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INSTRUCCIONES GENERALES
ODONTOLOGIA
Porcentaje de
87654321 87654321 Clase Cond. Descarte Apto No Apto
Masticación
OBSERVACIONES:
APTO NO APTO
Firma y Sello
CIRUGÍA GENERAL
EXAMEN CLINICO, HALLAZGO Y CONCLUSIONES APTO NO APTO
FIRMA Y SELLO
OTORRINOLARINGOLOGIA
EXAMEN CLINICO, HALLAZGO Y CONCLUSIONES APTO NO APTO
FIRMA Y SELLO
AUDIOMETRÍA
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 APTO NO APTO
Der.
Izq. FIRMA Y SELLO
DIAGNOSTICO AUDIOMETRICO
APELLIDOS Y NOMBRES:
CEDULA DE IDENTIDAD: EDAD: MATRICULA:
TRAUMATOLOGÍA
EXAMEN CLINICO, HALLAZGO Y CONCLUSIONES APTO NO APTO
FIRMA Y SELLO
CARDIOLOGÍA
FIRMA Y SELLO
MEDICINA INTERNA
TALLA PESO IMC TENSION MAX TENSION MIN OBSERVACIONES
EXÁMENES DE LABORATORIO
EXÁMENES SI NO OBSERVACIONES
Hematología Completa
Heces
Orina
HIV
VDRL
VPH
Glicemia en Ayunas
Hepatitis A,B,C
Perfil Hepático (Transaminasas,
Fosfatasas Alcalina, Bilirrubina total y
fraccionada)
Perfil Lipídico (Colesterol Total, HDL,
LDL, VLDL, Triglicéridos)
Creatinina
Urea
Examen de Chagas
Ácido Úrico
(*) RX PA de tórax
(*) RX AP y L Rodillas
APELLIDOS Y NOMBRES:
CEDULA DE IDENTIDAD: EDAD: MATRICULA:
EXÁMENES SI NO OBSERVACIONES
RX AP de Pelvis (Ambos sexo)
(*) Electrocardiograma
(*) Ecocardiograma
(*) Ecosonograma Abdominal,
Renal y testicular (Hombres)
(*) Ecosonograma Abdominal,
Renal y Pélvico (Mujeres)
(*) Ecosonograma Mamario
(Mujeres)
(*) Electroencefalograma
Examen Clínico
Otros Hallazgos
Diagnóstico y Recomendaciones
MEDICINA INTERNA
SEÑALES PARTICULARES EXAMEN CLINICO, HALLAZGOS Y APTO NO APTO
CONCLUSIONES
TATUAJES CICATRICES
FIRMA Y SELLO
PERFORACIONES OTROS
ESPECIFIQUE
RESULTADO DEFINITIVO
APTO NO APTO CONDICION DESCALIFICANTE
ANAMNESIS
si no si no si no
Rubéola ¿Come solo cuando tiene hambre? Susceptible a las enfermedades
Sarampión ¿Come fuera de hora? ¿Ingiere alcohol?
Lechina ¿Come sin hambre? Problema familiares
Dengue cualquier tipo Aumento o disminución de peso Estrés
Paludismo Mastica los alimentos Depresión
Enfermedades venéreas:
Enfermedad o cálculo en la vesícula Falta de energía para la actividad diaria
Sífilis, gonorrea, etc.
Parotiditis (paperas) Dolor de espaldas a repetición Ansiedad
Parasitosis Problemas renales Aburrimiento
Tuberculosis ¿Ingiere poca agua? Sensación de desesperación
Diabetes Micciones frecuentes o dolorosas Sensación de tristeza
Anemia Cálculo renal Indecisión
Hipertensión arterial Orina con sangre Frustración
Enfermedades de las tiroides Varicocele Irritabilidad
Tumor, quiste o cáncer Hidrocele Pesimista
Epilepsia, ataques,
Fracturas y/o traumatismos óseos Optimista
convulsiones
Ictericia o hepatitis (cualquier
Artritis-artrosis Baja autoestima
tipo)
Hernias o ruptura de pared ¿Realiza ejercicios?
¿Es usted realista?
abdominal Sedentario
Asma Dolor de cabeza frecuente Trabajo excesivo
Alergias a medicamentos Pérdida del conocimiento Falta de concentración
Alergias a otras sustancias Traumatismos en la cabeza ¿Descansa lo suficiente?
Fatiga excesiva que le impide hacer el
Neuritis Uñas quebradizas
trabajo de forma adecuada o a tiempo
Poca colaboración de compañeros,
Calambres en las piernas ¿Usa lentes?
subalternos o superiores
Dolores musculares
Problema o enfermedad de la vista Responsabilidad sin autoridad
Migratorios
Enfermedades del corazón Intolerancia al frío y/o calor Entrenamiento o supervisión insuficiente
Dolor u opresión del pecho Osteoporosis Trabaja bajo presión
Dificultad para respirar Caída del cabello Cólera ó ira
Palpitaciones Enfermedad de la piel Dificultad para permanecer dormido
Tos crónica Dientes sensibles al frio Dificultad para dormirse
Cólicos frecuentes Caries Sensación de estar atrapado
Acidez estomacal Encías sangrantes ¿Tiene sentimientos de culpabilidad?
Ulcera gástrica Rechina o aprieta los dientes ¿Se come las uñas?
Estornudos, secreción o picazón Dificultad para recordar
¿Come muy deprisa?
nasal (olvidos)
Estreñimiento Obstrucción nasal Piensa mucho para tomar decisiones
Diarreas Sangramiento nasal Tiene preocupaciones excesivas
Indigestión Sinusitis Come en ambiente poco agradable
¿Come hasta quedar lleno? Amigdalitis, 3 o más veces al año Insomnio
Falta de apetito Disfonía o ronquera ¿Es celoso?
Hemorroides o enfermedad
Sensación de oídos tapados ¿Tiene miedo o temores?
rectal
Flatulencias Infección de los oídos Fuma
¿Ha fumado?
Presenta sangramientos o morados
¿Come en exceso? Cuanto tiempo fumó
sin golpearse
Hace cuánto tiempo dejo de fumar
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MATRÍCULA: __________
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD MILITAR BOLIVARIANA DE VENEZUELA
APELLIDOS Y NOMBRES:
CEDULA DE IDENTIDAD: EDAD: MATRICULA:
PESO (KG)
ESTATURA (CM)
ALTURA SENTADO(CM)
COMENTARIOS :
HISTORIA CLÍNICA
COLUMNA CERVICAL:
COLUMNA TORACO-LUMBAR:
COLUMNA LUMBO-SACRA
TÓRAX:
MIEMBROS SUPERIORES
MIEMBROS INFERIORES:
PELVIS:
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MEDICO TRAUMATÓLOGO
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MATRÍCULA: __________
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD MILITAR BOLIVARIANA DE VENEZUELA
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GRADO, NOMBRE Y APELLIDO DEL COORDINADOR
FIRMA Y SELLO
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD MILITAR BOLIVARIANA DE VENEZUELA
ACADEMIA MILITAR DE LA AVIACIÓN BOLIVARIANA
ÍNDICE