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Syllabus de Sémiologie Médicale

INTRODUCTION

Une base solide de la thérapeutique et un guide au


pronostic d‟une affection peuvent être assurés à la condition d‟établir
un diagnostic correct. Celui-ci dépend à son tour d‟un examen clinique
bien conduit, complété si nécessaire par certains examens spécialisés.
« Sémiologie » ou à tort, « séméiologie » vient de deux radicaux grecs
σήμειον ou signe et λόγός ou discours. C‟est la partie de la médecine qui
étudie les signes des maladies. On emploie volontiers à la place de
sémiologie la terminologie, propédeutique. « Propédeutique » vient de
προ ou devant, en avant et de Παιδευσιν ou enseigner, de παις ou enfant.
C‟est un enseignement des éléments d‟une science, préparant l‟étudiant
à recevoir un enseignement plus complet. Ainsi on parle de sémiologie
ou propédeutique scientifique, générale, chirurgicale, médicale, etc.
La sémiologie Médicale s‟occupe essentiellement de
l‟examen clinique et peut donc être définie comme initiation aux
procédés d‟investigation, de recherche diagnostique utilisé en clinique,
particulièrement en ce qui concerne les maladies internes.
L‟étude clinique d‟une affection est basée sur deux procédés
essentiels : histoire de la maladie et l‟examen médical physique. La
terminologie « examen clinique » en général sous-entend toutes ces
deux phases. Il n‟est pas rare cependant de constater que certains
médecins utilisent à tort l‟expression examen clinique pour signifier
l‟examen physique de leurs patients.
Ce cours de sémiologie médicale comprendra donc
essentiellement l‟interrogatoire du malade ou de son entourage d‟une
part et l‟examen médical physique d‟autre part. Il étudiera en outre des
examens para-cliniques dans la mesure où ceux-ci complètent les
investigations cliniques dans le cadre d‟un cabinet médical de
consultations ou d‟un hôpital de campagne.
Il ne pourra jamais être souligné suffisamment que la
sémiologie Médicale constitue le fondement de l‟art de guérir. Son
enseignement doit viser avant tout la transmission de la technique
plutôt que celle des données, car on se rappelle la méthode lorsqu‟on a
oublié les faits.

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PREMIERE PARTIE :
TECHNIQUES D’INVESTIGATION CLINIQUES

L‟établissement d‟une observation clinique comprend deux


parties essentielles : l’interrogatoire du malade ou de son entourage et
l’examen physique. Celui-ci comporte l’état général et de l‟aspect
extérieur du malade, ainsi que l‟examen des divers appareils
organiques.

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CHAPITRE I. INTERROGATOIRE
L‟interrogatoire a pour but d‟établir l‟histoire clinique (ou
anamnèse) du patient. Ainsi que le soulignait Refus d‟Ephese voici
presque deux milles ans, l‟anamnèse est en général la partie de
l‟examen clinique la plus importante pour conduire au diagnostic.

L‟art d‟obtenir une anamnèse exact et rapide s‟acquiert et se


développe avec la pratique, à condition qu‟il soit basé sur certains
principes fondamentaux.

1. Le premier de ceux-ci doit être l‟abord satisfaisant du patient


mettant ce dernier à l‟aise et évitant toute impression de hâte de la
part du médecin ;
2. Le second consiste à donner au malade l‟occasion de rencontrer
son histoire en ses propres termes ;
3. Le troisième l‟occasion exige du médecin un interrogatoire
compétent en vu de clarifier le récit du patient et, au besoin,
d‟extraire les informations concernant l‟état antérieur de sa santé,
de sa famille, de sa propre situation sociale et personnelle.

Pour ce faire, le médecin procédera par quatre étapes qui


comprennent le symptôme dominant, les antécédents, l‟histoire de
l‟affection actuelle et le complément d‟anamnèse.

I.1. Symptôme dominant

Tous les symptômes ne sont pas d‟égale importance


diagnostique. Il existe en général un symptôme qui trouble le malade
plus que les autres, celui qui en fait constitue le motif principal de la
consultation ou de l‟hospitalisation. C‟est ce qu‟on appelle symptôme
dominant et qui peut être n‟importe quoi par exemple la fièvre,
diarrhée, coma, palpitations cardiaques. C‟est une bonne règle de ne
pas poser des questions importantes à ce stade. Une fois qu‟on a essayé
de se faire une idée du diagnostic à partir du symptôme principal, alors
il devient plus clair de s‟enquérir au sujet des symptômes associés que
le patient peut avoir omis de mentionner.
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I.2. Antécédents

Ceux-ci se groupent en antécédents héréditaires, collatéraux,


familiaux et personnels.

a. Antécédents héréditaires : concernent les parents et les grands


parents du patient. On s‟enquerra s‟ils sont morts de vivant, quelle est
la cause de leur décès ou de leurs maladies.

b. Antécédents collatéraux : concernent les frères et sœurs du


malade. On s‟informe de leur état de santé, s‟ils sont morts ou vivants et
quelles maladies ou causes de leur décès.

c. Antécédents familiaux : intéressent l‟époux et enfants du


patient dont il faudrait ainsi connaitre l‟état de santé.
Il faut noter que bon nombre d‟affections intéressent les
membres d‟une même famille par leur mode de transmission sont
héréditaire, sont contagieuse parmi elles, on peut citer l‟HTA, diabète,
goutte, hémophilie, TBC.

d. Antécédents personnels : Les informations doivent être


obtenues concernant les affections antérieures, opérations et accidents
d‟après chaque état individuel et de préférence en ordre chronologique.
Les antécédents personnels peuvent concerner :
i. Maladies antérieures telles la TBC (Méningite TBC),
l‟angine de la gorge (RAA), la kwashiorkor (diabète) ;
ii. Accidents et opérations dont les exemples abondent :
traumatisme crâniens (commotion cérébrale),
appendicectomie (adhérences) Zárate (laxité pubienne) ;
iii. Intoxication : alcoolisme (cirrhose), tabagisme (cancer
bronchique) ;
iv. Allergie et immunisation : allergie médicamenteuse
(pénicilline, sulfamidés, nivaquine), alimentaire (poissons,
certains fruits), saisonnières (faim, fleur), immunisation,
vaccination (VAT, BCG, DITEPER).
v. Conditions sociales : résidence (localité pauvre en aide, par
exemple, nombre de personnes hébergées, dimensions de
l‟habitat), intérêts personnels (loisir, éducation, habitudes

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alimentaires), profession (pneumoconiose des mineurs,
saturnisme des plombiers, situation financière) ;
vi. Attitude psychologique du patient : attitude face à sa
maladie (personnalité).

Relation médecin – patient

En plus de la réponse du malade à son état, il faut dire un


mot sur les inter-réactions entre le patient et son médecin. Ces relations
sont de types complexes car elles résultent du jeu des différentes
personnalités dans des situations potentiellement instables. N‟importe
quoi peut donc en résulter allant de l‟harmonie à l‟antagonisme. Aussi
verrait-on le patient manifester une attitude d‟agressivité, de défensive,
de calme ou par fois de séduction à l‟égard du médecin. De part sa
position d‟observateur neutre, le clinicien à ce stade, na pas le droit de
réagir aux malades troublants par une attitude plus ou moins apparente
de réprimande, de colère, de désapprobation ou de rejet. Mais par
analyse de ses propres sentiments c'est-à-dire de l‟effet que le patient
exerce sur lui le clinicien peut souvent gagner une perception beaucoup
plus claire de ce que le patient essaie de réaliser. Ainsi le médecin
pourra trouver une meilleure solution à une situation en ayant
conscience et en étudiant les sentiments que lui inspire son malade
plutôt qu‟en procédant sans contrôle.

I.3. Histoire de l’affection actuelle.

Il est nécessaire de clarifier le récit du malade dans le but de


l‟assurer que tous les symptômes ont été énumérés afin de pouvoir les
évaluer. Les questions doivent être formulées simplement et
clairement :
 On s‟enquerra de maladie du début de l‟affection : date de
premières manifestations, début brusque ou insidieux, cause
présumée par le patient,
 On s‟informera également de l‟évolution du mal qui peut être
aigue ou chronique,
 Le médecin tachera de savoir s‟il y a eu l‟hospitalisation et
pendant combien de temps, s‟il y a eu des médicaments reçus
lesquels, et s‟il y a eu des résultats enregistrés. C‟est avec ce même

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souci d‟extraire le maximum d‟informations qu‟il faut aborder la
rubrique des compléments d‟anamnèse.
I.4. Complément d’anamnèse.

L‟interrogatoire portera sur les symptômes relatifs à l‟état


général du patient et aux divers appareils organiques. Cet
interrogatoire spécial doit être modifié suivant l‟organe particulier
considéré comme affecté et siège de la maladie.

C‟est avec l‟expérience qu‟en finit par reconnaitre l‟essentiel


à demander dans chaque cas individuel. Voici un bref aperçu des
questions que le débutant pourra suivre lorsqu‟il pense que les
symptômes généraux du patient indiquent l‟atteinte de n‟importe quel
système ou organe :

a. Etat général

Avez-vous maigri ou grossi ? De combien et depuis quand ?


Avez-vous eu de la fièvre ? Celle-ci a-t-elle été mesurée ? Avez-vous eu
des frissons ou des sueurs ? Vous sentez-vous fatigué ?

b. Système cardio-vasculaire :

Etes-vous cours d‟haleine ? À l‟occasion des efforts, lorsque


vous êtes couché, ou de façon continue ? Souffrez-vous de palpitations
ou de douleurs dans la région du cœur ? Vos chevilles gonflent-elles ?
Devez-vous vous lever régulièrement la nuit pour uriner ?

c. Système respiratoire :

Toussez-vous ? Avez-vous de l‟expectoration ? Est-elle


abondante ? Quel est son aspect ? Contient-elle parfois du sang ? A-t-
elle une odeur fétide ? Êtes-vous cours d‟haleine ? De façon continue ou
par crises ? Avez-vous un point de coté, ou d‟autres points dans la
poitrine ?

d. Système digestif :

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Avez-vous de l‟appétit ? N‟avez-vous pas mal à la gorge ?
Avalez-vous sans difficulté ?les solides aussi bien que les liquides ?
Avez-vous des nausées ou vomissements ? Des douleurs abdominales ?
Où les sentez-vous ? A quoi sont-elles comparables ? A quel moment
surviennent-elles ? Avant ou après les repas ou indépendamment de
ceux-ci ? Allez-vous régulièrement à selle ? Etes-vous constipé ? Ou
avez-vous de la diarrhée ? Quels est l‟aspect des selles ? Contiennent
parfois du sang, des glaires, des vers ? Digérez-vous bien les aliments
gras ? Avez-vous de la jaunisse ?

e. Système urinaire :

Avez-vous des douleurs dans le dos, montrez leur siège


exact, et dites comment elles s‟irradient. Par quoi sont-elles provoquées.
Devez-vous uriner souvent ? N‟avez-vous jamais mal en urinant ? Le jet
conserve t-il sa force ? Les urines sont elles claires ? N‟ont-elles jamais
contenu du sang ? N‟avez-vous jamais éliminé des calculs ?

f. Système génital :

Chez l‟homme, la puissance sexuelle est-elle normale ? Chez


la femme, les règles sont-elles régulières ? Leur durée ? Leur
abondance ? Sont-elles douloureuses ? N‟y a-t-il pas de pertes
anormales ?

g. Système nerveux :

Souffrez-vous de maux de tête ? De vertige ? Avez-vous un


sommeil normal ? Marchez-vous facilement ? Aussi bien dans
l‟obscurité que le jour ? Certains mouvements sont-ils difficiles ou
impossibles ? Avez-vous du tremblement ? Avez-vous des névralgies,
des fourmillements ou d‟autres sensations anormales ? Y-a-t-il des
régions où la sénilité de votre peau a disparu ou diminué ?

h. Organes de sens :

Votre vue reste-t-elle bonne ? N‟avez-vous pas de


bourdonnement d‟oreille ? N‟avez-vous pas saigné du nez ? Avez-vous
une perte de gout ?

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i. Système osteo articulaires :

N‟avez-vous pas d‟articulation douloureuse ou gonflée ?


Pas de craquements articulaires ? Ne ressentez-vous pas de douleurs
dans certains os ?

Résume de l’interrogatoire

Dans l‟interrogatoire on s‟enquiert d‟abord du motif de


l‟hospitalisation ou de l‟examen médical (symptôme dominant). On
s‟informera ensuite de l‟histoire de la maladie (modalité du début,
évolution). On essaiera par un interrogatoire dirigé d‟obtenir des
renseignements sur les antécédents (familiaux, héréditaires et
personnels) et sur l‟état général et les divers appareils dans la mesure
où ils sont susceptibles d‟éclairer la situation.
L‟anamnèse étant terminé, il faut passer ensuite à l‟examen physique.

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DEUXIEME PARTIE : EXAMEN PHYSIQUE

Il serait utile de rapporter ici les paroles de Corrigan qui


disait « le trouble avec les médecins ce n‟est pas qu‟ils ne connaissent
pas assez, mais c‟est qu‟ils ne voient pas suffisamment ».

Cette deuxième partie du cours étudiera d‟abord


l’investigation de l’état général du patient. Elle procédera ensuite à
l‟étude de l’examen physique régional. Les résultats recueillis par
inspection, palpation, percussion et auscultation devront être notés suivant
ce même ordre. Un autre point concernant la prise des notes qu‟il
faudrait relaver c‟est de noter des signes négatifs aussi bien que les
positifs.

Il est évident que l‟examen physique doit être réalisé aussi


délicatement que possible, évitant soigneusement pour le malade toute
exposition inutile, tout épuisement ou refroidissement. Si le patient
souffre très gravement il est parfois à conseiller de postposer tout
examen physique autre que le minimum nécessaire au diagnostic de
l‟affection ou pour guider la thérapeutique.

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CHAPITRE II. EXAMEN PHYSIQUE

EXAMEN DE L’ETAT GENERAL

L‟examen des systèmes peut fournir des informations au


sujet de l‟état des organes et leur fonctionnement, mais il est tout aussi
important de voir le patient comme un « tout ». Aussi dès le moment de
la rencontre avec le patient et tout au long de l‟anamnèse, le médecin
expérimenté sera t-il en train de faire des observations concernant
l‟attitude du patient, sa conscience, sa constitution, son état de
nutrition, son facies et la température de son corps.

II.1. Attitude du patient

Le malade peut être ambulant ou alité. Dans les deux cas, il


peut s‟agir d‟une affectation légère ou d‟une maladie grave. L‟attitude
des patients alités est des plus variables. On peut distinguer :
a. Une attitude passive, commandée uniquement par la pesanteur.
Elle indique une dépression profonde de la conscience et de la
motricité on l‟observe, par exemple, dans les affections graves
(fièvre typhoïde, pneumonie etc.) et dans les cas avancés de
maladie d‟Addison.
b. Une attitude active, prise par le malade plus ou moins
volontairement. Dans le cas le plus simple, le patient se met
librement dans son lit et se couche dans sa position préférée
habituelle, d‟autre fois, il prend une attitude dite commandée qui
lui est dictée par le besoin de soulager ses malaises. Citons :

1) La position assise des cardiaques décompensés ;


2) La position orthopédique des asthmatiques (thorax penché
en avant, les bras appuyés sur le lit, de façon à mettre en jeu les muscles
accessoires de la respiration) ;
3) La position « en chien de fusil » des Mening-tiques (tête
renversée en arrière, membres inferieurs fléchis) ;

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4) Les attitudes avec courbure du tronc observées dans le
tétanos, on parle d‟opisthotonos quand la courbure est à convexité
antérieure ;
5) La position en décubitus latéral des pleurétiques et des
pneumoniques commandée par la douleur et la dyspnée. En effet tant
qu‟il existe un point de coté les malades sont tendance à se coucher sur
le coté sain. Après sa disparition, ils se couchent plutôt sur le coté
malade pour favoriser l‟expansion pulmonaire du coté non lésé ;
6) Les multiples attitudes antalgiques, pires pour diminuer la
douleur, par exemple, flexion des cuisses sur le bassin pour relâcher à la
fois le muscle psoas et la paroi, décubitus ventral des sténoses
duodénales, immobilisation en demi-flexion des jointures atteintes dans
les arthrites rhumatismales.

Dans la mesure du possible le médecin doit étudier son


patient non seulement au lit, mais aussi debout et en position de
marche. Tout particulier doit être noté, ainsi on dit :

1) Marche du parkinsonien pour le malade qui s‟avance à


petits pas pressés, le corps incliné vers l‟avant et comme soudé, les bras
immobiles contre le corps ;
2) Marche de l’hémiplégique pour le malade qui fauche de la
jambe paralysé ;
3) Marche en ciseau du syndrome pyramidal bilatéral pour le
malade qui fauche de deux jambes ;
4) Démarche du tabétique pour le malade qui talonne à cause
des mouvements incoordonnés des jambes qui sont projetées en l‟air
pour retomber lourdement sur le sol ;
5) Démarche ébrieuse du cérébelleux pour le malade qui
titube comme une personne ivre.

L‟observation doit être portée aussi sur l‟habillement. En


dehors des troubles du comportement qui se manifestent aussi par une
pise grotesque, l‟habillement et les chaussures peuvent faire ressortir un
changement physique local ou général du patient.

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II.2. Conscience

La conscience du malade peut être lucide ou troublée. Les


troubles de la conscience qui se manifestent dans le sens de la
dépression ou de l‟excitation, peuvent être :

1) Par intoxication cérébrale, de cause exogène (poisons


chimiques comme l‟alcool et le narcotique, toxines
microbiennes), ou endogène (modifications de la
composition sanguine dans l‟urémie, le diabète,
l‟insuffisance hépatique).
2) Par une insuffisance de la circulation cérébrale (anémie
aigue poste-hémorragique, détresse circulatoire terminale
des agonisants).
3) Par diverses affectations lésant directement le cerveau
(encéphalites, tumeurs et hémorragies cérébrales,
méningite).

Un même facteur peut provoquer aussi bien l‟excitation


psychique que la dépression. La dépression de l‟activité psychique peut
être plus ou moins intense. Au premier degré de la dépression le
patient présente de l‟indifférence : il ne s‟intéresse plus à rien. On peut
rapprocher de cet état l‟euphorie, ou le malade parait optimiste parce
qu‟il a perdu toute notion de la gravité de sa situation. Un degré plus
avancé réalise la somnolence : le patient a une tendance continuelle à
s‟assoupir, il reste cependant facile de la tirer de son sommeil. La
stupeur est un état d‟inertie totale ou toute activité psychique extérieure
se trouve suspendue ; on l‟observe chez certains grands infectés fièvre
typhoïde). Quant au coma, c‟est un état de sommeil profond dont rien
n‟arrive à tirer le malade. La respiration est stertoreuse (=ronflant.) ; le
sujet comateux à la bouche ouverte, les joues flasques. Apres les comas
alcooliques, les plus fréquents sont ceux des traumatismes, crâniens,
embolies). Citons encore les comas diabétiques, urémique, et
hypoglycémique, ainsi que les comas des intoxications barbiturique et
oxycarbonée.

L‟exaltation de l‟activité psychique se traduit sur tout en


médecine interne, par le délire. C‟est un état d‟excitation psychique
caractérisé par l‟incohérence des gestes et du langage.

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Il est souvent accompagné d‟illusions (= interprétation erronée des
stimulants réels) et d‟hallucinations (perception sensitive de stimulants
inexistants). Le délire peut être calme, comme c‟est habituellement le
cas dans la fièvre typhoïde, ou agité (typhus exanthématique, délirium
tremens des alcooliques frappés de pneumonie).

II.3. Faciès.

Le faciès ou expression du visage, peut fournir des


informations de grande importance. Il dépend de plusieurs facteurs
notamment le psychisme du malade, l‟état de relâchement ou de
contraction de la musculature facile, la coloration de la peau,
l‟abondance de la sécrétion sudorale, la teneur des tissus en eau et le
développement du tissu adipeux.
 Dans le faciès fébrile, ou hectique les joues sont colorées, les yeux
brillant.
 Le facies cyanotique se caractérise par un teint bleuté
particulièrement au niveau du nez, des lèvres, des pommettes,
des oreilles. Il est souvent associé à de la dyspnée : le patient
respire alors péniblement la bouche ouverte, parfois avec un
battement des ailes du nez. Le facies mitral observé dans la
sténose mitrale composée, montre des pommettes rouges,
légèrement violacée, avec des lèvres et oreilles également
cyanosées
 Le facies hippocratique associé à une expression d‟anxiété et de la
douleur, un teint plombé, des sueurs froides, des traits creusés,
un nez effilé. Des yeux profondément enfoncés l‟orbite. Il
s‟observe dans les péritonites et le choléra, ou il traduit la
souffrance, la déshydratation et détresse circulatoire.
 Le facies sardonique imite le rire du même nom (qui exprime une
moquerie acerbe). Du à une contracture dos muscles de la face, il
s‟observe dans le tétanos et l‟intoxication par la strychnine.
 Le facies myxœdémateux montre un visage bouffi, pale et
inexpressif. Les poils y sont rares, notamment au niveau de la
partie externe des sourcils (signe de la queue de sourcil, fréquent
dans l‟hypothyroïdie
 Le facies basedowien a pour caractéristique l‟exophtalmie, le
regard „‟tragique‟‟ et se voit dans l‟hyperthyroïdie

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 Le facies acromégalique montre un fort développement de la
mâchoire et des saillies osseuses sous-orbitaires.
Parmi les facies asymétriques, citons ceux de la paralysie faciale (avec
déviation de la bouche du coté sain) et du syndrome de Claude
Bernard-Horner (myosis, enophtalmie et rétrécissement de la fente
palpébrale par paralysie du sympathique cervicale).

II.4. Constitution

Par constitution on entend l‟ensemble des caractéristiques


morphologiques et fonctionnelles de l‟individu. Elle est déterminée
essentiellement par l‟hérédité et accessoirement par le milieu. En se
basant sur la robustesse apparente des sujets, on peut classer
empiriquement les constitutions en bonne moyennes et faibles. Une des
classifications scientifiques les plus utilisées est celle de Kretschmer qui
distingue trois types schématiques normaux :

1) Le type leptosome (encore appelé asthénique ou longiligne),


grand et mince, possédant un squelette grêle, des muscles et un tissu
adipeux peu développé, un cou élupce, un thorax allongé et étroit, à
angle épigastrique aigue, un cœur petit à grand axe voisin de la
verticale, des membres longs, ce type serait prédisposé à la tuberculose,
aux prolapsus viscérales et au déséquilibre neuro-végétatif (stigmatisés
végétatifs de vo Bergmann) ;
2) Le type pycnique (ou curvysome) correspondant aux types
apoplectique et bréviligne d‟autres classifications), court et trapu, à
forte charpente osseuse, à musculature bien développée, avec tendance
à l‟embonpoint. Le cou est trapu, le thorax court, à diamètre
antéropostérieur et transversal exagérés, à angle épigastrique obtus. Le
cœur est volumineux, les membres relativement courts, ce type serait
prédisposé à l‟emphysème, aux maladies de la nutrition (goutte,
obésité, diabète) et à l‟artériosclérose,
3) Le type athlétique de taille moyenne, de carrure puissante, à
musculature très développée.

II.5. Etat de nutrition

L‟état de nutrition s‟apprécie qualitativement d‟après le


développement des muscles et des tissus adipeux, quantitativement par
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la passée. Pour donner un résultat précis, la pesée doit s‟effectuer à jeu,
après évacuation vésicale, avec déduction du poids de vêtements.
Chez l‟adulte, le poids normal moyen s‟exprime assez exactement en
fonction de la taille, par la formule de Broca.
P=T 100 Avec: -P=poids (en kg)
-T= taille (en Km)

Cette formule ne s‟applique pas aux sujets de moins de 25 ans, dont le


poids est normalement inferieur au chiffre trouvé par la formule. Elle
ne s‟applique pas non plus aux leptosomes et aux curvysomes typiques,
les premiers pesant normalement moins, les seconds pesant davantage.

Le poids, envisagé isolement, donne une idée erronée de


l‟état de nutrition chez les sujets infiltrés d‟œdèmes ou porteurs
d‟épanchements (cardiaques, nephretiques, cirrhotiques), de même
qu‟en présence de volumineuses tumeurs kystiques (kystes géants de
l‟ovaire).

La formule sur le poids vital indiquée ci-dessus donne une


idée assez approximative du poids. En dehors des limites de 15%
autour de la valeur obtenue on parle en générale d‟amaigrissement ou
d‟obésité suivant que c‟est en deçà ou au-delà de la valeur indiquée par
la formule.
Tout sujet qui maigrit mérite un examen approfondi. Si
l‟amaigrissement peut survenir en dehors de toute affection définie
(influence des soucis d‟ordre moral sur l‟appétit par exemple), il n‟est
que trop souvent l‟indice d‟une affection organique grave (cancer,
tuberculose, hyperthyroïdie, diabète dit maigre).

II.6. Température corporelle

On mesure la température du corps au moyen d‟un


thermomètre à maxima gradué en dixième de degré.
La prise de température se fait habituellement chez l‟adulte au niveau
du creux axillaire ou dans la bouche, chez l‟enfant, on détermine
souvent la température rectale.
La température rectale est souvent supérieure à celle prise dans la
bouche de 0,5°C, qui, à son tour, est supérieure à celle prise à la peau de
0,5°C. L‟importance de cette précision réside dans le fait qu‟il ne faut
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pas suivre l‟évolution thermique en faisant des prises indifféremment
d‟un endroit à un autre. Il faut noter d‟autre part que la température
prise au rectum est plus sûre que celle prise dans la bouche ou à
l‟aisselle.

Technique :

- Pour déterminer la température axillaire, on place la cuvette


au fond du creux axillaire, après avoir essuyé la sueur. Le bras doit
être ramené en adduction contre le tronc, et la main placée sur
l‟hémothorax opposé. Le thermomètre doit rester en plus longtemps
que la période indiquée par le constructeur de l‟instrument. Les
thermomètres médicaux, pour la plupart sont sériés en périodes de ½,
1 et 2 minutes. Ainsi on peut doubler le temps du test, qui peut aller
de 1 à 4 ou 5 minutes suivant les instruments.
- Pour la mesure de la température buccale, la cuvette du
thermomètre sera placée entre la face inferieure de la langue et le
plancher buccal ; le patient tiendra les lèvres fermées et respirera par le
nez durant le temps que dure la détermination. Si le thermomètre doit
servir à plusieurs personnes, on le désinfecte en frottant avec un tapon
d‟ouate imbibé d‟une solution phéniquée à 5%.

Avant d‟introduire la cuvette dans le rectum, on aura soin


de l‟induire de vaseline.
Dans la plupart des cas, la température axillaire sera prise le
matin au réveil et le soir vers 17 heures ou 18 heures. Des mesures plus
fréquentes sont nécessaires pour mettre en évidence l‟instabilité
thermique de certains sujets, ainsi que les excès fébriles de courte durée
tels que ceux des angiocholites.

Résultats :
En principe la température normale du corps est de 37°c.
Les variations physiologiques nycthémérales sont d‟environs 0,5°c, avec
la température, la plus basse tôt le matin et la plus élevée tôt le soir.

Dans l‟interprétation de petites variations thermiques, on ne


perdra pas de vue que certains facteurs peuvent élever
physiologiquement la température au-delà de 37°c. Citons les marches
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prolongées, les exercices violents, le séjour en plein soleil. Ces
variations thermiques ne sont toute fois qu‟éphémères, elles
disparaissent en moins d‟une demi-heure.

A l‟état pathologique, la recherche des fébricules est


importante pour le diagnostic de la tuberculose latente. De multiples
infections chroniques non tuberculeuses sont également susceptible de
les provoquer (appendicites, annexites, cholécystite, pyélites, sinusites,
granulomes dentaires, phlébites légères) ; il en est de même de
l‟hyperthyroïdie.

Les cas les plus difficiles a interpréter sont ceux des fébriles
qui se manifestent chez certains déséquilibres du système nerveux
végétatif.

Types fébriles :

Dans la fièvre inverse, la température matinale est


supérieure à la température vespérale. On lui attribue dans la
tuberculose pulmonaire un pronostic fâcheux.

Dans la fièvre continue, les oscillations thermique restent


inferieure à un degré (période d‟état de la pneumonie par exemple).

Dans la fièvre rémittente, les variations thermiques sont


supérieures à un degré Celsius.

Dans la fièvre intermittente, la température redevient


normale lors de son minimum.

La fièvre hectique est une fièvre de longue durée, a grandes


oscillations, tour a tour rémittente ou intermittente qui s‟accompagnent
d‟un amaigrissement profond. On l‟observe à la période terminale de la
phtisie.

Evolution des affections fébriles :

Les multiples particularités de la courbe thermique au cours


des affections fébriles, relèvent de la pathologie spéciale.

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Signalons simplement ici que la fièvre peut s‟installer de façon
brusque ou progressive. Dans la pneumonie et la malaria, la
température peut atteindre 40°C au bout d‟une heure : d‟une ascension
aussi brusque s‟accompagne d‟intenses frissons.

Dans la fièvre typhoïde, par contre la fièvre augmente


graduellement de jour en jour, de sorte que les températures de 40° ne
s‟observent qu‟a la fin du premier septénaire.
La défervescence, c'est-à-dire, le retour a la température normale, peut
également être brusque ou progressive ; dans le premier cas, on dit que
la fièvre disparait par crise, (cas de pneumonie), dans le second, on
parle de lyse (cas de fièvre typhoïde). La chute critique de la
température s‟accompagne d‟une abondante sudation.

Hypothermie :

L‟hypothermie est moins fréquente que la fièvre. Elle


apparait de façon aigue dans les états de collapsus, ou elle
s‟accompagne d‟accélération ou d‟affaiblissement du pouls. Elle
succède fréquemment a la défervescence par crise : elle y est associe a
de la bradycardie.
Une hypothermie chronique se rencontre dans le
myxœdème et chez certains sujets anémies ou cachectiques.

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EXAMEN LOCO- REGIONAL

CHAPITRE III. EXAMEN DES TEGUMENTS

III.1. Coloration de la peau

Les variations de couleur des téguments peuvent être


divisées en deux catégories, selon qu‟elles résultent d‟un facteur
vasculo-sanguin (pâleur, rougeur, cyanose), ou d‟une pigmentation
(ictère, xanthodermie, colorations bronzées ou grisâtres).

III.1.1. Pâleur

La pâleur peut apparaitre de façon brusque et passagère a la


suite d‟une hémorragie, d‟une défaillance cardiaque (syncope) ou de
troubles vaso-moteurs (émotion, migraine).
Une pâleur durable s‟observe dans les anémies, mais aussi chez certains
sujets a peau épaisse, ou peu vascularisée (fausses anémies) : d‟où
l‟intérêt de rechercher si la pâleur d‟un tien coïncide avec celle des
muqueuses (conjonctive, palpébrales et voile du palais) et le nécessité
de l‟examen hématologique pour établir le diagnostique d‟anémie à
coup sur.

Un examen attentif montre que la pâleur comporte des


nuances. Certains cancéreux, certains malades atteints d‟anémie
pernicieuse présentent un teint jaune paille. La chlorose a du son nom à
un reflet verdâtre caractéristique.

III.1.2. Rougeur

La rougeur émotive est le type des rougeurs fugaces, dues à


une vasodilatation cutanée, une rougeur plus durable, également
d‟origine vasculaire s‟observe dans beaucoup d‟affections fébriles.
Un état de rougeur chronique (érythrose) caractérise le
visage illuminé des patients atteints de la maladie de Vaquez.

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III.1.3. Cyanose

La cyanose est une coloration bleuâtre des téguments due à


la présence dans le sang d‟un excès d‟hémoglobine réduite. Elle peut
être généralisée ou localisée ; généralisée, elle demeure particulièrement
nette au niveau des lèvres, du nez, des pommettes, des oreilles ainsi
qu‟aux extrémités des membres.

1) Cyanose généralisées

Celles-ci peuvent être d‟origine respiratoire ou cardiaque :


Cette cyanose respiratoire peut résulter d‟une sténose des voies
respiratoire (laryngite diphtérique, laryngospasme, tumeur
médiastinale).

La cyanose cardiaque peut être la conséquence d‟une lésion


congénitale (sténose pulmonaire : maladie bleue) ou acquise sténose
mitrale, décompensation).

On peut signaler les pseudo-cyanoses, observées dans les


intoxications qui entrainent la production de méthémoglobine (aniline,
chlorate de potasse, sulfamidés) ou sulfhémoglobine (sulfona).

2) Cyanoses localisées

Elles sont dues à une stase locale. Elles peuvent être


causées :

 Par des troubles vaso-moteurs (acrocyanose, crises d‟asphyxie


locale du syndrome de Raynaud) ;
 Par un obstacle à la circulation veineuse de retour (thrombose,
compression).

III.1.4. Ictère

L‟ictère est une coloration jaunâtre de la peau et des


muqueuses due à une rétention de pigments biliaires.
Lorsqu‟il est peu prononcé (subictère), c‟est aux conjonctives qu‟il est le
mieux visible.

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L‟appréciation de la teinte de la peau doit se faire à la


lumière du jour : l‟ictère peut être méconnu à la lumière artificielle.
Suivant la tonalité de la pigmentation on peut distinguer avec Brugsch :
 Des ictères rouges (Rubinikterus), à reflet rouge brun masqués
presqu‟entièrement par la lumière artificielle ; dus à une
résorption de bilirubine pure, ils seraient caractéristiques des
hépatites ;
 Des ictères verts (Verdinikterus), à reflet vert, paraissant noirs à la
lumière artificielle, ils seraient dus à la résorption de la bile riche
en biliverdine, stagnant dans les voies biliaires obstruées ;
 Des ictères jaunes (Flavinikterus), observés dans les ictères
hémolytiques (hyperbilirubinémie modérée avec anémie) ;
 Des ictères noirs (Melasikterus), constaté à la période cachectique
de certains ictères, mécaniques, surtout par cancer du pancréas
(formation de mélanine au niveau de la peau).

A coté des cas typiques, qui peuvent être rangés sans


difficultés dans une de tonalité suffisamment caractéristique.

III.1.5. Autres colorations jaunes pathologiques

Toutes les colorations jaunes de la peau ne sont pas ictères :

a. Le faux ictère picrique consécutif a l‟absorption d‟acide


picrique, a été souvent provoque surtout en temps de guerre, dans un
but de simulation.

b. La xanthoderme consiste en une coloration jaune-canari,


due au dépôt dans la peau d‟un pigment lipochrome. La coloration
n‟affecte jamais les conjonctives ; elle est particulièrement marquée aux
paumes des mains et a la plante des pieds. On l‟observe surtout chez les
diabétiques, mais elle peut survenir chez des sujets sains dont
l‟alimentation contient beaucoup de carotène.

c. Citons encore la coloration jaune localisée des xanthomes.


Ceux-ci sont constitues par des amas d‟histiocytes bourres de
cholesterine : leur coloration est due a un pigment lipochrome. La
localisation la plus fréquente siège a la partie interne de la paupière
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supérieure, elle constitue le xanthélasma palpébral. Ce dernier est
assez fréquent chez les hématiques.
III.1.6. Colorations bronzées et grisâtres.

En dehors de la pigmentation physiologique due aux


rayons solaires, il existe de nombreux types de pigmentations
pathologiques ou artificielles. Ces pigmentations peuvent être plus ou
moins diffuses, ou localisées.

1) Pigmentation diffuse.

Celle-ci comprend :
a. La coloration bronzée de la maladie d’Addison ; elle est
spécialement développée au niveau des parties
découvertes, dans les zones normalement pigmentées et
aux endroits ou la peau est irritée par le frottement des
vêtements ; elle s‟accompagne typiquement de l‟apparition
de taches brunâtres à la face interne des joues.
b. La mélanodermie de l’hémochromatose. (cirrhose
pigmentaire, diabète bronze) ; c‟est une pigmentation plus
ardoisée que la précédente, donnant parfois l‟impression
d‟une peau enduite d‟une mince couche de mine de plomb.
c. La mélanodermie de la mélano-sarcomatose généralisée ;
c‟est une pigmentation étendue, grise ou noirâtre.
d. La mélanodermie arsenicale, de teinte gris-fer ou bronzée ;
c‟est un symptôme important de l‟arsericisme chronique.
e. La pigmentation gris-bleutée de l’argyrose, due a
l‟ingestion prolongée de sels d‟argent, indélébile, elle
s‟étend a toute la peau et aux muqueuses.

2) Pigmentation localisée.

Mentionnons brièvement :

a. Le chloasma des femmes enceintes, constitué par des taches


brunâtres, développées surtout au niveau du front, mais
qui peuvent couvrir toute la face comme le masque;

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b. Les pigmentations brunes dues au grattage (conséquence
fréquente de la pédiculose) provoquées par l‟application
d‟un vésicatoire ou par les irradiations aux rayons.

III.2. Eruptions cutanées

Il s‟agit soit des taches (rougeur ou purpura) soit d‟éléments


figurés (vésicules, phlyctènes…) qui apparaissent sur la peau. Nous ne
nous occuperons ici que de quelques manifestations typiques de
constations courante dans diverses maladies internes.

III.2.1. Roséoles

Les roséoles sont de petites taches roses, arrondies, qui


disparaissent lorsqu‟on a l‟anémie la peau en la tendant, ou en la
comprimant par vitro-pression). Elles sont dues à une dilatation
localisée des vaisseaux du derme.

Elles constituent le symptôme principal de certaines


maladies éruptives (rougeole, rubéole), mais s‟observent aussi :
 A la période secondaire de la syphilis,
 Au cours de la fièvre typhoïde : leur présence sur l‟abdomen à
partir du second septénaire, est un signe clinique important,
 Dans certaines septicémies,
 Dans certains cas d‟intolérance médicamenteuse (sulfathiazol).

III.2.2. Erythèmes scalariformes

L‟érythème scalariforme est constitué par de larges placards


rouges écarlates, rugueux au toucher.
Il représente le symptôme fondamental de la scarlatine (d‟où son nom).
Mais on le trouve dans le multiples autres cas :
 Erythèmes médicamenteux, causés surtout par les arsenicaux et
les barbituriques, mais aussi par une foule d‟autres produits,
 Erythèmes sériques, surviennent après l‟injection de sérum de
cheval,
 Erythème infectieux, surtout au cours des septicémies
streptococciques,

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 Erythèmes scalariforme récidivant de Besnier.

III.2.3. Urticaire

L‟urticaire est caractérisée par l‟apparition d‟élevures


analogues à celles que produit la piqure d‟une ortie. « Au centre, les
plaques d‟urticaires sont roses au pourtour et très prurigineuses.
Fréquente chez les petits insuffisants hépatiques, l‟urticaire peut être
due à une intolérance alimentaire ou médicamenteuse, à une affection
parasitaire (kystes hydatiques, vers intestinaux) ; dans d‟autres cas, elle
apparait sous l‟influence de froid, de l‟effort ou de l‟émotion.

III.2.4. Herpes

Les vésicules d‟herpes constituent ce qu‟on nomme


vulgairement le « bouton de fièvre ». Grosses comme une tête d‟épingle
ou un pois, elles apparaissent sur un fond rouge légèrement surélevé.
Leur siège de prédilection se situe au tour de la bouche et des narines.
L‟herpes peut évoluer de façon primitive, sous forme de fièvre
herpétique. Il apparait fréquemment au début de la pneumonie et de la
méningite cérébro-spinale.

III.3. Hémorragies cutanées

Les hémorragies cutanées (ou plus exactement intra-


cutanées) se manifestent par les pétéchies et des ecchymoses.
Les pétéchies sont de petites taches hémorragiques, d‟aspect violacé, de
contours irréguliers, ne dépassant pas quelques millimètres de
diamètre.

