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Demencias

La Demencia es un síndrome generalmente de naturaleza crónica y progresiva, caracterizado por


el deterioro de la función cognitiva, mas allá de lo que podría considerarse una consecuencia del
envejecimiento normal. Afecta a la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el
calculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. El deterioro cognitivo suele ir
acompañado y en ocasiones es precedido, por el deterioro del control emocional, el
comportamiento social y/o la motivación.

CLASIFICACION DE LAS DEMENCIAS: Las demencias pueden resultar de una amplia variedad
de trastornos degenerativos, vasculares, traumáticos, desmielinizantes, neoplásicos, infecciosos,
inflamatorios, hidrocefálicos, sistémicos y tóxicos

DEGENERATIVAS:
 Alzhaimer,
 frontotemporal
 Parkinson
 cuerpos de lewy
• Corticobasal
• Hungtinton
• P. supranuclear progresiva

No degenerativas:

 Vasculares
 Infecciosas
 Infalamtorias
 Metabólicas
 Toxicas
 Secuelar

D. Corticales
 D. Alzheimer
 D. Frontotemporal
Subcorticales
 D. Parkinson
 Hidrocefalia
 Hungtinton
 Sd. Demencial depresión
MIXTAS
 Vascular
 Priones
 Toxicas
 Post. Traumaticas.

Definición y Criterios Diagnósticos de Demencia

Afectacion: cognitiva-conductual y funcional

Consideraciones para el Diagnóstico de Demencia

 El hablar de demencia tiene una connotación sindromática y no presupone etiología.


 El diagnóstico de demencia es clínico y está basado en la conducta del sujeto no en los
exámenes complementarios.
 La alteración puede alcanzar la esfera cognitiva con compromiso de la memoria y/o el
lenguaje y/o el reconocimiento y/o las praxias y/o la función ejecutiva.
 La esfera conductual, precozmente se altera en algunos cuadros demenciales como las
frontotemporales y las vasculares con la aparición de apatía, síndrome depresivo, ideas
paranoides, alucinaciones etc.
 El trastorno es adquirido e implica un deterioro con respecto al nivel premórbido
 Para poder hablar de síndrome demencial no alcanza con tener sólo un trastorno cognitivo
o conductual sino que este debe ser lo suficientemente importante para afectar la esfera
funcional del individuo (social, laboral o familiar).

Enfermedad de Alzheimer

• Forma más común de demencia (50-70 %).


• Etiología multifactorial.
• Entre los 65-70 años de edad.
• Evolución de 8-10 años.

Modelo Fisiopatológico de la Enf. de Alzheimer

Edad >Genes > Deposito ß Amiloide >Degeneración Neurofibrilar - Muerte neuronal


>Deterioro Cognitivo

Placas Seniles en EA
Estructuras comprometidas
1. hipocampo (memoria
episódica)
2. áreas asociativas
(memoria semántica)
3. zonas frontales
(memoria de trabajo)
Estructuras respetadas
1. zonas subcorticales
(memoria procedural)
2. áreas primarias
(priming perceptivo)

• 1963: Identificación de los pares de filamentos helicoidales y caracterización estructural de


la placa amiloidea de la EA
• 1985-1986: Secuenciación del ß Amiloide
• Teoría Inflamatoria (Enf. Reumatoídea)
• Identificación de la Proteína tau en los Ovillos Neurofibrilares
• 1992- 1994: 1992 Vulnerabilidad de las Neuronas Corticales a la Enfermedad de
Alzheimer. 1994 El Estrés Oxidativo

Problemas con la Hipótesis Amiloidea


o El numero de depósitos amiloideos en el cerebro no se correlaciona con el grado de
deterioro cognitivo en la vida real. En algunos casos pacientes asintomáticos tienen
depósitos significativos.
o La hipótesis amiloidea permanece controvertida porque no se ha podido determinar en vivo
la relación entre la neuro-toxicidad de la proteína beta amiloidea y la función neuronal.

Síntomas Enf. De Alzheimer

 Cognitivos:
Amnesia
Desorientación espacial y temporal
Trastornos del lenguaje tipo anomia
 Conductuales:
Oscilaciones de humor
Agitación
Agresión
Vagabundeo
 Funcionales
Capacidad reducida de realizar actividades de la vida diaria (AVD): Manejando dinero, higiene
personal.

Progresión de EA

 El tipo y el momento de aparición de los síntomas es muy variable entre pacientes.


 La EA es un deterioro progresivo y gradual
 Con el progreso de la EA, aumenta la dependencia en el cuidador
 Hay en los cuidadores una sobrecarga emocional y física
 Implica un desafío financiero significativo a los proveedores de la asistencia médica

Diagnóstico de la EA
El diagnóstico es por lo general hecho después de las siguientes acciones :
• Entrevista Clínica Neuropsiquiátrica con el paciente y cuidador
• Pruebas Neuropsicológicas
• Análisis de sangre para excluir otras enfermedades
• Neuroimágenes
El diagnóstico definitivo es sólo en la autopsia.

Presentación Clínica

 El paciente es usualmente traído a la consulta por sus familiares, quienes han notado
problemas en la memoria o cambios en la personalidad.
 Tendencia a mirar a los familiares cuando se le hace alguna pregunta (Signo del giro
cefálico)
 Comenzó lentamente hace 1 año o más
 Dificultad con la memoria reciente
 Buena memoria remota
 Faltan las palabras
 Tendencia a minimizar lo que describe el familiares
 El paciente no parece enfermo y esta tomando poca medicación.
 El examen clínico/neurológico es normal salvo por las funciones cognitivas

Deterioro Cognitivo en la DA
 Deterioro de la memoria
 Trastornos del lenguaje (anomia, afasia)
 Pérdida de las habilidades motoras (apraxia)
 Trastornos en el reconocimiento de objetos (agnosia)
 Dificultad en realizar pruebas complejas – planificación, organización secuenciación,
abstracción.

Trastornos Conductuales en DA
 Depresión
 Ideas delirantes
 Alucinaciones
 Irritabilidad
 Euforia, negación
 Conductas motoras: vagabundeo
 Alteraciones del sueño

Trastornos Funcionales en EA

 Dificultad en Actividades
 Instrumentales de vida diaria
 Manejo de cuentas bancarias
 Realizar compras
 Planificar viajes
 Actividades básicas de la vida diaria
 Vestirse, Bañarse, Cocinar
 Arreglar la casa
Historia Natural de la Enf. Alzheimer

1. Síntomas cognitivos
2. Diagnostico
3. Perdida de independencia funcional
4. Problemas de conducta
5. Institucionalización
6. Muerte

BIOMARCADORES DE EA.

 Neuropsicológicos:
Perfil Amnésico Hipocámpico
 Liquido Cefalorraquídeo:
Reducción de Aß-42
Aumento de tau y p-tau
 Neuro-imágenes:
Estructurales: (estudios volumétricos)
Funcionales: (SPECT, FDG-PET)
Imágenes proteínas específica: (PiB-PET)

Tau y Tau-f en Liquido Cefalorraquídeo

No son específicos de AD (indican daño neuronal y aumentan en isquemia)


Correlacionan bien con el deterioro cognitivo y con degeneración neuronal.

Cronología de los Biomarcadores

 Bio-marcadores que preceden los síntomas clínicos -Deposito de placas ß Amiloide


ßA42 en Liquido Cefalorraquídeo
Imágenes de ßA en PET (PiB-PET)
 20 al 40 % de los ancianos normales tienen evidencia de deposito amiloideo en PET
 El Deposito Amiloideo Precede la Demencia en mas de 20 años
 Depósito Amiloideo extendido pueden aun ser Asintomáticos.

