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Fecha Diligenciamiento DD / MM / AAAA

SOLICITUD DE AFILIACIÓN A No. Radicado Redeban


®

ESTABLECIMIENTOS BANCOLOMBIA No. Radicado Credibanco


No. Radicado Amex
FRANQUICIAS A AFILIAR Visa Mastercard Amex
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Razón Social o Nombre del Propietario del Establecimiento Completo Nombre Comercial del Establecimiento

Tipo ID C.C. No. Identificación Razón Social o del Propietario de Establecimiento No. Matrícula o Registro Mercantil del Establecimiento Código CIIU RUT
NIT. C.E. DV
Departamento del Establecimiento Ciudad/Municipio del Establecimiento Dirección Física del Establecimiento

Teléfono del Establecimiento Celular Correo Electrónico Página Web

Responsabilidad Tributaria (Ver campo 53 del RUT) MCC VISA Y AMEX MCC MASTER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

II. DATOS REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO


Nombres y Apellidos Tipo ID C.C. No. Identificación
C.E.
Fecha Expedición ID Ciudad Expedición ID Dirección de Residencia
DD / MM / AAAA
Ciudad de Residencia Teléfono de Residencia Celular Correo Electrónico

III. DATOS ADICIONALES PARA LA AFILIACIÓN


Dirección Física de Correspondencia Ciudad de Correspondencia Departamento de Correspondencia

Teléfono de Correspondencia Tipo de Venta Presencial Medio de Venta Datáfono Internet Minidatafono – Mpos
No Presencial Corresponsal Bancario Multicomercio
Código Único Visa Distribución Tipo de Abono ¿Contribuyente ¿Contribuyente Entidad Estatal
Si No Neto Bruto de ICA? Si No de Renta? Si No Si No
ES MODELO AGREGADOR Si No Código Agregador Mastercard
IV. INFORMACIÓN DE SOCIOS (Ingresar los socios con participación superior al 5%)
Nombres y Apellidos Tipo ID No. Identificación
1. C.C. C.E. NIT
2. C.C. C.E. NIT
3. C.C. C.E. NIT
4. C.C. C.E. NIT
V. INFORMACIÓN CUENTAS DE DEPÓSITOS PARA EL ABONO DE LAS VENTAS
Código Entidad Financiera Nombre de la Entidad Financiera

Nombre Titular Cuenta Abono Tipo ID C.C. ID Titular Cuenta Tipo de Cuenta
NIT. C.E. Ahorros Corriente
No. Cuenta Abono Se abonarán recaudos de ¿Cuál? Fiducia CE Ingrese código único agregador
Si No Modelo Agregador
ventas a un ID diferente
Solicito a Bancolombia proceda a habilitar la cuenta que a se indica en el Numeral V de este documento, para que en ella se abonen o depositen
los valores derivados de ventas con tarjetas crédito y/o débito o cualquier otro medio de pago autorizado por Bancolombia para tal fin, en virtud
de los términos y condiciones acordadas con Bancolombia en el REGLAMENTO DE AFILIACIÓN DE COMERCIOS.
VI. AUTORIZACIÓN DE ABONOS Y NOTIFICACIONES POR EVENTOS DEL NEGOCIO ADQUIRIENTE
EL COMERCIO autoriza a EL BANCO para abonar en su cuenta el valor de la(s) transacción(es), previo descuento de contracargos, reversiones,
ajustes y sanciones a los que haya lugar. Igualmente autorizo a EL BANCO para que me envíe la información y notificaciones respecto de los
procesos de abono, reversiones, contragargos, ajustes, sanciones campañas u ofertas al correo electrónico que describo a continuación o a
Través del envío de mensajes a mi terminal móvil de telecomunicaciones y/o redes sociales a las cuales este inscrito.
Indique los destinatarios que están autorizados
Nombres y Apellidos No. Celular Correo Electrónico
1.
2.
VII. ENVÍO DE INFORMACIÓN PARA LA CONCILIACIÓN
Autorizo el envío de la información por concepto de ventas con Tarjetas débito y crédito a los destinatarios indicados en el recuadro; así mismo es
responsabilidad del comercio dar a conocer al banco los cambios que se originen en los correos o el cambio de las personas que estén encargadas
de recibir la información. Toda la información será enviada en un archivo pre definido por Bancolombia de forma consolidada y de forma detallada.
Indique la periodicidad en la cual requiere recibir la información Diaria Semanal Quincenal Mensual
Observación: Tipo de ID: NIT C.C. Cédula Ciudadanía C.E. Cédula Extranjería VI/2017 F−1489
Indique los destinatarios a los cuales desea sean dirigidos los informes de las ventas realizadas
Nombres y Apellidos No. Teléfono Correo Electrónico
1.
2.
3.
VIII. ACEPTACIÓN DE CONDICIONES CONTRACTUALES
Declaro a través de la firma de este formato que conozco y acepto el REGLAMENTO DE AFILIACIÓN DE COMERCIOS BANCOLOMBIA para la
aceptación de instrumentos de pago, el REGLAMENTO OPERATIVO DE COMERCIOS BANCOLOMBIA y el CONTRATO DE AFILIACIÓN DE
ESTABLECIMIENTOS AMERICAN EXPRESS PARA VENTAS PRESENCIALES Y NO PRESENCIALES, los cuales se encuentran publicado en la página web
www.grupobancolombia.com.co en la siguiente ruta (Para Empresas – Productos y Servicios – Cash Management - Recaudos - Venta con Tarjetas).
Cualquier inquietud acerca del mismo, podrá ser consultada con el asesor comercial o a través de la línea de atención a comercios 018000129999”.
IX. FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO
Razón Social o Nombre del Propietario del Establecimiento

