DECLARACION JURAMENTADA EXTRAPROCESO

(DECRETO 1557 DE 1989 – ART. 229 C. DE P.C.)

En el Municipio de lorica, Departamento de Córdoba, República de Colombia, a los ocho (08) días del mes de

febrero del año dos mil diecinueve (2019), ante mi GLENIS MONTES RHENALS Notaria encargada del circulo
notarial de Lorica, en ejercicio de mi cargo; compareció ALEJANDRA MARIA BLANCO MUÑOZ y dijo ser de
nacionalidad colombiana, Vecina de esta ciudad, de 40 años de edad, de estado civil casada, de profesión
u oficio: Ama de casa e identificada con la cedula No 22.504.304 expedida en barranquilla atlantico quien
hizo las siguientes manifestaciones: PRIMERA: Que todas las declaraciones que hace en este documento las
rinde bajo la gravedad del juramento. SEGUNDA: Que como declarante no tiene ninguna clase de
impedimento legal para hacer esta declaración juramentada, la cual presta bajo su única y entera
responsabilidad. TERCERA: Que conoce la responsabilidad que implica jurar en falso de conformidad con el
código penal (Artículo 8 de la ley 890 de 2004).CUARTA: Que la declaración rendida versa sobre hechos de los
cuales da plena fe y testimonio en razón de que le constan personalmente. QUINTA: Que esta declaración la
hace para ser presentada a: QUIEN INTERESE. SEXTA: Expresó: Esta declaración la hago para ser dirigida única
y exclusivamente a SEGUROS MUNDIAL .para hacer anexada a la RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACION Y GASTOS
FUNERARIOS representados en 750 smldv donde aparece como víctima mi COMPAÑERO PERMANENTE : el
causante TOMAS TOBIAS SOTELO COGOLLO quien en vida se identificó con la cédula de ciudadanía Nº
72.208.614 expedida en BARRANQUILLA ATLANTICO QUIEN FALLECIÓ EL DIA 18 DE ABRIL DEL AÑO 2019 A
CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE DE TRANSITO EN LA VIA PUBLICA SANTA LUCIA – SAN PELAYO KILOMETRO
27+600 METROS JURISDICCION DEL MUNICIPIO DE SAN PELAYO- CORDOBA DONDE RESULTO INVOLUCRADO EL
VEHICULO CLASE CAMIONETA: LINEA LAND CRUISER, DE PLACAS BEA-711, MARCA TOYOTA, MODELO 1994, COLOR
BLANCO, SERVICIO PARTICULAR, MOTOR NUMERO 00020228-CM, CHASIS NUMERO FZ800020228 DE PROPIEDAD Y
CONDUCIDO POR EL SEÑOR JAIME ENRRIQUE VERGARA CONTRERAS EL CUAL COLISIONO CON EL VEHICULO CLASE
AUTOMOVIL: LINEA PALIOWEEKEND, DE PLACAS SDU-388, MARCA FIAT, MODELO 2013, COLOR AMARILLO
SOLEGGIATO, SERVICIO PUBLICO, MOTOR Nº 310A2111227868, CHASIS Nº 9BD373326D5022408,DE PROPIEDAD DE
AURA ALICIA NIÑO ALBA identificada con la cedula de ciudadanía nº 52.537.597 CONDUCIDO POR EL SEÑOR
TOMAS TOBIAS SOTELO COGOLLO QUIEN RECIBIO HERIDAS EN DIFERENTES PARTES DEL CUERPO Y TRASLADADO AL
HOSPITAL SAN DIEGO DE CERETE FALLECIENDO EN EL TRASLADO A CONSECUENCIA DE LAS HERIDAS CAUSADAS EN
EL ACCIDENTE. DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO MEDIANTE ESTE DOCUMENTO PUBLICO QUE NO
EXISTEN OTRAS PERSONAS CON MEJOR O IGUAL DERECHO A RECLAMAR EL 100% DE LA INDEMNIZACION Y GASTOS
FUNERARIOS ANTE LA ENTIDAD SEGUROS MUNDIAL POR ENCONTRARME LEGITIMADA EN EL PRIMER ORDEN
SUSESORIAL Y EN REPRESENTACION LEGAL DE LOS HIJOS DE LA VICTIMA de nombre GISELLE LOREINE SOTELO
BLANCO, KENNER THOMAS SOTELO BLANCO ANGIE LOREINE SOTELO RIVERA, POR ENCONTRARNOS LEGITIMADOS
EN EL PRIMER ORDEN SUSESORIAL TAMBIÉN DECLARO que mi COMPAÑERO PERMANENTE LA HOY VICTIMA
CONVIVIA CONMIGO HASTA EL FINAL DE SUS DIAS y no convivía con ninguna mujer ni dejo mas hijos
reconocidos ni por reconocer ni hijos adoptivos ni extramatrimoniales ni contrajo matrimonio ni civil ni católico
siendo importante aclarar que al momento de su fallecimiento su estado civil era casado , TAMBIÉN DECLARO
que en el evento de que aparezcan personas que tengan igual o mejor derecho a la indemnización, y gastos
funerarios a dicha entidad me comprometo a entregar los dineros que le correspondan al nuevo reclamante y
exonero de cualquier responsabilidad a SEGUROS MUNDIAL que se derivé por el pago de los gastos funerarios
e indemnización en ACCIDENTE DE TRANSITO.

