Fratura da clavícula

Fraturas do 1/3 medio tem uma incidencia de 70--‐75%. 2 sem desvio : 1 desviada.

1/3 distal e de 20% sendo que 3 sem desvio : 1 desviada./ Alta energia em jovens (esportes
e automoveis) e queda de altura em velhos.

Mecanismo de lesão
Mais comum: trauma indireto./ 87% queda sobre o ombro, 7% trauma direto e 6% quedas

Classificaçao
Allman:Grupo I: terço médio (80%)/ Grupo II: terço distal (15%)/ Grupo III: terço
proximal (5%)

Neer: subdividiu as tipo II em 3 tipos. Entendeu as dificuldades do grupo II. Tipo I:

coracoclaviculares intactos e ligados ao fragmento medial. Ou seja traço lateral aos
ligamentos porem extra--‐articular. Fratura estável./ Tipo II: conoide lesado (separados do
fragmento medial) e trapezóide intacto no fragmento distal. / Tipo III: extensão intra--‐
articular. Ligamentos ficam unidos a um fragmento inferior separado dos fragmentos
principais. Assemelha--‐se a LAC, porem acaba ocorrendo artrose AC.

Rockwood: subdividiu a tipo II de Neer. Tipo IIA: conoide e trapezóide íntegros no

fragmento distal. Traço imediatamente medial aos ligamentos./ Tipo IIB: conoide lesado
e fragmento medial instável. Descrição original do tipo II.

Craig: juntou tudo e organizou. Grupo I: terço médio/ Grupo II: terço lateral/ Subgrupo
I: minimamente desviada (interligamentosa)/ Subgrupo II: mediais aos ligamentos A:
conoide e trapezóide íntegros B: conoide lesado e trapezóide integro/ Subgrupo III: fraturas
articulares/ Subgrupo IV: ligamentos ligados ao periósteo com framento proximal
desviado/ Subgrupo V: Cominuta/ Grupo III: terço proximal/ iguais ao grupo II

Exames de imagem
RX: AP + obliquo (um coxim sob a escapula contralateral e raio inclinado 20 cefalico)
Tratamento
1/3 medio Mais comuns. Tratamento conservador: tipoias, enfaixamento e combinaçao
entre os dois. Nao existe um consenso qual o melhor metodo. Associa-­‐se o encurtamento
maior de 20 mm com o desenvolvimento de pseudoartrose. (Em 91% das
pseudoartroses tinham o encurtamento maior de 20 mm).
Tratamento cirurgico:

Indicaçoes absolutas Indicaçoes relativas

Encurtamento ≥ 20 mm ou 15 (J) Desvio > 20mm
Fraturas expostas Alteraçoes neurologicas
Fraturas irredutiveis e pele aprisionada Parkinson
Lesao vascular Convulsoes
Lesao neurologica progressiva TCE
Fraturas patologicas com paralisia no Politraumatizados
trapezio
Dissociaçao escapulotoracica Pacientes que ficarao acamados
Ombro flutuante
Intolerantes a imobilizaçao
Fraturas bilaterais
Cosmetica
ORIF: Fixaçao intramedular: pouca exposiçao de partes moles e niveis de cura satisfatorios.

Osteossintese com placas: melhor controle rotacional, compressao e possibilidade de

colocar enxerto. Problemas de pele e placa muito superficial.
Lesões da Acromioclavicular
Epidemiologia
Homens 5--‐10: 1 Mulheres. Segunda década de vida. Atividades atléticas.

Lesões Associadas
Fraturas da clavícula, acrômio e coracóide. Lesão esternoclavicular. Pneumotorax e
contusão pulmonar com luxações grau IV. Dissociação escapulotoracica.

Quadro Clínico
Paciente deve ser examinado com braço pendente, a fim de se estressar a articulação e
enfatizar a deformidade. Sinal característico: queda do ombro e braço. Arco de movimento
restrito. Dor à palpação da articulação. Nas tipo II mobilidade horizontal. Nas tipo III
horizontal e vertical. As fraturas do tipo III podem ser reduzidas manualmente, diferente
das IV ou V. Sinal da tecla.

Imagens
Radiografias de trauma para ombro: frente, perfil escapular e axilar. Geralmente
suficientes para reconhecimento da lesão. Frente com membros pendentes e imagem das
duas articulações. Axilar: exclui tipo IV. Zanca: retirar interposição da espinha. Inclinação
cefálica de 10 a 150.
Diferenciaria uma tipo II de III, porém sua utilização é controversa. A distância média
coracoclavicular varia de 1,1 a 1,3cm.
Classificaçã
Rockwood
 Tipo I: entorse dos ligamentos acromioclaviculares. Radiogarfias normais.
 Tipo II: lesão dos AC, entorse dos CC. Elevação tênue nas radiografias, aumento
do espaço articular, sem alterações ao estresse.
 Tipo III: lesão dos AC, CC e lesão da inserção deltoídea e trapezoidéa.
Extremidade superior deprimida, clavicula distal tensiona pele. Aumento do espaço
coracoclavicular radiográfico de 25 a 100% do normal.
 Tipo IV: clavícula distal desviada posteriormente.
 Tipo V: clavícula distal extremamente desviada superiormente, inserção muscular rota.
Pele tensa. Imagens com espaço CC de 100 a 300% maior que lado são.
 Tipo VI: clavícula desviada inferior ao acrômio ou coracoide. Fraturas de
clavicula ou costelas e lesão do plexo associadas.

Tratamento
 Tipo I: 7 a 10 dias de repouso. Gelo, tipóia. Retorno completo em 2 semanas.
 Tipo II: tipóia 1 a 2 semanas. Arco de movimento assim que possível. Retorno em
6 semanas.
 Tipo III: controverso. Pacientes não trabalhadores, com baixa demanda e
especialmente em braço não dominante preconiza-­‐se o tratamento clinico (tipo II).
Nos jovens, ativos ou atletas há indicação cirúrgica.
 Tipo IV, V e VI: redução aberta e reparo fascial.

 Passagens de FKs associada com reparo da lesão do deltóide e trapézio.

 Transferencia do coracoacromial para o aspecto superior da clavícula.
 Transferencia do CA para o espaço intramedular da clavicula.
 Amarrilhas por cima da clavicula e abaixo do coracóide.
 Parafuso de Bosworth. Da clavícula, 3,8cm medail a AC, ao processo coracóide.
 Weaver e Dunn: excisão dos 2cm distais da clavicula, transferência intramedular
do CA. Possivelmente com fragmento ósseo.

Complicações
Ossificação coracoclavicular, osteólise clavicular distal: por trauma agudo ou
repetitivo no ombro, artrose acromioclavicular: considerar ressecção clavicular. Infecção.
Migração dos pinos. Erosão óssea pelos fios de sutura.
Fratura da escápula

Epidemiologia
 Raras
 faixa etária media: 35 a 45 anos
 acidente automobilístico e motociclistico
Diagnostico
Mecanismo de lesão
 indiretas(fx intra articulares da cavidade glenoidal e colo)
 diretos( fx de alto impacto do corpo da escapula)
 diretos na ponta do ombro(processo acromial e coracoide)
Sinais e sintomas
 braço aduzido junto ao tórax
 35 a 98 % de lesões associadas: pneumotórax, lesao do plexo, contusão pulmonar,
sinal de Comoli.

