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Teoría y Técnica de las Intervenciones- 2018 (clínica

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ÍNDICE

Módulo 1

Antar, C., Gurman, H. (2002) El texto en un contexto. La clínica situacional. ……… pág.4

Etchegoyen, H. (1986) De la naturaleza del proceso analítico …………pág.5

Martínez, C. (2007) Entrevista a Raquel Lubartowski. En: Tabó, J. (2007)

…….pág.17

Ministerio de salud Pública del Uruguay (2011). Plan de implementación de prestaciones en Salud Mental en el SNIS. Ministerio de Salud Pública del Uruguay………pág.23

Quinodoz, J. (1994). ¿Hechos clínicos o hechos clínicos psicoanalíticos? ………….pág.26

Ulloa, F …………… pág.29

Módulo 2

"Contratransferencia". ……… pág.32

Bernardi, R., Defey, D., Garbarino, A, Tutté, J.C., Villalba, L. (2004) Guías Clínicas para la Psicoterapia. …………… pág.36

Cierpka, M., Stasch, M., Grande, T., Schauenburg, H. de la Parra G. (2010) La evaluación de primeras entrevistas psicoterapéuticas mediante el sistema diagnóstico ……pág.54

Fiorini, H (1976) ………….pág.57

Muniz, A. Compiladora (2005). Diagnóstico e intervenciones. …… pág.65

Safran, J., Muran, C. (2005) La alianza terapéutica reconsiderada. ………pág.78

Módulo 3

Bernardi, R., Varela, B., Miller, D., Zytner, R., de Souza, L. y Oyenard, R. (2016). La formulación psicodinámica de caso. Su valor para la clínica. …….pág. 92

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Bohovslasky, R. (2014). Orientación vocacional. La estrategia clínica. Buenos Aires:Nueva Visión…………pág.96

Celener, G et al., (2004), Técnicas Proyectivas. Actualizaciones e Interpretación en los Ámbitos, Clínicos, laboral y Forense, ……….pág.103

Costa………

pág.

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Fernández, C., Guerrero de Varón, L., (1989), Devolución: síntesis de un

proceso….pág.123

Frank De Verthelyi, R: (1989). Temas en Evaluación Psicológica…………….pág.127

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Módulo 1

Carlos Antar, H. Grumanel- Texto en un contexto: La Clínica Situacional

Cuando nos referimos a una clínica situacional se destaca que en el concepto de articulación no está incluida la relación dialéctica, por lo tanto nos acerca más a una concepción sumatoria que de producción. Cada sujeto es producido como tal en la interrelación con otro. La intersubjetividad implica, no sólo la repetición, sino la producción de significados inéditos. Producción no es repetición.

La clínica es situacional porque la producción de subjetividad y sus vicisitudes transcurre dentro de un contexto, de un devenir en situación. Por ello aquí planeamos 2 ideas:

1- La idea de situación propone una clínica diferente a la estructural.

2- No hay producción psíquica fuera de lo contextual.

1- La teoría estructural tiende a ubicar al sujeto dentro de un modelo que dificulta considerar lo nuevo en él. El intento de atenuar el impacto de este modo de pensar puede dar lugar a adjetivaciones tales como estructura abierta, en situación, etc. Aunque se plantee que no existe repetición textual, la lógica estructuralista puede dejar saturado el espacio posible de pensamiento y como tal condicionar nuestra praxis. Despliega las ideas de: causa, origen, 2- determinismo, repetición, y una cierta concepción del tiempo organizado- desplegado secuencialmente en un antes, ahora y después.

Nos daría la ilusión de un conocimiento totalizante, que propone develar lo oculto y preexistente. El desprendernos de esta lógica de pensamiento puede ubicarnos en el desconocimiento y la incertidumbre. Por otra parte pensar en situación no descarta lo oculto e incluye la posibilidad de lo aún no advertido. El pasado ha dejado de ser la única clave del presente y con frecuencia, ha sido utilizado en la clínica como un verdadero obstáculo para pensar el presente.

3- Podríamos decir que el término situación no designa un solo objeto o acontecimiento ya que nunca experimentamos o formamos juicios sobre ellos aisladamente, sino solo en relación con un contexto. Tiene la cualidad de unir los elementos constitutivos, dando a esta todo su carácter único, formando una situación individual, indivisible e induplicable. Ningún problema puede plantearse o siquiera adquirir sentido si no es en forma situacional.

Una situación en principio se define desde un punto problemático, porque este asigna la pertenencia o no de los términos de la misma. El devenir de la subjetividad se va logrando entre los puntos de contacto y entramados de distintas vertientes. El sujeto no es el que controla una situación, no es el que se sustrae al contexto, sino que él también es parte del mismo. Por lo tanto, el analista y el paciente forman parte de la situación analítica, modificando la

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subjetividad de ambos. Si la novedad es siempre impensada, toda novedad se presenta y no se representa, se representa lo que se sabe. Cuando algo insólito irrumpe, es nuevo porque perturba todo el conjunto de representaciones pertenecientes al seno de esa situación.

Cuando se sobredetermina la representación, se diluye la singularidad del otro. Un acontecimiento es tal, si altera la dinámica de una situación dada. Esta implica la presentificación de los múltiples elementos en juego, en donde todos ellos deben ser considerados contextualmente para su abordaje psicoanalítico. Pensar en situación implica hacerlo desde una lógica diferente, propone que no hay conocimientos totalizantes y nos enfrenta a la posibilidad de descubrir-producir sus propios saberes situados. La lógica estructuralista implica preexistencia a develar, espacio de la representación, pasado, reactualizado, presente resignificado. La lógica situacional agrega a lo anterior:

existencia a devenir, espacio de la presentación, futuro a producir. La clínica situacional no es sumatoria de diferentes elementos en juego, tampoco la articulación de los mismos, ni la intención de entender un hecho psíquico desde diversos abordajes. La clínica situacional implica la lectura de la subjetividad como resultado de la multiplicidad y heterogeneidad en la constitución misma del psiquismo.

ETCHEGOYEN- FUNDAMENTOS DE LAS TÉCNICAS PSICOANALÍTICAS-

Introducción al problema de la técnica

Delimitación delconcepto depsicoterapia- elpsicoanálisis es unaforma especialde psicoterapia y la psicoterapia empieza a ser científica en la Francia del s.xix, cuando se desarrollan dos grande escuelas sobre la sugestión en Nancy con Liebéault y Bernheim y en la Salpetrierre con jean-Martin Charcot a partir del hipnotismo del siglo

xix. El arte de la psicoterapia en cambio tiene antecedentes ilustres y antiquísimos desde Hipócratesalrenacimiento,vives,ParacelsoyAgripainicianunagranrenovaciónque culmina en Johann Weyer. Estos promueven una primera revolución psiquiátrica trayendo una explicación natural de las causas de la enfermedad mental pero no un concreto tratamiento psíquico.

A Parcelso asigna Fromm-reichmann (1950) la paternidad de la psicoloterapia que asienta a la luz en el sentido común y la comprensión de la naturaleza humana, pero si fuera así, estaríamos frente a un hecho desgajado del proceso histórico, por esto prefiero ubicar a Paracelso entre los precursores y no entre los creadores de la psicoterapia científica lo mismo con los otros pensadores.

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Tienenquepasarcercade3siglosparaqueestosrenovadoresloscontinúenotros

hombres que, ellos sí, pueden ubicarse en los albores de la psicoterapia, son los grandes psiquiatras que nacen en la revolución francesa Ej: Pinel: introduce un enfoque humano, digno y racional de gran valor terapéutico en el trato con el enfermo crea un tratamiento regular y sistemático que confluyen diversos factores ambientalesy psíquicos conocidos como tratamientos morales, este tratamiento por su carácter anónimo e impersonal, no alcanza a ser psicoterapia es decir, pertenece a otra clase de instrumentos, Messmer- sus trabajos se extendieron desde los trabajos de James Braid cuando Liébeault convierte su humilde consultorio rural en el más importante centro de investigación del hipnotismo en todo el mundo, la nueva técnica, que veinte años antes había recibido de Braid, un cirujano ingles se aplica a la par como instrumento de investigación y de asistencia.

Liebeault la usa par amostrar la influencia de la moral sobre el cuerpo y curar al enfermo y es tal la importancia de sus trabajos que la ya citada obra de zilboorg y Henry no vacila en ubicar en Nancy el comienzo de la psicoterapia. El tratamiento hipnótico que inaugura Liébeault es personal y directo, se dirige al enfermo: pero le falta todavía algo para serpsicoterapia:elenfermo recibe la influencia curativa delmédico en actitud totalmente pasiva. Es personal pero No interpersonal.

CuandoBernheimsiguiendolainvestigación enNancypone cadavezmásénfasisen la sugestión como fuente delefecto hipnótico ymotor de la conducta humana,se perfila la interacción médico-paciente que es, a mi juicio, una de las características definitorias de la psicoterapia, Bernheim se ocupa, efectivamente de la histeria, sugestión y psicoterapia. Después, en los trabajos de Janet en parís y Breuer y Freud en Viena, donde la relación interpersonal es patente, resuena ya la primera melodía de la psicoterapia. En Freud lleva la psicoterapia al nivel científico con laintroducción del psicoanálisis. La psicoterapia se destaca en su devenir histórico por su método, se dirige a la psiquis por la única vía practicable, la comunicación, su instrumento de comunicación es la palabra (o mejor dicho el lenguaje verbal y pre verbal) “fármaco” y a la vez mensaje, su marco, la relación interpersonal médico- enfermo. Por último, la finalidad de la psicoterapia es curar y todo proceso de comunicación que no tenga ese propósito nunca será psicoterapia. Mientras llegan al máximo desarrollo los métodos científicos de la psicoterapia sugestiva e hipnótica se inicia una nueva investigación que ha de operar un giro copernicano en la teoría y praxis de la psicoterapia, Breuer aplica la técnica hipnótica en una paciente que en los anales de nuestra disciplina se llamó desde entonces Anna O. donde se practicó una forma diferente de psicoterapia.

La evolución que lleva en pocos años desde el método de Breuer hasta el psicoanálisis se debe al esfuerzo de Freud. A partir del magno descubrimiento de la sugestión en Nancy y la Salpetriére se recortan 3 etapas en eltratamiento de la neurosis.1- se utiliza la sugestión,y después otros procedimientos de ella derivados, para inducir una conducta sana en el paciente. Breuer renuncia a esta técnica y utiliza el hipnotismo no para que el paciente olvide sino para que exponga sus pensamientos. Anna o, llamaba a eso la cura de hablar Breuer dio así un paso decisivo al emplear la hipnosis (o la sugestión hipnótica) no para que el paciente abandone sus síntomas o se encamine a conductas más sanas, sino para darle la oportunidad de hablary recordar,base delmétodo catártico yelotro paso lo dará elmismo Freud cuando abandone alhipnotismo.

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En los estudios sobre la histeria de Breuer y Freud (1895) puede seguirse la hermosa historia del psicoanálisis dese Emmy Von N. Donde Freud opera con la hipnosis, la electroterapia y elmasaje,hasta Elisabethvon R.a la que ya trata sin hipnosis ycon quien establece un diálogo verdadero, delque tanto aprende. La historia clínica de Elisabeth muestra a Freud utilizando un procedimiento intermedio entre el método de Breuer y el psicoanálisis que consistía en estimular y presionar al enfermo para el recuerdo. Cuando la historia clínica de Elisabeth termina está terminado también el método de la coerción asociativa como tránsito al psicoanálisis ese diálogo singular entre 2 personas que son, dice Freud,igualmente dueñas de sí.Como dice Hartmann la técnica determina elmétodo de observación del psicoanálisis.

Enalgunas áreas delas ciencias sociales seda un fenómeno similar, pero no es ineludible como en elpsicoanálisis y la psicoterapia.Lo que introduce Breuer, pues es una modificación técnica que lleva a nuevas teorías de la enfermedad y de la curación. Estas teorías no solo se pueden verificar con la técnica sino que, en la medida en que se refutan o se sostienen inciden sobre ella. La técnica catártica descubre la disociación de la conciencia, que se hace visible a ese método en cuanto produce una ampliación de la conciencia, la disociación de la conciencia cristaliza en 2 teorías fundamentales y en 3 si se agrega la de Janet.

Breuer postula que la causa del fenómeno de disociación de la conciencia es el estado hipnoide, mientras que Freud se inclina a atribuirlo a un trauma. La explicación de Janet remite

a la labilidad de la síntesis psíquica un hecho neurofisiológico, constitucional que apoya en la teoría de la degeneración mental de Morel. El método de Janet no llega a ser de carácter científico su psicoterapia.En cambio la de BreueryFreud,la teoría de los estados hipnoides postula que la disociación de la conciencia se debe a que un determinado acontecimiento encuentra al individuo en una situación especial, el estado hipnoide, y por esto queda

segregado de la conciencia. El estado hipnoide puede depender de una razón neurofisiológica (fatiga, ej, de modo que la corteza queda en estado refract io) y también de un acontecimiento emotivo, psicológico. De acuerdo con esta teoría que oscila entre la psicológica y la biológica lo que se logra con el método catártico es retrotraer al individuo al punto en que se había producido la disociación de la conciencia (por el estado hipnoide) para que el acontecimiento ingrese al curso asociativo normal y, consiguientemente, pueda ser “desgregado” e integrado

a la conciencia. La hipótesis de Freud, la teoría del trauma, era ya puramente psicológica y fue la que en definitiva los hechos empíricos apoyaron.

El defendía el origen traumático de la disociación de la conciencia: era el acontecimiento mismo que, por su índole, se hacía rechazable de por la conciencia. El estado hipnoide no había intervenido, o habría intervenido subsidiariamente, lo decisivo era el hecho traumático que el individuo segregó de su conciencia. La nueva técnica de Freud: el psicoanálisis: él se declaró mal hipnotizador, por ello decidió abandonar la hipnosis y elaborar una técnica nueva para llegar al trauma lo hizo recordando lo aprendido en Bernheim sobre la sugestión pos hipnótica y sobre esta base cambio su técnica en vez de hipnotizar al paciente decidió estimularlos. Esta nueva técnica la coerción asociativa lo enfrentó con nuevos hechos que habrían de modificar otra vez sus teorías. Esta le confirma a Freud que las cosas se olvidan cuando no se las quiere recordar porque son dolorosas, feas y desagradables, etc.

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Cuando Elisabeth se oponía a recordar pudo descubrir la resistencia, piedra angular del psicoanálisis. Entonces si es esto así ya no se justifica usar la coerción porque siempre se va

a tropezar con la resistencia. Mejor será dejar que el paciente hable libremente llevándolo

a la técnica de la asociación libre regla fundamental del psicoanálisis.

A partir de aquí los descubrimientos se multiplican: la sexualidad infantil, complejo de Edipo, inconsciente con sus leyes y sus contenidos, transferencia, etc. En este nuevo contexto de descubrimientos aparece la interpretación como instrumento técnico fundamental y en un todo de acuerdo con las nuevas hipótesis. A medida que Freud toma conciencia de la transferencia,desuintensidad,desucomplejidadydesuespontaneidad(aunqueestose discuta) se le impone un cambio radical en el encuadre. Así como hay una correlación estricta de la teoría psicoanalítica con la técnica y con la investigación, también se da en el psicoanálisis, en forma singular, la relación entre técnica y ética. Hasta puede decirse que la ética es una parte de la técnica o, de otra forma, que lo que da coherencia y sentido a las normas técnicas del psicoanálisis es su raíz ética. La ética se integra en la teoría científica del psicoanálisisnocomounasimpleaspiraciónmoralsinocomounanecesidaddesupraxis.

Freud menciono que el analista no puede darle al paciente satisfacciones directas, porqueencuanto estelas lograelprocesose detiene,sedesvía,sepervierte.Enotros términos, podría decirse que la satisfacción directa quita al paciente la capacidad de simbolizar. El material es, por definición, lo que nos informa sobre el mundo interno del paciente. La atención flotante implica recibir en la misma forma todas las asociaciones el enfermo, y en cuanto el analista pretende obtener de ellas alguna información que no sea pertinente a la situación analítica está funcionando mal, se ha transformado en un niño (cuando no es un perverso) escoptofílico. La experiencia muestra que cuando la atención flotanteseperturbaesqueestáoperandoengeneralalgunaproyeccióndelanalizado.

LA ENTREVISTA PSICOANALÍTICA: ESTRUCTURA Y OBJETIVOS- ENTREVISTA-

Todo lo que sea una visión entre 2 o más personas puede llamarse entrevista.

Entrevista psicoanalítica- su finalidad es decidir si la persona que consulta debe realizar un tratamiento psicoanalítico, lo que depende de lo que ya estudiamos, las indicaciones y contraindicaciones. Bleger- se inclina por entrevista psicológica acentuando que el objetivo es hacer un diagnóstico psicológico, que su finalidad es evaluar la psiquis (o personalidad) del entrevistado,más allá de que esté sanoo enfermo.Podremos decirque una entrevista es psicoanalítica cuando se le lleva a cabo con los métodos delpsicoanálisis y (siqueremos ponernos másformales) cuando la realiza un psicoanalista. La entrevista puede definirse a partir de la tarea que se propone, de sus objetivos incidiendo aunque no se los nombre en la relación,sedirigeporpautasquesiempreexistenaunquenoselasreconozca.Porestose hace necesario definir siempre explícitamente las pautas al comienzo de la entrevista más allá de que se advierta o no alguna duda por parte de la persona entrevistada. La primera condición es delimitar con rigor los fines de la entrevista. Así podremos decir que solamente será legítimo lo que contribuya a consumar esos fines. Regla básica, es facilitar al entrevistado la libre expresión de sus procesos mentales, lo que nunca se logra en un encuadre formal de preguntas y respuestas, lo que nunca se logra en un encuadre formal de preguntas y respuestas.

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Adiferenciadelinterrogatoriodondetieneunobjetivomássimple,rescatarinformación.La entrevista psicológica parte en cambio, de otro supuesto quiere indagar lo que el entrevistado no sabe, de modo que, sin descalificar lo que élnos pueda decir, más va a ilustrarnos lo que podamos observar en elcurso de la interacción que promueve la entrevista. La entrevista psicológicaes unatareacon objetivos ytécnica determinados,quesepropone orientaral entrevistado en cuanto a su salud mental y al tratamiento que mejor pueda convenirle, si eventualmente le hace falta.

EL CAMPO DELAENTREVISTA- laentrevista configura uncampo, loque para Bleger significa que entre los participantes se estructura una relación de la cual depende todo lo que en ella acontece. La primera regla es que este campo se configure por las variables que dependendelentrevistadoparaqueesoocurratienequecontarconunencuadre(setting) donde se juntan las constantes de tiempo y lugar, el papel de ambos participantes y los objetivos que se persiguen.

El entrevistador participa y condiciona el fenómeno que observa, como dice Bleger con su precisión característica “la máxima objetividad que podemos lograr solo se alcanza cuando se incorpora al sujeto observador como una de las variables del campo. Como veremos en la cuarta parte del libro el proceso psicoanalítico solo puede darse en un determinado encuadre. También la entrevista tiene su encuadre, que no puede ser otro que el marcado por su objetivo, es decir, recoger información del entrevistado para decidir si necesita tratamiento y cuál es el de elección. Ahora bien el encuadre se constituye cuando algunas variables se fijan (Arbitrariamente) como constantes. A partir de este momento y de esa decisión se configura el campo y se hace posible la tarea.

El instrumento del psicoanalista es su mente, de modo que en la entrevista nosotros vamos ainvestigar en qué forma se conduce elentrevistado frente asusemejantes,sin perderdevistaquenosotrosmismossomoselsemejanteconelcualestapersonasetiene que relacionar. El encuadre de la entrevista supone fijar como constantes las variables del tiempo y lugar estimulando ciertas normas que delimitan los papeles de entrevistado y entrevistador con arreglo a la tarea que se va a realizar. Es una situación asimétrica surgiendo de la función de cada uno hasta elpunto queno es preciso señalarlo sistemáticamente.La entrevista se realiza siempre cara a cara y el uso del diván está formalmente proscripto. Por eso es preferible que los 2 participantes se sienten frente a un escritorio o mejor aún sillones dispuestos sistemáticamente en un ángulo tal que las permitía mirarse o desviar la mirada en forma natural yconfortable.

Para iniciar la reunión pueden solicitarse por de pronto los datos de identidad del entrevistado, luego de lo cual se le indicará el tiempo que durará la entrevista, la posibilidad de que no sea la única y se lo invitará a hablar. La entrevista no responde a la regla de la asociación libre, como la sesión psicoanalítica.

TECNICA DELA ENTREVISTA- la mayoría delos autores sostieneque la técnica de la entrevista es propia y singular, distinta de la de la sesión de psicoanálisis o de psicoterapia. No solo los objetivos de una y otra son distintos, lo que forzosamente va a repercutir en la técnica, sino también los instrumentos ya que la asociación libre no se propone y la interpretación se reserva para situaciones especiales. Sin recurrir a la asociación libre, que de

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hecho requiere otro encuadre que el de la entrevista y solo se justifica cuando tiene su contrapartida en la interpretación, podemos obtener los informes necesarios con una técnica no directiva que deje alentrevistado la iniciativa y lo ayude discretamente en los momentos difíciles. Ian Stevenson que escribió sobre la entrevista en su libro estimula al entrevistado con gestosligeros, palabrasocomentariosneutros, yhastacon algunas preguntas convencionales que surge del material del cliente. La experiencia de Mandler y Kaplan viene a justificar convincentemente lo que todos sabemos, la importancia que puede tener en la entrevista un gesto de aprobación, una mirada o la que ligera sonrisa. Lo mismo se logra con la vieja técnica derepetirenformaneutraolevementeinterrogativalasúltimaspalabradelentrevistado.La interpretación en la entrevista- una diferencia entre la sesión psicoanalítica y la entrevista es que en la entrevista no operamos con la interpretación. Liberman teme que las primeras interpretaciones de la transferencia negativa sean decodificadascomo juicios devalordel analista. En contrapartida Bleger considera que hay casos determinados y precisos en que la interpretación s pertinente y necesaria sobre todo cada vez que la comunicación tienda a interrumpirse o distorsionarse. El famoso y controvertido problema de interpretar durante la entrevista debe resolverse teniendo en cuenta los objetivos que nos proponemos a nuestro alcance, no debe resolverse lisa y llanamente por sí o por no.

TERCERA PARTE- DE LA INTERPRETACIÓN Y OTROS INSTRUMENTOS

Materiales e instrumentos de la psicoterapia- la interpretación es fundamental en la terapia psicoanalítica. Vamos a empezar estudiando la interpretación como el instrumento principal que utilizan todos los métodos de psicoterapia mayor (o profunda) después, en un segundo paso, trataremos de ver cuáles son las características esenciales de la interpretación en psicoanálisis. Edward Bibring menciona que hay 5 tipos de psicoterapia:

sugestiva, abreactiva, manipulativa, esclarecedora e interpretativa. No necesito aclarar a que se refiere Bibring con sugestiva o abreativa, por manipulativa define a la psicoterapia en la cual el médico participa tratando de dar una imagen que sirva como modelo de identificación. De esclarecimiento y las interpretativas operan a través del insight, las otras no.

EsinteresanteestepuntodevistaporquesoloBibringdicequeelesclarecimiento produce insight. El resto de los psicoanalistas piensa que el insight se liga exclusivamente a la interpretación, aunque puede haber aquí un problema semántico ya que tal vez el insight en que piensa Bibring es el descriptivo yno el ostensivo en elsentido de Richfield. Bibring concluye, y me parece interesante que el psicoanálisis es una psicoterapia que utiliza estos 5 instrumentos es decir, la sugestión, abreación, manipulación, esclarecimiento y interpretación, hay sin embargo una diferencia que lo caracteriza y también lo destaca frente a las otras, sigue Bibring y es que usa 3 principios como recursos técnicos y solo los 2 últimos como recursos terapéuticos.

Para el psicoanálisis está permitido usar la sugestión, abreacción y la manipulación como recursos para movilizar al paciente y facilitar el desarrollo del proceso analítico, pero los únicos recaudos con los cuales opera como factores terapéuticos son los que producen insight. Loque surge delpaciente se llamamaterial y elanalista opera sobre ese materialcon sus instrumentos. Material- lo que el paciente da con la intención (consiente e inconsciente) de informar al analista sobre su estado mental. Quedando fuera lo que el paciente hace o dice no

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para informar sino para influir o dominar al terapeuta. Esta parte del discurso debe ser conceptuada como acting out verbal y no verdaderamente como material.

Es parte de la técnica analítica discriminar entre lo que el paciente da para informarnos de lo que nos hace con su comunicación. Sin tener intención de comunicar, el acting out del analizado puede informarnos. Instrumentos- debe establecerse la misma diferencia y privar de ese carácter a las intervenciones del analista que no tengan por finalidad desarrollar el proceso terapéutico. A estas intervenciones debe llamárselas para ser justos, acting out del analista (contra-acting out). Como dice Elsa Garzoli (comunicación personal) el acting out no comunica aunque informe. Si queremos ser estrictos y evitar equívocos debemos circunscribir el término material a lo que elanalizado comunica en obediencia a la regla fundamentaly poner entre paréntesis lo que él mismo deja afuera inconscientemente (acting out verbal) o conscientemente,esdecir,cuandohabla(ocreequehabla)comoadulto,tengoonoquever para él con el tratamiento.

INSTRUMENTOS PAR AINFLUIR SOBRE EL PACIENTE

Todos ellos se proponen alcanzar un cambio directo inmediato, que apunta más a la conducta que a la personalidad y se diferencian de los otros métodos que vamos a estudiar porque están al servicio de la psicoterapia represiva, ni el apoyo ni la sugestión, ni la persuasión tienen como finalidad abrir elcampo, o siqueremos decirlo en términos de la teoría psicoanalítica, levantar la represión, sino todo lo contrario.

Apoyo- como algo que se le ofrece al paciente desde afuera para mantenerlo a toda cosa en equilibrio, según Glover el apoyo se ve fuertemente determinado por la contratransferencia. El fundamento del método sugestivo es introducir en la mente del enfermo subyacentemente de lo que piensa, algún tipo de juicio o afirmación que pueda operar luego desde adentro con el sentido y la finalidad de modificar una determinada conducta patológica. Boudoin distingue 2 tipos de sugestión, pasiva yactiva, llamando aceptividad a la pasiva y a la activa sugestibilidad. En el primer caso el individuo se deja penetrar por la sugestión sin hacer ningún esfuerzo para recibirla e incorporarla, es la menos eficaz y la más condenable en cambio la otra el paciente participa en el proceso, que por eso mismo resulta más perdurable y eficaz.

Para algunos autores el psicoanalista ejercita una forma sutil e indirecta de sugestión y Freud mismo siempre mantuvo esta idea decía que la sugestión para que el paciente abandone sus resistencias y no para inducirle determinado tipo de conducta. Es peligrosa porque la influencia que ejerce es muy grande y puede ser perturbadora. Veremos 2 grupos de instrumentos que opuestos por sus objetivos son hermanos en su fundamento que es la información, veremos primeramente los que sirven para obtenerla y luego los que se la ofrecen al paciente.

Estos 2 tipos de recursos digámoslo desde ya, son por su índole compatibles con los métodos de la psicoterapia mayor y del psicoanálisis más estricto. Instrumento para recabar información la pregunta, no hay reglas fijas no puede haberlas: todo depende del material del paciente, contexto, de lo que pueda informar la contratransferencia. Cada vez que

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preguntamos debe estar atento para ver si está realmente recabando información o si se ha dejado llevar a una situación que merecería ser analizada en sí misma.

Un inconveniente de preguntar es perturbar la asociación libre. Otro instrumento para recabar información es el señalamiento (observación) para mí la observación se superpone por entero al señalamiento son sinónimos, no alcanzo a ver en qué se diferencian. El señalamiento como su nombre indica señala algo circunscribe un área de observación, llama la atención, con elobjetivo dequeelpaciente observe yofrezca más información.Elseñalamiento implica siempre es cierto un grado de información que el analista le da al paciente al llamar su atención; pero creo que esto es solo adjetivo: lo que define este instrumento es que busca recibir información. El señalamiento (observación) tiende a hacerse diciendo es decir realmenteseñalandounhecho,señalandoalgoquenoha sido advertidoporelanalizado y que no sabemos si es consiente para él.

En los actos fallidos elseñalamiento cumple aveces simultáneamente la misión de llamarla atención delanalizado y de hacerlo consiente,de informarle que tuvo un lapso que él no advirtió. En el señalamiento el analista no lleva el propósito de informar específicamente al paciente sino de hacerle fijar la atención en algo que ha aparecido y que en principio el terapeuta mismo no sabe qué significado puede tener.

Elotro instrumento para recoger información es la confrontación como su nombre indica la confrontación muestra alpaciente dos cosas contrapuestas con la intención de colocarlo ante un dilema, para que advierta una contradicción. El señalamiento tiene que ver con la percepción y la confrontación con el juicio. Mientras el señalamiento centra la atención en un punto determinado para investigarlo, en la confrontación lo fundamentales enfrentar al paciente con una contradicción.

Coafrontar es ponerfrente a frente 2 elementos simultáneos ycontrastantes que pueden darse tanto en el material verbal como en la conducta. Lowenstein habla de estos 3 instrumentos como preparatorios de la interpretación pero en mi exposición quise darles más autonomía, en cuanto son instrumentos para recabar información no son necesariamente pasos previos a una interpretación.

EL CONCEPTO D EINTERPRETACIÓN- instrumentos para informar dentro de los cuales se encuentra la interpretación como se recordará, existe todavía una cuarta categoría, los parámetros.

INSTRUMENTOS PARA INFORMAR- en un extremo está la información que opera como un auténtico instrumento de psicoterapia si la ofrecemos para corregir algún

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error,si la neurosis en alguna forma proviene de un errorde información yespecíficamente de errores de información en término de relación interpersonales, es lógico pensar que cualquierafirmación que perpetúe o ahonde los errores perpetúa y ahora la enfermedad y viceversa cualquierdato que aporte mejores elementos para comprender la realidad (o la verdad) tiene que tener un carácter terapéutico. En un sentido estricto, la información se refiereaalgoqueelpacientedesconoceydeberíaconoceresdecirintentacorregirunerror que proviene de la deficiente información del analizado. No se me oculta, por supuesto el riesgo que se corre al dar este tipo de información el paciente puede malentenderla por apoyó, seducción, deseo de influirlo o de controlarlo, etc. pero de todos modos si el analizado sufre de una ignorancia que lo afecta ynosotros le aportamos elconocimiento que le falta al solo intento de modificar esa situación pienso que estamos operando legítimamente conforme al arte.

Es necesario destacar aquí que me refiero a un desconocimiento del analizado que no tiene que ver con el contrato, con el encuadre, como preguntas sobre un día feriado, vacaciones, honorarios, etc. porque en este caso es claro que la información es ineludible, me refiero a cuestiones que no tienen que ver con las constantes del encuadre y sobre las que el analista puede sentirse en la obligación de informar. No siempre pero si tal vez en casos especialessino legitimopuedeseralmenosperdonabledarleauncolegaenanálisis,que quiere hacer la carrera, algún dato generalsobre ciertos requisitos ej:que elperíodo de las entrevistas se abre y se cierra en plazo definidos, aunque lo más probable en estos casos es que haya que interpretar al aspirante los motivos neuróticos de su desinformación.

Enmuchos deestoscasosdele plantea alanalistauna situación delicada,porque estas fallas objetivas de información son frecuentemente producto de la represión, la negación u otros mecanismos de defensa. En estos casos es desde luego más operante (y más analítico) interpretar queélsabe algo quenoquiere ver(represión)cuya existencia niega(negación)oque quierequeyo(o elquesea)sepa porel(proyección, identificación proyectiva). El esclarecimiento busca iluminar algo que el individuo sabe pero no distintamente, el conocimiento existe pero a diferencia de la información aquí la falla es algo más personal. El esclarecimiento no promueve a mi parecer insight sino solo un reordenamiento de la información, pero esta opinión no es la de bibring, para quien el proceso implica el vencimiento de una resistencia (seguramente en el sistema preconsciente).En elesclarecimiento la información le pertenece alpaciente pero élno la puede aprehender, no la puede captar.

La interpretación- en el otro extremo de este espectro la interpretación se refiere siempre a algo que pertenece al paciente pero de lo que él no tiene conocimiento. La información se refiere a algo que el paciente ignora del mundo exterior de la realidad algo que no le pertenece, la interpretación en cambio señala siempre algo que le pertenece en propiedad al paciente, y de lo que él sin embargo no tiene conocimiento. La diferencia es muy grande, y nos va a servir para definir y estudiar la interpretación. Se dice a veces que la interpretación puede referirse no solo a algo que pertenece al individuo sino también asu ambiente, es esta una extensión del concepto que yo no comparto. Solo al paciente se lo interpreta:las interpretaciones,asusfamiliaresoamigossoninterpretaciones silvestres. Información e interpretación- hemos tratado de acercarnos al concepto de interpretación a partir de que es una manera especialde informar, en tanto que informa, la interpretación tiene que ser ante todo veraz.

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Siunainformaciónnoesverazno esobjetiva,noes cierta,obviamentedejadeserlo por definición. También está dentro de sus notas que su finalidad no sea otra que la de informarquela deimpartir conocimiento.Porestoinsisto yo en que la interpretación debeser desinteresada. Sieldestinatario utiliza malelconocimiento que yo le di, tendré que volver a interpretar y seguramente apuntaré ahora al cambio de sentido que operó mi escucha, segundo me refiero al objetivo básico de la comunicación sin pretender un analista químicamente puro., libre de toda contaminación y en posesión de un lenguaje ideal donde no existan el equívoco o la impresión, a veces son estas inevitables notas agregadas a la interpretación en sentido estricto lo único que capta el analizado para criticar con mayor o menos razón unainterpretación.

El concepto de interpretación y en general de información coinciden el método psicoanalítico, la teoría, y la ética en cuanto nos es dado interpretar pero no dictaminar sobre la conducta ajena. A demás de veraz y desinteresada, la interpretación debe ser, también una información pertinente, esto es, dada en un contexto donde pueda ser operativa, utilizable, aunque finalmente no lo sea. Interpretación e insight- Lawenstein coincide con la enunciada por Sandler cuando dice que sería mejor definir la interpretación por sus intenciones y no por sus efectos. Porque de hecho hasta la interpretación más perfecta puede ser inoperante si el analizado así lo quiere.

Si asumiéramos el deseo de que el analizado responda con insight perderíamos algo de nuestra actitud de imparcialidad. No toda interpretación está destinada a producir insight al menos el insight ostensivo, el insight es un proceso muy específico, culminante de una serie demomentosdeelaboración através deunlargo trabajo interpretativo.Elefectobuscado por la interpretación es lo decisivo cuando la definimos operacionalmente. La interpretación es también una nueva conexión de significado,elanalista toma diversos elementosde la asociación libre delpaciente y produce una síntesis que da un significado distinto a sus experiencias. Esta nueva conexión es desde luego real, simbólica y no por supuestodelirante.

En resumen la interpretación informa y da al analizado la posibilidad de organizar una nueva forma de pensamiento, de cambiar de punto devista. Una tercera forma dedefinir interpretación es la operacional Klimovsky en el capítulo 35- la interpretación no es solo una hipótesis que se construye el analista sino una que está hecha para ser dad, para ser comunicada. No es otro el sentido con que damos al paciente la interpretación, actitud de libertad para el otro, no de coacción: de desinterés, no de exigencia.

Sugestión- es la actitud con que nosotros damos la información, no la actitud con que la recibe elanalizado, lo que define nuestro quehacer. Es parte de nuestra tarea, además tener en cuenta la actitud con que el paciente puede recibir nuestra información y en lo posible predecir su respuesta, evitando cuando esté a nuestro alcance ser mal entendidos. Creo haber aclarado, entonces, que información esclarecimiento e interpretación forman una categoría especial de instrumentos por la intención con que se los utiliza, intención singular que podría resumirse diciendo que es la de que no operen como placebos sino como información, si queremos utilizar el esquema clásico de la primera tópica, podemos concluir queinformación,esclarecimientoeinterpretacióncorrespondenaprocesosconsientes, preconsciente se inconscientes respectivamente.

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Tipos de intervención verbal del terapeuta:

Interrogar: preguntar es continuamente consultar a la conciencia del paciente, sondear las limitaciones y distorsiones de esa conciencia, transmitir asimismo un ‘estilo interrogativo’ frente a los fenómenos humanos.

2. Informar: en psicoterapias es altamente pertinente aclarar al paciente elementos de

higiene sexual, perspectivas de la cultura adolescente actual, o problemática social de la

mujer.

También explicarle ciertos aspectos de la dinámica de los conflictos.

3. Confirmar o rectificar enunciados del paciente: la rectificación permite poner de

relieve las lagunas en el discurso, las limitaciones en el campo de la conciencia y el papel de las defensas en ese estrechamiento, contribuyendo a enriquecer ese campo.

4. Clarificaciones: apuntan a lograr un despeje de la maraña del relato del paciente a fin

de recortar elementos significativos del mismo. A menudo seclarifica mediante una

reformulación sintética delrelato.

5. Recapitulaciones: estimulan el desarrollo de una capacidad de síntesis, que es

fundamental en el proceso terapéutico para producir recortes y cierres provisorios, en

conjunto con las interpretaciones panorámicas.

6. Señalamientos: actúan estimulando en el paciente el desarrollo de una nueva manera

de percibir la propia experiencia. Recortan los eslabones de una secuencia, llaman la

atención sobre componentes significativos de esa experiencia habitualmente pasados por alto y muestran relaciones particulares

7. Interpretaciones: introduce una racionalidad posible allí donde hasta entonces había

datos sueltos, inconexos, ilógicos y contradictorios para la lógica habitual. Es importante

recordar que toda interpretación es, desde el punto de vista metodológico, una

hipótesis. Las interpretaciones en terapia deben cubrir un amplio espectro:

a. Proporcionar hipótesis sobre conflictos actuales en la vida del paciente, es decir, sobre

motivaciones y defensas.

b. Reconstruir determinadas constelaciones históricas significativas.

c. Explicitar situaciones transferenciales de peso en el proceso.

d. Rescatar capacidades del paciente negadas o no cultivadas.

e. Hacer comprensible la conducta de los otros en función de nuevos comportamientos

del paciente.