EA Clínica Biomarcadores AIVD

Demencia EA Demencia Requeridos Alterados


EA Deterioro Requeridos Normales
prodrómica Cognitivo
leve

Asintomático Normales Requeridos Normales


en riesgo de
EA
EA Normales No requeridos Normales
presintomática
Deterioro Deterioro No requeridos Noormales
Cognitivo Cognitivo
Leve leve

Criterio clinico:
Demencia de tipo Alzheimer Probable
Reúne criterios de Demencia con las características siguientes:
I.Comienzo insidioso
II.Empeoramiento cognitivo por reporte u observación
III.Déficit cognitivo inicial y prominente en:
I.Presentación Amnésica
II.Presentaciones no amnésicas (lenguaje, Visuoespacial, Disejecutiva)
El diagnostico de probable no puede usarse si
I.Hay una enfermedad cerebro vascular concomitante
II.Una Demencia por cuerpo de Lewy
III.Rasgos prominentes de una demencia fronto-temporal variante conductual
IV.Rasgos de una afasia progresiva primaria
V.Evidencia de otra enfermedad neurológica, o co-morbilidad medica o uso de medicación
que afecte la cognición
II.Aumentan el nivel de certeza
I.Evolución
II.Portadores de mutación genética

Demencia Vascular

Antecedentes
Textbook of Psychiatry Emil Kraepelin, 1910
Demencia Senil…. “arteriosclerotic insanity” or “arteriosclerotic psychosis”

Primeras Formas Clínicas de Demencia Vascular


(Alois Alzheimer, 1898, 1902)
• Degeneración Cerebral
(Lacunar)
• Encefalitis Subcortical Crónica
Progresiva (Binswanger)
• Gliosis Perivascular de la Corteza
Cerebral
• Demencia post apoplejica

Que es la Demencia Vascular

Es la demencia causada por cambios patológicos cerebrovasculares


que afectan la corteza cerebral, las vías
neurales en la sustancia blanca subcortical y/o
periventricular, los núcleos grises profundos (tálamo,
ganglios basales) o una combinación de lesiones en dichas
estructuras.

CRITERIOS PROBABLE DEMENCIA VASCULAR

 Demencia
 Enfermedad cerebrovascular (ECV)
 Los dos desórdenes deben estar razonablemente relacionados.
Uno o mas de:
Comienzo de la demencia en 3 meses siguientes a un ACV.
Deterioro abrupto o progresión escalonada de las funciones cognitivas.

• ACV principal factor de riesgo


• Después de ACV 30 a 35% pacientes desarrollan deterioro cognitivo
• Despues de ACV 6 a 32% pacientes desarrollan demencia de acuerdo a
• los criterios usados.

D. Vascular una o varias enfermedades ?


• Clasificación Neuropatológica de la Demencia Vascular

1.- Demencia Multinfarto


2.- Demencia por Infarto Estratégico
3.- Demencia por Enfermedad de Pequeños
Vasos
4.- Demencia Hipóxica Isquémica
(Hipoperfusión)
5.- Demencia Hemorrágica
6.- Combinaciones de los anteriores y otros
factores

CLINICA DE LA DEMENCIA VASCULAR

Signos focales neurológicos “tradicionales”:


 Deficit focales motores, sensitivos, hiperreflexia, Signo de Babinski
 “Paralisis Pseudobular”: disfagia, disfonia, disartria,
 labilidad emocional.
 Trast. en la marcha.
 Incontinencia Urinaria
 Inestabilidad y caidas

DETERIORO COGNITIVO VASCULAR


 Demencia por infartos múltiples
Sindromes Neuropsicológicos Corticales
(agnosias, afasias, apraxias)

 DCV subcortical
Síndrome Disejecutivo frontosubcortical

 Dv por infarto estratégico


AMBOS

TRASTORNOS CONDUCTUALES EN
LA DEMENCIA VASCULAR

54 % Agresión Verbal
48 % Agresión Física
38 % Trast. del Sueño
30 % Vagabundeo
30 % Ideas delirantes
30 % Depresión
24 % Alucinaciones.
La Demencia Vascular no debe existir, es la más prevenible de todas las demencias.

TRATAMIENTO ECV
1.- Prevención Primaria (factores de riesgo).
2.- Prevención Secundaria.
3.- Tratamientos de los síntomas cognitivos

Memoria Corticales Subcorticales


(Alzheimer) (Vascular SC)

Episódica alterado alterado


–Rec.libre alterado conservado

Reconocimiento

Semántica alterada conservada

Procedural alterada alt.precoz


tardíamente

PERFIL DETERIORO COGNITIVO S SEGÚN TIPO DE DEMENCIA


CORTICAL POSTERIOR ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
CORTICAL ANTERIOR DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

SUBCORTICAL DISEJECUTIVO DEMENCIA VASCULAR

SUBCORTICAL ATENCIONAL DEPRESION.

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL

 1892, Arnold Pick describió los rasgos


 clínicos y patológicos generales (Paciente de 71 años, clinica y anatomia patologica
)
 1926, Onari y Spatz la llamaron Enf. de Pick.

Demencias del Lóbulo Frontal

 Enfermedad de Pick (Pick, 1892)


 Gliosis subcortical progresiva (Neumann y Cohn, 1967)
 Demencia frontal no-Alzheimer (Brun, 1987)
 Demencia de tipo frontal (Neary y cols., 1988)
 Demencia sin histología especifica (Knopman y cols., 1990)
 Complejo Pick (Kertesz y cols., 1994)
 Demencia Frontotemporal (Lund y Manchester, 1994)

Demencia Frontotemporal
Variante Conductual
CRITERIOS DIAGNOSTICOS REVISADOS

Los criterios diagnósticos revisados requieren 3 de los 6 cambios de personalidad:

A. Desinhibición
B. Apatía o inercia.
C. Perdida de la simpatía o empatía
D. Conductas perseverativas, ritualísticas o compulsivas
E. Hiperoralidad o cambios en la dieta
F. Deterioro de la función ejecutiva en los test neuropsicológicos
con respeto relativo de la memoria y funciones visuoespaciales

Demencia Frontotemporal Variante Conductual


CRITERIOS DIAGNOSTICOS REVISADOS

Los criterios de Exclusión para DFTvc:


A.- Déficit mejor explicados por enf. Medicas
(Delirium, Infección, Hipotiroidismo, ECV, TEC)
B.- Trast. de Conducta mejor interpretado por una enf. Psiquiátrica (Depresión,
Bipolaridad, Psicosis Tardía, Trast de Personalidad)
C.- Biomarcadores de enf. De Alzheimer

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL
VARIANTE AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA
• Marcel Mesulam: describió en 1982 a seis pacientes quienes sufrieron una alteración
afásica lentamente progresiva en ausencia de otros trastornos adicionales de tipo cognitivo
o comportamental.
• 5 AÑOS DE SEGUIMIENTO: Los síntomas habían comenzado casi siempre en etapa
presenil, observándose un deterioro del lenguaje continuo y gradual

AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA


Criterios de Inclusión
1. Dificultad en el lenguaje (como rasgo prominente)
2. Este déficit es la causa principal de deterioro en AVD
3. Afasia debe ser el déficit prominente al inicio de la enfermedad
Criterios de exclusión
1. Tipo de déficit mejor explicado por otra enf. No degenerativa
2. Trastorno mejor explicado por un diagnóstico psiquiátrico
3. Deterioro inicial y prominente de memoria episódica, memoria visual y visoespacialidad
4. Trastorno conductual prominente inicial

DEMENCIA PARKINSON

• Prevalencia de EP
• 500,000 Norteamericanos tienen EP
• Aproximadamente 50,000 casos nuevos por año
• Prevalencia de EP con DEMENCIA
• De 24% a 40% en pacientes con EP
• Riesgo de desarrollar demencia es 4 a 6 veces mayor en EP vs
• Controles.
Trastornos Cognitivos en enfermedad de Parkinson
Incidencia:
• 2.7% 55 a 64 años
•13.7% 70 a 79 años

