathétérisme veineux périphérique n’est pas dénué de risque. En effet, les patients peuvent
être exposés à différentes complications d’ordre mécaniques ou infectieuses, survenant à court
et à long terme et de sévérité variable. Parmi les complications liées au CVP, la plus fréquente
est la phlébite (9). Ainsi, la revue de la littérature sur les complications liées au CVP, montre

2/25
une prévalence moyenne de 25% à 35% pour la phlébite (10), de 5% pour les infections liées
aux CVP (11) et de 5,5% pour les bactériémies sur cathéter (12).

Face à ces complications, la formation de l’infirmier semble un critère décisif et de premier


ordre dans la prévention des complications des voies veineuses périphériques (13, 14).

Par ailleurs, le cathétérisme veineux périphérique représente un symbole de la profession


infirmière et fait partie intégrante du rôle de l’infirmier. Ce dernier est appelé à jouer ce rôle
majeur et primordial tout en étant vigilant dans le respect des règles d’hygiène et d’asepsie
lors de la manipulation du CVP.

C’est pour cette raison que nous avons choisi de mener cette étude, afin de décrire le degré
de respect des mesures d’hygiène, d’asepsie et de prévention des complications chez les
infirmiers manipulant le cathétérisme veineux périphérique ainsi que les difficultés
rencontrées lors de l’acte et l’incidence des éventuelles complications comme indicateurs de
qualité des soins infirmiers. Ainsi, notre projet de fin d'études, vise à tenter de trouver une
réponse à la question de recherche suivante :

Le contexte d'urgences affecte-t-il la qualité de la mise en place du cathéter


veineux périphérique ?

3/25
Matériels et méthodes

Le cathétérisme veineux périphérique est un geste courant et essentiel dans les services des
urgences. Et comme il peut être la solution de nombreuses situations, il peut également, aussi,
se transformer à une source à d’autres problèmes de santé et de complications. Cela est dû au
manque de connaissances, d’expériences et du respect des recommandations de la
manipulation du CVP. C’est pour cette raison que nous avons choisi de mener cette étude :

1. Le but de l’étude :
Notre étude consiste à évaluer la qualité de la mise en place du CVP, par les professionnels
de santé, au service des urgences du CHU Rabta, chez les patients âgés de plus de 14 ans,
hospitalisés ou non, et nécessitant un CVP.

2. Le type de l’étude :
Afin de répondre à notre question de recherche, nous avons mené une étude descriptive,
observationnelle, transversale et quantitative.

3. La population à l’étude
Notre population se compose de 2 groupes :
3.1. Les patients consultant au service des urgences du CHU la Rabta, pendant la période
du 02 au 22 avril 2018, et que nous avons choisis selon les critères suivants:
 Les critères d’inclusion :
- Tout patient nécessitant un CVP.
- Tout patient âgé de plus de 14 ans.
- Tout patient consultant à la SAUV du service et non hospitalisé ou hospitalisé pour
une période ≥ 4 jours (96 heures).

 Les critères de non inclusion :


- Tout patient ne nécessitant pas un CVP.
- Tout patient d’âge ≤ 14 ans.
- Tout patient ayant bénéficié d’un CVP en dehors de notre lieu d’étude.

4/25
 Les critères d’exclusion :
- Tout patient qui a refusé la réalisation du cathétérisme veineux périphérique.
- Tout patient qui a arraché son CVP.
- Tout patient ayant bénéficié d’un CVC pour impossibilité de mise en place d’un CVP.
- Tout patient qui a été hospitalisé pour une période < 4 jours (96 heures).

3.2. Les infirmiers et les stagiaires en sciences infirmières qui ont manipulé le CVP.

4. Les outils de collecte des données :


Pour notre étude, le recueil des donnés était basé sur 2 outils :
4.1. Une fiche d’observation des patients portant un CVP : identification, difficultés et
complications.
4.2. Une grille d’observation élaborée de façon standardisée à partir des fiches techniques
relatives à la mise en place et à la manipulation d’un CVP par l’infirmier. Avec cette grille on
s’intéresse essentiellement à 3 aspects : les mesures d’hygiène, le perfectionnement de la mise en
place du CVP et la surveillance et la prévention des complications.

5. Le lieu et la période de la collecte des données :


Il s'agit d'une étude monocentrique transversale réalisée au sein du service des urgences du
CHU la Rabta pendant une période de 3 semaines (du 02 au 22 Avril 2018).

6. L’exploitation des données :


La saisie et l’analyse des données ont été faites manuellement et les résultats ont fait l’objet
de représentations graphiques à l’aide de Microsoft office Excel 2007.

