BAB I

PENDAHULUAN

Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan
perkembangan infomasi yang demikian cepat diikuti oleh tuntunan masyarakat akan pelayanan
kesehatan yang lebih baik mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan
diri secara terus. Pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap berusaha untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit tetap dapat mengikuti perubahan yang ada.

Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan langsung mempunyai tujuan untuk

meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelaksanaan rujukan medik dan rujukan kesehatan
secara terpadu serta meningkatkan dan memantapkan manajemen pelayanan kesehatan yang
meliputi kegiatan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pengendalian, dan penilaian.

Salah satu usaha peningkatan penempilan dari masing-masing sarana pelayanan

seperti rumah sakit adalah dengan meningkatkan mutu pelayanan disemua unit pelayanan, baik
pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, ataupun pada unit pelayanan
administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu.

Sejalan dengan Visi RSUD Kolonodale menjadi Rumah Sakit pilihan utama, maka
diperlukan peningkatan kualitas dan mutu pelayanan, sehingga Rumah Sakit mempunyai misi
memberikan pelayanan bermutu yang mengutamakan kenyamanan dan keselamatan pasien.

Mutu pelayanan Rumah Sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan Rumah

Sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan profesi dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit secara wajar, efesien dan efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai norma, etika, sosial budaya, dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai konsumen, serta
mengutamankan keselamatan pasien.

1
 BAB II

LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien sebenarnya

bukan hal yang baru. Pada tahun (1820-1910) Florence Nightingale seorang perawat dari
inggris menekangkan pada aspek- aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “hospital
should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan
pasien.

Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dan keselamatan pasien
dimulai oleh ahli bedah Dr. E. A. Coman Dari Boston dalam tahun 1917 Dr. E. A. Coman dan
beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang sering buruk, karena sering terjadi
penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu teradi karena kondisi yang tidak memenuhi
syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala
sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya yang pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.

Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The Amirican Collage Of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Progamme. Program standarlisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan dan meningkatkan
keselamatan pasien. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan
berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah itu cepat
berkembang. Oleh karna itu program standarlisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin
lain secara umum.

Pada tahun 1991 American Collage Of surgeon, American Collage Of physicians,

American hospital Association bekerja sama membentuk suatu joint commision Accreditation of
hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit.

Pada akhir tahun 1990 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial
untuk mengatasi kelemah – kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu
Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi – tingginya sesuai dengan
sumber daya yang ada serta meningkatkan keselamatan pasien. Untuk memenuhi tuntutan
yang baru ini antara tahun 1953 - 1965 standar akreditas direvisi enam kali, selanjutnya
beberapa tahun sekali diadakan revisi.

2
 Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tinggi yang mengundangkan “Medical Act”. Undang – undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menerut standar yang ditentukan JCAH. Sejak saat itu
Rumah Sakit yang tidak diakreditasi JCAH tidak dapat program asuransi keselahatan
Pemerintah Federal (Medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi
Rumah Sakit karena hanya 9,3% biayya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung oleh
pasien.

Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu dapat lulus akreditasi suatu
Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan dengan baik.

Di Australia, Australian Council Hospital Standars (ACHS) didirikan dengan susah payah
1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam tiga negara bagian.
Tetapi lambat laun ACHS dapat diterimah kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam
peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua
negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sam
adengan di Amerika.

Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi
kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar
diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan dimasing – masing negara di Eropa. Karena itu
kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk
membantu negara – negara Eropa mengembangkan pendekatan mutu pelayanan di sesuaikan
dengan sistem pelayanan kesehatan masing – masing.

Pada tahun 1982 kantor Regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya
meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang
metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu
kelompok kerja yang dibbentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari
peningkatan mutu khusus untuk Eropa.

Walaupun secara Regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada
simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional
upaya peningkatan mutu diberbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal.

Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan
akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Thaiwan. Negara ini banyak menerapkan

3
metodologi dari Amerika sedangkan Malaysia mengambangkatan peningkatan mutu pelayanan
dengan bantuan konsultan ahli dari Belanda.

Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan
Depertemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah
Sakit Pemerintah melalui Surat Keputusan Mentri Kesehatan NO.033/Birhup/1972. Secara
umum ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A, B, C. Kriteria ini sebagai
standar baik menyakut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana, untuk masing – masing
kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Depertemen Kesehatan mengeluarkan berbagai
macam panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.

Sejak tahun 1984 Depertemen Kesehatan telah mengembangkan indikator untuk

mengukur dan mengevaluasi penampilan(profemance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan
Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap
dua tahun ditijau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit di evaluasi selain kelas C
juga kelas D dan kelas B serta Rumah sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi penampilan
tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan intrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi
penampilan Rumah Sakit ini merupakan lanhka awal dari konsep Cotinouse Quality
Inprovement ( CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisonal dimana dalam monitor dan evaluasi
dititik beratkan kepada pencapaian standtar, maka pada CQI fokus lebih diarah pada
penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik, dan pelayanan penunjang.
Perbedaan yang sangat mendasar yaitu ketertiban seluruh karyawan.

Selain itu secara sendiri – sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring
dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakit nya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah
melakukan kegiatan penelitian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien.
Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 mmelakukan kegiatan yang sama. Rumah
Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penelitian mutu atas dasar penilaian prilaku dan
penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian
infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumomenggunakan upaya penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam
Jakarta permah menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu
(Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba
menerapakan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang dilaporkan.

Sejalan dengan hal diatas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Penelitian
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa rumah Sakit. Berdasarkan data

4
diatas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas
walaupun dalam penerapannyya sering ada perbedaan.

Untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit diterbitkanlah Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
169/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan pasien Rumah Sakit. Dalam Permenkes tersebut
menyatakan bahwa keselamatan Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit
membuat asuhan lebih aman yang meliputi asasmen risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tidak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.

Sejalan dengan paparan diatas, agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di RSUD Kolonodale dapat berjalan seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Kolonodale. Buku pedoman
tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelolah RSUD Kolonodale dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Kolonodale.

5
 BAB III

TUJUAN

A. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.

B. Tujuan Khusus
1 Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan monitoring
indikator mutu klinik.
2 Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator mutu
manajemen
3 Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan Sasaran
Keselamatan Pasien.
4 Meningkatkan kinerja pemberi pelayanan klinik melalui pemantauan kepatuhan terhadap
standar yang telah ditetapkan Rumah Sakit.
5 Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja .
6 Melaksanakan perencanaan perbaikan mutu pelayanan menggunakan siklus PDSA.

6
 BAB IV

PENGERTIAN

Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang pengertian dan konsep
dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Kolonodale.

