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FORTALEZA
2017
0
ÂNGELA MARIA PESSOA SILVA
FORTALEZA
2017
1
“Dedico este trabalho a minha mãe е a toda
minha família que, com muito carinho е
apoio, não mediram esforços para qυе еυ
chegasse até esta etapa da minha vida.”
2
AGRADECIMENTOS
Concluir este trabalho é uma grande vitória e algo de enorme satisfação para
mim e para todos que me acompanharam até aqui. Muitos foram os que se mostraram
dispostos a me ajudar, seja de forma direta ou indireta, e por isso terei sempre uma dívida
de gratidão enorme com todos eles!
Primeiramente gostaria de agradecer a Deus e sua fonte infinita de
misericórdia, pois sem Ele nada disso seria possível.
A minha mãe, Maria dos Anjos, pela vida e por todo amor, atenção, carinho,
dedicação, pela minha formação como ser humano. A minha amada irmã Cristiane, a
minha tia, Lenine e meu sobrinho Edson Filho que estiveram presente durante todo esse
processo, a qual sou grata pelo incentivo, ensinamentos, amizade e solidariedade. Sem
dúvidas tudo seria mais difícil sem vocês neste percurso.
A professora Erika Augusta, que durante essa empreitada, sempre teve
palavras de confortos como amiga e eficientes como orientadora. Obrigada pelos
comentários que muito contribuíram neste trabalho, pela disponibilidade em ajudar
sempre e pelas muitas correções.
Agradeço a todos os professores que em muito contribuíram para a minha
formação acadêmica em nome de Jeovane Lopes, Rafaela Borges, Musse Jereissati e
Fabrícia Salvador. Também agradeço aos meus colegas de curso, que compartilharam das
mesmas angústias, preocupações, alegrias e outros sentimentos que surgiram durante essa
caminhada.
Aos colegas de trabalho, Claudia, Elizângela e Robério, que também fizeram
parte desse processo e estavam sempre dispostos a ouvir e aconselhar quando preciso.
Ao prefeito Francisco de Assis Germano Arruda por permitir minha atuação
junto ao corpo de trabalho do NASF e do SAD.
Ao Kayke Victor, este que provou ser meu amigo e principalmente que nestes
últimos meses se fez ainda mais presente na minha vida, me aconselhando, conversando
e ajudando no que estava a seu alcance. Meus sinceros agradecimentos.
Gostaria de agradecer também a Maria Sauer, que mesmos nos momentos
mais difíceis me deu forças e me apoiou.
Tantos foram os amigos que me ajudaram e talvez eu esqueça de alguns, mas
não posso deixar de citar aqui Gildemar Lopes, Roberto Lopes, João Bosco Lopes, Moisés
Lopes, Lidiane Sales, Victor, Vagner Nogueira, Jackeline Pessoa, Edson Freitas.
3
E, por fim, aos demais que contribuíram para a realização deste sonho,
inclusive à Faculdade de Ensino e Cultura do Ceará (FAECE) por me receber.
4
RESUMO
5
ABSTRACT
Stroke is among the main causes of physical disability, hospitalizations and the second
largest cause of death in the world. In Ceará, it is one of the Brazilian states with the
highest number of cases, being the disease with the highest number of deaths, overcoming
cancer and heart disease. Therefore, the present study seeks to clarify gaps regarding the
predisposition coefficients for stroke in the municipality of Baturité, linking the risk
factors of patients with sequelae in care by the municipal public network, thus
establishing parameters with the aim of creating a profile of patient orientation, targeting
the population through public policies or voluntary actions on cerebrovascular diseases.
Patients or relatives were interviewed seeking information on health and habits before
and after diagnosis. After the application of the questionnaire, values for each category
were defined predisposing factors. It was possible to conclude that the gender differences
were not very significant. With the data collected, men are more likely to acquire stroke
over time. The data show a linear growth with the increase of the age group versus the
amount of patients. Blood pressure, among the other predisposing factors, was more
relevant in this study, since 85% of the patients were hypertensive before stroke and the
other interviewees did not know how to report. Among the non-modifiable factors,
heredity is focused by the large number of relatives affected by the disease.