Les ecchymoses sont des taches plus étendues (dites


vulgairement « bleus »). En présence d‟hémorragies cutanées multiples
on parle de purpura. Des hémorragies se produisent parfois au niveau
des muqueuses.

Les hémorragies cutanées peuvent résulter :

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1) D‟un traumatisme : pétéchies par mesure de puce,
ecchymoses par contusion.
2) D‟une hypertension veineuse : suffusions dans les voisinages
des varices, et au niveau des membres inferieurs chez les
décompensés cardiaques. On peut en rapprocher les petites
hémorragies produites au niveau de la conjonctive
palpébrale par les efforts de toux répétés des bronchitiques
chroniques,
3) De lésions capillaires d‟origine infectieuse : typhus
exanthématique, septicémies.
4) D‟une fragilité capillaire d‟origine carentielle (scorbut: une
avitaminose c).
5) D‟une maladie du sang, fragilisant l‟endothélium, avec ou
sans modifications des plaquettes sanguines (thrombopénie
essentielle, thrombasthenies, maladie de Schönain-Hénoch,
anémie aplasique, leucopénie aiguë).

III.4. Etat d’hydratation de la peau

III.4.1. L’humidité de la peau.

L’humidité de la peau dépend de la sécrétion des glandes


sudoripares .

1) La sécrétion sudoripare s‟accroit de façon anormale


(hyperhydrose) :
 En chute rapide de la température (p.ex. au cours de la crise
pneumonique). La hauteur et la rapidité de la chute ne sont
pas les seuls facteurs en jeu, il faut tenir compte aussi de la
nature de l‟infection en cause. C‟est ce qui explique
l‟abondance des sueurs nocturnes des phtisiques.
 Dans certains troubles de la circulation périphérique : dans
l‟acrocyanose, la moiteur des mains est caractéristique.
 Dans certaines néphrites avec oligurie, par un mécanisme de
suppléance.
 Dans l‟hyperthyroïdie.

2) La sécrétion sudorale diminue par contre :

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 En cas d‟abondante déperdition d‟eau par d‟autres voies
(diarrhée, vomissements abondants, polyurie),
 En cas de résorption d‟eau insuffisante (sténose de
l‟œsophage ou pylore),
 Dans l‟hypothyroïdie.

Les sudations intenses peuvent aboutir à la formation de


petites vésicules, à contenu habituellement transparente. Ce sont les
sudamina, dus à l‟obstruction passagère des canaux excréteurs des
glandes sudoripares.

III.4.2. Turgescence

La turgescence de la peau est dépend de sa teneur en eau.


Elle s‟épaissit en faisant dans le revêtement cutané un assez large pli :
normalement ce pli présente une tension ferme et disparait
instantanément dès qu‟on le lâche par suite de l‟élasticité de la peau.
Chez un malade déshydraté, ce pli est flasque et ne s‟efface que
progressivement. La turgescence de la peau est également diminuée
chez les individus cachectiques ou très âgés.

III.4.3. Œdème

L‟œdème de la peau est dû à une accumulation de sérosité


dans les espaces lacunaires du derme et du tissu cellulaire sous-cutané.
Pour mettre l‟œdème en évidence, on recherchera le phénomène du
godet, la peau garde un certain temps l‟empreinte des doigts qu‟on y a
enfoncés.

Les causes d‟œdème sont multiples :

1) Œdème par stase veineuse

L‟infiltration des tissus y est due à l‟augmentation de la


pression veineuse. Celle-ci peut être la conséquence :

a. D‟une insuffisance ventriculaire droite ; au début de


l‟insuffisance, on note un simple œdème malléolaire, qui se
marque surtout enfin de journée parce que la station debout
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le favorise. Ultérieurement, l‟œdème tend à se généraliser :
on donne le nom d’anasarque à un œdème généralisé,
accompagné d‟épanchement dans les cavités séreuses,
b. De la compression d‟un tronc veineux ; œdème des
membres inferieurs par compression de la veine cave
inferieure, œdème en pèlerine dans les compressions de la
veine cave supérieure.

2) Œdèmes de néphrites :

Dus aux modifications de la composition sanguine,


notamment la diminution de la pression osmotique des protéines du
plasma, ces œdèmes n‟obéissent pas aussi nettement à la pesanteur que
les œdèmes cardiaques. Ils se manifestent fréquemment par la
bouffissure de la face, ou le gonflement des paupières.

3) Œdèmes inflammatoires :

La peau s‟œdèmatie dans le voisinage d‟un foyer


d‟inflammation. Il en résulte que l‟œdème du revêtement cutané peut
être l‟indice révélateur d‟une inflammation sous jacente : c‟est le cas
dans certains emphysèmes pleuraux et abcès péri-nephretiques.
4) Œdèmes cachectiques :

On les rencontre à la période ultime du cancer et de la


tuberculose, dans certaines anémies graves de longue durée, ainsi que
dans les écarts d‟inanition chronique (œdème de famine).

5) Œdèmes de Quincke :

Cette forme morbide dont la pathogénie s‟apparente à celle


de l‟ulcère, se caractérise par l‟apparition brusque d‟œdèmes
circonscrits, localisés le plus souvent à la face (allergie).

6) Œdèmes nerveux :

Nous rangeons dans cette catégorie les œdèmes qui


surviennent dans diverses affections nerveuses (névrite, hémiplégie,
tabes, syringomyélie), indépendamment des facteurs déjà énumérés.

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7) Œdèmes endocriniens du myxœdème :

On donne le nom de myxœdème à l‟infiltration spéciale de


la peau qui constitue un des signes les plus importants de
l‟hypothyroïdie. Le phénomène du godet y manque ou y est à peine
esquissé. Cette infiltration est associée à une sécheresse cutanée
caractéristique et à la rareté des poils.

III.5. Troubles cutanés divers

III.5.1. Troubles trophiques

1) Beaucoup de troubles trophiques de la peau sont la


conséquence de troubles circulaires. Tels sont :

 Les troubles trophiques accompagnants les œdèmes


cardiaques anciens (épaississement et fragilisation de
l‟épiderme : induration du tissu conjonctif, favorisée par
l‟infection des excoriations superficielles).
 Les lésions cutanées développées au cours des artérites
obliterantes et de la maladie de Raynaud, qui peuvent
aboutir a la gangrène ;
 Les gangrènes, parfois étendues, qui peuvent résulter de
l‟oblitération embolique d‟une artère importante.

2) D‟autres troubles trophiques sont d‟origine nerveuse : le mal


perforant du pied des tabétiques est une ulcération arrondie, indolore,
généralement située a la plante du pied .Des ulcérations analogues
peuvent apparaitre dans le polynévrite diabétique.

3) La compression prolongée de la peau entre une saillie


osseuse et le plan du lit est la cause principale des escarres de
décubitus. Celles-ci se forment au niveau du sacrum, des trochanters,
des talons, chez les malades condamnés à un long séjour au lit pour une
infection grave (fièvre typhoïde), une affection cachetisante (cancer) ou
une maladie nerveuse (surtout la paraplégie flasque).
4) La sclérodermie est une sclérose de la peau et du tissu
cellulaire sous-cutanée, que certains auteurs attribuent à un trouble du

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métabolisme calcique. La peau, lisse et tendue devenue trop étroite ne
se laisse plus plisser.

III.5.2. Desquamation

La desquamation de l‟épiderme se produit a la suite de


diverses éruptions : elle se fait par fines pellicules dans la rougeole et
dans la rubéole :( démaquassions furfuracée), Par squames de plusieurs
millimètres ou par larges lambeaux dans la scarlatine. Dans l‟érysipèle,
elle est furfuracée au début et se fait ensuite par lambeaux.

III.5.3. Cicatrices

Les plus communes des cicatrices cutanées sont les


vergetures roses quand elles sont récentes, blanches quand elles sont
plus anciennes ; elles proviennent des petites déchirures dermiques.
Elles s‟observent dans de nombreux états, caractérises par une longue
distension cutanée : grossesse, obésité, ascite. Leur développement ne
dépend pas seulement du degré de la distension, mais aussi de la
résistance du tissu dermique : celle-ci relève, au moins en partie, d‟un
facteur hypophysaire, ainsi que le montre l‟extrême développement des
vergetures dans la maladie de Cushing où l‟obésité reste le plus souvent
modérée.
Mentionnons les cicatrices tuberculeuses d‟aspect très
irrégulier. Elles proviennent le plus souvent d‟adénopathies cervicales
fistulines (écrouelles), parfois aussi des lésions osseuses ou articulaires.

III.5.4. Anomalies vasculaires

1) Verrucosités et taches vasculaires

La dilatation des petits vaisseaux cutanés peut devenir


apparente sous forme de varicosité et taches vasculaires.
De petites varicosités sont souvent visibles au niveau du nez et des
pommettes chez les hépatiques : d‟où leur fréquence chez les
alcooliques, dont le foie est habituellement lésés.

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On en trouve souvent à la limite du thorax et de l‟abdomen, surtout au
niveau de la zone d‟insertion antérieure du diaphragme, ainsi qu‟à
hauteur de la dernière vertèbre cervicale et des cinq premières dorsales.
Ces varicosités augmentent de fréquence avec l‟âge .On les attribue à la
transmission aux vaisseaux sous cutanés des brusques augmentations
de pression intra thoracique, causées par la toux et les effets de toute
espèce.

Quant aux taches vasculaires, elles se présentent chez les


hépatiques sous forme de noevis stellaires et des taches rubis.

Les noevis stellaires sont formés par un petit anévrysme


d‟un capillaire artériel d‟où divergent des capillaires dilatés ; le centre
de l‟étoile est d‟ordinaire légèrement surélevé.

Les taches rubis se présentent sous forme de papules bien


limitées, d‟un rouge plus ou moins violacé. Chez les sujets âgés, elles
peuvent se développer en absence de toute insuffisance hépatique,
notamment chez les porteurs de cancer.

2) Circulations collatérales.

Les circulations collatérales, visibles au niveau de la peau,


sont presque toujours des circulations veineuses.
Le développement anormal des veines superficielles traduit l‟existence
d‟un obstacle à la circulation profonde.
En cas d‟obstacle à la circulation porte, on voit se développer un lacis
veineux autour de l‟ombilic et à l‟épigastre, lorsqu‟il est bien développé,
il constitue la « tête de Méduse ».Ce type de circulation collatérale
s‟observe surtout dans la cirrhose de Laennec.

En cas d‟obstacle sur la veine cave inférieure, (compression


par une tumeur ou une ascite), il se constitue un lacis le long des flancs,
des plis inguinaux à la base du thorax, par dilatation des veines sous-
cutanées abdominales. Le sang y circule de bas en haut. On ne prendra
pas pour un indice de circulation collatérale la visibilité anormale des
veines de la paroi chez des sujets très amaigris ; le sang y circule de
haut en bas.

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En cas d‟obstacle siégeant sur la veine cave supérieure
(tumeur du médiastin, médiastinites) un lacis veineux se dessine à la
face antérieure du thorax: il se prolonge plus ou moins développé,
jusqu‟aux plis inguinaux .Le sang y circule de haut en bas.

Pour rechercher le sens de la circulation, on vide de sang , à


l‟aide de deux doigts un segment veineux sans collatérales et bien
visible ; en soulevant alternativement le doigt à chaque extrémité du
tronçon effacé, on observe dans quel sens le remplissage s‟effectue le
plus vite.

Les circulations collatérales artérielles sont fort rares. La


découverte de sinuosités artérielles pulsatiles, au niveau de la paroi
thoracique doit faire rechercher l‟existence d‟une sténose de l‟isthme de
l‟aorte.

III.5.5. Emphysème sous-cutanée

L‟emphysème sous-cutané est du à la présence d‟air dans le


tissu cellulaire sous-dermique. Il se traduit par une crépitation
caractéristique palpable et audible. Il se produit surtout à la suite de
traumatisme thoracique. On l‟observe parfois après les insufflations
chez les tuberculeux traités par un pneumothorax thérapeutique. Il
survient rarement de façon spontanée (perforation dans le médiastin
d‟un cancer de l‟œsophage, emphysème interstitiel du poumon).

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CHAPITRE IV. EXAMEN DE LA TETE ET COU

IV.1. LA TETE.

Par souci de présentation, l‟examen de divers composants


de la tête sera décrit en ordre topographique allant de haut en bas, c‟est-
à-dire le crane, les cheveux, la face, les yeux, les oreilles, le nez et la
bouche. En pratique cependant l‟examen pourra commencer par la
structure la plus atteinte.

IV.1.1. Examen du crane

Chez l‟enfant l‟examen du crane peut fournir des


informations de tout premier ordre, ce qui est en contraste frappant
avec la pauvreté d‟éléments positifs chez l‟adulte. Chez ce dernier,
l‟inspection peut révéler des tuméfactions soit généralisées de la
maladie de Paget soit localisées au niveau d‟un sinus veineux
intracrânien comme réaction à un méningiome. Dans l‟artérite
crânienne, les artères temporales sont souvent manifestement élargies,
palpables et douloureuses. A l‟auscultation on peut entendre un souffle
s‟il existe une malformation artério-veineuse.

IV.1.2. Examen des cheveux

Au cours de l‟examen des cheveux, de la tête et de la face, il


convient aussi d‟examiner en même temps l‟état de la pilosité à d‟autres
endroits du corps.

Au niveau de la tête, les cheveux présentent en général des


caractéristiques trop familières pour mériter une description ici. Leur
distribution sur la tête cependant mérite quelques considérations. En
effet la perte des cheveux chez l‟homme est une chose fréquente et qui
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arrive spontanément même chez des personnes relativement jeunes,
c‟est ce qu‟on appelle communément calvitie et qui semble due en
partie à une cause génétique. La perte des cheveux au niveau de la
région frontale est trouvée constamment dans la dystrophie
myotonique et est alors associées à d‟autres traits comme cataracte et
l‟amyotrophie.

L‟affection locale la plus fréquente des cheveux de la tête est


à l‟alopécie dans laquelle les cheveux deviennent cassants et se coupent
à ras la peau. Les cheveux cassés se voient en périphérie de la région
chauve qui est propre et unie en contraste à l‟affection mycosique dans
laquelle toute la région demeure poilue.

Quant aux polis du visage et d‟autres parties du corps


comme le tronc et les membres, les anomalies qu‟on observe à ces
endroits sont souvent en relation avec les troubles endocriniens
notamment des glandes gonadiques et surrénaliennes. Mais il faut
encore reconnaitre la difficulté ou même l‟impossibilité de fournir une
explication adéquate de certains de ces troubles, spécialement chez la
femme.

On reconnait volontiers la femme à barbe ou à moustache


dans tout dysfonctionnement surrénalien ou gonadique accompagné de
virilisation. En plus de cela on observe souvent une pilosité anormale
au niveau du bas-ventre, de l‟embolie et des membres.

Dans l‟hypogonadisme on peut observer chez l‟homme un


manque de développement des caractères sexuels secondaires tels les
poils du visage et des aisselles les poils peuvent être rares chez le
vieillard ou se perdre dans l‟hypopituitarisme ou dans la cirrhose du
foie.

Les sourcilles générales varient en quantité d‟une personne


à l‟autre. Ils diminuent généralement avec l‟âge d‟autre part bien qu‟il
est souvent dit que l‟absence des poils par le tiers externe de l‟arcade
sourcilière est signe de myxœdème cela est tellement fréquent chez des
personnes normales qu‟on devrait y attacher peu de valeur
diagnostiques.

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IV.1.3. Examen de la face

L‟inspection de la face souvent apporte déjà un cas de


renseignement précieux, même par fois pathogéniques de certaines
affections, on peut citer le regard figé du parkinsonien : le regard
tragique de l‟hyperthyroïdien, le visage pale ou bouffi du nephretique,
l‟infiltration cutanée du myxœdémateux. Un coup d‟œil rapide suffit à
un clinicien expérimenté de se former une opinion de la situation. A
cela il faut ajouter que le faciès du malade à l‟instar de ses vêtements
peut aider à découvrir certains traits de la mise de ses vêtements peut
aider à découvrir certains traits de sa personnalité.

IV.1.4. Examen des yeux

Il faudrait se rappeler qu‟en dehors de nombreuses


affections confinées aux yeux, il existe très peu de maladies des autres
systèmes qui ne produisent de manifestations éventuelles au niveau des
yeux et des régions avoisinantes. Ceci explique l‟importance
particulière qu‟on doit accorder à l‟examen des yeux du patient dès le
début de l‟anamnèse.

1. Paupières

Plusieurs affections peuvent attaquer les paupières et leur


assigner une morphologie ou une orientation anatomique anormale.
C‟est ainsi qu‟on a :
 Ptose de la paupière : chute de la paupière ;
 Blépharite : inflammation du bord libre des paupières dans la
parasitose comme morpion (parasite des poils, cils), dans
l‟infection comme la lèpre, la syphilis et la vaccination (variole),
parametropie (trouble de l‟acquitté visuelle par exemple, par
efforts de vision chez l‟hypermétrope), dans la maladie du
système comme lupus érythémateux disséminé.
 Madarosis : perte totale et définitive des cils ;
 Trichiasis : déviation vicieuse des cils en arrière vers le globe
oculaire, causée par une rétraction cicatricielle ou un facteur
congénital ;
 Ectropion : déviation vicieuse du bord libre de la paupière en
dehors de sorte que la conjonctive palpébrale regarde en avant et

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devient visible. Ceci peut être d‟origine cicatricielle, sénile
(relâchement du tissu élastique), paralysie de l‟orbiculaire innervé
par le nerf facial : la paupière inferieure tombe en vertu de son
poids ou bien de cause spasmodique (chez l‟enfant atteint de
kerato-conjonctivite) ;
 Entropion : enroulement de la paupière en dedans qui peut être
d‟origine cicatricielle (plaie, brulure, diphtérie) ou spastique
comme dans l‟entropion sénile ;
 Lagophtalmie : inocclusion des paupières. Il persiste une fente
entre les bords libres parce que la fermeture est incomplète. Les
cicatrices des paupières sont à la base de cette situation ;
 Œdèmes des paupières, qui peut être unilatéral (dans les causes
locales comme l‟infection ou le traumatisme) ou bilatéral (à la
suite d‟une cause générale comme les affections cardiaques,
rénales ou filariennes) ;
 Orgelet (=furoncle) : infection des glandes sébacées par les
staphylocoques ;
 Chalazion (= acné) : inflammation des glandes de Meibomius,
observé dans la lèpre, l‟orgelet compliqué ou en association avec
la siborrhée et l‟acné juvénile.

2. Conjonctives.

La conjonctive palpébrale peut présenter une pâleur dans


les anémies ou une conjonctivite (rouge et purulente) dans les infections
de la paupière. La conjonctive bulbaire peut par contre se colorer de
jaune dans les ictères d‟origine hépatique, hémolytique, de taches de
sang dans les ecchymoses ou bien présenter des pinguécula;
(épaississement triangulaire de la conjonctive, à base dirigée vers la
cornée, à coloration jaunâtre causée par les radiations scolaire, ou par
l‟âge avancé.
On appelle pterygion, un épaississement membraneux à base
périphérique qui nait souvent sur une pinguécula et s‟avance sur la
cornée provient également d‟une irritation locale comme radiation
solaire, surtout sous les tropiques.

3. Globes oculaires

Les anomalies des globes oculaires les plus fréquentes sont :

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 Exophtalmie : saillie ou propulsion du globe hors de l‟orbite. Elle
peut être de cause locale unilatérale comme tumeur ou de cause
bilatérale comme l‟hyperthyroïdie ;
 Enophtalmie : enfoncement des yeux profondément dans l‟orbite
oculaire, observée dans une déshydratation profonde.

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4. Pupilles

L‟examen des pupilles concerne surtout leur diamètre et


leurs reflexes. L‟état du diamètre pupillaire a donné lieu à une
terminologie diverse. C‟est ainsi qu‟on parle de Isocorie : les deux
pupilles sont normalement égales.
 Anisocoris : inégalité pupillaire. Elle se voit dans la syphilis
nerveuse, dans l‟évolution d‟une méningite aigue (état
transitoire), dans l‟atteinte du sympathique cervical, dans
l‟atteinte de l‟occulo-moteur commun ;
 Myosis : rétrécissement du diamètre pupillaire. Il se rencontre
dans l‟excitation de l‟occulo-moteur commun, dans la paralysie
du sympathique, âpres l‟installation d‟un myotique (pilocarpine,
ésérine, choline).On le retrouve aussi à l‟occasion du spasme de
l‟accommodation dans le neuro-syphilis (où il y a aussi
association avec l‟anisocorie), dans le syndrome de Claude
Bernard-Horner (où il y a paralysie du sympathique cervical avec
la triade myosis, ptosis et enophtalmie), dans le coma urémique,
dans l‟intoxication par la morphine, les barbituriques.

 Mydriase : dilatation anormale des pupilles. La mydriase se


rencontre dans la paralysie du sphincter pupillaire, dans
l‟excitation du sympathique cervical, dans la prise des
mydriatiques (atropine, somatropine, scopolamine, eumydrine),
anesthésique comme la cocaïne. On le voit aussi dans la paralysie
de l‟accommodation, dans l‟intoxication aigue par l‟alcool
méthylique et la quinine, transitoirement dans l‟hystérie,
l‟épilepsie, les méningites aiguës, une cause locale comme le
traumatisme, le glaucome (hypertension intraoculaire) ou des
contusions du globe oculaire.

L‟examen des reflexes pupillaires comporte essentiellement


le reflexe pupillaire à la lumière et le reflexe à l‟accommodation. Le
reflexe à la lumière est une contraction de la pupille provoquée par la
protection sur l‟œil d‟un faisceau lumineux. Ce reflexe est normalement
conservé.
Il est aboli aux deux yeux par une cause locale oculaire comme dans
l‟iritis (inflammation de l‟iris), par l‟installation d‟un collyre pupillo-
métrique, par l‟altération du sphincter pupillaire, ou bien par une cause
d‟origine centrale comme le tabes (neuro-syphilis).
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Dans cette dernière affection no observe les signes d‟Argyll-


Robertson c'est-à-dire, abolition de reflexe à la lumière avec leur
observation à la convergence.
Le reflexe pupillaire d‟accommodation est une contraction
provoquée par la vision d‟un objet rapproché.

5. Arc sénile (ou gérontoxon).

C`est un cercle blanchâtre à la périphérie de l‟iris qui s‟observe


chez les athéromateux et les sujets âges.

6. Cataracte.

C‟est une opacité du cristallin, qui est peut être d‟origine


congénitale (rubéole pendant les premiers mois de la grossesse)
ou acquise par traumatisme (contusion du globe oculaire), par
l‟âge (cataracte sénile) ou par maladie générale comme le diabète.

IV.1.5. Examen de la bouche et de la gorge

Habituellement tout examen de routine de la cavité buccale


doit comporter l‟inspection des lèvres, des dents, des gencives, de la
langue et du palais, de la muqueuse des joues et de la gorge. L‟odeur de
l‟haleine doit être aussi examinée. Toute ces diverses parties peuvent
constitues le siège d‟une maladie locale systémique.

1) La bouche

a. Les lèvres.

La symétrie des lèvres disparait en cas de paralysie faciale :


la commissure labiale, abaissée au repos du coté malade, est attirée du
coté sain quand le malade parle ou rit. La couleur des lèvres peut être
modifiée dans le sens de la pâleur opus de la cyanose, qui peuvent être
plus apparentes au niveau du reste de la face.
Le degré d‟humidité est quelque fois utile à noter : les lèvres
sont sèches dans les états fébriles et les déshydratations.

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Dans les infections grave, telles que la fièvre typhoïde, les
lèvres sont parfois recouvertes d‟un enduit brunâtre (fuliginosités).les
lèvres sont un siège d‟élection des vésicules d‟herpès, des aphtes et des
plaques muqueuses syphilitiques. Des cicatrices radiaires partant des
commissures labiales sont un stigmate d‟hérédosyphilis.

b. Les dents.

La conservation de la denture dépend surtout de l‟hygiène


buccale. Le diabète, la pré-tuberculose, le rachitisme, la syphilis
prédisposent toute fois aux caries. Les vices d‟implantation sont
d‟ordinaire une séquelle de rachitisme. Les malformations dentaires se
rencontrent surtout chez les anciens rachitiques et dans la syphilis
héréditaire.

Les dents Hutchinson sont caractéristiques de


l‟hérédosyphilis ; on désigne sous ce nom les incisives médianes
supérieures, lorsqu‟ elles présentent un tranchant excavé et une largeur
plus grande au collet qu‟au tranchant.

c. Les gencives

Une gingivite saignante ou ulcéreuse doit faire songée à la


leucémie aigue, au scorbut ou à l‟hydrargyrisme.
Plusieurs intoxications se manifestent de façon précoce par l‟apparition
d‟un lisère gingival. Le plus important est le lisère de Burton, gris-
bleuâtre, observé chez les saturnins. Le lisère bismuth est plutôt noire.
On a signalé un lisère grisâtre dans certaines intoxications mercurielles
et un lisère bleu foncé dans l‟argyrose.

Chez certaines races (javanais), il existe à l‟état


physiologique un lisère mélanique ; contrairement au lisère saturais, il
n‟existe qu‟à la face antérieure des gencives à l‟exclusion du coté palatin
et lingual.

On ne confondra pas ce liseré avec une cyanose du rebord


gingival, ni avec le pseudo liséré dus à une accumulation de tarte
dentaire, l‟angle d‟une mince feuille de carton blanc : les faux lisérés
disparaissent, tandis que les vrais deviennent plus nets.

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d. La langue

Pour bien examiner la langue, on demandera au malade de


la pousser au dehors ; pour voir la base, on s‟aidera d‟une abaisse lente.
On examinera :

i. Modification de volume

La langue est diminuée de volume dans la plupart des


déshydratations. Elle est augmentée de volume en cas de stomatité et
chez beaucoup de dyspeptiques : on reconnait l‟augmentation de
volume à ce que l‟empreinte des dents persiste sur les bords de la
langue quand le patient la tire dehors ;

ii. Modification d’aspect :

La langue est recouverte d‟un enduit saburral, blanc-grisâtre


ou jaunâtre, dans de nombreux états dyspeptiques. Cet enduit est formé
de cellules épithéliales démasquées, de bactéries et de résidus
alimentaire, sa valeur diagnostique est minime. L‟enduit fuligineux,
brun-noirâtre, qu‟on observe dans certains cas de fièvre typhoïde, se
forme par exsudation de sérosité et de sang à travers les fissures d‟une
langue desséchée.
On rencontre souvent dans l‟anémie pernicieuse une langue
lisse, dépapillée, d‟aspect comme vernissée (glossite de Hunter). Les
bords en sont souvent rouges et enflammés. Cet aspect s‟observe
également dans l‟anémie hypochrome essentielle. Des cicatrices de
morsures feront rechercher l‟épilepsie.

e. Le palais

La perforation du palais peut être congénitale ou acquise.


Contrairement au cas congénital, la perforation acquise est toujours
syphilitique.

f. Les joues

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Pour observer dans les bonnes conditions la face interne des
joues, il est utile d‟écarter les commissures buccales à l‟aide d‟une
spatule.

La face interne des joues montre dans la rougeole les taches


de Koplik : ces taches blanchâtres, entourées d‟un anneau rouge,
apparaissant avant l‟exanthème.
Des taches pigmentaires, ordinairement brunâtre de causes
multiples : manque s‟observent dans la maladie d‟Addison.

L’odeur de l’haleine

La fétidité de l‟haleine peut relever de causes multiples :


manque d‟hygiène buccale, carie dentaire, amygdalite et pharyngite
chroniques, ozène, dyspepsie, suppuration bronchique ou pulmonaire.
L‟odeur fruitée ou de pomme de reinette caractérise l‟acétonémie des
diabétiques.
L‟odeur alliacée se rencontre chez les malades traités à l‟arsenic.
L‟odeur urineuse se retrouve chez les urémiques alors que le foetor
hépaticus (comme des viscères d‟un rat) se rencontre dans l‟insuffisance
hépatique majeure.

2) La gorge

Il faut examiner systématiquement la gorge de tout malade


fiévreux, car angines sont causes les plus banales d‟élévation
thermique.
Pour réaliser cet examen, on déprime le dos de la langue à l‟aide d‟un
abaisse-langue, et l‟on demande au malade d‟émettre le son « a ».

a. Rougeur

Une rougeur de la gorge s‟observe dans l‟angine rouge


nasale.

b. Enduits

On distingue trois types d‟enduits :

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i. L‟enduit croupal, blanchâtre, parfois grisâtre ou brunâtre,
est essentiellement composé de fibrine, il se détache difficilement et ne
se désagrège pas dans l‟eau. On l‟observe surtout dans la diphtérie,
sans qu‟il soit cependant pathognomonique de cette affection, dont le
diagnostic de certitude repose sur l‟examen bactériologique.
ii. L‟enduit pultacé est blanc, brillant comme de la crème de
lait, il se détache facilement et se désagrège dans l‟eau. On l‟observe
dans l‟angine pultacée,
iii. L‟enduit lacunaire est constitué par de petites taches
blanchâtres, arrondies, correspondant à de petits bouchons développés
dans les cryptes de l‟amygdale. Il caractérise l‟angine lacunaire.

c. Ulcération

Une ulcération amygdalienne recouverte d‟un enduit


dyphteroïde, à évolution aigue, suggère le diagnostic d‟angine de
Vincent. Les ulcérations évoluant de façon subaigüe ou chronique
doivent faire penser à la tuberculose, à la syphilis et au cancer.

d. Nécroses

Les lésions nécrotiques sont relativement rares. Elles se


présentent sous forme de plaques grisâtres ou noirâtres qui, après la
chute de l‟escarre, font place à une ulcération. Elles doivent faire
envisager l‟existence d‟une maladie du sang (leucémie aigue, anémie
aplasique, agranulocytose). On les voit apparaitre également comme
complication de la scarlatine et de la diphtérie.

IV.1.6. Examen du sinus

L‟examen des sinus frontaux et maxillaires se fait par


palpation de la pression locale. Celle-ci est douloureuse ou sensible en
cas de la sinusite.

IV.1.7. Examen du nez

L‟examen du nez fait par l‟inspection externe qui peut


montrer des anomalies morphologiques congénitales ou acquises
(traumatisme).
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L‟inspection des narines se fait mieux à l‟aide d‟un


rhinoscope (ORL).
On peut noter, au tour des narines des croutes dans le cas de rhume ou
d‟obstruction, ou de l‟impétigo chez les enfants. Un écoulement séreux
(hydrorrhée) peut aussi s‟observer en cas de rhume de cerveau ou de
rhinite. Parfois même c‟est un écoulement muqueux, ou purulent, ou
muco-purulent qui accompagne des sinusites purulentes. On peut
observer également des hémorragies nasales (épistaxis) à l‟inspection
des narines.

IV.1.8. Examen des oreilles et parotides

L‟examen des oreilles se fait par l‟inspection extérieure, la


palpation ou pression au niveau du tragus. L‟inspection interne du
conduit auditif au moyen d‟un otoscope(ORL) est utile souvent chez
les enfants.
A l‟inspection, on peut observer des malformations de l‟oreille, et
l‟impétigo= lésion pustuleuses au lobule de l‟oreille ou pavillon, ou de
l‟eczéma du conduit auditif externe. Un écoulement (otorrhée) séreux
ou purulent ou du sang (otorragie) peuvent être notés à cet examen.
La pression peut être sensible dans le cas d‟otite comme souvent
observé chez les enfants.

Le gonflement des parotides peut être sensible aigu dans les


parotidites ourliennes (oreillons) ou bien chroniques dans les
parotidites de paupérisme (carence en protéines) ou qui accompagnent
une pancréatite chronique chez certains diabétiques.

IV.2. LE COU

Les anomalies physiques du cou sont assez fréquentes que


pour qu‟une inspection et une palpation soigneuses soient nécessaires
dans tous les examens médicaux physiques systématiques.
Alors qu‟il soit indispensable d‟examiner le cou par inspection à partir
de front, la palpation par contre se fait plus constamment et plus
adéquatement en se mettant pour l‟examinateur, derrière le patient qui,
de préférence devrait être en position assise.

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A l‟inspection on peut observer des difformités et des mouvements
anormaux. Des anomalies de la peau doivent être notées, citons par
exemple des cicatrices, une pigmentation anormale, des rashes, des
télangiectasies, des neovi-stellaires, des pulsations artérielles ou
veineuses ou des tuméfactions.

Une palpation systématique doit être alors entreprise tenant


compte de la présence des glandes salivaires, des ganglions et de la
glande thyroïde.

On ne doit pas oublier l‟auscultation du cou, spécialement


celle des gros vaisseaux.
IV.2.1. Examen de la thyroïde

Cet examen se fait par l‟inspection, la palpation et


l‟auscultation. A l‟état normal, le corps thyroïde est à peine perceptible
à la palpation avec les doigts.

A l‟état pathologique, le corps thyroïde est augmenté de


volume, toujours palpable et bien visible, il s‟agit d‟un « goitre ».
Le goitre comporte plusieurs types. On appelle goitre diffus s‟il est
uniformément augmenté (goitre nodulaire) s‟il comporte des nodules,
« plongeant » lorsqu‟il est à la base du cou et ne remonte avec les
mouvements de déglutition.

A l‟auscultation de certains goitres on peut noter un souffle


et même un thrill dans le cas de goitre vasculaire (hyperthyroïdie).
La palpation du goitre peut en révéler une consistance ferme (goitre
simple), ligneuse (cancer, thyroïdite) ou rénitente (kyste).

IV.2.2. Examen de la face latérale du cou

La face latérale du cou abrite plusieurs tissus qui peuvent


présenter ou traduire la présence d‟affection diverses.

 Le torticolis : est une déviation douloureuse de la tète d‟un


coté par rétraction du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

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 Les veines jugulaires saillantes s‟observent chez les
vieillards aux scléroses ou dans la décompensation cardiaque
congestive.
Cette dernière affection présente aussi un reflux hépato-jugulaire qu‟on
peut mettre en évidences par une pression manuelle céphalique sur le
foie congestif. Quant aux artères du cou, les carotides peuvent être un
siège « d‟anévrisme ».

 Les ganglions cervicaux peuvent abriter des affections de


toute sorte (adénopathie) dans ce cas ils augmentent de volume
(adénomegalies) et sont souvent sensibles et enflammés (adénites).
Parmi diverses maladies ganglionnaires on peut citer la tuberculose, la
maladie d‟Hodgkin, l‟histoplasmose, la trypanosomiase, la leucémie
aigue ou chronique.

 Les kystes latéraux du cou sont en général congénitaux. On


trouve aussi ce qu‟on appelle « tumeur de Burkitt » ou lymphome
malin.

IV.2.3. Examen neurologique des nerfs crâniens.

Il s‟agit d‟une recherche soigneuse d‟une paralysie même


discrète d‟un ou plusieurs nerfs crâniens, on examinera successivement
les douze paires crâniennes en groupant toutefois les III, IV et VI qui
sont les nerfs moteurs des globes oculaires.

a) La paralysie de la 1ère paire ou nerf olfactif se traduit par


« anosmie » ou perte de l‟odorat.les causes de cette affection peuvent
être multiples notamment la fracture de la base du crane, la tumeur du
lobe frontal ou le méningiome de la petite aile du sphénoïde, le tabes et
parfois les tumeurs temporales (lobule de l‟hypocampe).

b) La paralysie de la paire II ou nerf optique s‟observe par une


baisse de l‟acuité visuelle ou la cécité à préciser par un examen
ophtalmologique spécialisé. Il existe alors une névrite optique dont les
types peuvent être variés. C‟est ainsi qu‟on peut citer la nseuro-rétinite
ou atteinte de la rétine, la névrite optique rétrobulbaire ou atteint du
nerf optique du bulbe rétinien qu‟on rencontre surtout dans la sclérose
en plaque et l‟alcoolisme. On appelle « hémianopsie » l‟affaiblissement

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ou la perte de la vue dans une moitié du champ visuel. Cette situation
est créée par des lésions de voies optiques situées au niveau ou derrière
le chiasma optique. Il s‟agit le plus souvent des tumeurs hypophysaires.
On distingue l‟hémianopsie nasale quand c‟est la moitié interne du
champ visuel qui est atteint et l‟hémianopsie temporale quand c‟est la
moitié externe, l‟hémianopsie est dite homonyme, hétéronyme ou
double lorsqu‟elle intéresse respectivement les deux moitiés
correspondantes des deux champs visuels (droit ou gauche de chaque
coté), les moitiés symétriques des deux champs (droit d‟un coté et
gauche de l‟autre), ou les 2 (deux) cotés successifs.

c) La paralysie des nerfs moteurs de l‟œil (III, IV et VI), peut se


chercher comme suit :

- La paralysie de l‟oculomoteur commun (III) provoque un


strabisme divergent (strabisme= défaut de convergence des deux
axes visuels vers le point fixé, le sujet ne regardant qu‟avec un
seul œil, presque toujours le même), et aussi un ptosis de la
paupière supérieure, on parle de strabisme divergent ou
convergent suivant que la déviation est en dedans
respectivement.
- La paralysie du pathétique (IV) empêche le globe oculaire de
regarder en bas et en dehors, à cause de l‟atteinte du muscle
grand oblique ;
- La paralysie de l‟oculomoteur externe (VI) entraineuse diplopie
(perception des deux images par un seul objet) et un strabisme
convergent. Ce même examen peut mettre en évidences du
nystagmus. Ce terme désigne les mouvements involontaires.
Saccadé et rythmés du globe oculaire qui, d‟origine congénitale
ou acquise sont dus à une lésion des centres nerveux. On
examinera ensuite l‟état de papilles myosis, mydriase, anisocorie)
et le reflexe pupillaire à la lumière et la convergence comme déjà
signalé plus haut.

d) La paralysie de la Vème paire ou nerf trijumeau s‟étudie en


deux directions :

- L‟examen du V sensitif, nerf sensitif de la face se fait en explorant


la sensibilité faciale superficielle de chaque coté on y ajoutera la

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sensibilité cornéenne, aisément objectivée grâce au reflexe cornéen
de alignement.
- L‟atteinte du V moteur se traduit par la bouche oblique ovalaire
« c'est-à-dire lorsque le patient ouvre fortement la bouche, le
menton se dévie vers le coté paralysé : on peut aussi ajouter à cela
que le patient ne parvient pas à serrer les dents du coté atteint.

e) La paralysie de la VIIème paire ou nerf facial s‟étudie en


recherchant une asymétrie de la musculature faciale, asymétrie souvent
discrète au repos, mais plus évidente lors des mouvements de la
mimique. On peut distinguer deux types de paralysie faciale à savoir la
grande paralysie et les paralysies frustes.

- Dans la grande paralysie faciale, l‟asymétrie frappe dès l‟abord.


C‟est ainsi qu‟au repos on observe l‟attraction de la commissure
labiale du coté sain, l‟effacement du sillon naso-génien
l‟ouverture de la fente palpébrale du coté paralysé plus grande
que du coté sain ; la paupière inferieure tend aussi parfois à
s‟éverser d‟où l‟existence de lagophtalmie (inocclusion des
paupières) et de l‟epiphora (écoulement des larmes sur la joue).
Au mouvement évidemment l‟asymétrie s‟exagérera.
- Dans la paralysie faciales frustres, qui sont plus fréquentes, il est
par contre plus difficile de reconnaitre l‟asymétrie du visage.

On recourt à deux procèdes pour détecter l‟atteinte du nerf


facial inferieur ou supérieur. Pour le nerf facial inferieur, on demande
au patient de montrer les dents. Cette manœuvre permet de percevoir
des différences minimes entre les deux cotés de la face. Quant au nerf
facial supérieur, on demande de fermer la paupière aussi
énergiquement que possible.