A. Definisi Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan dibawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana tentang hakekat mutu.
1 Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa
2 Mutu adalah ekpertise, atau keahlian keterkaitan (commiment) yang selalu dicurahkan
pada pekerjaan
3 Mutu adalah upaya meminimalkan kesehatan dalam melakukan pekerjaan
4 Mutu bersifat presepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasikan pada superioritas suatu hal
B. Definisi Peningkatan Mutu
Mutu Kamus Manual Standar JCI, Peningkatan Mutu adalah pendekatan pendidikan
(edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses – proses pemberian pelayanan kesehatan
sesuai kebutuhan pasien dan pihak – pihak yang berkepentingan lainnya.
C. Definisi Mutu Pelayana RSUD Kolonodale
Bagi Rumah Sakit, mutu pelayanan kesehatan adalah memberikan pelayanan kepada
pasien dengan benar dengan cara yang secara teknis benar dan kompeten, dengan
komunikasi yang baik, dengan sistem pengambilan dua arah, dan mempertimbangan
keterbatasan dan kemampuan RSUD Kolonodale serta masyarakat/konsumen selain itu
Mutu Pelayanan merupakan derajat kesempurnaan pelayanan RSUD Kolonodale untuk
memnuhi kebutuhan masyarakat konsumen terhadap pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di
RSUD Kolonodale.
1 Pihak yang berkepentingan dengan mutu
Banyak pihak yang kepentingan dengan mutu yaitu:
a Konsumen
b Pembayaran/Perusahaan/ Asuransi
c Manajemen RSUD Kolonodale
d Karyawan RSUD Kolonodale
e Masyarakat
f Pemerintah

7
 g Ikatan Profesi
Setiap kepentingan yang disebut diatas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
2 Definisi mutu
Definisi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan pilihan terhadap jenis
dan mujtu pelayanan dilihat dari askses, efektifitas, efesiensi, keselamatan dan
keamanan keyamanan, kesinabungan pelayaanan kompetensi teknis dan hubungan
antara manusia berdasarkan standar WHO. Pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RSUD Kolonodale mengukur empat dimensi mutu yang sesuai
dengan standar SNARS 2018 yaitu:
a Keamanan (Safety)
Rasa aman meliputi aman secara fisik dan psikis selama
pengkonsumsian suatu produk atau dalam memberikan pelayanan jasa, yaitu
memperhatikan keamanan pasien, memberikan keyakinan dan kepercayaan
pasien.
b Efektifitas (Effectiviti)
Kualitas pelayanan kesehatan tergantung efektifas pelayanan kesehatan
dan petunjuk klinis sesuai dengan standar yang ada.
c Efisiensi (Efficiency)
Pelayanan kesehatan dapat dipengeruhi oleh efesiensi sumber daya
pelayanan kesehatan. Pelayanan efesien akan memberikan pelayanan yang
optimal maksimalkan pelayanan pasien dan masyarakat.
d Ekuitas (Equity)
Adalah pemerataan kesempatan mendapatkan pelayanan.
3 Mutu Terkait dengan Input, proses dan Output
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan mengunakan tiga
variabel, yaitu:
a Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, struktur
organisasi, infformasi, dan lain – lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur organisasi
dengan pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan perggerakan
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
b Proses, adalah aktivitas dalam bekerja berubah interaksi profesional antara pemberi
pelayanan dan konsumen (pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel
penilaian mutu yang penting

8
 c Output, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien/masyarakat),termaksud kepuasan konsumen tersebut.
RSUD Kolonodale adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,
pada pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan diRSUD
Kolonodale menyakut berbagai funsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Agar RSUD Kolonodale mampu melaksanakan fungsi yang
demikian kompleks, harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik
dibidang teknik medis maupun adminitrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan
mutu, RSUD Kolonodale harus memunyjai suatu ukuran yang menjamin peningkatan
mutu disemua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RSUD Kolonodale diawali dengan penilaian
akreditasi RSUD Kolonodale yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
input dan proses. Pada kegiatan ini RSUD Kolonodale harus menetapkan standar input,
proses dan output, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan.
RSUD Kolonodale dipacu untuk dapat menilai diri (Self assessment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada latar ukur lain, yaitu
intrument mutu pelayanan RSUD Kolonodale yang menilai dan memecahkan masalah
pada hasil (Output). Tanpa mengukur hasil kerja RSUD Kolonodale tidak diketahui
apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator
RSUD Kolonodale yang disusun dengan tujuan untuk dapat mengukur kinerja mutu
RSUD Kolonodale secara nyata.
D. Peningkatan Mutu RSUD Kolonodale
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan secara komperhensif dan intergratif
pendekatan pendidikan (Edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses – proses pemberian
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak – pihak yang berkepentingan
lainnya, untuk menyusun indikator mutu, memantau dan menilai mutu pelayanan RSUD
Kolonodale, memcahkan masalah _ masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan RSUD Kolonodale akan menjadi lebih baik.
E. Keselamatan Pasien
Adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi: asesment risiko, identifikasi, dan pengelolahan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbul risiko sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

9
F. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Peningkatan mutu dan pelayanan pasien adalah kegiatan yang bertujuan memberikan
asuhan atau pelayanan sebaik – baiknya dan aman pada pasien. Upaya peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien menjadi tujuan sehari – hari dari setiap unsur di RSUD
Kolonodale termaksud pimpinan, pelaksana pelayanan langsung, dan staf penunjang di
semua unit pelayanan.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termaksud kegiatan yang melibatkan
mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat, aman dan
efesien serta memperhatikan keselamatan pasien. Walaupun disadari bahwa mutu dan
menjaga keselamatan pasien memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik
selalu memerlukan biaya yang lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.
G. Panduan Praktek Klinis (PPK)
Adalah standar prosedur operasional (SPO) yang harus dijadikan panduan bagi seluruh
tenaga kesehatan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan. Panduan praktek klinis
dapat dilengkapi dengan alur klinis (Clical Pathway), algoritme, protocol, prosedur atau
standing order. Panduan praktek klinis harus mengacu pada Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran (PNPK), tetapi apabila PNPK belum ada dapat mengacu pada literatur resmi,
meta- analisis PNPK asing, buku ajar dan kesepakatan staf medis.
Tujuan dari disusunnya PPK adalah :
1 Menuntun keputusan dan kriteria mengenai dianogsis, manajemen, dan pengobatan
di Rumah Sakit
2 Menstandarlisasi pelayanan
3 Meningkatkan kualitas pelayanan
4 Mengurangi beberapa jenis risiko ( pada pasien peyedia layanan kesehatan dan
asuransi kesehatan)
5 Mencapai keseimbangan terbaik antara biaya dan parameter medis seperti
efektifas, spesifisitas, sensitifitas, dan lain – lain.
Unsur – unsur PPK di RSUD Kolonodale meliputi PPK unsur Pelayanan Medik, PPK
Unsur Asuhan Keperawatan, asuhan Gizi dan PPK Unsur Asuhan Farmasi.
H. Clinical Pathway
Clinical Pathway ( CP adalah alur yang menunjutkan secara detail tahap – tahap penting
dari pelayanan kesehatan termasuk hasil yang diharapkan. Secara sederhana dapat
dibilang bahwa clinical pathway adalah alur yang menggambarkan proses mulai saat
peneriman pasien hingga permulaan pasien. Clinical Pathway menyediakan standar
pelayanan minimal dan memastikan bahwa pelayanan tersebut tidak terlupakan dan
dilaksanakan tepat waktu.