Nombre del Representante Legal (Persona Jurídica)

Cédula del Representante Legal y/o Propietario del Establecimiento


Firma del Representante Legal o Propietario
X. PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO PAGADOR
Nombre de la Persona Entrevistada Número de Identificación de la Persona Entrevistada

Cargo Número de contacto de la Persona Entrevistada

Existencia de Inventario Si No Existencia de aviso visible Si No


El Establecimiento tiene puntos de venta bajo el Si No Establecimiento ubicado en zona comercial Si No
mismo NIT, afiliados al sistema de tarjetas. y/o acorde a su actividad.
Posee base de datos de clientes. Posee políticas para la custodia de la
(Aplica VNP). Si No información del cliente. (Aplica VNP). Si No
Realiza la grabación de la venta telefónica. Posee una línea de atención y un guión
(Aplica VNP). Si No para el contacto con el cliente. (Aplica VNP). Si No
Posee guías de despacho que haga constar la Posee contratos firmados con
entrega del producto. (Aplica VNP). Si No proveedores del producto. (Aplica VNP). Si No
¿Cuál es su pasarela de pagos? ¿Cuál es la Pagina WEB o nombre de la aplicación para VNP?
(Aplica VNP).
Ingrese el concepto de la visita

Para diligenciar por funcionario del Banco Pagador o designado por este
Yo ___________________________________________________________________________________, (Asesor de Afiliación) identificado con
CC_________________________ de ___________________, certifico que el establecimiento que se pretende vincular para realizar ventas con los medios
de pago Visa, Mastercard y Amex, fue visitado ; Hora de la visita (____:____) y se pudo constatar que la(s) actividad(es) que realiza en sus instalaciones,
cumple(n) con los requisitos, parámetros, adecuaciones, entre otros; para el desarrollo de su actividad y para el perfeccionamiento de ventas con tarjetas,
de acuerdo con la normatividad vigente que rige aquellas materias. Así mismo, certifico conocer la actividad de este establecimiento, y lo autorizo para
consignar el producto de sus ventas con tarjetas VISA, MASTERCARD y AMEX en la cuenta registrada en el presente formulario, y certifico que conozco
el origen de los recursos que allí serán depositados; he verificado que el Nit. o cédula del titular de la cuenta corresponde al del establecimiento.
Código Asesor Nombre Asesor C.C. Asesor Firma Asesor

X. CERTIFICACIÓN BANCO PAGADOR (Aplica para Bancos Pagadores Diferentes a Bancolombia)


Quien suscribe este documento en representación del BANCO PAGADOR, declara que en virtud de las obligaciones que le asisten, tiene además la
obligación de prevenir y controlar el lavado de activos y la financiación del terrorismo en lo que le fuere aplicable, que conoce y aplicará la normatividad
que en tal sentido se haya proferido, y que tomará las medidas de prevención y control correspondientes y que responderá a BANCOLOMBIA
indemnizándole por cualquier proceso, multa, sanción o perjuicio derivado de su incumplimiento. EL BANCO PAGADOR se obliga a realizar todas las
actividades encaminadas a asegurar que los recursos en general, depositados en la cuenta del establecimiento, no se encuentren relacionados o
provengan, de actividades ilícitas, particularmente de lavado de activos o financiación del terrorismo.
Nombre Funcionario Entidad Pagadora

Cédula Funcionario Entidad Pagadora

Firma Funcionario Entidad Pagadora