Factores de Riesgo de Demencia en EP


• Edad
• Duración de la enfermedad
• Sexo masculino
• Compromiso motor axial
• Alucinaciones visuales

Trastornos Cognitivos en enfermedad de Parkinson


• Lenguaje
Habla: Disartria, disfonía, disprosodia.
Denominación: anomia de producción.
Fenómeno de la punta de la lengua
Fluencia verbal: disminuida
Déficit Visuoespacial
• – Deterioro visuomotor y visuoperceptual
• Perfiles Cognitivos en Demencia en EP
Cortical 30%
Síndrome disejecutivo
Organización y planeamiento pobres
Búsqueda en la memoria alterada
Déficit en la flexibilidad cognitiva
Conductas perseverativas
Deterioro en el cambio y
en el mantenimiento de una actividad.
– Apraxia
– Deterioro en la abstracción y en el juicio
• Procesamiento lento de la información
• Personalidad alterada: apatía o depresión
• Olvidos
• Defecto en la habilidad de utilizar conocimientos
adquiridos (sindrome disejecutivo)
Deterioro de la motivación
• Apatía
• Mutismo akinético
• vacío psíquico
• pobreza del habla
• Pobre inhibición de respuestas

Trastornos conductuales y afectivos en D.P


• Depresión
Prevalencia en población general: 4,5%
Prevalencia en enf. de Parkinson 40%
54% de los pacientes: depresión moderada a severa.
• Prevalencia de depresión es independiente
de la edad.
duración de la enfermedad,
severidad de la enfermedad o
deterioro cognitivo

Factores de Riesgo
• Sexo femenino
• Edad
• Soltería / Viudez
• Duelo o Estrés reciente o prolongado
• Falta de soporte social
• Enf. crónica
• Enf. cardíaca

Características de la Depresión Tardía

 Distintos cuadros de presentación variable


 Formas clínicas de la depresión mayor
 Comienzo luego de los 65 años de edad
 Menos antecedentes heredofamiliares de depresión
 Mayor carga genética asociada a factores de riesgo para enfermedad vascular
 Mayor deterioro cognitivo (disejecutivo)
 Mayor compromiso funcional
 Evolución crónica
 Con remisiones (parciales) y recaídas
 Menor tasa de recuperación (mayor número de síntomas residuales)
 Pobre respuesta a los antidepresivos
 Aumento del riesgo de efectos adversos en SNC por el uso de psicofármacos
 Tasa de mortalidad aumentada

Depresión con Trastornos Cognitivos


 Síndrome demencial de la depresión (pseudodemencia depresiva)
 El deterioro cognitivo sucede a los síntomas depresivos
 Demencia con depresión
 El deterioro cognitivo puede preceder o suceder a los síntomas depresivos
Depresión con Deterioro vs. Demencia

DEPRESION CON DEMENCIA DEGENERATIVA


DETERIORO

Comienzo indeterminado
Comienzo relativamente bien
demarcado
Historia corta Historia prolongada previa a la
consulta
Curso rápidamente Déficit tempranos no percibidos y
progresivo lentamente progresivos
Historia de crisis vital Infrecuente historia de crisis
reciente o de consultas emocionales o problemas
psiquiátricas psiquiátricos

DEPRESION CON DETERIORO DEMENCIA DEGENERATIVA

Pocas quejas de fallas cognitivas


Quejas detalladas de las fallas cognitivas

Distress causado por los trastornos Reacción variable ante el deterioro cognitivo
cognitivos
La conducta es compatible con el deterioro
La conducta no refleja las fallas cognitivas cognitivo

Humor apático o cambiante


Trastornos del humor persistentes
Exacerbación nocturna rara Exacerbación nocturna frecuente

Ideas delirantes no congruentes con el


Ideas delirantes congruentes con el humor humor

Propuesta de Algoritmo Diagnóstico

Olvidos
1.Anamnesis
2.Examen Físico
3.Test Cognitivo (detección) > Sospecha de Deterioro Cognitivo > Probable Deterioro Cognitivo >
Evaluación Neuropsicologica > Deterioro Cognitivo > Estado Funcional Alterado? > DEMENCIA >
1.Laboratorio
2.Neuroimagenes > Diagnóstico Diferencial > Vascular O Degenerativa.

La Asociación de Alzheimer plantea los siguientes beneficios irrenunciables del Diagnóstico


Temprano

• Tratamiento de causas reversibles de deterioro


• Acceso a drogas que ayudan a tratar los síntomas
• Inclusión en programas de investigación
• Evitar drogas que pueden empeorar la cognición
• Acceder a educación, entrenamiento cognitivo y físico
• Disponibilidad de servicios de ayuda
• Poder planificar su futuro

LA PERSONALIDAD BORDERLINE

DEFINICION: El trastorno límite de la personalidad es una enfermedad mental grave que se


distingue por los estados de ánimo, comportamiento y relaciones inestables.
En 1980, el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Tercera edición (DSM
III ) enumeró por primera vez al trastorno límite de la personalidad como una enfermedad
diagnosticable.
Como algunas personas con el trastorno límite de la personalidad sufren de episodios psicóticos
breves, originalmente los expertos pensaban que esta enfermedad era una versión atípica, o límite,
de otros trastornos mentales.
CARACTERISTICAS GENERALES

• Problemas para regular las emociones y pensamientos.


• Comportamiento impulsivo e imprudentes.
• Relaciones inestables con otras personas.
• Fuerte e irracional temor al abandono.
• Altas tasas de trastornos concurrentes, como depresión, trastornos de ansiedad, abuso de
sustancias y trastornos de la alimentación, así como la automutilación, los
comportamientos suicidas o suicidios.

Características Diagnósticas según DSM V

• Los pacientes con este trastorno tienen un concepto de sí mismo muy frágil, que es
fácilmente alterado y fragmentado bajo situaciones de estrés, lo que se traduce en un nivel
de identidad pobre y en sentimientos crónicos de vacío.
• Como resultado de ello, presentan inestabilidad emocional y tienen dificultades para
mantener relaciones íntimas duraderas.
• Estos pacientes experimentan rápidos cambios de humor, de forma intensa e impredecible,
pudiendo mostrarse extremadamente ansiosos o deprimidos.
• También pueden enojarse o ser hostiles si se sienten incomprendidos o maltratados.
Pueden implicarse en agresiones verbales o físicas cuando están enojados.
• Las reacciones emocionales suelen darse en respuesta a acontecimientos interpersonales
negativos que implican pérdida o decepción.
• Las relaciones se basan en la fantasía, en la necesidad de los demás para la supervivencia
y en la dependencia excesiva, así como en un miedo al rechazo o abandono.
• La dependencia implica tanto el apego inseguro, expresado como dificultad para tolerar la
soledad, como la necesidad urgente de contacto con otras personas significativas cuando
está estresado, acompañada a veces por un comportamiento sumiso.
• Al mismo tiempo, la intensa e íntima dependencia de otra persona a menudo conduce a un
miedo a la pérdida de la identidad propia.
• Por lo tanto, las relaciones interpersonales son muy inestables y se alternan entre la
dependencia excesiva y la huida.
• Los principales rasgos y conductas interpersonales pueden estar asociados con una
alteración de la regulación cognitiva. Es decir, las funciones cognitivas pueden deteriorarse
en momentos de tensión interpersonal, lo que conduce a un procesamiento de la
información escindido o dicotómico, del tipo de blanco o negro.
• Asimismo pueden experimentar reacciones cuasi-psicóticas, incluyendo la paranoia y la
disociación, que pueden progresar a cuadros de psicosis transitoria.
• Impulsivos, actúan con la emoción del momento, y pueden implicarse en actividades
potencialmente negativas.
• Los actos deliberados de autolesión (por ejemplo, cortarse o quemarse), la ideación suicida
y los intentos de suicidio ocurren típicamente acompañados de una angustia intensa y de
disforia, en particular en el contexto de los sentimientos de abandono, cuando una relación
importante se rompe.
• Una angustia intensa también puede llevar a otras conductas de riesgo, incluyendo el
abuso de drogas, la conducción temeraria, los atracones de comida o la promiscuidad
sexual.
• Los dominios y rasgos asociados son los siguientes:
• 1. Emocionalidad negativa: Labilidad emocional;
• 2. Emocionalidad negativa: Autolesiones;
• 3. Emocionalidad negativa: Inseguridad de separación;
• 4. Emocionalidad negativa: Ansiedad;
• 5. Emocionalidad Negativa: Baja autoestima;
• 6. Emocionalidad negativa: Depresividad;
• 7. Antagonismo: Hostilidad;
• 8. Antagonismo: Agresión;
• 9. Desinhibición: Impulsividad;
• 10. Esquizotipia: Propensión a la disociación.