10
 Secara konversional, Clinical Pathway ditulis dalam bentuk formulir matrix dengan aspek
pelayanan di satu sisi, dan waktu pelayanan disisi yang lain. Interval waktu biasanya dalam
hitungan hari mengikuti intruksi klinik harian, namun hal ini dapat berbeda tergantung dari
perjalanan dan perkembangan penyakit atau tindakan yang ada ( misalnya clinical pathway
untuk penyakit kronis mungkin memiliki interval waktu perminggu atau bulan). Umumnya
clinical pathway dikembangkan untuk dianogsis atau tindakan yang sifatnya “ high – risk “
dan “high – cost”.
Tujuan Rumah Sakit menepatkan panduan praktik klinis dan alur klinis adalah :
a Untuk menstandarisasi proses pelayanan klinis
b Menurukan risiko pelayanan kesehatan terutama yang berhubungan dengan
pengengambilan keputusan kritis
c Memberikan pelayanan kesehatan yang tepat waktu, efektif dengan menggunakan
sumber daya secara efisien.
d Memberikan pelayanan yang berkualitas tinggi secara konsisten berdasarkan
evidence-based practice.
I. Penetapan Area Prioritas
Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Kolonodale Berdasarkan
area prioritas yang akan dievaluasi meliputi :
1. Indikator Area Klinis
a. Asesmen pasien, Kelengkapan Asessmen awal pasien dalam 24 jam untuk Pasien
Rawat Inap
b. Pelayanan Laboratorium, indikator Waktu Lapor hasil tes kritis Laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging, indikator Waktu tunggu hasil pelayanan
thoraks foto.
d. Prosedur bedah, Persentase Penundaan Operasi Elektif
e. Penggunaan antibiotik dan obat lainnya, Indikator Kepatuhan penggunaan
formularium nasional.
f. Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadiannya nyaris cedera (KNC),
dengan indikator Angka kesalahan peresepan obat
g. Penggunana anastesi dan sedasi, indikator Kelengkapan Laporan Anastesi.
h. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien, indikator Kelengkapan
pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan.
i. Pencegahan dan pengedalian infeksi, surveilans dan pelaporan, indikator Angka
Healthcare Associated Infections.
2. Indikator Area Manajemen
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien,Indikator Ketersediaan Obat untuk pasien rawat inap

11
 b. Pelaporan aktivitas yang diwajibakan oleh peraturan perundang – undangan,
Indikator Ketepatan waktu lapor kematian ibu dan bayi.
c. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga,Indikator Survey Kepuasan Pelanggan
Rumah Sakit
d. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf, indikator Kepatuhan
penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
a. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar, dengan indikator Ketepatan Identifikasi
Pasien Pada Gelang Identitas;
b. Meningkatkan Komunikasi yang Efektif, dengan indikator Kelengkapan Pencatatan
Instruksi Verbal Via Telepon Diluar Jam Kerja Dengan Teknik TBAK Yang
Ditandatangani Oleh DPJP Dalam Waktu 24 Jam;
c. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus diwaspadai, dengan indikator
Kepatuhan Pemberian Label Obat High Allert Oleh farmasi;
d. Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur
Site Marking Pada Pasien Yang Akan Dilakukan Tindakan Operasi;
e. Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan, dengan indikator
persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
dengan metode enam langkah dan lima momen;
f. Mengurangi Rasio Cedera Pasien Akibat Terjatuh, dengan indikator Tidak Adanya
Insiden Pasien Jatuh Yang Berakibat Kecatatan/Kematian;

J. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Adalah suatu KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan) yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius ; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau
tidak dapat diterima. Pemilihan kata “ sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang
terjadi, sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah
yang serius paada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
Sentivel event pada kasus keselamatan pasien meliputi :
1 Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
2 Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
3 Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan
4 Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang
tuanya

12
K. Kejadian Tidak Diharapkan
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. Kejadian tidak
diharapkan tersebut sesuai yang tercantum dalam standar PMKP 7 sebagai berikut :
1 Semua reaksi transfusi
2 Semua reaksi obat
3 Semua kesalahan medis (medical error)
4 Ketidakcocokan antara diagnosis pra dan pasca operasi
5 Komplikasi tindakan sedasi moderat atau dalam dan anastesi
6 Pasien jatuh di lingkungan Rumah Sakit
L. Kejadian Nyaris Cedera
Near Miss atau( Kejadian Nyaris Cedera KNC) merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (Omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi, karena keberuntungan.
M. Kejadian Tidak Cedera
Adalah suati insiden akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission) ke pasien, tetapi pasien tidak
cedera.
N. Kejadian Potensial Cedera
Adalah kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
O. RCA (Root Cause Analysis)/ Analisa Akar Masalah
Adalah suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD ( Kejadian Tidak
Diharapkan). Analisis akar masalah (RCA) dilaksanakan apabila ditemukan KTD yang
berulang yang terdampak terhadap kualitas pelayanan. Akar masalah sangat penting
diketahui untuk melakukan tindakan perbaikan dan pencegahan secara efektif.
P. Manajemen Risiko
Adalah pendekata proaktif untuk mengidentifikasi, dan menyusun prioritas risiko, dengan
tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan damppaknya. Dalam hubungannya
dengan operasional Rumah Sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas
perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata
terhadap kerugian akibat kecelakan, cedera atau malpraktik medis.
Q. FMEA(Failure Modes Effectis And Analysis)

13
 Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dann mencegah potensi
kegagalan sebelum terjadi. Hal ini didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
FMEA merupakan proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi dan
diantisipasi sehingga dapat meminimalkan dampak buruk dari kesalahan.

