Klgo. Daniel Arellano S.

Especialista en Kinesiología Respiratoria y Kinesiología

Intensiva
AARC International Fellow
Magíster© Ciencias Biomédicas - Fisiología
Profesor Agregado U. de Chile
Ex Turista
Real Academia Española de la lengua:
RESCATE: Acción de rescatar, de salvar o
liberación

Terapia indicada para tratar una enfermedad en la

cual se considera que han fallado los tratamientos
previos
(Sociedad española de quimioterapia)

Chile: “No pasó ná….. Probemos con esto”

1. Modos Ventilatorios No Tradicionales
2. Posición Prono
3. Ventilación de Alta Frecuencia
4. Oxido Nítrico
5. Terapia Heliox
6. Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
7. Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
1. Modos Ventilatorios No Tradicionales
2. Posición Prono
3. Ventilación de Alta Frecuencia
4. Oxido Nítrico
5. Terapia Heliox
6. Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
7. Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
Posición prono
"Es así cuando el paciente está… ya sea recostado sobre su
lado izquierdo o derecho… y todo el cuerpo tumbado en un
estado relajado, entonces para la mayoría de las personas su
salud reclina. Sin embargo, para situarse en la espalda, con
las manos, el cuello y las piernas estirado es lejos menos
favorable “

Hipócrates, 500 A.C.

 Posición prono
Historia
Christie and Beams (1922) supino disminuye la CRF

Arch Intern Med (1922) 30:34–39

 Posición Prono
Indicaciones

• Terapia adjunta para mejorar la oxigenación en ALI y

SDRA.
• Pacientes que requieren una PEEP >10 cm H20 y FiO2
>0.50
• DP debe ser usado dentro de las primeras 36 horas de
instaurado el SDRA (B).

Intensive Care Med 27: 477–485. 2001

Posición Prono
Efectos

Sedación y relajación NM

Desplazamiento abdominal a
cefálico

Mayor efecto en zona posterior

AJRCCM 159(4): 1241-1248 (1999)

Posición Prono
Efectos

AJRCCM 159(4): 122-130 (2001)

Posición Prono
Efectos

c c ión
te
Pro onar
m
Pul

Wiener, J Appl Physiol (1974) 68:1386–1392

Posición Prono
Efectos

Wiener, J Appl
EurPhysiol
Respir J(1974)
2002; 68:1386–1392
20: 1017–1028
Posición Prono
Efectos

Eur Respir J 2003; 22: Suppl.42, 48s–56s

Posición Prono
¿Cuánto tiempo?

Eur Respir J 2002; 20: 1017–1028

Journal of Critical Care (2009); 24: 81 –88
Journal of Critical Care (2009); 24: 81 –88
Posición Prono
Complicaciones

Eur Respir J 2002; 20: 1017–1028

1. Modos Ventilatorios No Tradicionales
2. Posición Prono
3. Ventilación de Alta Frecuencia
4. Oxido Nítrico
5. Terapia Heliox
6. Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
7. Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
• Vasodilatador pulmonar selectivo.
• Contaminante ambiental (0.02-0.2 ppm)
• Células humanas: 0.01-0.4 ppm
• Vida media corta.
• Se inactiva en contacto con la sangre.
• Alta afinidad a grupos HEM

Respir Care (1999) 4(2): 156-168

 • Reconocido como Factor Relajante Derivado del Endotelio
(FRDE)
• Palmer (1987): Reconoce FRDE=NO
• Frostell (1991): “Efecto del NO se puede imitar con NO inhalado”
• “Science” (1992): “Molécula del Año”

Nature(1987) 327:524-526 Circulation (1991) 83:2078-2047

HNO3 H2O
Oxido Nítrico
Efectos
Oxido Nítrico
NO v/s Nitrovasodilatadores

NO Vasodilatadores

PaO2

Shunt

PAPm

PAM =

Anesthesiology (1993) 78:427-435

Oxido Nítrico
Aplicaciones CFP

Neonatos HHPN

NO Niños Falla Cardiaca

Adultos SDRA / DPA

EPOC
Lancet (1991) 338:1173-1174 J Pediatr (1993) 122743-750
Oxido Nítrico
Sistemas de Aplicación
Oxido Nítrico
Sistemas de Aplicación
Oxido Nítrico
Sistemas de Aplicación
Oxido Nítrico
Sistemas de Aplicación
Oxido Nítrico
Riesgos de su uso

• Toxicidad del NO y productos químicos:

– 2 NO + O2 2 NO2
– 2NO2 + H2O 2 HNO3 + NO
• Valores Límites:
– NO2: 5 ppm

Respir Care (1999) 44(3): 340-348

Oxido Nítrico
Riesgos de su uso

• Alteración en el Transporte de Oxígeno:

– Desplazamiento del O2
– Formación de METAHEMOGLOBINA.
– “Asfixia Interna”
1. Modos Ventilatorios No Tradicionales
2. Posición Prono
3. Ventilación de Alta Frecuencia
4. Oxido Nítrico
5. Terapia Heliox
6. Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
7. Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
Terapia Heliox
Definición

Uso terapéutico de la mezcla de Oxígeno y Helio.

OBJETIVO:
Disminución de la resistencia de la vía aérea superior

Kinesiología (1998) 51: 17-19

Terapia de Heliox
Uso de Helio

• Gas inerte, seguro, no tóxico

• Baja densidad
• Mezcla con O2
• Disminución del flujo turbulento
• Disminución de la resistencia de la vía aérea
• Disminución del trabajo de la musculatura respiratoria
Terapia de Heliox
Mecanismo de Acción

10ª generación
bronquial

Respir Dis (1989) 139(3): 732-739

Terapia de Heliox HELIOX
Uso de Helio
Disminuye el flujo turbulento
Densidad baja

FLUJO LAMINAR

•Disminución del trabajo respiratorio

•Disminución de la disnea
•Disminución de la fatiga respiratoria aguda
Terapia de Heliox
Aplicación Clínica

• Asma aguda
• Obstrucción de la vía aérea superior
• Estridor post extubación
• Inflamación de laringe - tráquea
• Administración de medicamentos

Respir Care (1997) 42(11): 1034-1043

Terapia de Heliox
Respuesta a tratamiento

• Disminución de la frecuencia respiratoria

• Disminución del uso de la musculatura accesoria
• Disminución de la sensación de disnea
• Disminución del trabajo respiratorio
• Disminución de la PaCO2
Terapia de Heliox
Dosificación
• 60:40
• 70:30
• 80:20

• Efecto sobre concentración Helio > 60%

• Mayor efecto : 80%
Terapia de Heliox
Sistemas de Administración
• Pacientes no intubados:
– Mascarilla de recirculación.
– Mantener Sat.>90%
– Flujo: 5 – 10 lpm
– Oxígeno suplementario si es
necesario.

Respir Care (1997) 42(11): 1034-1043

Terapia de Heliox
Sistemas de Administración

• Pacientes en Ventilación
Mecánica:
– Medición volumen, presión y
FiO2 previo.
– Se recomienda cambiar el
blender por uno de bajo flujo.
– Lecturas de volumen erróneas.
– Monitoreo de PIM, Presión de
Pausa y FiO2 estricta.

Respir Care (1997) 42(11): 1034-1043

1. Modos Ventilatorios No Tradicionales
2. Posición Prono
3. Ventilación de Alta Frecuencia
4. Oxido Nítrico
5. Terapia Heliox
6. Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
7. Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
Insuflación de Gas Traqueal
Definición

• Técnica que corresponde a la inyección (fásica o continua) de

gas fresco en la vía aérea central del paciente con el propósito
de mejorar la eficiencia de la ventilación alveolar y minimizar los
requerimientos ventilatorios.
• Método util como terapia adjunta al CMV en pacientes con
ALI/ARDS.
• Aumenta la ventilación por disminución del espacio muerto,
reduciendo asi las presiones y volumenes necesarios para
mantener constante la PaCO2 arterial.

ARRD(1991) 144: 1029-1032

Insuflación de Gas Traqueal
Mecanismo de Acción

ARRD(1991) 144: 1029-1032

Insuflación de Gas Traqueal
Mecanismo de Acción

ARRD(1991) 144: 1029-1032

Insuflación de Gas Traqueal
Mecanismo de Acción

ARRD(1991) 144: 1029-1032

Insuflación de Gas Traqueal
Efectos

Intens Care Med (1994) 20: 407-423

Insuflación de Gas Traqueal
Efectos

AJRCCM (1999) 160: 477-85

Insuflación de Gas Traqueal
Consideraciones

AJRCCM (1999) 160: 477-85

Insuflación de Gas Traqueal
Consideraciones

Respir Care (2001) 46: 185-192

1. Modos Ventilatorios No Tradicionales
2. Posición Prono
3. Ventilación de Alta Frecuencia
4. Oxido Nítrico
5. Terapia Heliox
6. Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
7. Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
Técnica invasiva en la cual la sangre es
drenada desde el Sistema Venoso,
bombeada a través de una membrana
oxigenadora y luego reinfundida al paciente

Permite la circulación y el intercambio

gaseoso fuera del paciente.