Bases Neurobiológicas del Trastorno Limite de Personalidad

• Se sabe que entre el 10 y el 15% de la población presenta un trastorno de la personalidad,


porcentaje que se incrementa hasta el 50-60 % cuando hablamos de poblaciones
psiquiátricas ambulatorias.
• El trastorno límite de la personalidad (TLP) tiene una prevalencia del 2 % en la población
general y hasta el 20% entre la población psiquiátrica.
• Cada una de sus dimensiones parece depender de diferentes disfunciones biológicas,
tales como alteraciones límbicas y frontales y alteraciones en la transmisión
serotoninérgica asociadas al descontrol impulsivo.
• Desregulación del estado de ánimo asociada a la inestabilidad afectiva.
• Alteraciones prefrontales asociadas a las distorsiones cognitivas-paranoides.
• Alteraciones de los sistemas de arousal y motivacionales asociadas a los síntomas de
identidad.
• Desregulación de los sistemas de apego implicadas en los rasgos dependientes.
• Alteraciones de los sistemas ligados a la extroversión y la búsqueda de las emociones.
• La dimensión impulsiva responsable de las conductas autolesivas (intoxicaciones
medicamentosas, lesiones físicas, autoagresividad y heteroagresividad) y predisponente
de conductas de abuso de tóxicos y de conductas bulímicas, desde un punto de vista
neurobiológico dependería fundamentalmente de una disfunción de la neurotransmisión
serotoninérgica (bajos niveles de serotonina están asociados a mayor impulsividad).
• Junto a ello, la hipofunción frontal también parece desempeñar un papel relevante, de
modo que las áreas corticales implicadas en el control inhibitorio no realizan su función de
forma adecuada.
• Recientemente se ha sugerido la implicación de agentes gabaérgicos, noradrenérgicos,
dopaminérgicos y glutamatérgicos en la modulación de la conducta agresiva.

• La dimensión inestabilidad afectiva se caracteriza por la existencia de una labilidad


emocional que cursa con oscilaciones anímicas, disforia, incremento de la irritabilidad e ira
asociada, y de ella pueden depender también las conductas impulsivas.
• Esta dimensión se ha relacionado en el TLP con una disfunción del sistema límbico, un
exceso de acetilcolina (disforia) y un exceso de noradrenalina que sería responsable de la
hiperreactividad emocional (búsqueda de recompensas que se traduce en intolerancia a la
frustración y conductas manipulativas)
• De la dimensión cognitivo-perceptiva dependen la suspicacia, las distorsiones
interpretativas, la falta de relativización, la existencia de micropsicosis (episodios breves
psicóticos) y la ideación paranoide.
• Esta dimensión está implicada en la regulación de los elementos básicos de la
interpretación y su disfunción dependería de áreas prefrontales y conexiones
corticosubcorticales, así como desde un punto de vista neuroquímico, de la existencia de
un déficit dopaminérgico cortical.
• La dimensión ansiedad-inhibición dependería la regulación de la respuesta ante el
peligro y cursaría con ansiedad, temor, inhibición conductual o sentimientos de vacío, entre
otros.
• En su disfunción estarían implicadas estructuras amigdalinas y del hipocampo,
hipotetizándose que podría existir una hipersensibilidad serotoninérgica, y un déficit
gabaérgico a nivel neuroquímico.

OTROS FACTORES ETIOLOGICOS

• Los primeros intentos de explicar el desarrollo del TLP provinieron de la comunidad


psicoanalítica, cuyas formulaciones más notables pusieron el énfasis en tres aspectos:
1) el papel de la «separación-individuación» y la ambivalencia que ello creaba;
2) una concepción de «insuficiencia» donde la clave era la presencia muy deficiente de la madre;
3) la realización de abusos durante los años de formación del niño.
Hoy día siguen manteniéndose algunas de las hipótesis propuestas por entonces, aunque con
matices diferentes. Son muchas las teorías que resaltan el papel de los abusos sexuales o la
ausencia de roles en la infancia, entre otros, en un posterior desarrollo del trastorno.
• En los últimos años se ha venido realizando un amplio número de estudios con el fin de
identificar marcadores de riesgo o de vulnerabilidad en el desarrollo del trastorno límite de
la personalidad.
• Los factores etiológicos propuestos se pueden sintetizar en:
1) separaciones en la infancia,
2) compromiso o implicaciones parentales alteradas
3) experiencias de abuso infantil.
4) temperamento vulnerable.
5) tendencia familiar a padecer ciertos trastornos psiquiátricos.

• Separación o pérdida parental: Entre un 37% y un 64% de los pacientes límite informan
haber vivido importantes separaciones o pérdidas en la infancia, lo cual, además de ser un
aspecto común entre los sujetos con un TLP, parece ser también un factor discriminativo
entre pacientes psicóticos, pacientes con trastornos afectivos o pacientes con otros
trastornos de la personalidad.
• Implicación parental alterada: Los pacientes con un trastorno límite de la personalidad
normalmente perciben la relación con sus madres como altamente conflictiva, distante o
sin ningún compromiso o entrega afectiva. Sin embargo, la ausencia del padre o su falta de
implicación es un aspecto incluso más decisivo que los problemas que pueda tener el niño
con su madre. Por otro lado, el hecho de no mantener relaciones adecuadas con ninguno
de los padres, es un factor más específico y patogénico para el trastorno que tener
enfrentamientos con uno solo.
• Abuso en la infancia: Tanto el abuso físico como sexual en la infancia son relativamente
comunes en pacientes diagnosticados con el trastorno límite, aunque, en general, el
primero de ellos no es significativamente más frecuente al compararse con sujetos
controles. No ocurre lo mismo con el abuso sexual, ya que éste aparece, de forma
consistente, con una significativamente mayor frecuencia entre los pacientes límite
respecto a sujetos depresivos o con otros trastornos de la personalidad.
• Historia familiar de trastornos psiquiátricos: A pesar de que la mayoría de los estudios
varían considerablemente en su metodología, todos ellos indican poca o nula relación entre
el TLP y la esquizofrenia y/o el trastorno esquizotípico de la personalidad. También son
consistentes a la hora de afirmar que el trastorno afectivo, particularmente el trastorno
afectivo unipolar, es muy común entre los familiares de primer grado de los individuos
límite; sin embargo, también encuentran que la depresión unipolar parecer ser muy común
entre los familiares de los sujetos controles. Pero quizás lo más importante es que se ha
hallado que el trastorno es significativamente más común entre los familiares de pacientes
límite que entre los controles.
• Aspectos temperamentales: Según estudios recientes, el TLP estaría asociado con un
temperamento caracterizado por un alto grado de neuroticismo (p.ej., sufrimiento o
inquietud emocional) y un bajo nivel de conformidad o armonía (p.ej., fuerte individualidad).
Además, el TLP es el único de los trastornos que se asocia con un alto nivel tanto de la
evitación del daño (p.ej., compulsividad) como de búsqueda de novedades (p.ej.,
impulsividad).