7. L’aspect éthique :
Nous avons obtenu l’accord du comité de recherche concernant le choix de sujet. Ainsi que
l’autorisation du chef service pour accéder aux différentes unités de soins et contacter les
patients. De même l’anonymat et la confidentialité des informations apportées ont été respectés.

5/25
Résultats

Le cathétérisme veineux périphérique représente un symbole de la profession infirmière.


Le personnel infirmier est appelé, alors, à jouer ce rôle tout en respectant les règles d’hygiène
et d’asepsie lors de la manipulation du CVP pour éviter tout échec ou complication.

Dans ce sens, 67 patients portant des CVP ont été observés. De même, on a également
observé les personnels de santé lors de la manipulation des CVP pour ces patients.

Les résultats des observations seront présentés en 2 parties complémentaires: la 1ére partie
sera réservée aux données collectées auprès des patients et la 2éme partie à celles collectées
lors de l’observation du personnel soignant durant la pratique de l’acte.

Partie 1 : Données collectées auprès des patients :

1. L’âge :
La plupart des patients ont un âge compris entre 50 et 89 ans (68%). La moyenne d’âge est
de 58 ans (±16) avec un minimum de 18 ans et un maximum de 88 ans.

68%

18%
14%

< 30 ans 30 - 49 ans 50 - 89 ans

Figure 1 : Répartition des patients selon l’âge.

6/25
2. Le genre :
Notre population se caractérise par une légère prédominance féminine avec une sex-ratio
de 0.76.

homme
43% femme
57%

Figure 2 : Répartition des patients selon le genre.

3. Le secteur de la prise en charge :


Presque la moitié de nos patients ont été hospitalisés aux urgences soit 49%. L’observation
des autres cas était limitée à la SAUV soit pour 51%.

51%
49%

Unité d'hospitalisation SAUV

Figure 3 : Répartition des patients selon le secteur de la prise en charge.

7/25
4. Les difficultés liées aux patients lors de la mise en place du CVP:
L’état d’agitation (22%), l’obésité (18%) et la phobie de la ponction (18%) représentent les
trois principales difficultés rencontrées chez les patients et pouvant entraver la mise en place
des CVP par l’infirmier.

Présence de FAV 0%

ACR 0%

Hyperpigmentation de la peau 2%

Tatouage 2%

Présence de lésion cutanée 6%

Phobie de la ponction 18%

Obésité 18%

Etat d'agitation 22%

Figure 4 : Difficultés rencontrées lors de la mise en place du CVP.

5. Les complications :
5.1.La fréquence de complications :
Nous avons observé que plus de la moitié des patients (56%) présentaient une ou plusieurs
complications suite à la mise en place du CVP.

56% 44%

Patients ayant de complications

Patients n'ayant pas de complications

Figure 5 : Répartition des patients selon la fréquence de complications.

8/25
5.2.Les différents types de complications rencontrées :
Parmi les complications, l’hématome était la complication la plus fréquente (27%) dans
notre série. Les autres complications rencontrées étaient l’éclatement de la veine (9%), la
veinite (8%), la perfusion extraveineuse (6%) et l’infiltration de la voie (6%).

27%

9%
8%
6% 6%

Hématome Eclatement veinite perfusion infiltration de


de la veine extraveineuse la voie

Figure 6 : Types des complications observées chez les patients suite à la pose du CVP.

5.3. L’influence de l’hospitalisation sur l’apparition des complications :


Nous avons remarqué que pour les patients hospitalisés pour une durée de séjour d’au
minimum 4 jours, la survenue des complications est élevée (61%) par rapport aux patients
non hospitalisés (18%).

ayant de complications n'ayant pas de complications

39%

82%

61%
18%

patients hospitalisés patients non hospitalisés

Figure 7: L’influence de l’hospitalisation sur la survenue de complications.

9/25
Partie 2 : Observation du personnel lors de la manipulation du CVP :

1. Le grade de l’opérateur :
Au cours de notre étude, deux tiers (67%) des mises en place du CVP ont été réalisées par
les infirmiers du service et un tiers (33%) par les stagiaires en sciences infirmières.

33%

67%

Infirmier stagiaire en sciences infirmiéres

Figure 8 : Répartition des manipulateurs du CVP selon le grade.


2. La pose du CVP et le nombre de tentatives :
Dans 57% des cas, les mises en place des CVP étaient réalisées avec succès dès la 1 ére
tentative. Nous avons remarqué aussi que le pourcentage du cathétérisme à plus d’une
tentative est important avec à la 2ème tentative: 36% des cas et à la 3ème tentative: 7% des cas.

7%

36%

57%

succès dès la 1 ère fois succès dès la 2 ème fois succès dès la 3 ème fois

Figure 9 : Les tentatives de réalisation du CVP.