Achados Radiográficos
 AP, axilar e PE

Classificação
 Ideberg-­‐ glenóide
 Kuhn-­‐ acromio
 Ogawa-­‐ processo coracóide

Padrões incomuns de fratura

 Os acromiale
 Hipoplasia da cavidade glenoidal

Tratamento
 Cavidade glenoidal: se desviada reduz e fixa, se não desviada tto cirúrgico.Tipo VI
melhor tratar conservador
 Acrômio opera se desviado e reduzido o espaço subacromial
 Processo coracoide não necessita cirurgia
 Corpo é tratado conservadoramente na maioria das vezes
 Colo deve ser operado se desvio maior que 1 cm ou 40o

Dissociação escapulotoracica
 maioria dos paciente acabam falecendo
 A distancia relativa entre a margem escapular medial e a espinha torácica chega a
1,5cm ou mais
Fratura do úmero proximal
Os fragmentos são separados pela ação dos músculos:
 Diáfise é deslocada para medial e anterior (peitoral maior),
 Tuberosidade maior para posterio--‐superior (supra e infraespinal) e
superior (supraespinal),
 Subescapular tende a retrair a tuberosidade menor ou rodar internamente o
fragmento da cabeça que continua ligada a ela.

Epidemiologia
 ¾ delas em pacientes com mais de 60 anos,
 mulheres 3--‐1 homens,
 tuberosidade maior isolada diminui com a idade (FM do MR),
85% fraturas com deslocamento mínimo das restantes apenas algumas fraturas luxações graves
 Ramo ascendente da artéria circunflexa anterior do úmero(ramo da a axilar)
cursa lateralmente a goteira bicipital e é o principal contribuitor da
vascularização do segmento articular

Classificação
Neer utiliza as partes de Codman para sua classificação, configurando uma parte o desvio
de 1cm ou 45graus ou 0.5cm (Mclaughlin) de desvio superior do TM não importando os
traços de fratura.

Jakob--‐AO: 11
 A: Extra--‐articular, unifocal
o A1: Avulsão de tuberosidade
o A2: Impactação da metáfise
o A3: Metáfise não--‐impactada
 B: Extra--‐articular, bifocal
o B1: Impactação da metáfise
o B2: Metáfise não--‐impactada
o B3: Luxação gleno--‐umeral
 C: Articular
o C1: Levemente desviada, impactada em valgo
o C2: Desviada
o C3: luxação gleno--‐umeral
Tratamento
Fraturas em três partes
Tratamento cirúrgico
O uso de fios percutâneos constitui uma técnica especialmente difícil, uma vez que o
tubérculo terá que ser reduzido e a cabeça terá que ser girada ao contrário.
Pode ser realizado RAFI nos pacientes mais jovens e dever ser pensado na
possibilidade de hemiartroplastia nos pacientes mais idosos (Rock 6: pode ser preferível
em osso osteoporótico).

Complicações
Instabilidade: rara
Consolidação
viciosa
Pseudoartrose do colo cirúrgico: muito mais comum do que das tuberosidades. Osteonecrose
Lesao Neurovascular
Fratura da diáfise do úmero
Entre o colo cirurgico (RW) ou abaixo da inserçao do peitoral maior (J) e a crista
supracondilar. Homens na 3 década (alta energia) e mulheres na 7 e 8 decadas (quedas ao
solo).5% das fraturas sao expostas.

Anatomia A arteria braquial e os nervos mediano e musculocutaneo estao no

compartimento anterior.O nervo ulnar passa do anterior para o posterior enquanto que o
nervo radial passa do posterior para o anterior.

Exame Fisico Documentar lesoes neurologicas (radial).

Imagens RX: AP + P geralmente suficientes.

Classificação AO12. Tscherne.

Vias Antero--‐lateral: preferivel nas fraturas diafisarias proximais e medias. Posterior: 1/3 distal.

Tratamento Casos que eram aceitos antigamente evoluiram com instabilidade rotatoria
postero-­‐ lateral do cotovelo quando consolidaram com ≥19 de varo 15 anos apos o
tratamento.
Conservador Gesso pendente: nao deve ser usado em fraturas transversas devido ao risco
de distraçao do foco. Posiçao da argola ao nivel do punho: Dorsal corrige o varo. Volar
corrige o valgo (equilibrio). Tipoia curta corrige a angulaçao anterior (acho que e o desvio
posterior). Tipoia longa corrige a angulaçao posterior (acho que e o desvio anterior)

Talas de coaptaçao: "sugar--‐tongs", tala em U, acho que e a pinça de confeiteiro.

Fraturas minimamente desviadas e intolerantes ao gesso pendente.
Brace funcional: compressao das partes moles pelo menos 8 semanas (ate abduçao sem dor
e evidencias radiograficas de consolidaçao).Consolidaçao em 96%.
Cirúrgico Indicações: encurtamento>3cm. Rotação>30 o. Angulação>20o. Segmentar.
Patológica. Articular. Politrauma. TCE. Trauma tórax. Obesidade. Expostas. Vascular.
Plexo. Antebraço. Ombro flutuante. Fx membro inferior. Queimaduras. FAF alta energia.
Rigidez articular. Lesão do radial pós--‐redução.

Taxa de consolidaçao com cirurgia= 96%.

A colocaçao de parafusos de compressao aumenta a resistencia em ate 40%.Placas sao o

gold standart.
Hastes: Fraturas segmentares, queimaduras, fraturas patologicas e obesidade morbida sao
boas indicaçoes. Muitas complicaçoes associadas quando o canal medular e ≤ 9 (58%).
Necrose termica devido a fresagem excessiva e comum.Nao da para explorar o nervo
radial. Dor no ombro de 5 a 42% dos pacientes e raturas na ponta da haste.
Placas MIPO: Proteger o n.cutaneo lateral do antebraço na incisao distal. Fazer o cirurgia
com o antebraço em supinaçao maxima. Consolidaçao de 95 % e zero lesoes iatrogenicas
do n.radial.

Fixaçao externo: indicado para damage--‐control ou fraturas infectadas. Lesoes associadas

Complicações Paralisia do nervo radial : associado ao grau de violencia da lesao. Varia de

3 a 34% das fraturas. Maioria: neuropraxias= recuperaçao espontanea. Caso nao haja sinais
na ENMG de recuperaçao apos 3-­‐4 meses da lesao esta indicada a exploraçao.