Tratamiento

• En el manejo de los síntomas de desregulación afectiva (labilidad emocional, ira


inapropiada, estallidos de temperamento, crisis depresivas) se propone como primera línea
terapéutica un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS).
• Si éste no es eficaz se recomienda cambiar a un segundo ISRS.
• Si se ha conseguido una eficacia parcial se recomendaría añadir bajas dosis de
antipsicóticos para la ira o clonazepam para la ansiedad y/o cambiar por un inhibidor de la
monoaminooxidasa (IMAO).
• Como última opción se plantea el uso de los eutimizantes (litio, carbamazepina o
valproato).
• En el control de síntomas impulsivos (agresividad impulsiva, automutilación, conducta
autodestructiva) l los ISRS como primera opción terapéutica, dejando como segunda línea
la utilización de dosis bajas de antipsicóticos.
• Si ambas estrategias fracasan se propone añadir eutimizantes . Si después de seguir
estas pautas no se ha conseguido eficacia se recomienda el tratamiento con antipsicóticos
atípicos.
• Para el abordaje de las distorsiones cognitivas (referencialidad, suspicacia, ideación
paranoide, desrealización, alucinaciones, etc.) se sugiere iniciar un tratamiento con dosis
bajas de antipsicóticos. Si la eficacia es parcial, se recomienda incrementar la dosis, y si,
aun así, hay una eficacia parcial y están presentes síntomas afectivos se aconseja asociar
ISRS.

Farmacología: aspectos básicos para Psicología.

■ EL CEREBRIO “VIVO”:

■ Todos los procesos mentales, incluso los más complejos, derivan de operaciones
cerebrales
■ Los genes y sus productos (las proteínas) son determinantes en el patrón de conexiones
entre las neuronas y ejercen un control significativo sobre el comportamiento, normal y
patológico

■ Al origen de las enfermedades mentales contribuyen factores sociales, ambientales y del


desarrollo. Estos factores (incluido el aprendizaje) son capaces de modificar la expresión
génica y la función de las células nerviosas y el patrón de las conexiones neuronales

LA NEURONA

■ Consta de un cuerpo celular ( que contiene el núcleo) y de una fibra conductora (axón),
que antes de su terminación puede ramificarse en axones menores.
■ Otras prolongaciones de la neurona, llamadas dendritas (árbol, en griego), se proyectan
desde el cuerpo celular de la neurona.
■ Las dendritas y el cuerpo celular están cubiertos de sinapsis formadas por los extremos de
axones de otras neuronas

■ CONDUCCIÓN NERVIOSA: Las neuronas transmiten mediante impulsos eléctricos a lo


largo de sus axones
■ Los impulsos nerviosos implican la apertura y cierre de canales iónicos (túneles
moleculares que pasan a través de la mebrana de la célula) que permiten entrar o salir de
ella a los átomos cargados (iones) o moléculas pequeñas.
■ Al llegar hacia el final del axón estos cambios de tensión disparan la liberación de
sustancias químicas especiales, los neurotransmisores, que pasan el impulso a la siguiente
neurona.
■ Los neurotransmisores liberados en el extremo del axón actúan por unión a moléculas
receptoras presentes en la superficie de la neurona contigua
■ El receptor hace las veces de un interruptor-conmutador, provocando cambios en la
neurona siguiente.
■ Cada receptor tiene una conformación estructural característica que se acopla
exactamente a un neurotransmisor.

NEUROTRANSMISIÓN

■ En la sinapsis se efectúa un complejo dinamismo entre neurotransmisores, receptores,


bombas de recaptación y sistemas enzimáticos de metabolización.
■ En relación a la sinapsis ocurren cambios funcionales presinápticos (síntesis, transporte y
liberación de neurotransmisor) y postsinápticos (unión al receptor, acción sobre canales
iónicos, primeros mensajeros, segundos mensajeros, síntesis de DNA, etc.)

NEUROTRANSMISORES
■ Aceticlcolina
■ Aminoácidos: glutamato, aspartato, glicina, GABA
■ Monoaminas :dopamina,serotonina,noradrenalina
■ Péptidos: encefalinas, endorfinas, sustancia P
■ Hormonas

MENSAJEROS INTRACELULARES
■ También llamados segundos mensajeros
■ Conducen el mensaje de un neurotransmisor (el primer mensajero) de la membrana de la
célula a la maquinaria bioquímica de la célula.

Adrenalina y noradrenalina
■ Masa principal de neuronas adrenérgicas: locus ceruleus; otras son: el núcleo del tracto
solitario, núcleos reticulares laterales.
■ Desde estos núcleos surgen dos grandes vías de proyección aferentes. Fascículo
noradrenérgico dorsal y ventral, ambos implicados en el nivel de actividad córtico-
subcortical
■ Conexión descendente con formación reticular de la médula (vigilancia)
■ Importancia del SN simpatico

GABA

■ Davis Curtis y john Watkins demuestran capacidad del GABA de inhibir potenciales de
acción
■ GABA no es un metabolito esencial ni es incorporado en proteínas
■ Neuronas gabaérgicas ampliamente distribuidas en el SNC, principalmente en encéfalo
Cerebelo: células de Purkinje, recogen aferencias del tronco, liberando GABA al tálamo e
hipotálamo, núcleos de la base y córtex cerebral, especialmente en la cuarta capa.
Sustancia negra, con alto contenido de dopamina y GABA, regulando esta actividad
dopaminérgica.
Glutamato

■ NT más importante para la función normal del encéfalo


■ 50% de sinapsis encefálicas glutamaérgicas
■ Concentraciones elevadas de glutamato extracelular es altamente tóxico para las neuronas
■ Precursor Glutamina, liberada de las células gliales, metabolizada a glutamato por la Ez
mitocondrial Glutaminasa.

Excitotoxicidad

■ Capacidad del glutamato y compuestos afines para destruir neuronas a través de la


activación prolongada de procesos de activación excitatoria
■ Las concentraciones de glutamato y aspartato en el LEC aumentan tras un accidente
vascular oclusivo (isquemia)
■ La microinyección de antagonistas de glutamato protegen la célula del daño por isquemia
Receptores
■ Dos grandes grupos:
De respuesta rápida: Receptor en sí es un canal iónico.
De transmisión lenta (segundos mensajeros)

■ Proteínas transmembrana:
Ligandos de canales iónicos de apertura
Rc asociados a proteína G
Factores de crecimiento
■ Proteína G:
Unen directamente algunos receptores con canales iónicos y regulan niveles intracelulares de
segundos mensajeros
Implicada en todas las señales transmembrana en el sistema nervioso (excepto las mediadas
directamente por canales iónicos)

FARMACOTERAPIA
Generalidades en Psicofarmacología
■ Para comprender, aunque sea parcialmente el modo como actúan los fármacos a nivel del
sistema nervioso central es fundamental familiarizarse con la neurotransmisión química
que ocurre en la sinapsis neuronal.
■ La transmisión de información entre las neuronas ocurre a nivel de las sinapsis, donde
existen sitios especializados.
■ La duración da la señal del neurotransmisor puede variar ente escasos milisegundos y
algunos segundos.