BAB V

PENGORGANISASIAN

A. Struktur Organisasi Tim peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

1 Struktur organisasi

Struktur Organisasi Tim PMKP

Rumah Sakit Umum Daerah Kolonodale

Direktur

Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

sekertaris

Kepala Unit Penjamin Kepala unit keselamatan pasien Rumah Sakit Kepala unit manajemen risiko
Mutu

14
Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator
mutu mutu klinik Risiko di masing
investigasi pelaporan patient diklat – masing
manajemen safely office instalasi/unit/ba
gian/bidang

2 Uraian Tugas
a Ketua Tim Mutu dan Keselamatan pasien mempunyai tugas sebagai
berikut :
1 Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu
dan keselamatan pasien berikut teknik dan alat dalam melaksanakan
kegiatan tersebut
2 Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui kegiatan – kegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang
melibatkan partisipasi pihak – pihak sesuai akuntabilitas masing –
masing
3 Memastkan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya
kegiatan pelayanan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4 Memastikan terciptanya kominikasi dan hubungan yang baik dengan
patner – patner terkait dengan akreditasi mutu dan kkeselamatan
pasien
5 Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi
pencapaian indikator mutu dan kkeselamatan pasien
6 Melaksanakan pedampingan dan kordinasi dengan pembimbing
akreditasi dan pelaksana surveilance dalam mewujudkan pemenuhan
standar mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan
7 Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen
mutu
8 Menyusun indikstor mutu dan keselamatan pasien
9 Menyusun progran peningkatan mmutu dan keselamatan pasien
10 Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
11 Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
12 Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal

15
 13 Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait
degan akreditasi mutu
14 Memfasilitasi pembimbing internal dan eksternal terkait dengan
pelaksanaan akreditasi mutu
15 Menfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari
internal amaupun eksternal
16 Melaksanakan pengumpulan dan analis data terkait dengan
pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien
17 Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait
dengan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b Sekertaris Tim Peniingkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai
tugas sebagai berikut :
1 Melaksanakan kegiatan adminitrasi pelaksananaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2 Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator
mutu dan keselamatan pasien di seleruh unit
3 Membuat jadwal pertemuan / rapat, baik yang rutin maupun insidentil
4 Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit – unit
5 Menyusun jadwal va;lidasi data mutu klinik
6 Menyusun llaporan insiden ekternal dan internal serta laporan berkala
kegiatan Tim KPRS
7 Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
8 Mewakili Ketua Tim KPRS bila Ketua berhalangan
9 Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan
pasien dan unit penjamin mutu
10 Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
11 Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di
komite/tim/unit terkait dengan program peningktan mutu dan
keselamatan pasien
UNIT PENJAMIN MUTU
1 Kepala Unit Penjamin Mutu mempunyai tugas sebagai berikut :
a Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu
b Menyusun program indikator mutu
c Melakukan kordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program
penjamin mutu lainnya:

16
 d Melakukan koordinasi dengan SPI dalam menyusun tools audit mutu
internal
e Memantau pelaksanaan seluruh program penjamin mutu
f Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program penjamin mutu
g Menyusun laporan hasil pencaaian program penjamin mutu
h Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjamin mutu
i Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi
j Menyusun jadwal besar kegiatan akreditas nasional
k Melakukan koordinasi terkait penyusun recana kegiatan akreditasi nasional
l Memfasilitasi rapat atau pertemuan terkait pelaksanaan akreditas nasional
m Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait pelaksanaan
akreditas
n Merlukan koordinasi dengan tim patien safety dan unit terkait dalam
pembuatan RCA dan FMEA
o Merlukan koordinasi dengan tim patien safety dan unit terkait dengan
pembimbingan quality dan patien safety
p Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dan
tugas kendali mutu
q Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi
dan unit terkait
r Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan
manajemen
s Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal
2 Koordinator Mutu Pelayanan mempunyai tugas sebagai berikut :
a Membuat rencana strategi program pengembangan mutu klinik
b Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik
c Membuat matrix teknis dan metodelogi pemantuan indikator mutu klinik
d Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu klinik
e Berkoordinasi dengan unit yang terkait dalam penyelenggaraan
pemantauan indikator mutu klinik
f Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik
g Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik secara
periodic dengan standar nasional serta Rumah Sakit lain yang sejenis
h Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu klinik

17
 i Menyelesaikan dan menyiapkan kiagatan sosiialisasi internal Rumah Sakit
tentang pencapaian indikator mutu klinik
j Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu klinik
k Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu
klinik keunit terkait
l Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait
m Melaksanakan kominikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian program surat/email/telpon
n Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program unit
penjamin mutu
o Menghadir rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal rumah Sakit
p Menyusun panduan validasi data internal khusus indikator mutu klinik
q Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik
r Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik
berkoordinasi dengan unit terkait
s Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan unit yang
terkait
t Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu klinik
u Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal
v Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengambangan inovasi dan gugus
kendali mutu
w Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu
x Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan
mutu internal dan eksternal
y Membuat laporan kegiatan pengembangan inovasi dan gugus kendali mutu
z Melakukan koorndinasi kepada bagian/bidang/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien
3 Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas sebagai berikut :
a Membuat rencana strategis program pengembangan mutu manajemen
b Menyusun pemantauan indikator mutu manajemenan
c Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan mutu manajemen
d Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu manajemen
e Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu manajemen

18
f Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajemen
g Membuat ;laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu manajemen
h Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen secara
periodik dengan standar nasional dan Rumah Sakit lain sejenis
i Menyelenggarakan dan menyediakan kegiatan sosialisasi internal Rumah
Sakit tentang pencapaian indikator mutu manajemen
j Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu manajemen
k Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu
manajemen ke unit terkait
l Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit
terkait
m Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencaian
program pengambagan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di
lingkungan RSUD Kolonodale dan pihak luar melalui surat tertulis, email
dan telepon
n Membantu berkoordinasii dalam kegiatan internal dan eksternal program
unit penjamin mutu
o Menghadiri rapat pertemuan, workshop dan atau seminar terkait
pengembangan mutu manajemen baik internal maupun eksternal Rumah
Sakit
p Menyediakan dokumen – dokumen yang diperlukan terkait program
akreditasi
q Menyiapkan bahan koordinasi unit terkait program akreditasi
r Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi
s Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan program akreditasi
t Menyusun langkah strategis dalam menyelenggaraakan program akreditasi
u Melaksanakan koordinasi ekternal terkait proses penyelenggaraan
akreditasi
v Menyiapakan berbagai hal dalam rapat atau pertemuan terkait kegiatan
akreditasi
w Berkoordinasi dengan unit dalam mengumpulkan data kegiatan akreditasi
x Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi
y Membuat laporan kegiatan unit mutu secara umum internal maupun
ekternal
z Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap
implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada manajemen

19
UNIT KESELAMATAN PASIEN
1 Kepada Unit Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :
a Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien
b Bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit terhadap pelaksanaan
kegiatan keselamatan pasien Rumah Sakit
c Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien Rumah
Sakit
d Membuat program kerja keselamatan pasien Rumah Sakit
e Mengkoordinasikan kegiatan sekertaris
f Merencanakan pelatihan anggota KomiteKPRS
g Melakukan koordinasi dengan unit untuk melaksanakan program KPRS
h Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota
KPRS dan
i Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien
kepada Direktur Rumah Sakit untuk ditindaklanjuti

2 Koordinator Investigasi
a Menerima dan menganilisis kembali kejadian atau insiden yang dilaporkan
b Mengajukan solusi penccegahan masalah yang diajukan kepada ketua
Komite KPRS
c Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan investigasi dan
d Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang
investigasi
3 Koordinator Pelaporan
a Menerima dan mencatat seluruh jenis data kejadian / insiden yang
dilaporkan oleh unit
b Mengelompokan / mengkatagorikan jenis laporan kejadian yang diterima
c Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksnaaan program
keselamatan pasien terkait dengan investigasi dan
d Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidang pelaporan
4 Koordinator Diklat
a Menyusun program pelatihan anggota Komite KPRS
b Menyusun program orientasi pegawai dan mahasiswa praktek
c Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai
d Membuat jadwal pelatihan internal

