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SER REPRODUZIDA SEM A

REFERÊNCIA DO AUTOR.
Avaliação da sobrecarga de ferro
pela RM: técnicas
técnicas,, quantificação e
interpretação

Marly Uellendahl MD, PhD

 Conflitos de Interesse

• Boarding Nacional de Quantificação de

Sobrecarga de Ferro em parceria com a Novartis.
 Ressonância magnética
cardíaca

A RMC tem sido estabelecida como a melhor forma de

“fenotipar ” o coração com IC
fenotipar”

•“Gold standard”
standard” na avaliação da função cardíaca,
volumes e massa , podendo no mesmo exame
realizar a caracterização tecidual para quantificação
da massa infartada, avaliação da viabilidade e
determinação da etiologia da IC.

Moon JC, Prasad SK. Curr Cardiol Rep. 2005 Jan;7(1):39-

Jan;7(1):39-44
Principais patologias associadas a sobrecarga de ferro

• Hemocromatose secundária ou
hemossiderose
• Talassemias major, minor, intermedia
• Anemia Falciforme homozigota e
heterozigota
• S-beta: forma combinada
 Outras patologias associadas a sobrecarga de
ferro::
ferro

• Congênitas:
• Anemia de Blackfan Diamond
• Diseritropoiese congênita
• Aplasia de medula óssea
• Câncer
• Não transfusional: Hemocromatose hereditária
 Distribuição Talassemia no Brasil

Fonte: ABRASTA 2012

 Doença falciforme no Brasil

Maranhão
AS 4% (1:23) MA
DF 1:1.400

PE Pernambuco
AS 4% (1:23)
Goiás DF 1:1.400
AS 4% (1:25) BA
DF 1:1.400 Bahia
São Paulo AS 5,3% (1:17)
AS 2,6% (1:35) GO DF 1:650
DF 1:4.000 MG
Minas Gerais
AS 3% (1:23)
SP RJ
Estimativa anual: DF 1:1.400
3.500 casos de doença falciforme
Rio de Janeiro
200.000 casos com traço falciforme AS 4% (1:21)
DF 1:1.200
RS
Rio Grande do Sul
AS= traço falciforme AS 2% (1:65)
DF= doença falciforme DF 1:10.000
Fonte: MS Brasil, 2009
 Sobrecarga de Ferro secundária a
transfusões

• 1 bolsa de sangue = 200 a 250

mg de Fe

• Pacientes dependentes de
transfusões = excesso de ferro
de ~ 0,4 a 0,5 mg/kg/dia (1
g/mês)

• Sinais de sobrecarga de ferro =

vistos após 10 a 20 transfusões

• Sobrecarga de ferro tem impacto

significante sobre a morbidade e
a mortalidade
NEJM, 1999 Volume 341:1986-1995
 Resultados da sobrecarga de ferro

 Ferro livre (NTBI, LPI)

LPI = labile plasma iron
TGF = transforming growth factor

Geração de radicais hidroxil livres

Peroxidação lipídica

TGF-β 1
Lesão de Organelas

Fragilidade Lisossomal
Síntese de colágeno
Modificação Enzimática

Morte Celular
Fibrose

Cohen AR & Porter JB. In: Steinberg MH, et al, eds. Cambridge University Press;2001:979–1027
Resultados da sobrecarga de ferro no
coração

Coração

Coração: redução da função da cadeia

respiratória mitocondrial
ATP - insuficiência cardíaca
Impacto da sobrecarga de ferro ao longo dos anos sem
quelação

cardiopatia
FERRO (gramas)

hipoparatireoidismo

hipotireoidismo
diabetes
hipogonadismo

arritmia
fibrose hepá ca → cirrose

IDADE (anos) Piga, 2005

Flávia P. Junqueira
Importância de avaliar sobrecarga cardíaca de ferro

• A falência cardíaca secundária a sobrecarga de ferro

ainda é a causa de morte mais comum entre os pacientes
com Talassemia
Talassemia.. 98
98%% dos pacientes com T2*<
*<10
10 ms
evoluem para insuficiência cardíaca (Anderson, LJ et
al..EHJ
al 2001;;22
2001 22::2171
2171--2179
2179,, Kirk P et al..
al
Circulation 2009
2009;;120
120::961
961--8).