Pseudoartrose: falhas tecnicas (tamanho inadequado de placas, distraçao no foco e osso

muito porotico). Caso ocorra uma pseudoartrose com haste: Trocar por placa e enxerto.
Investigar infecçao.Pode-­‐se encurtar ate 3 cm sem problemas.
Fratura do úmero distal

Epidemiologia
2% das fraturas e 1/3 das fraturas do umero.
As fraturas intercondilares sao os tipos mais comuns de fratura. homens de 12-­‐19 anos e mulheres com
idade superior a 80 anos.
80% das fraturas supracondilares sao fraturas supracondilares em extensao.

Mecanismo de Trauma
Idosos queda ao solo com trauma direto do cotovelo ou com a mao espalmada. Acidentes
de transito e esportivos sao mais comuns em homens jovens.
Fraturas intercondilares trauma direto na porcao posterior do cotovelo fletido > 90 graus.

Quadro Clinico
Pesquisar lesões neurovasculares (artéria braquial, nervos mediano e radial).
Radial e mediano sao associados a fraturas em extensao transcondilares e bicondilares. O
ulnar em flexao e do epicondilo medial.

Classificacao
AO. A – Extraarticular, A--‐1 – avulsão, A--‐2 – Simples, A--‐3 – Multifragmentaria; B – Intra-
-‐articular parcial, B-­‐ 1 – lateral, B-­‐ 2 – medial, B-­‐ 3 – Frontal; C – Intra--‐articular
Total, C-­‐ 1 – Simples articular, C-­‐ 2 – Metafisaria multifragmentaria e C-­‐ 3 – Articular
Multifragmentaria

Riseborough e Radin: Tipo 1 – sem desvio; Tipo 2 – pequeno desvio sem rotação; Tipo
3 -­‐ desvio com rotação e Tipo 4 – Cominuta.

Tratamento conservador
Reservado para fraturas sem desvio, pacientes idosos com fraturas desviadas mas com
osteopenia severa ou pacientes com comorbidades que impedem o tto cirúrgico.
Modalidades de tto conservador: Imobilização em tala áxilo palmar; Tração com pino
olecraniano e Saco de Ossos (Bag of Bones) –tipóia com o Maximo de flexão possível
depois de tentativa inicial de redução. Assim que melhora a dor e edema o ganho de
extensão é iniciado. Resultado satisfatório em relação a amplitude de movimento,
desvantagens fraqueza e instabilidade.
Objetivos Tratamento cirúrgico: Reducao anatomica articular; Reconstrucao estável e
Movimentacao precoce.

Tratamento Cirúrgico: desviadas possíveis de reconstrução; ATC: considerada em

fraturas muito cominutivas e osteoporóticos.

Pos Operatório: Movimentação precoce.

Complicações:
Artrite pos--‐traumatica

Falha na fixacao – relacionado com grau de cominuicao, estabilidade da

fixacao Perda da extensao – grandes periodos de imobilizacao
Ossificacao heterotopica

Lesao nervosa – o nervo ulnar é o mais lesado tanto no momento da lesao como no
intra-­‐ operatorio.
Luxação do cotovelo
Epidemiologia
Correspondem de 11 a 28% das lesões do cotovelo. Luxação posterior é a mais comum.
Simples são luxações sem fraturas concomitantes. Complexas estão associadas e fraturas
e correspondem a menos de 50% dos casos (20% Campbell).
Maior incidência na faixa etária de 10 a 20 anos. Também associada a lesões esportivas.
Recorrência incomum.
Segunda articulação mais luxada em adultos. Mais comum em
crianças. Apenas 2% das agudas cursam com recorrência.
Anatomia e Biomecânica
Complexo ligamentar medial: componentes anterior, posterior e transverso.
Componente anterior é o mais importante, se insere na face medial do coronóide e se estira
em flexão e extensão. O posterior apenas em flexão.

Complexo ligamentar lateral: colateral radial, colateral ulnar lateral, colateral

acessório e anular.

Extensão: 70% da resistência dos tecidos à distração é oferecido pela cápsula articular.

Valgo em extensão: carga dividida entre colateral medial, cápsula e superfície

articular igualmente.

Varo em extensão: carga dividida igualmente entre colateral lateral, cápsula e

articulação. Segundo Campbell 11 apenas 14% LCL, e a maior parte da articulação.
Valgo em flexão: principalmente colateral medial (mais de 55%).

Varo em flexão: principalmente cápsula (mais de 75%). Segundo Campbell apenas

9% do LCL e principal parte pela articulação.

Coronóide: contenção como batente contra posteriorização do antebraço e

contensor em valgo pela inserção da porção anterior do colateral medial e pela inserção do
braquial (estabilizador dinâmico).

Cabeça do rádio: estabilidade em valgo como contarforte. Auxilia na contenção

do varismo pelo tensionamento do colateral lateral.
Lesão da porção ulnar do colateral lateral leva à instabilidade póstero--‐lateral
rotatória além da instabilidade em varo.

Centro de rotação do cotovelo: 2 a 3mm de diâmetro, centro da tróclea, colinear

com cortical anterior do úmero. Ângulo de carregamento: 11º de valgo em extensão e 6º
de varo em flexão.
Arco de movimento: 0 a 150º de flexo--‐extensão, 85º de supinação e 80º de pronação;
Funcional: 30--‐130º de flexo--‐extensão, 50º de supinação e 50º de pronação.

Mecanismo de Trauma
Mais comum definida como queda sobre a mão e cotovelos em extensão que
resultam em forças que alavancam olecrano para fora do da tróclea e transladam as
superfícies articulares.
Continuidade da hiperextensão leva à tensão progressiva da cápsula anterior e dos
colaterais, que acabam eventualmente se rompendo.
As lesões cápsuloligamentares progridem de lateral para medial. Lesões
concomitantes de graus variáveis acometem a musculatura flexora e extensora.

A maioria das luxações resultam em lesões de todas estruturas capsuloligamentares

que estabilizam a articulação. Em alguns casos a banda anterior do colateral medial pode
permanecer intacta.

Luxação posterior: combinação de hiperextensão, estresse em valgo, abdução do

braço e supinação do antebraço.
 Luxação anterior: impacto direto contra região posterior do antebraço com cotovelo em
flexão.

Pronação do antebraço provoca fratura do cotovelo. Supinação leva à luxação pura

(Sbotinho).

Quadro Clínico
Membro apoiado junto ao tórax. Inchaço, instabilidade. Dor e deformidade.

Avaliação neurovascular prévia ao exame radiográfico e manipulação. Repetir

exame após qualquer manobra.
No caso em que ocorrer déficit vascular deve ser tentada redução. O insucesso
exige avaliação da Cirurgia Vascular, arteriografia e possível reconstrução arterial.

O pulso radial pode estar presente graças a circulação

colateral. Avaliar sinais de síndrome compartimental.
Nervos mediano e ulnar são os mais acometidos. Exploração cirúrgica imediata é
advogada apenas no déficit pós redução.