10/25
3. L’influence de l’expérience de l’opérateur sur la qualité de l’acte :
Au cours de notre étude nous avons remarqué que les infirmiers du service ont plus de
compétence en matière de mise en place du CVP que les stagiaires. En fait, 64% des
infirmiers ont réalisé cet acte dés la 1ère fois contre seulement 41% des stagiaires.

stagiaire en
9% sciences infirmiéres
succès dès la 3 ème fois
6% personnel infirmier

50%
succès dès la 2 ème fois
30%

41%
Succès dès la 1 ère fois
64%

Figure 10 : Comparaison entre l’infirmier et le stagiaire.

4. Le respect des mesures d’hygiène :


Nous avons remarqué que le fait de faire un pansement recouvrant le site d’insertion du
CVP et la désinfection de la peau du malade avant l’accès veineux étaient réalisés dans la
majorité des cas respectivement à des pourcentages de 97% et 85%. Par contre les autres
mesures d’hygiène n’étaient pas suffisamment respectées telles que le lavage des mains (40%)
et le port des gants à usage unique (25%).

fait non fait 97%


85%
75%
60%

40%
25%
15%
3%

Lavage simple des Mettre des gants Désinfection de la peau Faire un pansement
mains / friction avec propres et à usage recouvrant le site
une solution hydro- unique d'insertion du CVP
alcoolique

Figure 11 : Le respect des mesures d’hygiene pendant la réalisation du CVP.

11/25
5. La traçabilité de la date de la pose du CVP :
La totalité des enquêtés, sans exception, n’ont pas notifié la date de la mise en place du
CVP.

6. La surveillance du CVP et les mesures préventives :


A l’exception de la surveillance des signes d’infections (température…) qui a été faite dans
la majorité des observations (93%) ; la désinfection et la vérification de la perméabilité de la
voie avant toute injection intraveineuse ainsi que le changement systématique du CVP
chaque 72 heure ont été négligées respectivement lors de 95% et 92% des observations. De
même, seulement 31% des professionnels de santé observés ont vérifié le débit de la
perfusion.

Tableau 1 : Surveillance et prévention des complications.


Les tâches pratiquées Fait Non fait
Débit de perfusion bien contrôlé 31% 69%

Changement systématique de cathéter chaque 72 heures 8% 92%

Désinfection et vérification de la perméabilité de la voie


avant toute injection intraveineuse. 5% 95%

Surveillance de signes d’infection : température… 93% 7%

12/25
Discussion

La pose d’un CVP aux urgences est courante et essentielle. Afin d’évaluer la qualité de cet
acte réalisé par les professionnels de la santé, nous avons mené une étude descriptive,
transversale et observationnelle, au service des urgences du CHU la Rabta visant à décrire :
- les difficultés rencontrées et l’incidence des éventuelles complications chez les patients.
- le degré de respect des mesures d’hygiène, d’asepsie et de prévention des complications
par les infirmiers manipulant le CVP.

1ère partie : Observation des patients :

 Identification des patients:


Les 67 patients présents dans notre étude se caractérisent par une moyenne d’âge de 58 ans
(±16) avec une légère prédominance féminine (sex-ratio: 0.76). On note que 49% des patients
ont été hospitalisés aux urgences pour une période minimale de 4 jours et 51% ont consulté à
la SAUV.

 Difficultés liées aux patients lors de la pose du CVP:


Face à de nombreuses situations d’urgences, le cathétérisme veineux périphérique est un
geste indispensable pour le conditionnement du malade et la prise en charge thérapeutique.
N’importe quelle difficulté, même minime rencontrée au cours de cet acte peut entraîner un
retard dans la stratégie de prise en charge des patients. Ce retard est souvent source d’une
mauvaise qualité des soins et peut générer de lourdes complications.
Dans notre étude, les difficultés les plus fréquemment observées chez les patients sont l’état
d’agitation, l’obésité et la phobie de la ponction.
Pour l’obésité, la difficulté liée à ce facteur était retrouvée dans 18% des cas. Elle s’explique
par les modifications morphologiques induisant de nombreux problèmes d’ordre technique,
tout particulièrement: la difficulté d’accès aux veines périphériques en raison de la situation
profonde du réseau veineux qui devient difficilement visualisable ou palpable (15, 16). Dans
ce sens, les Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation (AFAR 2007) ont montré que
dans une série de 92 patients souffrant d’une obésité morbide et pris en charge par une équipe
du SAMU, la mise en place d’un CVP s’est avérée difficile chez 11% des cas (17).