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f. Destacar las consecuencias que se derivarán de encontrar el paciente alternativas capaces de sustituir estereotipos personales o grupales.

8. Sugerencias: con estas intervenciones el terapeuta propone al paciente conductas alternativas, lo orienta hacia ensayos originales.

9. Intervenciones directivas: las directivas que surgen en psicoterapia aluden tanto a necesidades propias del proceso terapéutico como a actitudes claves a evitar o ensayar fuera de la relación terapeuta paciente. Si el paciente se enfrenta a una decisión importante, la intervención puede jugar un rol preventivo, jerarquizable no en términos de dinamismos sino en términos de existencia; otro nivel deacción está enel insight que puede lograrse después de la acción.

En general, se hacenecesaria unaintervención directiva en aquellas ocasiones enlas que el paciente se encuentre sin los necesarios recursos yoicos, sólo hasta el preciso instante en que el paciente los adquiera o los recupere y logre una necesaria autonomía y capacidad de elaboración

10. Operaciones de encuadre: estas intervenciones comprenden todas las especificaciones relativas a la normalidad espacial y temporal que habrá de asumir la relación terapéutica

11. Meta intervenciones: son todas aquellas intervenciones del terapeuta cuyo objeto son sus propias intervenciones. Pueden dirigirse a aclarar el significado de haber realizado en ese momento de la sesión o de esaetapa del tratamiento determinada intervención.Estaaclaración sobre lapropia intervenciónesfundamental, yaque el aprendizaje esencial está en los métodos y no en los productos.Una variante de meta

intervención radica en el cuestionamiento por el terapeuta de su propia intervención, señalando el carácter parcial de sus fundamentos, o el carácter aun hipotético de alguna de sus premisas . Al lado de la transferencia se encuentra siempre algo que no es transferencia, y a este algo Sterba lo llama alianza terapéutica (Etchegoyen, 1997).El destino del yo en la terapia analítica”. Este trabajo habla concretamente de la alianza terapéutica, y la explica sobre la base de una disociación del yo en la que, como dije anteriormente, se destacan dos partes, la que colabora con elanalista y la que se le opone.La disociación terapéutica delyo sedebeaunaidentificaciónconelanalista, cuyo prototipo es el proceso de formación del súper-yo. Esta identificación es fruto de la experiencia del análisis, en el sentido que, frente a los conflictos del paciente, el analista reacciona con una actitud de observación y reflexión. Según Etchegoyen (1997) durante el proceso terapéutico el paciente, logra identificarse con la actitud del terapeuta, adquiriendo la capacidad de observarse y criticar su propio funcionamiento disociando su yo en dos partes

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De esta manera, la relación terapéutica queda conformada por la alianza terapéutica (aspecto sano del yo que colabora con el terapeuta generando un vínculo) y los fenómenostransferenciales(aspectoneurótico del yoque activadefensas yresistencias al tratamiento, y que debe ser observado y analizado).

Es Zetzel (1956) quién profundiza el concepto dando cuenta que, tanto la neurosis de transferencia como la alianza terapéutica son fenómenos en el fondo transferenciales; éstaúltimaseapoyaenlas funciones autónomas del yoremitiéndose alas primeras relaciones de objeto (satisfactorias) del niño. La alianza sería entonces un fenómeno diádico que se expresaría en la capacidad del paciente de establecer una relación de confianza(básica) con el terapeuta. De noexistir esta capacidadde confiar,seríael terapeuta el encargado de construirla mediante una actitud e intervenciones de apoyo.

Etchegoyen (1997), por su parte, concuerda en que la alianza terapéutica se establece sobre la base de una experiencia previa en la que uno pudo trabajar con otra persona, como el bebé con el pecho de la madre. Este fenómeno no es transferencia, en cuanto es una experiencia del pasado que sirve para ubicarse en el presente y no algo que se repite irracionalmente del pasado perturbando mi apreciación del presente.

Raquel Lubartowski- Singularidad e Interdisciplina

Algunas puntuaciones relativas a Orígenes y Linajes de Psicología Clínica se tornan necesarias: en primer lugar los actos clínicos, aún aquellos que emergen de manera espontánea, enuncian conceptos y con frecuencia instalan pequeñas "clavijas" en apariencia impuestas por las prácticas. Estas clavijas tienen la potencialidad de complejizarlos campos epistémicos y "rasgar" paradigmas instituídos los cuales muchas veces permanecen sin incorporar aquello que el acto clínico transporta como cuestionamiento y / o problematización . La construcción y de-construcción del corpus teórico con mucha frecuencia se desfasa de aquello que "la clínica" con sus in-esperados dinamismos impone. Este desfasaje genera una lógica paradojal : por un lado refuerza conceptos y postulados que gozan de prestigio aunque denoten sus limitaciones al tiempo que genera una suerte de "culpabilidad" en el accionar del psicólogo clínico. Si bien - por nombrar algunos- la clínica de las nuevas configuraciones familiares, las neosexualidades, las psicosis en acto, los trastornos de la simbolización, rebasan postulados instalados casi como axiomas y afectan el bagaje técnico muchas veces "sacralizado", la inercia conceptual oficia de bloqueo o impone una suerte de "vigilancia" en el devenir clínico. Aquello que acontece en el territorio móvil y movilizante de la clínica se aúna con su propia lógica investigativa de manera tal que los métodos de investigación incluyen lo in-esperado que a menudo afecta la metodología en función del campo en el que se despliega. Parecería que "lo clínico" no fuera

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conceptualizable estableciéndose una falsa oposición entre clínica y teoría. Estos supuestos básicos subyacentes podríamos resumirlos en los siguientes ejes.

-La idea que "lo clínico" es exclusivamente un método que remite a una pura pragmaticidad.

-La Clínica asimilada a "práctica". -La Clínica Psicológica como opuesta al paradigma social comunitario y por tanto subsumida en un concepto de "individual" fusionado con

"consultorio" -"consulta". -La Psicología Clínica como campo tributario de una multiplicidad acrítica de postulados teóricos que, convenientemente mezclados darían como

resultado una suerte de colcha de retazos "teórica" validada por un viejo adagio: "la clínica es soberana". Para desarrollar parte de nuestro pensamiento y abrir el campo de interrogantes que despejen el territorio clínico de los supuestos reduccionistas arriba mencionados utilizaré los conceptos de Michel Foucault en relación a epistemé, de Khun respecto de Paradigma, de María del Rosario Lorescon respecto a "rasgado de paradigmas" y de E. Morin con relación a paradigma de complejidad. Pero básicamente, lo estructurante de ésta ponencia reside

en los decires y relatos de las personas que en las diferentes situaciones clínicas y diversos enclaves de nuestro país- de escuelas rurales a hospitales psiquiátricos y hospitales generales, desde pericias del campo

jurídico a supervisiones, de

aportar sus propios conocimientos acerca de lo que he nominado "sujeto clinado" lo cual nos posibilita, a los integrantes de la situación clínica

"dialogar con la incertidumbre". (E. Morin). Hay varios acuerdos entre los psicólogos implicados en historiar el tema, en situar las referencias fundancionalesde la Psicología clínica en la Universidad de Pennsylvania en marzo de 1896 en torno a un "caso" a cargo de Lightner Witmer que fue el "primero en hablar de clínica psicológica, de la psicología clínica y del método clínico en psicología".

Asimismo L. Witmer dirigía y editaba una revista la Psychological Clinical" (1)El "caso" de referencia aparecía en una compleja articulación neurológico-social (condiciones neurológicas y problemas de conducta, se trataba de un adolescente "Antisocial") lo cual planteaba, por su irreductibilidad neurológica y/o social, la necesidad de recurrir a métodos de entrevista de reconstrucción biográfica, o sea a un abordaje psicológico. Estos métodos que luego devienen en entrevistas psicológicas propiamente dichas, hicieron emerger la figura del psicólogo significativamente demarcada del laboratorio psicofísico y experimental -característicos de la "psicología científica" de la época- situándole en el campo de la palabra y el relato. Junto y como consecuencia de éste movimiento que es contemporáneo de los trabajos freudianos en relación a la histeria, emerge la necesidad de metodologías de abordaje de la subjetividad que poseyeran una cientificidad propia que se deslindara de los métodos de las ciencias naturales (Dilthey 1883).

psicoterapias a intervenciones- no dejan de

Este

movimiento

inaugural

de psicológica

propicia

el

surgimiento del enfoque la clínica investigativo "ideográfico", que funda y es fundado por la psicología clínica; éste método se articula en el estudio sistemático de lo singular, sin producir leyes generales sino postulados y apuntala lo que posteriormente F.Ulloa nominó "veracidades pertinentes". Es en el marco de los postulados provenientes de la clínica mencionada que a su vez es tributaria de enfoques behavioristas se produce el empalme conlo que será llamada la tradición dinámica o sea teorías y corrientes psicológicas de raigambre psicoanalítica considerada como el referente significativo y co-instituyente de la psicología clínica . Robert Watson anota: "Muchos de los actuales avances en psicología clínica nacen de la tradición dinámica. -"Precisamente en la guerra el psicoanálisis había experimentado su primer reconocimiento público. En el tratamiento de neuróticos de guerra y personas con temores de guerra se superó a la psiquiatría clásica con sus métodos de tratamiento violentos (aislamiento ayuno, baños de larga duración y aplicación de fuertes descargas eléctricas)no tuvo éxito. Los psicoanalistas lograban con procedimientos psicológicos (combinaciones de hipnosis analítico catártica, el hablar en el psicoanálisis y la interpretación de los sueños) un mejor resultado y despertaron con ello el interés del psicoanálisis. Como en tantos otros aspectos de la vida social la Segunda Guerra mundial introdujo importantes cambios en la orientación de la psicología

general y la psicología clínica no queda exenta del efecto de tales cambios".

En Uruguay, según reseña el Prof J.C.Carrasco "A principio de los cincuenta el quehacer de los psicólogos se encontraba en núcleos aislados congregados en cada caso por las especificidades de su actividad.

Si bien la psicología clínica comparte con la medicina el significante “clínico” sus orígenes y construcciones son diferentes. La médica (según Foucault) se organiza en el espacio entre la palabra y la muerte es decir el espacio de la mirada, la clínica psicológica surge, desde la óptica que desarrollo en el presente trabajo, en el entramado de deseo y palabra, creando por tanto, el espacio de la escucha articulada a la mirada y la palabra. La clínica asume que no hay sentidos dados de antemano sino que estos se construyen y deconstruyen en el devenir del discurso, relatos y temporalidad catectizada del acto clínico que luego encontrará sus arquitecturas teóricas mediante las investigaciones clínicas. La psicología clínica desde sus orígenes se articula en relación a postulados interdisciplinarios y asimismo, sus conocimientos se ubican en tramas de saberes contextualizados es decir impregnados por lo que la cultura el arte y las sociedades poseen como acervo antropológico que no es exclusivamente académico- ya que este reside y se guarda en la memoria colectiva de la diversidad de momentos histórico- sociales. Desde esta perspectiva la producción científica del psicólogo clínico, es siempre crítica de sí misma, sabe de sus límites e incompletud. Por tanto intenta aprehender el “sujeto clinado”- persona/s grupo/s libro/s en la variabilidad de los contextos socioeconómicos-culturales particulares y su vigencia como abordaje situado en el paradigma salud-enfermedad, se acentúa en el marco de nuestras sociedades contemporáneas. El contexto actual delimita nuevos campos de batalla significativamente diferenciados de aquellos

que caracterizan la episteme moderna en cuyo marco surgió la psicología clínica. Ya no se trata de la creación de una figura del sujeto “empírico- trascendental” según la obsesión del positivismo sino del movimiento opuesto es decir del borramiento radical de la singularidad con fines de consumo multinacional y de sostén de las burocracias “pensantes”.

Algunas puntualizaciones- la psicología clínica puede y de hecho es pensada desde diferentes articulaciones teóricas no hay, por tanto una sola psicología clínica. Desde este posicionamiento no es un método sino un paradigma estructurado por y estructurante de la complejidad de los sujetos clinados. “un corpus de conocimiento científico, valores, creencias, técnicas de una comunidad en un momento dado de su historia (Kuhn). La complejidad de la psicología clínica determina que en sus elaboraciones conceptuales, se construyan postulados que puedan dar cuenta de aquellas problemáticas del conocimiento que se generan en relación a lo que he nominado “objetos teórico clínicos portadores de transdisciplinariedad”. Pensarla como paradigma implica la asunción que “hechos son aquellos que el paradigma permite percibir y ningún otro lo cual significa asumir que el cuestionamiento del paradigma clínico propio, solo puede provenir desde otros paradigmas. Esta noción nos reenvía a los límites de los conocimientos disciplinares y a la necesidad de construir, desde el vamos zonas inter- disciplinarias”. La interdisciplina constituye por ello una dimensión ética del pensamiento en tanto reconoce límites y escotomas así como necesidades de aperturas hacia lo desconocido y/o lo conocido por otras, otros, en primer lugar por aquellas y aquellos que nos confían sus relatos. La psicología clínica interdisciplinaria es la única garantía contra la burocratización del pensamiento y el neoliberalismo conceptual psi. Que impregna muchos sectores y comunidades “científicas”. En cuanto a nuestra disciplina era concebida en un territorio con márgenes muy acotados. Teníamos cursos muy intensos, practicas exigentes en diferentes instituciones, participábamos de investigaciones, aprendíamos distintos test, psicología experimental individual, estadística por supuesto, métodos de investigación pero no había entrevista y luego voy a explicar o ensayar algunas razones, otro elemento que quiero rescatar porque está conectado con estos, es que algunos cursos los realizábamos en otras facultades de UdelaR. Ej: psiquiatría no se cursaba en la facultad de humanidades sino en la facultad de medicina con los estudiantes y docentes de medicina. Había constantemente relación con otras facultades, también la extensión se realzaba en forma continuada trabajando con equipos inter- facultades.

La primera formación surgía en el ferrocarril viajando largas jornadas y ahí discutíamos, entre las distintas disciplinas, con las distintas formaciones profesionales y después in situ, nos encontrábamos con una realidad muy potente que a menudo echaba por tierra o modificaba nuestros saberes. A fines de los 60 era una formación técnicamente precaria porque la psicología en general estaba en pleno proceso de autonomización, enfrentábamos una formación muy dominada por el poder y el saber médico de un lado y el prestigio del psicoanálisis corporativo del otro lado. La ausencia de formación en entrevista psicológica en nuestro medio no existía prácticamente una autonomía metodológica y técnica, había muy poco acerbo teórico, recordemos

que los primeros aportes en el campo de la entrevista en el rio de la plata fueron con los argentinos José Bleger.

Los psicólogos, estudiantes de psicología estábamos habitados dentro de un territorio disciplinado por la escucha médica, participaban directamente, estaban ahí presentes, luego nos hacían recortes, indicaban que era lo que teníamos que preguntar, lo que no teníamos que preguntar, las discusiones eran fuertes y nuestros argumentos lentamente se incorporaban gracias a las palabras de los propios consultantes. Todo cambio a medida que se empezó a instrumentar lo que Fernando Ulloa mencionaba “se trata de conceptualizar las prácticas y no de practicar teorías”. Las técnicas no alcanzaban a dar cuenta del acto clínico, y empezábamos a crear dispositivos que en principio fueron pequeños tiempos para escuchar a los pacientes, más allá de los interrogatorios y datos. Yo diría que en esos dispositivos incipientes se comienza a instalar lo que después sería pensado y conceptualizado como la entrevista psicológica. Eran pequeños ratitos, acordamos antes de aplicar las técnicas tipo test, dejar un tiempo para escuchar. Así se empezó a perfilar un territorio propio. Fueron ámbitos donde se desarrollaron dispositivos clínicos abiertos por los pacientes consultantes, las personas que acudían, sujetos o situaciones portadores de mendas que realmente pudimos escuchar, eran demandas de escucha-palabra y mirada, luego nos situábamos desde el punto de vista técnico. Por ejemplo la entrevista de devolución fue creada en gran parte por los consultantes.

Antes la única posibilidad de trabajar clínicamente era a través de psicodianosticos o diagnósticos psicológicos, pero los hacíamos a través de un médico que nos empleaba como psicotécnicos lo cual permitía la inserción laboral, trabajábamos a través del médico en las mutualistas o la incipiente clínica privada. En esta época los análisis personales eran de 4 sesiones semanales con una dimensión de formación teórica muy fuerte, los grupos eran autogestionados, casi no existía la idea o práctica de contratar grupos privados, en la facultad misma teníamos referentes muy importantes los docentes tenían dedicación total. En ese momento empezó a tener peso la formación psicoanalítica el aporte teórico que articuló la formación nuestra fue con un componente importante de este.

Nos formábamos también directamente con J. Bleger que venía a Uruguay, con Caparrós, Ulloa, Winkler, Carrasco por supuesto. El psicodiagnóstico era lo que nos permitía el nexo con el mundo laboral. Quienes trabajaban realmente en el campo clínico eran los psicoanalistas de APU. Realmente hacíamos entrevistas donde jerarquizábamos la historia de vida… las diferentes versiones del “yo” como historiador incansable. Hacíamos una jerarquización de la entrevista porque nos rebasaba la clínica de la subjetividad, porque no podíamos no escuchar aquello que realmente la clínica en ese momento, hablaba a casi los gritos en esas situaciones…clínica que nos colocaba en situación de destitución de saberes apriorísticos, diría de aprendizaje continuo. El problema es que en nuestro medio se asimila clínica a individual y comunitario a social generando una oposición en lugar de pensar en términos de tensión epistemológica. A consecuencia de la impronta del psicoanálisis institucional, del psicoanálisis psiquiatrizado, del biopoder, teorías y posturas totalizadoras provenientes del campo social, la clínica psicológica

queda como lo individual el pensamiento clínica o la actividad clínica está asimilada al consultorio, y a lo individual. Entonces es como que se genera un campo de oposición entre lo clínico y comunitario, cuando nosotros pensamos y ahora lo voy a incluir, yo fui alumna directa de Fernando Ulloa, pensábamos la clínica en su contexto comunitario, y el método clínico como aquel que deja venir silenciosamente los hechos sin perturbarlos con teorías o supuestos apriorísticos, no lo pensábamos como una polaridad sino como una integración, la clínica es el ámbito de lo posible, de la palabra y la des-palabra, de las conductas y los actos, por supuesto siempre pensamos en una clínica abierta, más que abierta situada en lo social comunitario y en lo político. Me gusta pensar una clínica con los pies en la tierra las manos en la masa y la cabeza libre para pensar, lo estamos haciendo especialmente en la universidad. Todavía circulan, basta ej: ver las bibliografías que nosotros manejamos en la facultad o las que circulan en los trabajos: todavía creo hay una dificultad para apropiarnos de nuestra riqueza.

Si pensamos el campo de la clínica segmentado de modo más tradicional, que incluye psicodiagnóstico, psicoterapia, psicoanálisis… en primer lugar no veo la entrevista como una técnica, para mí la entrevista psicológica no es una técnica…es un método de investigación de la subjetividad jugada en una trama intersubjetiva, es decir para mí no es una técnica es un método. Desde este punto de vista la entrevista es uno de los instrumentos importantes privilegiados del trabajo del psicólogo, en la clínica bajo todas sus formas y dispositivos y en, la investigación. Hay distintos tipos de entrevistas: abiertas, cerradas, dirigida, semi-dirigida, individual, de familia, vincular, institucional, psicoanalítica, de abordaje terapéutico etc, siempre una entrevista apunta a la investigación de la subjetividad en una trama intersubjetiva, y la subjetividad entendida no solo como la subjetividad de un individuo, o una familia sino entendida en una dimensión de singularidad, puede ser la singularidad de un grupo, puede ser la singularidad de una persona, de una familia etc. Lo singular subjetivo y subjetivante se investiga a través del método de entrevista psicológica, es más, pienso que la entrevista pensada desde este punto de vista es el instrumento investigativo casi por excelencia en el campo de la subjetividad.

Cuando hablamos de una sesión psicoterapéutica tiene mucho de conjunción con la entrevista en algunos momentos, pero tiene yo te diría un objeto que ya no es la investigación de la subjetividad sino la modificación de la subjetividad. Me parece que es un punto importante a pensar el diagnóstico como intervención no autoritaria. La intervención diangóstica cuando está hecha, no puede ser de ninguna manera autoritario, ni imponer nada, ni cuadros clínicos, ni teorías, mensajes, sino realmente una co-construcción entre el que hace la intervención diagnóstica y el que participa del otro lado, en la intervención diagnóstica. No podemos seguir asimilando la clínica a la psicoterapia, porque es ejercer una violencia sobre el pensamiento clínico. Si nos situamos en la clínica pensando que tenemos ya las estructuras conceptuales armadas, o las estructuras diagnósticas o los paradigmas armados, realmente no estamos haciendo clínica, estamos haciendo una aplicación de modelos. La clínica siempre rompe de alguna manera los esquemas, por eso lo que yo te decía hoy, partimos con instrumentos tan precarios, en situaciones tan especiales y el sujeto de la clínica es el que nos

dice, conduce hacia otras cosas.

SNIS

La inclusión de estas prestaciones y modalidades de acción terapéutica dentro del SNIS implica:

1. Abordar la integralidad de la salud en las diferentes franjas etarias, con

las especificidades correspondientes a la niñez y adolescencia y por otra

parte al adulto, incluyendo los aspectos instrumentales, psicológicos y sociales.

2. Que la atención psicológica es un derecho que progresivamente debe

integrarse a las prestaciones universales de salud.

3. Priorizar el primer nivel de atención actuando sobre los factores de

riesgo y las poblaciones vulnerables.

4. Actuar sobre aquellas situaciones más frecuentes para contribuir a facilitar el desarrollo saludable de niños, adolescentes y jóvenes.

5. Poner el acento en aquellos motivos de consulta más frecuentes en la infancia y adolescencia cuya atención puede actuar como prevención de situaciones posteriores de exclusión, violencia y/o muerte prematura.

6. Poner el acento en aquellos colectivos que pueden ser multiplicadores de salud

Los prestadores integrales deberán asegurar:

En el MODO 1 la atención en grupo con carácter gratuito y hasta 16 sesiones anuales para cada usuario.

En el MODO 2 asegurarán la atención individual, de pareja, familia o grupal, hasta 48 sesiones anuales para cada usuario y con un copago preestablecido.

En el MODO 3 asegurarán la atención individual y/o grupal, hasta 48 sesiones anuales para cada usuario, con un copago menor al establecido en el modo 2. La prestación podrá renovarse hasta 144 sesiones.

Realizar intervenciones grupales (MODO 1)

Estas intervenciones grupales estarán dirigidas a las siguientes poblaciones objetivo:

1. Familiares o referentes afectivos de personas con Uso Problemático de Sustancias (cocaína, pasta base de cocaína).

2. Familiares de usuarios que tengan diagnóstico de Esquizofrenia o Trastorno Bipolar Grave (F20 o F31 respectivamente según la clasificación CIE 10).16

3. Usuarios que hayan sufrido la muerte inesperada de un familiar (suicidio, accidente, muerte en la infancia o adolescencia temprana).

4. Usuarios que tengan un familiar o un vínculo cercano, que haya realizado intento de autoeliminación (IAE) en el último año.

5. Personas en situación de violencia doméstica.

6. Docentes de enseñanza primaria que consulten por temáticas vinculadas a su actividad laboral.

7. Docentes de enseñanza secundaria y técnica que consulten por temáticas vinculadas a su actividad laboral. 8. Personal de la salud, que consulte por temáticas vinculadas a su actividad laboral.

Brindar atención psicoterapéutica individual, de pareja, familia o

grupal

(MODO 2)

Estará dirigida a las poblaciones objetivo siguientes:

1. Usuarios con IAE.

2. Usuarios adolescentes y jóvenes a partir de los 15 años hasta los 25 años de edad inclusive 3. Docentes de enseñanza inicial, preescolar, primaria y de los Centros de Atención Integral a la Infancia

y la Familia (CAIF) 4. Docentes de enseñanza secundaria y técnica 5. Trabajadores de la salud.

Proporcionar atención individual y/o grupal (MODO 3)

Esta atención psicoterapéutica estará orientada a la rehabilitación de las siguientes poblaciones objetivo:

1. Usuarios con Consumo Problemático de Sustancias: cocaína, pasta base de cocaína.

2. Usuarios con Trastornos Mentales Severos y Persistentes (TMSP). Comprende a portadores de Psicosis Esquizofrénica y Trastorno Bipolar (F20 y F31).

NIÑOS y ADOLESCENTES

En el MODO 1 los prestadores integrales asegurarán la atención en grupo con carácter gratuito y hasta 12 sesiones anuales para cada usuario.

En el MODO 2 asegurarán la atención individual, grupal o de familia, hasta 24 sesiones anuales para cada usuario y con un copago preestablecido.

En el MODO 3 asegurarán la atención individual y/o grupal, hasta 48 sesiones anuales para cada usuario, con un copago menor al establecido en el nivel 2. En situaciones de discapacidad física,

mental o trastorno del espectro autista, la prestación podrá extenderse

a 144 sesiones.

Brindar atención psicoterapéutica individual, grupal o de familia (MODO 2)

Esta atención psicoterapéutica individual, grupal o de familia estará dirigida a las poblaciones objetivo siguientes:

1. Madres deprimidas en el primer año de vida del niño.

2. Niños y adolescentes con dificultades de aprendizaje.

3. Niños y adolescentes con problemas situacionales y/o adaptativos:

situaciones de violencia, abandono, pérdida de un familiar cercano o referente afectivo, separación de los padres, migración, dificultades de relación con pares, portadores de enfermedades orgánicas crónicas e hijos de personas con enfermedades mentales severas y/o adicciones.

4. Niños que tengan una intervención quirúrgica de alta complejidad.

5. Niños y adolescentes con IAE.

Proporcionar atención psicoterapéutica individual y/o grupal (MODO

3)

La atención psicoterapéutica individual y/o grupal que incluirá entrevistas con adultos referentes, tendrá como población objetivo a niños y adolescentes con:

1. Dificultades de aprendizaje específicas no resueltas en el Modo anterior.

2. Situaciones de abandono, violencia sexual y/o intrafamiliar no

resueltas en

otros niveles del sistema de salud.

 

3. Discapacidad física, mental y trastornos del espectro autista.

4. Consumo problemático de sustancias psicoactivas (cocaína y pasta

base de

cocaína)

5. Trastornos disruptivos.

6. Trastornos del humor.

7. Trastornos de ansiedad.

 

Adultos, Niños y Adolescentes

 

De los abordajes:

 

a) Funcionarán en lugares y días fijos. b) Tendrán una duración no inferior a los 40 minutos para los abordajes individuales y no menor a los 75 minutos para los grupales. c) Mantendrán en todos los casos la especificidad de su temática. d) Funcionarán con una frecuencia mínima semanal. e) Abarcarán un amplio espectro horario

comprendiendo fundamentalmente tanto el turno matutino como el vespertino.

De los mecanismos de acceso:

a)

Se accederá libremente o por derivación. b) La prestación estará a

cargo del efector al que pertenece el usuario que realiza la consulta.

c)

En el caso de prestaciones en modalidad de pareja o familiar al

menos uno de los usuarios consultantes deberá ser socio del efector

que da la prestación. d) La institución deberá contar en todos los casos con algún técnico referente o dispositivo grupal para atender demandas en caso de IAE sin tiempo de espera, haciéndose cargo de las necesidades de contención del usuario, hasta que efectivamente comience la prestación. Lo mismo para los usuarios con uso problemático de sustancias (cocaína y pasta base de cocaína).

De los técnicos:

a)

En todos los casos los títulos deberán estar debidamente

registrados y habilitados por el MSP. b) En un plazo no mayor a 5 años todos los técnicos deberán tener una formación específica y

documentada, relativa al campo temático en el que intervengan. c) Se propiciará que los técnicos que conforman los equipos de trabajo, mantengan reuniones periódicas en lo atinente a las tareas. d) Deberán realizar coordinaciones con otros técnicos que pudieran estar a cargo de la atención de los usuarios especialmente en el área de la Salud Mental.

¿Hechos clínicos o hechos psicoanalíticos?- JEAN-MICHEL QUINODOZ

Hecho clínico, dicho término es de origen médico y denota un fenómeno observado por un médico con un paciente, la asociación de las palabras clínico y hecho a menudo da lugar a malentendidos sobre el propio concepto de hecho clínico. La palabra fait (hecho) tiene varios significados diferentes en el diccionario, el primer sentido de la palabra y el más general es lo que ha sucedido, lo que ha tenido lugar. El segundo sentido: un hecho es lo que en efecto existe, lo que pertenece al dominio de lo real. Un hecho clínico también debe ser distinguido de un hecho científico, por diccionario un hecho científico es definido como lo que es reconocido y establecido por observación, generalmente un hecho se considera científico si es un hecho de observación que realmente existe, independientemente del observador. Deseo enfatizar que la yuztaposición de los 2 términos clínico y hecho implica algo diferente del concepto de hecho tomado aisladamente: no es simplemente una cuestión de observación del fenómeno real en la forma en que lo hace la concepción establecida de los hechos científicos. En mi opinión la asociación de las 2 palabras clínico y hecho amplia el concepto de hecho, añadiendo a los hechos clínicos no solo una dimensión humana sino también un aspecto relacional y subjetivo. Colocando los hechos clínicos en su campo específico se deduce de lo anterior que el concepto de un hecho clínico es inseparable del de un campo, ya que este último hace posible especificar el escenario de los hechos clínicos relevantes. El mismo hecho clínico puede tener un significado en un campo pero no en otro. En la medicina, el concepto de hecho clínico está ligado al de campo: en la medida en que el médico, habiendo identificado los hechos clínicos los colocará en su campo apropiado a través de su diagnóstico:

este es un paso necesario antes de iniciar cualquier terapia.

También el psicoanálisis debe comenzar colocando los hechos clínicos en su campo específico. Como a menudo sucede. Freud descubrió el psicoanálisis cuando exitosamente situó los síntomas histéricos en un nuevo campo, en el cual tenían su propia especificidad y eran diferentes de los síntomas de la medicina somática: el campo de la realidad psíquica. Su punto de vista fue indicado por el éxito de su terapia psicológica. Considero que la clase de hechos clínicos psicoanalíticamente se puede subdividr en aquellos que caen fuera de la situación psicoanalítica y aquellos que se dan dentro de la situación psicoanalítica: lo últimos son los hechos clínicos psicoanalíticos propiamente dichos. En mi punto de vista lo que hace falta en todas estas situaciones es el potencial para que los eventos psíquicos significativos se

desenvuelvan, de manera que puedan ser elaborados en el contexto esencial de la relación de transferencia-contratransferencia, una condición que el tratamiento psicoanalítico satisface.

Si definimos el concepto de un hecho clínico dentro del campo del psicoanálisis, debemos entonces relacionar este concepto con el de un síntoma psicoanalítico, porque como Freud mostró, el síntoma debe ser tomado en cuenta en la neurosis de transferencia para que sea resuelto. En resumen para mí, un hecho clínico psicoanalítico corresponde al momento en el que el psicoanalista comprende todo el complejo de elementos significativos que observa en la relación de transferencia- contratransferencia. Juzgándolos modificables por interpretación, resolviendo así la neurosis de transferencia y los síntomas. La neurosis de transferencia sigue siendo el modelo de referencia central en la resolución de los síntomas en el psicoanálisis, aún para los pacientes cuyas neurosis narcisista, en el sentido freudiano aparentemente les impide la simbolización.

Me parece que cualquier hipótesis nueva sobre el funcionamiento psíquico debería tomar como referencia la neurosis de transferencia. De esta manera seguramente evitaríamos la exacerbación de nuestras divergencias y preservaríamos nuestra base común. Para que un hecho clínico que pertenece al campo del psicoanálisis asuma todo su valor, debe ocurrir dentro de la situación psicoanalítica o sea en el contexto de la relación analizando-analista, para poder ser juzgado como un hecho clínico psicoanalítico propiamente dicho. Los hechos clínicos psicoanalíticos propiamente dichos tienen la ventaja de desarrollar su potencial dentro del marco de referencia de la relación de transferencia- contratransferencia. A este respecto, los hechos clínicos psicoanalíticos difieren de los hechos clínicos como tales, porque en el caso de los hechos clínicos, el psicoanalista permanece como observador fuera de la situación y el paciente como el observado. Lo inverso ocurre en la situación psicoanalítica propiamente dicha, en la cual el analista busca que el paciente desempeñe un papel activo y descubra tanto como le sea posible los eventos psíquicos significativos que fluyen de sus palabras, la función del psicoanalista es la de revelar. Por ello prefiero analizado y no paciente para enfatizar el papel activo que desempeña en el descubrimiento de los hechos clínicos psicoanalíticos. Los fenómenos que pueden asumir significados transferenciales durante una sesión son tan numerosos y variados que el analista no los puede abarcar todos. A cada momento se ve obligado a elegir.

A través del concepto de hecho clínico buscamos en primer lugar, comprender los elementos de lo que observamos en el psicoanálisis de manera que sea más fácil asignarles un lugar y por ende hasta cierto punto objetivarlos para así hacerlos comunicables. Esto nos permite compartir nuestra experiencia y construir teorías. Estoy pensando en primer lugar en compartir las experiencias psicoanalíticas con el paciente para darle la capacidad de beneficiarse con los hechos clínicos que él puede observar en su propia vida psíquica. En segundo lugar pienso en compartir nuestra experiencia con nuestros colegas. Esto nos lleva al tema de la conceptualización de los hechos clínicos en el psicoanálisis y su formulación para el paciente, pero no intentaré discutir aquí estos aspectos. Otro aspecto de los hechos clínicos es su conexión con la estructura psíquica del paciente,

una de cuyas características es su grado de permanencia aun cuando la organización psíquica se está rehaciendo constantemente. Un paciente con un cierto tipo de organización puede entonces tender a expresar su realidad psíquica a través de hechos clínicos característicos tales como síntomas. Mientras que la estructura psíquica de un individuo dado puede exhibir alguna permanencia en su organización, deberá notarse que las características de dicha organización pueden manifestarse a través de una amplia variedad de hechos clínicos. Cada tipo de organización psíquica será manifestado a través de fenómenos de transferencia específicos, para los cuales pueden corresponder fenómenos contratransferenciales específicos. Ej: un paciente con tendencias homosexuales tenderá a reproducir con el psicoanalista la misma actitud pasiva femenina que adopta hacia sus objetos en general. Los hechos clínicos psicoanalíticos seguramente son eventos que se repiten constantemente, pero nunca son el mismo 2 veces, construyéndose y destruyéndose nuevamente para reaparecer en una multitud de formas efímeras diferentes, pero sin embargo, reteniendo una cierta constancia. En otras palabras el componente estable de los hechos clínicos psicoanalíticos es inseparable de su componente cambiante, así como la realidad psíquica que ellos reflejan es doble, estable y cambiante.

Otra característica de la estabilidad relativa de los hechos clínicos psicoanalíticos a pesar de su movilidad es que los fenómenos de la vida psíquica asumen un grado de predictabilidad. La relativa predictabilidad de los hechos clínicos psicoanalíticos a menudo puede ser observada en las supervisiones.

Dada la naturaleza de la realidad psíquica los hechos clínicos en psicoanálisis poseen 2 aspectos en primer lugar tienen un significado manifiesto, y en segundo uno latente o sea inconsciente siendo el segundo inseparable del primero. El primero es una manifestación directa de lo que puede ser observado. El contenido latente, a diferencia del manifiesto, no es fácil de observar directamente, los contenidos manifiestos y latentes son inseparables uno del otro. El funcionamiento de la relación analista-analizado constituye un todo. El concepto de contenido manifiesto responde por lo que es observable aquello que creemos poder describir como objetivo, mientras que la noción de contenido latente da cuenta de lo que se dice ser subjetivo o sea, aquello que refleja los hechos clínicos psicoanalíticos revelados dentro de la relación analítica una revelación que no es fácilmente comunicable fuera de dicha relación. Existe una gran importancia de sacar a la luz los hechos clínicos psicoanalíticos desde la primera entrevista con el posible futuro analizado.

El examen del aspecto latente de las palabras dichas y el despertar de la realidad psíquica del paciente resalta no solo el carácter subjetivo sino también el intersubjetivo de los hechos psicoanalíticos porque no solo es una cuestión de la subjetividad del observador sino también de la del paciente y de la relación entre ambas subjetividades. Green escribe del “tercero analítico” al cual él ve como una creación común de ambos, el analizado y el analista, que al mismo tiempo crea el analista y el analizado. El punto de vista intersubjetivo coloca más énfasis en la creación común de los 2 protagonistas en la relación analítica, relegando la realidad psíquica de cada uno para un segundo plano, mientras que el concepto de identificación proyectiva como un medio de

comunicación enfatiza más la interrelación de 2 realidades psíquicas en sus transformaciones mutuas, sin descartar, por esto, los momentos en los que el analizado y el analista comparten la misma experiencia emocional con el sentimiento de ser uno. Este sentimiento de ser uno sucede porque el analista experimenta las proyecciones excesivas del paciente como si fueran momentáneamente parte de su propio self, dando lugar de esta manera a un estado de unión entre la mente del analista y la del paciente.

Ogden intentó armonizar estos 2 enfoques entre sí, para él el tercero analítico es una y al mismo tiempo una creación intersubjetiva común al analista y al analizado y una construcción asimétrica, distinta para cada participante, porque es generada dentro del contexto del encuadre analítico el cual está poderosamente definido por la relación de los roles del analista y del analizado. Me inclino hacia una concepción de la relación psicoanalítica basada en el enfoque de Bion, quien la ve como una comunicación continúa de 2 vías, entre 2 mentes en estado constante de transformación, con momentos de fusión y de comunicación, y con una asimetría necesaria entre analizando y analista. Desde este punto de vista, en verdad quiero si considerar esencial el no olvidar que el encuadre psicoanalítico y el proceso forman parte de una relación continente- contenido, en el sentido de Bion, y que el descubrimiento y el trabajo elaborativo de los hechos clínicos psicoanalíticos depende del funcionamiento satisfactorio de esta relación. EN RESUMEN- un hecho clínico queda definido por el campo en el que se sitúa. En el campo del psicoanálisis el autor distingue entre hechos clínicos psicoanalíticos que proceden de fuera de la situación analítica, ej.: en entrevistas o en el psicoanálisis aplicado y hechos clínicos psicoanalíticos procedentes de dentro de la situación psicoanalítica donde encuentran su valor pleno en la relación de transferencia y de contratransferencia. El autor aporta 2 ilustraciones de esto. Son características de los hechos clínicos psicoanalíticos el ser observables y comunicables, y el tener a la vez un aspecto fijo y uno transformativo. Durante una entrevista preliminar es útil usar hechos clínicos psicoanalíticos para introducir al paciente a su vida psíquica mediante el contacto con el analista.