■ En los últimos años se han descrito varios neurotransmisores cerebrales. Hay distintos
grupos: aminas serotoninas, dopamina, noradrenalina, adrenalina y acetilcolina, péptidos
hipofisiarios, hormonas de liberación hipotalámicas, aminoácidos.
■ En clínicas se han utilizado muchos psicofármacos con anterioridad a la identificación de
los neurotransmisores naturales. De este modo se ha comprendido como los
psicofármacos replican la neurotransmisión natural del cerebro

■ Inicialmente se pensaba que cada neurona liberaba solo un neurotransmisor, sin embargo
esto fue modificado y apareció el concepto de coneurotransmición.
■ Las neuronas se replican después del nacimiento y están en constantes cambios a nivel de
axones y dendritas, lo que se traduce en un aumento de la arborización o bien en la poda
dendrítica.
■ Estos procesos se relacionan con la producción de factores de crecimiento neuronal
por una parte y por las respuestas de las neuronas al aprendizaje, a las experiencias
vitales, al programa genético, a los fármacos, a las drogas y a las enfermedades.
■ Los psicofármacos actúan en general de dos maneras sobre la neurotransmisión
química: estimulando o bloqueando los receptores (agonista y antagonistas
respectivamente) y mediante la inhibición de encimas reguladoras
■ Un receptor se compone de una larga cadena de aminoácidos que se disponen en la
membrana de neuronas, quedando una porción extracelular, otra intramembranosa y otra
intracelular. Los sitios de unión para los neurotransmisores están de preferencia en la
región transmembranosa. La zona intracelular permite la activación de segundos
mensajeros y luego su acción a nivel de expresión génica.
■ El neurotransmisor inicia un proceso a nivel sináptico en el que participan canales iónicos,
iones transportadores, encimas, bombas de transporte y segundos mensajeros.
■ Como primer mensajero Actúa el neurotransmisor y desencadena una cascada de
procesos que comienzan en las membranas se unen respectivamente al receptor al que a
su vez sufre modificaciones en su conformación para permitir que se acople el conjunto
neurotransmisores- receptor a otra proteína transmembranosa, la proteína G.
■ Posteriormente se produce la interacción con una encima intracelular que producirá un
segundo mensajero lo que conducirá a modificaciones en la síntesis proteica a nivel del
ADN del Núcleo.
■ En ciertas circunstancias la síntesis de nuevos receptores de neurotransmisores pueden
disminuir y en otras puede aumentar, en lo que dependerá de una mayor o menor
disponibilidad del neurotransmisor en el espacio intersináptico respectivamente.

De la farmacología sináptica a la intracelular en la investigación de la depresión y su


terapéutica

■ Los neurotransmisores regulan todos los procesos que ocurren dentro de las neuronas
■ Se producen a través de cascadas bioquímicas de mensajeros intracelulares.
■ Entre estos mensajeros intracelulares se encuentran proteínas que están unidas a las
membranas, como las proteínas G (PG), segundos mensajeros como el AMP cíclico
(AMPc) y proteínas fosforilizadoras siendo los responsables de respuestas biológicas,
incluyendo las modificaciones en la expresión génica de las mismas.
■ Durante las décadas de los sesenta y setenta, estaban centrados en aspectos
extracelulares de la transmisión sináptica.
■ Los mecanismos hasta ahora explorados, intentan un incremento de monoaminas en la
hendidura sináptica lo que ocurren de forma rápida.
■ El efecto terapéutico ocurre hasta pasadas algunas semanas de tratamiento, tras una serie
de adaptaciones a nivel neuronal
■ Este hecho dio paso, en la década de los ochenta, a la teoría de la adaptación receptorial
■ Sin embargo, el hecho de que este fenómeno regulador no sea universal cuestiona la
posibilidad de que sea el responsable del efecto terapéutico.
■ Comienza a existir una mayor apreciación de la complejidad en la transmisión sináptica.
■ La unión del neurotransmisor con el receptor representa sólo una pequeña parte de los
efectos de los neurotransmisores sobre sus neuronas.

■ En los años 90, Blier y de Montigny (1994) involucran al receptor 5HT1A en el mecanismo
responsable común de la actividad antidepresiva
■ Según estos autores el retraso es debido al tiempo necesario para que se desensibilicen
los autorreceptores 5-HT1A
■ Además, los antidepresivos son capaces de regular otros subtipos de receptores de
monoaminas.

■ Actualmente, estudios de biología celular y molecular han dado paso al conocimiento de


modificaciones en los sistemas de transducción intracelular y en la regulación de la
expresión de genes específicos producidos como consecuencia de la actuación sostenida
de los antidepresivos

■ Psicofarmacología intracelular objetivo prioritario para la neuropsicofarmacología es


descubrir los mecanismos de adaptación que ponen en marcha los antidepresivos, para
corregir y normalizar las alteraciones conductuales, cognitivas, afectivas y
neurovegetativas

■ El CREB es un factor de transcripción encargado de mediar en gran parte de las acciones


del sistema del AMPc sobre la expresión génica, en especial el conocido con las siglas
BDNF
■ CREB está sometido a la acción de antidepresivos que potencian la transmisión
serotoninérgica y/o noradrenérgica
■ La regulación al alza del CREB se observa tras la administración de diversos
antidepresivos.
■ Diez días con antidepresivos, aumenta la función y la expresión del CREB en hipocampo la
administración de otras substancias psicoactivas, no alteraron los niveles de CREB
(Nibuya y cols., 1996)
■ El CREB estimula la activación de genes responsables de la síntesis de diversas proteínas
una de las cuales, BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro) en el adulto parece
actuar protegiendo a las neuronas del estrés, a la vez que facilita la creación de nuevas
conexiones.
■ Así, existen evidencias que indican que el estrés disminuye la expresión de algunas
neurotrofinas en el hipocampo y en el cortex frontal
■ Los antidepresivos aumentan la expresión de este factor neurotrófico y previenen la
disminución del mismo inducida por el estrés

NEURODESARROLLO Y PLASTICIDAD NEURONAL

■ El desarrollo del cerebro humano es un proceso dinámico que persiste durante toda la
vida, a través de la cual se suceden fenómenos de sinaptogénesis, mielinización,
arborización dendrítica y axonal, poda dendrítica, neurogénesis, necrosis, apoptosis
(muerte celular programada), migración neuronal, todo lo que determina la formación de
redes neuronales y estructuras funcionales en el cerebro
■ La neurogénesis puede ocurrir incluso en la vida postnatal, junto a fenómenos como la
necrosis y la apoptosis (muerte celular programada)El 90% de las neuronas originadas
durante la vida fetal son eliminadas luego del nacimiento, mientras otras son modificadas a
través del control genético sobre factores de crecimiento como ocurre en el proceso de
poda dendrítica
■ Factores neurotróficos pueden actuar modificando la estructura y función neuronal
gatillando la muerte celular o favoreciendo la neuroprotección (factor de crecimiento
neuronal.
■ El material genético de la neurona es responsable de la producción de proteínas,
receptores y neurotransmisores, los que pueden ser modificados por diferentes
circunstancias
■ A lo largo de la vida las neuronas están permanentemente modificando sus conexiones
sinápticas en respuesta al aprendizaje, experiencias de vida, programación genética,
drogas y enfermedades

Neuroplasticidad y resiliencia celular


■ Los factores genéticos, la repetición de episodios afectivos, la insuficiencia cerebrovascular
contribuyen a la disfunción de la resiliencia celular:
✓ Reducción de niveles de CREB y BDNF. Aumento de neurotoxicidad glutamatérgica
✓ Fármacos participan en este proceso:
Los antidepresivos aumentan BDNF
El ácido valproico activa el crecimiento neurítico.
El litio inhibe la GSK-3B y ambos (Ac. Val y Li) aumentan la proteína Bcl-2, con efecto
citoprotector

Mecanismos de acción postsináptica de los antidepresivos

■ Los conocimientos de las actividades postsinápticas que suceden luego de las actividades
del receptor, que llamamos “cascada de efectos postsinápticos”, revolucionó todos los
conceptos tomados como ciertos hasta el momento
■ Se fue corriendo de la neurona presináptica a la cascada postsináptica, hasta llegar al
núcleo celular.
■ La activación del receptor postsináptico, segundos y terceros mensajeros,expresión génica
para la producción de nuevas proteínas y nuevos receptores.