Respir Care 2009;54(7):948 - 957

 ECMO
Historia
-1936 (Gibbon et al.) Bomba durante cirugía cardiovascular.

- 1944 (Kolff et al.) Oxigenación venosa durante la diálisis.

-1956 (Clowes et al.) Primer oxigenador (soporte pocas horas)

-1972 Primer ECMO exitoso (75 horas en RN)

- 1990 Comienzo uso en UCI

NEJM 286: 629 – 634, 1972

ECLS Registry, Extracorporeal Life Support Organization. January 1998
 ECMO
Ventajas de su Uso
Proporciona adecuado intercambio gaseoso con soporte ventilatorio
mínimo (< FiO2 y < Pva)

Aumenta el Disminuye los

intercambio de CO2 y potenciales daños del
O2 soporte ventilatorio

MacIntyre N. “Mechanical Ventilation”. Editorial Saunder. Philadelphia, 2001

 ECMO
Criterios de Uso
- Edad de gestación > 36 semanas (>2 Kg.)
- VM no > 7 – 10 días antes del ECMO
- Sin inmunosupresión
- Sin hemorragia intraventricular
- Sin disfunción neurológica.

- Posterior a fallas de terapias convencionales y alternativas

- Fuga aérea persistente
- Iox > 20 y/o PaFi < 100 (Mortalidad 80%)
- Disfunción cardíaca severa e irreversible.

MacIntyre N. “Mechanical Ventilation”. Editorial Saunder. Philadelphia, 2001

Revisión 14 años 225 adultos con ECMO de 405 pacientes con SDRA grave.
PaFi < 100 (Riesgo muerte 80%)

Variables que influyen:

• Edad
• pH < 7,10
• PaFi < 100
• Días en VM
 Extended use of extracorporeal membrane
oxygenation after lung transplantation
David P. Mason, MDa, Daniel J. Boffa, MDa, Sudish C. Murthy, MD, PhDa, Thomas R. Gildea, MDb,
Marie M. Budev, DOb, Atul C. Mehta, MDb, Ann M. McNeill, RNa, Nicholas G. Smedira, MDa,
Jingyuan Feng, MSc, Thomas W. Rice, MDa, Eugene H. Blackstone, MDac, B. Gösta Pettersson, MD,
PhDa

Revisión 9 años 62 adultos con ECMO de 245 pacientes con SDRA grave.

J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132(4): 954-960

 ECMO 4
Equipamiento 6

Componentes:
1. Circuito extracorpóreo 1
2. Bomba de circulación
3
3. Oxigenador de membrana
4. Intercambiador de calor
5. Equipos de seguridad y monitoreo
5
6. Cánulas al paciente

2
NEJM 286: 629 – 634, 1972
ECLS Registry, Extracorporeal Life Support Organization. January 1998
 ECMO
Equipamiento
Bomba de circulación:
Proporciona presión de trabajo para el
desplazamiento de la sangre.

- Centrífuga
- Oclusiva (Roller)
 ECMO
Equipamiento

Oxigenador de Membrana:
• Membrana de silicona fenestrada.
• Alta permeabilidad a O2 y CO2.
• Intercambio por difusión
 ECMO
Equipamiento
Oxigenador de Membrana:
 ECMO
Equipamiento
Oxigenador de
Membrana:
 ECMO
Equipamiento
Intercambiador de calor:
Mantener T° corporal

Equipos de seguridad y
monitoreo
•Flujo
•Saturación O2 (Art. Y Venosa)
•Hematocrito
•P° del circuito (Cambio Resist.)
•Detección de aire
 ECMO
Equipamiento
Equipos de seguridad y
monitoreo
•Flujo
•Saturación O2 (Art. Y Venosa)
•Hematocrito
•P° del circuito (Cambio Resist.)
•Detección de aire
 ECMO
Tipos de ECMO