Ulloa- LECTURAS PARA UNA APROXIMACIÓN A LA ORGANIZACIÓN DE UNA COMUNIDAD CLÍNICA

Cuando hablo de clínica manejo el concepto como una metodología no restringida a ser aplicada solamente a campos psicopatológicos. El método clínico es una forma de procesar y resolver psicológicamente muchas otras situaciones además de las psicoterapéuticas.

Es un método de aprendizaje y en este caso el aprendizaje se refiere a esta situación clínica, son 4:

1- las condiciones materiales del campo, o sea la distribución del espacio,

tiempo, número de integrantes, etc.

2-

2- el proyecto u objetivo centrales del grupo que integra la comunidad

clínica. El ajuste a estos objetivos irá marcando lo que es pertinente o no en la

conducción clínica de la experiencia.

3- 3- el esquema científico metodológico y técnico desde el cual se realiza

la conducción de la comunidad. En mi práctica son fundamentales las lecturas hechas desde una perspectiva psicoanalítica con una metodología operativa en cuanto a la concepción dinámica del proceso grupal. Por supuesto que también mantengo los recaudos ya señalados acerca de efectuar lecturas clínicas del proceso de una manera pertinente a los objetivos y al momento de la experiencia.

4- se refiere a la gravitación y respeto por el estilo personal de todos los integrantes del campo. Este punto juega como factor fundamental en el adiestramiento de un clínico y será precisado con mayores detalles en algunos pasajes del artículo.

Aptitud clínica- una predisposición para la interpretación clínica del campo a partir de haber internalizado un buen encuadre metodológico y que ya marcando un pasaje grupal del clásico yo siento, al yo creo, al yo pienso y finalmente al yo sé. (Esta escala es también la escala que se va incrementando el deseo de trascender la conexión con los propios contenidos experienciales y afectivos, para acceder a la necesidad de recurrir a conocimientos bibliográficos. Esto, como en toda práctica resulta de organizar una correcta simultaneidad entre práctica real y práctica teórica. Cuando la asimilación de información no es acompañada de experiencia práctica o cuando la práctica no lo es de procesamiento conceptual y de bibliografía, se obtiene el aprendizaje y en el mejor de los casos solo se logra habilidad para rodear obstáculos pero no para resolverlos. Insight- es esencial en la estructuración del pensamiento instrumental de un clínico. Va creándose un transfondo emocional donde en un determinado momento se recorta discriminada y repetidamente una comprensión de inicio parcial pero que luego adquiere el valor de una clave. Es que trasfondo o actitud clínica, es en última instancia el equivalente metafórico del original Klinal, o lecho clínico donde el clinado reposará sus demandas y necesidades concretas. En la mirada reciproca es el fundamento este de la clínica psicológica. Se genera allí el diálogo clínico como diálogo integrador. Solo a partir de un certero registro de nuestros afectos, nos será posible lograr suficiente empatía con el nivel afectivo de nuestro clinado. La estructura de demora o a la capacidad de un clínico, trasciendan la significación inmediata de un acontecimiento. El funcionamiento de comunidad clínica ofrece múltiples oportunidades para la ruptura de estas situaciones aparentes permitiendo acceder a un conocimiento más profundo de lo que acontece. Esto es lo que se conoce como estructura de demora. 3 METAS FUNDAMENTALES EN EL APRENDIZAJE CLINICO: LA ACTITUD CLÍNICA, LA ESTRUCTURA DE DEMORA Y LA VERACIDAD PERTINENTE

1- Primer momento en el que el adiestramiento clínico formal se inicia con

la participación personal (meter el cuerpo para mirar y ser mirado) en una experiencia encuadrada clínicamente en donde el objetivo inmediato es el aprendizaje e internalización de un encuadre que prepare al futuro clínico para

la acción: actitud clínica.

2- El clínico va organizar lo que hemos denominado estructura útiles de

demora o sea un acción que supone la primera acción clínica (aptitud o idoneidad clínica): romper la significación inmediata de los hechos

interrogándose acerca del porqué y para qué de los mismos sin dejarse sobredeterminar por los mismos.

3- Supone en el clínico en virtud de esta estructura adquirida, capacidad

para organizar y conducir a su vez un encuadre clínico, donde su problema girará en torno a cuándo , qué , cuánto y cómo del conocimiento que va adquiriendo en una determinada situación, puede utilizar pertinentemente. Esta decisión constituye una constante accionar del clínico y configura lo que se

conoce como veracidad pertinente. Estos momentos guardan una estrecha relación con la unidad de operación o unidad cronológica de inclusión en una situación clínica: mirar, pensar, operar.

Los elementos integrantes de un encuadre clínico son los siguientes:

1-

Condiciones materiales del campo clínico

2-

Proyecto u objetivos propuestos en la tarea clínica

3-

Esquema científico, metodológico y técnico

4-

Estilo personal del operador

Rechazar el problema de la neutralidad en la situación clínica no significa proponer alguna forma de adoctrinamiento sino restablecer las condiciones de un aprendizaje de ida y vuelta en donde ningún trabajo clínico es ni neutral ni ingenuo y muchas veces ni siquiera inocuo.

El segundo eslabón de la unidad de operación, donde comienza a procesarse lo que llamamos estructura de demora. Es aquí donde el clínico comienza a interrogarse acerca de porqué siento lo que siento, porqué memoro lo que memoro, que hacer cuándo hacer lo que pienso hacer con ambas cosas. El concepto de estructura de demora a partir de 3 articulaciones: restablecer el deseo tanto del clínico como del clinado de recurrir a los propios contenidos, articulando los niveles lógicos con los afectivos, es decir el saber y el sentir. Articular lo propio y lo ajeno. Adquiriendo capacidad de reconocer en el clinado aquello que le es semejante. El registro del hecho nuevo está ligado a ello, a la clásica interrogación del porqué y para qué, interrogación que nos conduce a la tercera articulación. Articulación que al ligar al acontecer presente con el pasado etiológico permite resignificar ese pasado desde una perspectiva actual, permite además articular el hoy, convertido en ensayo, con el acontecer futuro. Estructura de demora- es la actitud clínica hecha acción es decir, el inicio de la aptitud o idoneidad clínica. Comienza siendo en el adiestramiento un concepto operacional pero en la medida que se lo incorpora va adquiriendo categoría de instancia psíquica es decir de una manera de ser. Esto es un método. En la práctica clínica es necesario tomar en cuenta que los datos o conocimientos obtenidos nunca configuran una abstracción sino por el contrario un proceso de manipulación: es precisamente una práctica. En la clínica no practicamos teorías sino conceptualizamos prácticas.

Encuadre terapéutico en tanto se trata de establecer el significado etiológico de una conducta todo suceso es examinado como posible repetición de una situación´´on anterior. En el encuadre operativo todo comportamiento es utilizado básicamente como ensayo de una situación futura. Esto tiende a crear condiciones para la disolución de las situaciones transferenciales regresivas y favorece la organización de la autonomía y el delineamiento de un proyecto.

Alcanzar insight en cuanto al logro de una correcta actitud clínica. Este aprendizaje es realizado tomando en cuenta que el universo de integrantes de la cátedra, es manipulado como un factor básico para un aprendizaje clínico en común, para lo que iremos definiendo en el curso como comunidad clínica o aprendiendo en común, el número de integrantes, decía, es un factor muy determinante en cuanto lo que ocurre aquí. El insight configura no solo la conciencia que alguien tiene de sí mismo, sino la internalización de un acontecer situacional y vincular que ha estado desarrollándose entre personas concretas. El reconocimiento discriminativo o insight que un objeto tenga de su conflicto infantil y su incidencia en un conflicto actual, o la conciencia que tenga acerca de sus ansiedades y defensas, determina la existencia o no de una conducta sintomática o de una posibilidad de elaboración del problema que enfrente. Habría que diferenciar falso o sudo-insight que ocurre cuando el yo observador se discrimina atento y vigilante sin ningún momento de visión complementaria para negociar una comprensión, en realidad no vivida sino solo intelectualizada y usada defensivamente.

Este falso reconocimiento no implica una internalización y por consiguiente no hay cambio estructural en el sujeto, sino un conocimiento defensivo o para uso defensivo. La mera utilización de conocimientos válidos para negar todo otro acceso al descubrimiento tipo insight cuyos pasos no pueden ser validados científicamente, algo así como privilegiar el invento que se organiza en función de la información conceptual. El falso insight o pseudo insight, se entiende por tal la incorporación intelectualizada de conocimientos que permiten mantener reprimidos, propios aspectos, por ej: un rasgo de carácter, a la par que se tiende a descrubrir fácilmente esta característica en otra persona. Todo lo anteriormente dicho plantea un problema central en el quehacer clínico. Nos ponemos en el lugar del otro o ponemos lo del otro en nosotros cuando operamos clínicamente?.

Módulo 2

Transferencia ycontratransferencia:

Es un proceso por el cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación establecida con ellos y de un modo especial, dentro de la relación analítica. Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida con un sentimiento de actualidad. Es una actualización en la entrevista de sentimientos, actitudes y conductas inconscientes, que corresponden a pautas que ha establecido en su desarrollo. Integran la parte irracional e inconsciente de la conducta y no son

controlados por el paciente. Agregan información al conocimiento de la estructura de su personalidad y el carácter de sus conflictos. El entrevistado transfiere o traslada situaciones pasadas a la situación presente. Dichos elementos deben ser utilizados como instrumentos de observación y comprensión. La transferencia es un hecho nuevo viejo, es un hecho nuevo porque la sesión en si misma lo es, pero el conflicto estaría entre los “motivos viejos”, los que impusieron la represión y la contra envestidura. Con viejo se caracteriza el momento de producción de tal conflicto, cuando el yo era débil, infantil, mientras que “nuevo” denomina el hoy, cuando el yo se supone fuerte y experimentado.

Freud demostró que las fantasías del individuo tenían más valor que los sucesos históricos reales que un sujeto podía relatarle, tenía mayor importancia el modo en que el sujeto había conformado la constelación de las relaciones objetales intrapsiquicas vinculadas con determinados sucesos (la llamada situación traumática), tales constelaciones es las que nos permiten apreciar su conformación psicopatológica. Hay que dar paso a la asociación libre y a las fantasías, para dar evidencia de dicha conformación, siempre relacionada con las defensas y los recursos yoicos. Esta situación que emerge es lo que Freud llamó fenómeno de transferencia. En términos de conducta, transferencia es la expresión de una conducta inadecuada que emerge en un sujeto en una situación de campo cuando se presenta frente a una figura o figuras representativas. Es un fenómeno humano natural y aparece en cualquier sistema de comunicación interpersonal. No adquiere significancia en sistemas donde no existan figuras representativas.

La figura representativa está presente en el entrevistador, por lo tanto, en determinado momento, elentrevistado daráevidenciade esa conducta“inadecuada”, ya que sus sistemasproyectivoseintroyectivosemergerán eirándesvirtuando lafigurareal del entrevistador que será revestida con diferentes aspectos de constelaciones objetales y adjudicarároles específicos al experto. Ensíntesis, el entrevistador comienza aser investido con un monto de idealización (esperanza, recelo, etc). El período de instrucción de la entrevista está dedicado a reubicar identidades.

El fenómeno de transferencia significa que desde las primeras señales (verbales y no verbales) el paciente nos irá indicando cuales son los objetos de su propio self que comienza a proyectar sobre el entrevistador, es decir, cuales son los primeros roles que le adjudica.

La relación analítica constituye un vínculo entre paciente y analista. La transferencia es unasituaciónvincular,siendoelvínculo laestructuradondeserelacionanambos,y donde paciente y analista asisten a dos procesos:

1) Representación del mundo interno del paciente donde la posibilidad de proyección se basa en una ausencia de la cual se hace cargo el analista 2) La representación de una situación que no tuvo lugar antes, la relación de las dos alteridades que se constituyen como sujetos cuando se instituye el vínculo. Lacontratransferenciason losfenómenosque aparecen enelentrevistador, que son

emergentes en el campo del “aquí y ahora”. Son las respuestas que producen las manifestaciones del entrevistado, que nos permiten orientarnos en la comprensión del entrevistado con las conductas que establece con sus otros vínculos. El psicólogo no deberá actuar sobre la contratransferencia sino percibirlo y generar hipótesis sobre los motivos que lo producen (por ejemplo, rechazo al paciente). Es indispensable que el psicólogo revise su historia para no actuar los roles proyectados (el rechazo). El entrevistador debe conocerse a si mismo en profundidad para evitar esto.

Los fenómenos de transferencia y contratransferencia forman parte de toda relación interpersonal.Ladiferenciaesquedentrodel marcodelaentrevistasonutilizados como herramientas técnicas de observación y comprensión.

Vínculo: El vínculo se constituye como una construcción básica para la construcción de la subjetividad que se da simultáneamente en tres espacios psíquicos. Es una ligadura estable entre los yoes deseantes con características de extraterritorialidad. Es una organización inconsciente construida entre dos polos (dos yoes, descrito desde un observador virtual o un yo yotro, visto desde si mismo) yun conector o intermediario que los liga. Funciones Yoicas:

El estudio de las funciones yoicas nos permiten obtener una comprensión dinámica de la conducta, como para entender los mecanismos de acción de las influencias correctoras sobre dicha conducta. El éxito o fracaso de un proceso terapéutico depende de la evolución adecuada o descuido de los recursos yoicos del paciente.

El yo posee una movilidad mayor que las otras dos (ello ysuperyó), su plasticidad potencial contrasta con la inercia del superyó y el ello, esta movilidad permite realizar modificaciones enel comportamiento del sujeto. Las funciones yoicas regulan el contacto con las condiciones de realidad y el ajuste a las mismas. Es un movimiento constante de replanteo. Existen tres órdenes de funciones:

constante de replanteo. Existen tres órdenes de funciones: mismo: percepción, atención, memoria, anticipación,

mismo: percepción, atención, memoria, anticipación, ejecución, control y coordinación de la acción. Estas funciones están dotadas de un cierto potencial de autonomía pr modalidades de manejo de los conflictos creados entre condiciones de realidad, impulsos y prohibiciones. Estas funciones son de otro orden que las básicas, actúan simultáneamente y a menudo las interfieren.

actúan simultáneamente y a menudo las interfieren. conductas,unacohesión, organización, un predominio de los
actúan simultáneamente y a menudo las interfieren. conductas,unacohesión, organización, un predominio de los

conductas,unacohesión, organización, un predominio de los sinergismos sobre los antagonismos funcionales. Se pone a prueba frente a cambios en la situación donde el sujeto debe reorganizar sus relaciones con el mundo a través de la movilización

selectiva de nuevas funciones de adaptación. La síntesis consiste, por ejemplo, en articular eficazmente el contacto con el propio deseo y el control racional sobre las condiciones reales de satisfacción del deseo.

Las funciones yoicas nos permiten: adaptación ala realidad, sentido yprueba de la realidad, control de los impulsos, regulación homeostática del nivel de ansiedad, mayor tolerancia ala ansiedad yalafrustración con capacidad de demora, productividad, capacidad sublimatoria, integración, coherencia, etc. Podemos pensar enla situación terapéutica como la instalación deun contexto de verificación para aquel conjunto de funciones yoicas. La relación terapéutica provee un contexto de protección y gratificación emocional que alivia ansiedades profundas lo suficiente como para liberar cierto potencial de activación yoica, es decir, coloca a estas funciones en estado de mejor disponibilidad. Cada sesión opera como motivador

o movilizador del conjunto de funciones yoicas

Ansiedad:

Aparece en el entrevistador y en el consultante durante la entrevista, ya que ambos se enfrentan aunhecho desconocido que los obliga a modificar pautas en suconducta para enfrentarse a dicha situación. No se debe recurrir a ningún mecanismo que la suprima, sino que debe ser tenida en cuenta y establecer los factores que la producen y operar sobre ellos. Bleger sostiene que la más difícil de manejar es la del entrevistador frente a cualquier investigación, lacual debe tolerarla e instrumentarla, no debe verse abrumado ni recurrir a factores defensivos (racionalización, formalismo, etc).

Es probable que durante la entrevista aumenten los montos de ansiedad del

entrevistado, no solo por la situación “nueva” sino por exponer aspectos de su personalidad. También ocurre en el entrevistador, pero debe entender que el comportamiento del consultante es análogo a otras situaciones por fuera del marco de

la entrevista, y que se está relacionado con el concepto de “disociación instrumental”.

El entrevistador debe estar atento al hilo del discurso para notar en que puntos aparece

la ansiedad (ante ciertos temas), ponerlo en palabras para aliviar al entrevistado y que

la comunicación continúe.

Para Rolla, al principio de la entrevista aparece la “ansiedad de abordaje o descubrimiento”, asociada a la necesidad del entrevistado de descubrir a su entrevistador. Su ausencia o presencia deben ser tenidas en cuenta. Una vez que el s ujeto consigue satisfacer su recolección de datos (a veces inconsciente) como para hacer la propia identificación y categorización del entrevistador, puede considerarse logrado el objetivo el cual es establecer un vínculo, una relación objetal interpersonal conél, donde seinstalan las relaciones proyectivas o de desplazamiento con las vinculaciones con objetos intrapersonales. El tiempo de prolongración de este tipo de ansiedad varía dependiendo de la estructuración del sujeto

En la segunda etapa presentará una ansiedad depresiva llamada “ansiedad de mantenimiento”, relacionada con el mantenimiento del vínculo establecido y temor a la perdida de dicha relación, por ende, necesita cuidar el objeto y el vínculo. En este punto intentará subsanar (el entrevistado) el temor a través de la proyección transferencial de objetos de carácter abandonante o frustrante. Finalmente llegamos a una “ansiedad de separación”, donde predomina la ansiedad confusional donde aparecen elementos paranoides, similar a la ansiedad de descubrimiento pero asociada a no conocer “cómo será la separación”, sumando además las dificultades propias de toda despedida. Es una mezcla entre las dos anteriores.

Es importante establecer el predominio de una u otra ansiedad, así como la ubicación temporal de las mismas, esto nos permite conocer los recursos yoicos y de organización defensivaquelepermitiránunadecuado manejodelaangustia.Siencontramosuna ansiedadparanoideenloscomienzos delaentrevista,quemuestra lanecesidadde descubrir al objeto interpersonal y la forma de abordaje más acorde, la cual conduce a una ansiedad de mantenimiento (renuncia narcisita del yo que permite la diferenciacióneindividuación,preocupación ycuidadoporelobjetointerpersonal)y finalmente emerge la ansiedad de separación, ha de significar que el yo cuenta con un monto de recursos yoicos y de organización de defensas que le significan un adecuado manejo de las angustias, ya que toda señal de alarma ha impulsado al sujeto a adecuarse a cada momento del proceso.

Debemos registrar el equilibro entre las señales verbales y no verbales, en relación a los diferentes emergentes de ansiedad y los elementos del devenir transferencial

Cuando la ansiedad de separación se presenta en expresiones donde el entrevistado intenta prolongar el encuentro o dar lugar al ofrecimiento de una nueva entrevista mediante una adecuada instrumentación de la comunicación, podemos pensar que ha internalizado la vinculación suficiente con el entrevistador, donde este pasa a operar como un objeto interno y de dónde se infiere que habrá una buena continuación del vínculo. En cambio, si la ansiedad de separación se vuelve confusa-paranoide tal vez el vínculo no esté lográndose de una forma operante, donde tal vez convenga una nueva entrevista y pronto.

Tanto la ansiedad como la culpa son dos niveles de un mismo fenómeno. Ansiedad es más un sentimiento de incertidumbre, significando que no seestableció el vínculo como un objeto interpersonal que además de la existencia real de un objeto, sea para el paciente el establecimiento ubicable de la depositación de objetos internos y también de elementos de distinta calidad del propio self.

Berardi, Defrey, Garbarino, Tutté- Guía clínica para la psicoterapia

Dichos autores se plantearon si era adecuado apuntar al desarrollo de

una guía clínica o si debían aspirar solamente a un texto preliminar que discutiera los problemas relacionados con este tipo de guías y los caminos posibles para su desarrollo en nuestro medio. Este texto puede considerarse una guía clínica pues contiene recomendaciones sobre problemas sustanciales de la práctica psicoterapéutica pero, a su vez, ha buscado dar cabida a la discusión de cuestiones conceptuales y prácticas más generales relacionadas con la elaboración de este tipo de guías. Definición de psicoterapia: Laplanche y Pontalis: psicoterapia es, en sentido amplio todo método de tratamiento de los desórdenes psíquico o corporales y, de manera más precisa, la relación terapéutica-paciente… también existen las definiciones de Wolberg LR. Lambert MJ, ETC, comprobando las distintas definiciones de psicoterapia vemos que ellas contienen un núcleo conceptual común, hecho señalado también por otros autores, como Poch y Ávila Spada. La psicoterapia se basa en la relación profesional y humana de uno o varios pacientes con uno o varios especialistas. La relación psicoterapéutica es una relación profesional que asienta sobre una relación interpersonal. La relación profesional exige roles técnicos específicos y asimétricos, los cuales se sostienen a partir de una relación humana entre personas que están de acuerdo en trabajar juntas.

Las psicoterapias consisten en un conjunto de procedimientos técnicos que se sustentan en conocimientos teóricos relativos a cuestiones de orden etiológico, psicopatológico y terapéutico sobre los problemas a los que se dirigen. La existencia de un cuerpo de hipótesis teóricas y técnicas que fundamenta la práctica distingue las psicoterapias formales de los intentos espontáneos de ayuda que se dan entre individuos, los cuales, si bien pueden ser de gran utilidad, no buscan explicar teóricamente las razones de su eficacia ni transmitirse en forma de técnicas replicables y evaluables. El cambio que se intenta lograr puede ponerse de manifiesto en las distintas áreas de la conducta (mente, cuerpo, mundo externo). El sufrimiento puede deberse a un trastorno definible en términos de los diagnósticos habituales, tipo DSM O CIE, o corresponder a problemas y conflictos tanto individuales como interpersonales de naturaleza más amplia, los cuales, aunque no entren en una clasificación nosográfica, tienen el efecto de perturbar el desarrollo o el funcionamiento social de la persona, constituyendo para ella y para quienes la rodean una fuente de limitación o malestar.

En un sentido más amplio toda relación de ayuda incluye una actitud psicoterapéutica en la medida en que el profesional busca ayudar a la persona que consulta a afrontar psíquicamente la situación por la que está pasando y, aunque no esté aplicando una técnica determinada, lo hace actuando de forma reflexiva, informada y crítica, es decir atendiendo al efecto de sus intervenciones y actuando de conformidad con las reglas del arte. Si bien para Freud el psicoanálisis era inequívocamente una terapia psicológica, algunas orientaciones psicoanalíticas actuales sostienen que el psicoanálisis no debería ser considerado una psicoterapia, pues su objetivo es más amplio y los resultados terapéuticos surgen como efecto de la exploración del inconsciente, que es la meta principal. Las guías clínicas ("clinical guidelines" o "practice guidelines") son, en esencia, recomen- daciones

dirigidas a las personas involucradas en el cuidado de la salud, con el fin de mejorar la atención. Otros términos emparentados son los de "pautas" o "normas", pero nos pareció mejor utilizar el de "guías clínicas", por ser el de uso más universal en la actualidad. El desarrollo de las guías se enmarca dentro de la propuesta de una Medicina Basada en Evidencias o pruebas ("Evidence-Based Medicine"), cuya práctica busca "integrar la destreza clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible, proveniente de la investigación científica". Las guías buscan promover una mejor fundamentación científica, reduciendo las acciones terapéuticas arbitrarias, injustificadas o basadas en razones puramente especulativas.

El proceso de desarrollo de las guías implica una serie de pasos reglados, que pueden resumirse de la siguiente forma 7: 1) Definición del tema y redefinición del mismo a medida que se avanza en la elaboración de la guía. 2) Identificación de las preguntas clínicas relevantes. 3) Búsqueda de la evidencia. 4.) evaluación y síntesis de la evidencia, 5- traducción de la evidencia en recomendaciones para la práctica clínica, 6- formulación de indicadores que permitan que la guía pueda ser usada en la auditoria de servicios clínicos. 7- revisión de la guía por ámbitos externos. Las preguntas a las que se refieren las guías deben ser relevantes con relación al objetivo de la guía y estar bien delimitadas. Conviene que no sean excesivamente numerosas (no más de 30 para cada guía) y pueden referirse a cuestiones relacionadas con las intervenciones, y su efectividad, con el diagnóstico, con el pronóstico y también con la prestación de servicios. Las guías buscan servir de apoyo para ofrecer un sistema que dé garantía y mejore la calidad de la asistencia. Si bien los consensos logrados a nivel meta-análisis constituyen un paso importante, es necesario avanzar aún más en la comprensión de la significación clínica y psicopatológica de los cambios, lo que supone mayor investigación también en el plano cualitativo y conceptual. Por eso la significación clínica de los resultados estadísticos se ha vuelto un tema relevante . La utilidad de una guía clínica depende de que responda a las necesidades de un determinado lugar y momento. La forma en la que trabajan los terapeutas o en que los pacientes presentan sus problemas varía en distintos períodos y culturas, y por lo tanto las preguntas relevantes y la forma de responderlas deben ajustarse al momento y lugar. Para que sean realmente útiles las guías no deben apartarse del fin para el que fueron creadas ni perder de vista el contexto al que pertenecen. Para formular recomendaciones buscamos la evidencia más sólida existente en este momento, tanto a nivel de nuestro medio como a nivel general.

Las recomendaciones recogidas en estas guías provienen, por tanto, de diversas fuentes: 1. Los consensos y opiniones autorizadas, a nivel nacional. Al respecto hemos buscado apoyarnos: a. En publicaciones nacionales. Existe una vasta producción sobre las distintas psicoterapias, pero en general dispersa y orientada a cada enfoque específico. b. En algunos casos para describir el estado de la cuestión en nuestro medio hemos recurrido a consultas informales, a las opiniones recogidas por los autores de esta guía en diversas actividades científicas, tanto en el ámbito psiquiátrico como psicológico (por ejemplo, Ateneos de Psicoterapia de la Clínica Psiquiátrica, etc.), o en nuestra propia evaluación de las que nos parecen ser las prácticas más aceptadas. Somos conscientes de que estas apreciaciones

pueden no ser exactas, pero esperamos que el ponerlas por escrito sirva de apoyo para una discusión y reelaboración posterior. 2. Guías clínicas existentes en otros países. Hemos tomado como fuentes aquellas guías clínicas de otros países dedicadas directamente a la psicoterapia, destacándose en este aspecto las de Gran Bretaña y Canadá a las que nos referiremos a continuación. En estados Unidos, una búsqueda por medio de Internet en la Nacional Guideline Clearinghouse. 3. Canadá: "Estándares y Guías para las Psicoterapias" ("Standards and Guidelines for the Psychotherapies"), editada por P. Cameron, J. Ennis & J. Deadman 1998, por encargo de la Ontario Psychiatric Association y la Ontario Medical Association, Section of Psychiatry. Esta extensa guía, de 499 páginas, ofrece recomendaciones generales para la definición y práctica de la psicoterapia, conceptos nucleares sobre la eficacia y la base empírica de las psicoterapias, así como guías específicas para distintos tipos de psicoterapia: Psicoanalíticas, Cognitivo-comportamental, Terapias breves, Pareja y familia, Grupos, Terapias de apoyo, Niños y adolescentes, Combinación de farmacoterapia con psicoterapia, Pacientes con trastornos severos y persistentes. 4. Guías y documentos sobre psicoterapia promovidos por el Departamento de Salud de Gran Bretaña. El Department of Health y otros organismos relacionados con la salud mental han elaborado en gran Bretaña una serie de guías y documentos en los que nos hemos apoyado: 4a. "Elección del Tratamiento en las Terapias Psicológicas y Counselling. Guía para la Práctica Clínica Basada en Evidencias" ("Treatment Choice in Psychological Therapies and Counselling. Evidence Based Clinical Practice Guideline" 2001) . 4b- organización y prestación de terapias psicológicas julio 2004, es una guía para la mejor práctica del national institute of mental health. 4c. "Métodos para el desarrollo de guías"(Guidelines Development Methods). Se trata de información sobre cómo proceder para los centros colaboradores nacionales y para quienes desarrollan guías, febrero 2004. 4d- el couselling and psychological therapies: guideline and directory, desarrollado en 1996 por el camden & islington medical audit advisory group, fue creado para uso en la atención primara. 5) Manuales o textos de síntesis que revisan y compendian la literatura sobre el tema. Han sido especialmente tenidos en cuenta 2 de ellos publicados o a ser publicados en 2004. 6- publicaciones y fuentes de distinto origen, las cuales son citadas en el texto en cada caso.

Para esta guía se tomó como tema central la psicoterapia individual. Se excluyeron otros que hubieran requerido un desarrollo especializado, como ser la consideración de subgrupos especiales basados encaracterísticas etarias o socio-económicas, culturales especiales (sectores carenciados, minorías, etc). También fueron consideradas en forma particular las formas de terapia no individual (pareja, flia, multifamiliares, grupos, institucionales, comunidades terapéuticas, etc), ni la psicoterapia como parte de la prevención o rehabilitación, ni las terapias focales o las intervenciones en crisis, ni la psicología de enlace, ni las terapias madre-bebé o, en forma más amplia, bebé- cuidadores. Tampoco se incluyeron los grupos de autoayuda, ni las intervenciones en la comunidad. Esto no significa desconocer la importancia de estas formas de abordaje, sino reconocer los límites del presente trabajo. La guía del nacional institute o mental health de gran Bretaña resume así la evidencia disponible hasta el momento: las terapias psicológicas son parte esencial del cuidado de la salud, existe abrumadora evidencia de su efectividad

para tratar una amplia variedad de problemas y enfermedades relacionadas con la salud mental. Los trastornos para los que existe clara evidencia de eficacia son: la depresión mayor, ansiedad generalizada, las fobias, incluyendo sociales, trastornos obsesivos-compulsivos, trastorno por estrés post- traumático, alimenticios, los programas de intervención familiar en la esquizofrenia, trastornos de la personalidad, el abuso de alcohol y de cocaína, las disfunciones sexuales. El efecto es claro, los primeros metaanálisis ya mostraba que el 80% de los pacientes tratados estaba mejor que los no tratados. La psicoterapia es también eficiente desde el punto de vista de la relación costo-beneficio. El usuario tiene el derecho a estar informado sobre la existencia de este recurso. Como todo tratamiento eficaz la psicoterapia puede también tener efectos negativos y es necesario incluir estos aspectos en las investigaciones.

H. Etchegoyen. La evidencia disponible a favor de la eficacia, efectividad y eficiencia de las intervenciones psicoterapéuticas, así como el riesgo de iatrogenia, obliga: 1. a plantear la necesidad de la inclusión de la psicoterapia en los servicios de salud que se ofrecen a la población, y 2. a desarrollar sistemas de evaluación y mejora de calidad de las psicoterapias ofrecidas y de capacitación y formación continua de los terapeutas. La práctica de la psicoterapia se beneficia de una comprensión lo más amplia posible de los trastornos y características del paciente. Esto incluye una visión en términos de las categorías psiquiátricas tradicionales (DSM, CIE, etc.), pero este diagnóstico no es suficiente y requiere una comprensión más fina y personalizada del paciente en términos del tratamiento que va a recibir. Como señalan Beutler y Clarkin: "La efectiva planificación del tratamiento debe involucrar una descripción confiable y válida de las áreas problemáticas que son el foco de la intervención".

A nivel diagnóstico es, pues, necesario: a. Una visión general de la situación y trastornos de la persona. b. Una comprensión específica en función de los problemas o conflictos que serán abordados en la terapia, de las vulnerabilidades y recursos existentes en la vulnerabilidades y recursos existentes en la persona y en sus vínculos, así como una evaluación de las posibilidades de éxito y de las razones que hace preferible ese abordaje psicoterapéutico a otro. En consecuencia, es posible intentar responder la pregunta de "para quién" en términos de para qué trastorno o de para qué problema. El DSM es apreciado por su confiabilidad (aunque esta resulta menor a nivel del eje II y, como dijimos, ha servido de base a múltiples estudios confirmatorios de la eficacia de la psicoterapia, pero como instrumento diagnóstico resulta más útil para decidir el tratamiento farmacológico que para la formulación de un trabajo psicoterapéutico. Entre las insuficiencias que se han formulado mencionemos las siguientes: 1) los diagnósticos (especialmente cuando en las investigaciones se considera aisladamente el eje 1 no reflejan de variaciones importantes a tener en cuenta a nivel de individuos, historias vitales y de complejidad de los problemas (2 pacientes con el mismo diagnostico pueden diferir entre si, 2- el diagnostico marca las debilidades pero no las áreas de fortaleza de la persona y las características de su funcionamiento psíquico, 3- ignora en gran medida las cualidades del contexto interpersonal del paciente 4- no considera muchos de los problemas por los que la gente necesita y busca ayuda, 5- presenta

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imperfecciones a nivel de la validez de constructo y de la validez predictiva o de criterio. La guía clínica de Ontario distingue 4 grandes familias de psicoterapias, que creemos que a grandes rasgos coincide con la situación en nuestro país: a. Las basadas en una mayor comprensión de sí mismo y de los conflictos pasados y presentes (modelo: el psicoanálisis). b. En la

adquisición y aprendizaje de nuevos comportamientos

cognitivo-comportamental). C- en la modificación de las pautas de relación interpersonal dentro del abordaje del sistema relacional como un todo (modelo:

la terapia sistémica). d. En facilitar nuevas experiencias en el aquí y ahora (modelo: terapias experienciales y corporales).

Tal vez el psicoanálisis y la terapia cognitivo-comportamental a nivel de fundamentos teóricos y técnicos, constituyen los extremos del espectro (sin desmedro de que existen importantes y persistentes ensayos de aproximación de ambas formad e tratamiento). Mientras ambas tienen un corpus teórico y técnico muy desarrollado y referido a casos muchas veces severos, el couselling y la terapia de apoyo constituyen el otro extremo en cuanto a una menor complejidad y especialización teórica y técnica de las intervenciones. Desde esta perspectiva, es posible utilizar estos tres modelos de psicoterapia (psicoanálisis, terapia cognitivo-comportamental y counselling) para triangular un espacio que permita establecer ciertos criterios muy generales respecto a qué terapia para quién.

MODELO I - a) Problemas: - adaptación a cambios en la vida, enfermedades o pérdidas. - estrés y ansiedad situacional. - depresión subclínica o humor descendido . - problemas maritales y relacionales.

- dificultades en la relación interpersonal (afirmación personal, auto confianza, intimidad) . b) Gravedad:

- baja a moderada. c) Cronicidad: - Comienzo reciente (menos de un año, excepto para problemas interpersonales y relacionales que pueden tener más cronicidad). d) Factores del paciente: - Preferencia por tratamientos breves

PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA TRATAMIENTOS FOCALIZADOS BREVES (6-12 SESIONES) DIRIGIDOS A AFRONTAR LA CRISIS, COMPRENDER LOS SENTIMIENTOS, IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS, EXPLORAR Y/O TOMAR DECISIONES Y DISMINUIR EL ESTRÉS. MODELO:

" COUNSELING".

MODELO II- a) Problemas: - Marcada ansiedad sintomática (ataques de pánico, fobias, trastorno por estrés postraumático, ansiedad generalizada, obsesiones y compulsiones) - Depresión, especialmente cuando está asociada a pensamientos negativos acerca de sí mismo o de los otros

- Problemas comportamentales (de la alimentación, del sueño, control del

impulso o de la rabia, trastornos de los hábitos). b) Gravedad: - Moderada a

severa c) Cronicidad: -Persistencia de los motivos en el tiempo (meses) d) Factores del paciente: - Preferencia por el cambio sintomático u otros objetivos concretos o prácticos más que por la autoexploración

(modelo: la terapia

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PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS ESTRUCTURADOS FOCALIZADOS EN EL CAMBIO SINTOMÁTICO O EN OBJETIVOS CONCRETOS Y PRÁCTICOS ESTABLECIDOS DE COMÚN ACUERDO ENTRE TERA- PEUTA Y PACIENTE.

MODELO: TERAPIAS DE TIPO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

MODELO III. a) Problemas: - Problemas de personalidad o dificultades interpersonales. - Cualquier presentación sintomática donde los problemas puedan ser entendidos en función del modo en que el paciente vive su vida o su manera de ver el mundo b) Gravedad: - Moderada a severa. - Intenso deseo de autoconocimiento que necesita ser explorado. c) Cronicidad: - Persistencia de los motivos en el tiempo (meses). d) Factores del paciente: - Interés en la auto exploración. - Adecuada capacidad para tolerar la frustración y el dolor psíquico

PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS DIRIGIDOS

A LA COMPRENSIÓN DE SÍ MISMO Y QUE PROMUEVEN EL CAMBIO

INTERIOR, USUALMENTE DE LARGA DURACIÓN, SEA EN FORMA

INDIVIDUAL O

GRUPAL

MODELO: TRATAMIENTOS PSICOANALÍTICOS. El campo de la psicoterapia está en continua transformación, pudiendo señalarse tres procesos diferentes que se desarrollan simultáneamente: 1. Diferenciación creciente de distintos aspectos teóricos y técnicos en el interior de cada enfoque de psicoterapia. Los ejemplos son múltiples y abarcan a todos los enfoques. Tomando como ejemplo el tratamiento de los pacientes borderline, podemos señalar a título de ejemplo: el surgimiento de la terapia dialéctico-conductual de M. Linehan dentro del campo cognitivo conductual, articulando recursos clásicos de la terapia conductual y cognitiva con recursos tomados de otras fuentes.

2. Propuestas integradoras, en las que existe una elaboración formal teórica y metodológica tendiente a integrar elementos de distintas psicoterapias en modelos más amplios y abarcativos. Mencionaremos dos ejemplos tomados de nuestro medio. En un trabajo publicado en los Anales de la Clínica Psiquiátrica en 1969, el Prof. Dr. F. Ramírez planteó la integración de concepciones conductuales con psicoanalíticas. En dicho trabajo busca combinar el método de entrenamiento autógeno de Shultz, como el abordaje inicial de síntomas de angustia y psicosomáticos.