NOTA: autorizo a SEGUROS MUNDIAL o “quien haga de sus veces”. Para que realice verificaciones a que haya lugar.

CONSTANCIA :Esta acta ha sido rendida por el (la) declarante de conformidad al inciso Tercero (3°) del Artículo Primero
(1°) del Decreto 1557 de 1989, y que por cumplir los requisitos legales es autorizada por La Notaria con su sello, firma y
Derechos notariales $ 12.200. IVA $ 2.318. ( fin del documento)

El declarante

ALEJANDRA MARIA BLANCO MUÑOZ

C.C.22.504.304 DE BARRANQUILLA
 DECLARACION JURAMENTADA EXTRAPROCESO

(DECRETO 1557 DE 1989 – ART. 229 C. DE P.C.)

GLENIS MONTES RHENALS

Notario (E) del Círculo de Lorica

En el Municipio de lorica, Departamento de Córdoba, República de Colombia, a los quince (15) días del mes
de febrero del año dos mil diecinueve (2019), ante mi GLENIS MONTES RHENALS Notaria encargada del circulo
notarial de Lorica en ejercicio de mi cargo; comparecieron; LUZ ELENA IBAÑEZ CAUSIL y dijo ser de nacionalidad
colombiano, de esta ciudad de 45 años de edad, de estado civil SOLTERA, de profesión u oficio: Pensionada
e identificada con la cedula No 35.113.797 expedida en lorica -Córdoba y LOMBARDO ARNOL ARRIETA LUNA,
mayor de edad, 51 años de edad de esta ciudad de estado civil soltero e identificado con la cedula No
78.025.320 expedida en cerete- córdoba de profesión u oficio :oficios OFICIOS VARIOS quienes manifestaron en
relación a la declaración que van a rendir: PRIMERA: Que todas las declaraciones que hacen en este
documento las rinden bajo la gravedad del juramento. SEGUNDA: Que como declarantes no tiene ninguna
clase de impedimento legal para hacer esta declaración juramentada, la cual presta bajo su única y entera
responsabilidad. TERCERA: Que conoce la responsabilidad que implica jurar en falso de conformidad con el
código penal (Artículo 8 de la ley 890 de 2004).CUARTA: Que la declaración rendida versa sobre hechos de los
cuales da plena fe y testimonio en razón de que le constan personalmente. QUINTA: Que esta declaración la
hace para ser presentada a: SEGUROS MUNDIAL SEXTA: Expresó: Que conocemos de trato, vista y de
comunicación a la señora ALEJANDRA MARIA BLANCO MUÑOZ identificada con la cedula de ciudadanía No
22.504.304 expedida en barranquilla atlantico que en condición de BENEFICIARIA LEGITIMADA donde resulto
victima el COMPAÑERO PERMANENTE el causante TOMAS TOBIAS SOTELO COGOLLO quien en vida se identificó
con la cédula de ciudadanía Nº 72.208.614 expedida en BARRANQUILLA ATLANTICO QUIEN FALLECIÓ EL DIA
18 DE ABRIL DEL AÑO 2019 A CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE DE TRANSITO EN LA VIA PUBLICA SANTA LUCIA