13/25
La phobie des aiguilles (ou de la ponction) est courante. Les chercheurs Martin Antony et
Mark Watling en 2006 estiment que « quelques 30 millions d'entre nous ont une peur
importante des médecins, des dentistes, des procédures médicales, du sang, des aiguilles….»
(18). Concernant notre étude, on a noté que 18% des patients souffraient de cette phobie.
Ceci peut s’expliquer par le contexte dans lequel est réalisée la ponction, pouvant facilement
exacerber cette phobie aux urgences. Les procédures des interventions infirmières deviennent
alors très délicates surtout lorsqu’il s’agit d’une difficulté d’ordre psychologique et
comportemental souvent difficiles à maitriser. Les manifestations cliniques de cette phobie
des aiguilles sont variables d’un patient à l’autre. En effet, on peut observer des
comportements de fuite, de lutte et la personne peut parfois perdre le contrôle d’elle- même
ou de son corps. De plus, il existe des manifestations plus générales, comme : l’irritabilité, les
pleurs, les tressaillements et l’agressivité (19). C’est pour cette raison qu’il est essentiel de
prendre en considération le coté psychologique pour contourner cette difficulté, en rassurant
le patient notamment sur la durée et l’intensité de la douleur. On peut lui dire par exemple:
« La douleur sera de courte durée et tout à fait supportable ». Aussi il faut insister sur la
nécessité de l’acte pour amener le patient à coopérer. Dans ce sens, Ann Jacobson et Elisabeth
Winslow ont signalé en 2005 aux Etat Unis que parmi les techniques les plus souvent
mentionnées par les infirmières pour faciliter la réalisation du geste, mettre le patient à l'aise
et dans une position confortable s’avère être efficace (20).
Dans notre étude, nous avons identifié un autre facteur de difficulté à l’origine de troubles
du comportement. Il s’agit de l’état d’agitation. Ce facteur était particulièrement fréquent dans
notre travail. En effet, selon nos résultats, il était retrouvé dans 22% des cas. Nous expliquons
la fréquence de ce facteur par la pathologie urgente présentée par le patient qui pouvait être
d’ordre neurologique comme les accidents vasculaires cérébraux ou l’état de mal convulsif,
d’ordre infectieux comme les méningo-encéphalites ou encore métabolique comme l’
hypoglycémie et les causes toxiques. Un état d’agitation aux urgences peut aussi être en
relation avec un traumatisme crânien grave mais nous n’avons pas observé dans notre travail
les procédures de cathétérisme veineux périphérique menées en traumatologie.
Il arrive aussi que des patients présentent des contre-indications à la mise en place d’un
CVP comme des lésions cutanées ou une fistule artèrio-veineuse (21). Celles-ci limitent le
choix du site de ponction à un seul membre ou à une zone bien déterminée pouvant être
source de difficulté. Dans notre étude, elles étaient peut fréquentes.

14/25
D’autres facteurs peu fréquents pouvant aussi entraver le cathétérisme veineux
périphérique ont été observés. Il s’agit notamment de l’hyperpigmentation de la peau et de la
présence de tatouage, rendant souvent les veines invisibles. Ils étaient présents chez 2% de
nos patients.

 Complications:
Suite à la mise en place du CVP, les patients peuvent être exposés à différentes
complications. Au service des urgences du CHU la Rabta, notre étude a montré que parmi les
67 patients (hospitalisés ou non), 56% ont eu des complications. Ce taux est considérable par
rapport à celui d’une autre étude où il était de 6,6% (5). Les différences observées peuvent
s’expliquer par la différence des critères d’inclusion et de méthodologie. Dans notre étude, la
complication la plus fréquente était l’hématome, observée chez 27% des cas. Cette dernière se
définit par une collection sanguine dans les tissus sous-cutanés autour du point de ponction
qui peut être causée par une transfixion de la veine ou une fuite depuis le point de ponction
(22). La fréquence de cette complication peut s’expliquer par la fréquence des patients sous
anti-agrégants plaquettaires et/ou anticoagulants, ce qui majore le risque hémorragique.
D’autre part, différents troubles de l’hémostase peuvent se voir aux urgences et motiver les
patients à consulter lorsqu’ils sont symptomatiques (23).

D’autres complications peu fréquentes ont été observées tels que :


- L’éclatement de la veine chez 9% des cas. Celle-ci se manifeste par un gonflement de la
veine ponctionnée puis par son éclatement, induisant dans la plupart des cas un hématome.
- La veinite chez 8% des cas. Elle se définit par une inflammation de la veine qui se manifeste
par une rougeur sous la forme de sa trajectoire avec une induration chaude et douloureuse.
Elle peut être d’origine mécanique par frottement de la canule sur l’endoveine, septique ou
chimique due à une mauvaise hémodilution ou à l’utilisation de solution irritante trop
concentrée (24).
-La perfusion extraveineuse où l’on observe un œdème localisé. Cette complication est la
plupart du temps bénigne mais nécessite un arrêt immédiat de la perfusion en cours et le
changement du CVP. En cas de perfusât veino-toxique, une nécrose sous-cutanée peut
facilement survenir.