Cuando la angustia se cristaliza en síntomas fóbicos u obsesivos, utiliza

el procedimiento de Wolpe, derivado de la teoría del aprendizaje. Por último,

basado en la teoría psicodinámica, establece patrones mórbidos que le permiten abordar las situaciones conflictivas teniendo en cuenta las relaciones objetales tempranas, el tipo vivencial, los mecanismos de defensa y la actitud frente al mundo. Más recientemente, Sylvia Gril comenzó a desarrollar en nuestro medio la psicoterapia cognitivo analítica (CAT: Cognitive-Analytic Therapy) de Ryle en supervisión con el autor. Se trata de una técnica breve (8- 25 sesiones), que busca combinar elementos de la terapia cognitivo-conductual

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y psicoanalista en un enfoque activo, estructurado, utilizando diagramas y elementos escritos para lograr la colaboración activa del paciente y desarrollar procedimientos que lo ayuden a reformular y modificar sus dificultades actuales, tomando como base el modelo de secuencia procedimientos repetitivos relacionados con pautas de relaciones objetales. 3. Enfoques eclécticos.

Esta perspectiva defiende el uso de más de un marco teórico para el tratamiento de un determinado paciente, tomando en forma pragmática procedimientos técnicos de distintas escuelas para adecuarse a las características individuales de cada paciente. El énfasis está puesto tanto en los ingredientes comunes a las distintas terapias (desarrollo de la alianza terapéutica, combatir la desmoralización, etc.) como en la utilización de recursos de distintas técnicas. Estas formas eclécticas de tratamiento son muy difíciles de describir en forma sistemática, pues varían de caso en caso. Beutler y Clarkin han intentado avanzar en esta dirección, considerando que las propuestas integradoras y eclécticas marcan un camino que, desde los trabajos de Arnold Lazarus en los años 60 y 70, ha conducido actualmente a una segunda generación de modelos eclécticos o integrativos.

Si bien este camino puede conducir a un enriquecimiento del campo de la psicoterapia, también se ha señalado que debe ser tomado con cautela, pues si no se procede con la suficiente claridad conceptual y técnica, el uso indiscriminado de elementos heterogéneos puede llevar a la falta de coherencia, a conceptos borrosos y a técnicas difusas e inconsistentes que dificulten tanto el avance teórico como la investigación de los resultados. Tanto la diferenciación y especialización creciente de las psicoterapias, como la búsqueda de sus ingredientes comunes y la fertilización mutua parecen ser tendencias del momento presente que tienen un efecto positivo. La randomización plantea serias dificultades en el caso de las psicoterapias:

el paciente sabe qué tratamiento se le realiza y no pueden dejarse de lado sus preferencias, pues la motivación juega un papel importante en los resultados y desconocerla plantea objeciones metodológicas y éticas. Tampoco es posible constituir grupos control sin psicoterapia, pues no sería ético privar a los pacientes de un tratamiento efectivo. La existencia de que los tratamientos deben ser manualizados puede resultar artificial desde el punto de vista clínico (no corresponde a la forma real en la que trabajan muchos terapeutas) y deja de lado a las psicoterapias en las que la creatividad del terapeuta juega un papel importante. Los criterios de inclusión en la muestra basados en trastornos frecuentemente llevan a excluir a dos tercios de los pacientes, porque presentan morbilidad o formas de sufrimiento que no entran en los sistemas diagnósticos tradicionales. - La influencia de la pérdida de casos se vuelve significativa a medida que la terapia se prolonga. - Las escalas utilizadas para la evaluación de resultados suelen ser parciales y pueden no reflejar los cambios que el paciente más valora. La significación estadística de los resultados no siempre coincide con su significación clínica

3. - El alcance de los resultados depende del diseño de la investigación. La estrategia puede apuntar a los resultados a- post-sesión, b- trayectoria de

resultados durante el tratamiento, c- terminación, d- trayectoria del seguimiento y e- seguimiento a largo plazo. Como resumen, parece claro que el intento de

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evaluar la eficacia, efectividad y eficiencia de los distintos tratamientos es útil y necesario, pero exige extremada cautela cuando llega el momento de generalizar las conclusiones. En el marco de la investigación en proceso- resultado, Orlinsky y Howard desarrollaron en 1986 el concepto de modelo genérico de la psicoterapia, que busca encontrar elementos comunes que permitan construir un modelo válido para las distintas psicoterapias. Señalan así seis categorías de fenómenos que ocurren en todo proceso psicoterapéutico, cualquiera sea su orientación:

- El contrato terapéutico.

-las operaciones terapéuticas (aspectos teóricos)

-el vínculo terapéutico (aspecto interpersonal)

-impactos en las sesiones y realizaciones terapéuticas (aspecto clínico)

-modelos secuenciales (aspecto temporal del proceso).

Este modelo ha servido de apoyo a la investigación del proceso psicoterapéutico, esto es, de los pasos secuenciales a través de los cuales transcurre una psicoterapia. Existe una alianza de trabajo pero esta alianza de trabajo no implica que no se ha perfeccionado las técnicas estadísticas. La investigación de proceso y resultados ha avanzado significativamente en los últimos años, confirmando la efectividad de la psicoterapia y clarificando algunos de sus modos de funcionamiento. Sin embargo, conviene evitar las conclusiones prematuras que cierren el campo de investigación, promover el desarrollo y la pluralidad de los métodos de investigación y dedicar más esfuerzos a obtener recursos económicos y humanos.

En Uruguay Cuando se han realizado estudios de resultados estos han confirmado la efectividad de la psicoterapia. Si esta tendencia se mantiene es de esperar en el futuro el surgimiento de publicaciones con mayor rigor metodológico y que reúnan las condiciones para su utilización en estudios metaanalíticos. Existe consenso de que ambos la psicoterapia y los psicofármacos deben ser complementarios cuando está justificado el uso de ambos, existen aún situaciones donde la decisión no es clara y que está abierta a la investigación. Lo presentado hasta aquí en la comparación entre farmacoterapia y psicoterapia en el tratamiento de la depresión se puede resumir en indicaciones clínicas concretas, como lo ha hecho la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en la última versión de su "Guía clínica para el tratamiento de pacientes con Trastorno Depresivo Mayor. Esta guía basada en la revisión de la literatura especializada reconoce que sus conclusiones están sustentadas preferentemente en el uso de los tricíclicos y que hay que esperar los nuevos datos que se acumulen con el uso de los ISRS. Efectos positivos - Los medicamentos facilitan la accesibilidad psicoterapéutica. - La medicación fomenta funciones del Yo necesarias para la participación en psicoterapia. - Los fármacos promueven la abreacción psicoterapéutica. Las drogas ejercen efectos positivos en expectativas, actitudes y estigmas.La psicoterapia facilita la adhesión a la medicación. - La psicoterapia como coadyuvante rehabilitador junto al efecto etiológico de la droga.

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Efectos negativos

- Acción placebo negativa de la medicación sobre psicoterapia.

- La reducción farmacológica de síntomas disminuye motivación para psicoterapia.

- La medicación socava las defensas promoviendo síntomas que son sustitutos.

- La farmacoterapia es suficiente y necesaria (sin psicoterapia).

- La psicoterapia puede ser sintomatológicamente disruptiva al remover conflictos.

- La psicoterapia puede disminuir la adherencia a los medicamentos al considerarlos sólo sintomáticos.

La psicoterapia psicodinámica de larga duración no está incluida en estos estudios sobre el trastorno depresivo. Corresponde señalar el aporte de algunas investigaciones psicoanalíticas actuales apoyadas en investigaciones empíricas, como ser el estudio sobre los mecanismos generadores de la depresión, como la de Sydney Blatt que comparan estudios psicoanalíticos y cognitivos. Hollon y Fawcett llegaron a la siguiente conclusión: "la farmacoterapia proporciona un alivio rápido y fiable del sufrimiento agudo, y la psicoterapia, un cambio profundo y persistente, albergando el tratamiento combinado las ventajas específicas de cada una de ellas".

El clínico ideal sería el capaz de integrar información relevante tanto desde el punto de vista biológico como del psicológico para evaluar, recetar e implementar el tratamiento. Él o ella serían un docente y un modelo a seguir significativo, no solo para los estudiantes de psiquiatría, sino también para especialistas en otras áreas de la medicina. La decisión de usar terapia combinada depende del diagnóstico, comorbilidad y en definitiva, en ausencia de claras guías desde los estudios empíricos y de acuerdo con las preferencias del paciente. En el momento actual frente a un amplio número de trastornos, el clínico debe evaluar cuidadosamente las ventajas y desventajas de comenzar un tratamiento exclusivamente con psicoterapia o con farmacoterapia o con ambas simultáneamente. Puede sostenerse que la psicoterapia cambia el cerebro y la farmacoterapia cambia la mente.

Para Gabbard estamos a las puertas de demostrar que la psicoterapia es una poderosa intervención que afecta el cerebro. En Uruguay, existen diferentes tipos de psicoterapia que, en esquema, y con las salvedades expuestas, podrían ser consideradas dentro de los 4 grupos o familias de psicoterapias mencionadas más arriba (psicoanalítico, cognitivo-conductual, sistémico y experienciales). También existe el counselling y distintas formas de terapias de apoyo. El psicoanálisis fue la primera orientación psicoterapéutica en desarrollarse en Uruguay y las psicoterapias dinámicas o de orientación psicoanalítica han sido históricamente las más difundidas y desarrolladas. En el Uruguay el psicoanálisis fue introducido a mediados del siglo pasado por los fundadores de la asociación psicoanalítica del Uruguay.

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Toda la diversidad de corrientes teóricas dentro del psicoanálisis, todas coinciden en el concepto de inconsciente, conflicto psíquico y en la importancia de las experiencias infantiles y del completo de Edipo como determinantes de la patología. La freudiana plantean EJ: varias concepciones de lo psíquico, primer y segunda tópica. La teoría de las pulsiones, Melanie Klein en los 50 se forja una nueva mirada sobre las relaciones objetales proponiendo un modelo de desarrollo temprano centrado en fenómenos iniciales de escisión y proyección propios de la posición esquizo-paranoide seguidos por movimientos de integración tanto del sujeto como del objeto propios de la posición depresiva, y que dan paso a formas más maduras del complejo de Edipo y del funcionamiento psíquico. Aquí la pulsión de muerte y los fenómenos de agresión son importantes. Las ideas klenianas se aplicaron en el tratamiento de niños, psicóticos, etc. En los 70 influencias de Bion y Winnicott y en especial Jacques Lacan influencian dentro de las asociaciones psicoanalíticas pertenecientes a la IPA como fuera de ellas. Plantea ideas originales como estadio del espejo, los 3 registros (real, imaginario y simbólico) etc. Formas de escuchar al paciente y de intervenir que estuvieron en el origen de su alejamiento de la IPA.

Además de un conjunto de postulados teóricos sobre el psiquismo humano, el psicoanálisis es un método psicoterapéutico que busca investigar la conflictiva infantil inconsciente del paciente como forma de enriquecimiento en la comprensión de sí mismo y de su historia y concomitantemente como un camino de resolución de su patología. Este método propone una serie de reglas técnicas que permiten la toma de conciencia de estas influencias pri- mitivas, su transformación y un manejo más libre de las mismas por parte del paciente. Este método se basa en la asociación libre del paciente, que facilita la regresión y permite que el paciente pueda dar la expresión más amplia a sus emociones y sus pensamientos. Se jerarquizan también los aspectos no verba- les de la comunicación así como los distintos comportamientos del paciente.

Como contrapartida, el analista debe adoptar una actitud: a) de atención libremente flotante que le permita descubrir configuraciones latentes que pueden no coincidir con el contenido manifiesto del discurso del paciente, prestando atención a los síntomas, sueños, lapsus, recuerdos, etc.; b) de neutralidad, en la medida en que no toma partido por los distintos deseos o fuerzas en conflicto dentro del paciente y se abstiene de participar en la vida del paciente o de buscar establecer con él una relación social fuera de las sesiones.

La interpretación y la construcción son las herramientas que permiten procesar de una manera mejor los conflictos perturbadores. También el analista debe observar la transferencia, que pone de manifiesto los modos de relación primarios reeditados en el vínculo con el analista y su propia contratransferencia, esto es, sus reacciones involuntarias ante el paciente.

El encuadre está dado por el conjunto de constantes de lugar, tiempo, frecuencia, etc., que tienden a facilitar que se desarrolle un proceso de cambio en el paciente a través de la comprensión de aspectos inconscientes de sí mismo (insight).

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Formas principales- En sus inicios el psicoanálisis fue una terapia individual, indicada para el tratamiento de las neurosis, con sesiones de cincuenta minu- tos con una frecuencia de cuatro veces por semana. Posteriormente, se implementaron nuevos abordajes para distintas patologías o situaciones, y se produjeron modificaciones técnicas de distinto tipo, haciéndose más habituales los tratamientos de frecuencia semanal más baja.

Tradicionalmente, se distinguió el psicoanálisis clásico, en el que se buscaba un encuadre que permitiera la mayor profundidad posible del análisis (para lo cual se favorecía la alta frecuencia de sesiones, el máximo de neutralidad, etc.), de las psicoterapias de orientación psicoanalítica, en las que el encuadre podía ser menos estricto en función de objetivos más limitados. Hoy en día algunos de estos criterios están en revisión, poniéndose énfasis en el encuadre interno del analista, más que en sus características externas y en las cualidades del proceso terapéutico, existiendo distintas posiciones al respecto. Al mismo tiempo, existen técnicas de psicoterapia dinámica de tipo individual, de pareja, familiar, grupal, focal, para situaciones de crisis, etc., cada una de las cuales ha intentado establecer procedimientos de trabajo más o menos estandarizados y también con grados variables de consenso. Instituciones relacionadas con el psicoanálisis

La Asociación Psicoanalítica del Uruguay (APU) fundada en 1955, fue

reconocida oficial-mente en 1961 por la Asociación Psicoanalítica Internacional.

La Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP), fundada en 1981, está orientada a la formación de psicoterapeutas, para lo que exige psicoterapia personal, participación en grupos de estudio y supervisiones por psicoterapeutas reconocidos. Organiza actividad científica periódica y edita una revista desde 1982.

Existen dos asociaciones de orientación lacaniana (inspiradas en la obra de Jacques Lacan), relacionadas con grupos originarios franceses: la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis y la Escuela Freudiana de Montevideo.

Existen también institutos dirigidos exclusivamente a la formación de

psicoterapeutas como el Centro Ágora, el Instituto de Psicoterapia (Clínica Prego), la Clínica “M. y H. Garbarino” y el Instituto “Uno” de Estudios de la Salud Mental (Clínica Uno).

Durante la década de 1960 existió una Asociación Psicoanalíticade Psicoterapia de Grupo que luego dejó de existir.

En 1994 se fundó la Asociación Uruguaya de Psicoanálisis de las

Configuraciones Vinculares (AUPCV) que forma y nuclea a terapeutas que trabajan en el campo de la familia, pareja, grupos e instituciones, formando parte de la Federación Latinoamericana de Psicoterapia Analítica de Grupo (FLAPAG)*.

Si bien los requisitos para acceder a la formación en psicoanálisis y en psicoterapia psicoanalítica y los planes de estudio son diferentes según las instituciones, la necesidad del tratamiento personal del futuro terapeuta es un criterio generalizado en todas las instituciones de orientación psicoanalítica.

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Terapia cognitivo conductual- En la década del cincuenta junto con otras orientaciones surgió el conductismo, fundándose dos asociaciones en la década de 1980: SUATEC y SUAMOC.

a. Fundamentos teóricos- Con antecedentes en el positivismo y el empirismo,

se nutre de la teoría clásica del aprendizaje Thorndikey en las teorías del

aprendizaje social. Se define como “la Ciencia de la Conducta”. La conducta es el objeto de estudio y para ello utiliza el método científico experimental. Denomina conducta a todo cambio que ocurre en un organismo. Desde esta perspectiva, todo lo que puede hacer un organismo es comportarse.

El ser humano, entonces, al momento de nacer tiene una determinada carga genética que pauta el temperamento; a partir de allí y como resultado de la interacción bidireccional, continua y constante con el medio en el que se desarrolla, aprende a ser como es: a comportarse, a pensar y a emocionase. Este aprendizaje, entendido como experiencia, es un proceso que ocurre a lo largo de la vida del sujeto. El modelo se desarrolla a partir de los trabajos de Watson, quien, a su vez, parte de las investigaciones de Pavlov y Betcherev sobre condicionamiento. Watson le legó a esta corriente la denominación de Conductismo, así como el método de estudio utilizado de condicionamiento clásico. Desarrolló la desensibilización sistemática, una técnica basada en el condicionamiento clásico, que es utilizada en situaciones clínicas.

Alrededor de la década del 50, B. Skinner, como resultado de sus investigaciones, desarrolla otro modelo de aprendizaje: el Condicionamiento Operante o Instrumental, con el que poniendo énfasis en las consecuencias generadas por el ambientetrabaja en modificación de la conducta. Hasta ese momento el conocimiento generado no hacía posible acceder al estudio de lo interno, del organismo, de lo que Skinner llamara “el mundo bajo la piel”:

emociones, sentimientos, pensamientos e imágenes.

A partir de la década del 60 y al influjo de los profusos trabajos de investigación que siempre caracterizaron a este modelo, se desarrollan los llamados Modelos Mediacionales: el aprendizaje imitativo, observacional o vicario (cuyo principal exponente es Bandura) y el aprendizaje cognitivo, cuyos principales representantes son Ellis, Beck y Michenbaum. Estos modelos mediacionales explican la adquisición de las conductas internas y, por lo tanto, permiten el desarrollo de técnicas de modificación de las mismas. El modelo cognitivo es el actual desarrollo evolutivo del modelo y ha pasado a ocupar un lugar cada vez más importante en el tratamiento de los diversos problemas psicológicos y/o entidades clínicas.

Actualmente, estos cuatro modelos explicativos dan cuenta de todos los comportamientos abiertos o encubiertos, voluntarios o involuntarios, observables directa o indirectamente, e interactúan en una sinergia

constante127.

b. Técnicas- Los diferentes modelos de aprendizaje han dado lugar al

desarrollo de una multiplicidad de técnicas basadas en ellos: técnicas conduc- tuales y/o cognitivas.

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Entre ellas, destacamos: Técnicas de exposición. Desensiblilización sistemática, exposición en vivo, prevención de la respuesta, detención del pensamiento, inmersión. Procedimientos operantes. Reforzamiento, castigo, extinción, saciedad, discriminación. Técnicas conductuales. Moldeamiento, asignación de tareas progresivas, planificación de actividades, resolución de problemas, toma de decisiones, técnicas de aprendizaje social, juego de roles, ensayo de conducta, modelado.Técnicas cognitivas. Re-atribución, modificación cognitiva, debate cognitivo, cuestiona-miento socrático, autoinstrucciones. Biofeedback.

c. Indicaciones- Las psicoterapias cognitivo-conductuales buscan establecer

estrategias diferenciadas para los distintos trastornos psicológicos. Actualmente, es posible tratar con este modelo toda la patología mental, tanto en forma individual como grupal. Según el marco institucional, se efectúan en nuestro país tanto dentro del ejercicio liberal como a nivel institucional en

instituciones mutuales y hospitalarias.

d. Formación- Se realiza en sociedades científicas (SUAMOC y SUATEC,

ambas fundadas en 1984), donde se dictan cursos para psiquiatras y psicólogos. El curso que dicta SUAMOC tiene cuatro años de duración, con distintos tipos de actividades y con evaluación.

3. Terapia familiar sistémica- Plantea una nueva forma de conceptualizar los problemas humanos y, a partir de esta, un método terapéutico.

Se origina al comienzo de los cincuenta en USA a partir de dos raíces: la práctica psiquiátrica infantil en medios margina-les (Ackerman, Minuchin, Montalvo) y la investigación en el área de la esquizofrenia (investigación sobre comunicación humana, familias de psicóticos, etc.). A fines de los cincuenta se inicia su enseñanza en los departamentos de psiquiatría, psicología y asistencia social de las diversas universidades. Los pioneros fueron: N. Ackerman en Nueva York; Murray Bowen y Lyman Wyne en Washington; I. Borszormengy Nagy, Framo y G. Zuck en Filadelfia; S. Minuchin y Mon-talvo en Nueva York; Bateson y su grupo en California. Por la forma multipolar en que se ha desa-rrollado, existe gran diversidad de abordajes metodológicos y técnicos. Sin embargo, convergen en un conjunto de premisas comunes sobre la naturaleza de los problemas humanos y la naturaleza del cambio.

En la década de los setenta se consolidan grupos de terapia familiar en todo el mundo. En Alemania: Sterlin; en Italia: Selvini y Andolfi; en Inglaterra:

Bentowin; en Francia: Neuburger, Benoit; así como otros autores en Bélgica, Portugal, Noruega y España. En América Latina a fines de los 60 ya existen trabajos clínicos, realizándose el primer congreso en junio de 1970 en Buenos

Aires.

a. Fundamentos teóricos- Se apoya en la teoría de los sistemas abiertos,

utilizada en física y en biología. Se describe al organismo como una organización estratificada, jerarquizada, la cual trata de mantener la homeostasis intercambiando en forma ininterrumpida materia, energía e

información. Se diferencia del pensamiento analítico tomando en cuenta la totalidad de los sistemas y no el individuo aislado. Pone el énfasis en lo relacional. Toma de la teoría de los sistemas los conceptos de totalidad,

49

interacción, organización, jerarquía, equifinalidad. De la cibernética, los conceptos de homeostasis y retroalimentación. A partir de la teoría de la comunicación el grupo de Palo Alto planteó la teoría del “doble vínculo”. Plantea el aspecto adaptativo de los síntomas en familias con vínculos

perturbados.

4. Terapias experienciales y otros enfoques:

Gestalt.

Psicodrama no analítico.

Psicología analítica (de orientación jun-giana).

Fenomenología y análisis existencial.

Musicoterapia.

Hipnosis.

La mayoría de las corrientes trabajan pre-dominantemente en forma individual, aunque muchas de ellas lo hacen también a nivel de pareja, familia, grupo o reuniones multifamiliares, y en algunas de ellas el enfoque familiar o grupal tiene especial importancia (sistémica, psicodramática, etc.).

b. Técnica- Reestructuración: modificación de la estructura familiar,

establecimiento de límites. Redefinición del síntoma: se pone el énfasis en la

función homeostática del problema. Posición del terapeuta: coparticipación con la familia para construir el sistema terapéutico que guiará el proceso.

c. Indicaciones- Dificultades de la familia por resolver demandas de

crecimiento y diferenciación de los hijos; problemas planteados a partir del divorcio y o nuevas uniones.

Abuso de sustancias.

Trastornos mentales.

d.

Formación- Imparten cursos y seminarios particulares, a nivel institucional y

hospitalario. La Asociación de Terapia Familiar Sistémica (de orientación psicodinámica) agrupa a los profesionales que desarrollan esta orientación y

auspicia seminarios particulares dados por sus socios.

4. Terapias experienciales y otros enfoques

Gestalt.

Psicodrama no analítico.

Psicología analítica (de orientación jun-giana).

Fenomenología y análisis existencial.

Musicoterapia.

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Hipnosis.

La mayoría de las corrientes trabajan pre-dominantemente en forma individual, aunque muchas de ellas lo hacen también a nivel de pareja, familia, grupo o reuniones multifamiliares, y en algunas de ellas el enfoque familiar o grupal tiene especial importancia (sistémica, psicodramática, etc.). Desde el punto de vista del contexto laboral, predomina el ejercicio liberal de la profesión. Desde hace unos años se han iniciado experiencias en el ámbito mutual donde se ofrece psicoterapias de corte analítico (individuales y grupales), las cuales requieren un pago complementario a la cuota mutual. Las empresas médicas privadas ofrecen también este servicio por medio del pago de un ticket o por reembolso parcial del pago efectuado. Algunas empresas y bancos públicos ofrecen cobertura de este tipo a sus funcionarios y familiares directos. El sistema de Asistencia Integral del MSP mantiene un convenio con la Facultad de Psicología para la provisión del servicio luego de un período en que reembolsaba el pago de honorarios a profesionales trabajando en sus consultorios particulares. La posibilidad de obtener asistencia psicoterapéutica gratuita está parcialmente cubierta por el MSP, tanto en los hospitales como policlínicas, pero existen insuficiencias en la cobertura y una grave desproporción entre oferta y demanda de psicoterapia.

No existe regulación oficial de las psicoterapias en el Uruguay, como ocurre en otros países. En 1995 surgió desde la Asociación Psicoanalítica del Uruguay y algunos otros sectores el intento de avanzar en un sistema de regulación de las psicoterapias que ofreciera garantías a la población sobre la atención que recibía. En junio de 2004 se fundó la Federación Uruguaya de Psicoterapia. La psicoterapia es considerada como un trabajo profesional especializado que requiere de una formación específica de posgrado y que, en tanto servicio que se brinda a la población, tiene como imperativo técnico y ético el deber de estar basada en conocimientos científicos y una sólida formación personal y profesional complementada por instancias de educación continua y de supervisión, así como por el análisis de los aspectos personales, institucionales, etc., que atraviesan el proceso terapéutico. El panorama que ofrece el desarrollo de la psicoterapia en el Uruguay tiene aspectos contrastantes. Por un lado, se ha diversificado y algunas corrientes tienen ya un desarrollo continuo de más de medio siglo expresado en actividades científicas sistemáticas, formación acreditada y publicaciones periódicas, existiendo un lento pero continuo desarrollo de la investigación sistemática.

Existe también un fortalecimiento de la participación de las universidades e institutos universitarios, así como la formación de una Federación entre varias de las sociedades científicas y organismos relacionados con la psicoterapia. Sin embargo, visto desde la perspectiva del usuario, el sistema resulta aún desorganizado, confusionante, de acceso restringido y brinda insuficientes garantías en cuanto a la calidad de la atención brindada tanto a nivel público y privado, al no estar generalizados los sistemas adecuados de certificación, educación continua y auditoría.

51

1.

Sería conveniente que se estableciera normas que regularan la práctica de las psicoterapias, en cuya elaboración participaran las sociedades científicas, las instituciones formadoras y las autoridades oficiales.

2. Esta regulación debería establecer los requisitos que habilitan para la práctica profesional y cuáles son las instituciones acreditadas para certificarla.

3. Las instituciones que aspiran a formar en determinada técnica deberían poder poner de manifiesto: a) que existen estudios que demuestran la efectividad de dicha técnica, b) que la formación que se brinda esacorde a la necesaria para practicar dicha técnica y c) que la institución formadora mantiene un nivel de actividad científica que garantiza que el nivel de desarrollo y actualización de la técnica en nuestro medio es el adecuado. Los principios de la bioética rigen en el campo de la psicoterapia. Sin embargo, ciertos problemas se presentan en forma particular en la psicoterapia y son destacados por algunas de las guías consultadas. El tema de la Ética debe formar parte de los programas de Educación Continua en Psicoterapia y estar incluido en las discusiones de casos clínicos cuando estos aspectos fueran relevantes.

Sería importante contar con un Código de Ética y Ético Procesal común a

todas las psicoterapias y que se complemente con los códigos específicos que pueden existir para distintas formas de psicoterapia. Este Código debe ser público y estar en conocimiento de los profesionales y también de los usuarios. La práctica clínica como requisito previo al reconocimiento como terapeuta también sigue pautas distintas según las instituciones, pero la tendencia dominante es a que sea incluido. Existe en Uruguay una creciente multi- plicación y diferenciación de los ámbitos de formación en psicoterapia, tanto a nivel privado como universitario. Pese a ello es probable que el principal pro- blema siga siendo el creciente número de personas que ejercen psicoterapia sin capacitación adecuada y sin una reglamentación que regule su práctica. Es también necesaria una mayor discusión entre los distintos enfoques acerca de los componentes esenciales de dicha formación, a saber:

Naturaleza del título de grado necesario para iniciar la formación.

Experiencia clínica general previa o simultánea.

Conocimiento de los diferentes recursos psicoterapéuticos y farmacológicos para poder formular una estrategia psicoterapéutica y recurrir a otros especialistas si es necesario.

Nivel de la formación teórica-técnica específica.

Características de la práctica super-visada.

Grado de manejo de los propios problemas, de modo de controlar su influencia en el tratamiento.

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Necesidad de mantener actividades de educación continua y formas de detección del Burnout profesional.

En resumen, es posible formular las siguientes recomendaciones:

1) La psicoterapia es efectiva y debe ser considerada como parte de los cuidados esenciales en salud.

2) En diversos trastornos, incluyendo los de ansiedad y depresión, no debe iniciarse el tratamiento farmacológico sin antes haber evaluado la conveniencia del uso en forma alternativa o combinada de la psicoterapia.

3) Frente a un caso determinado deben plantearse en primer lugar aquellas terapias que tienen estudios que muestran su efectividad en ese tipo de problemas. En situaciones complejas, o cuando no hay suficiente evidencia comparativa disponible, debe darse prioridad a la motivación o preferencia del paciente.

4) El paciente tiene derecho a estar informado de las razones por las que se le propone determinada forma de terapia, de las alternativas posibles y de la capacitación del terapeuta en dicha técnica.

5) El importante desarrollo alcanzado por distintas corrientes psicoterapéuticas en nuestro medio, hace que sea oportuno y necesario dar al campo en su conjunto una mayor organización a través de un diálogo entre las instituciones psicoterapéuticas entre sí y con los demás organismos relacionados con la salud.

6) Esta mayor organización debería comenzar por el desarrollo de ámbitos comunes, como la Federación Uruguaya de Psicoterapia, y por acuerdos básicos en materia ética, de formación, de evaluación de proceso y resultados,

y de información al usuario.

7) Sería deseable la elaboración de un Código de Ética común y complementario del que pueda tener cada orientación psicoterapéutica.

8) Es necesario establecer criterios de certificación en psicoterapia, estableciendo el nivel de la formación básica del psicoterapeuta como respecto

a la formación específica propia de cada orientación. Las instituciones

acreditadas para otorgar la certificación deben mostrar que mantienen un grado

de actividad científica acorde con el nivel de la formación que ofrecen.

9) Es necesario tender a formas de auditoría de calidad de la asistencia psicoterapéutica, en especial a nivel de la asistencia en instituciones, y a desarrollar la investigación de proceso y resultados como procedimientos de rutina.

10) El usuario debe tener el más amplio acceso a la información sobre el campo de la psicoterapia y sería deseable que participara en el desarrollo de las guías clínicas.

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M.Cierpka, M.Stasch, T. Grande, etc.- La evaluación de primeras entrevistas psicoterapéuticas mediante el sistema diagnóstico psicodinámico operacionalizado (OPD-2)

En Alemania en el año 1900, psicoanalistas, expertos en medicina psicosomática y psiquiatrías fundaron el grupo de trabajo (“Arbeitskreis”), diagnóstico psicodinámico operacionalizado (OPD). El grupo de trabajo OPD (1996) Desarrolló un inventario de diagnóstico y creó un manual de entrenamiento y aplicación clínica para terapeutas con experiencia. Más adelante se realizó la segunda versión que aplicaba y corregía la anterior, esta versión OPD-II. El sistema OPD se basa en 4 ejes diagnósticos psicodinámicos: eje1- experiencia de enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento, eje 2- relaciones interpersonales, eje 3- conflicto, eje 4- estructura, eje 5- diagnóstico sindromático.

Después de una primera entrevista de 1 a 2 hs, el terapeuta clínico u observador externo, puede estimar la dinámica psíquica del paciente, basándose en las categorías del OPD, e incluir los resultados en los formularios de evaluación. Se sugiere un hilo conductor con una entrevista semiestructurada, la entrevista también se puede guiar flexiblemente a una modalidad abierta, no estructurada, según el modelo de entrevista psicodinámica usual. En psiquiatría las clasificaciones internacionales para el diagnóstico de pacientes con trastornos mentales tienen gran difusión ej: dsm.

Otro impulso para la creación del sistema OPD fueron, las reservas y descontentos de los psicoanalistas con la diversificación de las teorías psicoanalíticas. Freud creó las bases de la clasificación psicoanalítica, cuando comenzó a entender la personalidad con la ayuda de la teoría de la pulsión y de las instancias del yo, ello, super-yo. El sistema OPD debería llegar a ser un instrumento de diagnóstico cercano a la observación e inclusivo de las diferentes teorías, lo que favorecería la comunicación tanto dentro del psicoanálisis como con otras disciplinas. Para ello se tuvo que llegar a un acuerdo, dentro del grupo OPD, respecto al nivel de inferencia (ej: presencia de elementos inconscientes) a aplicar dentro de la evaluación clínica de los diferentes modos de conducta. Las operacionalizaciones psicodinámicas no pueden quedarse en el nivel conductual debido a que no se pueden observar directamente los conflictos intrapsiquicos. Por lo tanto, también deben llegar a conclusiones interpretativas durante el proceso de evaluación.

Descripción de los ejes:

Eje1- experiencia de la enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento- este eje construido en forma modular, el módulo base se configura a partir de 19 ítems que evalúan: gravedad y duración del trastorno actual, la vivencia, forma de presentación y el concepto (modelo explicativo) de enfermedad del paciente, así como recursos para el cambio y obstáculos. El módulo de psicoterapia representa el deseo o idea del paciente sobre el tratamiento adecuado para él, su apertura a un tratamiento psicoterapéutico, así como los beneficios

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secundarios de la enfermedad. Cada indicador es evaluado en una escala según diferentes niveles de presentación del fenómeno: no se presenta (0), nivel bajo (1), alto (3), muy alto (4). Adicionalmente hay una categoría no evaluable (9). Cada uno de los contenidos de las dimensiones está descrito en detalle en un glosario que contiene ejemplos para cada uno de los niveles con el fin de aumentar la confiabilidad.

Eje2- relación- los trastornos psíquicos son enfermedades relacionales, en este sentido la conducta interpersonal permanente resulta un factor fundamental en la formación y mantenimiento de los trastornos psíquicos. Por esta razón en los últimos años el diagnostico de los patrones relacionales disfuncionales o desadaptativos ha estado en el centro de la investigación psicodinámica y psicoterapéutica. La estructura básica del eje representa el modo circular, el carácter transaccional de las interacciones humanas (es decir el interjuego de la de vivencia subjetiva y respuesta del entorno). Se ha desarrollado un marco que registra, en un primer nivel, la vivencia subjetiva del paciente tanto en relación a sí mismo como a sus relaciones relevantes. En el segundo nivel es posible configurar también la percepción de los otros (persona de referencia, entrevistador): ¿Cómo es percibido, supuestamente, el paciente desde la perspectiva de sus objetos o bien del terapeuta, y que tipo de impulsos gatilla en estos últimos?. Este eje contiene así los ítems para la evaluación de las vivencias relacionales en estas diferentes perspectivas. Con ayuda de estos se puede captar de manera representativa la variedad del comportamiento humano en las relaciones.

Eje 3- los conflictos- el OPD distingue 7 conflictos intrapsiquicos “determinantes para la vida”, además de las categorías referentes al rechazo defensivo de la perspectiva de conflictos y sentimientos y a los llamados conflictivos actuales (reactivos a sucesos): 1- individuación versus dependencia , 2- sumisión versus control, 3- deseo de protección y cuidado versus autarquía (autosuficiencia), 4- conflicto de autovaloración, 5- conflicto de culpa, 6- conflicto sexual edípico, 7 conflicto de identidad.

Los 7 son evaluados de acuerdo a descripciones de tipo ideales, según su grado de presencia ausente, poco significativo, significativo y muy significativo. Para cada paciente se escogen 2 de estos patrones de conflicto como los másrelevantes. (Evaluación categorial) para el diagnóstico de este eje. A los patrones conflictivos permanentes en el tiempo pueden agregarse los llamados conflictos actuales, producto de sobrecarga masivas de situaciones contextuales que alteran la vida de la persona. Para la evaluación de la existencia de aquellas cargas existe una categoría adicional. Se habla de modo pasivo cuando el paciente está emocionalmente muy fijado a otras personas, expresa deseos de ser cuidado y de tener seguridad. Separaciones rechazos y soledad desencadenan sentimientos depresivos y /o angustia. El paciente es muy dependiente y demandante y muestra conductas de aferramiento a otros. En la separación de pareja la separación parece imposible y aquella puede ser caracterizada por un apego agobiante.

EJE IV: ESTRUCTURA-

El concepto de estructura se refiere al self y sus relaciones con los objetos, a la

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disponibilidad sobre funciones psíquicas en la regulación del self y su relación con los objetos internos y externos. Se trata de lo que el sujeto puede es decir de sus capacidades. El OPD distingue 4 niveles de integración de la estructura alta, mediana, baja y desintegrado. La operacionalización de la estructura se da por medio de 4 dimensiones estructurales: percepción de sí mismo y del objeto, 2- capacidad de manejo (autorregulación y regulación de la relación con el objeto); 3- comunicación emocional (comunicación hacia adentro y hacia los otros), 4- vinculo (con objetos internos y externos).

Se puede ver que en algunos ámbitos hay entrecruzamientos y sobreposicones en cuanto al contenido, así como posibles interacciones. La estructura psíquica en cierto modo representa el fondo sobre el cual ocurren los conflictos (intrapsíquicos) con sus patrones de solución, adaptativos o no. Como epi-fenómenos, los patrones relacionales son más observables que la estructura psíquica y los conflictos internos.