Lesões Associadas
Fraturas da cabeça do rádio (5 a 11%), epicôndilos medial e lateral (12 a 34%);
pode causar bloqueio mecânico nas reduções) e processo coróide (5 a 10%). Luxações com
fraturas tem maior chance de correr com instabilidade.

Lesão do nervo ulnar e ramo interósseo anterior do

mediano. Artéria braquial, principalmente nas luxações
abertas.

Imagens
Radiografias de frente e
perfil. Procurar fraturas
associadas.

Classificação
- Simples ou complexa.
- Aguda: até 3 semanas. Crônica: mais de 3 semanas.
- De acordo com a direção da ulna em relação ao úmero.
o Posterior
 o Pósterolateral
o Pósteromedial
o Lateral
o Medial
o Anterior
o Divergente

Tratamento
Princípios

Restauração da estabilidade
óssea. Restauração do processo
coronóide. Contato
radiocapitular.
O ligamento colateral lateral é mais importante que o medial na avaliação
da maioria das luxações é melhor avaliado em pronação máxima.

O coronóide, cabeça do rádio e colateral lateral devem ser reparados ou

reconstruídos quando há indicação, entretanto o ligamento colateral medial raramente
necessita de abordagem. Na presença de estabilidade lateral o colateral medial irá
cicatrizar.

Luxação Posterior Simples

Redução fechada com paciente sob sedação ou anestesia.

Manobra de Parvin: paciente em decúbito ventral, membro pendente fora

da mesa em semi--‐extensão, aplicação de tração distal pelo punho. A partir do momento
em que o olecrano inicia o deslocamento, o braço é elevado através de uma força na região
anterior do úmero.

Manobra de Meyn e Quigley: decúbito ventral, antebraço pendente fora

da maca em flexão de 90º. A partir de tração distal pelo punho se realiza com a outra mão
força para guiar olecrano inferiormente.

Avaliação radiográfica e neurovascular é imperativa após redução.

Imobilização com tala em 90º de flexão.
Nos casos de sucesso, o tratamento deve prosseguir a partir de mobilização
ativa, precoce do cotovelo. Imobilização prolongada está associada com resultados
insatisfatórios e rigidez articular. Considerar brace articulado em casos de instabilidade.
Recuperação do arco e força em 3 a 6 meses.
No insucesso da redução, reluxação (2%) e instabilidade deve ser tentada
redução cirúrgica. Isso é raro e pode decorrer de aprisionamento de partes moles ou
fragmentos intraarticulares (epicôndilo medial é o mais comum).

Há três possíveis abordagens considerando--‐se redução cirúrgica:

reconstrução precoce, fixação externa ou pinagem transarticular.

Estabilidade pós--‐redução

Mobilização passiva para constatação de arco de movimento em que cotovelo

permanece estável. Manobra realizada em supinação e pronação.
 Na presença de lesão lateral, há maior estabilidade em pronação (tensionamento
da musculatura supino-­‐extensora). Na lesão medial, há maior estabilidade em
supinação (tensionamneto da musculatura prono-­‐flexora).
Testar estabilidade em varo e valgo.

Luxação Posterior Crônica

Possibilidade reduzida de redução após 7 dias do evento.

Necessidade de redução cirúrgica e liberação das contraturas. Descolamento

capsular e ligamentar, anterior e posteriormente. Transpor o nervo ulnar. Como
conseqüência, o cotovelo ficará instável.
A pronação é mais limitada que a supinação porque o tendão do biceps
encontra--‐se tensionado nos condilos umerais devido ao desvio.

Mantêm--‐se a redução com um fixador externo articulado, o que também

possibilita alongamento das estruturas encurtadas.
Mantido fixador por 8 semanas. Instabilidade e ossificação heterotópica são raras.

Luxação Anterior

Membro encurtado, tríceps na fossa cubital. Associada com fratura do olecrano e

lesão da artéria braquial.
Manobra de redução inversa da prescrita para a luxação posterior.

Tração no antebraço, seguida de pressão posterior e para baixo. Pressão no sentido

anterior da região distal do úmero.

Exame neurovascular se faz necessário. Procurar lesão do tríceps que pode ser
avulsionado neste tipo de lesão.
Imobilizado em flexão de 90º. Protocolo de reabilitação similar ao da luxação posterior.

Luxação Medial e Lateral

Aparência alargada do cotovelo. Nas radiografias, a incisura sigmóide da ulna parecerá

maior.
Na luxação lateral pode haver articulação entre incisura sigmóide e o sulco
capitulotroclear. Isso pode permitir certo arco de movimento e confundir o
diagnóstico.

Redução através de tração e contra-­‐tração no antebraço e braço, em ligeira

extensão, seguida de pressão medial ou lateral.

Pode haver conversão para luxação posterior. Proceder a manobra adequada se for o
caso.

Nas luxações laterais o ancôneo pode se interpor e exigir redução cirúrgica. As mediais
constituem mais uma subluxação.

Luxação Divergente
 Raro. Dois tipos: Antero--‐posterior e médio--‐lateral(transversal).

Antero--‐posterior é a mais comum, com uma luxação posterior da ulna, com

alojamento do coronóide na fossa do olecrano. O rádio desloca--‐se anteriormente. O
mecanismo de trauma pode ser uma pronação forçada.

Reduz--‐se primeiro a ulna pelo manobra para luxação posterior

enquanto se realiza pressão direta sobre o rádio. Pode ser necessária redução cirúrgica pela
dificuldade em manter a redução.

O cotovelo deve ser imobilizado em flexão e supinação e a reabilitação seguir

os princípios das demais luxações simples.
A médio--‐lateral é muito rara. O cotovelo permanece evidentemente alargado,
pois os ossos do antebraço englobam a região distal do úmero.

A redução deve ser realizada aplicando-­‐se tração em ligeira extensão seguida de

pressão contra os ossos. Imobilização também em supinação.

Luxação Recorrente Aguda

Decorre geralmente quando há associação com fratura do coronóide e da cabeça do

rádio.
Atonia ou hipotonia muscular regional importante. Pode ser evitada aumentando grau
de flexão até recuperação do tônus. A extensão pode ser recuperada através de uma órtese
articulada.

Na impossibilidade de redução com essas medidas deve--‐se considerar as possibilidades:

Osteossíntese da cabeça do rádio e/ou coronóide.

Substituição protética da cabeça do rádio.
Fixação externa articulada.
Reparo ligamentar.
A pinagem transarticular está associada com maior incidência de rigidez e
ossificação heterotópica.

O reparo ligamentar deverá estar associado à fixação externa, devendo a

articulação ser reduzida primariamente.

Luxação Crônica Recorrente

A causa ainda não é conhecida.

Estudos sugerem afrouxamento da região lateral, outros avulsão do músculo

braquial e da cápsula anterior.
A reconstrução ligamentar lateral levou a melhora em alguns pacientes.

Tríade Terrível do Cotovelo

Associação entre fratura do coronóide, fratura da cabeça do rádio e luxação do cotovelo.

Termo descrito por Hotchkiss.

