USS

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS CLINICAS
ASIGNATURA: PSICOLOGÍA

HISTORIA CLINICA EN PSIQUIATRIA

Docente: Dra. Rosa Cortez

Alumnos:
 Romero Montenegro Fernando Anibal
 Tuñoque díaz Jhonatan

CHICLAYO-PERU
 HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

I. ANAMNESIS

1.1. FECHA, HORA Y LUGAR.- 27/05/2019, hora: 13:00 pm; lugar: HNAAA

1.2. FILIACION:

Nombres y apellidos completos: Braulio David CM

Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Edad: 15
Fecha de nacimiento: 25/09/2003
Estado civil: Soltero
Grado de estudios: Secundaria (en formación)
Ocupación: Estudiante
Domicilio: Calle Tacna (por el colegio Labarte)
Lugar de nacimiento: Chiclayo
Religión: Cristiana

1.3. INFORMANTE(S): Anamnesis directa, información confiable.

1.4. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACION:

Según el paciente: Por iniciativa propia, al percibir que tenía dificultad para
dormir, pidiéndole a su madre que lo lleve a consulta por psiquiatría.

1.5. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 1 mes

Forma de inicio: Insidioso
Curso: Estacionario
Signos y síntomas principales: Dificultad para dormir
Exacerbaciones o remisiones
Tratamientos previos realizados y su eficacia en este episodio actual:
Menciona la risperidona, refiriendo que le causa malestar y es en parte la causa
de su malestar. Actualmente también toma clonazepam.

1.6. IMPACTO DEL ACTUAL PROCESO EN LA VIDA DEL PACIENTE Y

ACTITUDE FRENTE A LA ENFERMEDAD:

El paciente refiere que sí hubo gran impacto en su vida de las siguientes áreas:

Académica: Rendimiento deficiente, dificultad para la atención y/o

concentración. También el malestar de no poder continuar con sus estudios.
Entorno Familiar: Siente que es percibido distinto por su hermanos.
 Sentimental: Terminó la relación con su novia por sentirse mal anímicamente.
Refiere ser menos alegre de lo que era antes.

Menciona que la mayor parte de sus problemas se debió a los efectos adversos
de la risperidona.

1.7. HISTORIA PERSONAL:

1.7.1 PRENATAL: El cuarto de cinco hermanos. Desconoce otra información

relacionada a su etapa prenatal.

1.7.2 PARTO: Fue por cesárea.

1.7.3 LACTANCIA: Desconoce.

1.7.4 INFANCIA (nacimiento al año de edad): Desconoce

PERIODO ADIESTRAMIENTO (01 a 03 años): Menciona que su

padre fallece cuando tenía 3 años.

EDAD PRE-ESCOLAR (3 a 5 años): Refiere ser muy enérgico y sin

ningún problema de salud mental aparente.

EDAD ESCOLAR (6 a 12 años): Refiere ser un niño alegre, entusiasta,

con mucha vitalidad o demasiada energía.

ADOLESCENCIA (13 a 18 años). Refiere ser demasiado enérgico,

alegre, con un ego elevado, que pasaba la mayor parte del día fuera de su
casa, en fiestas o con sus amigos, menciona que le incitaron a probar
drogas (cannabis), pero se negó. También junto con un amigo se
animaron en hacerse un tatuaje y posteriormente se tatúa otra vez; un
tatuaje con letras en hebreo (con alusión a dios según él) y la otra de un
rayo. No sufrió de acoso escolar, y menciona tener buena relación con
sus amigos y familia. Para él su vida pasada fue buena.

1.7.5 PERSONALIDAD ACTUAL:

Se muestra calmado, colaborador, estado de ánimo normal, muestra

confianza con sus entrevistadores.

1.8 HISTORIA EDUCATIVA: Menciona que sus estudios transcurrieron con

normalidad excepto el año pasado cuando fue internado en el área de
psiquiatría y cuando salió de alta, durante el mes de agosto, no terminando su
periodo escolar, y con consecuencias en su rendimiento escolar.

1.9 HISTORIA LABORAL: Es estudiante, pero refiere haber ayudado a su

abuelo a vender mochilas y polos.
 1.10 HISTORIA SEXUAL:

Menciona que tuvo enamorada desde los 11 años, pero su primera relación
sexual fue con la última enamorada que tuvo a la edad de 14 años.

1.11 HISTORIA RELIGIOSA: Menciona que es cristiano, pero no sigue una

doctrina en especial.

1.12 HISTORIA MILITAR: No realizó el Servicio Militar.

1.13 USO DEL TIEMPO LIBRE, HABITOS E INTERESES: Solía salir con
amigos, jugar con sus hermanos, ver películas.

1.14 HISTORIA CONYUGAL: Ninguno.

1.15 HISTORIA FAMILIAR: Actualmente vive con su madre y hermanos, pero

menciona que tiene un padrastro. Su padre había fallecido cuando tenía 3 años,
pero no le causó secuelas emocionales, según refiere. Tiene 4 hermanos, 3
hermanos mayores y 1 hermana menor. Menciona tener buena relación con
ellos pues son casi de la misma edad; el hermano mayor ya es independiente.

1.16 ANTECEDENTES: Refiere que el año pasado sufrió un ataque cardiaco tras
beber una mezcla de jarabe con gaseosa, según él, que hizo que lo llevaran a
emergencia del HNAAA. Tras este evento, por alguna razón, fue hospitalizado
el 01 de agosto en el área de psiquiatría donde intentó escapar 2 veces, pero
luego aceptó el tratamiento médico; siendo uno de los medicamento la
risperidona. Este medicamento, según su sentir, le origina muchos efectos
adversos que le afectó con gran magnitud. El 21 de agosto, cuando fue dado de
alta refiere que siguió con la respiridona solo ese día y desde el siguiente día
abandonó la medicación. Sostiene que durante los 2 meses siguientes al alta
siente depresión, déficit de atención, apatía, que para él fue muy perjudicial. Su
percepción fue que pasado ese tiempo se recuperó parcialmente.