20
 e Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya keselamatan pasien
pada seluruh pegawai dan
f Membuat laporan berkala khusus terhadap pelaksanaan program
keselamatan pasien terkait dengan diklat
5 Koordinator Patient Safety Officer
a Melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
b Mensosialisasikan 6 sasaran keselamatan pasien di unit masing – masing
c Membuat laporan insiden keselamatan pasien
d Melakukan investigasi sederhana insiden keselamatan pasien
e Mencatat insiden keselamtan pasien
f Melaporkan semua insiden keselamtan pasien yang terjadi ke komite
KPRS RSUD Kolonodale
UNIT MANAJEMEN RISIKO
1 Kepala Unit Manajemen Risiko (Risk Manager)
a Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi dan
rencana organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarat dan staf
b Melaksanakan proses – proses manajemen risiko dengan menggunakan
pedoman praktek terkini, stndar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan
informasi lain berdasarkan rancangan praktik klinik, serta sesuai dengan
praktit bisnis yang sehat dan relevan dengan informasi terkini
c Melaksanakan proses – proses indentifikasi dari risiko
d Melaksanakan skorsing dan menetapkan prioritas risiko – risiko diseluruh unit/
instalasi/ bgiN/ UNIT
e Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien dalam hal
penyelidikan
f Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat
berubah dan berakibat terjadinya sentinel
g Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung kepada
risiko tinggi dan sentinel
h Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit – unit terhadap pelaksanaan
program manajemen risiko Rumah Sakiit dan manajemen dari hal lain yang
terkait
i Melaksanakan laoran berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen risko
termasuk laporan FMEA
2 Koordinator Risiko
a Melaksanakan proses identifikasi risiko – risiko di masing – masing unit
b Melaksanakan analisis sederhana terhadap risiko – risiko yang ada

21
 c Melakukan monitoring dan evaluasi program risiko di unit yang menjadi
tanggung jawabnya
d Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen risiko kepada
risk manager
B. Membantu berkoordinasi diTata Hubungan Kerja Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
1 Tata Hubungan Kerja
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD Kolonodale
dilaksanakan oleh beberapa Tim/ Komite ? Unit yang berada langsung dibawah
Direktur. Proses pengumpulan data dilaksanakan oleh penanggung jawab di
masing – masing unit / instalasi terkait dan proses dikoordinasikan oleh Tim
PMKP yang terdiri dari Unit Penjamin Mutu (UPM) dan Unit Keselamtan Pasien
Rumah Sakit (KPRS). Struktur organisasi dan tat hubungan kerja Tim PMKP
dengan Tim / Komite ? Unit terkait dapat digambarkan sebagai berikut

22
 TataTata Hubungan
Hubungan TimMutu
Tim Peningkatan PMKP RSUD Kolonodale
dan Keselamatan Pasien (PMKP)
RSUD Anuntaloko Parigi

DIREKTUR

Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Komite Keperawatan Tim Penilaian Kinerja
(PMKP)

Komite Medik
Unit Keselamatan Pasien Tim Pelaksanaan
Unit pelayanan Mutu (UPM) Tim Manajemen Risiko
Rumah Sakit (KPRS) Kerjasama
Komite Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Rumah Sakit (K3RS)

Tim Standar Pelayanan

Komite Pencegahan dan Minimal (SPM)
Pengendalian Infeksi (PPI)

Penanggung Jawab Pengumpulan Data (PJ)

23
2 Uraian Hubungan Kerja
a Direktur
 Diberikan laporan secara berkala terkait program PMKP oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
 Membuat rekomendasi yang dibutuhklan sesuai dengan laporan yang
diberikan
b Tim peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
 Memformulasikan PMKP untuk seluruh rumah sakit sesuai dengan
referensi dari standar Akreditas dan mengimplementasikannya
setelah mendapat persetujuaan dari Direktur
 Melakukan persiapan proses akreditasi baik serta mempertahalkan
standar tersebut apabila telah sukses diraih untuk kepentingan survey
berikutnya
 Melakukan koordinasi dengan tim / Komite / Unit program PMKP
dalam hal pengumpulan data mutu dan keselamatan pasien serta
pelaporannya
 Melakukan follow up terhadap kasus – kasus terkait keselamatan
pasien dan kejadian yang tidak diharapkan, mengumpulkan data untuk
melakukan analisa serta melaporkan kepada Direktur dan Dewan
Pengawas untuk selanjutnya dapat dilakukan diskusi yang mendalam
serta merumuskan rekomendasi untuk perbaikan
 Memantau dan mengevaluasi program PMKP yang dilakukan di setiap
bagian/ Unit.
c Unit Keselamatan Pasien Rumah Sakit(KPRS)
 Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator keselamatan
pasien dan indikator kejadiann tidak diharapkan
 Melakukan pencatatan dan pelaporan kejadian nyaris cedera dan
kejadian sentinel serta melakukan RCA
 Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisis dan evaluasi
data keselamatan pasien serta melaporkan secara berkala ke Tim
PMK
d Unit Penjamin Mutu (TIM PMKP)
 Melakukan koordinasi dalam pemantuan indikator area klinik, indikator
area manjemen
 Bertanggung jawab dalam pemantaun data, analisis data serta
melaporkan secara berkala ke Tim PMKP
24
e Tim Manajemen Risiko
 Melakukan koordinasi dalam pemantauan risko di seluruh unit / bagian
 Menetapkan dan menganalisa semua risiko di seluruh area Rumah
Sakit
 Melaksanakan FMEA
 Bertanggung jawab dalam pengum;pulan data, analisa dan evaluasi
data serta melaporkan secara berkala ke Tim PMKP
f Tim Standar Pelayan Minimal (SPM)
 Melakukan koordinasi dalam pemantauan indikator standar pelayanan
minimal sesuai yang ditetapkan Kementrian Kesehatan
 Bertanggung jawab dalam pengumpulkan data, analisa dan evaluasi
data serta melaporkan secara berkala ke Tim PMKP
g Tim Penilaian Kinerja
 Melakukan penilaian dan evaluasi kinerja Rumah Sakit , Kinerja unit
kerja, kinerja pimpinan Rumah Sakit, Kinerja tenaga profesional serta
Kinerja staff
 Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi data hasil
penilaian kinerja serta melaporkan secara berkala ke Tim PMKP
h Tim Pelaksana kerjasama
 Melakukan identifikasi dan melaksanakan kerjasama atau perjanjian
lainnya di RSUD Kolonodale
 Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi data hasil
penilaian kinerja yang berkoordinasi dengan TIM PMKP serta
mmelaporkan secara berkala ke Tim PMKP
i Komite Medik
 Melaksanakan koordinasi dalam kegiatan audit medik dan elaksanaan
clinical pathway
 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu
komite medik
 Bertanggung jawab dalam mengumpulkan data, analisa dan evaluasi
hasil audit medik serta melaporkan secara berkala ke Tim PMKP
j Komite Keperawatan
 Melaksanakan koordinasi dalam kegiatan audit keperawatan
 Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu komite
keperawatan