Nem todas são instáveis, porém a maioria assim se apresenta.

 O tratamento conservador é arriscado pelo risco de reluxação.

Bons resultados estão sendo descritos com o reparo do coronóide, colateral lateral
e reparo ou substituição da cabeça do rádio. Alguns pacientes irão nescessitar de reparo
medial ou fixação externa articulada.

Complicações
Perda de arco de movimento: principalmente extensão. Associada a imobilização
prolongada. Recomendação atual de imobilização por apenas 1 semana.
Comprometimento neurológico: geralmente há recuperação espontânea. Piora da
função, dor intensa ou ausência de recuperação em três meses são indicações de
exploração.

Lesão vascular: redução fechada na ausência de perfusão. No insucesso, há

necessidade de arteriografia e reconstrução arterial quando indicada.
Síndrome Compartimental: inchaço decorrente de lesões teciduais pode ser a causa.
Evitar hiperflexão e orientar elevação do membro. Considerar monitoração
compartimental e fasciotomia.
Ossificação heterotópica: anteriormente é proveniente do braquial e da cápsula.
Posteriormente pelo tríceps e cápsula. Risco aumentado em sucessivas tentativas de
redução, grande lesão tecidual, TCE, queimaduras, pacientes jovens e presença de fraturas
associadas. A manipulação forçada pode aumentar o trauma tecidual e deve ser evitada.
Indometacina ou radiação local são recomendadas como profilaxia cirúrgica.

Instabilidade do
Cotovelo
Três tipos

- Instabilidade Posterolateral Rotatória

Luxação do cotovelo com ou sem fratura da cabeça do rádio ou coronóide.

Queda com o braço estendido, resultando em uma força axial, em valgo e

posterolateral. A lesão se inicia lateralmente e avança para medial, sendo a banda
anterior do colateral medial a última estrutura a se romper.

- Instabilidade em Varo Posteromedial Rotatória

Queda com o braço estendido, criando força em varo, axial e rotacional
posteromedial.

Resulta em fartura da faceta medial do coronóide associada com algumas

possíveis lesões: lesão do colateral lateral, fratura do olecrano e fratura adicional
do coronóide em sua base.

o Fratura--‐Luxação Anterior
do Olecrano
Trauma direto contra cotovelo fletido

Tratamento:

No tratamento das instabilidades traumática deve--‐se restabelecer a

estabilidade óssea inerente do cotovelo e demais estruturas mole necessárias a sua estabilidade,
o a reconstrução do LCL se mostrou mais importante que o LCM que na maioria das vezes
não é necessário (desde que coronoide, olecrano, cabeça radial e LCL estejam íntegros ou
reconstruídos).
 Escala de Instabilidade de Morrey

Tipo I: instabilidade posterolateral rotatória, pivô--‐shift positivo, colateral lateral

ulnar rompido.

Tipo II: côndilos assentados no coronóide, instabilidade em varo, colateral

lateral ulnar, cápsula posterior e anterior leosinados.

Tipo IIIa: luxação posterior, instabilidade em valgo, colateral lateral ulnar,

cápsulas anterior e posterior, banda posterior do colateral medial lesionados.

Tipo IIIb: Luxação posterior, instabilidade grosseira, colateral lateral

ulnar, cápsulas anterior e posterior, banda posterior e anterior do colateral medial
lesionados.
Fratura da cabeça do rádio
Maioria queda sobre a mão estendida. Antebraço pronado. A cabeça fratura quando colide
com o capitulo.

Quadro Clínico
Examinar radioulnar distal. Dor ou stress são indicativos de lesão de Essex-­‐Lopresti. Rotura
dos ligamentos interosseos e radioulnares.
Zona segura da cabeça do rádio:

Smith e Hotchkiss: traça linhas que cruzam a cabeça do rádio em supinação, neutro e
pronação. Implantes podem ser colocados da metade entre as linhas media e posterior à
metade das linhas anterior e média/ Caputo: usa o tubérculo de Lister e o estilóide radial
como parâmetros.

Imagens
Radiografias: AP + P + O. Greespan: antebraço em rotação neutra, raio em 45 de
inclinação cefálica.

Classificação
Mason, modificada por Johnston/ Tipo I: fraturas sem desvio./ Tipo II: fraturas marginais
com desvio. Impaccao, depressão ou angulação./ Tipo III: fraturas cominutas que
envolvem toda a cabeça./ Tipo IV: associadas com luxação do cotovelo.
Morrey modificou a classificação incluindo as fraturas do colo, determinando o grau de
desvio(30% ou mais com desvio de 2mm) e incluindo a modificação de Johnston.

Hotchkiss: tipo 1 pouco desvio que vão bem com tratamento conservador. Tipo 2 parciais
da cabeça com bloqueio ou totais reparáveis. Tipo 3 irreparáveis que exigem ressecção ou
substituição protética.

Tratamento
Conservador= Maioria das fraturas./ Fraturas do tipo I. Tipo II com desvio menor de 2mm
e sem bloqueio de articular.
Cirúrgico= Única indicação absoluta para síntese: fratura Mason II, isolada, com bloqueio
articular.

Ressecção da cabeça do rádio= Após ressecção, avaliar punho e migração proximal do

rádio./ Se o cotovelo ou antebraço estiverem instáveis, a cabeça deve ser substituída por
uma prótese.

Artroplastia= Indicada na lesão do ligamento interosseo, colateral ulnar e instabilidade

posterolateral* indicam a protetização./ Após a substituição a instabilidade em valgo deve
ser avaliada e se a mesma persistir, reparo do LCM deve ser considerado.
Na persistência da instabilidade da radioulnar distal, pinagem com FK deve ser realizada
com antebraço em supinação. Mantida por 4 a 6 semanas.

Lesao de Essex--‐Lopresti
Rotura longitudinal do ligamento interósseo, geralmente em combinação com uma fratura
da cabeça do rádio e/ou luxação com lesão da radioulnar distal.

A excisão da cabeça do rádio nessa entidade irá resultar em migração proximal do rádio./
A cabeça deverá ser reparada ou substituída. A radioulnar distal deve ser examinada.
Complicações

Dor crônica no punho: considerar lesão da membrana interóssea. Lesão da radioulnar

distal. Lesão da fibrocartilagem triangular.
Fratura do antebraço
Mecanismo de trauma
Trauma direto é o mais comum. Acidentes de trânsito ; nightsick ; FAF. Menos
comum quedas e esportiva
Quadro clínico
Examinar articulações adjacentes; Neurológico: Mediano, radial e ulnar
(incomum); Vascular; lembrar de sd. compartimental (estiramento passicvo dos dedos)
Lesões associadas
Fx punho e cotovelo. Lesões ligamentares (ARUD.)