15/25
-L’infiltration de la veine: elle se caractérise par l’apparition d’un œdème en regard du CVP
sans signes inflammatoires locaux faisant suite à l’obstruction d’une veine. C’est pour cette
raison qu’il faut toujours vérifier la perméabilité de la voie avant toute injection intraveineuse
(22, 24).
Notre étude a montré que ces deux dernières complications existent mais avec une faible
fréquence (6%).
Etant donnée les durées de séjour pouvant être relativement courtes aux urgences, notre
étude s’est limitée à l’observation des complications survenant à court terme. Il faut savoir
que d’autres complications peuvent apparaître à long terme, plus graves et pouvant mettre en
jeu le pronostic vital du patient. Ces complications sont essentiellement représentées par la
thrombophlébite et l’infection systémique liée au CVP.

Elles ont fait l’objet d’une étude multicentrique Française portant sur les CVP et le risque
d’infections acquises (2015, J.Messika). Celle-ci rapporte une incidence allant de 5 à 42%
pour la survenue d’une thrombophlébite suite à l’insertion d’un CVP (25). D’autre part,
concernant les infections liées aux cathéters, une analyse a été réalisée par le CCLIN Paris
Nord et a estimé à 0.67 %, la prévalence des infections liées aux cathéters chez les patients
porteurs de CVP (26). De même, le programme de surveillance des bactériémies
nosocomiales en France en 2002, comportait 268 établissements participants, dont les
résultats fournis par les RAISIN rapportaient 6 269 bactériémies nosocomiales et 580
bactériémies iatrogènes ambulatoires, dont respectivement 4,8% et 4,3% étaient liées aux
CVP courts (27). Donc, ces complications ne sont pas négligeables et sont à connaître et à
prendre en considération lors de toute réalisation de l’acte.

 Influence de l’hospitalisation sur l’apparition des complications :


Comme facteur favorisant, l’hospitalisation augmente l’incidence de l’apparition des
complications. Cela est dû à l’augmentation de la durée d’implantation du cathéter, qui
représente un corps étranger, traumatisant faisant parfois infuser des solutions irritantes et
constituant ainsi une porte d’entrée aux germes. Plusieurs études ont confirmé cette
hypothèse, parmi lesquelles, celle du CCLIN Paris Nord, qui a indiqué que « le risque
infectieux augmente avec la durée d’implantation du cathéter d’où la nécessité de changer le
dispositif toutes les 72 à 96 heures pour le limiter... » (21). Dans notre étude, la survenue de
complications, infectieuses ou non, chez les patients hospitalisés est plus fréquente par rapport
aux patients non hospitalisés, soit respectivement de l’ordre de 61% versus 18%.

16/25
2ème partie : Observation des opérateurs :

Suite à l’observation du personnel lors de la manipulation du CVP, nous avons essayé


d’observer 2 grands axes :
- le nombre des tentatives et l’influence de l’expérience de l’opérateur sur la qualité du
geste
- le degré de respect des règles de la manipulation du CVP en matière d’hygiène et
d’asepsie.

 Nombre de tentatives et expérience de l’opérateur :


Au cours de notre étude, on a remarqué qu’un tiers des opérateurs manipulant le CVP
étaient des stagiaires et que la mise en place adéquate de ce dispositif été réalisée avec succès
(dés la 1ére fois) dans 57% des cas. Cette proportion est plus importante chez les infirmiers
que chez les stagiaires (64% vs 41%) d’où l’importance de l’expérience profesionnelle.
Dans la littérature, plusieurs études (6, 20, 28) ont partagé cette notion et ont affirmé que
l’infirmier a plus de compétences pour le succès de la réalisation de l’acte moyennant un
moindre nombre de tentatives par rapport au stagiaire infirmier. A ce propos, il est
indispensable de mettre en évidence l’importance de l’encadrement des gestes par un
responsable afin qu’il puisse suivre et observer les stagiaires durant toutes les étapes de la
réalisation et minimiser ainsi le nombre d’échecs. Car il faut toujours respecter la dignité du
malade et ne jamais le traiter comme une cible d’apprentissage ; c'est-à-dire que la faiblesse
du patient et ses besoins ne doivent pas être exploités en faveur de l’apprenant.

 Respect des règles d’hygiène et d’asepsie lors de la manipulation du CVP :


Plusieurs études (12, 13, 29) montrent que les complications liées aux CVP sont dues
probablement au respect insuffisant des recommandations sur les différentes étapes de
réalisation (30).