II. EXAMEN PSICOPATOLOGICO

Tiene como objetivo, la evaluación directa del comportamiento: determinar el tipo
de reacción o tipo clínico del desorden presente y la manera en que el paciente funciona
como persona. Se presta atención a los siguientes puntos:

I. OBSERVACIONES GENERALES
1. CIRCUNSTANCIAS DEL EXAMEN

a. Local, duración y número de entrevistas: 1 entrevista, de 1 hora.

b. Fuentes de información: Información directa del paciente.

2. ASPECTO GENERAL
a. Descripción Física: Varón, mestizo, de 15 años, de edad aparente de 17 años,
tipo constitucional longilíneo, despierto, de facies no características.
b. Apariencia externa: Postura erguida, vestido, de gesticulación o mímica
conservada.
c. Conducta durante la Exploración: Colaborador durante la entrevista, cerrado
para brindar toda la información, sin embargo, fue mostrando confianza y al
final se siente agradecido con sus entrevistadores por haberlo escuchado.

II. PROCESOS PARCIALES

1. CONCIENCIA

A. Características Normales: Lúcido, orientado en tiempo, espacio y perosna.

B. T. cuantitativos
a. Deficiencias: No se evidencian.
b. Excesos: No se evidencian.
C. T. cualitativos: No se evidencian.

2. ATENCION

A. Características normales: Capacidad de Concentración y dispersión conservada.

B. T. Cuantitativos
a. Deficiencias: No se evidencian.
b. Excesos: No se evidencian.
C. T. Cualitativos: No se evidencian.

3. PERCEPCION

A. Características normales: Captación y precisión conservadas.

B. T. Cuantitativos
a. Deficiencias: No se evidencian.
b. Excesos: No se evidencian
C. T. Cualitativos: Niega Pseudo percepciones (ilusión, Paraidolia, Pseudo
alucinación, alucinaciones); niega convicción corporal sin sensación,
niegapercepción alterada de la forma espacial (micrópsia, macrópsia,
metamorfopsía, dismegalopsía); niega extrañeza de lo percibido, niega
alteraciones de la vista, del oído, del gusto y del olfato, de la sensibilidad
general.

4. PENSAMIENTO

A. Características Normales: Tempo, ritmo de la asociación ideativa y organización

conservadas, niega preocupaciones prominentes.
B. T. Cuantitativos
a. Deficiencias: No se evidencian.
b. Excesos: No se evidencian.
C. T. Cualitativos: No se evidencian.
5. INTELIGENCIA

A. Características Normales: Agudeza, captación del sentido y de la significación

de las situaciones conservadas.
B. T. Cuantitativos:
a. Deficiencias: No se evidencian.
b. Excesos: No se evidencian.
C. T. Cualitativos: No se evidencian.

6. MEMORIA

A. Características Normales: Capacidad de aprehensión, fijación y evocación

conservadas.
B. T. Cuantitativos:
a. Deficiencias: No se evidencian.
b. Excesos: No se evidencian.
C. T. Cualitativos: No se evidencian.

7. AFECTO

A. Características Normales: Intensidad, profundidad y modulación de la respuesta

emocional, Calidad de humor prevalerte (estado anímico), correlato somático de
la afectividad.
B. T. Cuantitativos:
a. Deficiencias: Embotamiento, estupor emocional, apatía, frialdad afectiva.
b. Excesos: No se evidencian.
C. T. Cualitativos: No se evidencian.

8. CONACION

A. Características Normales: Nivel de energía vital, movimientos y rendimiento

social conservados.
B. T. Cuantitativos:
a. Deficiencias: No se evidencian.
b. Excesos: No se evidencian.
C. T. Cualitativos: No se evidencian.

III. ASPECTOS DEL ACTUAL DESEQUILIBRIO

1. SECUENCIA: No se pudieron encontrar factores predisponentes, factores
determinantes, ni factores desencadenantes.
2. COMPRENSION:
3. SENTIMIENTOS DE ANGUSTIA: Niega
4. FACHADA:
5. CUALIDADES INTACTAS QUE PUEDEN EXPLOTARSE
TERAPEUTICAMENTE:
 IV. SUMARIO DIAGNOSTICO
1. Formas y características en que se relaciona el paciente con el entrevistador más
allá de los determinantes de la realidad: Al inicio el paciente se muestra un poco
desconfiado y temeroso, pero mediante el desarrollo de la entrevista empezó a
tomar confianza.

2. Cuáles son los sentimientos que el paciente evoca con el entrevistador como
varían estos y cómo influyen en la relación terapéutica: Sentimientos de tristeza
por haber sufrido malestar con el tratamiento con risperidona, y todo el tiempo
perdido, al final se muestra tranquilo y agradecido por haber sido escuchado.

3. Principales rasgos de examen: Refiere dificultad para dormir, ego elevado, y

tener energía en exceso.

4. Impresión diagnostica – diagnóstico (Dx) diferencial:

 Trastorno maniaco
 Trastorno hipomaniaco
 Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias
 Trastorno ciclotímico
 Trastorno bipolar

5. Indicaciones - pronósticos

CHICLAYO, 2019

“El hombre no reacciona, acciona;

en eso, está solo en el universo”
GORDON ALLPORT (1897-1967)