En resumen, el tratamiento con moléculas antidepresivas...

■ Luego de lo expuesto, resulta útil conocer cuales son las principales modificaciones
neurobiológicas que produce el tratamiento con moléculas de acción antidepresiva. Estas
comprenden:
✓ Aumento de monoaminas
✓ Regulation de receptores postsinápticos
✓ Estimulación de la cascada del AMPc (por estimulación de la adenilciclasa)
✓ Aumento de PK-A y de PK-C (por modificación de proteína G)
✓ Aumento de la función de factores de trascripción (ej: CREB)
✓ Aumento de factores de crecimiento (BDNF) y de TrK
✓ Disminución de la secreción de glucocorticoides por normalización de la sensibilidad de los
receptores hipocampales.

ANTIDEPRESIVOS
■ En 1959 se introducen en clínicas los dos primeros antidepresivos: la imipramina (que da
origen a los tricíclicos).
■ Respecto al mecanismo de acción de los antidepresivos se ha propuesto que este se basa
en la modificación de ciertos receptores postsinápticos (serotoninérgicos y beta
adrenérgicos)
■ Los antidepresivos facilitan una regulación hacia abajo (down – regulation) que tarda un
periodo variable de tiempo en ocurrir.

Clasificación de los antidepresivos. Inhibidores de la MAO ( IMAOs).

■ Los primeros IMAOs (fenelzina, transilcipromina e isocarboxazida) se caracterizan por su


union irreversibles a los dos subtipos de MAO.
■ Más recientemente se han podido sintetizar IMAOs reversibles y selectivos, como la
moclobemida.

Tricíclicos

⦿ Estos antidepresivos se denominan así por su estructura química con tres anillos.
⦿ Este grupo de fármacos bloquea las bombas de recaptación de serotonina noradrenalina,
por lo que resulta útil como antidepresivo, además. Los tricíclicos tienen indicaciones en el
trastorno de pánico, el trastorno obsesivo compulsivo incluso como hipnóticos.
⦿ Las acciones anticolinérgicas provocan sequedad de boca y mucosas, sabor metálico,
taquicardia, palpitaciones.
⦿ El bloqueo produce somnolencia y aumento de peso
Inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS)
■ Buscado eliminar los efectos indeseables de los triciclicos surgen los ISRS se provocan un
bloqueo preferente de la recaptación de serotonina.
■ Los ISRS han demostrado, además de su acción antidepresiva, eficacia en el trastorno de
pánico, ciertas fobias, el trastorno obsesivo compulsivo
■ Algunos de éstos son: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram, etc.

Efectos secundarios indeseables de los antidepresivos

■ El mayor riesgo de los antidepresivos esta dado por su potencial uso con fines suicidas. A
este respecto son más peligrosos los tricíclicos por sus acciones sobre el sistema
cardiovascular (taquiarritmias, bloqueos de rama, sincopes, arritmias ventriculares) crisis
convulsivas, depresión respiratoria.
■ Los efectos secundarios son más marcados en pacientes de edad avanzada.
■ Los tricíclicos pueden producir de preferencias: sedación, boca seca, visión borrosa,
constipación.
■ A nivel de la sexualidad hay disminución de la libido.
■ Los ISRS pueden producir sintomatologías gastrointestinal, nauseas, vómitos, diarrea y
anorexia
■ A nivel de la sexualidad hay disminución de la libido y retardo eyaculatorio.
■ La limitante del uso de los IMAOs clásicos esta dada por el riesgo de la hipertensión
arterial y hemorragias cerebrales que puede desencadenarse por ya administración de
alimentos ricos en tiramina (quesos envejecidos, cerveza)

Indicaciones:

■ depresión mayor unipolar


■ depresión por un trastorno bipolar
■ trastorno de adaptación depresivo
■ cualquier episodio depresivo

■ Contraindicaciones.
■ Respecto de los tricíclicos, una contraindicación absoluta es el infarto resiente al miocardio

Normas básicas para el ejemplo psicofármacos

■ Diagnóstico
■ Elección del fármaco: hay que considerar el antecedente de uso y respuesta previa a
determinados fármacos. Además se pondrá atención al perfil de efectos secundarios
■ Característicos del paciente
■ Dosificación y vía de administración
■ Efectos adversos e interacciones
■ Evaluación periódica
■ Términos del tratamiento: este dependerá de la historia natural de la enfermedad, de los
episodios previos, de la respuesta del paciente
■ Antidepresivos

Antipsicóticos

⦿ El primer Antipsicótico utilizado en pacientes psiquiátricos fue la clorpromazina.


⦿ Así fue como Delay y Deniker llegaron a utilizar este neuroléptico en pacientes
esquizofrénicos. De este modo se dio el primer paso en la moderna psicofármacologia
⦿ Esto significó que muchos hospitales para pacientes crónicos pudieron dar de alta a
numerosos enfermos y reintegrarlos a la comunidad. Así mismo la hospitalizaciones
comenzaron a ser de menor duración.
⦿ La eficacia de los neurolépticos en las psicosis se fue estableciendo día a día hasta llegar
a ser hoy el tratamiento farmacológico de elección.
⦿ Los neurolépticos actúan sobre las distintas vías dopaminérgicas: mesolinvicas,
mesocordical, nigroestratial y tuberoinfundibular.
⦿ El bloqueo de los receptores dopaminergicos D2 produce el efecto terapéutico.
⦿ Los de baja potencia (clorpromazina y tioridazina provocan mayor sedación y causan
mayor hipotensión hortoestática
⦿ El aumento de peso se debe a bloqueo histaminérgico, los efectos cardiovasculares a
bloqueo alfaadrenérgicos y la sequedad de boca, visión borrosa y constipación a bloqueo
colinérgico
⦿ El bloqueo de los receptores dopaminérgico D2 produce el efecto terapéutico. La
disquinesia tardía se producirá por un bloqueo de receptores D2 nigroestriales.
Clásicamente se ha dividido a los neurolépticos tradicionales según su potencia

División de los neurolépticos tradicionales según su potencia

⦿ Los de baja potencia, son los que provocan sedación y causan mayor hipotensión
ortostática, teniendo menos efectos extrapiramidales que los neurolépticos de alta potencia
⦿ BAJA POTENCIA:
⦿ CLORPROMAZINA
⦿ TIORIDAZINA
⦿ ALTA POTENCIA
⦿ HALOPERIDOL

Clasificación según los grupos químicos


FENOTIAZINA—butirofenonas – dibenzodiazepinas

⦿ El sistema cardiovascular es afectado por estos fármacos: la hipotensión ortostática y la


taquicardia refleja se produce de preferencia con fenotiazinas
⦿ Por otra parte el haloperidol es bastante seguro a nivel cardíaco

EFECTOS SECUNDARIOS INDESEABLES

■ Como grupo, los neurolépticos producen de preferencia sedación, somnolencia, y diversos


efectos neurológicos (distonía aguda, parkinsonismo)
■ La distonía aguda es más frecuente al iniciar el tratamiento se caracteriza por espasmos
de los músculos de la cara, lengua, cuello y dorso
■ Se puede tratar con una benzodiasepina inyectable (diazepina 10 a 20 mg intravenosos)
■ Después de algunos días de empleo del neuroléptico puede aparecer un parkinsonismo
(inducido farmacologicamente a diferencia de la enfermedad de Parkinson) con
bradiquinesia, rigidez tronco-encefálica y temblor de extremidades
■ A los días o semanas de tratamiento puede un inquietud motora, con necesidad imperiosa
de movilizarse, este cuadro es la actisia