Keywords: Stroke, Factors of Predisposition, Baturité, Ceará.
6
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 11
3 METODOLOGIA ................................................................................................. 22
5 CONCLUSÕES ..................................................................................................... 35
ANEXOS ....................................................................................................................... 39
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 6: Média de cigarros por dia e o tempo de consumo entre homens e mulheres ..33
8
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Distribuição dos pacientes tratados pelos NASF por AVC. ..........................26
Gráfico 3: Avaliação da glicose dos casos dos pacientes tratados pelos NASF antes do
AVC. ................................................................................................................................28
Gráfico 4: Avaliação da pressão arterial dos pacientes tratados pelos NASF antes do
AVC.. ...............................................................................................................................29
Gráfico 5: Avaliação Antecedentes familiares a respeito de AVC dos pacientes tratados pelos
NASF. ...............................................................................................................................29
Gráfico 6: Avaliação do Índice de Massa Corpórea (IMC) dos pacientes tratados pelos NASF
antes do AVC. ...................................................................................................................30
Gráfico 7: Avaliação de atividades praticadas por pacientes tratados pelos NASF antes do AVC
........................................................................................ 3Erro! Indicador não definido.
LISTA DE ABREVIAÇÕES
9
AVC: Acidente Vascular Cerebral
10
1 INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, muitos estudos têm identificado riscos não modificáveis
bem como modificáveis para AVCs isquêmicos e hemorrágicos. A determinação e o
controle dos fatores de risco buscam à prevenção primária de derrames na população
(SACCO, 1998).
O tratamento do AVC é específico para cada tipo (AVCi e AVCh), com
abordagem, controle e desfecho diferenciados entre si. Além do tratamento específico
para o tipo de AVC, devem ser tomadas medidas de manutenção na tentativa de estabilizar
o paciente até que o diagnóstico seja confirmado também no pós-tratamento.
Os fatores de riscos para AVC são inúmeros e estão associados a práticas não-
saudáveis que podem apresentar os primeiros ataques isquêmicos transientes, conhecidos
como mini-AVC que não são percebidos, mas considerados importantes para iniciar um
acompanhamento médico. Os Ataques isquêmicos transitórios (AIT) são definidos como
um breve episódio de perda da função nervosa, devido a isquemia, que pode ser
encontrada em uma porção do cérebro suprida por um determinado sistema vascular.
Esses déficits devem durar poucos minutos caracterizado como um
12
Dyken et al (1977 apud OLIVEIRA; ANDRADE, 2001) estabeleceu uma duração média
de 14 minutos para os AITs de origem carotídea e 8 minutos para os de origem
vertebrobasilar
O Ceará é um dos estados com o maior número de incidência de casos de
AVC do Nordeste Brasileiro. De acordo com Carvalho et al. (2011), no Estado, o AVC é
a doença com maior número de óbitos, superando câncer e doenças cardíacas.
Atualmente, o Estado tem a maior unidade do país com capacidade para atender 150
pacientes por mês com vinte leitos para internação.
13
Já no capítulo 4, serão explanados os resultados e levantadas as discussões,
com fornecimento de implicações importantes para caracterização de um perfil baseado
nos participantes dessa pesquisa, buscando contribuir tanto no aspecto teórico, para
fundamentar novos ensaios, como no âmbito clínico, a fim de prover evidências a serem
aplicadas no tratamento destes pacientes.
O Capítulo 5 traz as considerações finais sobre o trabalho.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
14
estruturas internas ao crânio. A sigla AVE é pouco conhecida e dá
margem a confusão com outras doenças (Ibdem, p. 131).
A utilização de inúmeros sinônimos para a compreensão desta patologia gera uma grande
confusão em pacientes e familiares, uma vez que nem sempre o vocábulo corresponde a
projeção da enfermidade correspondente.