25
  Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluasi
hasil audit keperawatan serta melaorkan secara berkala ke Tim PMKP
k Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
 Melakukan koordinasi dalam pemantauan Healthcare Assostated
Infection (HAIs)
 Bertanggung jawab dalam pengumpulan data, analisa dan evaluai
serta melaporkan secara berkala ke Tim PMKP
l Komite K3RS
 Melaksanakan koordinasi dalam pelaksanaan program mutu terkait
K3RS
 Bertanggung jawab dalam proses monitoring dan evaluasi kegiatan
K3Rsserta melaporkan scara berkala ke Tim PMKP
m Penanggung Jawab (PJ) Pengumpul data
 Mengawasi dan memantauperkembangan pelaksanaan program mutu
dan melaporkannya ke TIM PMKP.
 Melakukan koordinasi pelaksanaan program PMKP serta tim
pelaksanaan yang ada di bagian tersebut
 Bertanggung jawab dalam mengumpulkan, mentabulasi, serta
menganalisa data di bagian/unitnya masing – masing serta
melaporkan secara berkala ke Tim PMKP

26
 BAB VI

KEGIATAN

A. Pemantauan Indikator Mutu Dan Kesehatan Pasien

Indikator mutu dan keselamatan pasien yang menjadi prioritas rumah sakit
dilakukan evaluasi dalam upaya melakukan perbaikan dan peningkatan kualitas
pelayanan. Pemilihan indikator yang akan diambil sebagai indikator mutu rumah sakit
diprioritaskan berdasarkan nilai tertinggi pada sksala prioritas. Data indikator
dikumpulkan oleh penanggung jawab di masing – masing unit / bagian kemudian
dilakukan analisis dengan pendekatan PDSA kemudian dilaorkan kepada TIM PMKP
dan ditembuskan ke TIM PMKP untuk kemudian dilaorkan kepada Direktur RSUD
Kolonodale dan Kepada Dewan Pengawas. Tim PMKP bertanggung jawab dalam
proses validasi, benchmarking serta pelaporan dan tindak lanjut hasil rekomendasi.
Pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien di RSUD Kolonodale berdasarkan
standar PMKP adalah sebagai berikut:
1 11 idikator Area Klinis (IAK)
2 9 Indikator Area Manajemen (IAM)
3 6 Indikator Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
4 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
5 5 Indikator JCI’s International Libray of Measure (JCI LoM)
Indikator yang akan dipantau ditetapkan oleh Direktur setiap tahun.
Sebagai panduan dalam pementauan indikator Tim PMKP menyusun Panduan
Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien, Panduan
Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, Panduan Upaya Peningkatan
Mutu Rumah sakit, dan Kamus Indikator.
Kriteria indikator yang ideal meliputi:
1 Sahih (valid) : yaitu benar – benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai
2 Dapat dipercaya (relible) : yaitu mampu menunjukan hasil yang sama pada saat
berulang kali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang
3 Sensitif : yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu banyak
4 Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak
bertumpang tindih
Dalam Kamus Indikator disusun frofil dari masing – masing indikator dengan
menggunakan format sebagai berikut :

27
Indikator Diisi dengan judul indikator

Diisi dengan demensi mutu yang mana

Dimensi mutu
yang terkait dengan indikator tsb
 Struktur
Tipe indikator
 Proses
 Outcome
 Proses dan Outcom
Diisi dengan apa yang ingin itunjukkan
Tujuan Indikator
dengan indikator tsb (apa maksud dari
penggunaan indikator tersebut); untuk
memberi petunjuk / tanda bahwa ............
Diisi dengan latar belakang dan alasan
Rasionalisasi (alasan pengumpulan
mengapa indikator tsb perlu diambil
data )
sebagai alat pengukuran kinerja
Jika ada istilah yang perlu dijelaskan,
Definisi Operasional
maka didefinisikan pada kolom ini
Diisi dengan kapan engumpulan data
Frekuensi updeting data (pencatatan /
harus dilakukan apakah tiap hari,
pengumpulan data)
seminggu sekali, tiap bulan sekali, atau
tiap tiga bulan sekali
Diisi dengan kapan indikator tsb
Prode diilakukan analisis
dianalisis untuk kemudian dilaporkan
dan difeedback pada unit terkait
Pembilang dari indikator tersebut
Numerator (pembilang)

Pembagi dari indikator tersebut

Denominator (penyebut)
Diisi dengan cara penghitungan/
Formula
prosesing data
Diisi dengan target yang harus dicapai
Standar pencapaian
Diisi dengan dari mana data diperoleh,
Sumber data dan kriteria sampel
apakah dari survei, dari data rekam
medik, dari register,dsb
Jumlah sampel yang digunaka, dan cara
pengambilan

28
 Diisi dengan area pengumpulan data
Area
(Utk mengetahui lokasi data)
Diisi dengan petugas/ pejabat yang
Penanggung jawab
ditunjuk sebagai PJ Pengumpul data.

B. Kegiatan Kesehatan Pasien

Kegiatan keselamatan pasien dilaksanakan oleh TIM KPRS berkoordinasi dengan TIM
PMKP dan unit / bagian terkait dengan pelayanan pasien. Pencatatan dilaksanakan
setiap ada kejadian keselamatan pasien dan dilaporkan kepada Komite KPRS kemudian
membuat pelaporan insiden keselamatan pasien beserta investigasi dan rekomendasi
yang ditembuskan kepada Tim PMKP. Kegiatan keselamatan pasien tersebut meliputi:
1 Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
2 Kejadian Sentinel (Sentinel event)
3 RCA
C. Penentuan Area Prioritas Dan Pelayanan Prioritas
Setiap tahun Direktur menetapkan 5 area yang menjadi prioritas
pemantauan. Kriteria penetapan area prioritas tersebut meliputi dampak tehadap pasien,
area merupakan area yang memerlukan perbaikan perfoma, berhubungan dengan
Renstra Rumah Sakit, berhubungan dengan frekuensi kejadian insiden keselamatan
pasien,memiliki peluang untuk keberhasilan, berdampak pada keungan, ditetapkan pada
kepuasan karyawan dan sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Penetapan area prioritas dapat dilaksanakan melalui teknik non scoring
dan teknik scoring. Teknik non scoring dipilih apabila tidak tersedia data yang cukup
menentukan prioritas. Dilakukan melalui diskusi kelompok dengan peserta yang terdiri
dari masing – masing unit kerja. Dari hasi diskusi ditetapkan/disepakati area yang
menjadi prioritas.
Penetapan area prioritas dengan metode scoring atau pembobotan
dilaksanakan berdasarkan high risk, high volume dan problem prone
Pelayanan yang masuk kategori high risk adalah :
 Merujuk pada area yang rawan atau tidak stabil
 Mempertimbangkan risiko-2 perawatan pada populasi tertentu, potensial dampak
kegagalan pemberian tindakan/pengobatan yang salah
 Kategori ini termasuk pasien eksperimental atau intervensi khusus yang beresiko
Pelayanan yang masuk katagori high volume adalah :
 Pelayanan yang frekuensinya besar
 Demografis pasien berpepan dalam hal ini