- Le respect des mesures d’hygiène lors de la mise en place du CVP :


Dans notre étude, nous avons remarqué que certaines recommandations étaient bien
respectées puisque 97% des infirmiers ont bien recouvert le site d’insertion du CVP et 85%
ont respecté la désinfection de la peau du malade avant l’accès veineux. Par contre d’autres
mesures d’hygiene n’étaient pas assez respectées telles que le lavage des mains pratiqué dans
40% des cas et le port des gants à usage unique dans seulement 25% des cas.

17/25
Plusieurs études convergent vers ces résultats, y compris, l’étude prospective
monocentrique menée en préhospitalier entre 2002 et 2003 en France qui a montré que la mise
en place d’un pansement occlusif était réalisée dans 99 % des cas alors que le lavage
antiseptique des mains et le port de gants ne sont respectés que dans 56 % et 21 % des cas,
respectivement. Par ailleurs, dans cette étude, la désinfection du site par une solution iodée
n’était réalisée que dans 4 % des cas, quant au port de charlotte, masque et au lavage du site
de ponction à l’eau savonneuse, ceux-ci n’ont jamais été respectés (8).

Selon un audit des CVP élaboré par le GREPHH, où la désinfection du site de ponction était

pratiquée dans la totalité des cas par différentes procédures : la procédure en 4 temps était
adoptée dans 46% des poses et les autres procédures utilisées dans 54%; le pansement stérile a
été posé dans plus de 90% des cas et pour l’hygiène des mains et le port des gants, ils ont été
faits respectivement dans 96% et 63% des cas (30).

- Traçabilité : notification de la date de mise en place du CVP :


La totalité des infirmiers qu’ils soient titulaires ou stagiaires, n’ont pas notifié la date de
mise en place du CVP. Pourtant ceci conduit automatiquement au non respect de la durée
d’implantation du cathéter et ainsi au risque accru de survenue de complications.
Contrairement à nos résultats, l’audit des CVP élaboré par le GREPHH en 2007 a mentionné
que la traçabilité de la date de pose des CVP est effective dans 80% des cas (30).

- La surveillance du CVP et le respect des mesures de prévention :


Dans la majorité des cas étudiés, nous avons remarqué que les mesures de prévention des
complications et de surveillance des signes évocateurs étaient insuffisamment appliquées, à
l’exception de la prise de la température qui a été réalisée dans 93% des cas.
En effet, le changement systématique du CVP toutes les 72 heures n’a été respecté que dans
8% des cas, la désinfection et la vérification de la perméabilité de la voie avant toute injection
en intraveineux dans 5% des cas et le contrôle du débit de perfusion dans 31% des cas.
Nos résultats étaient différent de ceux observés par l’audit des CVP élaboré par le GREPHH,
où la traçabilité de la surveillance clinique quotidienne n’a été appliquée que dans 54% des
cas alors que le changement systématique du CVP chaque 72 heures et la désinfection du site
d’injection ont été réalisés respectivement dans 89% et 61% des cas (30).

18/25
Les limites de l’étude :
Concernant les limites de notre étude, la période relativement courte sur laquelle elle a été
menée et son caractère monocentrique ne nous permettent pas d’extrapoler les résultats
obtenus à d’autre services.
D’autre part, l’inclusion des stagiaires infirmiers qui étaient relativement nombreux dans
notre série a largement influé sur les résultats, rendant notre échantillon d’étude peu
représentatif de la réalité des soins aux urgences.
Enfin, nous n’avons pas inclus les patients hospitalisés pendant moins de quatre jours, ce
qui a pu constituer aussi un biais de sélection.

19/25
Recommandations

Au vu des résultats de notre recherche ainsi que des suggestions des infirmiers en fonction
des insuffisances constatées lors de notre étude, nous proposons ces recommandations afin de
contribuer à l’amélioration de la qualité de la mise en place du CVP au service des urgences.

 Respect des bonnes pratiques d’antisepsie lors de la pose et de la manipulation des CVP,
tubulures et robinets.
 Fournir le matériel nécessaire pour une meilleure qualité des soins, notamment la
prévention des complications.
 Evaluation du maintien du cathétérisme :
 Traçabilité de la date de pose du CVP notifiée dans le dossier du patient avec
ablation du cathéter dans une période inférieure ou égale à 4 jours.
 Traçabilité des éléments de la surveillance clinique quotidienne: signes locaux (site
d’insertion) et généraux, mentionnés dans le dossier du patient.
 Existence et accessibilité d’un protocole écrit et conforme aux dernières
recommandations nationales sur la pose et l’entretien d’un CVP.
 Renforcer l’effectif infirmier aux urgences pour mieux répartir la charge de travail et
prévenir l’épuisement professionnel.
 Programmer des séances de formation continue et des séminaires pour le personnel
soignant afin d’actualiser leurs connaissances théoriques et pratiques sur l’exécution du
geste selon les normes des fiches techniques les plus récentes.
 Procéder à une évaluation périodique des pratiques des professionnels.