Para categorizar o AVC, Flannery e Bulecza (2010), determina que há “dois
tipos principais da doença-isquémico e hemorrágica, podendo qualquer deles provocar
défices, temporários ou permanentes da função neurológica” (p. 1464), mas para a
Organização Mundial da Saúde – OMS – (2005) há três tipos de AVCs: isquémico,
hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnóide. Para Monteiro (2005), o AVC é
dividido em tipos e subtipos, de forma a negar o AVE de hemorragia subaracnóide, como
pode ser visto na Tabela 1.
15
de uma das artérias do cérebro no tecido cerebral”, Lorusso (2012, p.86), completa que
esta geralmente é causada “por hipertensão arterial, rotura de aneurismas, mal formações
arteriovenosas, vasculites, vaculopatias e discrasias sanguíneas [sic]”. Para Flannery e
Bulecza (2010), sesse tipo de AVC podem ser provocados por trombos, classificando-as
em função de quatro processos evolutivos: acidente isquémico transitório, déficit
neurológico isquémico reversível, acidente vascular em evolução e AVC completo.
De acordo com Flannery e Bulecza (2010, p.1467), o AVC pode levar a óbito
causar graves lesões, nos tipos menos graves de AVC “o período agudo, inicial pode ser
complicado por problemas respiratórios relacionados com aspiração e atelectasia”. Para
Tinone (2001, p.224), “a impotência funcional de um paciente portador de AVC não
depende somente do grau de paralisia, mas também de outros fatores, como
incoordenação motora, presença de dor, hipertonia e luxações de articulações, como o
ombro”.
2.2 Diagnóstico e Tratamento
O diagnóstico de AVC depende de uma anamnese – seja do paciente, dos
familiares ou acompanhante –, de exames físicos e complementares, como exames de
imagem, podendo assim, classificar tipos e subtipos do caso.
Muitas características clínicas, são usadas como base a suspeitar de AVC; por
exemplo, paresia focal ou distúrbios na fala são as sequelas mais comuns nos exames
físicos pós-AVC. De acordo com Yamamoto (s. a.) há também manifestações clínicas de
difícil visualização, tais como comprometimento de memória e rebaixamento do nível de
consciência, além de sintomatologia progressiva em várias horas ou mesmo alguns dias.
16
como pode apresentar quadriparetia ou quadriplegia ao afetar os dois membros superiores
e/ou inferiores. Deficiências como heminegligência, hemianopsia, apraxia e ataxia
também podem ser consideradas comuns a partir do local afetado (O'SULLIVAN;
SCHMITZ, 2003).
17
Para auxiliar no diagnóstico, protocolos são criados, visando a padronização
e agilização do atendimento. Dentre os mais utilizados em casos de suspeitas de doenças
cerebrovasculares é o NIHSS. O NIHSS é um procedimento deve durar entre cinco e oito
minutos, e permite avaliar a gravidade, o prognóstico e fazer uma previsão a chance de
recuperação do paciente logo após do acidente, determinando assim, os cuidados e
intervenções necessárias para o bem-estar do paciente. (SILVA, 2010, p.8). Outra dessas
ferramentas de auxilio diagnóstico é o ROSIER (Reconhecimento de AVC na Sala de
Emergência), “uma escala mais recente, validada em 2005, que é mais simples, mas
apresenta alta sensibilidade (93%) e especificidade razoável (83%)” (OLIVEIRA, 2013,
p. 19).
O tratamento do AVC é específico para cada tipo, de forma que a abordagem,
o controle e o desfecho são singulares.
18
O aumento da concentração de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e
triglicerídeos, a redução da lipoproteína de alta densidade (HDL), as mudanças na
distribuição de gordura corporal, o aumento da pressão arterial sistêmica e dos
marcadores inflamatórios que ocorrem após a menopausa estão associados como os
principais fatores de risco para a incidência maior nas mulheres relacionada ao avanço da
idade (POLOTSKY; POLOTSKY, 2010).