Classificaçã
o AO:
o A1-­‐ simples na ulna ; A2 -­‐ simples no rádio e A3 -­‐ ambos
o B1 -­‐ cunha na ulna ; B2 -­‐ cunha no rádio ; B3 -­‐ cunha em um dos ossos e fx (simples
ou cunha no outro)
o C1 -­‐ complexa na ulna ; C2 -­‐ complexa no rádio ; C3 -­‐ complexa nos dois
Tratamento
Tratamento cirúrgico com fixação interna é o mais apropriado: Redução anatômica
= Melhor resultado funcional
Conservador: Fxs isoladas pouco desviadas da ulna ( < 10 graus) e paciente sem
condições cirúrgicas. Gesso e reduçao fechada ou bracing (18 dias com gesso longo e
depois brace)
o Sem controle dos fragmentos; Alta taxa de perda de redução; Tempo
incerto de consolidação; Maus resultados funcionais
Hastes intramedulares: crianças; mau controle dos fragmentos, difícil
realinhamento anatômico, mais difícil de explorar, alta taxa de não união (20%) e de
resultados insatisfatórios, interósseo posterior em risco no bloqueio proximal
o Indicações: Fx segmentar, má condição de pele, falha no tratamento com
placa, múltiplas lesões, fx diafisárias em osteoporóticos
o Contra--‐indicações: Infecção ativa, canal medular < 3mm , fise aberta
Osteossíntese com placa: DCP e LC--‐DCP (menor taxa de necrose do osso) de 3,5mm
o Controle excelente dos fragementos; Realinhamento anatômico possível;
Possível tratar lesões concomitantes; Baixa taxa de não união; Resultados
bons e excelentes; Resultado previsível; Corticais em cada lado da fx
Lembrar do arqueamento radial e dos bloqueios de pronossupinação em casos de
angulação e desvios angulares
Vias de acesso: Henry, Thompson e ulnar
Fixador externo: Limitado no antebraço -­‐-­‐> Fx expostas com lesões de partes
moles e grande perda óssea ou damage control
Campbell não recomenda em exposta GIII: Lava, põe na tala e opera de 5 a 7 dias.
Estudo faz em IIIA
Complicações
Síndrome compartimental, consolidação viciosa, Infecção < 3%, Refratura: Mais
frequente em RMS < 1a (40%); Sinotose radioulnar (2%), Lesões neurovasculares
Não união (Praticamente eliminadas com as placas; < 2%)
o Dos dois ossos: Ressecção das pseudoartroses com encurtamento de ambos
os ossos + osteossíntese com placa e enxerto
o Rádio ou ulna: Se não há fratura ou deformidade no outro osso, não se encurta
fíbula ou aloenxerto
Classificaçã
o Weber e
Cech
Hipervascular (hipertrófica) ou viável: capaz de reação biológica. Dividida em:
1. Pata de elefante: calo rico. Resultado de fixação não rígida, imobilização
inadequada ou carga prematura em fratura reduzida com fragmentos viáveis.
2. Pata de cavalo: calo pobre. Fixação moderadamente instável. Bordas mostram
algum calo, insuficiente para consolidação e possivelmente pequena esclerose
3. Oligotrófica: não hipertrófica, mas vasculares. Ocorre por maior desvio da fratura,
distração entre os fragmentos ou fixação interna sem aposição acurada dos
fragmentos
Avascular (atrófica) ou inerte: incapaz de união sem intervenção. Dividida em:
1. Cunha de torsão: presença de fragmento intermediário em que o suprimento
sanguineo é diminuída ou ausente. O fragmento intermediário consolidou em um
fragmento principal mas não no outro.
2. Cominuta: presença de um ou mais fragmentos intermediários que estão
necróticos. Ausência de formação de calo. Tipicamente em quebra de alguma
placa.
3. Defeito: perda de fragmento da diáfise. Bordos são viáveis, mas consolidação no
defeito é impossível. Com o tempo as bordas tornam--‐se atróficas. Ocorrem
após fraturas expostas, sequestrectomias em osteomielites e ressecção de tumores.
4. Atrófico: resultado final quando fragmentos intermediários estão faltando e falta
potencial osteogênico ao tecido cicatricial. Bordos tornam--‐se osteoporóticos e
atróficos.
Paley: descrito para tíbia, mas pode ser aplicada a outros ossos
 Tipo A: perda óssea < 1cm
o A1: deformidade móvel
o A2: deformidade rigida
A2--‐1: pseudoartrose rígida sem deformidade
A2--‐2: pseudoartrose rígida com deformidade fixa
 Tipo B: perda óssea ≥ 1cm
o B1: defeito ósseo
o B2: perda de comprimento do osso
o B3: ambos
Fratura do olécrano

Mecanismo de trauma
 Queda sobre a ponta do cotovelo
 Queda com cotovelo parcialmente flexionado com força indireta do tríceps
avulsionando o olécrano

Classificação:
Colton
Não desviada e desviada (A: fratura avulsão, B:fx transversa ou obliqua, C:
cominuta, D: fratura luxação)

Tratamento
Não
cirúrgico
 Minimamente desviado e não desvia com membro em 90 graus de flexão -­‐
incomum
 Tala 3--‐4 semanas
Cirurgico
Vias de acesso (bônus)
 Kocher: entre ancôneo e EUC
 Kaplan: ERCC e ECD
 Hotchkiss: diretamente através do ECD
Excisão do fragmento proximal com avanço do tríceps
 Idosos com demanda funcional limitada,cominuição grave em que RAFI
tecnicamente impossível, fraturas não articulares-­‐ até 80 %
Banda de tensão
 Fraturas relativamente simples
Placa e parafusos
 Cominuta, Fx--‐lx de Monteggia, Fx--‐lx olecrano
 Placa dorsal com vantagens em relação a medial ou lateral: ajuda na obtenção e
manutenção da redução; fica no plano funcional atuando de certa forma como
banda de tensão; necessidade menor de dissecção de partes moles

Complicações
 Falha da banda de tensão em fraturas complexas ou fratura--‐luxação
 Soltura da placa em ossos osteopenicos
 Instabilidade úmero--‐ulnar: deformidade pos--‐fixacao com ápice dorsal,
tratamento inadequado de fratura do coronóide, cabeça do rádio e complexo LCL.
 Rigidez articular: geralmente por fx--‐lx posterior
 Sinostose radio--‐ulnar proximal
Fratura-­‐luxação de Galeazzi

A característica da fratura está associada a subluxação ou luxação da ARUD.

Mecanismo de trauma:
 Carga axial sobre o antebraço em hiperpronação, este mecanismo nunca foi
reproduzida em modelos de laboratório.

Quadro clinico:
 Dor e deformidade no ARUD em associação com uma fratura do rádio, na maioria
das vezes entre os terços médio e distal (Tb pode ocorrer com fx prox. e do terço
médio isoladamente).

Se exposição geralmente de dentro para fora na região dorsal da ARUD.

 Os seguintes achados radiológicos que sugerem lesão da ARUD na presença de

uma fratura isolada da diáfise radial:

o Fratura do estilóide ulnar em sua base.

o Alargamento da ARUD no AP.
o Luxação do rádio em relação à ulna no P.
o Encurtamento do rádio > 5 mm em relação à ulna distal ( se > 10mm lesão
da membrana interossea).