– SAN PELAYO KILOMETRO 27+600 METROS JURISDICCION DEL MUNICIPIO DE SAN PELAYO- CORDOBA DONDE
RESULTO INVOLUCRADO EL VEHICULO CLASE CAMIONETA: LINEA LAND CRUISER, DE PLACAS BEA-711, MARCA
TOYOTA, MODELO 1994, COLOR BLANCO, SERVICIO PARTICULAR, MOTOR NUMERO 00020228-CM, CHASIS
NUMERO FZ800020228 DE PROPIEDAD Y CONDUCIDO POR EL SEÑOR JAIME ENRRIQUE VERGARA CONTRERAS EL
CUAL COLISIONO CON EL VEHICULO CLASE AUTOMOVIL: LINEA PALIOWEEKEND, DE PLACAS SDU-388, MARCA FIAT,
MODELO 2013, COLOR AMARILLO SOLEGGIATO, SERVICIO PUBLICO, MOTOR Nº 310A2111227868, CHASIS Nº
9BD373326D5022408,DE PROPIEDAD DE AURA ALICIA NIÑO ALBA identificada con la cedula de ciudadanía nº
52.537.597 CONDUCIDO POR EL SEÑOR TOMAS TOBIAS SOTELO COGOLLO QUIEN RECIBIO HERIDAS EN DIFERENTES
PARTES DEL CUERPO Y TRASLADADO AL HOSPITAL SAN DIEGO DE CERETE FALLECIENDO EN EL TRASLADO A
CONSECUENCIA DE LAS HERIDAS CAUSADAS EN EL ACCIDENTE. DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO
MEDIANTE ESTE DOCUMENTO PUBLICO QUE NO EXISTEN OTRAS PERSONAS CON MEJOR O IGUAL DERECHO A
RECLAMAR EL 100% DE LA INDEMNIZACION Y GASTOS FUNERARIOS ANTE LA ENTIDAD SEGUROS MUNDIAL POR
ENCONTRARME LEGITIMADA EN EL PRIMER ORDEN SUSESORIAL Y EN REPRESENTACION LEGAL DE LOS HIJOS DE LA
VICTIMA de nombre GISELLE LOREINE SOTELO BLANCO, KENNER THOMAS SOTELO BLANCO ANGIE LOREINE SOTELO
RIVERA, POR ENCONTRARNOS LEGITIMADOS EN EL PRIMER ORDEN SUSESORIAL TAMBIÉN DECLARO que mi
COMPAÑERO PERMANENTE LA HOY VICTIMA CONVIVIA CONMIGO HASTA EL FINAL DE SUS DIAS y no convivía
con ninguna mujer ni dejo mas hijos reconocidos ni por reconocer ni hijos adoptivos ni extramatrimoniales ni
contrajo matrimonio ni civil ni católico siendo importante aclarar que al momento de su fallecimiento su estado
civil era casado , TAMBIÉN DECLARO que en el evento de que aparezcan personas que tengan igual o mejor
derecho a la indemnización, y gastos funerarios a dicha entidad me comprometo a entregar los dineros que le
correspondan al nuevo reclamante y exonero de cualquier responsabilidad a SEGUROS MUNDIAL que se derivé
por el pago de los gastos funerarios e indemnización en ACCIDENTE DE TRANSITO

CONSTANCIA :Esta acta ha sido rendida por el (la) declarante de conformidad al inciso Tercero (3°) del Artículo Primero
(1°) del Decreto 1557 de 1989, y que por cumplir los requisitos legales es autorizada por La Notaria con su sello, firma y
Derechos notariales $ 12.200. IVA $ 2.318. ( fin del documento)

LOS COMPARECIENTES

LUZ ELENA IBAÑEZ CAUSIL LOMBARDO ARNOL ARRIETA LUNA

C.C. No 35.113.797de Cereté CC No 78.025.320 de Cereté
 DECLARACION JURAMENTADA EXTRAPROCESO

(DECRETO 1557 DE 1989 – ART. 229 C. DE P.C.)

