EMPRESA SCHWAGER SERVICE S.

A SCHW-FMT-001
REV.0
DECLARACIÓN DE SALUD FÍSICO Y PSICOLÓGICO
12/18/2014

FECHA: LOS TRABAJADORES QUE FIGURAN EN EL RECUADRO SIGUIENTE MANIFIESTAN Y DECLARAN DE MANERA VOLUNTARIA, HONESTA Y VERÍDICA, COMPLETANDO EN LOS RECUADROS
"SI O NO", QUE INGRESAN A LA FAENA ASOCIADA AL CONTRATO DE LA ENPRESA SCHWAGER SERVICE S.A "SERVICIO DE MANTENIMIENTO MECANICO PLANTA TOSTACIÓN DMH,
LIDER: N° 4501402491", BAJO EL SIGUIENTE ESTADO DE SALUD FÍSICA Y PSICOLÓLICA.

EN LAS ÚLTIMAS 12 HORAS

PRESENTA ALGUN TIPO DE PRESENTA ALGUN TIPO DE SE ENCUENTRA TOMANDO
HA CONSUMIDO ALGÚN
DOLENCIA FÍSICA QUE PROBLEMAS QUE LO ALGUN MEDICAMENTO QUE
ITEM

TIPO DE DROGAS O EN LAS ÚLTIMAS 12 HORAS

NOMBRE RUT FIRMA IMPIDA EL NORMAL AFECTEN LE PRODUZCA SUEÑO,
SUSTANCIAS SUJETAS A HA CONSUMIDO ALCOHOL
DESARROLLO DE LAS SICOLOGICAMENTE O SONMOLENCIA O ALGUNA
CONTROL DE
ACTIVIDADES EMOSIONALMENTE ALTERACIÓN PSICOMOTRIZ
PSICOTROPICOS

1 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

2 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

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