■ COMPLICACIONES DEL USO


■ Como complicaciones del uso neurolépticos se puede presentar el síndrome neuroléptico
maligno y la disquinesia tardía. El síndrome neuroléptico maligno es un cuadro poco
frecuente, pero que puede ser fatal (10 a 20%)
■ Se caracteriza por rigidez, fiebre, delirium o estupor, signos catatónicos, temblor,
taquicardia, palidez
■ Los exámenes de laboratorio pueden encontrar una elevación de la creatínfosfoquinasa
(CFK) que puede llegar a 15000 U
■ Esta patología debe tratarse en unidades de cuidado intensivo, además de las medidas de
soporte vital, han demostrado cierta utilidad el dantroleno (1 a 2 mg/kg intravenoso),
repetido según necesidad, y la bromocriptina en dosis de 2.5 a 20 mg cada 8 hrs.
■ La disquinesia tardía se caracteriza por movimientos involuntarios de tipo coreico o
coreoatósico. Se produce por el uso prolongado de neurolépticos
■ Su frecuencia de presentación se estima en 20 a 30% de los usuarios de neurolépticos
■ Neurolépticos atípicos
■ La búsqueda de neurolépticos más selectivos en su acción antipsicótica y con menos
efectos extrapiramidales han sido surgiendo diversos compuestos, apareció la clozapina
que se ha significado una revolución dentro de los antípsicóticos
■ Los neurolépticos atípicos se caracterizan por una menor incidencia de síntomas
extrapiramidales y disquinesia tardía
■ Presentan además una eficacia contra síntomas positivos en pacientes que no responden
a neurolépticos clásicos, una menor tendencia a producir hiperprolactinemia, una mayor
eficacia contra síntomas negativos y ciertas reducción de los déficit cognitivos largo plazo
en pacientes esquizofrénicos
Otros neurolépticos atípicos son la risperidona y la olanzapine
■ INDICACIONES
■ Los neurolépticos se utilizan como antipsicóticos en esquizofrenia, psicosis exógena (por
drogas como anfetaminas, LSD, cocaína), delirium, manía, trastorno delirante persistente
■ En tratamientos de mantención se dispone de neurolépticos de depósito en que una
inyección intramuscular puede mantener su eficacia entre 2 y 4 semanas

■ ESTABILIZADORES DEL ANIMO


■ Tanto en el tratamiento profiláctico del trastorno bipolar como de la depresión se ha
recurrido a fármacos como litio y los anticonvulsivantes (carbamazepina y ácido valproico)
■ Litio: Este fármaco fue introducido inicialmente como un antimaníaco. Posteriormente se lo
ha utilizado como profiláctico en el trastorno bipolar y en la depresión unipolar con
bastantes buenos resultados
■ Se postulado que actuaría al nivel de los segundos mensajeros del sistema de los
fosfatidilinositoles
■ El litio es excretado por el Riñón en un 95% y el resto por el sudo y deposiciones. Dentro
de los efectos secundarios está el aumento de peso, hipotiroidismo y a veces bocio,
poliuria.
■ Previo a la indicación de litio se recomienda una evaluación cardiaca, tiroidea y
electroencefalográfica
■ Uno de los objetivos del tratamiento con carbonato de litio es obtener un nivel plasmático
adecuado, el que está dentro de un rango de 0.6-1.0 mEq/L
■ En caso de sobredosis de litio se acentúan los síntomas gastrointestinales, neurológicos
(temblor, disartría, ataxia y nistagmus) y puede, incluso, aparecer delirium)

■ ANTICONVULSIVANTES
■ CARBAMAZEPINA: El efecto anticonvulsivante se manifiesta de preferencia a nivel de las
áreas límbicas, inhibe recaptación de noradrenalina, disminuye el recambio de dopamina y
del GABA
■ Entre los efectos secundarios destacan: ataxia, sedación y mareos
■ Aunque poco frecuente en nuestro pais, debe ponerse atención a la posible leucopenia.
■ ÁCIDO VALPROICO: Entre los efectos secundarios destacan las molestias
gastrointestinales, la sedación y la elevación de enzimas hepáticas; menos frecuentes son
el temblor y la ataxia
■ El ácido valproico se dosifica en 2 a 3 tomas diarias hasta alcanzar niveles plasmáticos de
50-100 ug/mL
■ Durante los primeros meses de uso se recomienda el control de niveles plasmáticos de
enzimas hepáticas del hemograma
Ansiolíticos e Hipnóticos

⦿ Entre los diversos psicofármacos, las benzodiazepinas son lejos las mas indicadas, tanto
por psiquiatras como por médicos no especialistas para el manejo farmacológicos de la
ansiedad y los trastornos del sueño
⦿ Todas las benzodiazepinas comparten efectos ansiolíticos, sedantes, miorelajantes
anticonvulsivantes e hipnóticos, predominando uno u otro dependiendo de la molécula.
Todas ellas son muy efectivas en el corto plazo, tienen un alto margen de seguridad en
sobredosis.
⦿ Su mecanismo de acción está relacionado con el complejo macromolecular integrado por
el receptor GABA. El receptor benzodiazepínico y el canal de cloro
⦿ La metabolización de las benzodiazepinas es hepáticas, mediante oxidación, conjugación o
nitrorreducción
⦿ Se dispone de diazepan y lorazepan para administración parental
⦿ EFECTOS INDESEABLES
⦿ Sedación excesiva
⦿ Lasitud muscular
⦿ Somnolencia
⦿ Mareos
⦿ Reducción del tiempo de reacción

⦿ La acción de las benzodiazepinas sobre la memoria a corto plazo puede ser significativa,
con amnesia anterógrada
⦿ Todas las benzadiazepinas pueden causar tolerancia y los síntomas de abstinencia
pueden aparecer incluso con dosis consideradas terapéuticas después de un tiempo
prolongado de uso.
⦿ Este efecto será más marcado con las benzodiazepinas de vida media corta
⦿ El cuadro de deprivación aparece en general dentro de las primeras 24 horas para las
benzodiazepinas de vida media corta, entre 2 y 3 días para las de vida media intermedia y
entre 2 y 6 días para aquellas de vida media larga
⦿ La sobredosis de benzodiazepinas puede llevar a ataxia, somnolencia y coma
INDICACIONES

⦿ La prescripción racional de benzodiazepinas debe considerar, entre otro aspectos, el


período de tratamiento, la necesidad de supervisión médica, la información sobre efectos
secundarios e interacciones, las advertencias respecto a conducción de vehículos y
operación de maquinaria riesgosa
⦿ La benzodiazepinas se indican en trastornos de ansiedad, trastornos de pánico, de
adaptación, agudo de estrés post traumático, en las fobias, en el manejo sintomático de la
ansiedad de cuadros depresivos, el trastorno obsesivo-compulsivo y la psicosis.
⦿ También se cuenta con las benzodiazepinas de administración sublingual (lorazepan)
BUSPIRONA
Esta molécula se incorporó inicialmente, pero también se le ha empleado como antidepresivo ya
que tiene ventajas comparativas sobre las benzodiazepinas porque no interactúa con alcohol.
HIPNÓTICOS
⦿ Los fármacos más empleados como hipnóticos son las benzodiazepinas
⦿ Se han incorporado dos nuevos fármacos al arsenal de hipnóticos, la Zopiclona y el
Zolpidem
⦿ En general se obtiene una buena respuesta, especialmente, si el paciente previamente no
ha utilizado previamente benzodiazepinas