20/25
Conclusion et perspectives

Le cathétérisme veineux périphérique est un acte courant et essentiel au sein des structures
hospitalières, réalisé par l’infirmier selon des règles bien déterminées.

Aux urgences, plusieurs situations dépendent d’un accès veineux périphérique, afin de
commencer le plus précocement possible la prise en charge thérapeutique des patients. Cette
rapidité extrêmement requise, de part aussi l’afflux des patients, repose sur l’expérience de
l’infirmier notamment dans sa capacité à gérer l’urgence avec toutes les difficultés qu’elle
implique.

D’autre part, la rapidité du geste ne doit pas non plus se concevoir au détriment des règles
d’hygiène et d’asepsie élémentaires de mise en place et de manipulation du CVP, au risque
d’avoir des conséquences sur la santé des patients.

Nous avons mené une étude descriptive et observationnelle au sein du service des urgences
du CHU La Rabta visant à évaluer la qualité de la mise en place des CVP aux urgences.

Selon les résultats de notre étude, la mise en place d’un CVP était réalisée dès la première
tentative pour 57% des cas avec un succès plus important chez les infirmiers titulaires que
chez les stagiaires (64% vs 41%). Les difficultés les plus fréquentes étaient l’état d’agitation
(22%), la phobie de la ponction (18%) et l’obésité (18%) des patients. Les règles d’hygiène et
de prévention élémentaires ont été respectées dans85% des cas pour la désinfection de la peau
du malade avant le geste et dans 97% des cas pour la couverture du site d’insertion. D’autres
mesures étaient moins bien respectées tels que le lavage des mains pratiqué dans 40% des cas
et le port des gants à usage unique dans 25% des cas. Des complications locales ont été
observées dans 56% des cas tels que les hématomes (27%), l’éclatement de la veine (9%),
l’infiltration de la veine (6%) et la perfusion extra-veineuse (6%). Une veinite était observée
dans 8% des cas.

Ainsi, une complémentarité entre rapidité et efficacité de la pose d’un CVP relève du
possible, malgré les difficultés rencontrées aux urgences. Par ailleurs, d’autres facteurs
logistiques doivent être considérés car pouvant affecter le bon déroulement des soins. Il s’agit
essentiellement de la structure du service, la disponibilité du matériel, le manque de personnel
par rapport aux malades et la charge de travail conséquente.

21/25
Afin d’améliorer la qualité des soins infirmiers, en l’occurrence pour la mise en place d’un
CVP, une meilleure répartition des cas d’urgences entre les différents hôpitaux, ainsi que
l’amélioration des conditions matérielles et structurelles sont nécessaires afin de réduire la
charge de travail et de fournir un climat confortable aux infirmiers pour qu’ils mènent leur
travail de façon noble et dans les règles d’art.

22/25
Références bibliographiques

1. Société Française d’Hygiène Hospitalière, Haute Autorité de Santé. Prévention des


infections liées aux cathéters veineux périphériques. Recommandations pour la pratique
clinique Comité des référentiels. [cité Novembre 2005]. disponible sur URL
http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Catheters_veineux_2005_recos.pd
f
2. Rutman R. C. Miller W. V., Transfusion Therapy Principles and Policies, 2nd ed.
Rockville, MD: Aspen, 1985.disponniblesur URL
https://pdfs.semanticscholar.org/8aee/97725078275c4d3a2b97aa301575ba8c45ea.pdf
3. Cour des Comptes. Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité
sociale 2014.[en ligne] Les urgences hospitalières : une fréquentation croissante, une
articulation avec la médecine de ville à repenser. [cité le septembre 2014] disponible sur URL
https://www.ccomptes.fr/sites/default/files/EzPublish/rapport_securite_sociale_2014_urgence
s_hospitalieres.pdf
4. Institut de Veille Sanitaire. Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales
.[cité le juin 2006] disponible sur URL
http://invs.santepubliquefrance.fr/publications/2009/enquete_prevalence_infections_nosocomi
ales/enquete_prevalence_infections_nosocomiales_vol1.pdf
5. A. Blaise, A. Vaissiere, S. Martinez, M. Bersou, D. Arcuset, P. Mardegan et al.Évaluation
qualitative et quantitative de la pose des voies veineuses périphériques dans un service
d'urgence et Smur.MardeganPôle départemental des urgences du Tarn et Garonne, centre
hospitalier, Moissac, France.mai 2007
6. M. Bensghir a, K. Chkouraa, K. Mounir a , M. Drissi a , A. Elwali a , R. Ahtil et al.Accès
veineux
périphériques au bloc opératoire : caractéristiques et facteurs prédictifs de difficulté.Annales
Françaises d’Anesthésie et de Réanimations 31 (2012) 600–604
7. B.Grynfogel.Infections associées aux soins.Guide d'aide à la communication.juin 2010
disponible sur URL :
http://www.cpias.fr/nosobase/recommandations/sfhh/2010_communication_SFHH.pdf
8. D. Laurent, M. Anne Cécile, Q. Anne , B. Laure , W. Sandra, B.Laurence et al.Pose et
entretien du cathéter veineux périphérique aux hôpitaux universitaires de
Strasbourg.PharmHosp 2006; 41 (165) : 99-107.