Les causes de la paralysie faciale peuvent se diviser en trois


catégories, on parle de paralysie « à frigore » qui sont observées à la
suite d‟un refroidissement. Ce type d‟atteinte n‟est pas bien connu dans
son origine mais reste le plus fréquent. Il existe en outre des lésions
vasculaires et les tumeurs cérébrales. D‟autres lésions connues sont
d‟origine périphérique et nous citons le traumatisme, l‟otite moyenne et
la syphilis.

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f) La paralysie de la VIIIème paire ou nerf auditif. Cette paire
est à la fois le nerf de l’audition par ses fibres cochléaires et le nerf de
l’équilibration par ses fibres vestibulaires.

- Les troubles de la fonction cochléaire mènent à la surdité. Celle-ci


peut être appréciée grossièrement en clinique par l‟audition tic-tac
d‟une montre ou du chuchotement de la voix. Il existe plusieurs
méthodes plus requises et plus spécialisées (ORL) comme
l‟épreuve de schabach : Rinne et Weber (au diapason) et l‟examen
audiométrique.

- Les troubles de la fonction vestibulaire produisent les vertiges. On


parle du vertige labyrinthique quand le sujet a l‟impression de
voir réellement tourner autour de lui les objets qui l‟entourent, on
peut rechercher en plus le signe de Romberg labyrinthique c'est-
à-dire tendance à chuter dans une direction donnée quand le
malade garde les yeux fermés. Le sens de la chute est toujours le
même, à moins qu‟on ne modifie la position de la tête. Cela
lorsqu‟on diminue la surface de sustentation.

g) La paralysie de la IXème paire ou nerf glossopharyngien est


observée rarement isolement. On l‟étudie en examinant le degré de
sensibilité de la partie postérieure de la langue et la présence du reflexe
de contraction du pharynx postérieur ;

h) La paralysie de la Xème paire ou nerf pneumogastrique


(nerf vague) s‟étudie mieux par la motilité du voile du palais et du
larynx. Pour ce faire on peut demander au malade soit d‟ouvrir la
bouche et de dire “ ah ” dans le but d‟observer la motilité du voile du
palais sont de prononcer certains mots qui exigent la fermeture
complète du naso-pharynx, comme ”bauche“, gangster” etc. la raucité
de la voix sera présente dans la paralysie bilatérale du larynx, alors que
l‟atteinte unilatérale ne produit pas des symptômes ;

i) La paralysie de XIème paire ou nerf spinal s‟observe par


l‟étude du muscle sterno-cléido-mastoïdien dont la paralysie entraine la
faiblesse de rotation du menton vers le coté sain ;

j) La paralysie de la XIIème paire ou nerf grand hypoglosse


s‟observe à l‟étude de la motilité de la langue. Lorsqu‟on prie le sujet de

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tirer la langue au dehors, celle-ci apparait déviée du coté paralysé, il y a
en outre fibrillations et atrophie progressive de l‟hémi-langue
paralysée.

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IV.2.4. Examen des ganglions.

Il s‟agit d‟un examen systématique de toutes


les…ganglionnaires au niveau du cou, du menton, de l‟aisselle, du
coude de l‟abdomen de l‟aine ou du creux poplité.
On apprécie à la palpation :

a) La taille ou volume qui renseigne sur l‟augmentation du


ganglion (adenomegalie). Celui-ci peut prendre le volume
d‟une cerise, d‟un œuf de pigeon, d‟un œuf de poule ou d‟une
balle de ping-pong ;
b) La consistance, qui peut être molle (tuberculose,
histoplasmose), ferme (maladie d‟hodgkin) ou dure (cancer) ;
c) Le rapport entre ganglion qui, en cas de coalescence, forment
un ”paquet“ ganglionnaire ;
d) Le rapport avec tissus avoisinants, qui renseigne sur la mobilité
ou fixité ganglionnaire ;
e) La suppuration et séquelles qui, dans certains cas, forment ce
qu‟on appelle écrouelles notamment au cou dans le cas de la
tuberculose ganglionnaire.

On distingue différents types des adénopathies :

1) Le type primaire : comprend notamment les hémopathies


(comme leucémies lymphoïdes, lymphomes, reticulo-lymphosarcomes)
et les infections comme tuberculose ganglionnaire, trypanosomiase,
histoplasmose, abcès axillaire ;

2) Le type secondaire : ou satellite d‟une affection primaire,


dépend de la localisation. C‟est ainsi qu‟on peut découvrir des
adénopathies cervicales, maxillaires ou sous mentonnières satellite
d‟une affection de la gorge, des angines, des otites ou des abcès
dentaires. Les adénopathies axillaires et epitrochleennes peuvent
accuser la présence d‟une lymphangite des membres supérieurs ou
d‟une infection des doigts comme les panaris. Par contre les
adénopathies mésentériques peuvent témoigner de la présence d‟une
tuberculose intestinale alors que les inguinales seraient sous l‟influence
d‟un chancre syphilitique, de la maladie de Nicolas paver ou d‟une
lymphangite des membres inferieurs. Il faut aussi signaler la
localisation ganglionnaire des métastases cancéreuses.
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CHAPITRE V. EXAMEN DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

V.1. TOPOGRAPHIE CLINIQUE DU THORAX

V.1.1. Quelques rappels anatomiques

1) Sur la ligne médiane antérieure

a. La fossette jugulaire, située au dessus du manubrium


sternal, est limitée latéralement par le chef sternal du muscle sterno-
cléido-mastoïdien ;
b. Le sternum se dirige en bas en avant, sauf au niveau de sa
partie inferieure qui devient verticale et peut même être légèrement
rentrante. La direction de l‟appendice xiphoïde est variable. On donne
le nom d‟angle de Louis à la saillie située au niveau de l‟articulation de
la 2è cote avec le sternum.

2) Sur les cotés de la ligne médiane :

a. La fossette sus claviculaire est limitée en avant par la


clavicule, en dedans par le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien
et en dehors par le muscle trapèze. A l‟état normal, cette fosse est peu
profonde ; une goutte d‟eau qui y serait déposée s‟écoulerait au dessus
de la clavicule.
b. La fosse sous claviculaire s‟étend en dessous de la clavicule
jusqu‟à la 2è cote ; elle est à peine marquée, sauf au niveau de sa partie
externe qui constitue le creux Mohrenheim ;
c. La région mamillaire s‟étend jusqu‟à la 6è cote : les
pectoraux y masquent les cotes et les espaces intercostaux.
d. L‟hypochondre thoracique s‟étend, sous la région
mamillaire jusqu‟au rebord costal.

3) Sur la ligne médiane postérieure :

La colonne vertébrale présente des courbures physiques


dans le sens antéropostérieur : la colonne cervicale est concave, la
colonne dorsale est convexe, et la colonne lombaire concave.

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A l‟état normal, toutes les vertèbres doivent être médianes.
La saillie de la 7è vertèbre cervicale est un repère particulièrement
important.

4) Sur les cotés de la ligne médiane postérieure :

a. L‟espace intervertebro-scapulaire est compris entre le bord


interne de l‟omoplate et la colonne vertébrale ;
b. La région sus épineuse est située au dessus de l‟épine de
l‟omoplate,
c. La région sous épineuse est située en dessous de celle-ci ;
d. La région sous scapulaire est située en dessous de l‟angle
inferieur de l‟omoplate.
Normalement, les omoplates sont bien appliquées contre la
paroi thoracique, il est impossible d‟introduire les doigts entre les cotes
et les scapulum.

5) Sur les faces latérales du thorax

a. Le creux axillaire est limité en avant par le muscle grand


pectoral et en arrière par le muscle grand dorsal ;
b. Les cotes et les espaces intercostaux ne sont bien visibles
qu‟à la partie inferieure du thorax.

6) Lignes de repère

Pour mieux s‟orienter en matière de topographie thoracique,


on utilise un certain nombre de lignes de repère verticales
conventionnelles.
a. La ligne médiane antérieure ;
b. La ligne sternale, qui longe le bord externe du sternum ;
c. La ligne parasternale, située à égale distance de la ligne
sternale et de la ligne mamillaire ;
d. La ligne mamillaire, qui passe par le mamelon et correspond
chez l‟homme à la ligne medio-claviculaire (verticale passant par le
milieu de la clavicule). Chez la femme dont le mamelon occupe une
situation variable, on utilise comme repère la ligne medio-claviculaire ;
e. La ligne axillaire antérieure, qui descend du bord inferieure
du muscle grand pectoral ;

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f. La ligne axillaire moyenne, qui part du sommet du creux
axillaire ;
g. La ligne scapulaire postérieure, qui descend du bord du
muscle grand dorsal ;
h. La ligne scapulaire, passant par l‟angle inferieur de
l‟omoplate ;
i. La ligne médiane postérieure.

V.1.2. Inspection du thorax

L‟inspection du thorax au repos peut révéler des


déformations symétriques ou asymétriques.

1) Déformations symétriques

a. Le thorax paralytique est allongé, plat et étroit. Les cotes


sont très obliques, l‟angle épigastrique aigu. Les fosses sus et sous
claviculaires sont profondes. Par suite de la faiblesse de la musculature,
les omoplates sont souvent ailées. C‟est le thorax des asthéniques, on
l‟observe chez beaucoup de tuberculeux ;
b. Le thorax emphysémateux est court, profond et large. Les
cotes sont presque horizontales, l‟angle épigastrique obtus. Les fosses
sus claviculaires sont effacées, souvent remplacés par une voussure. On
donne aux cas extrêmes le nom de thorax en tonneau ;
c. Le thorax rachitique présente d‟ordinaire l‟aspect de la
« poitrine de poule » (ou poitrine en carène) : les portions antero-
latérales du thorax sont déprimées, alors que le sternum est saillant.
d. On observe parfois une dépression circulaire au niveau de
l‟insertion du diaphragme (sillon de Harrison). La palpation révèle
souvent au niveau de la jonction des cotes avec les cartilages costaux,
des nodosités, qui constituent le « chapelet rachitique).
e. Le thorax cyphotique résulte de la convexité exagérée de la
colonne vertébrale.
f. Le thorax entonnoir est déprimé au niveau de la partie
inferieure du sternum. Cette anomalie, qui n‟a guère d‟importance
clinique, est le plus souvent congénitale ; elle est d‟origine
professionnelle chez les cordonniers ;
g. Le thorax peut être évasé à sa partie inferieure chez les
sujets qui ont souffert de la dyspepsie chronique.

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2) Déformations asymétriques

Les déformations asymétriques du thorax peuvent être


d‟origine squelettique, pleurale, pulmonaire ou viscérale.
a. Déformations d‟origine squelettique : la scoliose essentielle
peut suffire à causer une asymétrie thoracique importante ;
b. Déformations d‟origine pleurale : les pleurésies exsudatives
à épanchement étendu, ainsi que le pneumothorax agrandissent
l‟hemithorax correspondant.
c. Les symphyses pleurales, séquelles fréquentes de pleurésies
exsudatives, produisent au contraire des rétractions.
d. Déformations d‟origine pulmonaire : les lésions de sclérose
pulmonaire, qui sont fréquemment associées à des adhérences
pleurales, causent des rétractions qui peuvent affecter l‟hémothorax en
totalité ou en partie. Elles ont les plus souvent pour cause la tuberculose
pulmonaire, mais peuvent aussi être la conséquence d‟une
bronchopneumonie ou d‟une suppuration pulmonaire.
e. Déformations de la cause viscérale : une voussure localisée
du thorax peut être en rapport avec une augmentation de volume du
cœur, un anévrysme de l‟aorte, une tumeur du médiastin, une forte
hépato ou splénomégalie.

V.1.3. Inspection des mouvements respiratoires

1) Les mouvements respiratoires à l’état normal

Il y a lieu d‟examiner la respiration libre et la respiration


forcée. Pendant que le sujet respire librement, on a à envisagé :

a. Le type respiratoire

L‟entrée de l‟air dans le poumon est déterminée par


l‟association de trois facteurs : l‟élévation des cotes ; la torsion de celle-
ci au tour de leur axe antero-postérieur et l‟abaissement du
diaphragme. Chez l‟homme normal, le rôle du diaphragme est
prédominant : c‟est donc le type de respiration abdominale qui est chez
lui physiologique.

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Chez la femme, où les deux premiers facteurs sont prépondérants, ce
type respiratoire est le type postal.

b. La fréquence des mouvements respiratoires.

Elle varie de 16-2o mouvements par minute chez l‟adulte


normal.

c. L‟étendue des mouvements respiratoires.

Ceux-ci restent normalement superficiels.

d. Le rythme respiratoire.

L‟inspiration a apparemment la même longueur que


l‟expiration, l‟enregistrement graphique indique que la durée de
l‟inspiration est à celle de l‟expiration dans le rapport de 5-6. Entre
l‟inspiration et l‟expiration qui lui fait suite, il n‟y a de pause. Il peut y
avoir une pause de courte durée entre deux mouvements respiratoires
constitutifs

e. La facilité de la respiration

L‟inspiration libre ne met normalement en jeu que le


diaphragme et les muscles intercostaux, les muscles accessoires n‟entre
pas en jeu. Quant à l‟expiration, elle est purement passive.
La réspiration forcée, plus profonde, met en jeu les muscles inspirateurs
accessoires (sterno-cléido-mastoïdiens, trapèze, pectoraux, grand
dentelés) ; en outre, l‟expiration est active, par suite de l‟intervention
des muscles de la presse abdominale des carrées des lombes et de petits
dentelés inférieurs.
La respiration forcée permet d‟apprécier :
 L‟‟elasticité du thorax : un thorax d‟élasticité normale assure
une amplification régulièrement progressive.
 La symétrie de la respiration, qui est normalement parfaite.
 La capacité .On peut l‟apprécier sans recourir à la
spiromètrie en mesurant le périmètre thoracique à hauteur de
mamelons, en inspiration et en expiration forcée, à l‟aide d‟un ruban
métrique. On trouve normalement entre les deux chiffres une différence
de 6 à 7 centimètres.
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2) Les modifications pathologiques de la respiration

Les mouvements respiratoires peuvent présenter à l‟état


pathologique des changements de fréquence, d‟amplitude et de rythme.
On peut observer encore d‟autres anomalies : changement du type
respiratoire asymétrique de la respiration, retraits inspiratoires, vous
sures expiratoires.
On désigne du nom de dyspnée toutes les respirations difficiles.
L‟accélération des mouvements respiratoires ou polypnée s‟observe :
a. En cas de fièvre, par suite d‟une action directe de
l‟hyperthermie sur le centre respiratoire ;
b. En cas de diminution, de la surface d‟hématose, par lésion
pulmonaire (pneumonie, bronchopneumonie, sclérose pulmonaire,
tuberculose étendue) ou pleurale (compression du poumon par un
épanchement ou pneumothorax).
c. En cas de respiration superficielle ;
d. Dans l‟insuffisance cardiaque ;
e. Dans les anémies de toute nature.

Le ralentissement des mouvements respiratoires (bradypnee


ou oligopnee) est moins fréquent. Il se produit :
 Dans certaines dyspnées liées à une difficulté du passage de
l‟air à travers les voies respiratoires (sténose du larynx ou de la trachée,
microbronchite généralisée, asthme) ;
 Dans certains cas d‟atteinte directe des centres respiratoires
par une cause mécanique (hypertension crânienne) ou toxique
(intoxication barbiturique, urémie, coma diabétique, infections graves),
de même que lors de l‟épuisement preagonique des centres nerveux.

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3) Modification de l’amplitude respiratoire

L‟amplitude respiratoire diminue :


a. Lorsque la respiration est douloureuse (point de coté, des
pleurésies et des pneumonies, rhumatisme intercostal) ;
b. Lorsque la paroi thoracique ou le diaphragme manquent de
mobilité (ankylose des articulations costo-vertébrales, soulèvement du
diaphragme sous l‟influence d‟une augmentation de pression intra-
abdominale) ou par suite de paralysie phréniques ;
c. Quand les poumons manquent d‟élasticité (emphysème).
Une diminution d‟amplitude locale s‟observe au niveau de toutes les
densifications pulmonaires.
Une augmentation des excursions respiratoires (bathypnée)
s‟observe :
 Dans les sténoses des voies aériennes, où la bathypnee est
souvent associés à l‟oligopnee ;
 Chez les cardiaques, les anémiques et dans l‟emphysème
vicariant : la bathypnée est associée dans des cas à la polypnée.

4) Modifications du rythme respiratoire

a. Modifications du rapport de durée entre l‟inspiration et


l‟expiration.

Dans la plupart des dyspnées, les deux temps de la


respiration sont modifiés de façon identique : on dit alors que la
dyspnée est mixte. Mais la difficulté de la respiration peut être
nettement prédominant l‟un des temps.
La dyspnée inspiratoire est la mise en jeu des muscles inspirateurs
accessoires. Elle s‟observe dans les sténoses des grandes voies
aériennes.
La dyspnée expiratoire est caractérisée par un allongement de
l‟expiration et l‟intervention des muscles expirateurs. On la rencontre
dans l‟emphysème et l‟asthme bronchique.

b. Modifications du rythme de la succession des différents


mouvements respiratoires.

i. la respiration de Biot est caractérisée par l‟apparition à


intervalles réguliers ou irréguliers de pauses respiratoires. Les

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mouvements respiratoires restent d‟égale amplitude, cette anomalie
s‟observe surtout en cas de méningite.
ii. la respiration de Cheyne-Stockes est caractérisée par des
pauses d‟apnée suivies de périodes durant lesquelles les mouvements
respiratoires augmentent progressivement d‟amplitude, puis
diminuent, progressivement aussi, jusqu‟à une nouvelle période
d‟apnée. On la rencontre dans diverse affections cérébrales et
méningées, les asystolies, l‟uremie, les intoxications à la morphine et au
verona, enfin dans certaines affections comme la fièvre typhoïde. Le
pronostic du Cheyne-Stokes est grave, moins cependant que celui de la
respiration de Biot.

Notons toutefois qu‟une variation périodique de l‟amplitude des


mouvements respiratoires peut s‟observer pendant le sommeil chez des
sujets normaux. Chez l‟enfant et le vieillard, il peut même y avoir de
courtes pauses.
iii. la respiration de Kussmaul est caractérisée par une
inspiration profonde et bruyante, suivie d‟une pause à laquelle succède
une expiration longue et gémissante, puis une nouvelle pause : c‟est
donc un rythme en quatre temps. Elle est typique du coma diabétique.

5) Changement du type respiratoire

Le type abdominal évolue vers le type costal dans toutes les


conditions qui gênent les mouvements du diaphragme :
a. Soulèvement du diaphragme par une ascite ou
l‟hypertrophie d‟un organe abdominal ;
b. Inflammation de la séreuse péritonéale ou pleurale, rendant
les contractions diaphragmatiques douloureuse ;
c. Paralysie du diaphragme
Le type costal de la femme devient abdominal en cas
d‟ankylose des articulations costo-vertébrales, d‟ossification des
cartilages costaux ou de paralysie des muscles inspirateurs.

6) Asymétries de la respiration

Les asymétries de la respiration sont très importantes à


rechercher.
Elles peuvent résulter :

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a. D‟un obstacle à l‟expansion du poumon (épanchement
pleural, adhérences sténose bronchique) ;
b. D‟une infiltration du parenchyme pulmonaire (pneumonie,
tuberculose, sclérose pulmonaire) ;
c. D‟une respiration douloureuse unilatérale.

7) Retraits inspiratoires

En cas de sténose importante de la trachée ou du larynx,


l‟air aspiré ne passe pas assez vite pour que la pression intrapulmonaire
s‟équilibre avec la pression atmosphérique, on voit alors se déprimer
toutes les régions thoraciques formes par des parties molles : la fossette
sus-sternale, le creux sus-claviculaire, les espaces intercostaux, le creux
épigastrique.

C‟est le phénomène du tirage, qui constitue un dos des


symptômes fondamentaux du croup. On peut le voir également dans
certaine broncho-pneumonie de l‟enfant, quand l‟inspiration est rapide.

8) Voussures expiratoires

On observe une voussure expiratoire au niveau des fosses


sus-claviculaires de certains emphysémateux.

V.1.4. Palpation du thorax

La palpation du thorax a trois buts principaux : la


détermination des points douloureux, l‟appréciation de la symétrie des
mouvements respiratoires et la recherche des vibrations vocales.

1) Recherche des points douloureux

La palpation permet souvent de préciser l‟emplacement des


douleurs accusées spontanément par le malade. Ces douleurs peuvent
être :
a. D‟origine pariétale : osseuse (périostite, fracture des cotes,
caries costale), musculaire (rhumatisme) nerveuse (névralgies) ;
b. D‟origine pleurale ou pulmonaire : le point de coté pleural
s‟accompagne souvent d‟une zone d‟hyperesthésie cutanée plus ou

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moins étendue. La plupart des affections pulmonaires (pneumonie,
tuberculose) ne sont douloureuses que par suite de l‟irritation pleurale
qu‟elles provoquent.
Le cancer du poumon peut causer de vives douleurs par envahissement
nerveux.
c. D‟origine cardio-vasculaire : l‟angine de poitrine peut
s‟accompagner d‟une hyperesthésie de l‟aire précordiale.

On n‟oubliera pas les irradiations hautes de certaines crises


douloureuses hépatique et gastrique.

2) Appréciation de la symétrie des mouvements respiratoires

On comparera le soulèvement inspiratoire de 2 régions


homologues, en y appliquant les mains symétriquement, sans exercer
de pression. La comparaison de la respiration des sommets est
particulièrement importante : le retard du soulèvement inspiratoire
d‟un sommet indique toujours des adhésions pleurales à son niveau
(signe de Rouault)

3) Recherche des vibrations vocales

Si l‟on applique la main sur le thorax d‟un individu qui


parle, on reçoit des vibrations qui constituent le frémissement vocal. Ce
frémissement provient de la transmission successive des vibrations des
cordes vocales, la colonne d‟air contenue dans la trachée et bronches,
aux parois bronchiques et à la cage thoracique. Ces vibrations varient
avec le timbre de la voix, hauteur et l‟intensité des sens émis,
l‟épaisseur des parties molles et l‟élasticité du thorax. Elles cessent au
niveau du bord inferieur du poumon, qui être délimité de cette façon.

En vue de cette recherche, on fait représenter par le patient


les chiffres 33 ou 44 ou 99.

Les vibrations vocales sont diminuées ou manquent :


a. En cas d‟oblitération bronchique (corps étrangers, tumeur,
compression) ;
b. Lorsqu‟il existe dans la plèvre un milieu solide, liquide ou
gazeux (tumeur, épanchement, pneumothorax) ;

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c. Quand la paroi thoracique est épaisse (œdème, obésité,
abcès).

Les vibrations vocales sont augmentées :


a. En cas de densification pulmonaire ayant respecté la
perméabilité des bronches : type en est la pneumonie lobaire ;
b. Dans les cavernes superficielles vides, communiquant
librement avec les bronches.

Accessoirement : la palpation du thorax peut encore servir à


apprécier le volume et la consistance des muscles qui recouvrent les
sommets du poumon : ces muscles présentent souvent une atrophie
précoce dans la tuberculose pulmonaire.
Le palper peut être encore mettre en évidence le frémissement pleural
traduction tactile au bruit de frottement, et le frémissement bronchique
lié à certains gros ralles de bronchite.

V.1.5. Percussion des poumons

Découverte au 18è siècle par Auenbrugger, la percussion


des poumons n‟est nullement supportée à l‟heure actuelle par les
progrès de l‟examen radiologique : elle reste pour le praticien un
procédé d‟exploration de premier ordre.

1) Technique générale de la percussion

Il existe 2 méthodes de percussion : la percussion immédiate


et la percussion médiate :
a. La percussion immédiate n‟est plus guerre utilisée : en
percutant le thorax avec les doigts fléchis, on éveille qu‟une sonorité
trop faible. On peut cependant vérifier rapidement l‟existence d‟une
matité étendue en percutant le thorax en pleine main.
b. La percussion médiate peut être instrumentale ou
interdigitale.

La méthode instrumentale utilise un plessimètre, plaque


d‟ivoire ou ébonite appliquée sur la peau, et un marteau, à tête garnit
de cuir ou de caoutchouc. Elle est entièrement abandonnée aujourd‟hui.

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La méthode interdigitale (ou digitale) est celle que l‟on
utilise couramment, l‟extrémité du médius de la main droite frappe le
médius de la main gauche appliquée contre la paroi à la base de la
phalangette.
Pour percuter correctement :
 Le doigt plessimètrique (doigts percuté) doit être appliqué
intimement sur la surface à l‟explorer, de manière à déprimer les parties
molles, la pression exercée sera moindre pour les percussions légères
que les percussions fortes. Beaucoup de débutants ont une tendance à
ne pas appliquer le doigt plessimètrique avec assez de force ;
 Le coup de percussion sera donné avec souplesse, d‟un
mouvement du poignet, l‟avant-bras restant immobile ; le doigt
percuteur frappe verticalement le doigt percuté et se relèvera
immédiatement après l‟avoir touché.

Percussion superficielle et percussion profonde

On recourt à la percussion superficielle quand on désire


explorer les tissus situés dans le voisinage immédiat de la paroi ; on
utilise dans ce but des coups de percussion légers. La percussion
profonde, qui vise à mettre en évidence les anomalies situées plus
profondément, exige une percussion plus forte. On évitera cependant
de percuter avec une surface trop étendue, sera toute précision.

2) Résultats généraux de la percussion

La percussion digito-digitale permet de recueil des


sensations auditive et tactile qui se complètent mutuellement.

a. Bruits obtenus à la percussion

i. Matité et sonorité

La percussion d‟un organe plein donne un bruit mat, c'est-à-


dire fort bref, plus intense et plus long.
Pour une percussion d‟intensité donnée, la sonorité d‟un organe creux
dépendra :

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 De l‟épaisseur des tissus qui séparent l‟organe en question
du doigt plessimètrique : la sonorité est d‟autant plus faible que cette
épaisseur est plus grande.
Pour cette raison, les organes creux fournissent chez les obeses
une sonorité moindre que chez les sujets normaux. La mise en
évidence d‟une sonorité viscerale devient même impossible
quand l‟épaisseur de la paroi dépasse 7 cm environ (limite de la
sphère active d‟une percussion profonde).

 De l‟élasticité de la paroi : à égalité d‟épaisseur, c‟est la paroi


la plus élastique qui fournira la sonorité la plus forte. C‟est une des
raisons pour lesquelles le thorax des sujets jeunes livre des sonorités
plus intenses que celui de vieillards. Pour le même motif, la sonorité
viscerale peut être atténuée par la contracture des muscles de la paroi :
aussi veillera-t-on à obtenir durant la percussion, une résolution
musculaire aussi complète que possible.

 De l‟épaisseur d‟air, présente dans l‟organe examiné, à


l‟endroit de la percussion, la sonorité sera d‟autant plus forte que cette
épaisseur sera plus grande. C‟est pour quoi le poumon est plus sonore
au niveau du 2è ou 3è espace intercostal qu‟immédiatement au dessus
du foie, où l‟épaisseur du parenchyme est moindre.

On conçoit dès lors que l‟on pourra observer toutes les


transitions entre la sonorité relative pour designer les sonorités faibles
se rapprochant plus ou moins de la matité absolue.

ii. Tympanisme et sonorité pulmonaire

D‟après leur timbre, les bruits de percussion sonores


peuvent être divisés en deux catégories : les bruits tympaniques et les
bruits non tympaniques.

La sonorité tympanique (ou tympanisme) est caractérisée


par la prédominance d‟un ton fondamental : aussi est-il facile d‟en
apprécier la hauteur. Elle se produit avec le plus de netteté au niveau
des cavités remplie d‟air dont les parois ne vibrent pas elles-mêmes,
mais réfléchissent les vibrations sonores de leur contenu. C‟est le cas
pour l‟estomac et l‟intestin, lorsqu‟ils sont remplis de gaz sous pression

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modérée. Un tympanisme typique peut être obtenu au niveau de la
cavité buccale en percutant la joue tendue, la bouche étant ouverte.

Le type de la sonorité non tympanique est la sonorité


pulmonaire. Faute de ton fondamental prédominant, il n‟est guère
possible d‟en apprécier la hauteur. L‟absence de tympanisme au niveau
du poumon normal est due à ce que les parois alvéolaires vibrent lors
de la percussion par suite de leur état de tension physiologique. Il suffit
que la tension des parois alvéolaires disparaisse. Sous l‟influence de
l‟atélectasie, par exemple pour que le poumon devienne tympanique.
Inversement, des anses intestinales distendues par le météorisme
pourront prendre leur sonorité tympanique.

iii. Bruits spéciaux

Dans quelques cas spéciaux, le bruit de percussion peut


présenter certaines particularités de timbre.

a) La résonance métallique (ou sonorité amphorique): est


une sonorité tympanique de longue durée caractérisée par l‟association
au ton fondamental des tons très élevés. Elle s‟observe au niveau de
cavités volumineuses, à paroi lisses et tendues. Les vibrations des plu
élevées n‟ayant qu‟une faible intensité, la percussion simple ne suffit
généralement pas à mètre le tympanisme en évidence. On doit pour le
percevoir combiner la percussion et l‟auscultation : à l‟endroit à
explorer, on placera sur la peau une pièce de monnaie, que l‟on
percutera avec une autre pièce, une clef ou la pointe d‟un crayon ; on
recherchera la résonance métallique en appliquant l‟oreille ou le
stéthoscope dans le voisinage. Le bruit perçu rappelle celui que l‟on
obtient en frappant un vase de métal (bruit d‟airain de Trousseau).

b) Le bruit de pot fêlé: Il sera recherché au moyen d‟un fort


coup de percussion, appliqué vers la fin de l‟expiration, le malade
tenant la bouche ouverte. On ne le met en évidence que sous la
clavicule, dans le voisinage de la trachée. Il a d‟abord été observé au
niveau de grandes cavernes superficielles, communiquant avec les
bronches par un orifice assez étroit. D‟après l‟explication classique, le
timbre fêlé est dû à l‟expulsion par cet orifice d‟une partie de l‟air
contenu dans la caverne sous l‟influence du coup de percussion

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énergique utilisé, nous reviendrons ultérieurement sur la valeur
diagnostique de ce signe.

c) La résistance des surfaces percutées: le doigt percuteur est


le siège de sensations différentes, suivant que la surface percutée est
mate ou sonore. La percussion d‟un organe sonore produit une
sensation d‟élasticité. De son coté, le doigt percuté ressent plus
vivement le choc du doigt percuteur s‟il est appliqué sur une surface
mate. Ces sensations tactiles permettent de contrôler les sensations
auditives : elles aideront à trancher maints cas difficiles.

3) Percussion des poumons a l’état normal

La percussion des poumons permet de délimiter ces organes


et nous renseigne sur leur état physique. Pour délimiter les poumons,
on a recours à la percussion topographique ; pour étudier leurs
modifications et celles de la plèvre, on utilise la percussion symétrique
comparée.

a. Percussion topographique

Les limites de la sonorité pulmonaire différente en plusieurs


points importants de limites anatomiques.
Au niveau de leur bord postérieur, les poumons se comportent à
percussion comme s‟ils entrainent en contact, il en est de même pour le
partie de leur bord antérieur située au dessus de l‟échancrure
cardiaque.
La raison en est que la percussion de la colonne vertébrale et du
sternum produit à leur niveau ces vibrations qui se transmettent aux
deux poumons à la fois.

La percussion topographique des poumons arrive à


délimitera avec une percussion suffisante, la limite superieure de la
sonorité pulmonaire qui constitue le “cercle des sommets” et sa limite
inferieure, ”cercle des bases“.

La percussion du cercle des sommets sera complétée par la


délimitation de l‟isthme de krönig représenté par la bande sonore qui

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sépare la matité des muscles du coup de celle du massif. Durant la
percussion du dos, il croisera les bras et inclinera la tête en avant.
La face antérieure du thorax à l‟exception des sommets pulmonaires et
ses faces latérales peuvent également être percutée en position couchée.

Il est à conseiller de placer le doigt plessimètrique


parallèlement aux limites supposes. Les limites à déterminer étant
superficielles une percussion légère suffira chez les sujets dont la paroi
n‟est pas anormalement épaisse.

b. Limites plessimètriques des poumons normaux

i. Cercle des sommets

Partant de l‟apophyse épineuse de la 7ème vertèbre cervicale,


le cercle des sommets s‟étend jusqu‟à l‟angle formé par la partie
horizontale du muscle trapèze avec sa portion verticale. Il descend
obliquement de là vers l‟articulation sterno-claviculaire. A partir de ce
repère, le bord de deux poumons se comporte de façon différente : le
bord du poumon droit dépasse légèrement la ligne médiane au niveau
de l‟angle de Louis, pour descendre de là verticalement jusqu‟à hauteur
du 5ème espace intercostal, tandis que le bord du poumon gauche longe
la ligne sternale jusqu‟au bord supérieur du 4ème cartilage costal.

ii. Cercle des bases

La délimitation complète du cercle des bases est solidaires


de celle l‟échancrure cardiaque.
Descendu un peu à gauche de la ligne médiane jusqu‟au niveau du 5ème
espace intercostal, le bord du poumon droit oblique vers la droite,
croise la 6ème cote sur la ligne parasternale ; le bord inferieur de cette
cote sur la ligne mamillaire, la 8ème cote sur la ligne axillaire moyenne et
la 10ème vertèbre dorsale.

A hauteur du bord supérieur du 4ème cartilage costal, le bord


du poumon gauche s‟infléchit en dehors, et décrit une courbe à
convexité gauche (échancrure cardiaque), qui croise la ligne
parasternale dans le 5ème espace et rejoint le bord inferieur de la 6ème

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cote au niveau de la ligne mamillaire. A partir de celle-ci, les limites
sont symétriques de celles du poumon droit.

La sonorité de la base pulmonaire droite est en rapport avec


la matité. La limite entre les deux organes est facile à mettre en
évidence. Quant à la base du poumon gauche, elle est délimitée, de la
ligne mamillaire aux environs de la ligne axillaire postérieure par le
tympanisme gastrique et plus en arrière par la matité splénique et celle
de la région lombaire gauche. La détermination de la limite gastro-
pulmonaire est la plus délicate, parce que le tympanisme gastrique est
perçu à travers la partie inferieure du poumon et que la sonorité
gastrique se rapproche de la sonorité pulmonaire quand l‟estomac est
météorisé.

iii. Isthme de krönig

Si l‟on percute le poumon le long du profil de l‟épaule, on


met normalement en évidence entre la matité du cou et celle de
l‟épaule, une bande de sonorité de 5 à 7 cm de largeur.

 Déplacement du bord inferieur des poumons :

Excursions respiratoires

Les excursions respiratoires du bord inferieur des poumons


ne sont guère perceptibles en respiration calme ; c‟est pourquoi le
repérage du cercle des bases n‟a pas à en tenir compte. Il n‟ en est pas
de même en respiration forcée.

En inspiration forcée, la limite inferieure du poumon


s‟abaisse d‟environ 2 cm. Sur la longueur mamillaire et scapulaire et des
sinus costo-diaphragmatique.

En expiration forcée, on observe une ascension d‟amplitude


équivalente.

Décubitus latéral

Quand un sujet sain se couche sur le niveau de la ligne


axillaire moyen.
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 Percussion symétrique comparée

Les poumons n‟ont pas une sécurité uniforme sur toute leur
étendue ; c‟est le résultat de l‟épaisseur variable de la paroi et du
parenchyme aéré.

- En avant: c‟est le 2ème espace intercostale qui donne la


sonorité la plus nette. La paroi est mince et l‟épaisseur du tissu
pulmonaire.
A partir du 3ème espace, l‟épaississement de la paroi par les muscles
pectoraux et les seins diminue la sonorité pulmonaire. Du coté gauche,
on a à tenir compte de la motilité relative du cœur.
A hauteur du 6ème espace, commence, à droite, la matité relative du foie.

- En arrière : les espaces sus-épineux sont peu sonores. La


région interscapulaire (le tiers externe de l‟espace sus peineux) est
matée, est situé en dehors du sommet du poumon.

- Latéralement: la percussion éveille une sonorité intense,


jusqu‟à hauteur de la matité relative du foie.

Par suite de ces variations, on ne peut comparer que les


sonorités de région symétriques. C‟est ce qui justifie la pratique de la
percussion symétrique comparée, celle-ci permettra la mise en évidence
des plus faibles différences de sonorité, si on a bien recours à une
percussion identique pour les deux cotés.

Il y a lieu de tenir compte de ce qu‟à l‟état physiologique, le


sommet droit est peu moins sonore que la gauche. De même chez
l‟enfant il peut y avoir une légère diminution de sonorité au niveau de
2ème espace gauche, due aux plus grandes diminutions cardiaques.
L‟usage est de commencer la percussion en avant, à hauteur du 2ème
espace intercostal, du coté supposé sain, on remonte de là vers le
sommet, dont on détermine la hauteur.
Entre le 3ème espace et la limite inferieure du poumon, on ne recourt pas,
en avant, à la percussion symétrique, par suite de la présence du cœur,
on se borne à percuter le poumon droit, de haut en bas, et à délimiter
son bord inferieur ; on procède généralement ensuite à la percussion du
cœur.
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On percute enfin, de haut en bas, les faces latérales et postérieures du
thorax.

4) Percussion des poumons a l’état pathologique

Nous n‟envisagerons ici que les variations réelles des limites


des poumons à l‟exclusion des variations apparentes résultant d‟un
changement de sonorité des champs pulmonaires.

a. Limite des sommets

Les sommets peuvent s‟élever dans l‟emphysème, ils


s‟abaissent dans les processus de rétraction pulmonaire : ceux-ci sont
souvent d‟origine tubéreuse.

b. Limites des bases

Un abaissement latéral des bases pulmonaires s‟observe


dans l‟emphysème, l‟asthme bronchique, la congestion passive
chronique du poumon.
Une ascension bilatérale est conséquence de tous les états qui
produisent une augmentation notable de la pression intra-abdominale
(grossesse, ascite, météorisme, tumeurs volumineuses).
Une ascension unilatérale peut résulter :
 De phénomène de rétraction pulmonaire (sclérose) ou
pleurale (symphyse) ;
 Du soulèvement du diaphragme par un gros foie, un abcès
sous phréniques ou une rate volumineuse ;
 D‟une paralysie du diaphragme.

La mobilité des bases est réduite dans l‟emphysème. Le


développement d‟une synéchie pleurale peut aboutir à sa disparition.

c. Modifications de sonorité des champs pulmonaires

La sonorité pulmonaire peut être diminuée, augmentée ou


remplacée par une sonorité tympanique, exceptionnellement, on peut
mettre en évidence une résonnance métallique ou le bruit de pot fêlé.

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i. Diminution de sonorité

Elle reconnait pour cause l‟interposition d‟un milieu massif


entre le parenchyme pulmonaire et le doigt plessimètriques ; ou la
densification du poumon lui-même. Toutes les transitions s‟observent
entre la sonorité pulmonaire normale et la matité complète.

 Interposition d’un milieu massif: Le milieu massif


interposé peut être intra ou extra-pleural.
Lorsqu‟il est intra-pleural, il s‟agit l‟ordinaire d‟un épanchement liquide
(pleurésie, hydrothorax, hémothorax), moins souvent d‟un
épanchement pleural (pleurite) exceptionnellement d‟une douleur de la
plèvre.

Parmi les facteurs extra-pleuraux, il y a lieu de citer :


- Les parois épaissies par l‟obésité ou œdème,
- Les abcès froid,
- Les tumeurs du médiastin
- Les anévrismes de l‟aorte.