DIAGNÓSTICO DE ESTADO O DE PROCESO: POSIBILIDAD DE LA CONSTRUCCIÓN DEL FOCO- además de ser un sistema diagnóstico y de investigación, la meta más importante del OPD es su uso en el ámbito clínico- psicoterapéutico. Sus resultados entregan al clínico la ayuda en su proceso reflexivo respecto a la indicación y planificación de la terapia. Además los resultados del OPD dan orientaciones concretas respecto a los temas relacionales que deben ser trabajados en terapia. Todos los ejes permiten la determinación del foco. Los focos finalmente corresponden a un perfil de los resultados de la evaluación del OPD, los cuales son, en parte, los factores que causan perpetúan el trastorno, desempeñando un papel fundamental en la psicodinámica de la enfermedad. Asociado a ello está la presunción que se debe producir un cambio en estos focos para poder obtener un avance terapéutico sustancial. Según el tipo de trastorno, peso relativo de los aspecto estructurales o de conflicto es diferente y que esa relación estructura / conflicto deberá reflejarse en la elección del mismo. En casos unívocos es posible elegir solo focos de conflicto o solamente de estructura. En base al diagnóstico individual del OPD se le puede dar nombre a los diferentes focos terapéuticos. Estudios han mostrado que 5 focos son suficientes para dar cuenta de los diferentes aspectos del trastorno y características del paciente. En la práctica clínica son los propios terapeutas quienes eligen los focos y ajustan el tratamiento. Para diferenciar los cambios terapéuticos en los resultados del OPD de una simple dicotomía, hay cambio /No hay cambio, se ha desarrollado la escala de cambio estructural de Heidelberg. El uso de estos instrumentos permite especialmente una descripción diferenciada del proceso, y los resultados terapéuticos desde una perspectiva específica del proceso psicoanalítico. Esta lógica de la determinación del foco e indicación, se ha desarrollado especialmente en el ámbito del eje IV, ESTRUCTURA. Con esto el OPD-2 Cumple con los requisitos actuales de la investigación en psicoterapia, que quiere captar los efectos del cambio durante el proceso (microcambio) para identificar los mecanismos de acción de la terapia. Este éxito no debería medirse con cuestionarios objetivos o cualquier instrumento de observación, sino con aquellas categorías y términos con los cuales ha sido formulado el problema clínico, de esta manera el problema a tratar, el proceso de intervención y el resultado del tratamiento se afirman sobre una base conceptual común.

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Desde la publicación del manual del OPD en 1996, muchos psicoterapeutas lo han conocido y han trabajado con él. También existe un manual de aplicación especial para el ámbito del tratamiento de padres con bebés y niños pequeños.

El OPD puede- 1- aportar una orientación clínico- diagnóstica para el uso clínico, a la vez que sobre la base de criterios diagnósticos relativamente flexibles y abiertos (directrices) le permiten al usuario un cierto rango de libertad en el diagnóstico. El OPD aporta, por lo tanto, a una mayor transparencia en el sentido de asegurar la calidad. 2- ser de gran utilidad para la formulación en psicoterapia psicodinámica. Debido a que los fenómenos psíquicos operacionalizados han sido formulados lo más cercano posible a lo observable, es posible ejercitarse en la clasificación psicodinámica y fenomenológica. 3- ser utilizado como instrumento de investigación. Al tener criterios diagnósticos más estrictos, permite una mayor homogenización de la muestras en los diferentes estudios. 4- contribuir a una mejor comunicación en la comunidad científica (en el sentido amplio, otras disciplinas y orientaciones psicológicas y restringido, dentro del psicoanálisis) de los constructos psicodinámicos. El OPD permite esta mejor comunicación de formulación psicodinámicas, gracias a que se ha mejorado la confiabilidad en relación a los sistemas diagnósticos anteriores.

El manual del OPD entrega una base para la discusión clínica, lo que es valorado por muchos clínicos. Teorías psicoanalíticas más complejas y concepciones de casos psicoanalíticos detallados pueden ser establecidas aditivamente a esta base. Las experiencias precedentes con el sistema OPD indican que los ejes construidos tienen utilidad clínica en ámbitos de tratamiento completamente diferentes, así como también son variables observables de un modo confiable en el contexto de la investigación.

Fiorini

Delimitaré el campo, para considerar no las “psicoterapias”, sino solamente las psicoterapias psicoanalíticas, en sus relaciones con el, o tal vez, los Psicoanálisis (pluralidad destacada por autores como Green o Wallerstein, que me parece da mejor cuenta de la diversidad de líneas teóricas y de prácticas clínicas que se desarrollan hoy en el mundo).Una perspectiva de desarrollos plurales aparece ya en la Comunicación de Freud al V Congreso Internacional de Budapest (1918). Habla de “Nuevos Caminos de la Terapia Psicoanalítica”. Tomaré tres jalones de esa comunicación:

a) “…las variadas formas de enfermedad que tratamos no pueden tramitarse mediante una misma técnica…ello implica una actividad nueva… nuevos desarrollos aguardan a nuestra terapia”.

b)”…el logro del paciente depende también de cierto número de circunstancias que forman una constelación externa” Freud entiende que intervenir, para modificar esa constelación de una manera apropiada, va a

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constituir “una clase de actividad enteramente justificada …” “ Notan ustedes que se nos abre aquí un nuevo campo para la técnica analítica”, dice Freud.

c) Freud comprende que el futuro traerá consultas en sanatorios y hospitales. La demanda se hará masiva. Entonces…” se nos planteará la tarea de adecuar la técnica a las nuevas condiciones”. Vislumbra la necesidad de apelar a combinaciones de recursos, unos forjados en su practica analítica, otros sujetos a ulterior invención. “Nos veremos precisados a buscar para nuestras doctrinas teóricas la expresión más simple e intuitiva”. Solo pondremos en cuestión todo supuesto de simpleza para esas futuras intervenciones, aunque podríamos convenir en la búsqueda de expresiones que sinteticen y hagan comprensible ese saber analítico para nuevas poblaciones. (S. Freud. Obras Completas. t.XVII, 1979, Buenos Aires, Amorrortu, pags. 157, 158, 162 )

BIFURCACIONES

Con estas aperturas se trazaron para el Psicoanálisis líneas de bifurcación: unos analistas seguirían trabajando con la técnica llamada “clásica”, otros comenzarían a indagar, a la par con su formación clásica, los nuevos caminos. Muchas controversias han girado sobre ese punto de viraje. Reparemos en que ambos grupos no eran simétricos, ya que el segundo grupo de analistas tenía una doble formación, un doble campo de experiencias. Esa asimetría, no explicitada, ha encubierto en ocasiones, condiciones de debate equívocas. Otro problema epistemológico ha oscurecido por mucho tiempo la condición de esos intercambios. Mientras en la teoría los conceptos generalizan, cada práctica se realiza en su singularidad, con despliegues de condiciones clínicas y técnicas propias de cada proceso. Badiou coincidió con Deleuze en destacar el método que explora “los casos de un concepto”. El caso debe forzar al pensamiento, obligarlo a pensar. Una consigna de Deleuze: “No piense Ud. para siempre, piense cada vez”.

Remito en este punto a los encuentros entre Foucault y Deleuze sobre las relaciones entre teoría y práctica. En ellos se destaca que la práctica no se reduce a ser campo de aplicación de una teoría, sino su puesta a prueba, lugar de problematización de esa teoría. Con la visión siguiente “Cada teoría crece y de desarrolla hasta llegar a un punto de detención, que se levanta ante ella como un muro infranqueable. Ese punto tendrá que ser perforado por una práctica”. Creo que también la inversa puede ser algo interesante a considerar.

NUEVOS CAMINOS, OTRAS PRÁCTICAS

Hacia la década del 30 en el Instituto de Psicoanálisis de Chicago, Alexander y French desarrollan variantes técnicas de psicoterapia psicoanalítica focal. Trabajan frente a frente, evitan ahondar la regresión transferencial (que venía acentuada por la orientación kleiniana), desenvuelven un principio de flexibilidad en el encuadre, roles e interacciones con el paciente, prestan mayor atención al motivo de consulta manifestado como prioritario, entienden que en lapsos breves pueden cumplirse ciclos, partes de un movimiento de la organización psíquica estimados como beneficiosos por los consultantes.

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En otra década, en el 50, en la Clínica Tavistock de Londres, Balint y Malan desarrollan experiencias de terapia focal concordantes en muchos aspectos con la experiencia de Chicago, empleando una teorización kleiniana en torno a conflictos básicos y el trabajo con conflictos derivados. Asignan importancia central a un conflicto manifestado en la relación transferencial, al que consideran “conflicto focal “.

En la década del 60, en el Policlínico de Lanús, con Mauricio Goldenberg, desarrollamos una muy vasta experiencia de psicoterapias psicoanalíticas focales, con poblaciones aun mayores que las trabajadas por los autores precedentes, (hasta 2000 consultas por año) con discusiones diarias de criterios estratégicos y de articulación de recursos técnicos. La invención y la diversificación prevista por Freud, incluía en Lanús un trabajo en equipo, de terapeuta individual, terapeuta familiar, terapista ocupacional, trabajador social, trabajador corporal, intervenciones grupales e institucionales como asambleas y club de recreación con actividades culturales.

Miembros Titulares de APA, egresados y candidatos de esta institución formaron parte preponderante de esta experiencia. Ateneos clínicos, conferencias y debates durante 15 años intentaron pensar los alcances y límites de estas psicoterapias. Vivimos allí fecundas controversias, con la ocasión de una elaboración grupal sobre puntos nodales de intersección entre teorías y prácticas altamente diversificadas.

Cuando el giro político represivo interrumpió la experiencia hospitalaria, continué personalmente interesado en la investigación de las líneas que la enseñanza de Goldenberg había lanzado, con su notable empuje creador. Fundamos con un equipo de colegas el Centro de Estudios en Psicoterapias, institución de asistencia y formación que ahora cumple 30 años. Conducida con el objetivo de desplegar la investigación y la fundamentación teórica y clínica de aquellos Caminos, que Freud anunció en 1918. Varias publicaciones documentan la línea de estudios desarrollada.

Lo que considero especial de la enseñanza de Goldenberg es su ubicación en una triple perspectiva: psicoanalítica, social y existencial. He encontrado asimismo en Pichón Rivière y en Bleger esa amplitud de dimensiones entrelazadas. Estas posiciones de indagación interdisciplinaria encuentran convergencia con lo que después autores como Prigogine y Morin han extendido con Epistemologías de Complejidad. Morin propone un sujeto bio-psico-socio-antropológico.

Las dimensiones hoy abiertas para producir una intersección elaborativa, entre esas direcciones, son ocasión de un trabajo interminable, como el análisis mismo. Convocan a los Psicoanálisis, a los psicoanalistas, a reformular modelos y diseños clínicos que deben enlazar varios planos, incluyendo el grupal, el institucional y el comunitario. En los últimos años, el trabajo en redes comunitarias, exige nuevos esfuerzos al pensamiento psicoanalítico, que debe relevar, actuando en esas redes, dinámicas de orden inconsciente individual, grupal y colectivo.

VARIANTES TECNICAS

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Uno de los puntos que he citado en la Comunicación de Freud:

diferentes patologías requeriran diferentes técnicas.

1. Freud planteaba “ya en las fobias …”. Efectivamente las psicoterapias

con pacientes fóbicos han mostrado la importancia del trabajo con un encuadre variable, según oscilaciones en ansiedades de tipo claustrofóbico, que surgen en relación con el cierre de un contrato. Esas mismas ansiedades conducen con frecuencia a establecer una baja frecuencia de sesiones en las primeras etapas de un proceso, y a trabajar frente a frente. En el trabajo de las sesiones con pacientes fóbicos encontramos cierta condición de exploración “indirecta” de sus problemas. El paciente teme el contacto con su mundo interno, entre sus defensas evitativas cuenta también evitar el encuentro con algo de su inconsciente. La tarea por un tiempo pasará por aceptar una modalidad exploratoria proyectiva, él piensa en los otros, qué pasará en otro, se permite ir pensándolo lentamente, mira al interior de otro desde el umbral. Esto supone

un timing especial con las interpretaciones transferenciales, así como con las referidas a todo lo que hace a su propio acontecer de orden fantasmático.

2. En las psicoterapias con trastornos narcisistas, marcados por el déficit

en la configuración e investimientos del sí mismo, hemos debido también encontrar recursos técnicos especiales. Hemos caracterizado el empleo de “intervenciones vinculares”. El analista ofrece un modo activo de contacto, se dispone a constituir un “nosotros” antes de apresurar distinciones entre “usted” y “yo”. Winnicott inicia así la entrevista con una madre: “Hablemos de su hija,

eso quebrará el hielo”. Esas intervenciones vinculantes ejercen una función contenedora para pacientes con una frágil cohesividad en las representaciones del sí mismo, la que les dificulta el sostén por sí mismos de una demanda terapéutica. Se ha destacado la importancia de la resonancia empática expresada por el analista en fases cruciales del proceso.

3. El trabajo clínico con pacientes fronterizos nos enfrenta a menudo con

ansiedades múltiples y múltiples áreas de conflicto superpuestas. El material es caótico. Es necesario en ocasiones “focalizar”, en el sentido de ordenar la búsqueda, localizar prioridades, dar cierta continencia en cauces para pensar un psiquismo fragmentado. Esa tarea se nos reveló como la de seleccionar un foco que espontáneamente no llega a delinearse en la experiencia de caos. Propuesta “activa” del analista, que verá si puede ser aceptada por el paciente. Kernberg ha mencionado actividades de encuadre especiales al tratar pacientes fronterizos con riesgo suicida.

También está en juego seleccionar un foco, entre varios posibles, en situaciones donde un área de vida ofrece mayor riesgo (médico, laboral, jurídico). En tales situaciones, decía Malan, la focalización opera con atenciones y desatenciones selectivas, se alternan asociaciones libres con asociaciones intencionalmente guiadas. También con interrogaciones, que buscan ampliar información sobre esas áreas.

4. En las psicoterapias de crisis se pone de relieve aquella referencia de

Freud a circunstancias que configuran una constelación de factores internos y

externos en los que habrá que intervenir. En la práctica clínica abundan consultas en las que la angustia y la depresión resuenan con una crisis financiera de una empresa que está en quiebra, una agudización de conflictos

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familiares que crecen con la crisis, la aparición de trastornos neurovegetativos psicosomáticos, una desorganización de la perspectiva temporal, porque el presente es oscuro y el futuro incierto en muchos planos de existencia. Trabajamos hace años en el desarrollo del concepto de Situación, para pensar esa constelación de múltiples factores de descompensación y desorganización, y poder actuar sobre la misma. La situación de crisis requiere a menudo de sesiones individuales combinadas con entrevistas de pareja, de familia, o de un equipo de trabajo. Introduce variaciones de encuadre y de modalidades de intervención técnica.

En una publicación reciente, Green incluye en los Psicoanálisis actuales el trabajo con un setting clásico y el trabajo con psicoterapias psicoanalíticas, pensadas como “el Psicoanálisis con encuadre modificado” (que proponemos pensar como encuadre variable, sujeto a reajustes según movimientos del proceso, como lo comprendió Alexander ). Se ha citado una intervención de Winnicott en el Pre-Congreso de la IPA en Roma, en 1969. Le plantearon si trabajar según consultas, irregulares, esporádicas era psicoanálisis o psicoterapia. A lo que contestó: “Presten atención a lo hecho con la transferencia y el inconsciente, más que a los aspectos formales del encuadre. Si es o no psicoanálisis, por qué el caso Juanito es un clásico de la literatura psicoanalítica? “

5. En este panorama de ampliaciones del trabajo del Psicoanálisis

debemos referir la terapia psicoanalítica grupal que tuvo en Bion uno de sus iniciadores. Merecen especial atención los estudios de Anzieu y Kaës , como los de Puget y los de Berenstein, que han ahondado en las configuraciones vinculares. Tales configuraciones, que pueden evocarnos aquellas constelaciones nombradas por Freud, implican zonas de un inconsciente individual y grupal. Estas indagaciones han forjado modos de intervención que cuentan con los recursos de una trama grupal, modalidades técnicas diferentes de las aprendidas en la formación psicoanalítica tradicional. La psicoterapia psicoanalítica grupal con recursos psicodramáticos introduce otras intervenciones, sustentadas en teorías de la escena y la puesta en acto emocional, con efectos actuantes como activos disparadores de cadenas asociativas y experiencias de vincularidad.

CONTROVERSIAS

El punto puede llevar a un anecdotario muy vasto sobre líneas que discuten a otras líneas, participantes de una misma línea que difieren entre sí, debates en coloquios y congresos cuyos ejes van variando según continentes y según épocas.Quisiera aportar consideraciones en un panorama lo más amplio posible que hace a modos de pensamiento. El pensamiento actúa en el tiempo de manera pulsátil, opera contracciones y expansiones, cierra y abre. En una fase una operación unificadora de pensamiento ha logrado arribar a un concepto, un modelo, una práctica clara (que permite suponer un “oro puro”). Allí estamos en la perspectiva de Parménides: el concepto de la verdad es una esfera perfecta, de superficie lisa y reluciente. El espíritu allí descansa: esa porción del mundo se ha reunido en la unidad.

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Pero algo de la experiencia no cerrará allí, hará corte, divergencia, dispersión de lo previamente unificado. Otras líneas pensables en ese campo recuperan su poder pulsátil, entran en nuevos movimientos. El conjunto experimenta desplazamientos, un campo de fuerzas mueve una diversidad desplazable de elementos heterogéneos (allí se forman “aleaciones”, mezclas) Es la visión de Heráclito. Ferrater Mora estimó que toda la historia del pensamiento en Occidente transcurre en la tensión entre Parménides y Heráclito, entre unificar y diversificar. Estudios actuales de Harvard, sobre tipos de inteligencia, muestran que, además de inteligencias matemáticas y musicales, hay una inteligencia analítica conceptual, una inteligencia práctica, una inteligencia creadora, que se combinan de modos variables en diferentes individuos. Ciertas controversias pueden sostenerse entre esos diferentes modos de procesar información y experiencias.

Agreguemos, al problema de las controversias, narcisismo y poder. Cada uno inviste narcisisticamente los resultados de su propia línea de investigación. Otra línea trae en principio noticias del no-yo, tomadas con recelo y desinterés.

En muchos casos el anhelo de poder interfiere el dialogo científico e instala el desencuentro, pero, como le gustaba decir a Cortázar, lo hace ya desde otro ángulo de tiro.

Atravesando las dificultades que crean esas condiciones de desencuentro, subrayemos la importancia de ahondar en los problemas teóricos y técnicos que plantea una práctica que no ha cesado de diversificarse, con una teoría que no está destinada a ser terminable

En varias décadas una controversia tomó cuerpo entre analistas norteamericanos. Unos defendiendo un criterio de cierre en una técnica única, “la cura clásica”, como exclusiva para aspirar a producir efectos terapéuticos significativos. Otros sosteniendo una diversidad de abordajes técnicos fundados en la teoría psicoanalítica, con apreciables resultados y procesos evaluables.

Esta segunda línea llevó adelante durante casi 30 años el Proyecto de Investigación de Psicoterapias de la Clínica Menninger. Robert Wallerstein en su Informe Final destacó como conclusión que las distinciones tradicionales en la literatura analítica, entre cambio estructural basado en la resolución interpretativa del conflicto intrapsíquico subyacente, y “meros cambios de conducta” por el trabajo con otros enfoques técnicos, a la luz de esos estudios no se sostienen. Encuentra procesos, con importantes efectos, en psicoterapias psicoanalíticas, incluyendo en casos indicados la acción eficaz de intervenciones “de apoyo”. Una puntualización sobre estas distinciones técnicas y su comprensión psicoanalítica puede leerse en un informe de Kernberg, que tuvo tambien a su cargo por períodos el estudio de la Clínica Menninger.

El concepto de foco, empleado con frecuencia en trabajos técnicos mantiene hasta ahora un status teórico impreciso, ya que en las referencias al mismo coexisten criterios sintomáticos

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(“los síntomas salientes que motivan la consulta” o “los puntos de urgencia”), interaccionales (“el conflicto interpersonal que desencadena la crisis”, caracterológicos (“una zona de la problemática del paciente que admita su delimitación de otras zonas de la personalidad”), propios de la díada paciente- terapeuta (“los puntos de interés aceptables para ambos”) o técnicos (“la interpretación central en la que asienta todo el tratamiento”) (1, 2, 3). En el campo de las psicoterapias estos criterios se yuxtaponen sin establecer ligazones entre sí. Lo que esta pluralidad de conceptos deja entreveres que foco puede aludir a una organización compleja de la cual aquellos criterios recortarían fragmentos. Discutiremos quí la posibilidad de trabajar sobre cierto modelo teórico de foco que encuentre para aquellos referentes un orden unificador, proponer una estructura que organice un campo común de diagnóstico y terapéutico. En primer lugar cabe subrayar el origen eminentemente empírico del concepto foco. El trabajo psicoterapéutico se orienta siempre (y a menudo de modo intuitivo) hacia la delimitación de un eje o punto nodal de la problemática del paciente. Los primeros registros sistemáticos de una experiencia clínica con psicoterapias breves, por ejemplo muestran que la modalidad asumida por la tarea en sesión es la de una focalización”, un diafragmado en la óptica del terapeuta que induce la concentración selectiva del paciente en ciertos puntos de su problemática.

Más aún, los pacientes tienden naturalmente, de entrada, a mantener una focalización. La posibilidad de organizar el relato, seguir una línea directriz, seleccionar recuerdos e imágenes, depende de cierta fortaleza en las funciones yoicas adaptativas. Sólo en pacientes con marcada debilidad yoica puede encontrarse espontáneamente un relato disperso, ramificado. Empíricamente la focalización parece expresar necesidades de delimitar la búsqueda de modo de concentrar en ella atención, percepción, memoria, todo un conjunto de funciones yoicas; tal concentración puede ser condición de eficacia para el ejercicio de estas funciones.

Dinámicamente la focalización está guiada por la dominancia de una motivación que jerarquiza tareas en función de resolver ciertos problemas vividos como prioritarios. En situaciones de crisis por ejemplo, el motivo de consulta con densa síntomas, cierta conflictiva central ligada a los síntomas, obstáculos creados para la resolución de la situación.

Por esta capacidad de condensación el motivo de consulta se transforma a menudo en el eje motivacional organizador de la tarea, y en consecuencia facilitador de la misma. A la vez el trabajo sobre el motivo de consulta es reforzador de la alianza terapéutica. Alexander destacaba particularmente su importancia:

“ es importante que el terapeuta descubra primero qué es exactamente lo que

desea el paciente. Es éste quien debe suministrar el incentivo para lo que haya de lograrse en el tratamiento, y por más celo reformador que haya por parte del terapeuta, todo será inútil a menos que pueda aprovechar para su uso terapéutico algún fuerte motivo del paciente. Se deduce que aquél debe hacer frente al paciente primero en su propio terreno, aceptando provisoriamente sus puntos de vista sobre el problema y sólo con ulterioridad después de orientarse sobre los motivos reales del paciente- tratar de utilizar estos motivos

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para fomentar los objetivos terapéuticos que puedan parecer de posible realización” Operativamente la focalización conduce a trabajar sobre asociaciones intencionalmente guiadas, más que sobre asociaciones libres. Si en la técnica psicoanalítica la dificultad del paciente para asociar libremente puede ser tomada como índice de resistencias, en psicoterapias, a la inversa, la evitación de una actitud exploratoria intencionalmente guiada puede ser considerada resistencial. (Se trata de énfasis diferentes en función de tareas distintas, ya que en otro nivel lo resistencial estará expresado, para ambas técnicas, en una rigidez del pensamiento que impida combinar flexiblemente los dos estilos de asociación, libre y guiada.)

Diafragmado operacional del foco sobre la base de ciertos reguladores y retorno a la totalización. En muchos momentos del proceso la tarea no abarca la totalidad de los componentes de la situación sino que se concentra, por una especie de diafragmado, en algunos de ellos, recortando alguna zona de la estructura. La profundidad con que se explore cada zona y la amplitud con que pueda comprenderse la estructura de totalidad depende de una serie de factores reguladores que comprenden: a)Desde el paciente y su grupo familiar, un conjunto de factores: condiciones de vida, culturales, ocupacionales, geográficos; motivación y aptitudes para el tratamiento.

b) Desde el terapeuta y la institución otros condicionantes: esquemas teóricos, recursos técnicos que integran su arsenal terapéutico, disponibilidad de personal y espacios, estilos de supervisión: este conjunto de factores influye en decisiones sobre tiempo, objetivos y técnica que son a su vez reguladores del foco.

Este conjunto de factores establece la amplitud general que habrá de darse al trabajo sobre el foco.

c) En cada momento del proceso no obstante, la focalización adquirirá una amplitud particular. Este conjunto de reguladores delimita sobre la situación total un cono de amplitud variable; cada sesión puede ahondar selectivamente ciertas zonas del cono. Lo esencial, sin embargo, reside en que cual quiera sea el sector de elementos explorados, éstos sean comprendidos como integrantes estructurados-estructurantes de la situación.

El trabajo con el foco seguirá en psicoterapia esta secuencia:

1) El paciente inicia la sesión aportando un material disperso, hecho de episodios recientes, recuerdos, observaciones sobre los otros y vivencias personales en esos episodios.

2) Transcurrido un tiempo de ese despliegue inicial, el terapeuta interviene para preguntar en una dirección específica, o bien reformula el relato, subrayando de modo selectivo ciertos elementos del relato significativos desde la situación- foco.

3) El paciente recibe esta reformulación y comienza a operar con ella: produce asociaciones guiadas por la nueva dirección impresa a tarea, amplía elementos recortados por el terapeuta. 4) Nuevas intervenciones del terapeuta tomarán ya ele mentos parciales componentes de la situación, a los fines de ahondar en

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ellos, y articulaciones del conjunto, en un doble movimiento analítico-sintético, que Sartre ha caracterizado como momentos regresivo y progresivo del análisis de la situación. Este último apunta al encuentro de una totalización singular, a realizar “la unidad transversal de odas las estructuras heterogéneas”. El movimiento de diafragmado entonces se acompaña de un retorno a la totalización, en una alternancia constante desde las perspectivas entre figura y fondo.

Un movimiento donde se trabaja a la vez sobre los detalles y sobre el conjunto. Un método que Sartre encuentra en Marx: “Si subordina los hechos anecdóticos a la totalidad (de un movimiento, de una actitud), quiere descubrir ésta a través de aquellos. Dicho de otra manera, a cada hecho, además de su significado particular, le da una función reveladora; ya que el principio que dirige la investigación es buscar el conjunto sintético; cada hecho una vez establecido, se interroga y se descifra como parte de un todo; y es sobre él, por medio del estudio de sus faltas o de sus sobre-significados cómo se determina a título de hipótesis la totalidad en el seno de la cual encontrará su verdad”.

Muñiz, A: Diagnósticos e intervenciones

Entiendo al psicodiagnostico como una especialidad de la psicología universitaria, que se nutre de la Psicología General, de la Psi Proyectiva, de la Psi Evolutiva, de las diferentes teorías de la inteligencia, de la Psicopatología, de la teoría de la Gestalt, del Psicoanálisis, entre otras.

Concibo al psicodiagnóstico como un proceso que se desarrolla en un tiempo acotado, utilizando variadas técnicas privilegiando la escucha y la lectura de los elementos clínicos. Dichas técnicas podrán ser la Entrevista (abierta, cerrada, semidirigida o la anamnesis según el encuadre), la cual no deberá faltar nunca, así como diversos test que se seleccionarán de acuerdo a las hipótesis diagnósticas que vayan surgiendo para guiarla investigación que sellevará a cabosobrela personalidad aestudiar.

Los objetivos que se plantee el psicólogo, determinara el tipo de técnicas a utilizar y estas siempre al servicio de la búsqueda de un mayor y mejor comprensión del sujeto en todos sus niveles diagnósticos:

situacional, dinámico, psicopatológico, etc.

Las técnicas no deberán anteponerse a ese nivel de lectura clínica que proporciona la experiencia y la propia formación (análisis personal), pero sí servirán para corroborar, desechar o bien echar a luz sobre la hipótesis que van surgiendo en las entrevistas iniciales.Las técnicas deberán “abrir discursos” en el sujeto que consulta, allí donde él mismo no sabe qué le pasa o bien donde las palabras no alcanzan para expresar su sufrimiento, sus conflictos, sus temores, sus fantasías más recónditas, sus anhelos más secretos, sus aspiraciones y esperanzas.

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En un psicodiagnóstico utilizamos técnicas de diversa índole, de acuerdo a las necesidades del caso. No hay mejor o peor incluirlas o dejar de hacerlo.

Me interesa hacer conocer todas las posibilidades que despliega un psicodiagnóstico en cuanto a elementos que investiga e información que proporciona. Así como cuándo, dónde y por qué.

EL CUÁNDO:

Aplicamos el psicodiagnóstico cuando necesitamos hacer un diagnóstico de tipo CLÍNICO, buscando elementos más allá de lo que el sujeto nos pueda relatar conscientemente. Además de la palabra, contaremos con su expresión gráfica, lúdica, con sus relatos ante situaciones dramáticas propuestas, con su desempeño intelectual ante situaciones de presión y exigencia, observando su estilo de trabajo y de organización ante una situación nueva y desconocida.

Se busca la más rica forma de proyección del sí mismo, de sus fantasías de enfermedad y de curación, del manejo y la efectividad o fracaso de sus mecanismos defensivos, en síntesis, de las posibilidades de suaparato psíquico, delacapacidad paraadaptarse ycontactarse conlarealidad ycon los demás.

También el psicodiagnóstico se aplica cuando se quiere evaluar un tratamiento terapéutico, de la índole que sea. Se hace mediante un re-test pasado un tiempo acorde, incluso ´para valorar cambios en aras de instrumentar alguna modificación en la medicación.

Puede usarse una batería paralela o la misma si el lapso del tiempo transcurrido lo admite.

Se utiliza la intervención psicodiagnóstica también cuando se hace necesario abrir nuevas vías para establecer la comunicación con el paciente, yasea por suedad, por suretraimiento o por su dificultad para hablar de sí mismo en forma directa. Una tarea con un grado mayor de directivas podrá ser muy bien aceptada por el paciente que se vea invalidado por ansiedades persecutorias en las entrevistas iniciales. Respetar el timing del paciente es fundamental.

En un tiempo breve se debe de obtener la mayor cantidad de datos posibles y arribar a conclusiones de índole diagnósticas.

También se utiliza cuando se hace investigación, ya sea con el objetivo de crear nuevas técnicas así como el de estudiar nuevas patologías o comportamientos, comparar resultados, investigar nuevos campos, etc.

EL DÓNDE:

El psicodiagnóstico no se agota en el ámbito estrictamente clínico. Interactuando con otras disciplinas han desarrollado la práctica del diagnóstico en las más diversas áreas:

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Psicología del Trabajo y el Área de los recursos humanos: Lo que tiene que ver con la selección y evaluación del personal.

Psicología Forense y Judicial: el psicodiagnosticador juega un papel fundamental, utilizando diversas técnicas para evaluar al recluso o sospechoso,

Psicología médica: para realizar diagnósticos a pacientes internados, para evaluar las posibilidades ante una solicitud de resignación de sexo, trasplante, etc.

Neuropsicología: el psi aplica técnicas específicas para evaluar determinados deterioros, entre

otros.

Psi del Deporte: se utilizan test para estudiar el nivel atencional, impulso agresivo, hábitos laborales, etc.

Psi Grupal: dado que hay técnicas que admiten una aplicación grupal.

EL POR QUÉ:

Ventajas que el psicodiagnóstico ofrece como forma de intervención privilegiada ante las demandas actuales:

El tiempo breve favorece el compromiso del paciente, de antemano se le informa sobre la cantidad de encuentros aprox, asimismo sabe que al finalizar tendrá una devolución.

El encuadre es mucho más flexible permitiendo que en el transcurso del proceso se pueda incluir a otros miembros de la familia.

Como intervención diagnóstica, favorece el alivio o una franca mejoría de los síntomas,

producida por el estar atendido, la apertura del espacio individual y el intercambio con el técnico sostenido por el proceso transfero-contratransferencial.

Se favorece la derivación futura en caso necesario, ya que se apunta a trabajar la demanda promoviendo que el sujeto sea realmente sujeto y no objeto de la consulta.

Un último punto en relación a la “transferencia”, la que sin duda se desplegará desde el principio como todo encuentro humano. No considero conveniente incentivarla mediante interpretaciones o señalamientos, pero sí resulta de gran utilidad a la hora de interpretar las técnicas. Se incluyen los fenómenos transferenciales tanto como los contratraferenciales al realizar la lectura de las técnicas. El escaso tiempo en que este proceso se desarrolla no posibilitaría eltotal despliegue yresolución de la transferencia. Concluyendo, el psicodiagnóstico es una modalidad de intervención en psicología, que interactúa con otras disciplinas en todos los ámbitos que involucre a lasalud mental tanto a nivel de la prevención como del diagnóstico y la terapéutica misma.

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LA NOCIÓN DE INTERVENCIÓN EN EL MARCO DE LA CONSULTA PSICOLÓGICA:

El término “intervención” tiene en psicología una aplicación tan amplia como ambigua, puesto que con él podemos calificar muy diversos modos de operar en nuestro ejercicio profesional.

Al mismo tiempo en algunos casos parece limitarse sólo a aquello que está vinculado al “decir o no decir” (preguntar, interpretar, señalar, etc.) esto es, intervenir en el sentido de algo activo y visible, ostensible para el otro.

El término proviene de la conjunción de “inter” y “venire”, sería “venir entre”. Inter también utilizado como prefijo y como raíz significa “dentro” o “interior”, sería entonces “venir dentro”. “Venir” significa moverse hacia el lugar donde está el que había.

En su significación de uso el término es igualmente ambiguo:

Participar,tomarparte, actuar conotros enun cierto asunto

Entrometerse, mediar

¿Qué entendemos por intervención en el marco de la consulta psicológica?

Concebimos a la consulta psicológica como una instancia donde habilitamos un espacio para pensar junto con el que consulta (consulere= pensar habitualmente consigo mismo o con otro), sea este un sujeto, una familia, etc.

Esto supone una interrogante que plantea quien viene a consultar, y una interrogante para quien la recibe. El planteo de tales interrogantes y la búsqueda de una respuesta, es la forma como abordamos esa situación que se nos plantea. No implica que el objetivo sea concentrar la respuesta precisa y única, sino que hacemos hincapié especialmente en el movimiento lo que se produce en el proceso mismo de la búsqueda.

Quien se mueve buscando al que habla (viene), encuentra, a un punto de partida de la escucha clínica, otro que interviene (va hacia el que habla consulta, desde dentro de ese vínculo).

El término “consulta” e “intervención” tienen un punto en común:

-pensar consigo mismo o con otro

-actuar junto con otros en cierto asunto

En ambos hay otro que está presente. La presencia de otro supone, darle en conjunto un nuevo orden de sentidos, encontrar el por qué y el para qué a la “situación problema” (Ulloa).

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Ambos términos contemplan un aspecto reflexivo y uno activo. No quiere decir que intervenir en el marco de la consulta psi siempre suponga “hacer” explícita y visiblemente algo, por el contrario, trabajar enun encuadre clínico muestra cómo podemos intervenir sin hacer.: sostener laescucha.

La situación clínica (sostenida por la existencia de un encuadre), con un objetivo determinado, que se da sobre la base de un vínculo, en el que hay repetición (transferencia), pero también novedad, constituye en sí misma una intervención (entrometerse) en la vida del sujeto.

El planteo de interrogantes supone el aspecto diagnóstico de la intervención. Entiendo por “diagnóstico” conocer-entre, también la capacidad de discernir y reconocer: “el diagnóstico, conocimiento lúcido y perspicaz, penetra en lo cognoscible y desde allí, lo enjuicia promoviendo una determinación”.

El diagnóstico así entendido no lo podemos separar de lanoción de intervención sino más bien como unaestrategia dela misma. Algo de locognoscibleno loes en esemomento para quien consulta ypor lo tanto necesita de otro para que intervenga y lo transforme en conocido.

Sin embargo podemos diferenciar que en el diagnóstico ponemos el acento en el conocer (aspecto

reflexivo, planteo de interrogantes), en la intervención ponemos el acento en la modificación que supone el proceso de búsqueda de respuestas, transformar en conocido lo cognoscible y actuar sobre

ellos.

Siempre que diagnosticamos intervenimos y siempre que intervenimos diagnosticamos = conocemos, sin embargo enla práctica cotidiana de la clínica podemos pensarlas como estrategias distintas.

En algunos casos, y de acuerdo con el tipo de consulta, se hace necesario diseñar una estrategia que tenga su foco en el diagnóstico, esto es conocer para dar respuestas fundamentalmente al porqué de la situación, al cómo se organiza y se inscribe en la historia del sujeto, para luego realizar una indicación pertinente y precisa.

En otros se hace necesario diseñar una estrategia que ponga su eje en la modificación a través de instrumentos que promuevan o favorezcan:

a. La contextualización de la situación en la vida actual del sujeto y en su decurso vital

b. La ligazón del afecto con la representación con el fin de disminuir los niveles de angustia y

ansiedad

c. Continuar o iniciar un proceso de historización, que aleje de la mera repetición de un pasado

que se actualiza y que integre aquellos aspectos que suponen algo “novedoso”, diferente.

d. Ampliar las perspectivas personales

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e. Discriminar fantasías de realidad

f. Acceder junto con el paciente a un mejor conocimiento de sus habilidades y recursos yoicos, así como también a los recursos de su entorno.

INTERVENCIONES…¿SIEMPRE?

Intervención “en todo” lo que hacemos o ¿lo que hacemos, es igual en cualquier tiempo? Al instrumentar la práctica docente-asistencial: ¿cuándo la definimos como intervención? Y ¿en qué medida nuestras concepciones son operativas en cualquier tiempo?

Ana María Fernández: “Campo y no objeto. Multiplicidad de miradas, en los saberes y prácticas. Entrecruzamiento en actos y discursos. Campo que rescata lo diverso como aquello que agrupa lo discontinuo sin cultivar lo homogéneo”.

Intentar pensar lo que se hace y saber cómo se piensa, se convierte en la otra herramienta fundamental, en el sentido de cada de herramientas de Foucault.

Se nos hace necesario repensar en el campo de las relaciones humanas como “un campo donde el “sujeto” no “es” sino que “adviene” y “deviene” en y por los intercambios sociales en los que participa y en cuyo ambiente esta embebido”. Implica dejar atrás el “sujeto” y comenzar a pensar en términos de producción de subjetividad en una dinámica vincular, ya que no nacemos “sujetos” sino que llegamos a serlo a partir de juegos sociales específicos. Es a través de los procesos sociales que evidencian modos comunes de producción de sentido que emerge la subjetividad. “No hay sujeto previo ni independiente de la sociedad, no hay sociedad anterior a la interacción”. (Najmanovich) “La sociedad crea a los sujetos que crean a la sociedad que los hace ser tales”.

Es a partir de estos procesos dinámicos que podemos pensar un modelo de intervención como interacción productora de nuevos sentidos integrando una lectura de los tres espacios psíquicos en la concepción de Puget (intra, inter y transubjetivo).