23/25
9. G.B.HL , F. HECKER. Br. J. Anaestk;1985;57:220-233.
10. Tagalakis V, Kahn SR, Libman M, Stotland N. The epidemiology of peripeheral vein
infusion thrombophlebitis: a critical review. Am J Med 2002; 113:146-151.
11. Lapostolle.F ,Garrigue.V. Monmarteau, Houssaye.T, Vecci.I,Tréoux.V,et al . Évaluation
du respect des recommandations pour la mise en place des voies veineuses périphériques en
médecine d’urgence pré-hospitalière. Annales Françaises d’Anesthésie et Réanimation 2005
; 24:31–35
12. National Nosocomial Infections Surveillance System Report. Data summary from
January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31:481–98.
13. Soifier N, Borzak S ,Edilin B , Weinstein R. Prevention of peripheral venous catheters
complications with an intravenous therapy team. Arch Intern Med 1998; 158:473-477.
14. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, et al.
Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infections. Centers for Disease
Control and Prevention. MMWR RecommRep 2002; 51:1-29.
15. Arnaud B .médecine et chirurgie de l’obésité. 1 ère édition :Italie.2008
16. Julsgaard M, Christensen LA, Gibson PR, Gearry RB, Fallingborg J et al
Concentrations d'adalimumab et d'infliximab chez les mères et les nouveau-nés et effets sur
l'infection.2016;151(1):110-9
17. Jbeili C, Penet C, Jabre P et al. [Out-of-hospital management characteristics of severe
obese patients]. . Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimations2007;26(11):921-6.
18. Antony, Martin M. et al. Overcoming medical phobias: How to conquer fear of blood
,needles,doctors,anddentists.NewHarbingerPublications[cite le janvier2006]
disponniblesurhttps://books.google.tn/books/about/Overcoming_Medical_Phobias.html?id=3
XJGCrdB3-UC&redir_esc=y
19. Recherche en soins infirmiers, “ effets de la préparation sur l’anxiété avant la fibroscopie
bronchique ” ;2000 ;60 :51-63.disponible sur http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Rsi/60/Tout.pdf
20. JACOBSON A,ELIZABETH H et al. Les variables qui influence la réalisation du CVP :
difficultés et échecs. Dallas, Texas, Ohio, PhD,RN ;2005 .
21. CCLIN (Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales Paris Nord.
Le cathétérisme veineux. Recommandations pour l’élaboration de protocole de soins sur les
voies veineuses. Guide de bonnes pratiques. Paris ; Octobre 2001. [Internet]. Disponible sur :
http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/cclin/cclinParisNord/2001_Abord_Vascula
ire_CCLIN.pdf

24/25
22. Haute autorité de santé. des critères d’évaluation et d’amélioration des pratiques
professionnelles concernant la prévention des infections liées aux cathéters veineux
périphériques ont été élaborés. Novembre, 2015.
23. LASNE D. Renseignements complémentaires concernant les troubles de l’hémostase en
médecine d’urgence. 2003, 01-44-49-49-54, 672.
24. HAS Prévention des infections liées aux cathéters veineux périphériques - Novembre
2005
25. Messika J., Roux, D., Dreyfuss, D. et al. Voies veineuses périphériques et risque
d’infections acquises en réanimation. Réanimation 2015 ; (24):310.
26. Institut National de Veille Sanitaire. Surveillance des Bactériémies nosocomiales en
France-[en ligne] Réseau BN-Raisin-Résultats 2004. Saint-Maurice (France), [cité le janvier
2008]. disponible sur URL:
http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=3412.
27. KAMMER E.Evaluation de l'intérêt de la pose des cathéters veineux périphériques chez
les patients de moins de 75 ans admis aux urgences Pellegrin du CHU de BORDEAUX
[thèse] sciences infirmières : bordeaux ;2017.58p
28. catineauJ,GarrigueJ,Monmarteau V, houssaye T , Vecci et al.Prospective evaluation of
peripheral venous access difficulty in emergency care. 2007 ;(33):1452-1457.
29. Maki D. & Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral
venous catheters. Ann Intern Med 1991; 114:845–854.
30. Martine B et al. Groupe d’évaluation de la pratique en hygiène professionnelles. Audit
cathéters veineux périphérique .Décembre 2011

25/25