Tratamento:
 Fix. com placa DCP 3,5mm, no mínimo 5 furos e 6 sendo ideal com estabilidade
absoluta, se fx cominuta que é raro placa de neutralização com enxerto para manter
o comprimento.

 Apos a fixação do rádio, reduzir a ARUD (caso não reduza, checar a redução do
radio, se OK, via dorsal cuidado ramo sensitivo dorsal do ulnar 1--‐2 cm
do estioide e desinterposição de partes moles >ria é extensor ulnar do carpo) e
testar sua estabilidade.

 Se estável reabilitação precoce sem imobilização.

 Se instável, com fx do estilóide ulnar fixação do mesmo e se estável após, 4--‐6

semanas de tala ou brace axilo palmar ou. Sem fx do estiloide FK fixando a
radioulnar distal, e tala ou brace em supinação (na maioria das vezes) por 4
semanas.

Complicações:
 São elas: infecção, pseudoartrose, consolidação viciosa, instabilidade da ARUD e
lesão nervosa na cirurgia.

 O nervo mais acometido é o sensitivo radial dorsal (tanto na via de Henry como
Thompson) seguido pelo interosseo posterior.
Fratura-­‐luxação de Monteggia
Fraturas do entre a base do olécrano e o terço proximal da ulna com luxação anterior da
rádio-­‐ ulnar proximal (BADO: fx ulna + lx radio--‐ullnar). 5% das fx do antebraço

Clínica Exame neurológico: N radial e interósseo posterior

Imagens Rx AP + P incluindo punho e cotovelo para ver lesões associadas.

Linha traçada pela diáfise radial e cabeça deve cruzar o capítulo independente da posição do
antebraço -­‐-­‐> congruência radio-­‐capitular
Classificação (BADO)

1. Lx anterior da cabeça do rádio com fx da ulna angulada anteriormente: Pronação forçada

do antebraço
2. Lx posterior da cabeça do rádio com fx da ulna angulada posteriormente: Cotovelo
fletido e trauma axial no rádio distal
3. Lx lateral ou anterolateral da cabeça do rádio com fx da metáfise da ulna: Força primária
é em valgo, a pronação e supinação determinam a direção da cabeça
4. Lx anterior da cabeça do rádio + fx ambos os ossos: Tipo I + fx rádio

Frequência: I (60%) > II (15%) > III (10%) = IV (10%). Tipo III praticamente só em
crianças. II e III associados com lesão do n. radial e interósseo posterior

JUPITER modificou II: Leva em conta a altura do traço na ulna. IIA: Olécrano distal e
coronóide. IIB: Junção metáfiso-­‐diafisária distal ao coronóide. IIC: Fx diafisária. IID:Se
estende além do 1/3 proximal até a metade da ulna

AO(22A1.3 , 22B1.3)

Tratamento
Conservador Satisfatório apenas em crianças. Fraturas isoladas e não desviadas da ulna(<
10 graus) e pacientes sem condições cirúrgicas -­‐-­‐> Bracing. Relacionado com perda
funcional e dificuldade de manter a redução. 71% de maus resultados

Cirúrgico Tratamento cirúrgico é geralmente o mais apropriado

Tentar primeiro reduzir a cabeça radial. Caso esta seja irredutível, redução aberta está indicada-­‐-­‐
> Interpõem--‐se o ligamento anular e cápsula anterior. Se houver tecido suficiente o
ligamento anular é reparado. A redução da cabeça radial é mantida pela fixação rígida da
ulna
Vias de acesso: Henry(supinando o antebraço protege n. interósseo posterior), Thompson (1/3
médio) e ulnar . Placas: Método de escolha -­‐-­‐> Redução antômica. Não está indicado
enxerto ósseo de rotina. DCP e LC--‐DCP 3,5mm

Em 5 a 7 dias remover a tala e colocar brace, dependendo da estabilidade. 7 a 10d se

estável: exercícios ativos para cotovelo com supervisa

Complicações SD COMPARTIMENTAL. PSEUDOARTROSE. REFRATURA. PERDA DE

PRONO-­‐
SUPINAÇÃO: 10 graus de angulação em 1 dos ossos -­‐-­‐> perda de 20 graus de
pronosupinação Pior bloqueio nas deformidades do 1/3 médio, perdem mais supinação.
LESÃO NEUROVASCULAR: Incomum. Mais comum: interósseo posterior.
SINOSTOSE RADIO--‐ULNAR: 2%. Mais comum em Bado IV. INSTABILIDADE DA
RÁDIO--‐ULNAR PROXIMAL: Relacionado com redução não anatômica da ulna -­‐-­‐>
Reabordar. Se reconhecido > 6 semanas pós cirurgia, ressecar a cabeça do rádio e osteotimzar
a ulna
Fratura do rádio distal
Epidemiologia:
Acometem preferencialmente 3 picos de faixa etária: 5 – 14 anos, homens abaixo dos 40
anos e mulheres acima dos 50 anos.
Os mecanismos de lesão variam desde traumas de alta energia, acomete pacientes jovens
e gerando fraturas intra--‐articulares, à mecanismos de baixa energia, acometendo
pacientes mais idosos maioria extra--‐articular.
Barton fx por cisalhamento.
Rx:
Parametros radiográficos: Comprimento radial: 11mm, Tilt volar: 11 o e Inclinação ulnar: 22o.
Classificação:
Universal (Rayhack) Tipo I: extra--‐articular sem desvio; Tipo II: extra--‐articular com
desvio; A: redutivel, estável, B: redutivel, instável, C: irredutível; Tipo III: intra--‐articular
sem desvio; Tipo IV: intra--‐articular com desvio, A: redutivel, estável, B: redutivel,
instável, C: irredutível e D: complexa.
AO/ASIF: A -­‐ extra--‐articular, 1--‐fx da ulna, radio intacto, 2--‐fx radio simples, 3--‐fx radio
complexa; B -­‐ articular parcial, 1--‐sagital (choauffeur), 2--‐rebordo dorsal(Barton), 3--‐rebordo
volar(Barton); C
-­‐ articular completa, 1--‐articular e metafisaria simples, 2--‐articular simples e metafisaria complexa
e 3--‐articular e metafisaria complexas.
CRITÉRIOS DE INSTABILIDADE DE Lafontaine, 1989: Desvio dorsal maior que
20o, Cominuição dorsal, Fratura intraarticular, Idade >60 anos, Fx cominuta, Fx associada
da ulna, Intensidade do encurtamento radial (Altissimi, 1994).
3 ou mais critérios instabilidade
PARAMETROS DE REDUÇÃO DA FRATURA COM BOA QUALIDADE: Encurtamento
radial
<3mm, Degrau articular <2mm, Perda da inclinação volar <15o (Pardini), tilt de 0 (rockwood).
Tratamento:
NÃO CIRURGICO: redução fechada seguida de imobilização (Sugar tong – 30 graus de
supinação com leve desvio ulnar e flexão (< 30o compressão do mediano. Utilizado
para as fraturas extra-­‐ articulares sem desvio ou com desvio redutíveis e estaveis.
INDICAÇOES DE TT CIRÚRGICO: Fraturas intra-­‐articulares cominuidas com
desvio, Fraturas expostas, Fraturas associadas do carpo, Lesão neurovascular associada ou
tendinosa, Falha do tratamento conservador, Fraturas bilaterais, Extremidade contralateral
prejudicada.
CIRÚRGICO: FK, Fixação externa, placas e combunados.
DePalma da ulna em direção ao radio.
Kapandji(intrafocal): em direção ao córtex integro.
Fixador externo: difícil manter o tilt volar, neste método isolado. associado a Fk com
melhores resultados. Complicações: distração exgerada distrofia.
Artroscopia: útil principalmente no Die--‐Punch na redução articular e lesões associadas.
Ficação interna: placas
Volar: com o advento das placas bloqueadas limitou o uso de placas dorsais, via de Henry.
Fx do estilóide ulnar: fixação (controversa), fx da base do estilóide, a fx cominuta do
radio com grande desvio volar.
Complicações:
Consolidação viciosa: comprometimento funcional imediato e alterações degenerativas
tardias. Mais comum em tto conservador e tto operatório pos falha do tto conservador.
Lesoes neurologicas: Mediano: sd. do túnel do carpo aguda; Ulnar: bem mais rara, lesões agudas
Síndrome Dolorosa Complexa Regional: 5% dos cirúrgicos e 1% conservador.
Lesão tendinea:Lesão do extensor longo do polegar ocorre em aproximadamente 0,3%
das fraturas do rádio distal. Curiosamente, estas rupturas ocorrem mais freqüentemente em
fraturas sem desvio e de tto conservador. A ruptura é geralmente indolor e ocorre no final
de 6 semanas a 3 meses após a lesão. Rupturas do tendão flexor tanto pode ocorrer como
resultado de uma lesão de rotação no momento da fratura ou de forma atrasada devido ao
atrito. Rupturas tardias, devido ao atrito com a placa têm sido descritas principalmente do
flexor do polegar em placas proeminentes radialmente
Fratura do escafóide