29
  Pasien yang paling sering ilayani di RS
 Target pelayanan pada kelompok usia tertentu
Pelayanan yang masuk katagori problem prone adalah :
 Prosedur atau proses yang dapat menghasilkan outcome yang tidak diharapkan .
Misalnya : insiden pasien jatuh dua kali di satu Ruang rawat
 Berikan pelatihan khusus pada area dimana proses tidak berjalan baik atau
outcome tidak konsisten.

Tabel pembobotan terhadap area prioritas

Bobot risk High volume Problem prone Jumlah
Area
(bobot = 50) (bobot = 30 ) (bobot = 20) skor
Prioritas
N B S N B S N B S

Keterangan :
1 Area prioritas merupakan unit kerja yang ada di RSUD Kolonodale
2 Nilai adalah rentang nilai 1 – 5 dengan rincian :
1 = sangat rendah
2 = rendah
3 = sedang
4 = tinggi
5 = sangat tinggi
3 Skor adalah perkalian antara nilai dan bobot
4 Jumlah skor adalah semua skor pada high risk, high volume dan problem
prone
Area yang mendapat nilai skor tertinggi ditetapkan menjadi area prioritas,
kemudian dilanjutkan dengan memilih pelayanan prioritas, kemudian dilanjutkan dengan
memilih pelayanan prioritas, kemudian dilanjutkan dengan memilih pelayanan rioritas
dengan menggunakan roses yang sama. Indikator dan pemantauan kepatuhan terhadap
PPK dan clinical pathway dipilih dari pelayanan prioritas tersebut.

30
D. Pemantauan Praktek Klinis (Ppk) Dan Clinical Pathway
Kegiatan pemantauan kepatuhan pemberi pelayanan terhadap PPK dan
Clinical Pathway dilakukan sesuai dengan kegiatan pada sub progran area prioritas. Hal
selengkapnya dapat dilihat pada panduan clinical pathway.
E. Manajemen Risiko (Risk Managemen)
Kegiatan manajemen risiko dilaksanakan oleh Tim Manajemen Risiko
untuk mengidentifikasi risiko diperoleh dari laporan insiden keselamatan pasien ataupun
melalui penelusuran langsung ke lapangan oleh manajer risiko.
Hasil identifikasi risiko – risiko tersebut kemudian dilakukan analisis oleh
Tim manajemen risiko untuk dilakukan evaluasi. Evaluasi risiko dilakukan berdassarkan
kriteria yang telah ditentukan. Tingkatan risiko atau kejadian yang ditemukan saat
analisis menjadi acuan untukmenetapkan prioritas risiko dan pelaksanaan kegiatan RCA
atau FMEA. Monitoring dan evaluasi program manajemen risiko dilaksanakan oleh Tim
PMKP melalui Manajer Risiko.
F. Penilaian Kinerja
Tim Penilaian Kinerja bertanggung jawab dalam menilai kinerja di
lingkungan RSUD Kolonodale mulai jenjang staf, tenaga profesional, pimpinan rumah
sakit, unit kerja sampai penilaian kinerja rumah sakit. Monitoring dan evaluasi penilaian
kinerja dilaksanakan denganberkoordinasi dengan Tim PMKP. Pelaporan hasil penilaian
kinerja disampaikan kepada Direktur RSUD Kolonodale ditembuskan kepada Tim
PMKP.
G. Evaluasi Kerjasama Dan Erjanjian Lainnya
Evaluasi kerjasama dan perjanjian lainnya merupakan bagian dari kegiatan
Tim pelaksana kerjasama. Kegiatan tersebut meliputi proses identifikasi , pelaksanaan
kerjasama sampai proses monitoring dan evaluasi elaksanaan kerjasama dengan
berkoordinasi dengan TIM PMKP. Pelaporan hasil evaluasi kerjasama ditujukan kepada
Direktur RSUD Kolonodale ditembuskan kepada Tim PMKP.
H. Pendidikan Dan Pelatihan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Kegiatan PMKP merupakan aktivitas mengidentifikasikan, mendesain, memeriksa,
memantau, mensurvei dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Aktivitas –
aktifitas ini disusun secara komperhensif dan terintegritasi yang meliputi stuktur, proses,
dan output/outcome. Dalam melaksanakan kegiatan perbaikan mutu di RSUD
Kolonodale diperlukan pelatihan staf untuk berpartisipasi dalam program sesuai dengan
standar PMKP. Seluruh jajaran rumah sakit diharapkan untuk bisa berpartisipasi
mengumpulkan dan menganalisis data serta turut serta dalam perencanaan dan
penerapan perbaikan muttu yang dibutuhkan. Pendidikan dan pelatihan PMKP
dilaksanakan oleh TIM PMKP berkoordinasi dengan Bidang Diklat RSUD Kolonodale

31
 dan berdasarkan kerangka acuan kegiatan pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP).
I. Pogram Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) Unit Kerja
Program PMKP di unit kerja merupakan sub progran PMKP Rumah Sakit
dibuat berdasarkan indikator mutu dan keselamatan pasien di unit kerja tersebut.
Program mencakup proses identifikasi indikator, melakukan prioritas indikator,
pengumpulan data, dan pelaporan hasil, serta metode perbaikan mutu dengan
pendekatan PDSA. Pemantauan dan pelaporan program PMKP di masing – masing unit
kerja dilakukan oleh Kepala Instalasi /Kepala Unit Kerja.
J. Program Mutu Spesifik Lainnya
Program mutu spesifik adalah program mutu terkait dengan PMKP yang
dibuat dan dilaksanakan oleh unit tersebut. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan oleh
Tim PMKP berkoordinasi dengan TIM PMKP dan dilaporkan kepada Direktur RSUD
Kolonodale berkoordinasi dengan Tim PMKP. Program mutu spesifik yang dilakukan
monitoring adalah sebagai berikut :
a Pemantauan Mutu Internal Dan Eksternal Di Instalasi Laboratorium
b Pengembangan Manajemen Klinik (PMKP)di Bidang Keperawatan
c Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan
d Pemantauan Healthcare Assosiated Infection (HAIs) di Komite PPI
e Morning Report di Komite Medik
f Audit Medik di Komite Medik
g Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

32
 BAB VII
METODE

A. Konsep PDSA
Metode yang digunakan dalam pelaksanaan upaya Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di RSUD Kolonodale adalah metode pengendalian dengan siklus
PDSA. Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan
untuk menjamin tercapainayasasaran perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa
pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah
pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian (control
cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study-Action” (P-D-S-A) = Relaksasi
(rencanakan – laksanakan – periksa - aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal sebagai “siklus
Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewart beberapa puluh tahun
lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-S-A lebih sering disebut
“siklus Deming”. Hal ini karena Deming adalah orangg yang mempopulerkan
penggunaanya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut, P-D-
S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus
(continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan panduan bagi setia manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti
tetapi meningket ke keadaan yang lebih baik dan dijalankan diseluruh bagian organisasi,
seperti tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasi masalah yang akan dipecahkan
dan pencarian sebab – sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur
subjektifitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang
bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan
dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan
standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship Between Control and Improvement under P-
D-S-A Cycle) diperhatikan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus
P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus
tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperhatikan dalam gambar 3.