Na Tabela 3, Chaves (2000) cita diversos tipos de riscos modificáveis e não
modificáveis
Tabela 3: Fatores de risco estabelecidos para AVC
RISCOS MODIFICÁVEIS RISCOS NÃO OUTROS
MODIFICÁVEIS
Hipertensão Idade Anticorpo antifosfolipídeo
Diabetes Sexo Homocisteína elevada
Fumo Raça Processo inflamatório
Fibrilação atrial Etnia Infecção
Doenças cardíacas Hereditariedade Álcool
Hiperlipidemias
Sedentarismo
Ataques isquêmicos transitórios
19
Doenças Ao considerar a fibrilação auricular como sendo um enorme fator de risco
cardíacas de AVC por várias razões: a incidência (responsável por cerca de ¼ dos
AVC´s em doentes com mais 80 anos), a gravidade (enfartes maiores e
incapacitantes), a recidiva e a mortalidade. O risco de ocorrência /
recorrência de AVC encontra-se substancialmente aumentado após um AIT
ou AVC prévio.
Sedentarismo Quanto à falta de exercício físico, várias são as fontes que consideram como
mais um fator de risco para o desenvolvimento de AVC, devendo evitar o
sedentarismo.
Obesidade A obesidade, além de estar associada a um maior risco de AVC, tem
correlação com outros fatores de risco, tal com HTA e Diabetes Mellitus
(DM) potenciando sob a forma de sinergia a probabilidade de AVC. Por
outro lado, a dieta pode influenciar o risco, sobretudo porque pode ser
responsável pelo controle de alguns fatores tais como HTA, DM,
dislipidémia e obesidade.
Álcool O consumo excessivo constitui um fator de risco para todos os tipos de
AVC; ainda assim não há nenhum estudo que comprove o benefício de
recomendar o consumo de álcool aos que o não fazem. Estudos consideram
que, em quantidade tem um efeito protetor devido às propriedades
antioxidantes do resveratrol que pode ser encontrado nas sementes da uva e
nas películas da uva preta, considerando-se o efeito protetor mais para vinho
do que para cerveja.
Estima-se que em cada 10 anos depois dos 55 anos, o risco de AVC
Idade duplique. Prediz-se também que o risco de AVC antes dos 50 anos de idade
é duas vezes superior nas pessoas com peso à nascença inferior a 2,5 kg
Os homens apresentam maior incidência de AVC do que as mulheres, para
a mesma idade. O aumento da taxa de AVC nas mulheres está associado a
Diabetes Mellitus e o uso de contraceptivos orais, que aumentam em 6 vezes
o risco de AVC sobretudo em mulheres com enxaqueca, HTA, DM ou
Sexo
dislipidemia. A gravidez aumenta o risco entre 3 a 13 vezes e estudos estão
a ser levados a cabo de forma a determinar a importância de terapêutica à
base de estrogénio na menopausa que pode reduzir o risco de AVC
recorrente e até mesmo a morte.
A hereditariedade está também associada a um maior risco de AVC,
podendo acontecer pela transmissão mendeliana (único gene) de doenças
Hereditariedade hereditárias raras ou pela transmissão de fatores poligénicos como a
facilidade de desenvolver determinados fatores de risco vascular (…) ou a
susceptibilidade aos seus efeitos
Fonte: Adaptado de Coelho (2011).
20
número de óbitos, perdendo somente paras as doenças cardiovasculares (RODRIGUES,
2002), sendo cerca de “88% da totalidade de AVCs ocorrem em pessoas com mais de 65
anos. O AVC é ligeiramente mais frequente no homem que na mulher” (FLANNERY;
BULECZA, 2010, p.1465).