La sonorité pulmonaire disparait complètement, même à la


percussion forte, lorsque le milieu pathologique interposé à plus de 6 à
7 cm, d‟épaisseur ; la percussion met alors en évidence une matité
absolue, correspondant à une sensation de résistance marquée.
Un milieu de 3 à 4 cm d‟épaisseur pourra se montrer mat au cours
d‟une percussion superficielle, mais continuera à donner une légère
sonorité à percussion profonde.

 Densification du poumon: De multiples lésions entrainent


une réduction ou même suppression complète de l‟atmosphère
pulmonaire. C‟est le cas pour l‟atélectasie qui affaisse les alvéoles, pour
l‟hépatisation qui rempli d‟un exsudat (pneumonie, infarctus, certains
cas d‟abcès pulmonaires et de tuberculose) pour le développement de
tissus néoformés qu‟ils s‟agissent de néoplasmes de sclérose ou de
lésions tuberculeuses.
Pour qu‟une densification pulmonaire se traduise par de la matité, il
faut qu‟elle soit superficielle et que ses dimensions dépassent celles de
la sphère active d‟une percussion faible.

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Une densification séparée de la paroi par une couche de
tissu sain pourra produire une diminution de sonorité, si sa périphérie
atteint la sphère active d‟une percussion forte.
La matité produite par une lésion pulmonaire est rarement absolue ; il
s‟y associe un peu de tympanisme tant qu‟il persiste de l‟air dans les
bronches.

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ii. Augmentation de sonorité

La sonorité pulmonaire est augmentée dans le


pneumothorax, par suite de la présence d‟air dans la cavité pleurale. Il
en est de même dans l‟emphysème où les cavités alvéolaires sont
distendues ; l‟hypersonorité est cependant estompée par la médiocre
vibrance de la paroi chez les emphysémateux. On constate enfin parfois
de l‟hypersonorité à hauteur de certaines atélectasies débutantes
notamment au-dessus des épanchements : le poumon, légèrement
détendu, vibre mieux qu‟à l‟état normal.

iii. Apparition du tympanisme

L‟apparition du tympanisme au niveau du poumon peut


relever de plusieurs mécanismes :

 Elle peut être la conséquence d‟une diminution de tension


du parenchyme. Ce mécanisme explique le tympanisme qui s‟observe
au début des atélectasies par compression, le “skodisme” est le
tympanisme que l‟on met en évidence au dessus de certains
épanchements pleuraux.
C‟est aussi la détente au parenchyme qui rend compte du tympanisme
noté dans certains œdèmes pulmonaires, d‟origine inflammatoire
(période d‟engouement des pneumonies) ou parastase (cardiopathies
décompensées).

 Le tympanisme peut apparaitre au niveau de cavités


creusées dans le parenchyme pulmonaire (cavernes tuberculeuses,
abcès, dilatations bronchiques). Pour qu‟une cavité soit tympanique,
elle doit être superficielle, avoir des parois lisses et une coque d‟une
épaisseur madère.
Certains pneumothorax ouverts, où l‟air est sous faible
tension, sont également tympaniques.
La hauteur du tympanisme observé au niveau des cavités
varie dans certains cas.

- Selon que la bouche est ouverte ou fermée

On obtient un tympanisme plus élevé quand on percute


une cavité superficielle (caverne, pneumothorax ouvert)

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communiquant librement avec les bronches, pendant que le
malade tient la bouche ouverte (ton modifié de Wintrich). Ce
phénomène peut être limité en percutant la trachée pendant que
la bouche est alternativement ouverte ou fermée.

Il n‟a pas la valeur d‟un signe cavitaire certain, car on la note


au niveau de densification pulmonaire, à travers lesquelles la
percussion ébranlait des grosses broches.

- Selon la position du malade

En cas de cavité ovalaire à moitié remplie d‟un liquide


mobile, on constate une élévation du tympanisme dans la position
où le grand axe de la cavité se place verticalement (….) ce signe
est fort rare, parce que les cavités sont généralement irrégulières.
Il n‟y a lieu d‟accorder qu‟une faible valeur pratique à la
recherche de ces tons modifiés.

 Un tympanisme particulier comparable au son produit en


percutant une boitte en carton. Il s‟observe dans l‟emphysème (sonorité
cartonnée)

5) Résonnance métallique en bruit de potentielle

Le bruit de pot fêlé a été considéré autrefois comme un


signe cavitaire important. On ne lui attribue plus qu‟une valeur
réduite, car on l‟a retrouvé, en dehors de cavernes et de pneumothorax
ouverts, au niveau de simple densification par hépatisation ou
atélectasie. On peut même le produire en percutant le thorax d‟un
enfant qui crie ou celui d‟un adulte qui parle.

V.2. L’AUSCULTATION DES POUMONS

L‟auscultation a pour objet la recherche des bruits qui se


produisent au sein des cavités naturelles de l‟organisme.

V.2.1. Technique de l’auscultation

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On distingue l‟auscultation immédiate et l‟auscultation
médiate.
1. L‟auscultation immédiate ou directe consiste à appliquer
directement l‟oreille sur l‟endroit ausculté. Par mesure d‟hygiène,
on commence par recouvrir la peau du malade d‟un linge fin. Ce
procède d‟auscultation a l‟avantage de nous faire percevoir les
bruits du corps sans qu‟ils soient altérés par le passage à travers
un appareil transmetteur. Mais il y a l‟inconvénient de
contraindre le médecin à des attitudes incommodes et de ne
permettre qu‟avec difficulté l‟exploration de certaines régions
telles que les fosses sus-claviculaires et le sommet du creux
axillaire.
2. L‟auscultation médiate ou indirecte a recours au stéthoscope (de
poitrine) inventé par Laennec. Cette méthode qui l‟emporte de
plus en plus sur la précédence, permet une meilleure localisation
des bruits.

Il existe de nombreux modèles de stéthoscopes. Ce sont les


stéthoscopes bi-auriculaires qui sont actuellement les plus utilisés. Ils
comprennent deux parties essentielles : un collecteur représenté par un
pavillon en ébonite ou en métal ou par une membrane, et un
transmetteur formé de deux tubes flexibles ; ceux-ci aboutissent à des
olives suffisamment volumineuses pour bien obturer le conduit auditif,
de manière à supprimer la percussion des bruits extérieurs.

Du fait que ces instruments produisent une certaine


déformation des bruits variables d‟après les types, le médecin a
avantage à changer le moins souvent possible de stéthoscope, pour ne
pas devoir refaire l‟éducation de l‟oreille.

Précautions à prendre en vue d’une auscultation correcte :


d. La région à ausculter doit être débarrassée de vêtements
(l‟auscultation à travers ceux-ci exclut toute nuance et expose à
de grossières erreurs).
e. Le patient sera invité à respirer par la bouche sans faire de
bruit, une respiration bruyante pouvant simuler certaines
altérations pathologiques ; comme la respiration soufflante.
f. Les muscles du thorax seront aussi relâchés que possible. Chez
les patients qui les contractent pendant l‟examen, parce qu‟ils
font effort pour se tenir droit, parce qu‟ils frissonnent ou pour
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toute autre raison, on entend des bruits sourds d‟origine
musculaire, qui peuvent être pris pour des ralles peu distincts.
Ils s‟entendent surtout à la fin de l‟inspiration, au niveau des
pectoraux et du trapèze.
g. Le stéthoscope sera appliqué intimement, mais sans pression
excessive, au niveau de l‟endroit à ausculter. On évitera tout
frottement contre la paroi, susceptible d‟engendrer des bruits
parasites. Ceux-ci simulent habituellement le frottement
pleural. Mais quand la région est value, ils ressemblent aux
râles crépitant, il peut dans ce cas être nécessaire de mouiller la
peau, pour y faire adhérer les poils.
h. Il est à conseiller de pratiquer l‟auscultation symétrique
comparée, dans un ordre identique à celui de la percussion.
Dans la région des sommets, on combinera symétriquement
l‟auscultation de la respiration avec celle de la toux.

V.3. AUSCULTATION DE LA RESPIRATION

V.3.1. Les bruits respiratoires à état normal

Les mouvements respiratoires engendrent à l‟état normal


deux bruits distincts : murmure vésiculaire et le souffle laryngo-
bronchique.

1) Murmure vésiculaire

L‟auscultation du poumon normal permet d‟entendre,


durant l‟inspiration un murmure doux et continu, on peut imiter en
aspirant doucement de l‟aire entre les lèvres fixées comme pour
prononcer un u ou f. l‟expiration est muette ou présente, durant son
premier tiers, un murmure plus faible et plus grave que le bruit
inspiratoire. Le murmure vésiculaire n‟a pas la même intensité sur toute
la surface du poumon : il est plus marqué la où la paroi thoracique est
mince et le volume pulmonaire le plus grand.

Chez l‟enfant, il est particulièrement intense, l‟expiration


présente en outre fréquemment chez lui les mêmes caractères que
l‟inspiration (respiration puérile).

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2) Souffle laryngo-bronchique

L‟auscultation du larynx et de la trachée fait entendre un


bruit soufflant plus intense que le murmure vésiculaire et la tonalité
plus élevée. Ce ”souffle laryngo-bronchique“ s‟étend aux deux temps
de la respiration : contrairement à ce qui se passe pour le murmure
vésiculaire, le bruit expiratoire occupe la totalité de l‟expiration, il est en
outre généralement plus intense et plus aigu que le bruit expiratoire.

A l‟état normal, ce souffle peut encore être perçu, mais avec


une intensité diminuée ; en arrière, à hauteur des vertèbres cervicales et
des premières vertèbres dorsales, ainsi qu‟à la partie supérieure de
l‟espace interscapulaire de part et d‟autre de la colonne vertébrale, au
niveau du manubrium.

A la limite de la zone où l‟on entend le souffle laryngo-


bronchique et au niveau du sommet droit chez beaucoup de sujets
jeunes, on perçoit un bruit respiratoire dont les caractères sont
intermédiaires entre ceux du souffle et du murmure vésiculaire. C‟est la
respiration broncho-vésiculaires, ou indéterminée.

Elle est due à l‟association des deux bruits fondamentaux.

Mécanisme de leur production :

Le souffle laryngo-bronchique est engendré par le courant


respiratoire, durant son passage à travers la fente glottique. Certains
auteurs ont cru que le murmure vésiculaire n‟était autre que le souffle
modifié par le parenchyme pulmonaire, mauvais conducteur du son. En
réalité murmure vésiculaire et souffle laryngo-bronchique sont doux
bruits indépendants ainsi que l‟on montré Bondet et Cheveau : si l‟on
trachéotomise un cheval en maintenant la trachée béante par des
écarteurs, le souffle glottique disparait, mais le murmure vésiculaire
persiste. On admet que le murmure vésiculaire est produit par le
passage du courant d‟air à travers l‟ouverture des bronchioles dans le
vestibule où s‟ouvrent les conduits alvéolaires.

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3) Apparition du souffle laryngo-bronchique

L‟apparition du souffle laryngo-bronchique dans une région


où l‟on n‟entend normalement que le murmure vésiculaire indique la
présence :
a. D‟une densification pulmonaire : pneumonie, tuberculose,
atélectasie (densification par compression telle qu‟elle est réalisée
dans les pleurésies exsudatives), tumeur du infarctus.

Pour qu‟une densification pulmonaire se traduise par un


souffle, il faut :
1. Qu‟elle ait un volume suffisant ;
2. Qu‟elle soit proche de la surface ;
3. Que les bronches correspondantes soient perméables.
b. Ou d‟une cavité (caverne, abcès, bronchectasie). La cavité ne
manifestera sa présence par un souffle que si les conditions
suivantes sont remplies :
1. Elle doit être vidée de son contenu ;
2. Sa communication avec les bronches doit libre ;
3. Elle doit être proche de la paroi et séparée de celle-ci par un
tissu densifié bon conducteur. Aussi est-il compréhensible que
de nombreuses cavités ne donnent point de souffle : c‟est le cas
notamment pour les cavernes creusées en parenchyme sain.

On attribue au souffle perçue au niveau des cavités une


double origine :
1) La propagation du souffle laryngo-bronchique par la coque
densifiée ;
2) Le va-et-vient de l‟air à travers la communication de la cavité avec
sa bronche de drainage.

Principaux types de souffles pulmonaires :

Les souffles perçus au niveau du poumon différent, selon


les cas, l‟intensité et de timbre.

Le souffle type est le souffle tubaire, identique au bruit


trachéal, transmis par un bloc d‟hépatisation pneumonique. Il est
comparable au bruit que l‟on engendre en soufflant dans un tube de
bois ou métal.

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L‟intensité du souffle sera atténuée par une obstruction


partielle des bronches ou l‟interposition d‟un milieu mauvais
conducteur tel qu‟une bande de parenchyme sain ou un épanchement.
Le souffle pleurétique est un souffle doux et lointain. Ne grâce à
la densification pulmonaire sous-jacente a l‟épanchement
(atélectasie ou inflammation), il ne parvient a l‟oreille que par son
passage a travers le liquide.
Le souffle caverneux est un analogue au souffle entendue à
l‟auscultation directe de la trachée, mais résonne plus fort que le
souffle tubaire. Il correspond le plus souvent, a une cavité
(caverne, abcès, bronchectasie) mais s‟entent aussi partir de veilles
lésions fibreuses situées dans le voisinage des grosses bronches.
On peut l‟imiter en respirant avec force entre les deux mains
disposées en carnet devant la bouche.
Le souffle amphorique est un souffle bas, peu intense, à
résonnance métallique. Il ressemble au bruit obtenu en soufflant à
l‟embouchure d‟une cruche vide. Sa formation exige la présence
d‟une cavité lisse d‟au moins 6cm de diamètre (caverne
pneumothorax ouvert).
Respiration broncho-vésiculaire ; elle apparait en cas de
densification partielle du milieu pulmonaire (infiltration
lobulaire, atélectasie au début)

V.3.2. Bruit adventice

Les bruits adventice sont des bruits respiratoires surajoutes,


n‟ayant pas d‟équivalents a l‟état normal, ils comprennent les râles et
les bruits pleuraux.

1) Râles

Les râles sont des bruits engendres par la présence de


secrétions fluides ou visqueuses dans les bronches et les alvéoles du
poumon.

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a. Râles secs

Ils sont dus à la vibration des lames de mucus tendues dans


la lumière bronchique. Ils comprennent les râles ronflants et les
sibilants, les râles ronflants (ou ronchus) sont comparables au
ronflement d‟un dormeur, ils naissent dans grandes bronches. On
compare les râles sibilants au bruit du vent sifflant sous une porte, ils se
forment dans les petites bronches et sont d‟autant plus aigus que le
calibre de celle-ci est plus étroit. Les râles ronflants sont un symptôme
de bronchite ; ils traduisent la viscosité des secrétions.

On classe parfois parmi les râles secs les craquements brefs,


qui indiquent le ramollissement des tubercules. Toutes les transitions
les unissent aux râles bulleux.

b. Râles humides

Les râles humides ou bulleux sont engendrés par le


déplacement de bulles d‟air à travers une sécrétion fluides. Leur bruit
rappelle celui que l‟on produit en soufflant de l‟air à travers de l‟eau.
On distingue des râles à grosse, moyenne et petites râles.

Les râles humides s‟observent dans les catarrhes


bronchiques à sécrétion fluide. Les balles les plus grosses s‟y forment
dans les bronches les plus larges.

On les observe également dans les affections où les bronches


et les alvéoles contiennent un liquide d‟œdème ou du sang.
La présence de râles à grosses bulles dans un territoire pulmonaire où il
n‟existe pas de grosses bronches permet de conduire à l‟existence d‟une
cavité ; on donne alors aux râles le nom de gargouillements.

Les sous-crépitant sont des râles humide à bulles fines mais


inégales, audibles aux deux temps de la respiration. Ils se forment dans
les petites bronches et les alvéoles. On les observe dans des nombreux
états de congestion pulmonaire. Ils constituent notamment les râles de
stase, si fréquents chez les cardiaques au niveau des bases du poumon.

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c. Râles crépitant

Les râles crépitant sont des râles à bulles très fines


uniformes : on les compare au bruit d‟une mèche de cheveux froisses
près de l‟oreille. Ils sont uniquement inspiratoires, ce qui les différencie
des râles sous-crépitant. Ils peuvent naitre par plusieurs mécanismes :
entrée des l‟air dans les alvéoles contenant de la sérosité (œdème
pulmonaire) ; décollement des parois alvéolaires agglutinées
(atélectasie) décollements des parois alvéolaires avec un exsudat
adhésif (stade d‟engouement de la pneumonie).

d. Râles consonants

Les râles consonants ont pour caractère essentiel de


résonner près de l‟oreille. Ce caractère est difficile à apprécier pour les
râles secs, mais faciles à identifier pour les râles humides. Les râles
consonants se produisent dans des bronches entourées de parenchyme
densifié et dans les cavernes superficielles.

V.3.3. Bruits pleuraux

Les bruits pleuraux comprennent le frottement pleural et le


bruit de succussion hippocratique.

1. Frottement pleural :

Le frottement pleural est causé par le glissement respiratoire


de deux feuillets de la plèvre devenus rugueux par suite de la
formation d‟un dépôt de fibrine. Exceptionnellement, la rugosité de la
plèvre peut être due à des végétations tuberculoses ou à une sécheresse
anormale (coleral).

Le frottement pleural est généralement comparable à un


bruit de neige froissé. Il s‟entend aux de la respiration (ce qui est le cas
le plus fréquent) ou à l‟un d‟entre eux. Il est généralement discontinu.

Les frottements doux peuvent être confondus avec un


murmure vésiculaire rude : les frottements intenses avec des râles secs.

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Pour les identifier, dans les cas difficiles, on se basera sur les caractères
suivants :
1. Le frottement pleural est superficiel et discontinu ;
2. Il n‟est guère exagère par la pression du stéthoscope ;
3. Peut varier avec la position du malade ;
4. La région où le frottement se produit est souvent douloureuse.
2. Bruit de succussion hippocratique :

C‟est un bruit de flot, obtenu en secouant le patient, dans les


cas où la plèvre contient à la fois de l‟air et un liquide hydro-ou pyo-
pneumothorax. Il est fréquemment perçu par le malade lui-même.

V.4. AUSCULTATION DE LA VOIX

La palpation des vibrations vocales est avantageusement


complétée par leur auscultation. On auscultera symétriquement le
malade pendant qu‟il prononce “trente-trois” ou ”quarante-quatre” de
préférence en faisant rouler les r, à voix haute, puis à voix basse. D‟une
façon générale, les vibrations vocales se portent comme le souffle
laryngo-bronchique, né comme elles au niveau du larynx.
Si l‟on ausculte la voix à hauteur d‟un parenchyme pulmonaire normal,
on entend tout au plus un bruit vague (souvent plus prononcé du coté
droit).

Par contre, on entend nettement les vibrations de la voix au


niveau des densifications pulmonaires et des cavités vides
communiquant librement avec les bronches. On donne à l‟apparition
des vibrations vocales dans les régions où elles ne sont pas audibles à
l‟état normal, le nom de bronchophonie.

La pectoriloquie est une bronchonie intense dans laquelle


l‟articulation de la voix est reconnaissante.

La pectoriloquie aphone est la transmission articulée de la


voix chuchotée.

L‟eogophonie (ou bruit de mirliton) est une bronchophonie


chevrotante, saccadée et nasillarde. Elle est due aux vibrations de la

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mince couche de liquide séreux interposée entre la paroi et le poumon
densifié par congestion ou atélectasie.

La recherche de la bronchophonientitre son intérêt de ce


qu‟elle apparait au niveau des densifications avant le souffle
bronchique et persiste un certain temps après sa disparition. Sa
constatation est également utile au cours de l‟auscultation des enfants
qui crient.

V.5. AUSCULTATION DE LA TOUX

La toux est caractérisée par une expiration brusque à travers


un sphincter glossique contracté. Elle s‟accompagne de ce fait du
renforcement expiratoire du souffle laryngo-bronchique.

Elle est précédée et suivie d‟une inspiration profonde.


L‟auscultation de la toux est utile complètement de celle de la
respiration.
1. Pendant la secousse expiratoire de la toux, on pourra quelque fois
préciser l‟existence d‟un souffle en formation ;
2. La toux peut faire apparaitre des râles bulleux ou des
craquements, ainsi qu‟on le remarque de façon courante au
niveau des sommets pulmonaires dans la tuberculose au début.
On tiendra compte de ce que la déglutition de la salive, après la
toux, peut faire apparaitre dans le voisinage de la colonne
vertébrale des bruits fugaces ressemblant aux râles humides ;
3. La toux déplace les râles de bronchite et peut les faire disparaitre
momentanément, en évacuant les secrétions qui les
occasionnaient.

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CHAPITRE VI. EXAMEN DU CŒUR

VI.1. TOPOGRAPHIE DE L’ESPACE PRECORDIAL

L‟espace précordial correspond à la jonction du cœur sur la


paroi thoracique antérieure.

On le détermine à l‟aide de quatre points de repère situés


respectivement :
1. à 1 cm à droit du sternum dans le 2ème espace intercostal ;
2. à 1 cm à droit du sternum dans le 5ème espace intercostal ;
3. à 2 cm à gauche du sternum dans le 2ème espace intercostal ;
4. dans le 5ème espace intercostal gauche, un peu en dehors de
la ligne mamillaire.

La limite supérieure horizontale croise les troncs vasculaires


de la base un peu au-dessus de leur émergence ; elle rencontre
successivement, de droite à gauche, la veine cave supérieure, l‟aorte
ascendante et l‟artère pulmonaire. La limite droite est formée par
l‟oreillette droite.

La limite inferieure correspond au ventricule droit, sauf au


niveau de la pointe, qui appartient au ventricule gauche. La limite
gauche, de forme convexe, est formée par le ventricule gauche.

Sur la plus grande partie de l‟espace précordiale, le cœur est


séparé de la paroi par les lames pulmonaires paracardiaques. La figure
de contact du cœur est limitée.
a) A droite, par le bord antérieur du poumon droit ;
b) A gauche, par une courbe à convexité gauche quittant le sternum
au bord supérieur du 4ème cartilage costal et aboutissant dans le
5ème espace à la ligne parasternale.
c) En bas, par la limite inferieure de l‟espace précordiale.

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VI.2. INSPECTION ET PALPATION DE L’ESPACE PRECORDIALE

VI.2.1. Etat normal

L‟inspection de l‟espace précordial relève le plus souvent un


soulèvement systolique, visible au niveau du 5ème espace intercostal
gauche, en dedans de la ligne mamillaire : il est dû au choc de la pointe
du cœur contre la paroi. Ce soulèvement a un diamètre d‟un trapu de
doigt environ. Il est peu visible chez les sujets gras, et chez ceux dont les
espaces intercostaux sont étroits. Aussi le palper permet-il souvent de
mieux préciser l‟emplacement du choc de la pointe, en même temps que
son étendu et son intensité.

Variations normales du choc de la pointe :


a. Absence du choc de la pointe : le choc de la pointe peut être
invisible lorsqu‟il siège derrière la 5ème cote ;
b. Déplacement du choc de la pointe : chez l‟enfant, il peut être situé
dans la 4ème espace, sur la ligne mamillaire ; cette situation résulte
de ce que chez l‟enfant de diaphragme est plus élevé et le cœur
proportionnément plus volumineux que chez l‟adulte.

Chez le vieillard, on l‟observe souvent dans le 6ème espace,


par suite de l‟abaissement du diaphragme dû à l‟emphysème. Chez la
femme, la pointe bat parfois dans le 4ème espace.

Mobilité physiologique du choc de la pointe :


i. Dans le décubitus latéral gauche, le choc de la pointe peut
s‟approcher de la ligne axillaire antérieure.
j. Dans le décubitus latéral droit, l‟amplitude du déplacement est
moindre (2 à 3 cm) on assise parfois dans cette position à
disparition du soulèvement systolique.

Une inspiration profonde peut abaisser le choc de la pointe


d‟un espace mais le fait quelque fois disparaitre.
Une expiration profonde le fait remonter d‟un espace ou en accroit
l‟étendue.
c. Variations d‟étendue et d‟intensité : l‟étendue et l‟intensité du
choc de la pointe varient assez notablement d‟un sujet à l‟autre.
L‟exercice musculaire et l‟émotion élargissent le choc et le
renforcent.
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VI.2.2. Etat pathologique

1. Déformation de l’espace precordiale

L‟espace précordiale peut, à l‟état pathologique, montrer


une voussure ou une dépression.

a. Voussure

Une voussure apparaitre en cas d‟épanchement périodique


volumineux ou d‟hypertrophie cardiaque considérable, si la paroi
thoracique a gardé une élasticité suffisante, comme c‟est le cas chez les
sujets jeunes.

Ces voussures d‟origine cardiaque sont peu fréquentes, on


ne les confondra pas avec les déformations d‟origine squelettique.

b. Dépression

Une dépression de l‟espace précordial s‟observe dans


certains cas de symphyse péricardique. C‟est un aspect peu commun,
parce que la rétraction pariétale due à la symphyse est souvent
masquée par l‟hypertrophie ventriculaire concomitante.

c. Modification du choc de la pointe

Le choc de la pointe peut être déplacé, renforcer, élargi,


affaibli ou fixé.

d. Déplacement du choc de la pointe

Le choc de la pointe peut être déplacé à la suite d‟une


dislocation du cœur ou d‟une augmentation de volume de cet organe
(cardiomégalie).

i. Déplacement par dislocation du cœur :

La dislocation du cœur peut être due :


1) A une difformité thoracique (rachitisme, scoliose) : le sens du
déplacement de la pointe est dans ce cas variable ;

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2) A une affection pleurale (épanchement, pneumothorax) ; un
épanchement droit, jusqu‟à la ligne axillaire moyenne gauche ;
3) A une affection pulmonaire. Les processus de sclérose pleure
pulmonaire attirent le cœur du coté malade. L‟emphysème
abaisse souvent le choc de la pointe dans le 6ème espace, mais peut
aussi le faire disparaitre ;
4) A une hypertension intra-abdominale : tous les facteurs
abdominaux qui refoulent le diaphragme relèvent le choc de la
pointe.

ii. Déplacement par cardiomégalie :

Les hypertrophies simples ne suffisent guère à déplacer le


choc du point de façon importante. Il n‟en est pas de même pour les
dilatations, associées ou non à une hypertrophie. La dilatation du
ventricule gauche déplace généralement la pointe en dehors et presque
toujours en bas, parfois jusqu‟au 7ème espace. La dilatation du ventricule
droit la déplace modérément vers la gauche, d‟ordinaire sans la faire
descendre.

iii. Renforcement et élargissement du choc précordial

Le renforcement du choc de la pointe est généralement


associé à son élargissement. Il est causé par :
1) L‟écartement des lames pulmonaire paracardiaque (par sclérose
pulmonaire ou ascension du diaphragme).
2) Des contractions cardiaques particulièrement énergiques, sans
lésion anatomique (éréthisme cardiaque de sujets neurotoniques,
tachycardie fébrile) ;
3) L‟augmentation de volume du cœur. Dans l‟hypertrophie simple,
le renforcement est plus net qu‟élargissement ; dans
l‟hypertrophie avec dilatation, les deux phénomènes sont
également prononcés.

iv. Affaiblissement du choc précordial

Le choc de la pointe est affaibli par :


1) L‟interposition d‟un milieu pulmonaire (emphysème),
pleural (épanchement) péricardique (épanchement) ou
pariétal (œdème, obésité) ;
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2) Une défaillance de l‟activité cardiaque (myocardites, états
liothymiques) ; cet affaiblissement manque toute fois en
général dans les hypertrophies décompensées ;
3) Les adhérences péricardiques gênant la production du choc
de la pointe.

v. Fixité du choc de la pointe

L‟absence de déplacement en décubitus latéral est un signe


de symphyse péricardique.

2. Pulsation supplémentaire.
a) Un soulèvement systolique supplémentaire au niveau du
sommet du triangle épigastrique s‟observe en cas d‟abaissement
et dilatation du ventricule droit.
b) Des retraits systoliques de la région sus-apexienne s‟observe en
cas de contractions énergiques de cœur volumineux : la systole
produit dans ce cas un vide que l‟expansion pulmonaire
n‟arrive pas à combler, d‟où l‟aspiration de la paroi.

On note aussi des rétractions systoliques, mais beaucoup


plus rarement en cas de symphyse du péricarde.

3. Vibrations palpables

a. Le frémissement cataire (ou thrill qui rappelle l‟impression


que l‟on a en posant la main sur le dos d‟un chat qui
ronchonne, traduit la présence d‟un souffle ou d‟un roulement
causés par une lésion valvulaire. Ce frémissement présente
son maximum dans la même région que le signe
stéthoscopique dont il est l‟expression tactile.
b. Certains frottements péricardiques se traduisent au palper par
une sensation.

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VI.3. PERCUTION DU CŒUR.

VI.3.1. Etat normal.

Il ya lieu de distinguer la matité absolue du cœur et sa


matité relative.

1. Matité absolue

La matité absolue correspond à la zone de contact du cœur


avec la paroi thoracique, diminué de sa portion rétrosternale : celle-ci
livre en effet toujours une certaine sonorité, parce que la percussion du
sternum fait vibrer le parenchyme voisin.

Elle exprime le degré de découvrement du cœur.

Ses limites sont les suivantes :

a) à droite : la ligne sternale gauche.


b) en haut et à gauche : une ligne courbe allant du bord supérieur de
l‟insertion sternale du 4è cartilage costal à un point du 5è espace
situé sur la ligne parasternale ;
c) en bas : la limite inférieure de l‟espace précordial ; cette limite
n‟est pas décelable par la percussion, car la moitié absolue du
cœur y est voisine avec la matité hépatique.

La recherche de la matité absolue exige une percussion


superficielle (percussion faible sur un doigt plessimètriques légèrement
appliqué).

On percutera concentriquement de dehors en dedans, en


tenant le doigt plessimètriques parallèlement à la limite supposée. La
sensation de résistance éprouvée par le doigt percuteur renseigne
parfois mieux que la sensation acoustique.

Chez certains sujets normaux, la zone de matité absolue


conserve une légère sonorité : on délimite alors la zone de sonorité
minima. La matité absolue peut disparaitre complètement en
inspiration forcée ; elle augmente en expiration forcée.

2. Matité relative

La matité relative correspond à la zone où le cœur est


recouvert par les lames pulmonaires péricardiques. Sa détermination
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permet d‟apprécier le volume du cœur : elle est malheureusement
difficile chez les sujets à paroi thoracique épaissie et chez les
emphysémateux.

La Limite de la zone de matité relative ne se confond pas


entièrement avec l‟aire précordiale diminuée de la zone de matité
absolue :

a) en haut : elle ne commence qu‟à la 3è cote ou au 3è espace ;


b) à droite elle coïncide plus ou moins avec le bord droit du
sternum ; il arrive cependant souvent que le sternum soit aussi
sonore que le poumon droit dans ce cas, la matité relative n‟existe
qu‟à gauche du sternum ;
c) à gauche : la limite trouvée dépend de l‟intensité de la percussion
utilisée ; elle se rapproche d‟autant plus du bord gauche de l‟aire
précordiale que l‟on aura employé une percussion plus forte.

VI.3.2. Technique de la percussion

Le patient étant couché, on commence par rechercher la


limite supérieure de la matité hépatique relative et par repérer le choc
de la pointe ; on trace ensuite la ligne hépato-apexienne, limite
inférieure théorique de la matité cardiaque .Puis on détermine les
limites de la matité relative en utilisant une percussion forte
concentrique. Il est indispensable d‟utiliser une percussion forte parce
que la limite recherchée est séparée de la paroi par du tissu pulmonaire.
La zone de matité relative commence à la première diminution nette de
la sonorité pulmonaire.
VI.3.3. Etat pathologique.

1) Matité absolue.

La matité absolue peut, à l‟état pathologique, être agrandie,


réduite ou disloquée.

i. Agrandissement.

L‟extension de la matité absolue peut être due :

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1) à un processus de rétraction scléreuse du poumon, augmentant
le recouvrement cardiaque ;
2) à un soulèvement du diaphragme par une augmentation de la
pression intra-abdominale : ce facteur ne produit toutefois qu‟un
élargissement modéré ;
3) à une augmentation de volume du cœur : c‟est le cas le plus
fréquent. L‟augmentation de la largeur de la matité absolue due à
une simple hypertrophie ventriculaire gauche ne dépasse pas
l‟ordre du centimètre. Mais en cas de dilatation du ventricule
gauche, la ligne mamillaire peut être dépassée. Les fortes
dilatations ventriculaires droites donnent une matité rétrosternale
évident. Les fortes dilatations de l‟oreillette gauche (sténose
mitrale) peuvent faire remonter la matité absolue jusqu‟à la 4ème
côte.
4) à un épanchement péricardique, en cas de péricardite exsudative,
on observe une énorme matité en forme de dôme, qui peut
atteindre en haut, la 3ème espèce.
5) une augmentation apparente de la matité cardiaque peut être due
à la juxtaposition d‟un épanchement pleural, d‟une densification
pulmonaire, d‟un anévrysme de l‟aorte ou d‟une tumeur du
médiastin.
6) réduction : la réduction de la matité absolue et sa disparition s ont
le plus souvent en rapport avec un emphysème pulmonaire.
7) dislocation : la dislocation de la matité absolue se produit dans
toutes les dislocations du cœur.

2) Matité relative

La limite extérieure de la zone de matité relative se déplace


proportionnellement à l‟augmentation de volume du cœur. Il n‟y a pas
de parallélisme constant entre les variations de la matité relative et celle
de la matité absolue, parce que celle-ci ne dépend pas uniquement des
dimensions du cœur, mais aussi du degré de découvrement cardiaque.

Dans les péricardites exsudatives à épanchement


volumineux, les deux matités tendent à se confondre.

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VI.4. AUSCULTATION DU CŒUR.

VI.4.1. Etat normal.

A l‟état normal, la révolution cardiaque engendre deux


bruits :
a) Un premier bruit, systolique, se produit au début de la systole, en
même temps que le choc de la pointe et le pouls carotidien. c‟est
un bruit assez sourd, qui s‟entend le mieux dans la région de la
pointe. Il est produit par la fermeture des valves auriculo-
ventriculaires et la concentration de la musculature ventriculaire.
b) Un second bruit, diastolique, se produit au début de la diastole. Il
est plus bref et plus claquant que le premier et s‟entend mieux à la
base du cœur. Il est dû à la fermeture des valves sigmoïdes. Les
bruits du cœur sont séparés par deux intervalles silencieux. Le
plus court (petit silence) sépare le premier bruit du second. Le
plus long (grand silence) sépare le second bruit de la systole
suivante. Le premier bruit occupe un peu moins du tiers de la
durée totale de la révolution cardiaque, le petit silence, un
sixième, le second bruit, un sixième et le grand silence, un peu
plus d‟un tiers. Un troisième bruit du cœur est audible dans
certains cas. Il s‟étend au niveau de la pointe, surtout en
décubitus gauche, 18 centimètres de seconde après le second
bruit, chez certains jeunes, à rythme cardiaque assez lent. Son
mécanisme encore discuté (mise en valeur de la valvule mitrale,
ou bruits dû une à distension du ventricule).

Foyer d’osculation :
Les bruits engendrés au niveau des valvules s‟entendent
avec le maximum de netteté à leur foyer d‟auscultation. Ces foyers, qui
ont été déterminé par l‟expérience clinique, ne correspondent pas à la
projection des valvules sur la paroi, parce que la propagation des bruits
au niveau des orifices dépend de la direction du courant sanguin et de
la nature des tissus interposés entre l‟orifice et la paroi.

Le foyer mitral est situé à la pointe du cœur et se déplace avec


elle.
Le foyer tricuspidien siège à la partie inférieure du sternum. Il n‟a
qu‟une importance réduite.

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Le foyer aortique est situé dans le second espace intercostal droit,
contre le sternum.
Le foyer pulmonaire est situé dans le second espace intercostal
gauche, également contre le sternum.

Intensité des bruits :


L‟intensité absolue des bruits normaux est fort variable d‟un
sujet à l'autre.
Pour ce qui est de l‟intensité relative des deux bruits du cœur, on ne
retiendra que l‟accent porte sur le premier bruit aux foyers mitral et
tricuspidien, et sur le second bruit aux foyers aortiques et pulmonaire.

VI.4.2. Etat pathologique.

Les bruits nés dans le cœur à l‟état pathologique


appartiennent à deux catégories : les bruits normaux modifiés et les
bruits anormaux sans équivalent physiologique.

Les bruits normaux peuvent présenter des modifications


d‟intensité, parfois associées à des modifications de timbre, des
modifications chronologiques et des dédoublements.

Les bruits anormaux se divisent à leur tour en deux


groupes : Les bruits anormaux d‟origine cardiaque (souffles,
roulements, piaulements, bruits de galop, systoles en écho, claquement
d‟ouverture de la mitrale) et les bruits d‟origine extracardiaque (bruits
péricardiques et paracardiaques).

1) Modifications des bruits normaux

A) Modification d’intensité

a) Une accentuation générale des bruits du cœur résulte :

1) d‟une exagération de l‟activité cardiaque


(hypertrophie ou excitation momentanée par l‟effort,
l‟émotion, la fièvre, etc.…)

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2) d‟une amélioration des bruits (minceur de la paroi,
densification des lames pulmonaires paracardiaques).

b) Un affaiblissement général

1) à un affaiblissement de l‟activité cardiaque (syncope,


myocardite, surcharge graisseuse du cœur,
décompensation).
2) à une mauvaise transmission des bruits (paroi trop
épaisse, épanchement péricardique ou pleural,
emphysème).

c) L‟accentuation locale d‟un des bruits se recherche en


auscultant comparativement les foyers homologues
(mitral et tricuspidien aortique et pulmonaire).
L‟accentuation du premier bruit au foyer mitral
s‟observe en d‟induration de la valvule mitrale (surtout
dans les sténoses, mais aussi dans certaines
insuffisances).

3) L‟accentuation du second bruit au aortique peut être


simple ou associée à une modification de timbre.
L‟accentuation simple s‟observe en cas d‟hypertension
artérielle. Une accentuation avec vibration métallique
(clangor ou bruit de tôle) traduit l‟induration des
valvules (athérome ou aortite syphilitique.
4) L‟accentuation du second bruit au foyer pulmonaire
indique une hypertension dans la petite circulation ;
on observe notamment dans les lésions mitrales
compensées.

d) L‟affaiblissement du premier bruit à la pointe est la


conséquence d‟une myocardite (diminution de l‟élément
musculaire du premier bruit, souvent observée dans la
fièvre typhoïde) ou d‟une endocardite aiguë (diminution
de l‟élément valvulaire du premier bruit, liée à l‟œdème
des valvules).

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B) Modifications chronologiques

a) Rythme fœtal : le grand et le petit silence peuvent


présenter une durée égale. C‟est le rythme ou
embryonnaire, ainsi nommé parce qu‟il rappelle les
bruits du cœur fœtal. Il indique un fléchissement de
l‟activité cardiaque et s‟observe surtout dans les
maladies.

b) Arythmies :

La succession régulière des bruits du cœur est troublée de


diverses façons dans arythmies (extrasystoles, fibrillation auriculaire,
etc.)

c) Dédoublement

Les bruits au niveau des deux moitiés du cœur sont


normalement synchrones. De la disparition de ce synchronisme nait
leur dédoublement.

Dédoublement du second bruit :

C‟est le plus fréquent des dédoublements : on le cherchera à


base du cœur. On l‟attribue à l‟absence de synchronisme entre la
fermeture des valvules sigmoïdes aortiques et celle des valvules
pulmonaires. Cet asynchronisme est dû à l‟occlusion prématurée des
valvules qui ont à subir un excès de pression. Il y a pression aortique
lorsque le dédoublement est le plus net au foyer aortique et précession
pulmonaire lorsqu‟il est le plus marqué au foyer pulmonaire.