Apoya la función cardíaca y

• Veno – Arterial pulmonar

• Veno – Venosa
Apoya la función pulmonar

• Veno – Venosa Bicaval

 Tipos de ECMO
Veno – Arterial
• Sangre drenada del lado derecho del corazón y bombeada hacia
circulación sistémica ya oxigenada
• Aumenta el IG y apoya la función cardíaca
• Más usado en RN y pactes con compromiso cardiaco
 Tipos de ECMO
Veno – Venoso
• Abarca solo una porción del GC desde la circulación venosa
• Sólo en pacientes con GC adecuado
Tipos de ECMO
Tipos de ECMO
Tipos de ECMO
Novalung
 ECMO: Complicaciones
• Asociadas a TAC (sangramiento, coagulación del sistema, etc)
– Cerebro (Lactato > 10)
– Zona op.
– Tracto gastrointestinal
• Disfunción orgánica por hipoxia o hipotensión pre-existente
• Complicaciones técnicas dentro del circuito de ECMO (Tapones,
falla del oxigenador)
• Falla renal (flujo no pulsátil)
• Hemólisis, hipotensión, HTT, neumotórax, infecciones, arritmias.

MacIntyre N. “Mechanical Ventilation”. Editorial Saunder. Philadelphia, 2001

1. Modos Ventilatorios No Tradicionales
2. Posición Prono
3. Ventilación de Alta Frecuencia
4. Oxido Nítrico
5. Terapia Heliox
6. Insuflación de Gas Traqueal (TGI)
7. Circulación por membrana Extracorpórea
(ECMO:
(ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation)
8. Administración de Surfactante Exógeno
9. Ventilación Líquida
• Von Neegard (1929): describe la existencia de una agente
capaz de reducir la tensión superficial en los pulmones
• Clements (1956): aisló y describió del factor surfactante en
el pulmón.
• Clements (1972): Existencia de proteínas importantes en el
surfactante.
• 1980: Primer ensayo clínico exitoso en humanos (n=10) con
extracto de surfactante bovino.
• 80’s : Surfactante exógeno.
SDRA
• Efectos diferentes en RN prematuro y adulto
• Considerar proteínas asociadas a monocapa de
surfactante (A,B,C,D)
• Considerar cuadro de base y su fisiopatología:
• RNPT: inmadurez pulmonar, falta de sintesis de
surfactante
• Adulto: Cuadro inflamatorio, inactivación del
surfactante

Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58

Ventilación Liquida
Perfluorocarbono

• Transparente, inodoro, inerte.

• Excelente capacacidad de transporte
de y CO2
• Relativamente denso: (2 veces >
agua)
• Baja tension superficial
• No se metabolizan en los tejidos del
cuerpo.
• Alto coeficiente de propagacion.

Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58

Ventilación Liquida
Perfluorocarbono
Ventilación Liquida
Ventajas Perfluorocarbono

Intercambio de gases por difusión simple

(carga y descarga de O2 mas rápida que
la Hb)
Hb :25% del O2 que transporta.
PFC: > 90%.
Transporta el O2 disuelto (> PaO2)

Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58

Ventilación Liquida
Desventajas Perfluorocarbono

• Vida media corta 2-4 hrs.

• No se metabolizan, se elimina por
exhalacion.
• Requieren FiO2 muy altas, por lo que
funcionan bien cuando los pacientes
reciben altas concentraciones de O2.

Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58

Ventilación Liquida
Clasificación

Ventilación Líquida Parcial

• Uso con ventiladores mecánicos convencionales.
• Se administra PFC en cantidad equivalente a la
CRF del paciente ( aprox. 30ml/Kg.)
• Hasta el TET
• Ventilación es convencional.
• Se completa la cantidad de PFC en la medida
que este se va consumiendo (infusion continua o
intermitente).

Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58

Ventilación Liquida
Clasificación

Ventilación Líquida Total

• Experimental.
• Requiere uso de sistemas de ventilación
específicos (bombas de infusión continua, tipo
rodillo CEC, etc.)
• Reposición de líquido consumido.

Expert Opin Investig Drugs (2006); 15 (1): 47-58

Ventilación Liquida
Efectos

• Reclutamiento del parenquima colapsado (mayormente región

dependiente)
• Aumento de la Cest (distribución más uniforme de la ventilación
facilitada por una baja TS)
• Ventilación líquida tiene un efecto de “lavado” y remoción del exudado
y desechos del árbol traqueobronquial
• Redistribución del flujo pulmonar a zonas no dependientes (mejor V/Q)

Curr Opin Crit Care 2001, 7:8–14

Ventilación Liquida
Efectos
¡ Qué ganas de volver al trabajo !