21
3 METODOLOGIA
22
3.3 População e Amostra
Após a aferição dos dados obtidos por meio leitura de material especializado,
o questionário deveria contemplar condições úteis e de fácil entendimento da população,
avaliando questões em que, os participantes deveriam ser capazes de responder. As
perguntas deveriam a relacionar fatores cotidianos como gravidez, etilismo, tabagismo,
sedentarismo, obesidade, métodos contraceptivos e automedicação com dados
relacionados ligados a saúde do paciente, como alterações na pressão arterial e na glicose
e doenças cardíacas a partir de aspectos independente do paciente como idade, sexo e
casos relacionados ao AVC em familiares desses pacientes, como consta no Anexo A do
presente trabalho. Devido à dificuldade de locomoção para alguns pacientes, o SUS
possibilita o deslocamento uma equipe interdisciplinar para atender esses pacientes de
mobilidade reduzida, o SAD.
23
Os pacientes que foram convidados a participar da pesquisa, seja na visita a sede
do NASF (figura 1 e 2) ou durante a visita domiciliar, acompanhando a equipe do SAD
(figura 3 e 4), os pacientes foram questionados sobre a sobre sua disponibilidade em
participar da pesquisa e se haveria problema na divulgação das imagens tiradas durante a
entrevista.
24
Fonte: Acervo pessoal
3.5 Análise dos dados
Após a aferição das respostas, foi elaborado um banco de dados a partir dos
resultados obtidos com o questionário. Nesse banco de dados, os pacientes são
relacionados por números para analisar seus dados sem comprometer a avaliação.
25
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Para a população de um modo geral, o AVC não é acontece quando há uma
alteração neurológica que corresponda a dificuldades na fala, paralisia muscular, e que
apareçam de forma súbita; mas inúmeras desordens, neurológicas ou não.
Foram entrevistados os pacientes de AVC, no qual o sistema municipal de
saúde, por meio do NASF, presta serviços de médicos, fisioterápicos e/ou
acompanhamento psicoterápico. As entrevistas foram realizadas junto a equipe do NASF
ou do SAD durante suas atividades de trabalho como é possível aferir no gráfico 1.
5
N° de pacientes
0
44 ├ 49 49 ├ 54 54 ├ 59 59 ├ 64 64 ├ 69 69 ├ 74 74 ├ 79 79 ├ 84
Homens Mulheres
26
Gráfico 2: Porcentagem dos casos tratados no NASF de Baturité.
Homens
48%
Mulheres
52%
27
conta das atividades exaustivas as quais são submetidas essas pessoas. A incidência em
zonas urbanas é mais comum se comparado com a zona rural (PEREIRA, et al, 2009).
Os diabéticos têm uma maior susceptibilidade à aterosclerose e uma maior
prevalência de fatores de risco aterogênicos como HTA (que ronda os 60%) e
dislipidemia. Por isso, o Gráfico 3 relaciona os fatores de anormalidade da glicemia
desses pacientes.
Gráfico 3: Avaliação da glicose dos casos dos pacientes tratados pelos NASF antes do AVC.
4
N° de pacientes
0
44 ├ 49 49 ├ 54 54 ├ 59 59 ├ 64 64 ├ 69 69 ├ 74 74 ├ 79 79 ├ 84
Abaixo 0 0 1 0 0 0 0 1
Normal 2 0 1 0 3 1 0 2
Acima 2 2 0 0 2 1 0 0
Não sabia informar 0 1 0 0 0 1 0 1
28
Gráfico 4: Avaliação da pressão arterial dos pacientes tratados pelos NASF antes do AVC.
5
N° de pacientes 4
3
2
1
0
44 ├ 49 49 ├ 54 54 ├ 59 59 ├ 64 64 ├ 69 69 ├ 74 74 ├ 79 79 ├ 84
Hipertensos 4 2 2 0 3 3 0 3
NI¹ 0 1 0 0 1 0 0 1
¹Não sabe informar
Gráfico 5: Avaliação Antecedentes familiares a respeito de AVC dos pacientes tratados pelos
NASF.