Un dédoublement physiologique transitoire à précession


pulmonaire est audible à la fin de l‟inspiration chez certains sujets.

Le dédoublement permanent s‟observe le plus souvent dans


le rétrécissement mitral. D‟après Potain, il y au début précession
aortique (par suite de la moindre pression sanguine dans le ventricule
gauche, conséquence de son remplissage difficile) et ensuite précession
pulmonaire (par hypertension dans la petite circulation).

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On rencontre aussi un dédoublement permanent à
précession pulmonaire dans les pneumopathies chroniques et la
symphyse du péricarde qui s‟accompagne d‟hypertension pulmonaire.

Dédoublement du premier bruit :

Il est moins fréquent que le précédent. On la recherche au


niveau de la pointe ou peu au-dessus, sa signification est encore
obscure.

On l‟observe surtout dans les aortites et les hypertensions,


où il précède souvent l‟apparition d‟un bruit de galop. Il se produit
parfois à l‟état physiologique à la fin de l‟expiration.

2) Bruits anormaux

a. Souffles

Les bruits de souffles peuvent être divisés en souffles


organiques et souffles anorganiques : premiers extériorisent
l‟incontinence ou rétrécissement d‟un orifice valvulaire ; les seconds se
produisent indépendamment de toute lésion anatomique.

i. Souffles organiques

Les souffles organiques sont produits par le passage du


sang à travers un orifice valvulaire rétréci ou incontinent.

Leur siège, c'est-à-dire l‟endroit où ils s‟entendent le mieux


correspond habituellement avec le foyer d‟auscultation de la vulve
atteint.

Leur propagation se fait théoriquement dans le sens du


courant sanguin qui les engendre, mais cette règle comporte en pratique
d‟importantes exceptions. Ils peuvent présenter des timbres très
différents, être doux, dures, ou même sifflant.

Leur intensité également très variable. Elle dépend entre


autres :

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1. Du degré d‟induration des valvules lésées : ce sont les valvules les
rigides qui produisent les souffles les moins intenses.
2. De la largeur de l‟orifice que traverse le courant, les orifices les
plus étroits donnant les souffles les plus intenses.
3. De l‟énergie de contractions cardiaque : tout renforcement de
l‟activité du cœur les augmente : c‟est ce qui explique le
renforcement des souffles lésionnels par l‟effort (application à la
mise en évidence d‟impuretés douteuses) et au cours du
traitement digitalique des décompensés.

L‟intensité du souffle ne reste pas la même pendant toute sa


durée. Elle peut être croissante ou décroissante.

Suivant le moment ou ils se manifestent, on distingue des


souffles systoliques, diastolique, presystoliques et continus.

Parmi les souffles, il en est qui correspondent à une lésion


valvulaire : ce sont les souffles lésionnels. D‟autres sont dus à une
incontinence oricielle causée par une dilatation cardiaque : ce sont les
souffles fonctionnels.

1. Souffles lésionnels

i. Souffles systoliques
Au foyer mitral on perçoit le souffle de
l‟insuffisance mitrale. C‟est un souffle
holosystolique (c'est-à-dire durant toute la systole),
décroissant. Son timbre est parfois doux, mais
généralement vibrant valvulaires « en jet de
vapeur » ; il est musical s‟il y a des débris
valvulaires ou des cordages tendineux flottant. Sa
propagation maximale se fait (vers l‟aisselle, le long
des arcs costaux. Théoriquement, il devrait se
propager surtout dans le sens du courant qui
l‟engendre, donc vers l‟oreillette.
Mais cette propagation ne peut être mise en
évidence à cause de la situation profonde de
l‟oreillette. Elle devient manifeste dans le cas, où par
suite de sa dilatation, l‟oreillette devient plus
superficielle.

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Au foyer tricuspide, siège le souffle d‟insuffisance
tricuspidienne. Ce souffle rare possède un timbre
doux et ne se propage guère.
Au foyer aortique, on entend, par ordre de
fréquence décroissante :
a. Souffles systoliques de l‟aortite, que l‟on
attribue à une simple induration des
valvules, sans rétrécissement proprement
dit :
b. Souffle systolique du rétrécissement
aortique, que caractérise une intensité
extrême : il se propage surtout vers les
vaisseaux du cou ;
c. Souffle systolique de l‟anévrysme de
l‟aorte, qui rappelle le précédent, mais
présente généralement son maximum plus
en dehors.
Au foyer pulmonaire, on perçoit le souffle rude, qui
se propage vers la clavicule gauche, mais sans la
dépasser, en raison de la courbure de l‟artère
pulmonaire.
La partie interne du 3ème espace intercostal gauche,
on observe, en cas de communication intense, qui se
propage en roue ou transversalement à gauche.

ii. Souffles diastoliques :


Le souffle diastolique de l‟insuffisance aortique est
un souffle doux, rarement musical, d‟intensité
décroissante. Faisant exception à la règle
généralement, il ne présent que rarement son
maximum au foyer aortique et s‟entend d‟habitude
le mieux le long du bord gauche du sternum, à
hauteur de la 3ème ou de la 4ème cote. Il se propage
vers la pointe.
Le souffle diastolique de l‟insuffisance pulmonaire,
qui siège au foyer pulmonaire, est une rareté. Il n‟est
guère différenciable du précédent par la seule
auscultation.

iii. Souffles presystoliques :


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Le souffle presystolique de la sténose mitrale s‟entend


quelque peu au-dessus de la pointe. C‟est un souffle croissant à
renforcement presystolique, il est presque toujours précédé d‟un
roulement diastolique.

En cas de maladie mitrale (combinaison d‟une insuffisance


mitrale et d‟une sténose), le souffle presystolique se soude au souffle
systolique, donnant le souffle prolongé de la pointe de Bouillard.

iv. Souffle continu :

La persistance du canal artériel peut se traduire par un


souffle continu, audible au niveau des premiers intercostaux gauches.
Lésions simultanées de plusieurs valvules

Lorsqu‟on entend un souffle à plusieurs foyers, il est


important de pouvoir reconnaître s‟il s‟agit d‟un souffle unique
transmis dans plusieurs directions ou de souffles distincts dus à la
lésion de plusieurs orifices valvulaires. Dans ce but :
On recherchera si les souffles perçus aux divers
foyers ont le même timbre : si les timbres différents,
il y a lieu d‟admettre des souffles distincts ;
En déplaçant le pavillon du stéthoscope sur une
ligne réunissant les deux foyers où un souffle est
perçu, on passera par une zone d‟intensité minima
s‟il s‟agit de deux souffles indépendants.

Il existe des cas douteux ou difficiles, où le diagnostic de la


lésion valvulaire est impossible par la seule auscultation et ne se fera
qu‟à la lumière de l‟ensemble des données cliniques et radiologiques.

2. Souffles fonctionnels

Les souffles fonctionnels (qu‟on ne confondra pas avec les


souffles anorganiques) résultent de la dilatation des orifices valvulaires
qu‟entraine le relâchement du muscle cardiaque.
On rencontre surtout les souffles systoliques d‟insuffisance mitrale et
tricuspidienne fonctionnelle, moins souvent un souffle diastolique
pulmonaire, très rarement un souffle d‟insuffisance aortique.

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Ils ont un même foyer et même propagation que les souffles


lésionnels, mais en règle générale, ils ont plus doux et ne donne pas de
frémissement cataire. On les reconnaitra surtout à ce qu‟ils
disparaissent sous l‟action des tonicardiaques.

ii. Souffles anorganiques

Les souffles anorganiques, sans substratum anatomique,


sont plus fréquemment que les souffles organiques et entrainent des
nombreuses erreurs de diagnostic.

Ce sont ordinairement des souffles mesosystoliques (c'est-à-


dire n‟occupant qu‟une partie de la systole), à timbre doux et aspiratif.
Leur maximum peut siéger en un point quelconque de l‟air
de matité relative, le plus souvent dans le voisinage du foyer
pulmonaire. Ils ne propagent guère et sont caractérisés essentiellement
par leur variabilité ; non seulement ils varient d‟un jour à l‟autre mais
ils disparaissent fréquemment en inspiration ou expiration forcée, ou
par passage de la position couchée à la position debout. Ils se
superposent en outre aux bruits normaux sans les remplacer.

On les observe dans les états fébriles, les anémies et chez des
nombreux sujets tachycardiques : tachycardies émotives (« souffle de
consultation » de Potain), hyperthyroïdie, cœurs irritables.

Leur pathogénie est encore obscure. D‟après Potain, un


certain nombre d‟entre eux s‟expliqueraient par une aspiration d‟air
dans les lames pulmonaires paracardiaques, sous l‟influence d‟une
systole énergétique.

Quant aux souffles anémiques, on les met généralement en


rapport avec une vibrance exagérée du sang anémique.

b. Roulements

1. Le roulement de la sténose mitrale s‟observe un peu au-


dessus de la pointe du cœur, il s‟étend le mieux en
décubitus latéral gauche. Il est comparable à un renflement

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ou un grondement sourd. Il débute durant la diastole et
présente un renforcement presystolique.
2. le roulement de la sténose tricuspidienne, siégeant au foyer
tricuspidien, est extrêmement rare.
3. un roulement diastolique moins intense s‟observe à la
pointe dans certain cas d‟insuffisance aortique sans sténose
mitrale anatomique (roulement de flint). Le mécanisme de
ce roulement est encore discuté : on l‟attribue en général à
une sténose mitrale fonctionnelle, résultant du refoulement
de la valve interne de la mitrale par le sang refluant de
l‟aorte.

c. Piaulements

Sans grande importance clinique, les piaulements peuvent


se manifester indépendamment des souffles et sont attribuables à la
vibration de cordages tendineux aberrants.

d. Bruits de galop

Le bruit de galop est un rythme à trois temps par l‟addition


aux deux bruits normaux d‟un troisième bruit sourd, qui se place à la
fin de la diastole (galop presystolique, schématisé par la succession
d‟une brève, d‟un long portant l‟accent et d‟une brève) ou dans la
première partie, de celle-ci (galop proto-diastolique, schématisé par une
longue accentuée, suivie de deux brèves). Les autres variétés (galops
systoliques et post-systoliques de Lauby) sont des raretés encore à
l‟étude.

Mécanismes.

L‟onde sanguine lancée dans le ventricule au moment de la


contraction de l‟oreillette n‟engendre normalement pas de bruit
perceptible. Mais il se produit un bruit sourd quand l‟onde frappe une
paroi ventriculaire qui a perdu son élasticité.

On comprend ainsi pour quoi le galop disparaît quand le


cœur reprend sa tonicité ou quand l‟oreillette entre en fibrillation.

Recherche du bruit de galop.

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Le bruit de galop du ventricule gauche (le seul à retenir en


pratique) s‟observe un peu au dessus de la pointe du cœur surtout en
décubitus latéral gauche. Il se perçoit par fois mieux à l‟oreille qu‟au
stéthoscope, parce que l‟oreille recueille une sensation « plus tactile
qu‟auditive ».

De fait, la palpation descelle par fois un premier choc léger


précédant le choc systolique de la pointe ; le cardiogramme, (inscription
du choc de la pointe a pu confirmer l‟existence de ce phénomène en
montrant (au moins pour le presystolique) une exagération de l‟onde
presystolique.

Pour que le galop se perçoive nettement, le rythme du cœur


doit être suffisamment régulier : les pulsations ne peuvent pas être trop
rapides (optimum : 80-110) ; elles sont généralement plus rapides dans
le galop proto-diastolique que dans le presystolique. Le bruit de galop
du ventricule droit sera recherché dans la région de l‟appendice
xiphoïde.

Valeur clinique :

Le bruit de galop est un signe d‟insuffisance ventriculaire et


comme tel, d‟un fâcheux pronostic, surtout quand il est persistant.
On observe le galop gauche chez les hypertendus, dans les néphrites
chroniques par fois aussi dans les néphrites aigues et les myocardites
infectieuses.

Le galop droit, plus rare, apparaît dans les hypertensions de


la petite circulation, les artérites pulmonaires, les malformations
congénitales du cœur, les anévrysmes arterio-veineux.

e. Systoles en choc

Dans certains cas de dissociation auriculo-ventriculaire avec


pouls lent permanent : en attend dans la région de la pointe des petits
bruits sourds (systole en choc) correspondant aux contractions
auriculaires. Ces bruits sont dus aux chocs de l‟onde sanguine projetés
par l‟oreillette contre la paroi ventriculaire hypotonique : d‟où le nom

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de « galop du bloc) proposé par Ballavardin. Le symptôme dénote une
altération ventriculaire.

f. Claquement d’ouverture de la mitrale

Dans certaines sténoses mitrales, l‟ouverture de la valvule au début de


la diastole produit un claquement, au lieu d‟être silencieuse. Ce bruit
supplémentaire, qui résulte de l‟induration de la valvule, se recherche
au foyer mitral. Il suit dans le temps le deuxième dédoublé.

g. Bruits péricardiques

1. Bruit de frottement péricardique :

Le bruit de frottement péricardique est dû au frottement,


l‟un contre l‟autre, des feuillets du péricarde dépolis par des dépôts
fibrineux. Ce bruit est le symptôme fondamental de la péricardite
sèche ; il disparaît quand un épanchement sépare les feuillets.

Simple ou double suivant le cas, le frottement présente un


retard sur les bruits du cœur, il est mesosystoliques, mesodiastolique ou
les deux à la fois. Il a généralement un timbre rude et résonne près de
l‟oreille (caractère superficiel) et est comparable selon les cas, à un bruit
de neige froissée, de cuir neuf ou de râpe ; le rythme perçu est celui
d‟un va-et-vient, ou d‟un bruit de locomotive. Son maximum s‟observe
souvent au niveau de la zone de contact du cœur à la base. Le
frottement ne se propage pas, mais « naît et meurt sur place », il
augmente quelque fois quand le malade se penche en avant ou inspire
profondément (application plus intimes des deux feuillets
péricardiques). La pression du stéthoscope peut également l‟accroitre.

2. bruit de moulin péricardique

Le bruit de moulin péricardique (ou bruit de succussion


cardiaque) est un bruit de clapotement hydro-aréique à timbre
métallique, plus ou moins rythmé par les pulsations cardiaques. C‟est
un signe d‟hydro-pneumocarde. Il est extrêmement rare.

h. Bruits paracardiaques

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Ce sont des bruits produits par l‟activité cardiaque dans la
plèvre ou les poumons. Le plus important est le bruit de frottement
pleuro-péricardique, qui traduit une pleurésie sèche des sinus
paracardiaque. En faisant respirer profondément le malade, on
constatera que le rythme respiratoire l‟emporte sur le rythme cardiaque.
Un bruit analogue au bruit de moulin péricardique peut naitre dans des
pneumothorax ou cavernes pulmonaires juxta-cardiaques.

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CHAPITRE VII. EXAMEN DES ARTERES

VII.1. INSPECTION DES ARTERES

VII.1.1. Tête et cou

Les pulsations carotidiennes deviennent visible au repos


dans l‟artériosclérose et en cas de pulsatilité artérielle exhaustive
(hypertrophie cardiaque, insuffisance aortique, maladie de Basedow).
L‟artère temporale est invisible ou à peine perceptible à l‟état normal.
Elle montre des sinuosités nettes dans l‟artériosclérose (signe de la
temporale). Elle peut devenir anormalement visible de façon transitoire
sous l‟influence de l‟émotion.

VII.1.2. Tronc

Les battements de la crosse de l‟aorte sont visibles au niveau


de la fossette jugulaire dans les aortites, les anévrysmes de la crosse et
certains cas d‟hypertrophie cardiaque.
Les anévrysmes extériorisés de l‟aorte ascendante donne une tumeur
pulsatile à hauteur des premier et deuxième espaces droits ; deux de
l‟aorte descendante peuvent devenir visible dans l‟espace interscapulo-
vertébrale gauche. Ces extériorisations sont rares.

VII.1.3. membres

Les artères des membres deviennent visibles dans les


mêmes conditions que le battement carotidien.
On parle de danse des artères lorsqu‟on observe des pulsations
excessives au niveau de toutes les artères. Ce phénomène est le plus net
dans l‟insuffisance aortique.

VII.2. PALPATION DES ARTERES

a. Consistance des artères : les artères épaissies par


l‟artériosclérose sont palpables sous forme de cordons durs, ne

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se laissant plus écraser (artère au tuyau de pipe ou en trachée
d‟oiseau). Contrairement aux artères normales, une artère
athéromateuse reste palpable lorsqu‟on comprime le vaisseau
en amont jusqu‟à disparition du pouls.
b. Les dilatations anévrysmales se présentent au palper
comme de tumeurs pulsatiles présentant une expansion
systolique dans tous les sens.
c. Un frémissement artériel (ou thrill peut apparaître au niveau
des carotides, des sous-clavières et de l‟aorte abdominale dans
l‟éréthisme cardio-vasculaire et l‟insuffisance aortique. Il est
encore plus net au niveau des anévrysmes artériels.

VII.3. AUSCULTATION DES ARTERES

On n‟ausculte en pratique que les grosses artères (carotide,


sous-clavière, fémorale). Quand on pose le stéthoscope sur une artère
ou un troc artériel et qu‟on comprime légèrement l‟artère, on obtient un
souffle rude systolique.

Dans l‟insuffisance aortique, l‟auscultation de la fémorale au


niveau du triangle de Scarpa met en évidence le double souffle crural
de Duroziez.

Les sténoses artérielles (per exemple la sténose de la sous-


clavière dans la tuberculose fibreuse du sommet), donnent un souffle
cardio-systolique.

Les anévrysmes produisent des souffles intenses


généralement cardio-systoliques, mais parfois doubles, dus à l‟entrée et
à la sortie du sang dans la poche anévrysmale.

VII.4. EXPLORATION DU POULS RADIAL

On désigne ordinairement sous le nom de pouls les


battements des artères radiales au niveau du poignet.
Pour tâter les pouls, on comprime légèrement l‟artère au moyen de
deux doigts sur le plan osseux sous-jacent. En note sa fréquence, son
rythme, ses qualités.

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La fréquence normale habituelle est d‟environ 72 pulsations
par minute. Il existe toute fois d‟assez grands écarts individuels (de 60-
100). Le pouls est généralement plus rapide en station debout qu‟en
décubitus.
Dans la fièvre, le pouls augmente d‟environ 10 pulsations
par degré, lorsqu‟aucune influence toxique ne modifie le
fonctionnement cardiaque : une tachycardie excessive doit toujours
faire soupçonner une atteinte myocardique. Certaines infections sont
toutefois caractérisées par une bradycardie relative : la fièvre typhoïde
en un l‟exemple classique.

Le rythme du pouls est normalement régulier. Il peut être


troublé par des nombreuses arythmies, dont les plus importantes sont
les extrasystoles et la fibrillation auriculaire ; celle-ci se traduit par « le
pulsus irregularus perpetuus ».

Nous renvoyons aux cours de pathologie interne pour


l‟étude des innombrables facteurs susceptibles de faire varier la
fréquence et le rythme du pouls.

Les qualités du pouls sont :

Sa grandeur, sa vitesse et sa tension.

La grandeur du pouls est l‟amplitude du soulèvement


artériel. La vitesse du pouls est la rapidité avec laquelle l‟artère passe de
l‟état de la systole à l‟état de dilatation. La tension du pouls se mesure à
la force nécessaire pour empêcher le passage de la pulsation.

Modification de grandeur :
a. l‟augmentation de l‟amplitude du pouls (pulsus magnus
ou…phygmis) peut être causée par accroissement d‟énergie de la
contraction cardiaque, un abaissement de la pression diastolique
(insuffisance cardiaque) ou une vasodilatation.
b. La diminution d‟amplitude (pulsus parvus ou microsphygmie) est
généralement en rapport avec un affaiblissement des contractions
cardiaques, mais peut être la conséquence d‟un obstacle au
passage du sang (sténose aortique, compression ou thrombose
artérielle) ou de l‟artériosclérose.

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c. L‟inégalité d‟amplitude des pulsations successives est règle dans
les arythmies.

L‟alternance du pouls consiste dans la succession régulière


d‟une pulsation forte et d‟une pulsation faible. C‟est un signe spécieux
d‟insuffisance ventriculaire.

Le pouls paradoxal est caractérisé par les diminutions


marquées ou la disparition du pouls en inspiration. Il s‟observe
notamment en cas de péricardite adhésive. Kussmaul l‟attribue aux
tiraillements exercés par les adhérences sur les vaisseaux de la base du
cœur.

Modification de la vitesse :
1. le pouls bondissant quitte immédiatement le doigt : en le
rencontre dans l‟insuffisance aortique et la fièvre.
2. le pulsus tardus s‟attarde au contraire sous le doigt
(sténoses aortiques, artériosclérose). Les variations de
vitesses du pouls s‟apprécient le mieux par le
sphygmographie.

Modification de tension :
Le pouls peut être dur ou mou (pulsus durus, pulsus mollis).
La tension du pouls s‟apprécie de façon quantitative par la mesure de la
pression artérielle.

Dicrotisme :
Le dicrotisme (pulsus bis-feriens) peut devenir palpable en
cas de diminution de la tonicité artérielle (fièvre typhoïde).

Inégalité et asynchronisme des pouls radiaux :


Normalement, les pulsations de diverses artères sont
synchrones. L‟amplitude du pouls est la même au niveau de deux
artères symétriques.
Inégalité de deux radiaux s‟observe dans certains anévrysmes de la
crosse aortique. Il en est de même pour le retard d‟un des pouls.
Ces signes ne sont cependant pathognomoniques : des inégalités de
calibres d‟origine athéromateuse peuvent les reproduire. Retard et
inégalité de pouls seront le mieux appréciés par l‟enregistrement
graphique.

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Pouls capillaire :
A l‟état normal, l‟onde pulsatile est complètement amortie
au niveau des capillaires. Elle se manifeste dans certains cas à leur
niveau par de poussées de rougeur cardiosystolique. Il s‟agit presque
toujours d‟insuffisance aortique pour mettre en évidence le pouls
capillaires, en frictionnera la peau du front de façon à en provoquer
l‟hyperémie ; on constatera que la rougeur augmente à chaque systole.
On peut encore anémier par compression l‟extrémité distale de l‟ongle
et rechercher si l‟on voit des battements à la limite de la région restée
rouge.

Sphygmographie :
L‟enregistrement du pouls (sphygmographie) se fait
généralement à la radiale ou à l‟humérale. Etant donner que la forme
du tracé varie avec la pression exercée sur l‟artère, il est important de ne
l‟enregistrer qu‟à l‟aide d‟un procédé permettant la mesure exacte de
cette pression. On utilise le plus souvent dans ce but un brassard
pneumatique relié à une capsule oscillométrique de Boulite. Pour
obtenir un tracé sans déformation, il est à conseiller de procéder à
l‟inscription avec une contre pression égale à la pression artérielle
minima (Fabre) : la paroi est ainsi entièrement détendue quand elle
reçoit le choc systolique. Malgré ces perfectionnements, la
sphygmographie a déçu les espoirs qu‟on avait fondés sur elle il y a 60
ans.
Elle permet de diagnostiquer certains troubles du rythme cardiaques.

Ainsi, elle met en évidence les formes frustes du pouls


alternant (alternance d‟une pulsation forte et d‟une pulsation faible
équidistances, parfois avec léger retard de la petite pulsation) et de
distinguer celui-ci du pouls bigéminé extrasystolique (la pulsation
faible que la suivante). Elle permet de diagnostiquer la pause
compensatrice.
Certaines conditions pathologiques s‟accompagnent fréquemment
d‟une déformation de l‟onde pulsatrice :
1. le pulsus altus et celer (forte amplitude avec descente rapide)
s‟observe dans l‟insuffisance aortique ;
2. une forte amplitude avec descente en pante normale se rencontre
dans l‟hypertension compensée ;

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3. un pouls petit (pulsus parvus) avec accidents secondaires effacés
caractérise le rétrécissement mitral et certaines hypotensions ;
4. le pouls anacréoste présente une encoche suivi d‟un changement
de pente, vers le tiers supérieur de la phase ascendante du tracé. Il
s‟observe dans le retrecissement aortique ; l‟anacréontisme traduit
dans ce cas la difficulté de l‟évacuation ventriculaire. Il se
rencontre toute fois aussi dans les aortites, l‟artériosclérose et
l‟insuffisance ventriculaire gauche, parfois chez certains sujets
normaux, ceux qui restreint sa signification clinique ;
5. le pouls sénile présente une ascension brusque, un plateau
horizontal, légèrement ascendant, une descente brusque sans
dicrotisme ; il ressemble fort au cardiogramme et traduit d‟après
Pachon l‟inextensibilité des artères ;
6. le pouls dicrote (avec dicrotisme exagéré) s‟observe dans les
affections fébriles accompagnées de vasodilatation.

VII.5. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE

La mesure de la pression artérielle ou sphygmomanomètres


comporte la détermination de 3 chiffres tensionnels :
1) la tension maxima ou systolique Mx ;
2) la tension minima ou diastolique Mn ;
3) la tension différentielle (Mx-Mn).

Vaquez et ses élèves ont introduit il y a quelques années une


donnée sphygmomanométrique nouvelle : la notion de tension
moyenne, ou plus exactement de tension moyenne dynamique : celle-ci
n‟est pas égale dans leur conception à la moyenne arithmétique de la
maxima et de la minima, mais représente « la pression constante qui
assurerait dans les vaisseaux le même débit que la pression variable y
règne ».

VII.5.1. Principes généraux de la sphygmomanométrie :

Dans le but de mesurer la tension artérielle, on exerce sur


l‟artère (généralement l‟humérale) une contre-pression régnant à
l‟intérieur de ce brassard pneumatique circulaire. La pression régnant à
l‟intérieure de ce brassard peut être variée à volonté à l‟aide d‟une
soufflerie d‟un orifice d‟échappement ; elle est mesurée à chaque instant

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par un manomètre anéroïde ou à mercure communiquant avec la poche
du brassard.

L‟idée de recourir à une machette pneumatique est due à


Rive-Roeci (1890).
Il existe 3 méthodes de sphymomanométrie :
1. la méthode palpatoire, basée sur la palpation du pouls en aval de
la compression ;
2. la méthode auscultatoire, fondée sur l‟auscultation de l‟artère en
aval du brassard ; elle est due à Korotkof (1905) ;
3. la méthode oscillométrique, basée sur l‟appréciation de
l‟amplitude des battements du pouls au niveau de la zone
comprimée : cette méthode dérivée des expériences de Marey, a
été introduite en clinique par Pachon.

1) Méthode palpatoire

On gonfle le brassard jusqu‟à disparition du pouls radial.


On décomprime ensuite, en guettant la réapparition du pouls. Celle-ci
se produit au moment où règne dans la manchette une pression égale
au maxima.

La méthode se prête bien à la détermination de Mx. La


détermination de Mn est possible, mais fort délicate (Ehret, 1909) ; si
l‟on palpe l‟artère humérale en-dessous du brassard, au cours de la
décompression progressive, on perçoit à partir du moment où l‟on est
descendu en-dessous de la maxima, des pulsations d‟amplitude
croissante, qui acquiert à un moment donné une vibrance
caractéristique, pour diminuer en suite brusquement, en lit la maxima
au moment où disparaissent les fortes pulsations vibrantes.

2) Méthode auscultatoire

Elle consiste à ausculter l‟humérale immédiatement en-


dessous de la manchette, au niveau du pli du coude. On gonfle la
manchette jusqu‟à une pression supérieure au niveau présumé de Mx
(contrôler la disparition du pouls). Tant que la compression exercée par
le brassard est superieure à Mx , on n‟entend aucun bruit. Au moment
où elle est égale à Mx ; on perçoit un ton léger. Si l‟on continue la
décompression, après une zone de quelques tons légers, apparaissant

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une série de bruits soufflants, puis une zone de tonus claquants,
auxquels font brusquement suite quelques tons assourdis. Le minima se
place au moment du passage des tons grands aux tons faibles assourdis,
et non, comme on le dit souvent, au moment de la réapparition d‟un
silence complet. C‟est cette méthode auscultatoire qui est la plus
pratique. On utilise d‟ordinaire pour cette détermination le tensiophone
de Vaquez, qui est muni d‟un manomètre anéroïde. Certains cliniciens
préfèrent les appareils pourvus d‟un manomètre à mercure : ceux-ci
sont un peu plus encombrants, mais fournissent des lectures plus
précises.
N.B : Chez certains sujets, les premiers tons artériels perçus peuvent
être suivis par une zone de silence (« trou auscultatoire ») à
laquelle les bruits artériels se manifestent à nouveau.

3) Méthode oscillométrique.

L‟appareil de Pachon contient une capsule manométrique,


dite capsule oscillométrique, reliée à la manchette pneumatique ; les
mouvements de cette capsule sont transmis à une aiguille qui se meut
sur un cadran gradué. Cette capsule est placée dans un boîtier et celle
de la ……peuvent être isolées à volonté par pression un séparateur.

On gonfle l‟ensemble de l‟appareil jusqu‟à une pression


supérieure à maxima présumée, si l‟on pousse à ce moment sur le
séparateur, on observe aucune pulsation sur le cadran de l‟oscillomètre.
On décomprime par paliers en maniant la vis d‟échappement. Après
chaque décompression, on pousse sur le séparateur : il est important de
n‟agir sur celle-ci que quand l‟échappement est fermé, pour éviter de
détériorer la capsule.

On voit à un moment donné sur le cadran oscillométrique


de petites oscillations, dites suppramaximales, dues au choc de l‟ondée
sanguine contre le bord supérieur du brassard. Ces oscillations sont
légèrement croissantes (première zone). En continuant la
décompression, on arrive à une zone d‟oscillations fortement
croissantes (2è zone). Le maxima se trouve à l‟union de la première
zone et de la deuxième. La deuxième zone se termine à l‟oscillation
maximale, qui correspond d‟après Pachon et Vaquez à la pression
moyenne.

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Puis vient une troisième d‟oscillations fortement
décroissantes, suivie d‟une 4è d‟oscillation de faible amplitude,
légèrement décroissante. Les maxima doivent se lire, d‟après Pachon, à
la jonction entre la 3ème et la 4ème zone.

On admet que la première zone correspond à un


décollement partiel de l‟artère au bord supérieur du brassard : la
deuxième, à un décollement artériel complet suivi d‟accolement
diastolique incomplet ;la troisième à un décollement avec accolement
diastolique incomplet ; la quatrième à de simples oscillation, la pression
du brassard ne suffisant plus à comprimer l‟artère.

VII.5.2. Difficultés pratiques :

a) Détermination du maxima ; on a constaté qu‟il pouvait y avoir


une transition insensible entre la zone des oscillations supra maximales
faiblement croissantes et celle des oscillations fortement croissantes.
Pour obvier à cet inconvénient, Gallavardin a imaginé une double
manchette, dont le compartiment inférieur est seul en rapport avec la
capsule manométrique le supérieur étant en relation directe avec le
Boîtier. Ce dispositif supprime les oscillations supra maximales.
b) Détermination de la moyenne il arrive que la courbe des
oscillations présente un plateau, au sommet. Il est alors impossible de
déterminer exactement la moyenne : d‟après Pachon, elle devrait être au
milieu du plateau.
c) Détermination de la minima ; il existe des cas ou la transition est
insensible entre les oscillations rapidement décroissantes et les
oscillations lentement décroissantes. Ces cas sont moins fréquents
quand on recherche le minima à l‟aide d‟une compression progressive
du nombre (Pachon, Kisthinios).

VII.5.3. Perfectionnements récents de l’appareillage :

1) le cymomètre de Vasquez, Cley et Gomez a sur l‟appareil de


pachon deux avantages :
a) la suppression du séparateur élimine les fausses manœuvres
et rend la manipulation plus simple ;
b) l‟aiguille du cadran oscillométrique part toujours du zéro,
d‟où facilite plus grande des lectures.

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2) il existe une série d‟appareils permettant l‟enregistrement
graphique des oscillations les uns sont à décompression discontinue
(oscillomètre enregistreur de biolite), les autres a décompression
continue (tonscillographe de Plesch, oscillographe artériel de biolite).

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VII.5.4. Critique des résultats :

1) il ne faut pas attendre de ces procédés indirects la précision


rigoureuse des mesures directes. On ne mesure pas en effet la valeur
réelle de la pression intra-artérielle, mais une valeur égale à la pression
intra-artérielle augmentée de la pression nécessaire pour vaincre la
résistance des parties molles et de la paroi artérielle. Il s‟y ajoute pour le
maxima une élévation artificielle due a l4obliteration vasculaire (coup
de bélier). Les procédés employés donnent néanmoins des….
Relatives parfaitement comparables lorsqu‟elles….
Même technique.
NB : la PA de la femme est inferieur a l‟homme (40ans), après il devient
supérieur à celui de l‟homme. Ceci peut être explique par le
changement physio-hormonale.

2) une première mesure de tension donne souvent une valeur plus


élevée qu‟une seconde effectuée quelques minutes plus tard..les deux
lectures peuvent différer parfois de 2ou 3 cm de lg chez des sujets
nerveux (influence de l‟émotion). C‟est la deuxième valeur (tension
résiduelle de Gavardin) qu‟on retiendra surtout.

Chiffres normaux :
Pour le maxima, on trouve généralement chez l‟adulte, par
la méthode auscultatoire, de 12 a 14 cm de Hg avec l‟appareille
Pachonsans double manchette, les chiffres sont plus élevés : 14 à 16 cm
de Hg. Le maxima est en moyenne un peu plus faible chez la femme
que chez l‟homme.
La tension minima varie de 7 à 9 cm de Hg.
La tension moyenne est comprise entre 9 et 10cm de Hg.

VII.6. VARIATIONS DE LA TENTION A L’ETAT PATHOLOGIQUE.

1) Maxima :

On admet que le maxima est augmenté lorsqu‟il atteint ou


dépasse 16 cm à la méthode auscultatoire. On ne conclura à l‟existence
d‟une hypertension que si les causes physiologiques d‟élévation de la
tension sont limitées (efforts, émotions, douleur, excès alimentaires).
L‟augmentation du maxima s‟observe dans l‟hypertension essentielle,
l‟artériosclérose (chez les vieillards), les états neurotoniques
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(hyperthyroïdie, ménopause, neurotomie simple), il existe en outre des
syndromes d‟hypertension paroxystique (surenalomes hypertensifs,
etc.)
un abaissement de la maxima se rencontre dans l‟hypotension
idiopathique, la décompensation cardiaque, certains rétrécissements
aortiques et mitraux, dans la maladie d‟Addison, les affections
cachectisantes, la sous-alimentation chronique, les états de choc, de
déshydratation et des hémorragies abondantes.

2) Minima :

On considère que le minima est exagéré lorsqu‟il atteint


(chez ceux de moins de 65ans d‟âges). Ou depasse10 cm de Hg (y
compris ceux de plus de 65ans d‟âges). L‟élévation du minima
s‟observe dans les scléroses rénales et les hypertensions essentielles. On
trouve le minima abaissé chez beaucoup d‟asthéniques, dans la maladie
d‟Addison et dans l‟insuffisance aortique.

3) Moyenne :

Les variations de la tension moyenne se rapprochent de


celles du minima, il est excessif de dire, comme on l‟a fait, que ces
pressions sont solidaires. La pression moyenne est plus directement sur
les extrêmes en rapport avec l‟activité cardiaque.

4) Rapports du maxima et du minima

Il est souvent intéressant de tenir compte du rapport


existant entre le maxima et la minima. A l‟état normal, leur valeurs sont
unies par la relation suivante, établie empiriquement par Lien ; Mn=
Mx/2+1 chez les hypertendus à fonctionnement cardiaque satisfaisant,
cette formule devient Mn= Mx/2+2

On dit que la formule tensionnelle est concordante quand


les valeurs trouvées pour la maxima et minima correspondent à cette
formule.

Des formules concordantes indiquent, dans l‟hypertension,


un fonctionnement cardiaque adapté aux résistances périphériques.

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Si la différentielle est plus forte, on a affaire à une formule
tensionnelle divergente peut être due :
1) à une fuite artérielle (insuffisance aortique, anévrysme
arterio-veineux) ;
2) à une diminution de l‟élasticité aortique (aortite) ;
3) à une bradycardie extrême (syndrome d‟Adams-Stockes).

VII.7. OSCILLOMETRE

L‟oscillométrie étudie l‟amplitude des oscillations à la


mesure de la pression artérielle. On l‟utilise encore pour l‟étude de la
perméabilité artérielle, qui peut être notablement réduite dans certaines
affections (artérites obliterantes).

Dans ce but, on peut se contenter de déterminer l‟indice


oscillométrique, qui est l‟amplitude de l‟oscillation correspondant à la
pression moyenne. On peut également procéder en portant en abscisses
les pressions régnant dans le brassard en ordonnées l‟amplitude des
oscillations correspondantes. A l‟état normal, les indices
oscillométriques sont égaux et les courbes identiques au niveau de deux
segments artériels symétriques.

Un défaut de perméabilité artérielle entraine une


diminution de l‟indice.

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CHAPITRE VIII. EXAMEN DES VEINES

VIII.1. INSPECTION DES VEINES

1) Veines jugulaires

a) Un gonflement permanent des veines jugulaires s‟observe


dans l‟insuffisance du cœur droit, en cas de compression de la veine
cave supérieure de certaines dyspnées.
b) Alors que normalement les jugulaires tendent à s‟affaisser
pendant l‟inspiration, on observe leur gonflement inspiratoire en cas de
symphyse péricardique, même dans certaines pleurésies et tumeurs
mediastinales. On attribue ce signe à un étranglement inspiratoire de la
veine cave supérieure.
c) Le collapsus veineux diastolique est un signe de symphyse
cardiaque.il es dû à l‟intensité de retour diastolique consécutif au retrait
systolique de l‟espace précordial.
d) 4. pouls veineux jugulaire : à l‟état normal, on peut
observer et extérioriser une triple ondulation, manifeste surtout au
niveau de la jugulaire, entre les chefs sternal et claviculaire mastoïdien,
du coté droit. Elle correspond aux trois accidents du
….phlebographique (soulèvement presystolique dû à la systole
auriculaire ; onde systolique coïncidant avec l‟ouverture de valvules
sigmoïdes ; onde post-systolique attribuée aux remous du sang butant
dans l‟oreillette en diastole contre les valvules tricuspides fermées).

A l‟état pathologique, lorsqu‟il existe une insuffisance


carotidienne ou, de la sténose dans l‟oreillette droite, ces soulèvement
tendent à se fusionner en une onde systolique (pouls veineux
ventriculaire) d‟amplitude beaucoup plus marquée. Pour distinguer le
pouls veineux ventriculaire des pulsations quotidiennes, on
comprimera légèrement en amont de l‟endroit comprimé.

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2) Autres territoires veineux

La visibilité des veines se trouve exagérée :

 au niveau des membres inferieurs, lorsqu‟ils sont atteints de


varices ;
 au niveau du tronc, en cas de la circulation profonde, nous
avons décrit précédemment les circulations collatérales en suppléance
qui se développent quand la circulation est gênée dans les veines caves
ou la veine porte ;
 dans le cas fort d‟anévrysme arterio-veineux.

VIII.2. PALPATION DES VEINES

La palpation permet de reconnaître les veines thrombosées,


palpables sous forme de cordons durs souvent sensibles : cette
manœuvre peut favoriser la mobilisation de caillot.

Elle sert également, ainsi que nous l‟avons vu, à déterminer


la direction du courant sanguin en cas de circulation compensatrice.

