FICHA DE INSCRIPCIÓN

Nombre de adulto
responsable
Nombres
Apellidos
Edad
RUT
Nacionalidad
Ciudad o comuna
Grupo de sangre
Peso
Altura
N° Teléfono
Correo Electrónico
EN CASO DE EMERGENCIA CONTACTAR CON:
TELEFONO:

Historia Medica
Indique las siguientes condiciones actuales o que ha sufrido en su salud (SI o No)
Esta información se mantendrá confidencial.

SI NO
1. Actualmente tomando medicamentos
2. Historial de problemas respiratorios
3. Diabético
4. Epilepsia
5. Agorafobia (Miedo a los espacios abiertos)
6. Sufre de jaquecas
7. Historial de desmayos y perdidas de conciencia
8. Historial de problemas cardiacos
9. Recientemente ha sido operado
10. Problemas de rodillas o tobillos
11. Tiene alergia
12. Ha padecido de asma, tuberculosis o similares
13. Tiene Vértigo
14. Ha tenido hepatitis u otra enfermedad
15. Consume drogas recreativas (Marihuana, cocaína u otras)
16. Tiene problema al sistema nervioso
17. Ha tenido lesiones a la espalda o cabeza
18. Padece de alta presión arterial
19. Normalmente tiene baja presión arterial
20. Tiene o a tenido hernias
21. Tiene problema de Coagulación
22. Sufre de problemas gastrointestinales
23. Meses de embarazo (no aplica para hombres)
24. Tiene problemas articulares
25. Alérgico a algún alimento o Medicamento
26. Ha tenido alguna fractura reciente
 DATOS QUE PUEDEN AYUDAR EN LA ACTIVIDAD

1.Experiencia al aire libre, señale alguna:

2.Tiene conocimientos sobre orientación terrestre (uso
de brújula, lectura de mapas), señale experiencia:
3.Tiene conocimiento de primeros auxilios, especifique:
4.Que idioma maneja, señale:
5.A realizado la actividad anteriormente:
A continuación señale datos los cuales no se les haya sido preguntado y usted crea que sea
importante señalarlos:

Compromisos básicos que debe confirmar para realizar la actividad

1. Estoy en buena condición física o de salud y vengo a participar con un espíritu de

colaboración, trabajo en equipo y disposición positiva a la adversidad.
2. Estoy obligado a seguir las instrucciones dadas por los guías, profesores y organizadores.
3. No dañare, matare, removeré, cambiaré, o alterare cualquier material natural, arqueológico,
o de flora y fauna durante la actividad.
4. Seguiré un sistema de cuidado mutuo entre mi equipo personal y el equipo que se me
entregue para realizar la actividad.
5. No tomare la iniciativa en alguna actividad sin tener el consentimiento del guía a cargo.
6. Soy responsable del daño, extravió o deterioro de algún tipo que sufra mi equipo y me hago
responsable y responderé por el pagando su costo reparación.
Autorizo que las fotografías y/o material audiovisual que me saquen a mi o a mi familia sean
utilizadas para promover y difundir esta actividad. SI___ NO___

Yo entiendo que realizando la actividad, involucra una actividad rigurosa y riesgosa, yo también
entiendo y conozco la envergadura, la naturaleza y el alcance de los riesgos involucrados en esta.
Entiendo que estos riesgos incluyen los inducidos por realizar actividades en altura, ríos, caminos y
por caballos; entiendo que pueden haber accidentes o enfermedades en áreas remotas sin
infraestructura para atención médica, frio y otras fuerzas de la naturaleza, y cualquier otro riesgo
propio de esta actividad.

En consecuencia de lo anterior de haber aceptado dichos términos para participar en esta actividad,
yo acepto que ni yo ni nadie anexo a mi o representantes legales iniciara peticiones, demandas o
acción judicial en contra de la empresa a cargo, por algún tipo de daño que resulte de mi
participación en esta actividad. En caso de accidentes o enfermedades a mi persona, yo autorizo que
se me proporcione asistencia médica y/o quirúrgica necesaria, y acepto cubrir los costos de las
mismas. Yo he leído y aceptado los términos y condiciones establecidas en estos documentos.

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FIRMA Y C.I