Tios 5%
Primos 5%
Não sabe informar
9%
29
Dentre os resultados, 53% dos entrevistados afirmavam conhecer um familiar
que possuía diagnóstico de AVC. Os mais comuns eram os irmãos e pais correspondendo
33% e 10% do total respectivamente. É possível relacionar que, só o número de familiares
de primeiro grau corresponde a um valor superior ao de pessoas que não tiveram casos na
família. É importante ressaltar que, a grande maioria dos participantes dessa pesquisa são
idosos com baixa renda e pouca instrução, favorecendo o desconhecimento dos casos
familiares acometidos por essa doença seja desconhecido.
Partindo para a obesidade, além de estar associada a um maior risco, tem
correlação com outros fatores de risco, tal como HA e Diabetes, potencializado a
probabilidade de AVC. De acordo com Rodríguez e Roquer (2016) a obesidade
abdominal aumenta o risco de sofrer um acidente vascular cerebral isquêmico,
principalmente em mulheres, enquanto um maior índice de massa corporal (IMC) age
como fator de proteção nos homens. No Gráfico 6, é relacionado fatores de IMC dos
pacientes.
Gráfico 6: Avaliação do Índice de Massa Corpórea (IMC) dos pacientes tratados pelos NASF
antes do AVC.
4
N° de pacientes
0
44 ├ 49 49 ├ 54 54 ├ 59 59 ├ 64 64 ├ 69 69 ├ 74 74 ├ 79 79 ├ 84
Abaixo 0 0 0 0 0 0 0 1
Normal 2 2 1 0 3 2 0 2
Sobrepeso 0 1 0 0 0 1 0 0
NI¹ 2 0 0 0 1 0 0 1
Gráfico 7: Avaliação de atividades praticadas por pacientes tratados pelos NASF antes do
AVC.
Não Caminhada
praticava Praticava
esportes 25% Futebol
esportes
35% 10%
65%
31
Gráfico 8: Avaliação de doenças cardíacas dos pacientes tratados pelos NASF antes do AVC.
15%
20% Sim
65% Não
Não sabe informar
32
Gráfico 9: Avaliação do consumo frequente de álcool dos pacientes tratados pelos NASF antes
do AVC
0%
45%
Sim
55%
Não
Não sabe informar
Tabela 6: Média de cigarros por dia e o tempo de consumo entre homens e mulheres.
Homens Mulheres
Cigarros por dia 35 17-18
Fumante a quantos anos 45 e 9 meses 28 anos e 9 meses
Fonte: Elaboração própria.
Dentre os entrevistados, 6 homens e 6 mulheres assumiram o vício em tabaco,
totalizando 60% do total dos participantes. Dentre estes, há um caso em que um dos
participantes não possui vício em fumar, mas em mascar o fumo.
De acordo com Coelho (2013), a gravidez aumenta o risco entre 3 a 13 vezes
e cita a importância da manutenção terapêutica à base de estrogénio na menopausa que
33
pode reduzir o risco de AVC recorrente e até mesmo a morte. Estudos comprovam que
os riscos são maiores durante a gestação do que os problemas ocasionados por esta na
terceira idade.
Gráfico 10: Avaliação do número de gestações e abortos pacientes tratados pelos NASF antes
do AVC
Não
engravidou
8%
Caso de
Aborto Sem casos
Engravidou 23% de Aborto
92% 69%
34
5 CONCLUSÕES
35
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36
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em 08 de junho de 2017.
38
ANEXOS
Anexo A – Termo de Consentimento e questionário aplicado aos participantes
FICHA DO PACIENTE
( ) Ensino Fundamental
( ) Ensino Médio
( ) Ensino Superior
( ) De 1 a 3 meses
( ) De 4 a 6 meses
( ) De 7 a 12 meses
( ) Mais de 12 meses
39
Antes do AVC
IMC: ( ) Subnutrido
( ) Normal
( ) Sobrepeso
( ) Obeso
( ) Outras: ______________________________________________
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantos cigarros por dia? ____ Por quanto tempo? _____
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não
______________________________________________________________________
Outros:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
40
Anexo B – Mapa de atendimento diário de fisioterapia do NASF
41
Anexo C – Ficha de Avaliação do NASF
42
43
Anexo D – Ficha de Acompanhamento de pacientes do NASF
44