1) Auscultation des veines

L‟auscultation des jugulaires entre les deux chers du steido-


scleromastoidien perçoit un souffle continu à renforcement systolique
(bruit de rouet ou double). Ce souffle est particulièrement net dans les
anémies ; il est en rapport avec le passage d‟un sang anormal dans la
zone comprimée par le stéthoscope. Pour mettre en évidence on doit
exercer sur pavillon du stéthoscope qu‟une pression.

2) Mesure de la pression veineuse

Pour mesurer la pression veineuse, on utilise de préférence


la méthode directe par ponction. Dans le procédé de Moritz et Tabora,
l‟aiguille est reliée à un manomètre à eau. On peut également avoir
recourir à un manomètre anéroïde (phlebopiezometre de Villerest).

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La mensuration se fait en décubitus horizontal, les veines du
pli du coude au niveau de squelettes se fait la détermination, étant
placée à hauteur des cavités cardiaques.

La tension veineuse s‟exprime en cm d‟eau. Chez les sujets


normaux, .elle est le plus souvent comprise entre 12 et 14 cm d‟eau.
L‟élévation de la pression veineuse est un signe précoce d‟insuffisance
cardiaque. Dans l‟insuffisance ventriculaire droit, elle peut montrer
jusqu‟à 40 cm d‟eau. La pression veineuse augmente localement en cas
d‟obstacle à la circulation de retour.

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CHAPITRE IX. EXAMEN DE L’ABDOMEN

IX.1. TOPOGRAPHIE CLINIQUE DE L’ABDOMEN

L‟usage est de distinguer au niveau de l‟abdomen neuf


régions, délimitées au moyen de quatre lignes conventionnelles : deux
lignes horizontales, dont la première est tangente à la partie la plus
déclive des rebords costaux, la seconde réunissant les épines iliaques
antéro-supérieures ; qui ne sont que le prolongement vers le bas des
lignes mamillaires.

Les zones délimitées par ces lignes sont :

1) à l‟étage supérieur de l‟abdomen : L‟épigastre et les deux


hypochondres.

On sait que cet étage est occupé par le foie, l‟estomac, la rate
et plus profondément, le pancréas et le duodénum ;

2) à l‟étage moyen : La région ombilicale et les flancs.

La région ombilicale correspond le plus souvent, au dessus


de l‟ombilic, au colon transverse, et en dessous, aux anses grêlés. Les
flancs occupés par des anses grêlés, en dessous des quelles se place le
colon ;

3) à l‟étage inférieur : L‟hypogastre et les fosses iliaques.

L‟hypogastre est occupé par l‟intestin grêle, que peuvent


refouler, à l‟état physiologique, la vessie ou l‟utérus gravide. La fosse
iliaque droite est occupée par le coecum, la gauche par la portion
iliaque du colon sigmoïde.

IX.2. INSPECTION DE L’ABDOMEN

L‟abdomen peut présenter :


 des déformations généralisées ;
 des déformations localisées ;
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 des mouvements visibles à travers la paroi

IX.2.1. Déformations généralisées

Les déformations généralisées de l‟abdomen ont une cause


pariétale, péritonéale ou viscérale.

1) Déformations généralisées d’origine pariétale

Elles sont la conséquence de l‟obésité, d‟un œdème de la


paroi ou de la diastase des muscles grands droits. Cette diastase, qui a
pour cause toutes les distensions répétées de l‟abdomen et surtout les
grossesses rapprochées, se traduit par un élargissement de l‟abdomen et
par l‟apparition d‟une saillie médiane en fuseau quand le patient passe
du décubitus dorsal à la position assise.

2) Déformations généralisées d’origine péritonéale

 La présence dans la cavité péritonéale d‟une quantité de


liquide suffisante (ascite) entraine une projection de la
paroi. En décubitus dorsal, l‟accumulation du liquide
dans les flancs produit l‟aspect connu sous le nom
« ventre de batracien »
 Les péritoines aigues par perforation produisent une
rétraction de la paroi par contracture musculaire. La
paroi est rétractée par des adhérences dans certaines
péritoines tuberculeuses fibro-adhésives.

3) Déformations généralisées d’origine viscérale

A ce groupe appartiennent les augmentations de volume de


l‟abdomen dues au météorisme, au méga colon, aux kystes de l‟ovaire,
à la grossesse avancée. Les augmentations de volume d‟origine
péritonéale ou viscérale s‟accompagnent régulièrement d‟un effacement
ou même une saillie de la cicatrice ombilicale alors que celle-ci reste
déprimée dans l‟obésité et dans l‟œdème. Il y a là un signe d‟une
grande sensibilité, précieux notamment pou le diagnostic des ascites
chez les obèses.

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IX.2.2. Déformations localisées

Comme les précédentes, elles sont dues à la paroi, au


péritoine ou aux viscères.

1) Déformations localisées d’origine pariétale

Elles comprennent surtout les diverses localisations des


hernies et les déformations ombilicales : la cicatrisation à plat ou en
bourrelet de l‟ombilic est habituellement la conséquence d‟une
dyspepsie infantile. On ne la confondra pas avec l‟effacement ou la
saillie apparue secondairement à une augmentation de pression intra-
abdominale.

2) Déformations localisées d’origine péritonéale

Certaines péritonites encapsulées (plastron appendiculaire,


péri-cholécystite, péritonite tuberculeuse) se traduisent par une
voussure localisée.

3) Déformations localisées d’origine viscérale

Toute augmentation de volume suffisante d‟un viscère est


susceptible de produire une déformation localisée. En dehors des
déformations dues aux lésions du foie, de la rate, de l‟estomac et des
reins sur les quelles il sera revenu plus loin, signalons les grosses
tumeurs du pancréas, les tumeurs mésentériques et ganglionnaires, le
météorisme péri ombilical des sténoses de l‟iléon, le météorisme en des
sténoses du colon descendant, enfin la déformation hypogastrique due
à la présence d‟un globe vésical. On devra toujours penser au globe
vésical en présence d‟une saillie médiane de l‟étage inférieur de
l‟abdomen ; dans les cas douteux, on tranchera la question en sonda nt
la vessie. Il est bon de savoir que certains globes vésicaux ne sont pas
symétriques : c‟est le cas chez beaucoup de rétentionnistes restés
longtemps couchés sur le coté ou dont la vessie présente un diverticule.

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IX.2.3. Mouvement visible à travers la paroi

1) On peut observer le déplacement respiratoire du foie et de


la rate augmentés de volume, de même que celui de
certaines tumeurs gastriques.
2) Des pulsations rythmées par les contractions cardiaques
s‟observent :
 au sommet du creux épigastrique : elles sont dues au
cœur droit dilaté ou abaissé avec le diaphragme ;
 à l‟épigastre : elles se produisent au niveau de l‟aorte
abdominale et s‟observent surtout chez les sujets
maigres et nerveux à l‟estomac ptosé ; elles ne sont
qu‟exceptionnellement dues à un anévrysme ;
 dans la région du foie : les pulsations systoliques des
foies cardiaques sont rarement bien visibles.
3) La présence de mouvements péristaltiques traduit en
général une sténose pylore ou de l‟intestin ; elles expriment
la lutte du tube digestif contre le rétrécissement situé en
avant : elles sont souvent amorcées ou accentuées par la
palpation. Les mouvements péristaltiques normaux
peuvent toutefois devenir visibles chez des sujets
extrêmement amaigris.
4) Signalons pour terminer les mouvements du fœtus en cas
de grossesse avancée.

IX.2.4. Palpation

1) Technique
a) le palper superficiel : la main, appliquée à plat sur
l‟abdomen, explore la paroi en n‟exerçant sur elle qu‟une
pression légère. C‟est par ce palper que l‟on commence ;
b) le palper profond : la main, appliquée comme
précédemment, accentue progressivement sa pression, ce
qui lui permet de pénétrer graduellement dans la
profondeur ;
c) le palper brusque : il consiste à déprimer brusquement,
mais sans brutalité, la paroi de l‟abdomen. On l‟utilise pour
rechercher le clapotement gastrique ou interstitiel et pour
mettre en évidence les résistances profondes séparées de la

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paroi par un milieu liquide. Dans ce dernier cas, il procure
une sensation spéciale (phénomène du glaçon) qui permet
d‟affirmer l‟existence de liquide en même temps que celle
de la résistance normale.
d) Le palper bi manuel : il est réservé à l‟exploration des flancs
et spécialement des reins. La main gauche soulève la paroi
postérieure de l‟abdomen entre le rebord costal et la crête
iliaque, tandis que la main droite, appliquée au niveau de
la paroi antérieure, va à sa rencontre.

En vue de la palpation de l‟abdomen, le patient sera étendu


bien symétriquement en décubitus dorsal. Pour obtenir un relâchement
aussi complet que possible de la paroi, on fera entrouvrir la bouche et
éventuellement fléchir les cuisses sur le bassin. On veillera à ne palper
le patient qu‟avec des mains réchauffées ; le contact d‟une main froide
n‟est pas seulement désagréable, il provoque fréquemment une défense
reflexe de la paroi qui gène considérablement l‟exploration.

2) Résultats de la palpation abdominale

a) Recherche des douleurs provoquées


La palpation de l‟abdomen est normalement indolore. Dans
les péritonites généralisées, on observe une sensibilité diffuse
extrêmement vive. Toute zone d‟hyperesthésie vive d‟une certaine
étendue doit faire envisager l‟existence d‟une irritation péritonéale
locale. La signification des points douloureux localisés sera étudiée avec
chaque viscère en particulier.

b) Résistances abdominales
L‟abdomen normal est souple et élastique. Les résistances
normales ne sont pas entièrement symétrique : l‟hypochondre droit est
un plus résistant que le gauche, inversement, la fosse iliaque droite est
moins résistante que la gauche (« résistance croisée »). A l‟état normal,
les organes abdominaux ne sont pas palpables, exception faite dans
certains cas pour le coecum et l‟os iliaque.

On distingue à l‟état pathologique des résistances gazeuses,


liquides, solides et pulsatiles.

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i. les résistances gazeuses sont dues au météorisme
gastrique ou interstitiel. Elles donnent une sensation élastique et sont
sonores à la percussion.

ii. Les résistances liquides sont dues à l‟ascite, à une


péritonite encapsulée ou à un kyste. Au palper, elles présentent
habituellement une sensation de tension élastique, mais sont
quelquefois fermes ; on recueille souvent à leur niveau une sensation
de fluctuation, on saisit la résistance entre les deux mains et on
recherche si la dépression de la paroi par les doits d‟une main entraine
le soulèvement passif des doits de l‟autre.

Dans les ascites, on recherche la « sensation de flot » par le


procédé de la chiquenaude. Dans ce but, on donne à la paroi une série
de petites chiquenaudes au moyen des doigts de la main droite ; quand
la sensation de flot est présente, la main gauche placée du coté opposé
perçoit l‟onde produite dans le liquide par les petits chocs appliqués à
la paroi .Pour éviter la cause d‟erreur due aux ondes transmises par la
paroi elle-même, on les intercepte en demandant à un aide d‟appuyer
le bord cubital de la main sur la paroi abdominale. Pour qu‟une ascite
donne la sensation de flot, il faut que le liquide ait une pression
suffisante : le phénomène est souvent négatif dans les ascites peu
tendues. « La sensation de flot » peut être perçue au niveau de certains
kystes ovariens.

iii. Les résistances solides ont une consistance dure ou


ferme.

Le caractère solide est évident en cas de consistance dure. Si


la consistance n‟est que ferme, la résistance peut être solide ou liquide :
l‟irrégularité de la surface est un argument pour la nature solide.

Les résistances pulsatiles correspondent à l‟aorte


abdominale(les battements de celle-ci sont fréquemment palpables
chez les sujets maigres et nerveux ; on n‟aura que rarement affaire à
une dilatation anévrysmale) ou à un foie cardiaque.

Mobilité des résistances abdominales

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Les résistances abdominales sont fixes ou mobiles. Leur
déplacement peut être produit par le changement de positions du
malade, les mouvements respiratoires ou palpation.

Les changements de position modifient l‟emplacement du


liquide d‟ascite et des organes ptosés.

Les mouvements respiratoires abaissent en inspiration et


relèvent en expiration les résistances hépatovésiculaires, gastriques,
spléniques et rénales. Pour les résistances gastriques et rénales, la
reascension expiratoire peut être empêchée par la main palpatrice.

iv. Bruits provoqués par la palpation : Un bruit de


clapotage est perçu à jeun au niveau de l‟estomac, en cas
d‟hypersécrétion ou de sténose. Il peut être constaté à hauteur de
certaines anses intestinales dilatées, en amont d‟une sténose.

Le gargouillement iléo-caecal s‟obtient au cours de la


palpation de la fosse iliaque droite lorsque le coecum contient
simultanément du liquide et du gaz. On l‟observe fréquemment dans la
fièvre typhoïde. Mais il n‟est nullement pathognomonique et se trouve
notamment dans beaucoup de diarrhées.

IX.2.5. Percussion de l’abdomen

La percussion de l‟étage supérieur de l‟abdomen étant liée à


celle du foie, de l‟estomac et de la rate, nous envisagerons uniquement
ici celle des deux étages inferieurs.

Le patient sera étendu en décubitus horizontal, dans une


attitude bien symétrique, la bouche entr‟ouverte, afin d‟amener le
relâchement de la musculature abdominale. La percussion rayonnera à
partir de l‟ombilic vers les flancs, les fosses iliaques et hypogastre.

On recueille en général une sonorité tympanique dans toute


la zone percutée. Cette règle comporte toutefois, même à l‟état normal,
deux exceptions :

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a) des zones de matité transitoire peuvent s‟observer au
niveau d‟anse intestinales pleines de liquide ou
contracturées ;
b) une sonorité pulmonaire peut être perçue en cas de
météorisme local.

A l‟état pathologique, on peut découvrir des matités


d‟origine pariétale, péritonéale ou viscérale.

1) Matités d’origine pariétale

Les causes principales de matités pariétales sont l‟obésité et


l‟œdème.

2) Matité d’origine pariétale

Elles sont dues à la présence dans la péritoine de liquide ou


exsudat plus ou moins organisés. Elles peuvent être mobiles ou fixes.

Les matités mobiles sont dues le plus souvent à l‟ascite. En


position debout, la matité de l‟ascite présente une limite supérieure
horizontale : c‟est dans cette position que l‟on percutera les malades
chez qui l‟on soupçonne une ascite débutante. En décubitus dorsal, la
matité de l‟ascite présente une limite à concavité tournée vers le haut.
En décubitus latéral le flanc le plus élevé devient sonore. Dans le cas où
tout l‟abdomen est rempli de liquide, la percussion peut mettre en
évidence une matité quasi-totale ; dans laquelle persistent des ilots de
tympanisme. L‟ascite s‟observe dans la décompensation cardiaque, les
néphrites hydropigenes, la cirrhose de Laennec, la péritonite
tuberculeuse, l‟envahissement cancéreux du péritoine.

L‟exsudat des péritonites aigues peut parfois donner dans


les flancs une matité mobile. Il en est de même du sang épanché dans
les péritoines en cas de rupture de grossesse extra-utérine.
Des matités fixes s‟observent dans les péritonites encapsulées.

3) Matités d’origine viscérale

Indépendamment des matités dues à l‟augmentation de


volume du foie, de la rate, des reins, du pancréas, signalons les grosses

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tumeurs à point de départ péritonéal, mésentérique ou ganglionnaire,
les kystes de l‟ovaire et les globes vésicaux. Kystes de l‟ovaire et globes
vésicaux présentent une matité dont la convexité est dirigée vers le
haut.

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CHAPITRE X. EXAMEN DU FOIE

X.1. TOPOGRAPHIE DE L’ESPACE PREHEPATIQUE

L‟espace pré-hépatique est la région dans laquelle le foie


entre en contact avec la paroi abdominale et thoracique. Ses limites
sont les suivantes :

1. En haut : le bord inferieur du poumon droit, la face


inferieure du cœur et la partie interne du bord inferieur du poumon
gauche ;

2. En bas : le bord inferieur du foie celui-ci quitte le bord


inferieur du poumon gauche à un travers de doigt en dedans de la
ligne mamillaire gauche, travers c‟est la ligne médiane à l‟union de
2/5ème supérieur et 3/5ème inferieur de la distance qui sépare la base
de l‟appendice xiphoïde de l‟ombilic atteint le rebord costal à la ligne
mamillaire droite croise la 10ème cote au niveau de la ligne axillaire
moyenne, longe la 11ème cote à la face postérieure du thorax jusqu‟à la
ligne scapulaire et atteint le bord inferieur de la 12ème vertèbre
dorsale.

Ce bord présente deux échancrures : la première, située sur


la ligne médiane, correspond au cordon fibreux de la veine ombilicale,
la seconde sur la ligne mamillaire, à la vésicule.

La hauteur de l‟espace pré-hépatique est à l‟état normal


d‟environ 8cm sur la ligne mamillaire et 12 cm sur la ligne axillaire
moyenne.

X.2. INSPECTION DE LA REGION HEPATIQUE

Les augmentations des volumes du poids produisent,


lorsqu‟elles sont suffisamment importantes, une voussure visible au
niveau de l‟hypochondre droit et de l‟épigastre.

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Certaines tumeurs de la vésicule biliaire peuvent également
se traduire par un soulèvement local de la paroi.

X.3. PALPATION DU FOIE

La palpation est la plus importante de procédure clinique


d‟exploration du foie.

Chez l‟adulte normale, le foie n‟est pas palpable. Il peut


toute fois l‟être chez l‟enfant, dont le foie est proportionnellement plus
grand. Le foie devient palpable quand il est augmenté de volume,
ptosé ou induré.

La palpation nous renseigne sur le siège et la forme du bord


inferieur, l‟état de la surface convexe, la consistance de l‟organe et sa
sensibilité.

IX.3.1. Siege et forme du bord inferieur

Le siège du bord inferieur s‟apprécie généralement fort au


palper superficiel. On aura soins de commencer celui-ci à distance du
foie, en remontant progressivement vers l‟organe, l‟épaisseur du bord
sera mieux apprécier par le palper profond : on cherchera à accrocher
le bord inferieur du foie, au cours de sa descente, lors d‟une inspiration
forcée.

Le bord du foie est : épais et arrondie dans les congestions


hépatiques, les ictères mécaniques, certains cancers, tranchant dans les
cirrhoses, irrégulier dans la syphilis foie ficelé et la plupart de cancer
secondaire.

Parfois la déformation de l‟organe n‟est qu‟apparente et


due à l‟accolement au foie, d‟un cancer de l‟estomac ou du colon, ou
encore à la saillie d‟une volumineuse vésicule cancéreuse ou dilatée.

IX.3.2. Etat de la surface convexe

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On explorera la surface convexe du foie au moyen du
palper superficiel, la surface du foie reste le plus souvent lisse. Les
irrégularités de la cirrhose de Laennec foie clouté sont généralement
trop petites pour être palpable à travers la paroi. Les abcès et kystes
hydatiques se traduisent par des voussures lisses. On observe par
contre des bosselures dans le cancer du foie (foie marronné) et la
syphilis hépatique.

IX.3.3. Consistance.

Le foie présente une consistance dure dans la cirrhose de


Laennec, le cancer. Le palper superficiel suffit en général à la mettre en
évidence. L‟augmentation de consistance est moindre dans les
congestions, les ictères mécaniques, elles s‟apprécient alors le mieux
par l‟accrochement du bord hépatique au cours du palper profond.
On pourra percevoir une sensation de fluctuation dans les abcès et les
kystes hydatiques.

IX.3.4. Douleurs provoquées

La palpation du foie est plus ou moins douloureuse dans :

4) La congestion active et passive : l‟exquise sensibilité de foie


cardiaque permet souvent, à elle celle, une délimitation très
précise de l‟organe.
5) Beaucoup de cas d‟hépatite aigue
6) Les abcès, les hépatomes malins et les métastases cancéreuses
superficielles qui irritent la capsule de Glisson.

En cas de lésion de la vésicule biliaire (lithiase,


cholécystite), on observe généralement une sensibilité nette au niveau
du point cystique, situé immédiatement en dessous du rebord costal,
un peu en dehors de la ligne qui unie l‟ombilic au mamelon.

X.4. PERCUSSION DU FOIE

Apres vu, l‟espace pré-hépatique devrait être mat dans sa


totalité. En fait, l‟épaisseur du foie n‟est pas suffisamment au niveau du

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lobe gauche et immédiatement au dessus du bord inferieur pour
donner une matité absolue : l‟on obtient à ces endroits qu‟une matité
tympanique relative.

IX.4.1. Technique de la percussion

Le patient sera couché en décubitus dorsal. Le médecin,


placé à sa droite, commencera par percuter de haut en bas le long de la
ligne mamillaire droite et de la ligne axillaire moyenne. La limite
supérieure de l‟espace pré-hépatique correspond à l‟endroit où
disparaît toute trace de sonorité pulmonaire. La limite inferieure du
lobe est un peu délicate à préciser : en effet, entre la zone des matités
hépatiques absolues et le tympanisme intestinal franc se place une
bande de submatité tympanie, qui appartient encore à l‟espace pré-
hépatique.

La percussion du lobe gauche est plus difficile que celle du


lobe droit. Pour les délimiter, on percutera de haut en bas le long de la
ligne médiane. La limite entre la matité relative du cœur et la matité
absolue du foie est en général nettement déterminable. Il n‟en est
toujours ainsi pour la limite inferieure, qui sera souvent difficile à
tracer, même en utilisant une percussion faible. La matité inferieure se
trouve, en principe là où la submatité tympanisme du foie fait place au
tympanisme franc de l‟estomac. En pratique on aura généralement
l‟intérêt à contrôler par le palper les données de la percussion. On
complétera la détermination du bord inferieur du lobe gauche en
percutant de gauche à droite le long du rebord costal gauche ; la limite
sera marquée là où diminue brusquement la large sonorité de
l‟estomac. On terminera le tracer par la détermination de la matité
absolue du cœur, dont la matité n‟est pas séparable de celle du foie.

IX.4.2. Modification de la matité

La matité hépatique peut être anormalement étendue ou


redite.

1) Extension de la matité hépatique.

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L‟extension de la matité hépatique est réel quand elle est
due à une augmentation de volume du foie. Elle est apparente quand
elle résulte de la juxtaposition d‟une autre matité, thoracique
(densification abcès sous-phrénique, ou sous hépatique) tumeur
gastrique, intestinale ou vésiculaire, kyste du pancréas, péritonite
encapsulé.

L‟augmentation de volume du foie peut être uniforme ou


localisée. En cas d‟augmentation de volume uniforme, le
développement se fait principalement vers la l‟abdomen, car c‟est dans
cette direction que l‟organe éprouve la moindre résistance, le
refoulement du diaphragme est nul ou peu important, à moins qu‟il
n‟existe une forte tension intra-abdominale.

Une augmentation de volume localisée peut s‟observer en


cas d‟abcès de cancer, de kyste hydatique.

2) Réduction de la matité hépatique

Une réduction réelle due à une diminution de volume du


foie, se produit en cas d‟atrophie jeune aigue et dans les cirrhoses
atrophiques, la limite supérieure de la matité reste normale, mais
l‟inferieure remonte.

Plus souvent, la réduction n‟est qu‟apparente. Cette


réduction apparente est généralement due à l‟interposition d‟un milieu
sonore entre le foie et la paroi, on l‟observera :

 En cas de pneumothorax ou d‟emphysème ;


 En cas d‟interposition dense intestinale (météorisme) ou
d‟air (pneumopéritoine). Dans certains cas, la diminution
apparente de la matité hépatite est due à un mouvement de
bascule du foie, lorsque ce viscère est refoulé vers le haut
par une augmentation de la tension intra-abdominale (par
exemple au cours de la dilatation de l‟estomac par
l‟anhydride carbonique).

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CHAPITRE XI. EXAMEN DE L’ESTOMAC

XI.1. TOPOGRAPHIE DE L’ESPACE PREGASTRIQUE

On désigne en clinique sous le nom d‟espace pré-gastrique


la région du niveau de laquelle l‟estomac est accessible directement au
procède courant d‟exploration physique. On lui distingue :

 Une limite gastro-hépatique, constitué par le bord inferieur


du lobe gauche du foie ;
 Une limite gastro-pulmonaire correspondant au bord
inferieur gauche ;
 Une limite gastro-colique, où l‟estomac est adjacent au colon
transverse. L‟emplacement de cette 3ème limite varie
notablement suivant l‟état de vacuité ou de réplétion de
l‟estomac, mais elle ne dépasse jamais l‟ombilic en position
couché. L‟espace pré-gastrique est limitrophe de la matité
splénique sur une longueur de quelques cm. A l‟état normal,
le pylore et la petite courbure de l‟estomac sont entièrement
cachés par le foie, le pole supérieur est séparé de la paroi par
la base du poumon gauche.

La partie de l‟espace pré-gastrique situé au dessus de


rebord costal gauche constitue l‟espace semi-lunaire de Traune.

XI.2. INSPECTION DE LA REGION GASTRIQUE

L‟estomac peut devenir apparent, même à l‟état normal,


sous forme d‟un soulèvement épigastrique, lorsqu‟on le dilate au
moyen de gaz carbonique (voir plus loin).

Nous avons signalé précédemment le péristaltique qui


témoigne de l‟existence d‟une sténose pylorique.

Certaine tumeurs gastriques peuvent être visibles, sous


forme d‟un soulèvement pariétal localisé, mobile avec les mouvements.

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XI.3. PALPATION DE L’ESTOMAC

La palpation permet de rechercher les points douloureux


épigastriques, les tumeurs et les phénomènes du clapotage.

1) Douleur provoquée

Une sensibilité diffuse de l‟épigastre existe au cours de


certaines gastriques aigue chez les ulcéreux, la zone d‟hyperesthésie est
d‟ordinaire bien délimitée, elle siège le plus souvent à gauche de la
ligne médiane dans les ulcères de la petite courbure et à droite dans les
ulcères pyloriques et duodénaux ; cette règle comporte toute fois de
nombreuses exceptions.

Chez beaucoup de neurotomie, la pression est douloureuse


au niveau du point cœliaque, situé sur la ligne médiane un peu plus
près de l‟appendice xiphoïde que de l‟ombilic.

2) Tumeur épigastrique

Le palper superficiel joue dans la recherche de tumeur


épigastrique le rôle prépondérant.

Les tumeurs gastriques sont en générales mobiles à la


respiration : elles sont fixable durant l‟expiration sauf si elles sont
adhérentes au foie.

Il peut être intéressant de rechercher comment se déplace


les tumeurs épigastriques lorsqu‟on dilate l‟estomac par du gaz
carbonique (pour réaliser cette dilatation, on fait évaluer une cuillerée à
café de bicarbonate de soude dans un peu d‟eau puis, par petites
gorgées, une cuillérée à café d‟acide tactique dissous dans un second
verre). Les tumeurs de la face antérieure de la grande courbure et du
pylore sont disloquées en bas et à droite ; grâce à cette dislocation, une
tumeur masquée par le foie peut devenir palpable.

Les tumeurs de la face postérieure et de la petite courbure


disparaissent plus ou moins complètement, comme le font aussi les
tumeurs du pancréas.

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Les tumeurs adhérant au foie sont disloquées vers le haut ;


elles se comportent comme les tumeurs hépatiques et vésiculaires.

Les tumeurs des colons et de l‟épiploon sont déplacées vers


le bas. La sensation de tumeur donnée par les cancers peut être
produite également par un ulcère calleux, rarement par une tumeur
bénigne ou une gomme. Les spasmes du pylore simulent aussi parfois,
par intermittence, une résistance tumorale.

3) Clapotage gastrique

Le clapotage gastrique se produit quand l‟estomac contient


au moins 50cc de liquide et présente une paroi peu tonique. Observe à
jeun, il traduit une sténose du pylore ou une hypersécrétion et permet
d‟apprécier le siège et les dimensions de l‟estomac.

XI.4. PERCUSSION DE L’ESTOMAC

L‟estomac fournit au niveau de l‟espace pré-gastrique une


sonorité variable suivant son état de réplétion rempli par des aliments,
il est mat. A jeun, il peut donner un tympanisme élève analogue a ce
lui du colon. Deux ou trois heures après un repas ordinaire, il donne
une sonorité tympanique plus basse et plus intense que L‟intestin
sous-jacent.

Technique :
Pour percuter l‟estomac, on placera le malade en décubitus
dorsal. On commencera par déterminer le bord inferieur de la grande
courbure, on rayonnera autour de l‟appendice xiphoïde dans tout
l‟angle compris entre les deux limites précédentes ; on tracera la limite
là où on perçoit pour la première fois les tympanismes plus élevés et
moins intenses de l‟intestin. Si l‟on ne constate pas de différence nette,
on devra recouvrir à la distension de l‟estomac par le CO2. L‟estomac
fournit alors une sonorité plus intense et plus grave, en même temps
qu‟apparaît une voussure de la paroi abdominale qui facilitera
l‟orientation.

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La percussion de l‟estomac après dilatation permet de
déceler les gastrectasies consécutives à une sténose et les gastoptoses.
Dans la gastrectasie, la grande courbure descend sous l‟ombilic et
l‟image de percussion est élargie. Dans la gastroptose, cet
élargissement n‟existe pas ou est même remplace par un
rétrécissement.

La recherche des limites de l‟estomac par la percussion a


perdu beaucoup de son intérêt pratique depuis la vulgarisation des
examens radiologiques, beaucoup plus précis. La percussion de
l‟espace semi-lunaire de Traube reste intéressante pour le praticien,
non point en pathologie gastrique, mais pour la mise en évidence des
épanchements de la plèvre gauche : la présence de liquide dans le sinus
costo-diaphragmatique gauche entraine l‟apparition d‟une bande de
matité ou de submatité séparant le tympanisme gastrique de la
sonorité pulmonaire ; en cas d‟épanchement volumineux, l‟espace de
Traube peut devenir mat sur la plus grande partie de son étendue.

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CHAPITRE XII. EXAMEN DE LA RATE

XII.1. TOPOGRAPHIE DE LA REGION SPLENIQUE

La rate est située profondément dans l‟hypochondre gauche


entre le bord supérieur de la neuvième cote et le bord inferieur de la
onzième. Son grand axe, dirige en avant et en bas, longe la dixième
cote. Son pole inferieur se trouve en position debout, contre la ligne
axillaire moyenne et la ligne axillaire postérieure ; en décubitus latéral
droit, il peut atteindre la ligne axillaire postérieure. Son pole postérieur
est voisin de la colonne vertébrale.

Le tiers supérieur de l‟organe est séparé de la paroi


thoracique par la base pulmonaire gauche. La rate est accessible a la
percussion au niveau des 2\3 inferieurs, qui correspondent a l‟espace
presplenique.

Les dimensions de la rate sont assez variables et dépendent


notamment de l‟état de réplétion sanguine de l‟organe. Elles sont en
moyenne de 12cm de long 8cm de large et de 4 cm d‟épaisseur.

XII.2. INSPECTION DE LA REGION SPLENIQUE

Il faut une splénomégalie considérable pour provoquer une


déformation visible au niveau de l‟hypochondre gauche.

XII.3. PALPATION DE LA RATE

1) Technique :
La palpation de rate s‟effectue en décubitus dorsale ou en
décubitus latéral droit pour la recherche des petites augmentations de
volume de la rate, qui échappent fréquemment au palper en décubitus
dorsal.

Le palper superficiel suffit généralement à délimiter les


rates qui débordent franchement le rebord costal.

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Le palper profond est nécessaire dans les autres cas : tandis que la main
gauche, appliquée à la hauteur de l‟emplacement normal de la rate,
attire toute la région en bas et en dedans, les doigts de la main droite
vont contre eux à chaque inspiration.

2) Résultats :

La rate normale n‟est pas palpable. L‟organe devient


perceptible en cas de splénomégalie ou de splenoptose. Celle-ci, plus
fréquente chez la femme que l‟homme, est beaucoup moins courante
que la splénomégalie.

La rate augmente en effet de volume, dans d‟innombrables


conditions pathologiques : infections aigues et telles que la fièvre
typhoïdes, les septicémies, l‟endocardite lente ;infections chroniques
comme la tuberculose, la syphilis et la malaria ;nombreuses maladies
du sang : leucémie ; lymphogranulome malin ; ictère hémolytique ;
anémie pernicieuse ;maladie de vaquez ; thrombopénie
essentielle ;affections hépatospléniques : cirrhoses de Laennec et
splénomégaliques ; mélioïdose et lipoïdoses ; splénomégalies
primitives.

Le volume de la splénomégalie est des plus variables :


toutes les transitions existent entre les rates à peine palpables et les
splénomégalies géantes. La palpation de la rate permet de reconnaître :

a) La forme de son bord : la limite de l‟organe se présente sous


forme d‟un rebord plus ou moins touchant, présentant du coté interne
une ou plusieurs incisures caractéristiques, dont la découverte possède
une valeur diagnostique de premier plan.
b) L’état de sa surface : la surface de la rate est toujours lisse :
c‟est n‟est guère que dans la tuberculose splénique et certains
lymphogranulome que l‟on observe par fois des irrégularités notables.
La surface de la rate est toujours située immédiatement en dessous de
la paroi : si le palper relève une interposition dense intestinale, il y a
lieu d‟abandonner le diagnostique de splénomégalie.
c) Sa consistance : elle est le plus souvent ferme, mais peut être
molle (rate infectieuse) ou dure (rate fibreuse de la malaria et de la
maladie Bantie).

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d) Sa sensibilité : la sensibilité de la rate traduit les distances
d‟une périsplénite : celle-ci est le plus souvent la conséquence d‟un
infarctus ou d‟un abcès.
e) Sa mobilité : les mouvements inspiratoires déplacent la rate
obliquement en bas et en dedans, tandis que le rein c‟est souvent de
haut en bas. La valeur diagnostique de ce signe est limitée par le fait
que la mobilité respiratoire de rate volumineuse est très réduite.

S‟il existe le moindre doute concernant la nature splénique,


la percussion déterminera si la matité de la tumeur continue derrière la
10ème cote jusqu‟à la base du poumon gauche. On peut encore recourir
à l‟épreuve de splenocontraction adrénalinique : l‟injection sous
cutanée d‟un milligramme d‟adrénaline contracte de façon appréciable
la plupart des rates pathologiques, sauf la rate scléreuse de la maladie
de Bantie et certaines rates tumorales.

XII.4. PERCUSSION DE LA RATE

1) Percussion de la rate à l’état normal

La percussion de la rate normale est délicate et entacher des


nombreuses causes d‟erreurs. Par suite de la faible épaisseur de
l‟organe, la forte sonorité des viscères avec lesquels la rate est en
contact peut rendre indistinct la perception de la matité splénique pour
peu qu‟il ait du météorisme. Inversement, la réplétion de l‟estomac ou
du colon peut simuler une augmentation de la matité splénique.

Technique :
Etant donner que l‟organe à délimiter est peu volumineux,
on aura recours à une percussion faible. Cette percussion se pratiquera
de préférence en décubitus latéral droit, position qui fait glisse en avant
le pole inferieur de la rate et écarte la cause d‟erreur due à la matité du
contenu gastrique. On commencera par délimiter le bord inferieur du
poumon gauche, puis on percutera le long de la 10ème cote à partir de la
base du poumon : on marque l‟emplacement du pole inferieur de la
rate là ou la matité tympanique de celle-ci fait place au tympanisme
abdominal.

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On déterminera ensuite les bords antérieurs et postérieurs
de la matité splénique en percutant perpendiculairement à la 10 ème
cote. Le bord antérieur est en rapport avec le tympanisme gastrique, le
bord postérieur avec le tympanisme du colon descendant. La limite
postérieure de l‟espace pré-splénique est généralement impossible à
déterminer parce qu‟elle se confond avec la matité de muscle lombaire.

Percussion de la rate à l’état pathologique

a) On ne peut tirer aucune conclusion de la réduction de la matité


splénique ou de sa disparition, à cause des erreurs qui entachent
la percussion de la rate normale.
b) Une augmentation par fois énorme de la matité splénique
s‟observe dans la splénomégalie. Beaucoup d‟auteurs admettent
que toutes matités spléniques nettes, ayant plus de 8 cm de
hauteur, répond à une augmentation de volume de l‟organe,
d‟autres se méfient des résultats de la percussion de rate non
palpable. En pratique, on utilisera surtout la percussion pour
compléter les données de la palpation, dans le but d‟établir ou
d‟exclure la nature splénique de tumeur décelée au palper de
l‟hypochondre gauche.

La nature splénique est la plus probable lorsqu‟une zone


continue de matité pourra être mis en évidence, le long de la 10ème cote,
entre la tumeur palper et l‟emplacement normal de la matité splénique.

La seule exception qu‟il y ait lieu d‟envisager est celle de


tumeur ou retro-péritonéale devenue extrêmement volumineuse ; elles
peuvent, à un stade de développement avancé, donné une matité
contenté continue le long de la 10ème cote jusqu‟à la base du poumon.

Par contre, la nature splénique est improbable s‟il existe


entre la tumeur et l‟emplacement normal de la rate une zone de
sonorité tympanique. La découverte de ce « pont sonore » permettra de
distinguer aisément la splénomégalie des autres tumeurs de
l‟hypochondrite gauche (tumeur rénale, surrénale, para-rénale, cancer
de la grande courbure de l‟estomac et du colon, tumeur de la que du
pancréas ou d‟origine péritonéale. Ici encore, nous avons à tenir
compte d‟une exception : celle de rate ptosée. En cas de splenoctose, la
percussion de la 10ème donnera une sonorité tympanique jusqu‟à la base

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du poumon ; mais l a rate sera aisément reconnue à la palpation grâce à
bort tranchante et à ses incisures.

XII.5. AUSCULTATION DE LA RATE

Un bruit de frottement peut s‟entendre au niveau de la rate


en cas de périsplénite (dans les infarctus des rates leucémiques, par
exemple).

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CHAPITRE XIII. EXAMEN DES REINS.

Les reins sont situes de part et d‟autre de la colonne


vertébrale de la deuxième vertèbre dorsale a la troisième vertèbre
lombaire.

XIII.1. INSPECTION DES REGIONS LOMBAIRES

Quand on désire comparer les deux régions lombaires, on


doit veiller à ce que le patient soit assis dans une attitude bien
symétrique.

On pourra constater la présence d‟une voussure lombaire


en cas de tumeur rénale volumineuse ou d‟abcès perinéphrétique. Ce
dernier s‟accompagne fréquemment d‟un œdème localise de la paroi.

XIII.2. PALPATION DES REINS.

1) Technique :

La palpation des reins s‟effectue à l‟aide du palper


bimanuel. Le sujet reposant en décubitus dorsale, le médecin se place
du coté du rein à explorer. La main la plus rapprochée de la tête du
malade est glissée dans l‟angle forme par la dernière cote avec la masse
musculaire sacro-lombaire l‟autre main est appliquée a plat sur la
paroi abdominale antérieur, face a la première, et pénètre
progressivement a sa rencontre, pendant que le malade respire
profondément.

Certains reins qui ne sont pas palpables en décubitus


dorsale, le deviennent en décubitus latéral : pou cette recherche le
patient sera couche sur le cote sain, les cuisses mi-fléchies (procédé
d‟Israël).

2) Résultats :

A l‟état normal, les reins ne sont pas palpables, exception


faite pour le pôle inferieur du rein droit chez certains patients forts
maigres.