• 83%
83% dos pacientes com T2* <20 ms apresentam arritmia
(Kirk P et al
al..Circulation 2009
2009;;120
120::961
961--8).

• A cardiomiopatia induzida por ferro é tratável e reversível

com a terapia de quelação do ferro
ferro.. A quelação melhora a
fração de ejeção, que tem impacto na redução da
mortalidade..
mortalidade
Importância de avaliar sobrecarga cardíaca de ferro
•

• A sobrecarga hepática de ferro está associada a

hepatocarcinoma (Ko C et al..
al Liver
International.. 2007
International 2007;;27
27((10
10)):1394
1394--1401
1401)).

• São necessários métodos para quantificar o ferro

• A quantificação de ferro pela RM auxilia no

diagnóstico da sobrecarga de ferro, na
identificação de pacientes em risco, no
acompanhamento da terapia de quelação de ferro
 Avaliação da sobrecarga de ferro
•
• A dosagem da ferritina é um bom método?
• A ferritina sérica não reflete a sobrecarga cardíaca e hepática (N Engl
Jmed 1976
1976;;294
294::333
333–
–334
334)).

• A sobrecarga hepática não tem, necessariamente, correlação com

a sobrecarga cardíaca (Anderson, LJ et al
al.. EHJ 2001
2001;;22
22::2171 2179)).
2171--2179

Coração
Coração

Fígado Fígado
 Avaliação da sobrecarga de ferro

•
• A biópsia é um bom método
método?
?
• Método invasivo
• A distribuição do ferro pode não ser
homogênea e a biópsia não vai refletir
adequadamente o problema
problema.. No caso do
coração a biópsia é predominantemente
epicárdica..
epicárdica
• Temos algum método melhor para “ cortar
cortar”” o
coração?
coração?
Noções de Física de Ressonância
Bo
 Princípios Físicos
Núcleos Hidrogênio

Campos magnéticos 1.5 Tesla

Excitação por radiofreqüência Freq. Larmor = 63.86 Mhz

Emissão de rádio sinal Sinal de Eco

Captação por antena Processamento do sinal

 Conceitos básicos

• Seqüência de pulso são pulsos de RF

aplicados de forma repetida durante um
estudo de RM
• TR (repetition time) : intervalo de tempo entre
duas aplicações de RF
• TE (echo time): intervalo de tempo entre o
pulso de RF e a leitura do sinal gerado
TR e TE
Ponderação das imagens

TR TE

T1W Curto Curto

T2W Longo Longo

DPW Longo Curto

Componentes do Sistema de
Ressonância
 A Ressonância Magnética

A presença do ferro nos tecidos promove

uma perturbação no campo magnético,
provocando queda da intensidade de
sinal – encurta o valor do T2*

Sequências GRE T2*

-Multiecho
-Single echo
-Bright blood
-Dark blood
 Ressonância Magnética Cardíaca

Método não invasivo

Seguro
Não utiliza radiação ionizante

Não utiliza contraste iodado

Alta resolução espacial (< 0,5 mm)

Multiplanar

Reconstrução 3D

Menor variação intra-

intra-examinador e inter-
inter-examinador
 Limitações

Maior custo de implantação

Menor disponibilidade

Claustrofobia (< 2%)

Situações incompatíveis com o

campo magnético
 Contraindicações

Clips metálicos cerebrais

Marca--passo/CDI e Próteses Cocleares

Marca

Não são contra-

contra-indicações
Próteses valvares
Stents coronários
CINE RM