33
 Peningkatan

A P
SDPemecahan masalah
Dan peningkatan

A P standar
S D pemecahan masalah dan
peningkatan
standar

gambar !. Siklus dan Pengembangan Proses PDSA

Plan Do Study
action

Corrective Action
Follow -up

Improvement

Gambar 2. Relation Between Control and Impovement Under P-D-S-A- Cycle

34
 (1)
Menentukan Tujuan Dan
Sasaran

(6)
Melakukan Tindakan Yang
Tepat (2)
Menetapkan Metode untuk
Mencapai Tujuan

Menyelenggarakan
pendididkan dan latihan
(5) Memeriksa Akibat (3)
Pelaksanaan

melaksanakan Pekerjaan
(4)

B. Proses PDSA
1 Langkah 1 : menentukan tujuan dan sasatan →Plan
Tujuan dan saran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau Kepala
Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan.
Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan
dan tujuan, semakin rinci informasi.

35
2 Langkah 2 : menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil
dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang
ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan
karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode
yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat
diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
3 Langkah 3 : menyelengarakan pendidikan dan latihan→Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja.
Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para
karyaawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
4 Langkah 4 :Melaksanakan pekerjaan →Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi
dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, keterampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan
modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan
karena ketidak sempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
5 Langkah 5 :Memeriksa akibat pelaksanaan →Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan
dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan.
Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan
itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang
bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer.
Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari
pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
6 Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menentukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor – faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang
efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan
yang akan dicapai diperlukan partisispasi semua karyawan, semua bagian dan

36
semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan
diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang
semata – mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan
berbuat yang semata – mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut
yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara
bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian semua kualitas pelayanan
mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama – sama merasa
bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua
pproses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian
tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan
akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat
dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses.
Dimana dalam setiap proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang
baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab
bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai
dari suatu proses.

37
 BAB VIII
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pencatatan
1 Pencatatan hasil pemantauan indikator mutu di semua unit kerja dipantau oleh
masing – masing Penanggung Jawab unit dengan menggunakaan form pengumpulan
data yang telah disediakan.
2 Setiap awal bulan, apabila target belum tercapai, maka unit terkait akan mengisi
form PDSA untuk dilakukan analisis dan unit penjamin mutu melakukan verifikasi
hasil analisis PDSA tersebut.
3 Untuk target indikator mutu yang sudah tercapai sesuai waktu pemantauan ( 6 bulan
), maka tim penjamin mutu wajib mengusulkan ke unit untuk melakukan evvaluasi
target indikator mutunya untuk ditingkatkan, agar sesuai dengan konsep continous
improvement dimanajemen mutu.

B. Pelaoran
1 Data indikator mutu rumah sakit yang dikumpulkan oleh penanggung jawab
pengumpulan data di masing – masing unit kemudian disetor ke TIM PMKP paling
lambat tanggal 10 setiap bulannya. Tim PMKP melakukan analisis data untuk
kemudian dilaorkan kepada direktur rumah sakit dan dilanjutkan kepada Bupati Parigi
Moutong.
2 Data Indikator Mutu dan Feed Back Analisis
Pelaporan data ditujukan ke unit penjaminan mutu untuk dilakukan validasi
dan analisa data, selanjutnya disampaikan kepada Direktur RSUD Kolonodale
dilanjutkan pelaporan kepada Bupati Parigi Moutong.
Hasil rekomendasi dan tindak lanjut laporan tersebut ditembuskan ke
masing – masing unit kerja terkait.
3 Insiden Keselamatan Pasien dan Feed Back Hasil Laorannya
Pelaporan data insiden keselamatan pasien dari unit kerja ditujukan ke
Komite Keselamatan Pasien kemudian dilakukan evaluasi dan analisa internal,
selanjutnya disiapkan untuk pembahasan kasus di tingkat manajemen. Hasil tersebut
disampaikan kepada Direktur RSUD Kolonodale dilanjutkan pelaporan kepada
KKPRS Pusat.
Hasil rekomendasi dan tindak lanjut insiden report ditembuskan ke masing
– masing unit kerja terkait.

38
4 Evaluasi Kerjasama dan Feed Back-nya
Pelaporan hasil evaluasi kerjasama atau perjanjian lainya dikoordinasikan
oleh Tim pelaksana Kerjasama dengan TIM PMKP, ditujukan kepada Direktur RSUD
Kolonodale.
Hasil rekomendasi dan tindak lanjut evaluasi tersebut ditembuskan ke
masing – masing unit kerja terkait.
5 Laporan dari masing – masing unit kerja akan dibahas dalam rapat triwulan dan rapat
tahunan PMKP, hasil rapat disusun sebagai laporan Tim PMKP dan disampaikan
kepada Direktur dan Dewan Pengawas.

39
 BAB IX

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring terhadap pelaksanaan program eningkatan mutu dan keselamatan pasien

dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan setiapsetiap hari dan pada setiap
kejadian insiden, didokumentasikan pada formulir – formulir yang sudah disiapkan. Hasil
monitoring akan dianalisis untuk dicarikan solusi atau direncanakan dalam rencana tindak lanjut
sebagai bahan evaluasi untuk langkah – langkah peningkatan mutu dan keselamatan pasien
selanjutnya. Unit Penjamin Mutu melakukan verifikasi pelaksanaan rekomendasi saat
pembahasan di tingkat manajemen.

Evaluasi dilakukan setiap bulan oleh manager pelayanan, disampaikan kepada direktur
RSUD Kolonodale dan dilaporkan ke unit penjamin mutu, untuk selanjutnya dilaporkan kepada
direksi melalui rapat setiap bulan, triwulan dan tahun.

40
 BAB X
PENUTUP

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) merupakan hal – hal
pokok yang menjadi dasar pegangan dan petunjuk untuk melaksanakan program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien yang merupakan kegiatan yang berjalan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan.

Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan direview secara
berkala, paling lambat 3 Tahun sekali.

41