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Les reins deviennent palpables en cas de ptose ou
d‟augmentation de volume. La palpation apprécie en outre le
ballottement et la sensibilité rénale.

a) la ptose est beaucoup plus fréquente a droite qu‟a gauche


et s‟observe bien plus souvent chez la femme que chez l‟homme. Elle
présente tous les degrés. la main peut ne percevoir que le pôle
inferieur, sous forme d‟une masse globuleuse, lors des inspirations
profondes. Dans d‟autre cas, elle percevra le rein en entier, ptose
parfois jusque dans la fosse iliaque droite.
b) l‟augmentation de volume, peut être due a un neoplasme,
un kyste une hydronéphrose ou une pyonephrose, une tuberculose
rénale, un abcès perinephretique. Elle est bilatérale dans les reins
polykystiques, qui présentent en outre des bosselures caractéristiques.
c) la sensibilité que peut révéler le palper du rein peut être
localisée soit au niveau de l‟organe même, soit le long du tractus
urinaire, notamment au niveau des points dits rénaux et urétéraux.

Ces points sont les suivants :


1) point costo-vertébral, qui se trouve a l‟angle forme
par la douzième cote avec la colonne vertebrale.
2) Point costo-lombaire (costo-musculaire), localisable
au sommet de l‟angle forme par la douzième cote
avec le bord externe du musculaire lombo-sacrée.
3) Point urétéral supérieur, correspondant à l‟interaction
de la ligne qui joint l‟ombilic et le bord externe du
muscle grand droit.
4) Point urétéral moyen, a l‟union du tiers moyen et du
tiers externe de la ligne qui joint les épines iliaques
antero supérieures.
5) Point urétéral inférieur, se trouve a l‟abouchement
des uretères dans la vessie. La sensibilité a ce niveau
est une signature de la cystite.

XIII.3. PERCUSSION DES REINS

La percussion d‟un gros rein le montre habituellement


sonore en avant, puisqu‟il est rétro- colique (signe infidèle).

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CHAPITRE XIV. EXAMEN DE LA COLONNE VERTEBRALE

La technique d‟exploration de la colonne vertébrale


comporte l‟inspection, la palpation et la percussion.

XIV.1. INSPECTION DE LA COLONNE VERTEBRALE

L‟inspection de la colonne normale montre une cyphose


dorsale (déviation à convexité postérieure), une lordose lombaire
(déviation convexité antérieure) et une scoliose dorsale droite
(déviation latérale droite).

Les cas pathologiques se présentent souvent comme


exagération des situations physiologiques. C‟est ainsi que la cyphose se
voit exagérée dans la vieillesse, l‟ostéoporose ou l‟ostéomalacie. Par
contre l‟obésité et la grossesse peuvent produire l‟hyperlordose
lombaire. L‟hyperscoliose dorsale enfin s‟associe à la plupart de
malformations squelettiques. Il faut signaler aussi la gibbosité dorso-
lombaire du mal de pott ou tuberculose ostéo-articulaire de la colonne.
L‟inspection peut détecter exceptionnellement un défaut de la mobilité
normale de la colonne : c‟est la rigidité du tétanique (opisthotonos) et
du méningitique (raideur de nuque).

XIV.2. PALPATION DE LA COLONNE VERTEBRALE

Il s‟agit d‟une palpation digitale. Celle-ci peut éveiller des


douleurs provoquées (mal de pott, salmonellose, brucellose) ou révéler
l‟existence de la raideur musculaire (lumbago, tétanos).

XIV.3. PERCUSSION DE LA COLONNE VERTEBRALE

La percussion se fait habituellement au moyen du marteau


percuteur en caoutchouc. Elle complète la palpation en éveillant des
douleurs localisées (mal de pott, arthrose, métastases cancéreuses) ou
généralisées (ostéoporose).

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CHAPITRE XV. EXAMEN DES MEMBRES ET DES


ARTICULATIONS

L‟examen ici comporte l‟inspection, la palpation et la


percussion.

XV.1. INSPECTION

L‟inspection des membres a pour but de déceler les


anomalies des téguments. Dans les conditions pathologiques, on peut
constater le changement de coloration (rougeur en cas des phlébites,
noircissement en cas de gangrène), les cicatrices et séquelles des
ulcères, amputation chez les lépreux. On peut aussi noter les œdèmes
des membres inférieurs (décompensation cardiaque, cirrhose,
hypoprotéinémie, filariose à Bancroft), les varices, l‟éléphantiasis, les
doigts en baquette de tambour (club bing) ou troubles trophiques
divers.
L‟inspection des articulations peut renseigner surtout sur les
modifications de volume (gonflement), de couleur (rougeur), de
rectitude (déviation des doits en « coup de vent » dans la polyarthrite
chronique évolutive) et de motilité ou souplesse (ankylose dans la
poliomyélite).

XV.2. PALPATION

La palpation des membres et des articulations apprécie la


température (à estimer pour une région toujours en rapport à son
homologue). Celle-ci est relativement abaissée ou relevée suivant qu‟il
existe respectivement un état d‟obstruction vasculaire ou un état
inflammatoire (ou infectieux). La palpation apprécie également la
mobilité, la sensibilité et aussi la résistance notamment en ce qui
concerne les gonflements articulaires.

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XV.3. PERCUSSION

Cette technique ne s‟applique en général qu‟en cas de


gonflement du genou. Elle recherche l‟existence du choc rotulien qui
signe la présence du liquide dans l‟articulation du genou.

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CHAPITRE XVI. EXAMEN DES ORGANES GENITAUX

La méthode d`exploration sont l‟inspection et la palpation.

XVII.1. INSPECTION

L‟inspection des organes génitaux males peut révéler un


bon nombre .on peut citer les malformations du prépuce comme

Les adhérences prénuptiales entre le gland et la force


profonde du prépuce, les phimosis rétrécissement congénital de
l‟orifice prénuptial s‟opposant à la découverte du gland et l‟absence
pare puce. Les malformations de la verge sont l‟absence, l‟hypoplasie et
la torsion ou coudure de la verge. Parmi les malformations du testicule,
on peut citer notamment l‟ectopie testiculaire.

Les malformations congénitales que l‟inspection peut


apprécier chez la femme sont notamment l‟hypertrophie bisexualité
apparente. Il faut signaler également le prolapsus génital chute ou
abaissement d‟un organe par suite de faiblesse de ses moyens de fixité.
C‟est ainsi qu‟on peut observer la chute de la vessie cystocèle, du
rectum, (rectocèle), l‟urètre, (urétérocèle) et du utérin (colpocèle).

IL faut noter aussi pour l‟inspection l‟existence des lésions


infectieuses par l‟écoulement urétral chez l‟homme ou vaginal chez la
femme ; des kystes des glandes de Bartholin, l‟éléphantiasis scrotal ou
des grandes lèvres ; de l‟atrophie des organes sexuels.

XVII.2. PALPATION.

La palpation des organes génitaux chez l, homme révèle


notamment l‟ectopie testiculaire. Chez la femme par contre la palpation
s‟exerce par le toucher vaginal. Cette dernière technique s‟étudiera plus
tard avec le cours de gynéco Ŕobstétrique.

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CHAPITRE XVII. EXAMEN NEUROLOGIE

Apres un examen général comportant température, pouls,


tension artérielle et une exploration sommaire des divers appareils, il
ne faut jamais omettre un examen neurologique.

Cet examen comprend ;

 Examen de la motricité volontaire ;


 Examen du tonus musculaire ;
 Examen de la coordination des mouvements et de l‟équilibre ;
 Examen des reflexes
 Examen de la sensibilité
 Examen de la trophicité ;
 Examen des fonctions sphinctériennes ;
 Examen des nerfs crâniens ;
 Examen du langage et du psychisme.

XVII.1. EXAMEN DE LA MOTRICITE VOLONTAIRE

L‟examen de la motricité volontaire comprend deux temps ;


l‟examen des mouvements actifs et celui de la force musculaire.

Technique.

On propose au malade de faire spontanément de flexion ;


extension ; abduction ; et adduction. On s‟attarde naturellement aux
régions ou‟ l‟on soupçonne une atteinte motrice. Pour chaque segment
on demande au malade d‟exécuter le mouvement tandis que
l‟examinateur résiste a celui Ŕci en saisissant avec la main le segment
sous- jacent .on évalué ainsi la force des différents groupes musculaires.
Il est utile de procéder par comparaison avec le coté opposé :

a) Au membre inférieur, on examine la flexion et l‟extension de


la hanche, du genou, de la cheville et des orteils.

b) Au membre supérieur, on testera le mouvement de l‟épaule,


du coude, du poignet, de la main et des doigts

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Résultats.

Les renseignements obtenus concernent l‟intensité du trouble


moteur et sa topographie.

a) Selon l‟intensité : On distingue la diminution de la


motricité (parésie) et son abolition complète (paralysie).

b) Selon la topographie, la parésie ou la paralysie peuvent


être très localisées ou plus étendues. La topographie renseigne, en
définitive, sur le siège de la lésion nerveuse causale. En voici des
exemples :
1) Dans la topographie tronculaire, la lésion siège sur le tronc même
du nerf périphérique. C‟est ainsi qu‟on peut observer les
paralysies du facial périphérique, du radial, du médian, du
cubital et du sciatique poplité externe.
2) Dans la topographie radiculaire, la lésion est située soit sur la
racine du nerf, soit sur le nerf rachidien qui la prolonge, soit enfin
sur la corne antérieure de la moelle qui lui donne naissance.

Au membre supérieur

On distingue trois groupes :


i. Paralysie radiculaire supérieure, type Duchenne
Erb, qui intéresse les C5 et C6 et atteint les muscles
deltoïde, biceps, brachial antérieur et long supinateur.
ii. Paralysie radiculaire moyenne (rare), qui intéresse le
C7, ressemble à la précédente mais respecte le muscle
long supinateur.
iii. Paralysie radiculaire inférieure type Aran-
Duchenne. Elle intéresse les C8 et D1 et frappe les
muscles de la main (les éminences thénar et
hypothénar ainsi que les interosseux).

Au membre inférieur

Les lésions siègent sur les racines lombaires et sacrées.

On peut observer l‟atteinte du S1 (qui frappe les muscles de la


loge postérieure de la jambe), du L5 (qui intéresse les péroniers
latéraux) et du L4 (pour le jambier antérieur).
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3) Dans la topographie monoplégique, la monoplégie (paralysie


globale d‟un membre) peut être due à une atteinte des racines
rachidiennes, de la corne antérieure ou rarement à une lésion très
limitée du cortex cérébral.
4) Dans la topographie hémiplégique, l‟hémiplégie (paralysie d‟une
moitié du corps) est due à une lésion encéphalique du coté
opposé.
5) Dans la topographie paraplégique, la paraplégie (paralysie de
deux membres symétriques, pratiquement toujours les membres
inférieurs) est due soit à une lésion de la moelle, soit à des lésions
bilatérales des racines ou des nerfs périphériques (polynévrites),
soit exceptionnellement à des lésions bilatérales du cortex
cérébral.

L‟origine du trouble moteur est-elle périphérique ou


centrale ? Pour répondre à cette question importante, il faut savoir que
la paralysie d‟origine périphérique est due à une lésion du neurone
périphérique (lésion du nerf périphérique, des racines ou des cornes
antérieures de la moelle), alors que la paralysie d‟origine centrale est
causée par une atteinte du neurone central (lésion du faisceau
pyramidal notamment).

XVII.2. EXAMEN DU TONUS MUSCULAIRE

Le tonus musculaire peut être défini comme la tension


permanente du muscle au repos.

Technique.

Le malade doit laisser le membre complètement inerte et


que l‟examinateur mobilisera passivement.

Résultats.

Les renseignements obtenus montrent que chez le sujet


normal il n‟existe qu‟une résistance très faible à la mobilisation passive.

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Dans les cas pathologiques, on peut observer :

1) Hypertrophie ou contracture musculaire.

Dans ce cas il existe une augmentation du tonus musculaire


et de la résistance, de sorte que les muscles au repos sont plus durs qu‟à
l‟ordinaire. L‟hypertonie peut être associée ou non à la paralysie. Dans
le premier cas, il y a la paralysie dite spasmodique, qui indique une
lésion du neurone central de la motricité volontaire (faisceau pyramidal
p. ex.) qu‟on appelle alors « contracture pyramidale de l‟hémiplégie
spasmodique ».Dans le deuxième cas par contre, il existe des signes des
lésions des voies extrapyramidales. Il y a contracture extrapyramidale
comme dans la maladie de Parkinson.

2) Hypotonie (ou tonus abaissé).

Ici la mobilisation segmentaire passive n‟éprouve plus


aucune résistance et permet même de fléchir ou d‟étendre les membres
au-delà des limites normales : le talon, par exemple, est amené
facilement au contact de la fesse. L‟hypotonie peut s‟associer à une
paralysie. Celle-ci s‟appelle alors paralysie flasque et indique
habituellement une paralysie d‟origine périphérique. Il faut noter que
l‟hypotonie peut aussi ne pas s‟accompagner de paralysie comme dans
le cas du tabès.

XVII.3. EXAMEN DE LA COORDINATION DES MOUVEMENTS ET


DE L’EQUILIBRE.

L‟examen de la coordination des mouvements et de


l‟équilibre met en branle différents paramètres :

1) la coordination segmentaire (exécution des mouvements


élémentaires) recherche de la dissymétrie. On commande au sujet de
mettre le doigt sur le nez ou sur le lobule de l‟oreille du cote opposé ou
bien d‟atteindre le genou avec le talon opposé. on note soigneusement
la maladresse éventuelle de chacun de ces mouvements.

Les résultats pathologiques de cet examen peuvent être


ranges en mouvements mal diriges (dus a l‟ataxie des troubles de la
sensibilité profonde ou a l‟ataxie tabétique), ou bien en mouvements
mal mesures (qui partent dans la direction du but mais le dépassent :

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hypermétrie de Babinski ou dissymétrie d‟André Thomas ; dus aux
lésions cérébelleuses).

2) la synergie des mouvements complexes.

Ici, le sujet couche sur le dos avec bras croises et jambes un


peu écartées, on lui demande d‟essayer de se mettre sur son géant.
Dans ces conditions, l‟ataxique soulève d‟abord les talons, ce qui
l‟empêche d‟exécuter les mouvements : il y a dysharmonie ou asynergie
signant une atteinte cérébelleuse.

3) l’exécution d’une succession de mouvements alternatifs.

Cette technique consiste, par exemple, à frapper le lit


alternativement de la paume et du dos de la main. S‟il y a maladresse
(adiadococinésie), c‟est une signature de l‟incoordination cérébelleuse.

4) l’examen de la station debout

Ici, on recherche le signe de Romberg. Debout, immobile


avec les pieds joints, l‟ataxique oscille et risque de tomber :

- en cas du tabétique, l‟occlusion des yeux aggrave l‟ataxie ;


- en cas du labyrinthique, l‟attraction dans une direction dépends
de la position de la tête ;
- en cas du cérébelleuse, il y a oscillation mais pas de chute
Romberg négatif.

5) l’examen de la marche (cfr. Plus haut)

XVII.4. EXAMEN DES REFLEXES

L‟examen des reflexes concerne successivement les reflexes


osteotendineux et les reflexes cutanés.

1) Reflexes osteo-tendineux.

L‟examen se fait par percussion d‟un tendon ou de l‟os pour


les reflexes périostes. On utilise un marteau a reflexes.

Au membre inferieur, on recherche le reflexe achilléen c.à.d.


on percute le tendon d‟achille, ce qui provoque la contraction du triceps
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crural et le mouvement d‟extension du pied. On recherche aussi le
reflexe rotulien ou patellaire. C‟est ainsi que la percussion du tendon
rotulien à égale distance du bord inferieur de la rotule et de la
tubérosité tibiale antérieure provoquera la contraction du quadriceps et
l‟extension de la jambe sur la cuisse.

Au membre supérieur, il y a habituellement les 3 types de


reflexes osteo-tendineux à rechercher. Le reflexe stylo-radial s‟étudie
grâce à la percussion de l‟apophyse stylo-radiale, qui provoque la
flexion de l‟avant bras sur le bras. Quant au reflexe cubito-pronataire,
on l‟observera grâce à la percussion de l‟apophyse stylo-cubitale, qui
provoque un léger mouvement de pronation du poignet. Enfin le
reflexe tricipital ou olécrânien se recherche par la percussion du tendon
du triceps à 1 ou 2 cm au-dessus de la pointe de l‟olécrâne ; cette
manœuvre provoque la contraction du…ceps et l‟extension de l‟avant
bras sur le bras.

2) situation pathologique

On distingue d‟habitude deux possibilités : l‟abolition ou


l‟exagération de reflexe.

L‟absolution de reflexe osteo-tendineux est due à une lésion


qui interrompt de reflexe au niveau soit des racines postérieures (tabes,
baculite), soit de cornes antérieures de la moelle (poliomyélite) soit de
nerf rachidien ou périphérique (polynévrite). Si l‟abolition est complète
on parle d‟aréflexie alors que si elle est incomplète (diminution) on
parle d‟hypo-flexie.

L‟exagération de reflexe (ou hyperéflexie) est causé par une


lésion de la voie motrice pyramidale. Cette excitabilité peut être telle
qu‟il existe ce qu‟on appel « clonus » ou reflexe polycinétique, qui est
un reflexe tendineux caractérisé par la production de plusieurs
secousses consécutives à un seul ébranlement (pied, genou).

3) reflexe cutané.

Ceux-ci se recherchent après l‟excitation des téguments ou


des muqueuses. On distingue plusieurs de reflexes cutané dont les
principaux sont :

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a) Reflexes abdominaux

On le met en évidence en frôlant transversalement la paroi


abdominale à l‟aide d‟une pointe mousse : il y ainsi contraction des
muscles abdominaux. On distingue des reflexes cutanés abdominaux
supérieurs localisables à la région sus-ombilicale, les moyens, à la
région para-ombilicale et les inferieures à la région sous-ombilicale.

b) Reflexe crémastérien

L‟excitation de la face interne de la cuisse au niveau de son


tiers supérieur, détermine la contraction du muscle crémaster et
l‟ascension du testicule correspondant.

c) Reflexe cutané plantaire

Le frôlement de la plante du pied à l‟aide d‟une épingle


détermine normalement un mouvement reflexe de flexion des orteilles.
Si au lieu de la flexion du gros orteille, il se produit une extension, il y a
signe de Babinski, qui est une signature de la lésion du faisceau
pyramidal.

XVII.5. EXAMEN DE LA SENSIBILITE

On distingue habituellement deux grands groupes de


sensibilité : la sensibilité superficielle et la sensibilité profonde.

1) Examen de la sensibilité superficielle recherche :


 la sensibilité tactile, qu‟on explore par le contact des
téguments avec un objet mousse, tel un pinceau ;
 la sensibilité douloureuse, qu‟on peut mettre en évidence en
piquant la peau à l‟aide d‟une épingle ;
 la sensibilité thermique, qu‟on recherche à l‟aide de deux
tubes à essaie, l‟un rempli d‟eau chaude, l‟autre de glace
fondante. Le bilan pathologique de cet examen décrit la
topographie des zones d‟anesthésie.
2) Examen de la sensibilité profonde, comprend le sens de
position de différent segment du membre et le sens
stéréognosique (reconnaissance de la forme et du volume des
objets). Le sens de position est facile à mettre en évidence : le

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sujet doit pouvoir reconnaître, les yeux fermés, la position de
flexion ou d‟extension des doigts ou des orteilles. Le sens
stéréognosique par contre est celui qui permet de reconnaître les
objets que l‟on palpe dans la main.

Pour compléter l‟examen on peut encore recherche la


sensibilité vibratoire au diapason.

La sensibilité profonde est atteinte dans certaines lésions des


nerfs périphériques (polynévrites), dans les lésions des cordons
postérieurs (tabes, neuro-anémie) et parfois dans des lésions de la
couche optique ou de la région pariétale du cortex cérébral.

XVII.6. EXAMEN DE LA THROPHICITE

Cet examen concerne les troubles qui sont lies aux affections
nerveuses. On peut observer soit des troubles cutanés comme dans le
mal perforant plantaire chez tabétique, soit des atrophies musculaires
diverses.

XVII.7. EXAMEN DES FONCTIONS SPHINCTERIENNES ET


GENITALES

On peut signaler ici l‟existence de l‟incontinence urinaire,


l‟impuissance et la frigidité, troubles qui peuvent être causés par
l‟atteinte des centres reflexes des S3 et S4.

XVII.8. EXAMEN DES NERFS CRANIENS

Nous rappelons au lecteur que l‟examen des nerfs crâniens


est décrit plus haut à la page 43.

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XVII.9. EXAMEN DE LA PAROLE ET DU PHYCHISME

1) Examen de la parole

Au cours de l‟interrogatoire du malade, on aura déjà pu se rendre


compte de l‟existence de troubles de la parole. Elle est scandée,
explosive, lente et parfois embrouillée dans le syndrome cérébelleux et
notamment dans la sclérose en plaque ; nasonnée en cas de paralysie du
voile du palais ; extrêmement dysarthrique, à peine articulée, parfois
incompréhensible dans la paralysie bulbaire.

Dans l‟aphasie, par contre, le sujet peut être incapable de prononcer le


moindre mot ; il en sera ainsi dans la forme dite motrice où parfois une
certaines compréhension peut être conservée. Dans l‟aphasie dite
sensorielle, où la compréhension est très touchée, l‟expression du
langage se manifeste par de la jargonaphasie souvent
incompréhensible.

En pareil cas, l‟examen de la parole doit être confié au neurologiste.

2) Examen du psychisme

Le terme psychisme réveille tout de suite à l‟esprit l‟état mental du


sujet. Il ne sera pas question ici de traiter du cours de psychiatrie, mais
de dire brièvement un mot sur les névroses et les psychoses, terme
qu‟on rencontre très souvent en clinique médicale.

Pour situer le problème, on peut définir les névroses comme des


affections nerveuses sans lésions organiques et décelables, qui
respectent la conscience et les facultés intellectuelles des malades. Les
psychoses, par contre, sont des affections mentales qui frappent
d‟avantage la personnalité et troublent plus ou moins gravement le
comportement psychique.

Mais il est évident qu‟il existe des très nombreux cas intermédiaires
dont le classement est difficile et qu‟à un moment donné, une névrose
peut devenir une psychose.

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CHAPITRE XVIII. EXAMEN DU FOND D’ŒIL

L‟examen de la rétine par un ophtalmoscope constitue une


part essentielle de tout examen clinique. En plus de la détection de
troubles ophtalmiques locaux, on peut obtenir des informations utiles
sur l‟état du nerf optique, des artères et des veines rétiniennes.

Technique.

Un bon examen du fond d‟œil se fait avec les pupilles


dilatées au préalable par un mydriatique (homotropine 2% par
exemple). Il faut cependant ne oublier le danger qu‟on peut, par l‟usage
des mydriatiques, faire courir au patient atteint de glaucome, de
certaines lésions ultra crâniennes aigues comme les hémorragies épi ou
sub-durables. Pour un examen clinique de routine, il est toute fois de
coutume d‟examiner, pour un clinicien expérimente, le disque optique
et les structures avoisinantes sans recourir aux mydriatiques, à
condition que les yeux soient en dehors de toutes sources lumineuses.

Le malade peut être en position assise ou couchée mais doit


garder tout droit devant, les yeux immobilisés et fixés sur un objet à
distance. L‟examinateur d‟autre part doit relâcher sa propre
accommodation et commencer son examen avec les objectifs
ophtalmoscopiques assez grands (+8 ou +10), et diminuer
progressivement vers zéro.

Les structures à examiner sont le disque optique (sa forme,


couleur, bordure et voisinage), les vaisseaux (noter que les artères sont
minces et moins foncées que les veines), la région de la macula et le
contour rétinien.

Changements pathologiques

Plusieurs cas pathologiques peuvent laisser des traces sur le


fond d‟œil. On peut citer quelques exemples tels que l‟œdème de la
papille (signe d‟hypertension intracrânienne), différent stade de la
rétinopathie hypertensive, rétinopathie diabétique (micro-anévrysme).

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TROISIEME PARTIE. EXAMENS PARACLINIQUES

CHAPITRE XIX. EXAMEN PARA-CLINIQUE

Il s‟agit d‟un ensemble d‟analyses et d‟épreuves spécialisées


qui sont pratiquées en vu de confirmer le diagnostic de présomption
obtenu après anamnèse et examen médical physique. Il est évident que
le spectre de ces examens spécialisés s‟élargit presque chaque jour
davantage au rythme de l‟avancement de nos connaissances médicales
et du progrès de la technique moderne. Le but de ce cours, comme
défini dans l‟introduction, reste avant tout la transmission de
l‟information médicale de base dans le cadre du médecin praticien.

C‟est dans cette optique nous abordons cette dernière partie


du cours qui, brièvement étudiera notamment :

 Hémogramme ;

 Biologie clinique ;

 Examen des urines et des selles ;

 Examen des liquides d‟épanchement et des crachats ;

 Examen radiographique ;

 Examen électrocardiographie ;

 Toucher rectal et vaginal ;

 Ponction sternale ;

 Biopsie des organes.

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XIX.1. HEMOGRAMME

Les examens de sang habituel comprennent : la goutte


épaisse (G.E), l‟hémoglobine (Gb), l‟hématocrite (Ht), les globules
rouges (GR), les globules blancs (GB), la formule leucocytaire (FL), la
vitesse de sédimentation (VS), le fibrinogène, les plaquettes et les
réticulocytes.

XIX.2.1. Goute épaisse

L‟examen de la GE peut être de deux types :

1) Examen d‟une goutte fraiche entre lame et lamelle pour la


recherche de microfilaire sanguinoles, de trypanosomes des
Borrelia (spirochètes sanguinoles).
2) Examen d‟une GE coloré par la méthode de Giemsa, qui permet la
découverte des parasites suivants : plasmodium malarien (forme
érythrocytaire), microfilaires sanguinoles, trypanosoma, Borrelia
(agent de la fièvre récurrente).

XIX.2.2. Hémoglobine

Le dosage de l‟Hb se fait habituellement selon deux


techniques soit la méthode de Sabli à l‟hématine acide, soit la méthode
utilisant un photomètre pré-calibré (hémoglobinomètre de Zeiss).

Les valeurs normales chez l‟adulte male sont de 13,3 g % à


18 g % (87 % à 120%) alors que celles de l‟adulte femelle sont comprises
entre 11,5 g % et 16,4 g % (77 % à 110 %).

Les valeurs pathologiques supérieures à la normale sont


dues soit à la polyglobulie (primaire ou secondaire) soit à
l‟hémoconcentration. Les valeurs inférieures à la normale sont une
signature de l‟anémie.

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XIX.2.3. Hématocrite

Celui-ci se détermine dans un tube à hématocrite qu‟on


centrifuge pendant 30 minutes à la vitesse de 3000 tours/minute.

Les valeurs normales d‟un homme adulte sont de 40 % à 54


% et celles d‟une femme adulte sont de 36 % à 47 %.

Les valeurs pathologiques sont dues aux mêmes causes que


celles de l‟hémoglobinopathie.

XIX.2.4. Globules rouges

La numération des globules rouges se fait par comptage


dans la cellule de Burker ou la cellule de Neubauer. Les valeurs
normales chez l‟homme adulte sont 4,5 à 6,5 millions par mm3, alors
que chez la femme elles sont comprises entre 3,9 et 5,6 millions par
mm3.

XIX.2.5. Constantes globulaires

On peut les calculer grâce à Hb, Ht, et GR

1˚) Index de coloration (IC)

C‟est le quotient de la division du comptage de l‟Hb par rapport à la


normale, par le pourcentage de GR par rapport à la normale :

IC

En simplifiant, on obtiendra :

IC

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Les valeurs normales pour les deux sexes sont de 0,9 à 1,1.
les valeurs pathologiques signent l‟anémie hypochrome si IC < o,9 ou
l‟anémie hypochrome IC < 1,1.

2˚) Charge hémoglobinique globulaire moyenne (C.H.G.M)

Elle représente la valeur moyenne des poids d‟hémoglobine


contenue dans un érythrocyte (Mean celle haemoglobin = M.C.H ; en
anglais). On l‟obtient en divisant la concentration en Hb en g % par le
nombre de GR par mm3 et en multipliant le résultat par 10.

C.H.G.M

Chez le sujet normal, CHGR = 27 à 32 microgrammes (ou


…). L‟anémie hypochrome présente des valeurs comprises entre 15 et 27
alors que l‟anémie hyperchrome sera entre 32 et 50…

3°) Concentration en hémoglobine des globules rouges (C.H.G ou en


anglais Mean Cell Haemoglobin concentration ou M.C.E.C.).

Elle est calcul à partir de deux valeurs, la concentration du


sang en hémoglobine g % et la mesure de l‟hématocrite.

C.H.G= 100 x Hb g %/Ht en %

Le sujet normal présente C.H.G comprise entre 32 et 36 %.

Dans l‟anémie hyperchrome, CHG est normale ou


augmentée alors que dans l‟anémie hypochrome, CHG est nettement
diminuée, jusqu‟à 20-22%.

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4°) Volume globulaire moyen (VGM ou Mean Cell volume ou MCV)

Ce volume s‟exprime en micro-cubes et se calcule de la


manière suivante :

XIX.2.6. Globules blancs

La numération de GB se fait au moyen des cellules de


Burker ou de Neubauer.

Chez l‟adulte normal (de 2 sexes) le GB sont compris entre


400 et 10.000 par mm3.

Les cas pathologiques peuvent présenter une augmentation


anormale de GB (hyperleucocytose) comme dans les infections aigues
et les leucopénies, ou bien une baisse anormale de GN(leucopénie)
comme dans certaines infections (fièvre typhoïde), l‟agranulocytose et
l‟aplasie médullaire.

XIX.2.7. Formule leucocytaire

Elle se fait à partir des étalements du sang frais sur lame et


coloration au May-Grunwald-Giemsa.

Les valeurs normales chez l‟adulte sont :

- Neutrophiles = 40-75%
- Lymphocytes = 20-50%
- Monocytes = 2-10%
- Eosinophiles 1-6%
- Basophiles = 1%

Les variations pathologiques comportent soit les variations


de pourcentage, soit les anomalies globulaires.

- Variations de pourcentage. On peut observer :


- Neutrophile dans les inflammations aigues (abcès amibien) ;
- Lymphocytes dans les infections chroniques (tuberculose) ;

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- Monocytes dans la mononucléose infectieuse et leucémie à
monocytes ;
- Eosinophile dans les maladies allergiques et certaines
parasitose (ascaridiose ; ankylostomiase, bilharziose, filariose,
trichocéphalose).
- Anomalies globulaires

Celle-ci concernent surtout le GR qui changent de forme


(falciformation par exemple), contiennent des inclinaisons nucléaires ou
présentent des formes très jeunes (normoblastes), tout ce que comme
signature de formes variées d‟anémie. Il faut noter aussi la présence
dans GR des parasites comme le plasmodium et trypanosoma.

XIX.2.8. Plaquettes sanguines

On peut les énumérer par une technique spéciale

Les valeurs normales sont 150.000 à 400.000 plaquettes par


mm3. Les valeurs anormalement basses (hypoplaquettes ou
thrombopénie) s‟observent surtout dans l‟aplasie médullaire,
l‟hypovitaminose k, le purpura.

XIX.2.9. Réticulocytes

C‟est également par une technique spéciale quelques


comptage des réticulocytes se fait :

Les valeurs normales chez l‟adulte sont de 2 à 20%.

Les valeurs pathologiques accusant une augmentation se


voient dans les anémies soit hémolytique, soit hypochrome traitée au
fer, soit foliocurable. Celles traduisant une baisse reticulocytaire se
rencontrent dans l‟anémie aplasique.

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XIX.2.10. Vitesse de sédimentation

Selon la technique de Westergren, les valeurs pour les deux


sexes sont inferieures à 20 mm après la première heure.

La VS est accélérée dans l‟inflammation (infection) aigue, la


grossesse après le second mois, l‟infarctus du myocarde, le syndrome
nephretique la tumeur maligne.

Elle est par contre abaissée chez le nouveau-né, la


polycythémie, la défaillance cardiaque congestive, les maladies
allergiques, la sinklanemie.

XIX.2.11. Fibrinogène

Une technique spéciale est employée dans la détermination


du fibrinogène. Les valeurs normales sont comprises entre 200 et 400
mg%.

Il y a augmentation du fibrinogène dans la


glomérulonéphrite, le syndrome nephretique, l‟infection ou
inflammation. Le fibrinogène est abaissé par contre dans l‟insuffisance
hépatique (aigue ou chronique), la fibrinogénopénie congénitale, le
syndrome de fibrinolyse.

XIX.2. BIOLOGIE CLINIQUE

Cette science clinique étudie essentiellement les


changements métaboliques et donne ainsi des renseignements sur le
fonctionnement de certains organes génitaux.

Sous cette rubrique, nous étudierons brièvement quelques


paramètres biologiques sériques comme le cholestérol, le glucose,
l‟urée, la créatinine, l‟acide urique, les protéines et quelques tests
hépatiques.

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XIX.2.1. Cholestérol

Son métabolisme est intimement lié à celui des lipides.

Les valeurs normales sont estimées à 140-260 mg%, variant


avec la spécialité de la méthode utilisée, étant plus élevée chez les
vieillards et les femmes.

Les valeurs pathologiques augmentées se trouvent dans le


cholestérolémie familiale (xanthomatose), l‟hyperthyroïdie, le diabète
mal équilibré, le syndrome néphrotique, l‟hépatite chronique, la
cirrhose biliaire, l‟ictère par obstruction, l‟hypoproteinemie.

On trouve les valeurs abaissées dans l‟hépatite aigue,


l‟hyperthyroïdie, l‟infection aigue, la destruction massive du
parenchyme hépatique, l‟anémie grave.

XIX.2.2. Glycémie à jeun

Le métabolisme du glucose est celui des hydrates de


carbone.

Les valeurs normales prises dans la veine se situent entre 65


et 105 mg%. Il faut noter que celles prises de l‟artère sont environ 5
mg% plus élevées.

Pathologiquement l‟hyperglycémie peut s‟observer dans le


diabète sucré, l‟hyperthyroïdie, l‟hypercorticisme, l‟hyperpituitarisme
et dans certaines hepatopathies. L‟hypoglycémie par contre se trouve
dans l‟hyperinsulinisme, l‟insuffisance cortico - surrénalienne,
l‟hypotuitarisme, l‟insuffisance hépatique, l‟hypoglycémie
fonctionnelle.

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XIX.2.3. Urée sérique

Son métabolisme est lié à celui des protéines.

Les valeurs normales sont comprises entre 15 et 40 mg %.

L‟augmentation pathologique de l‟urémie se voit dans


l‟insuffisance rénale (de toute origine), la diminution du flux sanguin
rénal (déshydratation, hémorragie, choc), l‟insuffisance surrénalienne,
congestion cardiaque aigue, on peut observer une baisse d‟urémie dans
l‟insuffisance hépatique, la cachexie, la grossesse aux derniers mois.

L‟urée constitue un assez bon mais pas fidele paramétré de


la fonction rénale.

XIX.2.4. Créatinine sérique

Elle est liée au métabolisme musculaire et non à


l‟alimentation protéique comme l‟urée. Elle est souvent prise comme
fidele paramètre de la fonction rénale (filtration glomérulaire).

Les valeurs normales de la créatinine dans le sang sont 0,8-2


mg %.

La créatinine augmente pathologiquement dans


l‟insuffisance rénale (aigue ou chronique de toute origine). Elle peut
être abaissée dans les cachexies sévères.

XIX.2.5. Acide urique

Son métabolisme est lié à celui des nucléoprotéines.

Les valeurs normales sont de 3 à 6 mg%.

L‟acide urique sérique augmente pathologiquement dans la


goutte, l‟éclampsie, la leucémie et surtout sous traitement cytotoxique,
la polycythémie, l‟insuffisance rénale. Elle est abaissée dans l‟hépatite
aigue.

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XIX.2.6. Protéines sériques

Elles comportent plusieurs fractions et la valeur des


protéines totales est normalement comprise entre 6 à 8g%.

1. Albumine, dont la valeur normale est 3,6-5,5 g% se trouvent


augmentées dans l‟hémoconcentration (choc, déshydratation,
hémorragie).

Elles sont par contre diminuées dans la malnutrition, le


syndrome de malabsorption, la glomérulonéphrite (le syndrome
néphrotique), l‟insuffisance hépatique aigue ou chronique, la maladie
néoplasique.

2. Globulines : leur valeur normale est 1,5-3g %. Elles sont


anormalement augmentées dans l‟hépatite infectieuse, la cirrhose,
l‟hémochromatose, l‟infection, certaines parasitoses (leishmaniose,
bilharziose, malaria), le myélome multiple, la sarcoïdose. Elles sont
diminuées dans l‟agammaglobulinémie congénitale, l‟hypogamma-
globulinemie acquise, la leucémie lymphoïde.

XIX.2.7. Tests hépatiques

En plus de protéines sériques (albumines), il existe plusieurs


autres tests de la fonction hépatique, parmi lesquels on peut citer la
bilirubine, les phosphatases alcalines, les transaminases, le test à la
bromosulfanephthalemie (BSP un colorant), le fer sérique.

1. Bilirubine

On en distingue deux formes, la forme discrète ou


conjuguée et la forme indirecte ou non conjuguée.

Les valeurs normales sont la bilirubine directe 0,1-0,4 mg%


et l‟indirecte ou non conjuguée 0,2-0,7 mg%.

Il y a élévation pathologique de la bilirubine totale (directe +


indirecte) dans l‟hépatite aigue ou chronique, l‟obstruction des voies
biliaires (intra-hépatique, cystique, cholédoque). La forme indirecte est
anormalement élevée dans l‟hépatite chronique, l‟hémolyse, la maladie
de Gilbert (absence ou déficience en glucuronul-transferase).

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2. Phosphatase alcalines

Les valeurs normales de ces enzymes varient avec la


technique utilisée. C‟est ainsi qu‟on trouve 2-4,5 unités Bodansky, 3-13
unités King-Armstrong et 3-10 unités Gutmann.

Elles sont anormalement augmentées dans les maladies


osseuses osteoblastiques (hyperparathyroïdie, ostéomalacie,
ostéosarcome, métastases osseuses, maladie de Paget forme osseuse),
l‟obstruction des voies biliaires l‟hépatite toxique médicamenteuse
(chlorpromazine par exemple). Les phosphatases alcalines sont
abaissées dans l‟hypo-thyroïdie.

3. Transaminases

On utilise principalement deux formes de transaminases


sérum glutamic oxalic transminase (SGOT) et la sérum glutamic
pyruvic transaminase (SGOT). Leurs valeurs normales sont comprises
entre 5-40 unités par ml et 5-35 unités par ml respectivement.

Il y a élévation pathologique des transaminases sériques


dans la destruction musculaire (l‟infarctus du myocarde, dystrophie
musculaire, dermatomyosite, où prédomine SGOT), l‟hépatite aigue
infectieuse ou toxique, la cirrhose, le cancer du foie et l‟ictère obstructif
(où prédomine SGOT).

4. Rétention de la BSP

Ce test étudie la capacité fonctionnelle globale du foie et sur


tout en ce qui a trait à sa clearance. La BSP est normalement retenu
jusqu‟à 5% après 45 minutes.

La BSP est anormalement retenue dans l‟anémie,


l‟insuffisance cardiaque, la thyrotoxicose, l‟ictère obstructif,
l‟insuffisance hépatique (toute réduction de la fonction hépatique). Ce ci
veut dire que la BSP est toujours élevée (et il est par conséquent inutile
de faire ce test pour évaluer le degré de la fonction hépatique) quand il
existe un ictère mécanique ou une défaillance cardiaque.

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5. Fer sérique

Comme pour les transaminases sériques, le fer sérique peut


être considéré comme un test de cytolyse en hépatologie. Les valeurs
normales sont comprises entre 80-175 mg%.