Por otro lado, si tomamos el término “intervención” remite a la acción y efecto de intervenir, lo cual entre numerosos significados nos estaría indicando: tomar parte en un asunto, mediar, interceder por alguien. Esto nos lleva a pensar en la intervención como la posibilidad de influir activamente en el desarrollo de un suceso o cambio y más amplia y ambiciosamente en la posibilidad de una transformación intrapsíquica del sujeto en situación.

La intervención así concebida es solo posible si está sustentada por un cuerpo teórico dinámico y flexible que acompase los tiempos y las demandas y por los procesos de elucidación crítica. Desde la clínica nuestra referencia es el psicoanálisis; la teoría que se ha ido retroalimentando a partir de la praxis y del surgimiento de nuevos campos de aplicación.

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El objetivo de rosa intervención psi es generar un cambio, una transformación. Intervención que en primer lugar se realiza dentro de un encuadre y en transferencia; es a través del cuerpo, actitudes y fundamentalmente la palabra que se generan cambios en el campo intersubjetivo en la medida en que se construye con el otro una nueva visión de su historia en un tiempo presente. Desde la consulta se promueve a que haya un mayor conocimiento de sí mismo, así como el ir construyendo su propia demanda. Apuntamos a un fortalecimiento yoico, a una mayor capacidad de goce y a que la percepción se acerque más a la realidad y menos a la fantasía, accediendo a un más adecuado conocimiento de sus habilidades y recursosyoicos.

Además es necesario integrar las condiciones socio-económicas, vitales, accidentales, como posibilidad de acontecimiento, la indeterminación, el azar y la ambigüedad. Crisis, pérdida que rompe la estabilidad de un sujeto y que lo enfrenta a situaciones de duelo. Necesidad de reacomodarse y procesar dichos cambios en un encuentro con otro u otros, sostenedores desde su pertenencia a una trama vincular.

Nos apoyamos en el método clínico y en la entrevista como principal herramienta, jerarquizando la escucha clínica para transitar el proceso de la resolución de la consulta. Proceso que mediante la escucha y mirada atenta busca develar lo oculto, aproximándonos así a la demanda y al motivo de consulta.

¿QUIÉN BUSCA A LA DEMANDA?

El concepto de demanda se inserta en un modelo de diagnóstico psicológico centrado en la consulta como eje deproceso.Sedestaca el movimiento hacia el encuentro con otro, que habilite a reflexionar sobreaquelloquegenerasufrimiento. Lademandasurgecomoelementoprimordialaserpensado.

Detectamos una doble necesidad: reflexionar acerca de los conceptos teórico-clínicos relativos a la consulta psi, así como también sobre los modelos pedagógicos que permitan su transmisión.

Distinguimos en primer lugar un nivel explícito del concepto de demanda. Es aquello que se solicita cuando alguien requiere una intervención especializada, trayendo un pedido particular. Nos referimos tanto a la consulta clínica como a otros ámbitos del trabajo del psicólogo.

En el ámbito clínico, es a partir del encuentro con el consultante, desde el aquí y ahora, que intentaremos aproximarnos al diagnóstico de la situación actual como punto de partida. Pensamos que la demanda explícita estaría más conectada con el pedido de ayuda consciente o manifiesto que nos hace el sujeto, al solicitar la intervención psi.

En segundo lugar la demanda implícita parece relacionarse con los aspectos latentes del discurso del consultante. Como si se tratara de descubrir al otro, pero en un sentido unidireccional.

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“Toda demanda es una última instancia de demanda de amor”, con esto el ser querido parecía ser el objetivo del paciente, y el requisito para el psi poder “quererlo”. Dicho concepto toma la forma simplificada de una empatía ingenua, que encubre el verdadero y más profundo significado de dicha afirmación.

Parece ser necesario el reconocimiento de otro que puede dar algo que corresponde ser brindado. A partir de éste encuentro con el otro, donde aparecen implicados consultante y consultado en una dimensión dialógica de la relación, es donde podemos pensar que se irá construyendo entre ellos, la demanda.

Saurí: “La mirada aprehende lo mirado aquí y ahora, y también la Escucha necesita la presencia de lo captado, pero su registro alcanza un área más dilatada. Escuchar va más allá; no la limita la opacidad, y libre de ese sometimiento, puede asir lo invisible. La independencia de la escucha respecto de la inmediatez es pues mayor que de la mirada…”

Pensamos a la entrevista psi como el espacio privilegiado, el contexto que favorece el encuentro con el otro para lograr dar sentido y entretejer una continuidad existencial que haga a un proceso de historización del vínculo y del sujeto. Espacio privilegiado para que se geste un “sujeto de consulta”, capaz de ser pensado.

Demanda: recordemos que resolver era una de sus acepciones. Lo relacionamos con ser solvente para sostener el proceso defensivo fallante en el momento vital en que se decide consultar.

Pensamos que la demanda va tomando sentido como proceso, acotado en el tiempo y teniendo como protagonista el interjuego transferencial-contratransferencial. Es así que creemos que la demanda no solo quedaría acotada al diagnóstico situacional, sino que recorrería, articulándolos, los tres niveles del Diagnóstico Clínico.

“SOBRE LAS INTERVENCIONES DIAGNÓSTICAS DE LOS DIFERENTES ÁMBITOS”

Concomitantemente las demandas también han variado en la medida en que cada vez más se relacionan con situaciones de crisis.

A lo largo de la vida las personas deben enfrentar diversas crisis de distinta índole, así podríamos detenernos en los conceptos de Erikson de crisis normativas, precursoras del de crisis evolutivas; pero también debemos tener en cuenta las crisis accidentales originadas por causas externas al sujeto, que en ocasiones pueden tener un carácter irruptivo y sorpresivo.

La mayoría de las consultas psi están vinculadas a las situaciones de crisis. Fiorini entiende como tales “…el agolpamiento de fenómenos en el tiempo, es decir, aparecen muchos observables en una unidad de tiempo…”. En las consultas nos encontramos con el entrecruzamiento de crisis vitales y accidentales

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que afectan la estabilidad psíquica, en la medida que comprometen el narcisismo del sujeto. Estas vienen acompañadas con una solicitud de “urgencia” en cuanto a su resolución.

CONCEPTUALIZACIONES:

El término “Intervención” remite a varios significados, jerarquizamos el de ACTUAR U OPERAR CON EL FIN DERESOLVER UNA SITUACIÓN COMPROMETIENDOSE JUNTO CONELOTRO.

La palabra “Diagnóstico” refiere a UNA ACCIÓN CUYO PROPÓSITO SERÁ CONOCER UN OBJETO, DESTACANDO QUE TODO CONOCMIENTO IMPLICA LA NECESIDAD DE DISCRIMINAR, DISTINGUIR ENTRE LOS DIFEENTES ELEMENTOS QUE LO COMPONEN.

También entendemos que: toda Intervención supone una aproximación diagnóstica, así como todo proceso diagnóstico implica una modalidad de Intervención.

Las intervenciones diagnosticas implican la construcción de estrategias particulares. Es a partir de la escucha clínica que se intenta dar respuesta a las interrogantes que han llevado al sujeto a consultar, mediante una aproximación diagnostica que permita comprender qué le ocurre a el consultante y por qué.

Diferenciamos tres clases de Intervenciones diagnosticas:

1. Entrevista de recepción

2. Procesos diagnósticos

3. Intervenciones psi con objetivos y tiempos limitados

ENTREVISTA DERECEPCIÓN:

De acuerdo a el marco institucional varían los objetivos y por ende la técnica.

La recepción como la acción de recibir, salir al encuentro del otro; nuestra actitud ha de ser receptiva en cuanto a la escucha que habilite al consultante a desplegar su saber acerca de sí mismo o del asunto que lo convoca. Se considera la noción de consulta al parecer o dictamen que se pide o se da acerca de algo. El hecho de que la Entrevista de recepción sea una única instancia no debe ser impedimento para que demos un parecer desde nuestro lugar de idoneidad.

En la medida que se pueda acceder a cierta aproximación diagnóstica a partir de una buena lectura de la Situación es que será posible realizar la orientación en torno a lo que le acontece al sujeto.

La entrevista de recepción debería apuntar, más allá de la aproximación diagnóstica a clarificar la problemática planteada mediante una elaboración conjunta, jerarquizando el saber del consultante y encaminándonos hacia una orientación en el sentido amplio.

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Serían aquellas intervenciones en las cuales para responder a la interrogante inherente a toda consulta resulta necesario profundizar en el funcionamiento psíquico del sujeto. Supone ahondar en la Situación, a efectos de clarificar la conflictiva actual que permita la conexión con elementos de la historia personal. Estoposibilitaaccedera ladinámica intrapsiquica en cuanto alasegundatópica.

Este proceso implica “…el diseño de una estrategia que no puede ser definida a priori, sino que señalamos su carácter de construcción procesual y específica frente a la singularidad de cada situación clínica”. Se recurre a diferentes instrumentos de abordaje, privilegiando la entrevista.

Identifica a este tipo de intervenciones la instancia de la devolución entendiéndola como proceso en sí misma que se da desde el inicio. Se intenta ir mas allá de la mera información o descripción de lo que aqueja al consultante, para intentar trabajar algunos de los aspectos dinámicos vinculados a su problemática actual. La comprensión del paciente se sucede en un contexto interpersonal por lo cual cobra particularimportancia el estilo dellenguaje yel tipo deintervenciones verbalesquese utilicen.

Apelamos al concepto de proceso para jerarquizar esta modalidad de abordaje. Se considera que un proceso se compone de una serie de acontecimientos o acciones que se suceden en el tiempo. Se asocia también la noción de proceso como equivalente a la de devenir. En consecuencia se entiende es preferible mantener el cambio a una realidad de carácter “estático”. Por esta razón se ha supuesto que el proceso equivale a un “progreso”. Las entidades son explicables en función de o dentro de contextos de procesos. Creemos que el proceso diagnostico se ajusta a esta concepción en la medida que no solo refiere al conocimiento del objeto de estudio en términos descriptivos sino que también implica en su esencia cambio, devenir y acción.

INTERVENCIONES PSI CON OBJETIVOS Y TIEMPOS LIMITADOS:

Es en esta modalidad de intervención que el diagnostico de situación cobra mayor relevancia desde el inicio. El mismo debe de hacerse lo más exhaustivo posible a fin de establecer prioridades, para definir objetivos, diseñando una estrategia viable de ser llevada a cabo en lapsos de tiempo acotados.

El motivo de consulta es el punto de partida para emprender el análisis de Situación. Entendiendo a esta última como la define Fiorini “espacio en el cual confluyen diversas series causales, diferentes series de fenómenos que van configurándola (…) Al hablar de series nos referimos a una clase homogénea de fenómenos que responden a cierta legalidad, a cierto encadenamiento causal que es propio de esa clase de fenómenos.” Se distinguen diversas series causales tales como serie corporal, social, familiar, laboral, evolutiva, prospectiva y por último clinicopsiquiátrica.

Del diagnóstico de situación se logra vislumbrar por un lado las áreas que están afectadas y por otro las menos comprometidas lo que nos permite determinar lo que hemos dominado el “epicentro” entendiéndolo como el área de mayor perturbación.

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En ocasiones podemos predecir el o los acontecimientos que han de producir un “sismo” en la vida del sujeto, en las cuales se apunta a anticipar situaciones límites, ayudándolo a buscar respuestas alternativas.

En otras, en cambio el sujeto llega a nosotros habiendo padecido ya los efectos del sismo, aquí nuestro objetivo estaría en torno al sostén y contención del paciente así como trabajar los aspectos asociados a una posible derivación.

En este tipo de intervenciones se apunta a ampliar las perspectivas personales, fortaleciendo aquellos recursos yoicos que resultan más beneficiosos para el paciente. Para ello se ha de discriminar aquellos aspectos que hacen al mundo de la fantasía de los que de la realidad externa; es en esta última en la que pondremos el acento apuntando a ampliar las perspectivas reales de futuro.

En este tipo de intervenciones se ha de buscar establecer redes psicosociales tales como grupos de la comunidad o conjunto de personas allegadas que prolonguen cierta contención en el tiempo.

Es esencial el establecimiento de una alianza terapéutica, la cual dependerá de cómo se construya la relación intrapersonal. Nuestro rol ha de ser más activo al tiempo que flexible, capaz de promover un vínculo de confianza que propicie la percepción por parte del paciente de ser sostenido y acompañado.

TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA:

La transferencia se refiere a la actualización en la entrevista de sentimientos, actitudes y conductas inconscientes, por parte del entrevistado. Corresponden a pautas que éste ha establecido en el curso del desarrollo, especialmente en la relación interpersonal con su medio familiar. Se distingue entre transferencia negativa y positiva, ambas son siempre coexistentes, aunque con un predominio relativo, estable o alternante, de alguna de las dos. Integran la parte irracional e inconsciente de la conducta y constituyen aspectos de la misma no controlados por el paciente. La observación de ésta nos pone en contacto con aspectos de la conducta y de la personalidad del entrevistado que no entran entre los elementos que él puede referir o aportar voluntaria o conscientemente, pero que agregan una dimensión importante al conocimiento de la estructura de su personalidad y al carácter de sus conflictos.

En la transferencia el entrevistado asigna roles al entrevistador y se comporta en función de los mismos, traslada situaciones y pautas a una realidad presente y desconocida, y tiende a configurar a esta última como situación ya conocida, repetitiva.

Con la transferencia el entrevistado aporta aspectos irracionales o inmaduros de su personalidad, su grado de dependencia, su omnipotencia y su pensamiento mágico. En ella podrá encontrar lo que el entrevistado espera de él, su fantasía de ayuda.

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La contratransferencia incluye todos los fenómenos que aparecen en el entrevistador, como emergentes del campo psi que se configurar en la entrevista, son las respuestas del entrevistador a las manifestaciones del entrevistado, el efecto que tienen sobre él. Dependen dela historia personal del entrevistador. El entrevistador debe también registrarlas como emergentes de la situación presente y de las reacciones que provoca el entrevistado. A la observación en la entrevista se agrega también la autoobservación. No es de fácil manejo y requiere una buena preparación, experiencia y un alto grado de equilibrio mental, para que pueda ser utilizada con cierto grado de validez y eficiencia.

Transferencia y contratransferencia son fenómenos que aparecen en toda relación interpersonal y por eso mismo también se dan en la entrevista. La diferencia reside en que la contratransferencia debe ser utilizada como instrumento técnico de observación y comprensión. La interacción transferencia- contratransferencia puede también ser estudiada como una asignación de roles por parte del entrevistado y una percepción de los mismos por parte del entrevistador.

ANSIEDADES EN LA ENTREVISTA:

La ansiedad debe ser vigilada no sólo en su aparición sino también en su grado o intensidad, porque si bien dentro de determinados límites es un agente motor de la relación interpersonal, esta última puede quedar totalmente perturbada e incontrolada sí sobrepasa cierto nivel, por lo que el umbral de tolerancia a la misma debe ser permanentemente detectado.

El entrevistado solicita ayuda técnica o profesional cuando experimenta ansiedad o se ve perturbado por los mecanismos defensivos frente a la misma. Toda investigación requiere la presencia de ansiedad frente a lo desconocido, y el investigador tiene que poseer capacidad para tolerarlas y poder instrumentarla.

Frente a la ansiedad del entrevistado no se debe recurrir a ningún procedimiento que la disimule o reprima, como puede ser el apoyo directo o el consejo. La ansiedad sólo debe ser manejada comprendiendo los factores por los cuales aparece y operando según esa comprensión. Si lo que predomina son los mecanismos defensivos frente a la misma, la tarea del entrevistador es la de “desarmar” en cierta medida estas defensas para que aparezca cierto grado de ansiedad, lo que significa un índice de la posibilidad de actualización de conflictos.

EL ENTREVISTADOR:

El instrumento de trabajo del entrevistador es él mismo, su propia personalidad.

Al examinar la vida de los demás, se halla directamente implicada la revisión y examen de su propia vida, de su personalidad, conflictos y frustraciones. Hay que ocuparse de seres humanos como si el entrevistador no lo fuese.

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El entrevistador debe operar disociado: en parte actuando con una identificación proyectiva con el entrevistado y en parte permaneciendo fuera de esta identificación, observando y controlando lo que ocurre, de manera de graduar así el impacto emocional y la desorganización ansiosa.

Esta disociación es a su vez funcional o dinámica, en el sentido de que tiene que actuar permanentemente la proyección e introyección, y tiene que ser lo suficientemente plástica para que pueda permanecer en los límites de una actitud profesional. En su tarea, el paicólogo puede oscilar fácilmente entre la ansiedad y el bloqueo, y esto noperturba su tarea siempre que pueda resolver ambos fenómenos en la medida que aparecen.

Otro riesgo es el de la proyección de los propios conflictos sobre el entrevistado y una cierta compulsión a ocuparse, indagar o hallar perturbaciones en la esfera en que las está negando en sí mismo.

EL ENTREVISTADO:

Para que una persona concurra a una entrevista debe haber llegado a cierta percepción o insight de que algo no anda bien, de que algo ha cambiado o se ha modificado, o bien se percibe a sí mismo con ansiedad o temores.

Según Pichon-Riviere de las áreas de la conducta, podemos considerar tres grupos, según que el predominio de inhibiciones, síntomas, quejas o protestas recaigan más sobre el área de la mente, del cuerpo o del mundo exterior. El paciente puede traer quejas (predomina la ansiedad depresiva), lamentos (predomina la ansiedad paranoide) o acusaciones.

Podemos reconocer ydiferenciar entre elentrevistadoque vienedel quetraen o lohan “mandado”.El queviene tiene uncierto insight opercepción de suenfermedad ycorresponde al paciente neurótico, mientras que el psicótico es traído. El que no tiene, motivos para venir pero viene porque lo han mandado, es el que hace actuar a los otros y delega en otros sus preocupaciones y malestares.

LA INTERPRETACIÓN:

Una interrogante frecuente es el de si se debe interpretar en las entrevistas realizadas con fines diagnósticos. Hay posiciones muy variadas, según Rogers no sólo no ay que interpretarlas sino que tampoco preguntar, alentando al entrevistado a proseguir por medio de distintas técnicas.

La entrevista siempre es una experiencia vital para el entrevistado; significa con frecuencia la única posibilidad que tiene dehablar lo mássinceramente posible desí mismocon alguien quenolojuzga y si lo comprende. La entrevista actúa como un factor normativo o de aprendizaje, es terapéutica.

En la entrevista diagnóstica se debe interpretar por sobre todo cada vez que la comunicación tienda a interrumpirse o distorsionarse, también debemos intervenir en relacionar lo que el entrevistado ha

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estado comunicando. Para interpretar nos debemos guiar por el monto de ansiedad que estamos resolviendo y por el monto de ansiedad que creamos, teniendo en cuenta también si se van a dar otras oportunidades para que el entrevistado pueda resolver ansiedades que vamos a movilizar. Debemos interpretar solamente sobre las emergentes, sobre lo que está operando en el aquí y ahora.

Siempre que se interprete se debe entender que la interpretación es una hipótesis que debe ser verificada o rectificada en el mismo campo de trabajo por la respuesta que movilizamos o condicionamos al poner en juego dicha hipótesis. El óptimo alcance de una entrevista es en la entrevista operativa, en la cual se tiende a comprender y esclarecer un problema o una situación que el entrevistado aporta como centro o motivo de la entrevista.

SAFRAN- ALIANZA TEARAPÉUTICA

Capítulo 1. CONSIDERACIONES SOBRE LA ALIANZA TERAPÉUTICA

Ellibroquevoyareseñarsostienequeeléxitodeltratamientoproviene,deformaimportante,de la calidad del vínculo entre analista y paciente. Los autores señalan que los casos con poco éxito tienen un proceso interpersonal más negativo que los casos exitosos, y que los procesos negativos asícomo las rupturas son inevitables en la terapia,peroun analista bien entrenado puede tratar terapéuticamente este tipo de procesos negativos y reparar las rupturas de la alianza terapéutica.

Safran yMuran enfocan este librocomo unaguíaparamostraralos terapeutas cómotrabajar constructivamente con el proceso negativo en psicoterapia y negociar las rupturas de la alianza terapéutica.Está ilustrado con casos clínicos yes un intento de sistematizar los principios de la relación dentro delpsicoanálisis.Utiliza un concepto importante que es la teoría relacionalque sostiene que "el terapeuta y el paciente participan en una configuración relacional que no pueden ver,yelprocesodellegaraentenderypoderdesentrañarestaconfiguraciónesunmecanismo central para el cambio". (Pag. 2).

Los autores hacen un recorrido por la evolución de la relación terapéutica y sostienen que ya Freud señalaba el papel de la cordialidad y el afecto como el vehículo del éxito del psicoanálisis: el analista y el paciente deben luchar juntos contra los síntomas en un "pacto analítico" basado en la exploración libre por parte del paciente y la comprensión competente del analista.

Ferenzci, después de Freud sostenía que para un paciente es esencial revivir el pasado problemático en larelación terapéutica. Los analistas del Yo, sostenían la necesidad de atender a los aspectos reales de la relación terapéutica destacando la interacción entre alanalista y el paciente.

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Elizabeth Zeztel (1956,1966) fue la primera que sostuvo que la alianza terapéutica era esencial para la efectividad de cualquier tratamiento y dependía de la capacidad del paciente para establecer una relación de confianza. Y años más tarde Mitchell (1997) señaló que el énfasis del psicoanálisis clásico en la neutralidad, el anonimato y la abstinencia ha dejado lugar a "la interacción, la espontaneidad, la reciprocidad y la autenticidad" (Pg. 10).

Bordin (1979) reformuló el concepto de alianza terapéutica destacando que una buena alianza era el pre-requisito para el cambio en todas las formas de psicoterapia. La fuerza de la alianza depende delacuerdo entre elpaciente y elterapeuta sobre las tareas y las metas de la terapia, y de la modalidad del vínculo entre ellos. La tarea de la terapia, según este autor, son las actividades específicas con las que se debe comprometer el paciente para beneficiarse del tratamiento; los fines de la terapia son los objetivos generales deltratamiento,yelvínculo es la cualidad afectiva de la relación entre terapeuta y paciente, y hasta qué punto éste se encuentra entendido, respaldado y valorado.

Capítulo 2. PRINCIPALES SUPOSICIONES Y PRINCIPIOS

Los autores exponen en este capítulo una serie de características que atañen al vínculo terapéutico y son importantes en los mementos en que la alianza terapéutica se encuentra amenazada.

1) Cercanía versus alejamiento- Safran y Muran afirman que "todo comportamiento interpersonal es una mezcla de dos motivaciones básicas: la necesidad de control (poder, dominación) y la necesidad de afiliación (amor, amistad). Las personas interactúan negociando continuamente en qué medida deben ser amistosos u hostiles, y cuánto control, van a tener en sus encuentros" (Pg. 32). Y, de acuerdo con Mitchell (1988), afirman que eldesarrollo de un self más rico y auténtico constituye unobjetivo terapéutico importante yconsidera eltratamiento como unaprendizaje para negociar, deforma constructiva, la necesidad de alejamiento versus lanecesidad de cercanía. Esto favorece la visión de la terapia como un proceso de negociación intersubjetiva y favorece la visión de los procesos a través de los que se negocian las rupturas de la alianza terapéutica.

2) Constructivismo y realismo - Los autores coinciden con Gadamer (1960) en que la percepción que uno tiene de la realidad es siempre subjetiva y está influenciada por nuestra experiencia que es preciso analizar a través del diálogo y la conversación. En la relación terapéutica este diálogo permite que dos personas entiendan sus posiciones y alcancen una comprensión mejor de cómo son las cosas en la realidad. Así pues, aunque la realidad no puede ser independiente del que la percibe, es algo más que la simple percepción individual, y es a la vez construida y descubierta.

3) "La mente del principiante" versus la "reificación"

Safran y Muran siguen la teoría de Bion cuando sugiere que elterapeuta debe empezar cada sesión "sin memoria ni deseo"; y, de acuerdo con la filosofía Zen, hablan de "la mente del principiante" diciendo: "si tu mente está vacía, siempre estará dispuesta, estará abierta a todo. En la mente del principiante hay muchas posibilidades; en la mente del experto, hay pocas". Si somos

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conscientes decómo actúan nuestrasideas, estaremos más abiertos aver las cosas con mayor profundidad

También señalan los peligros de la reificación, a la que definen como la dificultad de discriminar entre nuestras ideas y los sentimientos que están por debajo de ellas; y ponen varios ejemplos de las formas que toma la reificación. Uno de ellos es ver al paciente como prototipo de un diagnósticodeterminadoyetiquetarlosintenerencuentaotrosaspectosdesucarácterydesu vida; o cuando hacemos inferencias de lo que siente el paciente y tenemos dificultad para convencernos de lo contrario; o cuando creemos que lo que era cierto respecto a un paciente, en un momento dado, lo es también en otro momento.

4) Psicología unipersonal y bipersonal- La psicología de una-persona pone el énfasis en la experiencia individual del paciente y considera al terapeuta como una pantalla en blanco en la que el paciente proyecta sus fantasías. La psicología de dos-personas considera la relación entre el paciente y el terapeuta; éste es considerado co-participante y no como un observador que se sitúa fuera del campointerpersonal.

Según los autoresesta psicología bipersonal tieneimportantes implicaciones clínicas; el terapeuta debe revisar su contribución a la interacción en el aquí y ahora de la relación terapáutica y nunca debe dar por sentado que la interacción que se da en la terapia es un reflejo de la que tiene el paciente en su vida diaria. Esto debe quedar como una cuestión abierta.

Safran yMuran coinciden con Aarón (1996)cuando sugiere que la interacción mutua no implica necesariamentesimetría,yquehayunaasimetríaenlosrolesdelpacienteyelterapeutaquese deben mantener. Por tanto la tarea del terapeuta sería mantener un equilibrio entre actuar de acuerdo con su rol y actuar de una manera expresiva y espontánea que permita el desarrollo de un vínculo de mutua identificación. Los estancamientos en la terapia y los tratamientos traumáticos se dan cuando los terapeutas no mantienen ese equilibrio entre ambos polos.

5) Motivación y emoción- En este apartado los autores comparan la emoción según la teoría clásica y lasteorías más actuales. Las emociones estáninscritas en el organismo humano a través de un proceso evolutivo y juegan un papel adaptativo para la supervivencia de las especies. Nos proporcionan ayuda para las acciones que queremos emprender, así como información sobre uno mismo como organismo biológico, con una historia particular, y en interacción con el medio, pero la teoría clásica no considera a los seres humanos como criaturas interpersonales.

Desde la teoría de las emociones que presentan los autores en este libro, el conflicto intrapsíquico no se ve como una tensión entre necesidades biológicas y valores sociales, sino como una tensión entre dos tipos diferentes de necesidades psíquicas y biológicas; la escala de necesidades instintivas en conflicto debe extenderse a todo el sistema motivacional del paciente y no solo a la sexualidad y a la agresión, que, a veces, entran en conflicto con el sistema de apego.

6) Apreciación y comunicaicón afectiva- Todo proceso terapéutico implica una comunicación afectiva a dos niveles, consciente e inconsciente. La habilidad del terapeuta para apreciar las

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emociones no expresadas de sus pacientes juega un papel importante en el desarrollo inicial de la alianza terapéutica. Y su habilidad para tolerar las emociones de sus pacientes, que se evocan en las rupturas de la alianza terapéutica,pueden sertransformadoras.Mostrarque uno puede no defenderse es un medio poderoso para enseñarles que la relación no se destruye por los sentimientos agresivos o angustiosos, y que se puede sobrevivir a estos sentimientos.

7) Entender, experimentar, insight y conocimiento como elemento de cambio

Según lo teoría que se expone en este libro, la comprensión intelectual es un elemento importante para elcambio pero, porsisola, no es suficiente. Es necesaria una nueva experiencia que la complete y esto se da en la relación terapéutica. Trabajando en colaboración con el paciente para entender cómo ambos contribuyen a la interacción, el terapeuta le puede proporcionar una nueva experiencia interpersonal más madura y saludable.

El libro entiende por conocimiento la conciencia directa de la experiencia inmediata, y respecto al insightsostiene que sabemos las cosas no sólo a través de la cabeza sino también a través de experiencias sensoriales que dan como resultado la experiencia subjetiva de las emociones. Cuando una persona tiene "insight emocional" las cosas se ven de una forma que se conecta con las experiencias de la vida y hace que se vean las cosas desde una nueva perspectiva. Esto, por si solo, no es un elemento de cambio pero marca el camino para futuras experiencias en contextos diferentes.

8) Participante observación y observante participación - En este juego de palabras los autores definen participante observación como la postura de observación que debe tener el terapeuta para comprender las interacciones que se construyen en la díada paciente terapeuta.

Observante participación es la participación inconsciente del terapeuta en el proceso terapéutico que es, a la vez, inevitable y deseada y sería algo parecido a la contratransferencia.

9) Intersubjetividad- Según la psicología bipersonal, que expone este libro, la relación siempre es un interjuego de subjetividades, y es importante durante la negociación de las rupturas de la alianza. La situación terapéutica es una relación intersubjetiva y en las rupturas de la alianza, la habilidad del terapeuta para sobrevivir a las agresiones delpaciente y trabajar sobre sus descalificaciones puede jugar un papel para ayudarles a experimentarle como sujeto, con sus limitaciones. Esto le ayuda a aceptar también sus limitaciones propias.

10) Importancia del mundo interno del terapeuta- Para Safran y Muran el terapeuta debe utilizar un método de autoexploración que le ayude a cultivar la postura de observación participante descrita anteriormente. Esto supone dirigir la atención sobre uno mismo para ser consciente de los propios pensamientos, sentimientos y fantasías. El mero acto de aceptar la conciencia priva a los contenidos de la mente de su fuerza.

También es importante el descubrimiento de un espacio interno del analista. Los autores recuperan el concepto de Ogden (1994) de "espacio analítico" es decir un estado de "doble

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conciencia" que permite a los terapeutas ser absorbidos por el mundo interno del paciente y, a la vez, mantener su capacidad de observación.

11) Matrices relacionales- En la revisión que hacen Safran y Muran sobre la literatura que trata el tema de la relación, señalan a Mitchell (1988)que utiliza el término de "matrices relacionales" para referirse al ciclo individual, repetitivo, de representaciones internas y actos que estructuran nuestras relaciones con otras personas para mantener la cercanía,yque pueden darlugar a conductas rígidas o agresivas cuando esta cercanía se ve amenazada. Esto también se da en la relación terapéutica y puede ser causa de rupturas de la alianza.

12) Concepción actualde la contratransferencia-Según elenfoque de este libro se entiende la contratransferencia en términos de identificación proyectiva: el paciente proyecta aspectos no deseados de su self en el terapeuta y le empuja para experimentar esos sentimientos no deseados (ajenos) y actuar de acuerdo con esa proyección. Si el terapeuta es capaz de contener la proyección y metabolizar la experiencia, el paciente puede recobrar aspectos ajenos ya desintoxicados.

La utilidad clínica de esto es que permite al terapeuta manejar la ansiedad asociada con sentimientos dolorosos y reorientar al paciente hacia esos sentimientos con una actitud de curiosidad terapéutica, para explorar la interacción paciente-terapeuta y la forma en que las estructuras psicológicas del paciente contribuyen a configurar estos modelos relacionales. Esto permite identificar "marcadores interpersonales" que son puntos de exploración de la experiencia interna del paciente.

13) Múltiples sí mismos- Cada uno de nosotros tenemos múltiples "sí-mismos", o estados interdependientes que emergen en diferentes momentos, según los contextos relacionales. La terapianopersigueintegrarlasdiferentespartesdelself,sinofacilitareldiálogoentreellas,ya que experimentar y aceptar la multiplicidad de sí mismos para un paciente es una parte del proceso de cambio. Durante las rupturas de la alianza terapéutica hay que estar muy atento a las secuencias y transiciones de la relación analista-paciente para ver qué parte del "sí mismo" está interactuando en esemomento.

14) La paradoja de la aceptación- Los autores señalan que la tarea terapéutica consiste en ayudar al paciente a dejar de luchar contra su deseo de ser diferente ya que el cambio se produce cuando abandonamos nuestros intentos de ser alguien que no somos.

Sin embargo en la relación paciente-terapeuta puede existir el problema de que éste tenga preferencia poruna determinada manera de ser para ese paciente, lo que hace que éste no se sienta totalmente aceptado. Aún así, los pacientes pueden sentirse lo suficientemente respetados por los terapeutas para empezar a reconocer partes inaceptables de ellos mismos y comenzar a cambiar. Pero si el paciente no se siente suficientemente aceptado se puede producir la ruptura de la alianza terapéutica. En esos momentos, solo reconociendo su dificultad para aceptarle, el terapeuta puede empezar a aceptar a ese paciente.

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Para facilitar ese proceso es esencial que el terapeuta se acepte a sí mismo. Si se tienen dificultades para aceptarse uno mismo, se tendrán dificultades para aceptar a los otros.

Capítulo 3. ENTENDIENDO RUPTURAS DE LA ALIANZA Y LAS DETENCIONES TERAPÉUTICAS

En este capítulo se consideran distintos factores que influyen en las rupturas de la alianza terapéutica Es importante porque puede provocar la ansiedad del terapeuta y le puede conducir a encerrarse rígidamente en las teorías ya existentes.

Esperanza ydesesperanza- A lo largo delproceso terapéutico elpaciente tiene que luchar, en diversos momentos, conladesmoralización. Cuando el equilibrio entreesperanza y desesperanza es adecuado el paciente pone su confianza en la buena relación y la pericia del terapeuta así como en elvalor delproceso terapéutico. Sieste equilibrio falla, el proceso de "cultivar la esperanza" viene e ser "el problema de la psicoterapia". Para ello es necesario que el paciente reconozca se desesperación y la pueda compartir con el terapeuta. Por consiguiente los terapeutas deben estar alertas ante cualquier indicación de cinismo o desesperanza del paciente y animarle a expresar su rabia y desesperanza en el aquí y ahora de la relación terapéutica.

Esto tiene varias consecuencias: al relatar sus sentimientos de desesperanza el paciente puede conectarse con la pena y el dolor, de los que quizá no era consciente. Y al expresar estos sentimientos empieza a sentirse menos aislado. Por otra parte, respondiendo a la desesperanza del paciente de una manera comprensiva, el terapeuta le proporciona la experiencia de ser tenido en cuenta, cuidado y conectado con el otro en su dolor.

Diferentes tipos de resistencia

Los autores distinguen tres tipos de resistencia: la resistencia intrapsíquica sería la respuesta del yo para no ser sobrepasado por la presencia de un peligro. La técnica para contrarrestar esto sería explorar y entender esa percepción del peligro. La resistencia caracterológica constituía una parte importante del carácter del individuo. Desde esta perspectiva el análisis de la resistencia provee al terapeuta una información importante sobre la manera en que elpaciente está en elmundo. Y respecto a la resistencia relacional sostienen que, en la terapia bi-personal la resistencia puede ser una respuesta a las actitudes del terapeuta (por ejemplo, juicios negativos tanto conscientes como inconscientes). La exploración de la resistencia ante una emoción que el paciente puede ver como peligrosa, permite experimentarla en el aquí-y-ahora de la relación terapéutica.

Deseo y responsabilidad

El enfoque de Safran y Muran coincide con Otto Rank (1945), y sostienen que el desarrollo de un deseo saludable tiene un papel central en la psicoterapia y que, muchas veces es inevitable que el paciente se oponga a los deseos del terapeuta de la misma forma que se lo hacía con sus padres. Esta oposición,en terapia,se expresa a través de la resistencia que,para los autores debe ser cultivada pues aporta la semilla de un deseo saludable.

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Respecto a la responsabilidad, nuestra tarea es ayudar al paciente no tanto para el cambio sino para experimentar la responsabilidad por sus propias acciones.

Unade lasmejores opcionesparaqueelpaciente empiece aserresponsabledesus actos es ayudarle a observar sus acciones y sentimientos en la relación terapéutica. Un paciente que tenga sentimientos ambivalentes sobre continuar la terapia debe ser animado a explorar su ambivalencia.Ladecisióndedejareltratamiento,comoresultadodeestaexploración,esuna salida terapéutica mejor que continuarla de forma forzada.

Cómo reestructurar la forma de relacionarse del paciente

En la revisión que los autores hacen sobre la relación señalan a Ferenzci (1932) que fue el primero en comentar la contribución de la interacción en la relación terapéutica y cómo el analista puede proveer al paciente con una nueva experiencia que no sea traumática. También la noción de Alexander(1948)de la experiencia emocionalcorrectiva señalaba que elcambio se producía cuando el terapeuta adoptaba una actitud diferente a la de los padres del paciente.

La teoría del dominio del control de Weiss (1993) sostiene que hay creencias patogénicas que provienen de experiencias infantiles traumáticas, y hay dos formas en que esas creencias se ven implicadas en las rupturas de la alianza terapéutica. Las personas actúan poniendo a prueba sus creencias, y esto se produce también en la relación con el terapeuta. Por ej. ante un paciente que cree que el terapeuta será agredido con su asertividad, el terapeuta, al actuar de forma no defensiva, le está transmitiendo que no es peligroso tener esos sentimientos y puede expresar más directamente su rabia hacia el terapeuta.

Desencuentros afectivos y reparación

Safran y Muran señalan que hay muchos estudios que indican que, tanto en las diadas saludables como disfuncionales, hay oscilaciones entre períodos en que madre e infante están entonados afectivamente, y períodos en que no están coordinados. En las diadas saludables los momentos de descoordinación son seguidos por comportamientos reparadores, lo que no sucede en las diadas disfuncionales. Este proceso ayuda al infante a desarrollar un esquema relacional adaptativo. Lo mismo sucede en las rupturas de la alianza terapéutica. Este proceso proporciona un aprendizaje a través del cual el paciente, gradualmente, desarrolla un esquema relacional que considera a los otros potencialmente disponibles y al self como capaz de negociar la cercanía, incluso en el contexto de las rupturas de la interacción.

Falso self versus self verdadero

Ferenzci(1931) fue elprimero que empleó la idea del falso self: el infante traumatizado disocia una parte de su self para mantener la relación con sus padres. Winnicott (1956) retoma esta idea:

la madre,conectándose con las necesidades delinfante, le ayuda a integrarsus experiencias haciendo que se sienta vivo y real. Esto es lo que llama self verdadero como oposición al falso self, que proporciona sentimientos de futilidad, irrealidad y falta de vitalidad.

