FORMULARIO Nº 1.

A:
Inicio proceso de Mediación Judicial
LEY II – Nº16 ART. Nº 78
LEY XII – Nº19 ART. Nº13
LEY XII – Nº27 ART. Nº653
Para ser completado por EL SOLICITANTE Y SU ABOGADO
(*) CAMPOS OBLIGATORIOS
1)PARTE REQUIRENTE
(ACTOR/A):...................................................................................................
*DNI. Nº:
*Domicilio real:
*Domicilio Laboral: *Teléfono laboral:
*Teléfono Fijo: *Teléfono celular:
*Teléfono de contacto:
*Correo Electrónico:
Algún otro dato de contacto:
Actúa con beneficio de litigar sin gastos y/o defensor oficial: SI NO
*Letrado:
*Domicilio constituido:
*Teléfono: *Teléfono celular:
*DNI Nº:
*Matrícula Nº:
*Correo Electrónico:
2) PARTE REQUERIDA
(DEMANDADO/A):......................................................................................
*DNI Nº:
*Domicilio real:
*Domicilio Laboral: *Teléfono laboral:
*Teléfono Fijo: *Teléfono celular:
*Teléfono de contacto:
*Correo Electrónico:
 *Algún otro dato de contacto:
*Actúa con beneficio de litigar sin gastos y/o defensor oficial: SI NO
*Letrado:
*DNI Nº:
*Matrícula Nº:
*Domicilio constituido:
*Teléfono: *Teléfono celular:
*Correo Electrónico:
Observaciones:.....................................................................................................................
.............................................................................................................................................

FIRMA SOLICITANTE FIRMA DEL LETRADO

ACLARACIÓN ACLARACIÓN

DNI. Nº MATRÍCULA

Recepción en el Ce.Ju.Me.:
FECHA...................................../......................................./2014
HORA........................................................................................

FIRMA:
ACLARACION:

SELLO