Le fer sérique est anormalement augmenté dans l‟atteinte


avec destruction de l‟hépatocyte (hépatite virale), l‟hémochromatose et
l‟hemosiderose (associée à la cirrhose).

Il est évident que le fer sérique sera abaissé dans les anémies
hypochromes ferriprives, où le traitement martial devra être massif et
de longue durée.

XIX.3. EXAMEN DES URINES

L‟examen des urines constitue une étape très importante de


l‟examen clinique journalier. Parfois certaines maladies (diabète sucré,
néphropathies) ne sont relevées que par l‟examen des urines. On peut
en étudier plusieurs paramètres dont par exemple l‟aspect, la couleur,
la densité, le pH, les constituants anormaux, le sédiment et la culture.

Avant de dire un mot sur chacun de ces divers aspects, il est


important de décrire brièvement la technique de la collection des
urines.

XIX.3.1. Collection des urines

Dans la plupart des cas, telle qu‟elle est recueillie dans un


récipient en verre propre, l‟urine suffit pour divers examens habituels
de laboratoire. Sauf en cas de nécessité où il est impossible de collecter
les urines (anurie, coma, trouble de comportement), on doit éviter tout
sondage vésical à cause du risque grave d‟infections. Même pour les
besoins bactériologiques on devra prendre stérilement les urines du jet
central (mid-Stream) après avoir nettoyé la valvule ou le gland avec une
solution antiseptique.

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XIX.3.2. Aspect des urines

Normalement les urines sont limpides. Elles peuvent


cependant être troubles dans les conditions physiologiques ou
pathologiques.

Du mucus, des cellules épithéliales et des leucocytes


peuvent provoquer un léger trouble des urines sans signification
pathologique.

De même la précipitation des phosphates dans les urines


neutres ou alcalines peut créer une situation semblable.

L‟aspect trouble pathologique des urines peut être causé par


les bactéries, les leucocytes, les phosphates, les carbonates et les urates.

Les secrétions purulentes visqueuses et la chylurie (urines


laiteuses) également rendent les urines troubles.

XIX.3.3. Couleur des urines

La couleur des urines est jaune claire ou foncée, variant


d‟une personne à l‟autre et d‟un jour à l‟autre. Il faut attaquer peu
d‟importance à la couleur des urines excepté dans les cas où celle-là
serait très frappante. Certains changements de couleurs sont dus à des
pigments anormaux :

 Hématurie est due au sang et à l‟Hb ;

 Urine jaune-foncé sont causées par les pigments biliaires ;

 Urines « vin de porto » sont dues à l‟urobiline ou à la porphyrine


(rare) ;

 Urines noires sont dues au melanogene ;

 Urines vertes sont dues aux colorants (dérivés du bleu de


méthylène par exemple) ;

Il faut noter qu‟occasionnellement la présence de certains


médicaments ou leurs dérivés peut altérer la couleur des urines :
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 Tétracyclines colorent au jaune ;

 Phénolphtaléine (purgatifs) colore en orange foncé ;

 Phenitione colore en orange ;

 Methyldopa colore en gris foncé ;

 Jectofer (fer I.M) colore en gris ou noir.

XIX.3.4. Densité urinaire

Pour des raisons cliniques diverses et en absence de la


glycosurie, la détermination de la densité urinaire offre une estimation
suffisamment voisine de la concentration osmolaire des urines.
Déterminée grâce à un densitomètre, la densité urinaire normale est
comprise entre 1001 et dépendant de l‟état d‟hydratation et du moment
de journée (le premier échantillon matinal étant le plus concentré).

Il faut noter qu‟au fur et à mesure que l‟insuffisance rénale


se développe, la densité urinaire s‟approche de 1010 (isotonicite) et
atteint cette valeur quand le pouvoir de concentration du rein est
perdu. D‟autre part les urines abondantes et de densité élevée sont
caractéristiques du diabète sucré alors que le diabète insipide et la
potomanie (psychose de la soif) peuvent présenter des valeurs
approchant celles de l‟eau distillée (1000).

XIX.3.5. pH urinaire

Il se mesure avec du papier Tournesol.

Les valeurs normales se rangent entre 4,5 et 8, avec


cependant un pH habituellement acide (pH 6) pour les urines de 24
heures. Les variations donc existent présentant les urines plus acides
pendant le sommeil (acidose respiratoire en est la cause) et moins acide
peu après les repas.

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Les urines sont constamment acides dans l‟acidose
métabolique (ceto-acetose diabétique, dénutrition, diarrhée), l‟acidose
respiratoire (rétention de CO2), les fièvres, la tuberculose rénale,
l‟intoxication à l‟alcool méthylique et les troubles métaboliques
(phénylcétonurie, alcaptonurie).

Les urines alcalines s‟observent habituellement chez les


patients atteints de certaines infections urinaires (proteus surtout),
d‟alcalose respiratoire (hyperventilation) ou métabolique (surdosage
des alcalins, vomissements). On les retrouve aussi dans
l‟hyperaldosteronisme primaire ou certaines formes du syndrome de
Gushing ou chez ceux traités aux diurétiques inhibiteurs de
l‟anhydridase carbonique (acetolamide surtout).

XIX.3.6. Protéines urinaires

Trois tests sont actuellement en usage pour la détection de


la protéinurie : le « dipstick », la chaleur + l‟acide acétique, et l‟acide
sulfo-salicylique. Le test d‟Esbach, encore bien utilisé dans nos cliniques
est une méthode semi-quantitative employant l‟acide picrique. L‟adulte
normal excrète de petites quantités de protéines (moins de 250 mg par
24 heures), consistant surtout en albumines et globulines. En présence
des limitations des techniques actuellement en usage, il faut toujours se
rappeler qu‟une protéinurie unique, indépendamment de sa quantité,
ne donne aucune orientation vers un trouble spécifique ou un
diagnostic.

Protéinurie importante

Il est important de déterminer si une telle protéinurie (celle


dépassant des quantités journalières normales) est transitoire ou fixée et
reproductible. Cette dernière peut être soit orthostatique soit
persistante.

Une protéinurie transitoire peut survenir dans les états


fébriles aigus, les crises abdominales et en association avec
cardiopathies, anémie sévère, troubles thyroïdiens et lésion du système
nerveux central. Dans cette situation les reins sont apparemment
normaux.

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Une protéinurie orthostatique ou posturale est fréquente
chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes. Cette trouvaille
chez les sujets jeunes indique un trouble rénal bénin alors que chez
l‟adulte il s‟agit d‟un changement parenchymateux sérieux au niveau
du rein.

Une protéinurie persistante est associée à des troubles


primaires du rein e aux désordres systémiques produisant des
modifications vasculaires et parenchymateuses au niveau du rein
(syndrome néphrotique, glomérulonéphrite, néphrite interstitielle,
hypertension artérielle, infections urinaires sévères).

Protéinurie de Bence Jones. La protéinurie urinaire au faible


poids moléculaire trouvé dans certains cas de myélome multiple et de
gammopathies (protéine de Bence Jones) est caractéristiquement
précipitée dans les urines faiblement acides à 56°c et habituellement,
mais pas toujours, redissoute à la température d‟ébullition (± 100°C).

XIX.3.7. Glycosurie

Un échantillon de 24 heures contient normalement une


petite quantité de substances réductrices, en général moins de 1 gr, dont
moins de 200 mg de glucose. « Glycosurie » implique qu‟il existe dans
les urines des substances réductrices assez que pour être détectées par
un test clinique simple. Les tests les plus employés sont « testape », les
tests de Benedict et de Fehling.

La glycosurie survient communément pendant une


perfusion glucosée, dans le diabète sucré et la grossesse. Elle peut aussi
être le résultat d‟une émotion, d‟un traumatisme crânien ou d‟un
trouble tubulaire rénal (génétique, familial ou acquis). La glycosurie
peut aussi survenir après l‟esthésie ou maladie destructive du pancréas.
Elle se voit dans les endocrinopathies divers (phéochromocytome,
syndrome de Gushing, acromégalie, thyrotoxicose). Elle peut être
induite parfois par un traitement aux corticoidoses, aux diurétiques ou
à certaines autres drogues.

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XIX.3.8. Acétone urinaire

On se sert du test de Légal utilisant le nitroprussiate de


potassium ou de dipstick (ketostix).

L‟acétonurie peut s‟observer dans le diabète sucré ou à un


degré minime dans la dénutrition, les états fébriles ou cachectisants,
l‟éclampsie, les vomissements ou diarrhées sévères et après l‟anesthésie.

XIX.3.9. Sédiment urinaire

Celui-ci s‟obtient par centrifugation et après passage (après


coloration ou non) à l‟analyse microscopique. Cette dernière opération
révèle l‟existence urinaire soit parfois des parasites, soit des éléments
cellulaires, soit des cylindres, soit des cristaux.

1) les parasites qu‟on trouve parfois dans les urines sont le


trichomonas, le schistosoma et le monilia
2) les globules rouges peuvent normalement de retrouver dans les
urines jusqu‟à 5 par champ (fort grossissement). Les exercices
physiques violents et les états fébriles peuvent causer une
augmentation transitoire des hématies dans les urines.

Mais il peut s‟agir d‟un trouble rénal sérieux si le nombre de


GR est constamment supérieur à 5 par champ microscopique à fort
grossissement ou s‟il y a une hématurie macroscopique.

Dans ces conditions, il faut penser aux maladies du


parenchyme rénal (glomérulonéphrite) et aux lésions du tractus
urinaires ou cancers). L‟hématurie peut être causée par la péri-artérite
noceuse, l‟endocardite lente, l‟avitaminose C, la sicklanemie,
l‟idiosyncrasie sanguine et l‟hypertension artérielle maligne. On ne doit
pas perdre de vue les hématuries d‟origine médicamenteuse
(anticoagulants) ou bien produites par divers agents nephrotoxiques.
L‟infarctus rénal et certaines anomalies congénitales (polykystose
rénale) peuvent également être une cause d‟excès en GR dans les urines.

La présence urinaire des globules blancs en excès (plus de 3-


4/champs) isolement ou en amas est une signature d‟un processus
inflammatoire ou infectieux (néphrite lupique, pyélonéphrite). Il faut

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savoir que la culture des urines, qu‟on doit toujours pratiquer dans ces
conditions, peut être positive ou négative malgré la pyurie (lorsqu‟il
s‟agit de troubles du collagène ou d‟un processus cicatriciel).

D‟autre part il est parfois difficile de distinguer les petites


cellules épithéliales des globules blancs. Un excès urinaire en celles-là
peut simuler une pyurie.

Tous les cylindres urinaires sont d‟origine rénale. Ils sont


composés soit, de GR, soit de GB, soit de cellules épithéliales, soit de
protéines, soit d‟origine mixte, mais à base matricielle d‟une
mucoproteine secrétée par les cellules du tube contourné distal
(mucoproteine de Temm-Horsfall). Tous les cylindres, excepté les
cylindres hyalins et granuleux, indiquent l‟existence d‟une maladie
rénale. Tous les cylindres larges sont une signature d‟une insuffisance
rénale chronique.

Parmi les divers cristaux on peut citer ceux à base de


phosphate, acide urique ou purate, oxalate de calcium, cholesterol,
sulfamidés. Bien que de nos jours on attache peu d‟importance à ces
cristaux, on ne doit pas ignorer qu‟ils sont à base des lithiases rénales.
Pour des raisons thérapeutiques d‟autre part, on peut signaler
l‟importance du pH urinaire dans la formation de ces concentrations.

C‟est ainsi que les urines alcalines favorisent la formation


des cristaux à base de phosphate et de carbonate, alors que les urines
acides facilitent la précipitation d‟acide urique, d‟urates et d‟oxalates.

XIX.3.10. Culture bactériologique des urines

Il faut noter que l‟échantillon des urines doit être cultivé en


Dean, les 15 minutes qui suivent le prélèvement ou déposé
immédiatement au frigo à 4°centigrade pour plus tard. La culture des
germes bactériens autres que le bacille de koch (B.K) demande 24 à 48
heures.

Le milieu de Lowenstein pour le BK exige une incubation


d‟eau moins 6 semaines. Toutes ces cultures sont d‟habitude
accompagnées du test de sensibilité des germes aux antibiotiques
(antibiogramme).
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XIX.4. SELLES

L‟examen coprologique constitue une investigation


importante que souvent on a tort d‟omettre. Plusieurs paramètres
peuvent-être étudiés : l‟aspect, la consistance, l‟examen parasitologique,
l‟examen de gestion et les hémorragies occultes.

L‟aspect normal des selles est jaunâtre. Il peut être par


contre rouge (hémorragies du tube digestif bas), noire (hémorragie
haute, médicaments tels bismuth, fer) ou mastic (obstruction des voies
biliaires).

La consistance normale est molle. Elle peut être cependant


liquide, pâteuse (diarrhée) ou dure, en cyballes (constipation).

L‟examen parasitologique peut se faire au microscope direct


ou en culture. Dans le premier cas on peut trouver des amibes
(entamoeba histolytica) ou divers protozoaires (giardia, ascaris,
ankylostoma, schistosoma). La culture des selles se fait pour 24-48
heures en association avec l‟antibiogramme.

L‟examen de digestion se fait pour rechercher le trouble de


digestion pour les graisses, l‟amidon et les fibres musculaires. Le
syndrome de malabsorption est souvent à la base de ce trouble.

Les hémorragies occultes doivent se rechercher dans tous les


cas d‟anémie (surtout hypochrome ferriprive), d‟origine inapparente.

On emploie les tests à la benzidine ou à l‟orthotolidine. Les


hémorragies chroniques sont dues à des causes dont les principales
peuvent être les parasites (ankylostoma, schistosoma) les cancers et les
polypes.

XIX.5. LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN (LCR)

La ponction lombaire se fait habituellement quand il y a


suspicion de méningite, de trypanosomiase (stade meningo-
encephalitique) ou quand il existe des signes de méningite (dans le but
d‟exclure certains cas d‟hémorragie cérébrale par exemple). Plusieurs
paramètres peuvent être étudiés sur le LCR :
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La couleur du LCR est normalement « eau de roche ». le
liquide peut cependant être trouble ou purulent dans les cas de
méningites. Il est hémorragies cérébrales. Dans ce cas le LCR deviendra
xanthochromique au fur et à mesure que le sang d‟hémorragie vieillit et
que les GR se dégagent en bilirubine.

Le contenu du LCR qu‟on étudie à coté de la culture


comporte les protéines, le glucose, le chlorure et les éléments.

La protéinorachie normale est de l‟ordre de 20-45 mg %. Il y


a hyperproteinorachie dans les cas de méningites, de blocage et de
tumeurs cérébrales.

La glucorachie normale correspond aux ¾ de la glycémie


(50-85 mg %). Elle est abaissée dans les méningites bactériennes.

La chlorachie normale est de 720-750 mg %. Les


changements pathologiques sont parallèles à ceux de la glucorachie.

Quant aux éléments, leur somme totale normale ne doit pas


dépasser 5 (surtout lymphocytes). Ils sont pathologiquement
augmentés en cas des méningites purulentes et tuberculeuses.

La culture du LCR, en plus d‟autres analyses


microscopiques ou immunologiques, peut révéler la présence de
germes pathogènes comme le BK. Autres bactéries et des champignons.

XIX.6. EXAMEN DES CRACHATS

Les crachats peuvent être, dans les cas pathologiques


d‟aspect rouillé (pneumonie) ou mucopurulent. L‟odeur fétide fera
penser à l‟abcès pulmonaire. L‟examen microscopique direct (après
coloration au gram ou au Ziehl) peut révéler l‟existence des germes
pathogènes dont les bactéries et le BK. La culture des crachats identifie
ces germes et donne l‟antibiogramme. On ne doit pas oublier de
rechercher les cellules néoplasiques surtout lorsque la clinique suspecte
l‟existence d‟un cancer bronchique.

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XIX.7. LIQUIDES D’EPANCHEMENT

Plusieurs examens peuvent se faire sur le liquide


d‟épanchement qu‟il soit d‟origine pleurale, péricardique ou
péritonéale.

De couleur normalement citrin, ces liquides peuvent être


hémorragiques (cancer, tuberculose, traumatisme, inflammation comme
dans les pancréatites), ou bien purulent (infection).

Il faut distinguer l‟exsudat (l‟inflammatoire, densité


supérieure à 1018, contient plus de 4% protéines) du transudat (non
inflammatoire, densité inferieure à 1015, contient moins de 2,5 %
protéines). Il est évident qu‟entre les deux existe une zone de doute. Le
test au Rivalta utilise l‟acide acétique glacial pour la détection des
protéines.

Les examens cytologiques et bactériologiques se recherchent


comme ci-dessus.

XIX.8. RADIOGRAPHIE (RX)

L‟examen radiologique constitue une investigation para-


clinique d‟importance. Il est pour certains organes comme les poumons,
un examen de routine obligatoire dans nos cliniques en raison de
l‟endémicité tuberculeuse.ses indication sont multiples et parmi celle-ci
on peut citer :

 Rx du sinus (sinusite), du crane et selle turcique (tumeur,


traumatisme) ;

 Rx du thorax (pneumopathies, cardiopathies, mediastinopathies) ;

 Rx du tube digestif (gastrites, ulcère, varices œsophagiennes,


colite, cancer, tuberculose intestinale) ;

 Rx de l‟abdomen à blanc (obstruction, iléus paralytique


perforation, lithiase biliaire et rénale, calcification pancréatique, fibrose
splénique) ;

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 Urographie intra-veineuse (néphropathies, lithiase du tractus
urinaire).

On doit noter que la radioscopie reste encore une technique


très utile en radiodiagnostic. Elle demeure encore inégalée dans l‟étude
radiologique des phénomènes dynamiques (péricardite, anévrysme
ventriculaire).

XIX.9. ELECTROCARDIOGRAPHIE (ECG)

L‟ECG est simplement une représentation des forces


électriques produites par le cœur. C‟est une technique qui rend
d‟énormes services en cardiologie. Il ne faut cependant pas perdre de
vue, alors qu‟on interprète l‟ECG, qu‟elle comporte bien des limitations.

Plusieurs paramètres cardiaques peuvent être étudiés avec


l »ECG. On peut citer à titre d‟exemple les troubles de rythme
(tachycardie, bradycardie, extrasystole), décompensation cardiaque
(gauche, droite ou globale), l‟état myocardique (ischémie, infarctus,
myocardite, péricardite), certains troubles ioniques (K+, Ca++).

XIX.10. TOUCHER RECTAL ET VAGINAL

Alors que ces deux examens font partie de l‟examen médical


physique, il nous a paru mieux de les classer parmi des examens para-
cliniques de base en raison du fait qu‟on ne recourt pas toujours à eux
pour tout examen physique et que parfois il faut le concours du
spécialiste pour en confirmer les résultats.

Le toucher rectal (TR) doit être pratiqué chez tout patient se


plaignant de troubles du tube digestif surtout bas situé (constipation,
diarrhée, abdomen aigu, saignement, hémorroïdes). Il est d‟emblée
indiqué chez tout vieillard qui se présente en consultation médicale. Le
TR renseigne sur les masses rectales (cancer, fécalome, hémorroïdes),
les hémorragies, les douleurs provoquées rectales, l‟état de la prostate
(cancer, adénome), l‟appendicite aigue, l‟abcès de Douglas.

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Il faut souligner ici la délicatesse et la décence qui doivent
entourer cet examen.

Le toucher vaginal (TV) va se pratiquer également sans


heurter autant que possible la personne morale et physique de la
maladie. Le TV fournir plusieurs informations gynécologiques dont
notamment l‟état de l‟utérus et des annexes (grossesse, cancer,
annexites, grossesse extra-utérine).

Cet examen doit être complet par l‟inspection du vagin et


du col utérin grâce au speculum vaginal. Il est de coutume, à ce stade,
de pratiquer un écouvillon pour des analyses bactériologiques ou
cytologique (cancer du col).

Dans la mesure du possible il faudra éviter de pratiquer un


TV chez les personnes vierges ; les sujets mineurs ne doivent pas subir
cet examen sans l‟accord de parents ou tuteurs. Dans ces circonstances
d‟ailleurs des informations valables souvent peuvent s‟obtenir grâce au
toucher rectal.

XIX.11. PONCTION STERNALE

La ponction sternale est pratiquée dans le but d‟examiner la


moelle osseuse dans les états d‟anémie et de leucémies, de détecter
certains parasites (Leishmania dozoza dans kalaazan) et pour le
diagnostic de carcinomateuses, de myélomes et des troubles de
stockage lipidique (maladie de Gaucher).

XIX.12. BIOPSIE DES ORGANES

La biopsie est une opération qui consiste à enlever sur le


vivant un fragment d‟organe ou tumeur, dans le but de le soumettre à
l‟examen microscopique. Celui-ci décrit donc les changements
histologiques intervenus, apportant ainsi de la lumières sur le
diagnostic, l‟attitude thérapeutique et l‟évolution du mal. Voila
pourquoi à l‟occasion d‟une mort survenue dans des conditions

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Syllabus de Sémiologie Médicale
obscures, on ne doit pas hésiter à pratiquer une nécropsie avec ou sans
autopsie.

Comme on peut déjà le prévoir, il est d‟une importance


capitale en médecine qu‟une bonne connaissance clinique (du
symptôme et du signe) soit constamment basée sur la compréhension
de ce qui se déroule en-dessous de la peau du malade, c'est-à-dire les
altérations de natures physiologique et histologique.

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Syllabus de Sémiologie Médicale
CHAPITRE XX. UN SCHEMA DU DOSSIER CLINIQUE

Ce chapitre constitue le résumé de ce qui a été décrit dans


ces leçons de sémiologie médicale. Il propose une façon de procéder et
de présenter l‟examen clinique et la tenue ultérieure du malade en
s‟inspirant du dossier de nos cliniques.

XX.1. ANAMNESE

1. Généralités :

Nom- Age- Profession- Etat civil- Adresse- Date d‟entrée.

2. Symptômes dominants:

3. Durée:

4. Antécédents:

 Héréditaires
 Collatéraux
 Familiaux
 Personnels

5. Affection actuelle

 date de début
 histoire
 traitement et résultats déjà enregistrés

6. Compléments d‟anamnèses :

 Etat général : Téguments


Phanères

 Systèmes respiratoire
 Systèmes cardiovasculaire
 Systèmes digestif

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 Systèmes urinaire
 Systèmes génital
 Systèmes locomoteur (articulation- os- nerveux)
 organes de sens : Vue, odorat, toucher, ouïe et goût
 psychisme.

XX.2. EXAMEN PHYSIQUE

1. Mensurations :

- Poids
- Taille
- Température (buccale, axillaire, rectale)
- Pouls radial (fréquence Ŕ caractères)
- Respiration (fréquence Ŕ caractères)
- Tension artérielle.

2. Examen général :

- Attitude
- Conscience
- Constitution
- Nutrition
- Facies
- Peau
- Muqueuse
- Phanères
- Tremblement digital
- Cyanose.

3. Examen régional :
- Tête et cou :
 Yeux
 Conjonctives
 Sinus
 Bouche
 Pharynx
 Oreilles

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 Veines jugulaires
 Thyroïde
- Ganglions :
 SousŔoccipitaux
 Cervicaux
 Axillaires
 Epithroclée
 Inguinaux.
- Thorax :
 Inspection
 Palpation
 Glandes mammaires.
- Poumons :
 Percussion
 Auscultation.
- Cœur :
 Choc de pointe
 Thrill
 Fréquence ventriculaire
 Rythme
 Bruits
 Souffles
 Frottements.
- Abdomen :
 Inspection
 Hernie
 Palpation
 Percussion
 Foie
 Rate
 Reins et points rénaux.
- Colonne vertébrale
- Membres supérieurs
- Membres inferieurs :
 Œdème
 Varices
 Troubles trophiques.

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- Artère (droite et gauche) :
 Temporale
 Carotide
 Axillaire humérale
 Radiale
 Fémorale
 Poplitée
 Tibiale
 Post-pédieuse.
- Organes génitaux.
- Toucher rectal (et vaginal)
- Système nerveux
 État général :
- mental, …. , émotionnel- langage ;
 Nerf crâniens (tous les…………………
 Tronc ;
 Membres inferieurs.
- Radioscopie : face ŔOAG Ŕ OAD Ŕ Transverse.:

Les signes neurologiques physiques sont : atrophie,


fasciculations, force, tonus, coordination, reflexes, sensibilité.

XX.3. DIAGNOSTIC CLINIQUE

Il faut indiquer le diagnostic différentiel en allant du plus


probable et plus fréquent au plus improbable et plu rare.

XX.4. INVESTIGATION ULTERIEURES

Il est toujours utile de faire un plan des investigations


considérées comme nécessaire à ce stade.

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XX.5. FEUILLE D’EVOLUTION

Celles-ci porteront les résultats des tours de salle


journalière.

La tradition orale est un signe du moindre effort dangereux


en médecine.

XX.6. VI.DIAGNOSTIC DEFINITIF

Il doit être clairement indiqué dans le dossier. A propos, on


n‟oubliera pas d‟insérer le dossier, le pronostic de la nécropsie ou de
l‟autopsie.

XX.7. VII.RESUME DU DOSSIER

Il est à recommander, une fois la période d‟hospitalisation


terminée, de faire la conclusion du dossier. Celle-ci comportera un
résumé de symptôme dominant, des grandes anomalies de l‟examen
clinique et des investigations para-cliniques, le diagnostic, le traitement
et les décisions prises sur une politique ultérieure à suivre.

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TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION ................................................................................................................... 1
PREMIERE PARTIE : TECHNIQUES D’INVESTIGATION CLINIQUES ....................... 2
CHAPITRE I. INTERROGATOIRE ...................................................................................... 3
I.1. Symptôme dominant ................................................................................................. 3
I.2. Antécédents ............................................................................................................... 4
Relation médecin – patient................................................................................................... 5
I.3. Histoire de l’affection actuelle. ................................................................................. 5
I.4. Complément d’anamnèse. ......................................................................................... 6
Résume de l’interrogatoire ................................................................................................... 8
DEUXIEME PARTIE : EXAMEN PHYSIQUE ..................................................................... 9
CHAPITRE II. EXAMEN PHYSIQUE ............................................................................... 10
EXAMEN DE L’ETAT GENERAL ................................................................................. 10
II.1. Attitude du patient............................................................................................ 10
II.2. Conscience ....................................................................................................... 12
II.3. Faciès. .............................................................................................................. 13
II.4. Constitution ...................................................................................................... 14
II.5. Etat de nutrition................................................................................................ 14
II.6. Température corporelle .................................................................................... 15
EXAMEN LOCAUX REGIONAL ................................................................................. 19
CHAPITRE III. EXAMEN DES TEGUMENTS ............................................................. 19
III.1. Coloration de la peau ..................................................................................... 19
III.1.1. Pâleur............................................................................................................ 19
III.1.2. Rougeur ........................................................................................................ 19
III.1.3. Cyanose ........................................................................................................ 20
III.1.4. Ictère ............................................................................................................. 20
III.1.5. Autres colorations jaunes pathologiques ...................................................... 21
III.1.6. Colorations bronzées et grisâtres................................................................ 22
III.2. Eruptions cutanées ........................................................................................... 23
III.2.1. Roséoles ....................................................................................................... 23
III.2.2. Erythèmes scalariformes .............................................................................. 23
III.2.3. Urticaire ........................................................................................................ 24
III.2.4. Herpes........................................................................................................... 24
III.3. Hémorragies cutanées ...................................................................................... 24
III.4. Etat d’hydratation de la peau ........................................................................... 25
III.4.1. L’humidité de la peau. .................................................................................. 25

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III.4.2. Turgescence .................................................................................................. 26
III.4.3. Œdème.......................................................................................................... 26
III.5. Troubles cutanés divers.................................................................................... 28
III.5.1. Troubles trophiques ...................................................................................... 28
III.5.2. Desquamation ............................................................................................... 29
III.5.3. Cicatrices ...................................................................................................... 29
III.5.4. Anomalies vasculaires .................................................................................. 29
III.5.5. Emphysème sous-cutanée ............................................................................ 31
CHAPITRE IV. EXAMEN DE LA TETE ET COU ............................................................ 32
IV.1. LA TETE. ............................................................................................................ 32
IV.1.1. Examen du crane .......................................................................................... 32
IV.1.2. Examen des cheveux .................................................................................... 32
IV.1.3. Examen de la face ........................................................................................ 34
IV.1.4. Examen des yeux .......................................................................................... 34
IV.1.5. Examen de la bouche et de la gorge ............................................................. 38
IV.1.6. Examen du sinus........................................................................................... 42
IV.1.7. Examen du nez ............................................................................................. 42
IV.1.8. Examen des oreilles et parotides .................................................................. 43
IV.2. LE COU ............................................................................................................... 43
IV.2.1. Examen de la thyroïde .................................................................................. 44
IV.2.2. Examen de la face latérale du cou ................................................................ 44
IV.2.3. Examen neurologique des nerfs crâniens. .................................................... 45
IV.2.4. Examen des ganglions. ................................................................................. 50
CHAPITRE V. EXAMEN DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE ......................................... 51
V.1. TOPOGRAPHIE CLINIQUE DU THORAX ......................................................... 51
V.1.1. Quelques rappels anatomiques ......................................................................... 51
V.1.2. Inspection du thorax ......................................................................................... 53
V.1.3. Inspection des mouvements respiratoires ........................................................ 54
V.1.4. Palpation du thorax .......................................................................................... 59
V.1.5. Percussion des poumons .................................................................................. 61
V.2. L’AUSCULTATION DES POUMONS ................................................................. 73
V.2.1. Technique de l’auscultation ............................................................................. 73
V.3. AUSCULTATION DE LA RESPIRATION .......................................................... 75
V.3.1. Les bruits respiratoires à état normal ............................................................... 75
V.3.2. Bruit adventice ................................................................................................. 79
V.3.3. Bruits pleuraux ................................................................................................. 81
V.4. AUSCULTATION DE LA VOIX .......................................................................... 82

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V.5. AUSCULTATION DE LA TOUX ......................................................................... 83
CHAPITRE VI. EXAMEN DU CŒUR ............................................................................... 84
VI.1. TOPOGRAPHIE DE L’ESPACE PRECORDIAL ............................................. 84
VI.2. INSPECTION ET PALPATION DE L’ESPACE PRECORDIALE .................. 85
VI.2.1. Etat normal ................................................................................................... 85
VI.2.2. Etat pathologique.......................................................................................... 86
VI.3. PERCUTION DU CŒUR. .................................................................................. 89
VI.3.1. Etat normal. .................................................................................................. 89
VI.3.2. Technique de la percussion .......................................................................... 90
VI.3.3. Etat pathologique.......................................................................................... 90
VI.4. AUSCULTATION DU CŒUR. .......................................................................... 92
VI.4.1. Etat normal. .................................................................................................. 92
VI.4.2. Etat pathologique.......................................................................................... 93
CHAPITRE VII. EXAMEN DES ARTERES ..................................................................... 105
VII.1. INSPECTION DES ARTERES......................................................................... 105
VII.1.1. Tête et cou .................................................................................................. 105
VII.1.2. Tronc .......................................................................................................... 105
VII.1.3. membres ..................................................................................................... 105
VII.2. PALPATION DES ARTERES .......................................................................... 105
VII.3. AUSCULTATION DES ARTERES ................................................................. 106
VII.4. EXPLORATION DU POULS RADIAL ........................................................... 106
VII.5. MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE ................................................. 110
VII.5.1. Principes généraux de la sphygmomanométrie : ........................................ 110
VII.5.2. Difficultés pratiques : ................................................................................. 113
VII.5.3. Perfectionnements récents de l’appareillage : ............................................ 113
VII.5.4. Critique des résultats : ................................................................................ 115
VII.6. VARIATIONS DE LA TENTION A L’ETAT PATHOLOGIQUE. ................ 115
VII.7. OSCILLOMETRE ............................................................................................. 117
CHAPITRE VIII. EXAMEN DES VEINES ....................................................................... 118
VIII.1. INSPECTION DES VEINES ........................................................................ 118
VIII.2. PALPATION DES VEINES.......................................................................... 119
CHAPITRE IX. EXAMEN DE L’ABDOMEN .................................................................. 121
IX.1. TOPOGRAPHIE CLINIQUE DE L’ABDOMEN ............................................ 121
IX.2. INSPECTION DE L’ABDOMEN..................................................................... 121
IX.2.1. Déformations généralisées ......................................................................... 122
IX.2.2. Déformations localisées ............................................................................. 123
IX.2.3. Mouvement visible à travers la paroi ......................................................... 124

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IX.2.4. Palpation ..................................................................................................... 124
IX.2.5. Percussion de l’abdomen ............................................................................ 127
CHAPITRE X. EXAMEN DU FOIE .................................................................................. 130
X.1. TOPOGRAPHIE DE L’ESPACE PREHEPATIQUE .......................................... 130
X.2. INSPECTION DE LA REGION HEPATIQUE ................................................... 130
X.3. PALPATION DU FOIE ........................................................................................ 131
IX.3.1. Siege et forme du bord inferieur ................................................................ 131
IX.3.2. Etat de la surface convexe .......................................................................... 131
IX.3.3. Consistance................................................................................................. 132
IX.3.4. Douleurs provoquées .................................................................................. 132
X.4. PERCUSSION DU FOIE ...................................................................................... 132
IX.4.1. Technique de la percussion ........................................................................ 133
IX.4.2. Modification de la matité ........................................................................... 133
CHAPITRE XI. EXAMEN DE L’ESTOMAC ................................................................... 135
XI.1. TOPOGRAPHIE DE L’ESPACE PREGASTRIQUE ...................................... 135
XI.2. INSPECTION DE LA REGION GASTRIQUE ............................................... 135
XI.3. PALPATION DE L’ESTOMAC ....................................................................... 136
XI.4. PERCUSSION DE L’ESTOMAC..................................................................... 137
CHAPITRE XII. EXAMEN DE LA RATE ........................................................................ 139
XII.1. TOPOGRAPHIE DE LA REGION SPLENIQUE ............................................ 139
XII.2. INSPECTION DE LA REGION SPLENIQUE ................................................ 139
XII.3. PALPATION DE LA RATE ............................................................................. 139
XII.4. PERCUSSION DE LA RATE ........................................................................... 141
XII.5. AUSCULTATION DE LA RATE .................................................................... 143
CHAPITRE XIII. EXAMEN DES REINS. ......................................................................... 144
XIII.1. INSPECTION DES REGIONS LOMBAIRES ............................................. 144
XIII.2. PALPATION DES REINS. ........................................................................... 144
XIII.3. PERCUSSION DES REINS .......................................................................... 145
CHAPITRE XIV. EXAMEN DE LA COLONNE VERTEBRALE ................................... 146
XIV.1. INSPECTION DE LA COLONNE VERTEBRALE .................................... 146
XIV.2. PALPATION DE LA COLONNE VERTEBRALE...................................... 146
XIV.3. PERCUSSION DE LA COLONNE VERTEBRALE ................................... 146
CHAPITRE XV. EXAMEN DES MEMBRES ET DES ARTICULATIONS.................... 147
XV.1. INSPECTION .................................................................................................... 147
XV.2. PALPATION ..................................................................................................... 147
XV.3. PERCUSSION ................................................................................................... 148
CHAPITRE XVI. EXAMEN DES ORGANES GENITAUX ............................................. 149

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XVII.1. INSPECTION ................................................................................................ 149
XVII.2. PALPATION. ................................................................................................ 149
CHAPITRE XVII. EXAMEN NEUROLOGIE ................................................................... 150
XVII.1. EXAMEN DE LA MOTRICITE VOLONTAIRE ........................................ 150
XVII.2. EXAMEN DU TONUS MUSCULAIRE ...................................................... 152
XVII.3. EXAMEN DE LA COORDINATION DES MOUVEMENTS ET DE
L’EQUILIBRE. ................................................................................................................ 153
XVII.4. EXAMEN DES REFLEXES ......................................................................... 154
XVII.5. EXAMEN DE LA SENSIBILITE ................................................................. 156
XVII.6. EXAMEN DE LA THROPHICITE............................................................... 157
XVII.7. EXAMEN DES FONCTIONS SPHINCTERIENNES ET GENITALES .... 157
XVII.8. EXAMEN DES NERFS CRANIENS ........................................................... 157
XVII.9. EXAMEN DE LA PAROLE ET DU PHYCHISME .................................... 158
CHAPITRE XVIII. EXAMEN DU FOND D’ŒIL ............................................................ 159
TROISIEME PARTIE. EXAMENS PARACLINIQUES ................................................... 160
CHAPITRE XIX. EXAMEN PARA-CLINIQUE .............................................................. 160
XIX.1. HEMOGRAMME .......................................................................................... 161
XIX.2.1. Goute épaisse .......................................................................................... 161
XIX.2.2. Hémoglobine .......................................................................................... 161
XIX.2.3. Hématocrite ............................................................................................ 162
XIX.2.4. Globules rouges ...................................................................................... 162
XIX.2.5. Constantes globulaires ............................................................................ 162
XIX.2.6. Globules blancs....................................................................................... 164
XIX.2.7. Formule leucocytaire .............................................................................. 164
XIX.2.8. Plaquettes sanguines ............................................................................... 165
XIX.2.9. Réticulocytes .......................................................................................... 165
XIX.2.10. Vitesse de sédimentation ........................................................................ 166
XIX.2.11. Fibrinogène ............................................................................................. 166
XIX.2. BIOLOGIE CLINIQUE ................................................................................. 166
XIX.2.1. Cholestérol .............................................................................................. 167
XIX.2.2. Glycémie à jeun ...................................................................................... 167
XIX.2.3. Urée sérique ............................................................................................ 168
XIX.2.4. Créatinine sérique ................................................................................... 168
XIX.2.5. Acide urique ........................................................................................... 168
XIX.2.6. Protéines sériques ................................................................................... 169
XIX.2.7. Tests hépatiques ...................................................................................... 169
XIX.3. EXAMEN DES URINES .............................................................................. 171

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XIX.3.1. Collection des urines .............................................................................. 171
XIX.3.2. Aspect des urines .................................................................................... 172
XIX.3.3. Couleur des urines .................................................................................. 172
XIX.3.4. Densité urinaire....................................................................................... 173
XIX.3.5. pH urinaire .............................................................................................. 173
XIX.3.6. Protéines urinaires .................................................................................. 174
XIX.3.7. Glycosurie ............................................................................................... 175
XIX.3.8. Acétone urinaire ..................................................................................... 176
XIX.3.9. Sédiment urinaire .................................................................................... 176
XIX.3.10. Culture bactériologique des urines ......................................................... 177
XIX.4. SELLES ......................................................................................................... 178
XIX.5. LIQUIDE CEPHALO-RACHIDIEN (LCR) ................................................. 178
XIX.6. EXAMEN DES CRACHATS........................................................................ 179
XIX.7. LIQUIDES D’EPANCHEMENT .................................................................. 180
XIX.8. RADIOGRAPHIE (RX) ................................................................................ 180
XIX.9. ELECTROCARDIOGRAPHIE (ECG) ......................................................... 181
XIX.10. TOUCHER RECTAL ET VAGINAL ........................................................... 181
XIX.11. PONCTION STERNALE .............................................................................. 182
XIX.12. BIOPSIE DES ORGANES ............................................................................ 182
CHAPITRE XX. UN SCHEMA DU DOSSIER CLINIQUE ............................................ 184
XX.1. ANAMNESE ..................................................................................................... 184
XX.2. EXAMEN PHYSIQUE ..................................................................................... 185
XX.3. DIAGNOSTIC CLINIQUE ............................................................................... 187
XX.4. INVESTIGATION ULTERIEURES ................................................................ 187
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