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Enlasfaltasdealianzaelpacientesepuedecomportarconunfalsoselfsumiso,quereflejasu manera de comportarse y que le lleva a una experiencia de desesperanza. Proporcionando un ambientedecontención,yempatizando con elsentimiento delpaciente,elterapeuta puede facilitar la emergencia del verdadero self trayendo a la superficie sentimientos de autenticidad y vitalidad.

Experiencia transicional- Winnicott aporta el concepto de espacio transicional como un espacio intermedio entre la fantasía y la realidad, lo subjetivo y lo objetivo, lo interno y lo externo, similar a su concepto de objeto transicional. La experiencia transicional adulta sería la capacidad de jugar con las fantasías, las ideas y la posibilidad del ver el mundo de una forma que permita que surja lo nuevo ysorprendente. Esto implica que unoconsidere su mundo interno como interesante.

Los estancamientos en la terapia reflejan la inhabilidad delpaciente para entrar en su espacio transicional y su incapacidad para sentir que todas sus cosas, incluida la terapia, pueden ser interesantes. Es necesario que el terapeuta desarrolle un tipo de experiencia transicional en la que la relación terapéutica juegue un papel central

Desilusión óptima- Safran y Muran toman este concepto que es similar al concepto de Winnicott de la madre suficientemente buena, la que se puede ir separando delniño en la medida en que éstelo puedetolerary,portanto, la experiencia no es traumática.Sila desilusión no es óptima el niño se adapta a las necesidades de la madre y sufre en el desarrollo de su autonomía. Kohut, por su parte, utiliza el concepto de frustración óptima que es la que permite la internalización del objeto del self como entonamiento afectivo, valoración de la experiencia subjetiva, regulación y disminución de latensión.

Un equilibrio óptimo entre la contención y la frustración permitirá que el paciente desarrolle gradualmente una apreciación realista de las cualidades del terapeuta suficientemente bueno y la posibilidad de encontrar algún consuelo en ellas. La decepción que el paciente puede sentir si el terapeuta falla, le ayuda a comprender la realidad de sus limitaciones. Si el terapeuta puede empatizar con esta desilusión, el paciente puede sentir que sus anhelos y deseos son válidos, a pesar de que no puede cumplir sus fantasías de tener al terapeuta ideal.

Elterapeuta comosujetoindependiente -Elprocesodeaceptarqueunomismo ylos otros son interdependientes se puede facilitar trabajando las rupturas de la alianza terapéutica. El terapeuta,siendo empático con las reacciones delpaciente antela ruptura,demuestraque los sentimientos negativos son aceptables y que la cercanía es posible, aunque haya separaciones, y aunque no se cumplan completamente las expectativas. Si el terapeuta es suficientemente bueno elpaciente irá aceptándole con sus imperfecciones.Trabajarsobre las rupturas de la alianza entraña una exploración y una confirmación de la separación y cercanía de unomismo y de los demás. Cuando el paciente acepta su propia separación y la del terapeuta, no tiene tanta necesidad de mantener la cercanía a toda costa y le permite considerar al terapeuta como un sujeto separado de él , y no como formando parte de su historia.

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Necesidad y demandas agresivas- Safran y Muran definen la necesidad como la expresión directa de un deseo; es espontánea y los demás la sienten como no coercitiva y tienden a satisfacerla. La demanda agresiva, por el contrario, es la respuesta del self a las expectativas de abandono y hace que los demás la experimenten como demandante, coercitiva e imposible de satisfacer.

Una de las amenazas mayores de la alianza se da cuando el terapeuta, invadido por la hostilidad, pretende respondera estas demandas agresivas,imposibles de satisfaceryque le provocan frustración y resentimiento debido al fallo del paciente para apreciar sus esfuerzos. La solución ante esto es entender empáticamente los sentimientos de los pacientes y darse cuenta de cuándo están respondiendo a estas demandas con frustración y rabia. Su deseo de examinar su contribución a la relación, y continuar trabajando en beneficio del paciente, posibilita que emerja, en el paciente, una necesidad subyacente más saludable y adaptativa.

Sobreviviendo y conteniendo- Para acarar el concepto de sobrevivir Safran y Muran se apoyan en Winnicott(1984).Según este autor,haysituacionesenquela tarea más importantedela terapia es sobrevivir a la rabia destructiva del paciente, y demostrar una voluntad firme de estar con él para entender qué esta pasando entre ellos, enfrentando los sentimientos que emerjan. Sobrevivir no quiere decir no responder nunca a las agresiones. Hay momentos en que una respuesta dura o enfadada,porpartedelterapeuta,puedeayudaralpacienteaverlecomounapersonaqueestá luchando con sus sentimientos conflictivos, y esto puede ser un modelo útil para el paciente.

La noción de contención señala la dimensión afectiva del proceso terapéutico que no tiene que ver conlaspalabras.Terapeutaypacienteestán influyéndosecontinuamente anivelesafectivos inconscientes, y lo importante, durante las dificultades de la interacción, no es lo que se dice, sino la habilidad del terapeuta para contener los sentimientos intolerables del paciente transmitiéndole que son tolerables y no catastróficos. Contención no se debe confundir con pasividad.Según Gabbard (1996)supone"procesamientosilencioso pero también supone clarificacionesverbales delo quesucede enelinteriordelpaciente ylo que sedetecta en la diada paciente-analista" (pág. 198).

Capítulo 4. METACOMUNICACIÓN TERAPÉUTICA (La atención en acción)

En este capítulo se estudia la metacomunicación entendida como un tipo de exploración en colaboración sobre la relación paciente terapeuta.

Principios de metacomunicación- Principios generales

1) Participación del terapeuta para orientar al paciente ante la ruptura de la alianza terapéutica.

Todas las observaciones se deben comunicar en forma de hipótesis que estimulen al paciente para colaborar y entender lo que está pasando. El terapeuta debe transmitir al paciente el sentimiento de que ambos están implicados en la misma tarea. Sus intervenciones no pretenden tanto el cambio delpaciente sino estimular su curiosidad sobre su experiencia interna. El terapeuta

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siempre es responsable de su contribución a la interacción por lo que su tarea es clarificar la naturalezadeestacontribución,yelhechodereconocerlaexplícitamenteesunapotente intervención que ayuda al paciente, y puede ser el primer paso para solucionar rupturas en la alianza terapéutica.

2) Foco de observación- El foco se debe poner en lo sucede en elaquí y ahora de la relación terapéutica, más que en sucesos del pasado. Esto facilita que el paciente sea consciente de sus acciones y de los sentimientos asociados con ellas, y le permita realizar sus propios descubrimientos y ser observador de su propia conducta.

Elterapeutadebeevaluarsusentimientodecercaníaodistanciaemocionalrespecto alos pacientes y darse cuenta de los cambios que se producen, pues un sentimiento de alejamiento puede ser el principio de una ruptura de la alianza.

3) Qué debe esperar el terapeuta ante los estancamientos de la terapia- La relación terapéutica es algo que cambia constantemente. Aceptar esto permite que el terapeuta esté emocionalmente libre para observar y utilizar las posibilidades que surgen en cada momento. Toda metacomunicación tiene el riesgo de aumentar la brecha de la ruptura de la alianza terapéutica. Ante los estancamientos de la terapia no se debe remitir a detenciones anteriores sino tratar cada una como un hecho separado. También es importante no perder la esperanza, cuando el estancamientoseprolonga. En estoscasostrabajarsobrelas detenciones es eltrabajo dela terapia.

Principios específicos

Darse cuenta

El

terapeuta debe tratar de identificar los comportamientos de los pacientes que son significativos

o

problemáticos paraél.

Comunicación

Los terapeutas pueden empezar a trabajar sobre un estancamiento de la terapia compartiendo sus sentimientos y fantasías con sus pacientes señalando que no son causadas únicamente por el paciente.

Elterapeutapuedeproveeralpacienteconfeedbacksobrealgúnaspectodeél,basadoensu comportamientonoverbaly lossentimientosqueprovocanenelterapeuta.Elobjetivode este

feedback es ayudar al paciente a ser consciente de algún aspecto de sus sentimientos o acciones.

El terapeuta también puede comentar una experiencia compartida, como una forma de explorar

los sentimientos, percepciones y actitudes del paciente asociadas con la interacción, y animar al paciente a ponerlo en palabras.

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El terapeuta debe estar pendiente de la respuesta del paciente ante sus intervenciones, buscando indicadores de que éste ha sentido la intervención como crítica o culpabilizante. Esto es todavía más importante cuando se está trabajando sobre una detención de la terapia.

Otra técnica válida sistema muy valioso es invitar a los pacientes a hablar sobre la contribución del terapeuta. Esto mejora la interacción y le puede proporcionar alterapeuta alguna luz sobre su contribución a la posible ruptura. Es importante que el terapeuta considere la percepción del paciente como verdadera.

Capítulo 5. MODELOS DE PROCEDIMIENTOS PARA RESOLVER RUPTURAS DE LA ALIANZA TERAPÉUTICA- El proceso psicoterapéutico puede ser visto como una secuencia de estadíos, que se dan según unos modelos, y que provocan cambios en la psicoterapia. Estos modelos ayudan a los clínicos para desarrollar su reconocimiento de la manera de relacionarse el paciente y facilitan las intervenciones, sobre todo en las rupturas de la alianza terapéutica.

Los autores, siguiendo a Harper (1989) clasifican las rupturas en dos subtipos: retirada y confrontación, que representan la forma que tienen los pacientes de controlar la tensión entre sus necesidades contrapuestas de alejamiento y cercanía. En las rupturas por retirada el paciente se separa del terapeuta, de sus emociones o de algún aspecto del proceso terapéutico, aunque se esfuerzaenmantenerla cercanía alpreciode no ejercersusnecesidadesde distanciamiento o autodefinición.Enlasrupturasporconfrontaciónelpacienteexpresadirectamentesuenfado, resentimiento o insatisfacción hacia el terapeuta o hacia una parte del proceso terapéutico. Cada ruptura empieza con un marcador específico que señala el principio. A lo largo deltratamiento pueden surgir ambos tipos de rupturas en un mismo paciente, y en distintos momentos de la terapia.

Modelo de resolución de rupturas por retirada

Este modelo tiene cinco pasos; cada uno requiere una intervención específica.

1) Marcadores de rupturas por retirada- Es una respuesta del paciente cuando cree que el terapeuta no atiende a su deseo. Se produce cuando el terapeuta se ve sumergido en la matriz relacional del paciente y no reacciona ante el comportamiento pasivo o sumiso de éste.

2) Desembarazándose- Cuando el terapeuta se da cuenta del momento crítico en que está la terapia, su tarea es no atender a su participación y dedicarse a explorar los sentimientos que el paciente está evitando, dirigiendo su atención al aquí y ahora de la relación terapéutica.

3) Aserción cualificada- En este estadio el paciente empieza a expresar pensamiento y sentimientos asociados con la ruptura, y a formular deseos que son autoasertivos, aunque todavía lo hace en un tono demandante pidiendo que el terapeuta le ayude. Éste debe ser empático, curioso y no crítico con los sentimientos negativos.

4) Evitación- Exploración de los procesos internos del paciente y de las operaciones defensivas que interfieren o interrumpen la expresión de sentimientos y pensamientos asociados con la ruptura.

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5) Auto-aserción- Expresión de deseos y necesidades subyacentes, siendo el paciente responsable de ellos. Es importante que el terapeuta responda de forma empática, y sin prejuicios, las repuestas asertivas delpaciente.

Modelo de resolución de rupturas por confrontación- Estas rupturas provocan sentimientos de enfado e impotencia en los terapeutas, a la vez que despiertan su agresividad. Sin embargo su tarea es reconocer sus sentimientos cuando se sienten objetos de la agresión de sus pacientes, pero, a la vez, demostrar un fuerte deseo de estar con el paciente y trabajar para entender qué está pasando entreellos.

1) Marcadores de la confrontación- Las rupturas por confrontación empiezan con una variación de las respuestas habituales del paciente. Éste se siente abandonado y responde agresivamente lo que provoca que el terapeuta responde a su demanda de manera defensiva o crítica, provocando la "profecía autocumplida" por parte del paciente.

2) Desembarazarse- Ante esta ruptura la prioridad del terapeuta es explorar la matriz interactiva. Para ello es necesario desembarazarse de la hostilidad del paciente, metacomunicando la lucha que hay entre ellos. Dada la hostilidad del paciente, el proceso de desembarazarse y sobrevivir a sus agresiones será el tema central de la terapia durante un largo período. La metacomunicación ayuda al paciente a reconocer sus sentimientos negativos hacia el terapeuta y le ayuda a tomar distancia para ver sus acciones. También es importante hacer hincapié en la interacción más que interpretar los procesosintrapsíquicos.

3) Exploración de los procesos internos- La tarea del terapeuta en este estadio es ayudar al paciente a expresar sus críticasrespecto a lainteracción, quefrecuentementeestán asociadas con sentimientos de rabia, enfado o decepción. El terapeuta debe ser consciente de su influencia en la interacción,yanimaralpacienteacriticaresta influencia.Enalgunoscasos estahabilidaddel terapeuta ayuda alos pacientes acomprendermejorsus sentimientos yconstituye el finaldel proceso de resolución. Otras veces hay que pasar al siguiente estadio.

4) Evitación de la agresión- Incluso los pacientes que expresan su hostilidad más abiertamente tienenmomentos de ansiedad o culpa respecto a su expresión de la agresividad e intentan repararlo. Esto le brinda al terapeuta la oportunidad de explorar el funcionamiento normal del paciente, siempre que no se sienta sobrepasado por su agresividad.

5) Evitación dela vulnerabilidad- En algunas situaciones los pacientes que se sienten vulnerables cambian a una postura más segura de hostilidad y agresión. En estos casos es necesario que el terapeuta llame la atención del paciente hacia ese cambio. Así los pacientes pueden acostumbrarse a explorar sus procesos internos que ponen en marcha estos cambios.

6) Vulnerabilidad- Los sentimientos de vulnerabilidad, que están por debajo de la agresividad del paciente,puedentardarmuchotiempoenaparecer;esnecesarioqueelpacienteconfíeenel terapeuta para compartircon élsutristeza, sudesesperación,ynosentirse tan aislado.Es importante que elterapeuta responda a estos sentimientos de vulnerabilidad de una forma

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empáticayvalorativa,sinconsiderarlos infantiles,sinodemandashumanasdecontencióny cercanía. En algunos casos es importante que el terapeuta gratifique directamente los deseos del paciente. En otros, no lo hará pero comprenderá empáticamente su deseo.

Capítulo 6. TERAPIA BREVE RELACIONAL- Safran y Muran desarrollan una terapia breve, apoyada en la relación, que presenta las siguientes características:

Es una psicología bipersonal y con una epistemología constructivista.- El foco es el aquí y ahora de la relación terapéutica.Se centra en que paciente y terapeuta colaboren para explorar su contribución a la interacción, y sus sentimientos, pero es cauto en cuanto a interpretaciones transferenciales.

Utiliza la metacomunicación terapéutica y la contratransferencia.- Enfatiza la subjetividad de las percepciones del terapeuta.Considera central el significado relacional de las intervenciones.

En las terapias breves convencionales el foco se fija al principio del tratamiento (durante las tres primeras sesiones) y supone que el terapeuta debe mantenerse lo suficientemente apartado de la interacción y centrarse sólo en los sentimientos del paciente. Desde la perspectiva de la terapia bipersonal esto es imposible.

Conocimiento y foco en el momento presente- En la terapia breve bipersonal se sustituye el foco dinámico sobre el contenido por el foco sobre el proceso del conocimiento en el momento presente. Los autores se centran en el proceso del descubrimiento más que en una formulación explícita, al principio del tratamiento. Para reforzar la alianza terapéutica, le explicamos al paciente la importancia de desarrollar la capacidad de observar sus procesos internos y sus actuaciones, en su relación con otras personas. También le explicamos quela relación terapéutica es importante para desarrollar estas capacidades y aclaramos que la terapia consiste en un proceso en el que los dos, paciente y terapeuta, trabajamos juntos para explorar lo que va surgiendoen la relación terapéutica,yseñalamos suayudaen esteproceso deexploración en colaboración.Estoproveealpacientecon elsentimientodequetienealgo tangible quepuede llevarse deltratamiento y facilita elacuerdo en las tareas y objetivos de la alianza terapéutica.

La tarea del terapeuta en la terapia breve relacional es darse cuenta del potencial que hay en cada momento de la interacción metiéndose en ella de lleno. La conciencia del límite de tiempo puede intensificarlo. Los terapeutas deben ayudar a sus pacientes a desarrollar este tipo de alerta sobre el momento presente.

Terminación y desilusión óptima- En terapias breves paciente y terapeuta fijan un tiempo límite al principio deltratamiento (por ej. 30 sesiones) y la terminación de la terapia es uno de los temas centrales del tratamiento, que ponen de manifiesto el proceso de separación-individuación y las pérdidas, así como la necesidad de distanciamiento y cercanía.

El hecho de recordar al paciente la terminación del tratamiento no es con el fin de que cambie más rápidamente, sino para que se de cuenta del límite de tiempo y poder explorar su frustración, decepción orabia. Otra tareaes explorar las dificultades delpaciente enconfiarse yabrirse al

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terapeuta en tan poco tiempo. Es importante que el terapeuta acepte esta resistencia del paciente yserempático con los sentimientos derabia quesurgen alanticipar elabandono por parte del terapeuta, así como su decepción y resentimiento por no obtener lo que esperaba del tratamiento.

Esto forma parte de la desilusión óptima, descrita por los autores anteriormente, y permite trabajar las relaciones del paciente en una forma más constructiva. Si el terapeuta puede reconocercomo legítimas la decepción yelresentimiento delpaciente,yes empático con ellos, ayuda al paciente a acceder a deseos y necesidades disociadas y a aceptar lar limitaciones del otro.

Capítulo 7. UN ACERCAMIENTO RELACIONAL PARA ENTRENAMIENTO Y SUPERVISIÓN- En este capítulo los autores señalan la importancia de formarse para la terapia relacional a través de entrenamiento y supervisión, con las siguientes condiciones:

Establecer explícitamente un foco que privilegia lo experiencial y lo no conceptual.- Utilizar ejercicios estructurados para ayudar a los terapeutas a desarrollar la capacidad para ser observadores de su propia experiencia y para ser observadores-participantes. Enfatizar la autoexploración y el crecimiento personal durante el entrenamiento: la autoexploración juega un papel importante en la supervisión y ayuda al terapeuta para encontrar una solución para un paciente determinado, en un momento determinado, atender a su experiencia en ese momento y utilizarla para sus intervenciones. Explorar la relación terapeuta-supervisor, que es similar a la alianza terapéutica. Cuando la alianza es adecuada la supervisión se desarrolla normalmente. Si surgen tensiones, la exploración de la relación asume la prioridad de la supervisión y le enseña al terapeuta cómo trabajar cuando la alianza terapéutica se ve amenazada.

Utilizar grabaciones del tratamiento, en audio y video permite que el terapeuta se observe desde fuera y puede darse cuenta de los sentimientos disociados o inconscientes que se transmiten en la comunicación no verbal. Utilizar role-playing con el propósito de aumentar la toma de conciencia de los terapeutas. Modelar las habilidades terapéuticas dándoles la oportunidad de observar al supervisor en terapia (a través de videos, u observando sus intervenciones con otros supervisados). El terapeuta debe ser cuidadoso para detectar rupturas o fisuras, pues se producen más a menudo de lo que se piensa. Este tipo de terapia es útil para una gran mayoría de pacientes. Diferenciarcuándo elterapeuta evita explorar lo que sucede aquí y ahora por tener en cuenta la sensibilidaddelpaciente,ocomoresultadodesuspropiosconflictosyansiedades.Diferentes terapeutas tienen diferentes reacciones ante la relación terapéutica y esto puede condicionar sus intervenciones.

Cualquier intervención tiene elriesgo de queelpaciente sesienta atacado.Explorar esto en colaboración clarifica el significado de la intervención del terapeuta. Cuando la relación se vuelve muyproblemática es útilque elterapeuta déunpasoatrás y utilice una forma más indirecta de aproximación. Esta flexibilidad ayuda al paciente y le hace más confiado para explorar lo que pasa en la relación. Importancia delholding y la contención en este tipo de contacto. Los terapeutas tienen que desarrollar un estado mental que les permita conectarse con su experiencia interna,

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difícil y penosa, sin tratar de salir de e ella a través de la disociación; esto requiere la necesidad de la autoexploración y poder tomar distancia y ser objetivo.

MÓDULO 3

Varela B., De Souza l., Miller D., La formación psicodinámica del caso (FPC)

La formulación psicodinámica del caso (FPC) parte de la perspectiva psicoanalítica para formular un caso clínico. Se refiere a las hipótesis del clínico tratante sobre los principales problemas del paciente, los factores que lo condicionan, el tratamiento planteado y su evolución. Las preguntas básicas a las que debe responder una formulación son los interrogantes básicos de la clínica 1- que le pasa al paciente (dimensión diagnóstica) 2- a que se debe? ( dimensión etiopatogénica), 3- como se trata(dimensión terapéutica), 4- con qué resultados (dimensión evolutiva).

Hablamos de formulación psicodinámica del caso (FPC) cuando se parte de una perspectiva psicoanalítica para formular un caso clínico. Se trata pues de un caso particular de la formulación clínica del caso (FCC) que se refiere a la hipótesis del clínico tratante sobre la situación del paciente: los principales problemas que lo aquejan, los factores que condicionan a esos problemas, el tratamiento planteado y su evolución. Como plantea N. Mcwilliams formular un caso psicoanalíticamente, es un proceso subjetivo, especulativo, individualizado, y comprensivo. También la guía clínica para la FCC de la sociedad británica de psicología recomienda prestar atención a los aspectos transferenciales y contratransferenciales.

Las preguntas básicas a las que debe responder una formulación son los interrogantes básicos de la clínica (ya mencionado al comienzo). Un mismo enfoque psicoterapéutico EJ. Psicoanalítico, cognitivo-conductual, etc, puede dar cabida a distintas formulaciones del caso dado que dentro de un mismo enfoque coexisten distintas orientaciones. En este trabajo tampoco hemos destacado las distintas perspectivas teóricas posibles, como es el caso de las corrientes freudianas, kleinianas, winnicottianas, lacanianas u otras, sino hemos puesto el acento en los elementos comunes a todas ellas, aquellos que aparecen cuando nos mantenemos en un nivel de abstracción menos teórico y más próximo a los conceptos que reflejan la experiencia clínica. Nuestro interés es responder las preguntas más arriba, en el campo de diagnóstico la aparición reciente del manual de diagnóstico operacional y del de diagnóstico psicodinámico permitió utilizar los conceptos clínicos clásicos del psicoanálisis con un mayor grado de validez, confiabilidad y utilidad práctica gracias a su operacionalización. También estos manuales (en especial el eje estructura del OPD-2) tienen una marcada coincidencia con la escala de niveles de funcionamiento de la personalidad (LFFS) de la sección III del dsm5. Estos convergentes son de utilidad para la FFC y han sido tomados como base para

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este trabajo, en especial los del OPD-2. La FFC lleva a una atención más personalizada en un doble sentido: no solo busca dar un lugar a la singularidad de cada paciente, sino tomar en cuenta la del psicoterapeuta que realiza el tratamiento. En una entrevista por ejemplo la FFC debe resumir en dos carillas (500-1000 palabras):

1diagnóstico- a quién (datos filiatorios salientes), le está pasando qué (motivo de consulta) y como lo vive, con que diagnóstico (a nivel biológico, psicológico y social) y con qué nivel de funcionamiento mental e interpersonal.

2- etiopatogenia- con qué historia personal y familiar (factores predisponentes), en que momento y circunstancias de su vida (factores desencadenantes),

3- tratamiento (plan terapéutico)- qué abordaje (s) terapéutico (s) (sucesivos o combinados), para atender qué focos (reformulación del motivo de consulta), con qué resultados esperables (alianza terapéutica y fortalezas y vulnerabilidades para el cambio).

4- 4- Evolución- aspectos en los cuales hubo cambios positivos, negativos o sin cambio. Otros tratamientos recibidos o indicados. En el documento anexo se encuentran las preguntas- guía que resultan de utilidad para la elaboración de la formulación.

Motivo de consulta- puede describirse consignando lo manifiesto por el propio paciente, y también lo inferido a partir de la contratransferencia, es decir, a partir del efecto que produce en el entrevistador. La reformulación del motivo de consulta por parte del clínico forma parte de la FFC, e incluye la observación y el análisis clínico del caso siguiendo el modelo conceptual psicoanalítico. Es importante también que la FFC incorpore la perspectiva del paciente sobre lo que le ocurre, así como sus teorías explicativas sobre su experiencia. Aun cuando el paciente tenga ya un diagnóstico y lo conozca, su interpretación de la afección es importante, pues puede ser muy diferente a la definición científica. La exploración de la vivencia subjetiva de la enfermedad, de las vías por las cuales la persona cree que enfermó y la forma como espera curarse (tipo de tratamiento que espera) permite formular con mayor claridad los focos del tratamiento y en qué consistirá este. En grandes líneas, podemos decir que su actitud puede ser activa (buscando los cambios) o pasiva (esperando que los brinde el terapeuta). La primera lo ayudaría a iniciar el tratamiento, la segunda puede generar una actitud negadora o evitativa que dificulte su realización.

Entre estas 2 posturas extremas puede aparecer una gama de formas de afrontamiento. Incluiremos después los distintos diagnósticos que podemos realizar en la persona que consulta. En primer lugar si posee una enfermedad crónica o aguda junto a ello si realiza tratamientos y medicación sobre ellas. El segundo paso será consignar los diagnósticos psicológicos y psiquiátricos esto incluye los diagnósticos categoriales, sindromáticos y descriptivos y/o los distintos diagnósticos diferenciales si se está en una etapa de incertidumbre diagnóstica. A continuación se incluirán los aspectos sociales del paciente,

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redes sociales, si es objeto de marginación, discriminación, bullying, etc. Y la calidad de asistencia que reciba para sus problemas. Diagnóstico de nivel de funcionamiento- los clásicos buscaban establecer categorías de pacientes, sin embargo sin negar el valor de las categorías clásicas, damos especial valor al nivel de funcionamiento mental del paciente. Esta sección deberá incluir un diagnóstico de su nivel de funcionamiento, tanto en relación consigo mismo como en relación con otros, y responder a la pregunta de si se trata de funcionamiento saludable, neurótico, fronterizo, francamente psicótico. Una vez hecho señalara hacia donde se orientará la psicoterapia. Diagnóstico de relaciones interpersonales- pautas de relacionamiento en las relaciones interpersonales.

La observación de los patrones relacionales permite inferir el tipo de conflicto o conflictos presentes en el sujeto, así como su nivel estructural. En este diagnóstico de la conducta relacional se describirá la dinámica de los deseos y angustias activadas en la relación con los otros. Primero intentaremos responder a la pregunta ¿Cómo son las pautas de relacionamiento en especial en los vínculos que implican cercanía e intimidad?. ¿Cómo experimenta el paciente a los otros y cómo se experimenta a sí mismo en la relación con los otros?, ¿Cómo experimentan los otros al paciente y cómo se experimentan a sí mismos en relación con el paciente (ej: la contratransferencia)?. Es a través del diagnóstico relacional que se va generando el material que nos permite visualizar tanto los conflictos como los diferentes niveles de funcionamiento estructural. Diagnóstico de conflictos y fantasía inconscientes y defensas:

¿cuáles son los conflictos predominante?, ¿cómo se presentan los conflictos?. La idea del conflicto en tanto característico del psiquismo humano es una idea central en el psicoanálisis. Este conflicto se basa en una diferenciación estructural (ello/yo/superyó) y en una diferenciación entre la representación del sí mismo y la representación del objeto. El principal mecanismo de defensa es la represión, otros mecanismos intervienen cuando este no ha sido suficiente. Las defensas son activadas por el conflicto intrapsíquico provocado por las pulsiones. El modelo dimensional nos permitirá diferenciar entre las tensiones conflictivas normales, los conflictos neuróticos relevantes desde el punto de vista clínico y los esbozos de conflicto en estructuras psíquicas inhibidas o poco integradas. Existen situaciones que impiden la evaluación del conflicto ej: falta de colaboración, resistencia consciente, carencias estructurales que impiden que los conflictos pueden delimitarse, defensas excesivas, casos en los que el paciente está viviendo una situación de crisis vital o de gran estrés. Los conflictos pueden expresarse de un modo activo, pasivo o mixto. Defensas- ¿son predominante adecuadas y flexibles, o disfuncionales, distorsionando o restringiendo las experiencias internas y externas?, la utilización de determinadas defensas muestra cómo está funcionando el sujeto; estas se evalúan de acuerdo con su flexibilidad, efectividad y adaptabilidad. No alcanzaría en este sentido con identificar la defensa sino que debemos mostrar de qué forma esta altera el funcionamiento mental o interpersonal.

Funcionamiento mental (estructura)- junto con el diagnóstico de conflicto

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haremos el de nivel de funcionamiento de las estructuras psíquicas que permiten que los conflictos tengan una organización estable. En este nivel se deberá consignar la estabilidad de la estructura, que también puede evaluarse en un continuo que va desde la disponibilidad de las funciones y capacidades a las limitaciones o fallas de estas funciones o vulnerabilidades en algunas áreas. Para el FFC más que teorizar sobre estas nociones, intenta mostrar cómo a partir de ellas se dan los problemas que se manifiestan en la clínica a través de la forma en que el paciente logra percibirse, regularse, simbolizar y construir vínculos, determinando su funcionamiento en relación consigo mismo y a los demás. Los diferentes sistemas diagnósticos pueden ser utilizados como guía para redactar la formulación. Con relación a la estructura, los 3 sistemas establecen criterios de gravedad, desde un enfoque dimensional del déficit estructural que va desde lo normal a lo más desintegrado.

En el psicoanálisis clásico era también usual hablar de estructuras preedipicas o pregenitales. Estos distintos conceptos no se superponen ni teórica ni clínicamente, pero todos ellos apuntan a cuadros clínicos en los que está en primer plano el aspecto deficitario de determinadas funciones.

ASPECTOS ATIOPATOGÉNICOS- para realizar una intervención efectiva es de capital importante tener una idea lo más clara posible de cuáles pueden ser las causas o los orígenes del padecimiento del paciente. En una entrevista clínica el psicoanalista busca los orígenes de lo que hoy aqueja a su paciente y de una especial importancia a la niñez, historia de su desarrollo, modelos, experiencias traumáticas, fortalezas y debilidades, que serán en definitiva sobre las que se ha de apoyar la intervención. El psicoanalista enmarca todo esto en la situación actual de vida del sujeto, en las circunstancias que le rodean y en la etapa evolutiva que está cursando. La formulación psicodinámica del caso tendrá entonces, como objeto una comprensión dinámica de la incidencia de diferentes factores patogénicos (predisponentes, desencadenantes y mantenedores) así como de los recursos (personales y del entorno) y de los obstáculos internos y externos- para el cambio (ej: los beneficios secundarios que otorga la enfermedad).

ASPECTOS TERAPÉUTICOS- una vez delimitados los distintos componentes de la Fpc descriptos previamente el tratamiento incluye 3 aspectos: el o los abordajes terapéuticos recomendados, la delimitación del o de los focos para la indicación del tratamiento a seguir y las hipótesis sobre los resultados esperados. Aquí se incluye los distintos abordajes terapéuticos recomendados. El foco terapéutico permite planificar y estructurar el tratamiento, con la elección del encuadre adecuado, la actitud terapéutica y el estilo de las intervenciones según objetivos realistas.

De la Parra, Palacios, Plaza y Alvarado- establecen 3 pasos en la definición del foco terapéutico- prerrequisitos. Solicitud del paciente e indicación para psicoterapia (¿qué solicita el paciente?), conflictos inconsciente y/o vulnerabilidades estructurales. Como se expresan los conflictos y las vulnerabilidades estructurales en las relaciones interpersonales y especialmente

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en la relación terapéutica.

4- ASPECTOS EVOLUTIVOS- la fcc y la Fpc conducen a la dimensión evolutiva, con las fortalezas y debilidades correspondientes. Es posible realizar 2 tipos de informe: informe completo del tratamiento e informe abreviado de tratamiento. Incluye cambios objetivos y subjetivos en los problemas que constituyeron los focos, otros cambios significativos, percepción por parte del paciente y del terapeuta de las transformaciones y de los problemas remanentes. La alianza terapéutica resulta fundamental para el progreso del trabajo terapéutico. Esta alianza terapéutica resulta fundamental para el progreso del trabajo terapéutico. Implica también más que una disposición favorable o amable hacia el paciente, por el contrario, debe generar un espacio donde sean posibles encuentros y desencuentros, rupturas y reparaciones, que le ofrezcan al paciente nuevas experiencias relacionales. Esto requiere tener en cuenta la singularidad tanto del paciente como del terapeuta. Disponer de una FPC ayuda a que el terapeuta tenga una visión más clara, reflexiva y compatible sobre las hipótesis que lo guían y el grado en que esto se confirma en la marcha del tratamiento. Es un documento también que cuenta el paciente a la hora de realizar un nuevo tratamiento o de las instituciones de salud siendo documentos imprescindibles para planear, monitorear y evaluar la asistencia brindada, y ofrecen mayores garantías para la seguridad del paciente.

ORIENTACIÓN VOCACIONAL: APORTES CLÍNICOS Y EDUCACIONALES

I. Qué es la orientación vocacional- La OV es un campo compartido, interdisciplinario; aúna dos vertientes: la psicología (personas que se plantean problemas, dudas, crisis en sus proyectos devida estudiantil o laboral) y la pedagogía (personas que necesitan aprender de sí mismas, informarse sobre datos de la realidad educacional y ocupacional, aprender a hacer proyectos y a ponerlos en prácticaelegir, imaginar, decidir -).

Asimismo, inciden otros contextos, como el social desde las características e influencias familiares, escolares, del medio cultural y social; el ocupacional con sus demandas y requerimientos; y el económico con sus posibilidades y restricciones en función de los proyectos personales.

La OV interesa a distintos ámbitos: como a la educación, proporcionándole: información sobre la realidad laboral y los requerimientos del país; aprendizaje informativo que promueve un progreso conocimiento de sí mismos y de los demás, conocimiento y ensayo sobre distintos roles sociales-laborales; un aprendizaje de la autonomía responsable y la cooperación solidaria; educación y orientación afectiva y sexual; orientación psicopedagógica en todos los niveles de estudio.

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De esta forma, la OV acompaña el proceso educativo, cooperando con él. También la OV puede incluirse en centros de salud mental, hospitales y clínicas, para atender a púberes, adolescentes, adultos y gerontes que presenten problemas y crisis por cambios del ciclo educativo,eleccionesvocacionales, fracasovocacional,replanteoslaboralesodeltiempo libre. Asimismo, se la puede incluir en instituciones recreativas, religiosas, de servicio social, etc.

La OV cumple una importante labor:

- Desde lo preventivo, la psicohigiene, se inserta en los procesos de aprendizaje, tanto sistemáticos (en la escuela) como asistemáticos (en las situaciones vitales de cambio): reflexiones sobre sí mismos, exploración de su personalidad, aprender a elegir.

- Desde la terapéutica, aborda situaciones conflictivas que pueden comprometer a toda la personalidad, pues tiene relación con la identidad y los cambios, y con todo lo que esto moviliza y desestructura. Elaborar un proyecto vocacional-ocupacional pone al descubierto la problemática del sujeto y sus disposiciones psicopatológicas, pues condensa toda la historia previa de esa persona y, al mismo tiempo, anticipa el futuro.

Esto ocurre con consultantes que van desde la pubertad hasta lavejez, sanos o enfermos, hayan estudiado o no.

Los orientadores trabajan en el campo del aprendizaje, individual y grupal, sano o alterado. Desdesu rol, promueven aprendizajes más sanos, contribuyen a prevenir trastornos, a mejorar la calidad de vida en ámbitos educativos y ocupacionales. Atienden los problemas surgidos en el desempeño estudiantil u ocupacional. Así, detectan síntomas que afectan a la personalidad y preparan abordajes psicoterapéuticos más específicos.

En cuanto a la fundamentación de la OV, disponen de marcos de referencia teóricos de los cuales se derivan las distintas técnicas y método específico, el clínico, denominado también operativo.

Las principales fuentes teóricas de la estrategia clínica en OV provienen del psicoanálisis y de la psicología social.

De estas bases se deriva el llamado método clínico-operativo: pone en primer plano al sujeto consultante,en su peculiaridad única, ensuhistoria personal yfamiliar, sus disposiciones, sus posibilidades, conflictos y obstáculos propios. En el método clínico- operativo ponemos en acción toda nuestra personalidad al orientar, ponemos en movimiento actividades intencionales, pero también nuestro Inconsciente, que se comunica con el Inconsciente del otro.

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La OV no es un dictamen, ni un estudio psicológico del cual se desprendan “resultados”, ni un consejo o prescripción de tipo médico o mágico.

LaOVes unproceso,unrecorrido,una evoluciónmediantelacuallosorientados reflexionan sobre su problemática y buscan caminos para su elaboración. Su centro pasa por el orientado, y no por el orientador olas técnicas. Todo lo que se trabaje durante la OVtiene por finalidad movilizaralorientadoparaponerenpráctica suprotagonismo en cuanto a conocerse, conocer la realidad y tomar decisiones reflexivas y de mayor autonomía, que tomen en cuenta tanto sus propias determinaciones psíquicas como las circunstancias sociales.

¿En qué se basa el método clínico-operativo?

En una actitud de escucha y diálogo, que posibilita al orientado desplegar sus interrogantes, sus temores, sus fantasías y expectativas para rastrear a su mundo interior. Y para que en confrontación con el conocimiento adquirido sobre oportunidades educativas y campos educacionales, prepare y ejerza una elección vocacional, o reconozca sus límites, para replantear los términos de su problemática.

En el método clínico también se implementan técnicas auxiliares, no como datos diagnósticos aislados ya que la OV no es un psicodiagnóstico, sino como “objetos transicionales”, mediadores entre orientador y consultante para ayudar a éste a discriminar su problemática y dialogar sobre la misma. En la evaluación, se trata de atender a la identidad del yo: cómo se percibe a sí mismo, en cuanto a sus tareas y proyectos de estudio y de trabajo en especial; qué ansiedades predominan, a qué objetos están ligadas; qué defensas emplea; qué fantasías y temores muestra, referentes a su propiaimagen,alfuturo, alavidauniversitaria,alaescuela;sihayimpotencia, fracaso, desvalorización, dependencia, autoconfianza, omnipotencia, rivalidad, envidia, aburrimiento, desinterés.