GLENIS MONTES RHENALS

Notario (E) Único del Círculo de lorica

Señores:
MUNDIAL DE SEGUROS
BOGOTA DC

REF: COBRO DE INDEMNIZACION Y GASTOS FUNERARIOS POR MUERTE EN ACCIDENTE DE TRANSITO

REPRESENTADOS 750 SMLDV

VICTIMA: TOMAS TOBIAS SOTELO COGOLLO

BENEFICIARIO: ALEJANDRA MARIA BLANCO MUÑOZ

PLACAS: SDU-388

POLIZA: 75867224 mundial de seguros

ASUNTO: PODER ESPECIAL

MUY COMEDIDAMENTE CON TODO RESPETO QUE USTEDES MERECEN, ME PERMITO SOLICITAR LA ACEPTACION DE ESTE
PODER, “PODER OTORGADO Y ACEPTADO”

Comedidamente manifiesto a salud, que confiero PODER ESPECIAL, amplio y suficiente a la señora ALEJANDRA MARIA

BLANCO MUÑOZ mayor de edad, e identificada con la cedula de ciudadanía de No 22.504.304 expedida en

barranquilla atlantico para que en mi nombre por mi condición de MADRE DE ANGIE LOREINE HIJA de la hoy víctima se

le reconozca y cobre el 100 % de la indemnización y gastos funerarios REPRESENTADOS EN 750 SMLDV donde resulto como

víctima TOMAS TOBIAS SOTELO COGOLLO quien en vida se identificó con la cédula de ciudadanía Nº
72.208.614 expedida en BARRANQUILLA ATLANTICO QUIEN FALLECIÓ EL DIA 18 DE ABRIL DEL AÑO 2019 A
CONSECUENCIA DE UN ACCIDENTE DE TRANSITO EN LA VIA PUBLICA SANTA LUCIA – SAN PELAYO KILOMETRO
27+600 METROS JURISDICCION DEL MUNICIPIO DE SAN PELAYO- CORDOBA DONDE RESULTO INVOLUCRADO
EL VEHICULO CLASE CAMIONETA: LINEA LAND CRUISER, DE PLACAS BEA-711, MARCA TOYOTA, MODELO 1994,
COLOR BLANCO, SERVICIO PARTICULAR, MOTOR NUMERO 00020228-CM, CHASIS NUMERO FZ800020228 DE
PROPIEDAD Y CONDUCIDO POR EL SEÑOR JAIME ENRRIQUE VERGARA CONTRERAS EL CUAL COLISIONO CON
EL VEHICULO CLASE AUTOMOVIL: LINEA PALIOWEEKEND, DE PLACAS SDU-388, MARCA FIAT, MODELO 2013,
COLOR AMARILLO SOLEGGIATO, SERVICIO PUBLICO, MOTOR Nº 310A2111227868, CHASIS Nº
9BD373326D5022408,DE PROPIEDAD DE AURA ALICIA NIÑO ALBA identificada con la cedula de ciudadanía nº
52.537.597 CONDUCIDO POR EL SEÑOR TOMAS TOBIAS SOTELO COGOLLO QUIEN RECIBIO HERIDAS EN
DIFERENTES PARTES DEL CUERPO Y TRASLADADO AL HOSPITAL SAN DIEGO DE CERETE FALLECIENDO EN EL
TRASLADO A CONSECUENCIA DE LAS HERIDAS CAUSADAS EN EL ACCIDENTE

POR LO ANTERIOR LA SEÑORA ALEJANDRA MARIA BLANCO MUÑOZ , QUEDA FACULTADA PARA RECIBIR EL 100% DE LA

INDENIZACION Y GASTOS FUNERARIOS REPERESENTADOS EN 750 SMLDV FORMULAR LA CUENTA DE COBRO Y EN GENERAL PARA

LLEVAR A CABO TODOS LOS ACTOS NECESARIOS, Y LOGRAR EL OBJETIVO PROPUESTO, QUE EL TITULO VALOR CHEQUE O

TRANFERENCIA ELECTRONICA SEA GIRADA A SU NOMBRE Y EXONERO DE CUALQUIERA RESPONSABILIDAD A SEGUROS MUNDIAL

QUE SE DERIBE DE ESTE PAGO.

Soy mayor de edad, de esta ciudad, me identifico como aparece al pie de correspondiente firma y actuó en nombre propio y
en condición de MADRE DE LA HIJA DEL CAUSANTE

Atentamente, Acepto poder,

HEIDY CECILIA RIVERA MASS ALEJANDRA MARIA BLANCO MUÑOZ

CC No 55.223.828 DE BARRANQUILLA CC No 22.504.304 de BARRANQUILLA