Estas técnicas incluyen:

Tests proyectivos (como el Desiderativo, el Desiderativo Vocacional, Visión del futuro, Pareja educativa, Familia quimérica, TAT o Phillipson)

Tests psicométricos (como el Reven, DAT)

Técnicas no estandarizadas (como encuestas)

Dramatizaciones

Juegos

Técnicas plásticas (dibujo, pinturas, collages)

Técnicasinformativas(paneles, mesasredondas,reportajes,carteleras,ficheros). Estos recursos se seleccionan de acuerdo acada consulta. Son el complemento del

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proceso de esclarecimiento personal: conocer la realidad laboral y social, las perspectivasdeocupación ylaseconómicas,encadacampodetrabajo.

Lostestspsicométricos yproyectivos proporcionaránunoinformaciónque, correctamente analizada e interpretada permitirá contemplar el conocimiento del sujeto, su mundo psíquico, ayudando a efectuar predicciones tentativas sobre su evolución vocacional.

Es importante clarificar el papel que cumplen los tests en OV. Son auxiliares útiles, pero no irremplazables, ysuvalidezdepende delabuenaformaciónclínica dequienlosaplica, para interpretarlos e instrumentar su devolución operativa al sujeto.

El sujeto de la OV toma, por lo general, ciertas actitudes ante la aplicación de tests:

- Puedeimaginarquela mismaOV“esuntest”, o unaseriedeellos, mediantelos cuales el orientador “le dirá que debe hacer”. Esta fantasía asume rasgos de omnipotencia: el orientador se asemeja entonces a un mago que dictamina sobre el futuro según su lectura de un horóscopo.

- Supone ponerse al descubierto; revelar, quizá con angustia, zonas de la personalidad desconocida u oscuras; de allí el miedo a lo que “saldrá” de los tests.

- Los tests pueden pensarse como fuentes de información que “sacan” al sujeto datos, por loque elmismo puede llegar asentirse “vacío” o“robado” yadepositar en los tests un poder desmesurado.

Aun el orientador puede sobrevalorar el aporte de los tests en desmedro del trato clínico y personal con su consultante.

Existen ciertos términos que se repiten en OV:

VOCACIÓN: proviene de “vocar”, llamar, refiriéndose al llamado divino. La idea de ser convocados a la existencia y a cumplir una misión personal en ella. Pero en ese sentido se trataba de un llamado “desde afuera” al que sólo correspondía el acatamiento. En OV, la vocación “no nace” sino que “se hace”, se construye subjetiva e históricamente, en interacción con otros, según las oportunidades familiares y las disposiciones personales.

ELECCIÓN: no sería arbitraria, totalmente libre, sino determinada por un complejo de variables. La autonomía nunca es total, tampoco hay elecciones por completo “libres de conflicto”: la sublimación y la reparación son siempre relativas.

IDENTIDAD: trata acerca del self (sí mismo), el núcleo del sujeto, de su persistencia psíquica como personalidad con rasgos distintivos, ligados aconstantes corporales (susubstrato), temporales (su devenir) ysociales (surelaciónintersubjetiva).

Pero laidentidad un es ni estática ni definitiva, está sujeta al interjuego identificatorio, constituye un equilibrio abierto a reajustes y cambios, que en ciertos momentos claves o situaciones problemáticas entra en crisis y puede desestructurarse para intentar nuevas integraciones.

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DUELOS:doloresevolutivosporlaspérdidasycambiosquelapersonapadece. En OV: por la etapa que termina, por lo que no se elige, por la omnipotencia imposible (por los límites).

II. Instrumentos de la Orientación Vocacional

LA ENTREVISTA CLÍNICA OPERATIVA

Aspectos de la entrevista:

El encuadre:

Es el modo como el orientador configura la entrevista y el proceso en general. Transforma, de este modo, algunas variables de la situación en constantes (espacio-temporales, roles, objetivos, método o estrategia general). Esto posibilita que los emergentes de la relación de consulta se entiendan como propios de ese sujeto, en ese proceso.

El encuadre consiste en declaraciones que el orientador hace al sujeto a fin de explicitarle la forma de trabajo, respondiendo a las preguntas acerca de: dónde, cuándo, cómo, qué, quiénes, para qué, etc.

Todoorientadotrae alaconsultaunaseriedefantasíasrespecto delatarea,laforma de realizarla y los objetivos que busca. Esto tiene como resultado que establecer el encuadre lleve cierto tiempo, y no se realice de una sola vez, pues implica trabajar con las proyecciones del sujeto y su transferencia a la situación de vínculos anteriores. El encuadre vuelve a explicitarse cuando sea necesario, hasta ser internalizado.

No es rígido ni inflexible, pero tampoco tan laxo que carezca de límites. Constituye un marco que delimita y contiene la tarea.

El orientador deberá esclarecer los malos entendidos y prejuicios con respecto al proceso (si se cree que es una ayuda mágica o inmediata, o un consejo; o que se solucionarán los problemas por obra del orientador, etc.)

Condiciones del encuadre:

o

FÍSICO: lugar espacial: habitaciónprivada, sinruidos molestos, interrupciones ni intromisiones.

o

TEMPORAL: lo habitual son sesiones individuales de 45 a 50 minutos y de 60 a 90 en sesiones grupales, de por lo menos 6 y hasta 12 integrantes. Número y frecuencia de sesiones: de 12 a 15 aproximadamente; 1 o 2 entrevistas semanales.

o

ROLES: explicitar el de cada uno. El entrevistador colabora para lograr los objetivos, acompañar a los consultantes para pensar junto con ellos. El orientado

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es el principal protagonista; planea sus problemas, elabora sus propias conclusiones. Su decisión es personal e intransferible.

o

OBJETIVOS: aprender aelegir, aelaborar unproyecto devida que incluye estudios y/u ocupación.

o

MÉTODO: entrevistas paraconversar sobrelos diversostemasque hacen al problema. Se incluyen técnicas que ayudan al sujeto a conocerse mejor y a informarse sobre las distintas posibilidades ocupacionales.

Personalidad e intervenciones del orientador:

Algunas dificultades en los entrevistadores suelen ser:

- El miedo anta la situación de entrevista, que los lleva a bloquearse.

- Dificultadenel manejodela“distancia óptima”:poridentificarse masivamente y tomar partido por el sujeto (contra docentes o padres); por excesiva distancia intelectualización o bloqueo de afectos (querer aplicar una larga serie de tests que lo defiendan del contacto con el sujeto).

- La evitación: querer terminar rápido; pretender derivar a otro profesional ante el surgimiento de conflictos; temer ciertos temas.

- El control rígido mediante entrevistas directivas, que no respetan los temas espontáneos y obturan la posibilidad de expresión del orientado.

- La confusión: no entender nada, sentirse perdido, sin poder relacionar o sintetizar los emergentes.

- Las intervenciones cerradas terminantes, que no plantean las interpretaciones como hipótesis a verificar y que funcionan agresivamente.

En estudiantes que aprenden el rol, los problemas que observamos surgen habitualmente de una actitud directiva propia del tipo autocrático de liderazgo y de un rol que acentúa sus facetas pedagógicas y técnicas más que clínicas.

El aprendizaje del rol requiere “dejarse penetrar” por los orientados, no pasivamente sino comprometidos en el esfuerzo por relacionar los emergentes, comprender sus mensajes, lo que quieren decirnos, más allá de lo que nos dicen.

Diferentes intervenciones verbales del orientador:

El lenguaje utilizado durante las entrevistas es coloquial y toma en cuenta las expresiones, giros verbales y modismos del orientado.

o Reflejos de sentimientos: acentúan lo afectivo y subjetivo. Demuestra al orientado quees comprendido.Apunta aclarificar el sentido quetienen para el sujeto sus sentimientos.

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o

Señalamiento: muestran al sujeto hechos o relaciones entre hechos que pasaron inadvertidos para él. Surgen al aparecer contradicciones en el relato, o entre lo que diceel sujeto ysuactitud noverbal. Invitan areflexionar sobre los motivos de una conductaosituaciónparacomprender susentido medianteunainterpretación.

o

Interpretaciones: lasprecedenreflejos, señalamientos, silenciosorelatos muy significativos. Se vinculan siempre al proyecto vocacional y a sus dificultades, y tratandeesclarecer loscontenidosinconscientes defensas,resistencias y motivaciones. En OV son prospectivas y predominantemente preventivas. Son focalizadas, es decir, guiadaspor lossentimientoscontratransferenciales, hacia puntos críticos detectados, los conflictos más significativos.

o

Informaciones: ayudan a discriminar y reconocer la realidad. Interesa captar cómo el sujeto metaboliza lainformación qué relación establece con ella (atracción, resistencia, ansiedad, rechazo distorsiones).

Algunos problemas técnicos de la entrevista:

o

Los silencios: es difícil aceptarlos y “leerlos”. Nuestra respuesta será reflexiva y en conexión con la contratransferencia: cómo nos sentimos qué suscita en nosotros ese silencio.

o

Las ansiedades: se trata de guardarlas, aceptando la expresión emocional, pero tratando de limitarla hacia una finalización de las entrevistas.

o

La finalización: puede sintetizarse lo tratado o puede sugerirse alguna tarea, por ejemplo, seguir pensando lo conversado, informarse sobre carreras, etc.

o

La conclusión del proceso: orientador y orientado evaluarán qué se logró, qué falta lograr, qué proyectos se ha concretado. Puede pedirse al orientado que escriba “Qué aprendiste en OV”, comentándolo luego.

Transferencia y contratransferencia:

El orientado tiende a reproducir ensu relación con el orientador sentimientos, actitudes,esquemasinconscientesdesuhistoria personal,transfiriéndolosal entrevistador, condeseos de encontrar en él una figura quetome el lugar de sus padres de la infancia, por lo cual surgirán resistencias y conflictos debidos a la angustia que suscitan las vivencias antiguas. También encontramos disposiciones a colaborar, una transferencia positiva por afectos sublimados que colaboran en la orientación. Todo sujeto desplaza y transfiere lo infantil inconsciente a situaciones y objetos actuales y futuros, como ocurre en la OV.

Elorientadortambiénseincluyeconsupropioinconscienteysusconflictos.Su tareaconsiste encaptarel inconsciente delconsultante,con elfinde percibirsus conflictos; por proyección e identificación con el otro. Al escuchar lo que el orientado dice, identificado con sus pensamientos, temores y deseos, el orientador puede aceptar sus propias asociaciones, tomando en su consciencia los

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pensamientos ysentimientos que“resuenan” conlos mensajes delorientado, encaminada a rastrear la manera en que el sujeto está construyendo sus proyectos de vida.

La RESISTENCIA es la coraza defensiva que opone el sujeto ala tarea. Expresa uno de los aspectos más ambivalentes ante la OV, pues al mismo tiempo que quiere ser ayudado, hay momentos osectores de supersonalidad, enquese percibe unrechazo alaayuda.Es importante entrar por el camino de la menor resistencia, a fin de no incrementar la angustiahastaloslímitesintolerables,arriesgandoasílacontinuidaddelaorientación.

Algunas manifestaciones de resistencia son las siguientes:

- Crítica e insatisfacción por la tares, escepticismo sobre sus resultados.

- Repetidos y prolongadossilencios.

- Faltar o llegar tarde sin aviso.

- Regatear sistemáticamente los honorarios, u olvidar abonarlos.

- Quedarse más tiempo que el estipulado.

- Asentir sumisamente antetodo.

- Desistir abruptamente de la consulta.

- Hacer peticiones impropias.

Para tratar las resistencias las técnicas serían: la aceptación, la interpretación de la resistencia, la distensión (cambiar de posición), hacer una pausa, volver más tarde a lo doloroso cambiando momentáneamente de tema.

Celender- CAPITULO 6- LAS ENTREVISTAS EN DIFERENTES ÁMBITOS

LABORAL- conocer y evaluar las cualidades, capacidades e intereses de los postulantes para poder acceder a un determinado puesto de trabajo. Se intenta evaluar si las características de la personalidad del entrevistado se adecuan a la vacante a cubrir. Se necesita determinar no solo el perfil de la personalidad que se espera para quien cubra la tarea, sino también conocer en detalle las características del puesto a cubrir, condiciones ambientales, el

lugar de trabajo, equipos utilizados, riesgos y el grupo de trabajo donde se va

a incluir el trabajador.

A partir de los datos obtenidos a lo largo de la evaluación del candidato, se

predecirá cuál va a ser el futuro comportamiento (pronóstico) de éste, en el puesto específico de trabajo. La finalidad de la evaluación no es el diagnóstico de la personalidad sino el diagnótico de una situación total del individuo y de la

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empresa. La transferencia al asignar roles al entrevistador, nos mostrará cuál es la posible modalidad, de interacción que va a tener el postulante, ej: puede establecer una relación de sumisión, dependencia, rebeldía, agresiva, etc. La contratransferencia debe ser bien instrumentada por el profesional, ya que puede cometer el error de dejarse llevar por los sentimientos que experimenta (rechazo, deseos de ayudar) y por lo tanto perder la objetividad.

La entrevista mas adecuada en el área laboral (selección de personal, capacitación y desarrollo, reubicación y promoción) es la entrevista semidirigida ya que si bien el campo de la misma está controlado por el entrevistador, es el entrevistado el encargado de estructurarlo en función de sus variables y parámetros. Si se trata de un puesto jerárquico o de una posición mas alta en una empresa se recomienda comenzar por una entrevista semidirigida a todos los aspirantes y una vez realizada la selección de los candidatos finales realizar entrevistas en profundidad que permitan conocer puntos débiles o limitaciones.

Diferentes áreas a evaluar son: nivel de instrucción, historia laboral y experiencia, situación familiar, disponibilidad, apariencia y estado físico, forma de contacto social, situación económica, intereses, motivaciones, preferencias, habilidades, competencias conductuales y carencias o necesidades de formación y desarrollo.

Forense- las entrevistas en el área forense son similares a las laborales ya que el sujeto evaluado no se presenta de manera espontánea a la misma; son citados por la autoridad judicial. Actúa como auxiliar de la justicia, asesora elevando informes conforme con las pautas o cuestionarios suministrados, los cuales deben ser confeccionados con un lenguaje claro y entendible para el magistrado o abogados involucrados en el caso (habida cuenta el carácter de legos en la materia).

El psicólogo en esta área puede desempeñarse de diferentes maneras: perito oficial: forma parte del cuerpo orgánico administrativo del poder judicial, recibe el pedido de pericia de los jueces de los distintos fueros o del juez con el que directamente trabaja. Perito de oficio- relación contractual o de convenio, mediante la cual los psicólogos que se encuentren inscriptos en los listados son llamados por el juez para intervenir en las pericias requeridas por las partes del proceso. Perito de parte- cumple las funciones periciales solicitadas por la parte interesada, mediante asesoramiento con la confección de informes que luego son presentados cómo prueba en el expediente judicial. Una vez realizado el psicodiagnóstico se realiza el informe pericial al magistrado que con este y los aportes de otros peritos (médicos, contadores) resolverán la cuestión planteada en el expediente. El pedido de evaluación ya sea en lo familiar o en accidentes de tránsito o laborales, generalmente es concreto por lo tanto en nuestra tarea

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debemos circunscribirnos al mismo, contestando al juez o abogado de manera concisa acerca de los puntos periciales requeridos.

Área Clínica- los objetivos de la entrevista clínica son: obtener una perspectiva histórica de la vida del paciente, establecer una relación y una alianza terapéutica, lograr confianza y seguridad recíprocas, conocer el funcionamiento actual, llegar a un diagnóstico, establecer un plan de tratamiento. Para esto podemos dividir a la entrevista clínica en dos partes: la anamnesis y el estudio del estado mental o semiología de las funciones psíquicas.

Las áreas o comportamiento a evaluar para arribar a un diagnóstico válido son:

aspecto general, actitud y concentración, actitud durante la entrevista, sensopercepción, pensamiento, lenguaje, orientación, inteligencia, memoria, voluntad o conducta motora, afectividad, juicio, nivel de insight. El objetivo es elaborar un diagnóstico genético, dinámico y clínico de la vida del paciente. Una vez finalizado el diagnóstico, los pasos a seguir son la implementación de un plan terapéutico (psicoterapia, internación, farmacoterapia) y la valoración del pronóstico del paciente (curso y desenlace esperado).

Algunas reglas o consejos son: no aceptar como pacientes a familiares o amigos, no considerar como obstáculo la desconfianza del paciente al tratamiento ni sobrestimar su confianza al mismo, ya que son las resistencias internas las que mantienen la neurosis, en relación con el tiempo, se le asignaba a cada paciente una hora que le pertenecía por más que no la utilizara. La frecuencia recomendada era de 6 sesiones semanales y en tratamientos avanzados, 3 sesiones semanales. El dinero, el pago es el medio de sustento del profesional y los gratuitos incrementos la resistencia del paciente. En relación con la duración del tratamiento Freud respondía que era imposible predecirlo con anterioridad ya que unas alteraciones anímicas profundas solo se consuman con lentitud, ello sin duda se debe, en última instancia, a al atemporalidad de nuestros procesos inconscientes. Mantenía el uso del diván para evitar la mirada del paciente y mantener la atención flotante y prevenir la inadvertida contaminación de la transferencia con las ocurrencias del paciente, formulaba la regla de la técnica psicoanalítica “la asociación libre”.

Consideramos de suma importancia poner el acento en la atención flotante y en la regla fundamental ya que ambas son características de la entrevista en el contexto de la clínica psicoanalítica. La primera de ellas supone “no querer fijarse en nada en particular y en prestar a todo cuanto uno escucha la misma atención parejamente flotante”.

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CAPITULO 2- ENTREVISTA EN DEVOLUCIÓN

Los psicólogos que trabajan con psicodiagnóstico coinciden en que la última etapa de un proceso diagnóstico está constituida por una entrevista de devolución de información al consultante. Esta se realiza verbalmente en forma de diálogo con el entrevistado o si es un menor se hará primero con los padres y en un segundo momento con el niño o bien con el grupo familiar si se considerase necesario.

Ocampo y Arzeno definen como la comunicación verbal discriminada y dosificada que el psicólogo hace al paciente, a sus padres y al grupo familiar de los resultados obtenidos. 2 aspectos importantes a tener en cuenta están relacionados con cómo y cuánto devolver dado que esto marcará la estratégica a seguir.

H.E tchegoyen- algunos y yo entre ellos prefieren ser parcos en sus razones porque piensan que una información muy detallada se presta más a ser mal entendida y facilita la racionalización, yo pienso que la devolución no debe ir más allá del objetivo básico de la tarea realizada, esto es, aconsejar al entrevistado el tratamiento más conveniente, la indicación con sus fundamentos siempre muy suscriptos.

La comunicación de la información obtenida es compartida entre el entrevistador y el o los entrevistados, de manera tal que la aceptación o rechazo de la información que se brinda hará que el psicólogo vaya adecuando la forma y el contenido de la devolución de acuerdo a la reacción de aquellos. Es por esto que la información brindada no puede ser totalmente planificada previamente por el entrevistador.

Es posible que la devolución se realice en más de un encuentro, dos tal vez, a loa fines de posibilitar una adecuada comprensión y elaboración del contenido. Objetivos de la devolución- la devolución es importante tanto para el entrevistado como para el entrevistador. 1- si se entiende que el entrevistado transfiere al entrevistador aspectos valorados, rechazados, fantasías y relaciones vinculares, reintegrarlos a través de esta comunicación verbal permitirá una buena separación entre ambos preservando la salud mental del entrevistador y favoreciendo al entrevistado, quién podrá restablecer una imagen interna más integrada luego de haber brindado tanto información sobre sí mismo respondiendo a los distintos test. 2- otro es incrementar la información que el entrevistado tiene acerca de sí mismo a partir de hacer consciente aquello que hasta el momento permaneció preconsciente y que pudo ser proyectado a través de los estímulos propuestos por el entrevistador.

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El psicólogo también aumenta la información que posee sobre el consultante, a través de nuevos observables que surgen en esta entrevista, los cuales le permiten inferir la aceptación o el rechazo de la información que se le brinda. María Concepción Sendin, resume los objetivos de la entrevista final: 1 sintetizar e integrar elementos del funcionamiento psicológico, que el sujeto percibe habitualmente como dispersos, 2- clarificar aspectos descriptivos y en su caso, ético-patogénicos, de los trastornos que originaron la consulta, 3- orientar y aportar posibles vías de solución a los problemas planteados, a través de una planificación de la intervención. 4- cerrar el proceso evaluativo, dándole un sentido propio, tras haber cubierto los objetivos iniciales. 5- registrar las reacciones de los destinatarios ante los aportes de información su actitud y grado de tolerancia a los datos potencialmente ansiógenos. 6- comparar la dinámica interpersonal de esta última entrevista, con la que tuvo lugar en entrevistas anteriores, observar sus cambios y el sentido de los mismos. 7- recopilar informaciones con valor pronóstico.

Técnica de devolución en adultos- es importante que la misma se realice en un lenguaje claro y sencillo, lenguaje del paciente, evitando terminología demasiado técnica o propia de la jerga psicológica. Es recomendable comenzar la entrevistas preguntándose si en el lapso de tiempo que transcurrió a partir de la última entrevista de administración de técnicas se le ocurrió algo nuevo que desee comentar. Esto permitirá que el paciente sienta que está siendo incluido y que el psicólogo reorganice la devolución tomando los comentarios que van surgiendo. A fin de evitar bloqueos y resistencias, es recomendable comenzar por los aspectos más exitosos y maduros, los menos ansiógenos para el entrevistado. Una vez realizada esta parte, se puede continuar con los contenidos que han sido evaluados como los más ansiógenos para el sujeto, ya que están ligados con sus aspectos patológicos, ej.: dificultad para establecer vínculos afectivos estables, duraderos, etc.

Resulta apropiado que en un primer momento se mencionen aspectos relacionados con el motivo de consulta manifiesto para luego referirse a aquellos que son más desconocidos para el sujeto. Está contraindicado realizar interpretación en las que se comuniquen contenidos inconscientes ya que se trata de un proceso diagnóstico y no terapéutico. En caso de la devolución a padres no es pertinente que se muestre lo realizado por el niño a fin de respetar de esta forma el secreto profesional. Pero si se pueden utilizar algunos fragmentos de la entrevista inicial que se mantuvo con ellos o de la hora de juego familiar. Sandín considera imprescindible en esta entrevista final, las siguientes tareas: 1- ir ajustando y dosificando empáticamente sus aportes, en

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función de las características específicas de cada caso. 2- detenerse en aquellos aspectos que resulten especialmente problemáticos, explicitando dudas y favoreciendo la interacción. 3- tolerar el desacuerdo del sujeto con algunas de sus afirmaciones y aclarar el sentido y grado de seguridad de lo que le está comunicando. 4- dejar abierta la posibilidad de que sea el evaluado quien decida qué está dispuesto a escuchar. El profesional debe estar preparado para captar cuáles son las posibilidades reales de sus interlocutores para asimilar y elaborar informaciones significativas.

A NIÑOS- se comenzará dando la devolución a los padres ya que son estos quienes están a cargo de ellos. Es importante transmitir la información de tal manera que la misma alivie los sentimientos de impotencia y culpa que pueden haber

generado en los padres la problemática del niño y sus sentimientos de no haber podido revolverla o su temor de haberla causado. Una característica propia de este encuentro se centra en posibilitar que los padres relacionen el motivo de consulta manifiesto con la funcionalidad y el significado que el mismo tiene para ese grupo familiar. En caso que no haya sido pedida por los padres sino por un tercero (maestro, médico, amigos o familiares) uno de los objetivos principales de la devolución será lograr que estos hagan insight. Cuando advierte que el niño designado como problema no padece realmente de un trastorno, sino que la problemática existe en otro miembro de la familia o en la dinámica familiar, uno de los objetivos principales es puntualizar en quién o quienes debe centrarse el tratamiento.

Una vez realizada la devolución se efectúa la devolución al niño. Las técnicas que se utilizan se adecuarán a la edad y características del niño. Si son pequeños, se emplearán técnicas lúdicas. En niños más grandes, se puede llevar a cabo la misma utilizando más el lenguaje verbal, adecuándolo a la edad y nivel de los mismos. Tanto en niños como adultos hay que resaltar que el material inconsciente que surge en un psicodiagnóstico no debe ser transmitido al consultante. Para concluir, la devolución constituye la finalización del proceso psicodiagnóstico para el entrevistado, mientras que el informe escrito lo es para el derivante. Para concluir María Esther Arzceno dice: la entrevista de devolución es el momento del psicodiagnóstico que pone de manifiesto, más que nunca, la experiencia clínica del profesional, el grado en que ha logrado analizar sus propios contenidos inconscientes y su historia personal, como también los conocimientos que posee sobre esta especialidad.

Capitulo 3- El informe escrito

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El informe escrito es una comunicación al derivante del conocimiento que el psicodiagnosticador ha alcanzado acerca del consultante através de los datos obtenidos apartirdelaconducta ymodalidaddel sujetoduranteelprocesopsicodiagnóstico, de la relación establecida entre éste y el entrevistador en dicho proceso, y de las respuesta que el sujeto dio frente a cada una de las técnicas a las que respondió. A través del mismoseintentadespejarlasdudas y/opreguntasdelderivantequemotivarondicho pedido.

El informe constituye una síntesis de presunciones teórico-clínicas acerca del caso singular. En esta síntesis del conocimiento logrado acerca del sujeto, el psicólogo informa al derivante acerca de las inferencias en el segundo y tercer nivel que ha elaborado. Por lotanto, todo loque se informa, es en realidad unainterpretación de la empíria, constructos teóricos que se efectúan en función de la teoría a la que adhiere el psicólogo yde su experiencia clínica. Se puede describir al sujeto en función de los enfoques estructurales, dinámico y económico de la metapsicología freudiana, para arribar al diagnóstico estructural, clínico y al pronóstico.

Características y organización del informe- un informe escrito debe ser:

1-

Competente- incorporar todas las características del sujeto que resultan significativas según el criterio del entrevistador

2-

Claro, el explicitar los conceptos con un lenguaje sencillo, directo.

3-

Consistente al incluir inferencias ligadas entre sí.

De acuerdo a quien haya solicitado el informe este tendrá diferentes características en cuanto a su forma y lenguaje. No informar los datos primarios (o sea las respuestas a los tests que son el resultado de una observación directa (denominados observables por los autores.

Es importante en la elaboración de este escrito que todo lo que se informe este en relación al segundo y tercer nivel de inferencia, es decir ordenar los datos obtenidos, buscarrecurrencias yconvergencias enel material yporúltimoarribaraun máximo nivel de abstracción que está en estrecha relación con la teoría desde la cual trabaja el psicólogo. Eneste nivel (3) seharáuna clasificación nosológica yse distinguirá la patología latente de la manifiesta. No se debe olvidar hacer mención del motivo de consulta que fue causante de la derivación.

El informe debe incluir- características que resultan más significativas de la modalidad intelectual y afectiva del sujeto, de las funciones exitosas y de aquellas cuyo desempeño es patológico, como así también de los conflictos principales.

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La descripción de las distintas modalidades de conducta que mantuvo el entrevistado durante el proceso de toma y cómo se expresaron, si hubo variaciones en esas conductas y en que momentos. El tipo de vínculo que estableció el sujeto con el entrevistador durante esos encuentros: si su actitud fue de confianza o no (temores), si solicito ayuda (dependencia- independencia) si pidió aprobación sobre lo realizado (seguridad,inseguridad), etc.Estadescripción, tendiendoencuentalosaspectos transferencias o contratransferenciales podrá ser esclarecedora de las modalidades vincularesdelentrevistado. Losnivelesdefuncionamientointelectual, emocionaly cognitivo. Tratando de transmitir lo significativo del entrevistado para que sea visualizado como un ser humano nombrar categorías básicas que le aporten riqueza, profundidad y utilidad: la descripción y explicitación.

Los conflictos que se relacionan con los niveles más conscientes y visibles de funcionamiento para llegar a los menos conscientes y más centrales, en una modalidad graduada que va desde lo más manifiesto hacia lo latente.

Debe incluir:

Losresultados obtenidosencadaunodelostestsadministrados,citasteóricas para explicitar o fundamentar las conclusiones. Orientar exclusivamente hacia la problemáticaporlacualseconsulta. Informaciónquevulnerelaconfidencialidad del entrevistado. Rótulos o estereotipios que confunden al derivante y que puedan inducir, posteriormente a que ej: se expulse a un niño de una escuela. Ser demasiado extenso ya quese corre el riesgo deque sepierdael ejecentral deloque esnecesariocomunicar, perotampocopuedesertanbreveysintéticoqueexcluyainformacióndeutilidad para quienes lo reciban.

Datos relevantes para realizar un informe en el área clínica-

Datos de filiación- apellido y nombre, edad, fecha de nacimiento, nacionalidad, estado civil, conformación del grupo familiar, actual y de origen, estudio y/o ocupación actual. Estos datos permitirán contextuar al entrevistado

Motivo de consulta- en este punto se incluye el o los motivos manifiestos.

Pruebas administradas- características significativas del entrevitado- modo de vestir, modalidad de contacto, modalidad de presentación, datos más significativos de su historia. Estas características permiten que el entrevistador exprese sus impresiones

110

sobre la persona que entrevistó y compare las similitudes o diferentes con el relato del derivante.

Conducta mantenida durante el psicodiagnóstico- realización de las pruebas, relación con el entrevistador. Si comprende o no lo que se solicita en las consignas, si hay diferencia derendimiento en lasdistintaspruebas en cuáles presenta (si aparece) mayor dificultad, disgusto, aumento deansiedad). En relación al tipo devínculo: si hubo aceptación, sometimiento, rebeldía, descalificación. Esto unido al análisis de la transferencia y contratransferencia permitirá fundamentar las características y tipo de modelo vincular del sujeto.

Recursos intelectuales: cómo los instrumenta, cociente intelectual (en caso de que sea solicitado), potencial intelectual y como se evidencia en el desempeño actual. Permite relacionar este aspecto y su influencia con las demás áreas de su vida.

Recursos afectivos- tipo, grado y forma de manejo de las reacciones emocionales, relaciones interpersonales , modalidad vincular, sexualidad.

Se debe señalar si estos aspectos se adecuan o no a la edad, nivel madurativo y tipo de vínculosestablecidosenlafamilia, amigos, compañerosdeestudio y/odetrabajoy cuáles son las reacciones emocionales en las distintas circunstancias.

Conflictos

Sugiere la necesidad de establecer claramente cuáles son los polos del conflicto; si es entre instancias psíquicas como ej: yo-superyó, o entre impulsos opuestos, ej:

dependencia-independencia o entre la expresión o inhibición de un mismo impulso como ej: impulso agresivo- aspectos conciliatorios. El conflicto se establece entre instancias psíquicas o entre el aparato psíquico y la realidad, o entre un yo escindido, unaparte del cual reconoce larealidad, mientras que la otra laniega (castración).

Pronóstico- debe estar sustentado en el análisis inferencial de todos los tests administrados, teniendo en cuenta que el pronóstico, solo implica la posibilidad de que se den ciertos comportamiento esperables.

Estrategias a seguir- sugerencias al tratamiento psicoterapéutico, internación, orientación psicológica a los padres o grupo familiar, etc.

Para finalizar parece importante resaltar que el informe junto con la derivación que se realiza al o a los entrevistados constituyen el cierre del proceso psicodiagnóstico. En muchos casos a partir de este cierre comienza una nueva relación con el psicólogo, si

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este se transforma en psicoterapeuta del paciente. En otros, abre un nuevo espacio a partir de una derivación a otro profesional.

PARTE IV- ÁMBITO LABORAL

El psicólogo puede desempeñarse en las organizaciones en relación de dependencia,eneláreaderecursoshumanosoenforma externacomoprofesional independiente. Una de las actividades es la administración y evaluación de estudios psicolaborales, es un estudio quefacilita laselección, promoción yreubicación del personal. La batería psicodiagnóstica se constituye en un instrumento valioso y de gran utilidad para poder lograr una evaluación eficiente que permita seleccionar a los postulantes.

Entrevistas en el área de Recursos Humanos- los requerimientos técnicos que un postulante debe poseer son condiciones necesarias pero no suficientes para asegurar el existo de una incorporación. La cultura de una empresa, con sus valores e ideología, son elementosdepesoa considerarcuando aquelladecide contratar losservicios deun profesional para realizar un estudio psicolaboral.

Parte del tiempo y esfuerzo del psicólogo estarán dirigidos a interpretar e interrelacionar variables tales como: las características de la empresa, puesto y postulante, para identificar las habilidades destrezas, rasgos de personalidad del postulante que serán claves para cumplir eficazmente su misión dentro de la organización. Es importante acordar una entrevista con el/la responsable de recursos humanos y de ser necesario con quienes puedan aportar datos que ayuden a elaborar el perfil requerido. Los ítems más relevantes:

1-

La empresa- marca y características del producto o servicio, dotación, organigrama (niveles jerárquicos y su dependencia), estilo de gestión, la misión, la visión, proyectos a corto, mediano y largo plazo.

2-

El puesto- nombre del puesto, ubicación en el organigrama, puesto nuevo, reemplazo, lugar de trabajo, horario, viajes al interior y/o exterior. Frecuencia, descripción de tareas, objetivo principal del puesto, objetivos secundarios, posibilidades de desarrollo, si tiene personal a cargo, cantidad, nivel educacional de sus subordinados.

3-

El postulante- formación académica, especialización de posgrado,

112

conocimiento de idioma, experiencia requerida, capacidad potencial (si la organización tiene previsto promoverlo), sexo: estado civil, edad.

Otros.

En el caso en que se trabaje habitualmente con esa organización es posible que previamente se tenga mucha información acerca de la misma.

El perfil psicológico- el psicólogo definirá una serie de variables que se deben explorar para dar satisfacción a la demanda organizacional, en función del conocimiento que posee de los procesos psíquicos. Ejemplos de algunos ítems que servirán de guía para confeccionar el perfil psicológico. 1 aspectos intelectuales 2 estilo de gestión.

Aspectos intelectuales- capacidad intelectual, tipo de inteligencia: teórica, práctica, creativa o reproductiva, teórica-práctica. Eficiencia actual, cantidad y calidad de la producción. Juicio crítico y objetividad. Originalidad, pensamiento convencional, amplitud de intereses, aptitudes para: planificar a corto, mediano y largo plazo, organizar, coordinar, programar, concretar. Atención, concentración, memoria, detallismo, coordinación viso-motriz.

Estilo de gestión- los siguientes indicadores se constituyen en observables a tener en cuenta: tono afectivo general: es decir, como es habitualmente una persona:

espontánea,cauta,ansiosa,reservada, expansiva,pasiva, autoafirmativa, exigente, autosuficiente, agresiva, afable,etc.

Autonomía para la toma de decisiones, estilo de vínculos que establece, modalidad con que controla los impulsos afectivos, capacidad para trabajar en relación de dependencia, relación con las figuras de autoridad, relación con los pares, relación con los superiores, tipo de liderazgo, automotivación, trabajo en equipo, orientación al cliente.

Para una posición jerárquica es intrascendente la coordinación visomotora en cambio la misma adquirirá importancia para un técnico que deba operar una máquina. El detallismo, rapidez y confiabilidad serán indispensables para una secretaria.

La entrevista al postulante en el psicodiagnóstico laboral- la entrevista en el psicodiagnóstico laboral es el primer contacto que el psicólogo tiene con el postulante. Generalmente es la empresa quien habiendo acordado un turno con el profesional, le indica la fecha y el lugar donde debe presentarse. En algunos casos se leda al entrevistado elteléfonodelevaluador alos finesdeconcretarlaentrevista. En ocasiones suelen preguntar en qué consiste la evaluación, cuanto tiempo dura.

113

A través delos primeros contactos se podrá inferir si los postulantes sondemasiado

formales y distantes, o por el contrario se podrán conducir con mayor espontaneidad o con excesiva confianza. Se podrá obtener algunos indicadores acerca delapersona, que luego se cotejará con los obtenidos en la entrevista y en las técnicas objetivas y proyectivas. El contacto inicial se establece cuando el entrevistado traspasa el umbral del consultorio.

Es conveniente preguntarle qué información le han brindado en la organización acerca del motivo por el que ha concurrido a la entrevista. Lo que responda rectificará el

objetivo del psicodiagnóstico lboral, a fines de cotejar si son compatibles con el puesto

y la organización. Se adaptará el lenguaje al nivel socio-cultural del postulante. Una vez que se envía el informe a la empresa con los resultados si quiere tener conocimiento de lo informado puede llamar al psicólogo para acordar una entrevista en la cual se le dará

la devolución sobre las conclusiones obtenidas. Luego seindicará cuánto tiempo

aproximadamente se trabajará y se informará que esta evaluación va a ser realizada mediante una charla y algunas técnicas específicas que se administrarán durante el

transcurso de esta reunión. Dar toda esta información es a juicio de las autores necesarias para:

Esclarecer los objetivos del estudio a quienes nunca han hecho una evaluación de este tipo. Para aclarar que solo se van a evaluar aquellos aspectos que son propios del ámbito laboral. Bajar el nivel de ansiedad, disminuir las resistencias, lograr una buena alianza detrabajo.

Quien concurre auna evaluación deestetipo,nolo hacepor supropiavoluntad, esto suele aumentar la ansiedad e incrementar la intensidad de las resistencias. Se deben redoblar los esfuerzos para lograr un buen rapport y un clima de confianza y calidez. Se tendrá mayoromenor éxitodeacuerdo alapericiadelpsicólogo, lapersonalidad del postulante y las experiencias previas que este haya tenido en otras evaluaciones. Son pocos los colegas que ofrecen la posibilidad de una devolución.

El psicodiagnóstico no es siempre un elemento decisivo, sino que provee un criterio más alahora derealizarlaelección.Unadelasconsignasposiblesparqueelentrevistado sepaquéesloqueseesperadeél.Paraalgunosconestoalcanza,otrosencambioes necesario darles ciertos lineamientos. Como en cualquier entrevista semidirigida, es el entrevistado el que organiza el campo.