Epidemiologia
Comuns. 50 a 80% das fxs do carpo.Segunda mais comum MMSS Adultos jovens.
Homens. Segunda e terceira décadas. 17% de lesoes associadas. Fxs do carpo, antebraço e
lxs podem acompanhar essa fratura. Incomum em criancas

Quadro Clinico
Dor no punho e inchaço. Pavizi: dor na tabaqueira, dor a palpação do tubérculo e dor
a compressão axial tem sensibilidade combinada de 100%.

Mecanismo de trauma
Queda com a mão estendida A cerca de 95 de dorsiflexao,colide cintura contra o lábio
dorsal do radio.Fxs do pólo proximal por avulsao do escafosemilunar.
O escafóide assume uma postura antevertida. O semilunar e piramidal subluxam e
rodam dorsalmente. O capitato e hamato subluxam dorsalmente e proximalmente.

Diagnostico Diferencial
Instabilidade escafolunar. Lx perilunar. Ruptura do FRC. DeQuervain. Fx estilóide radial.
Artrose

Rx AP + P. AP com carga (mão cerrada) para estender o escafóide. Obliquas radial e ulnar.
Apresentação tardia -­‐-­‐> reabsorção no local da fratura, esclerose subcondral e desvio angular

RMN mais efetiva no dx das frxs do escafoide e ocultas. CO tem alta sensibilidade. Se tem
clinica e rx são inconclusivos, imobilizar por 1 a 2 semanas e reavaliar.
Classificações
Russe: Obliqua horizontal,Transversa e Obliqua vertical
(instável) Hebert
Tipo A: A1 Fraturas da tuberosidade e A2 Fraturas incompletas do colo.
Tipo B: B1 Fratura distal obliqua, B2 Fratura completa do colo,B3 Fratura do
pólo proximal e B4 Fratura--‐luxacao transescafoperilunar do carpo.
Tipo C: C1 Retardo de consolidação.
Tipo D: D1 Pseudoartrose fibrosa, D2 Pseudoartrose. Desvio angularEstável:
fraturas sem desvio e sem degrau em qualquer plano. Instável: < 1mm de
desvio. Angulação escafolunar > 60 e angulação radiolunar > 15
Tratamento

Conservador: Fxs sem desvio do terço distal. Fxs da tuberosidade. Consolidação: terço
distal de 6 a 8 semanas, médio de 8 a 12 semanas e proximal 12 a 14 semanas.
Pólo proximal -­‐-­‐> pseudoartrose e necrose do fragmento.

Cirúrgico: Desvio > 1mm. Ângulo radiolunar > 15 . Ângulo semilunocapitato > 15 .
Ângulo escafolunar > 60 (Campbell 45 ). Deformidade em corcova. Pseudoartrose.
Lesoes ligamentares associadas. Via volar entre o flexor radial do carpo e a artéria radial.
Menor dano vascular ao pólo proximal do escafóide. Complicações: Retardo , não-­‐uniao
e consolidação viciosa. 100% de necrose ou pseudoartrose nos casos em que o fragmento
proximal e inferior a 1/5 do osso. Osteonecrose: Fxs pólo proximal (35%).
Fratura-­‐luxação CMC polegar
Maioria é intra-­‐articular./ O fragmento menor na base volar do MC do polegar é profundo e
nao palpável.
Bennett: articular parcial
Rolando: articular
completa
RX AP verdadeiro do polegar (incidência de Robert)
Classificação -­‐ Green
Tipo I: Fratura-­‐luxação de Bennett/ Tipo II: Fratura de Rolando/ Tipo III: Fratura extra-­‐articular A:
Transversa B: Oblíqua/ Tipo IV: Fratura com deslizamento epifisário

Desvio
O MC distal é aduzido e supinado pelo adutor do polegar. Ao mesmo tempo o AbdLP
puxa o MC radial e proximal.

Tratamento
Não cirúrgico= Tratamento não--‐cirúrgico não oferece estabilidade suficiente.
Cirúrgico= A técnica envolve restauração do comprimento anatômico com combinação
de tração e pressão direta nas bases dos MC./ RMS 6 semanas.
Instabilidade residual ao invés de rigidez é o risco dessa lesão.
RAFI: se nao conseguida redução fechada/ Em casos mais graves: artrodese primaria
CMC pode ser necessária.

Fraturas do metacarpo
Fraturas transversas do colo e diáfise tipicamente apresentam ápice dorsal de angulação.
O angulo normal cervicodiafisário é de 15 graus./ Checar desvio rotacional: limite tolerado
10˚. Para cada 2mm de encurtamento, há 7˚ de déficit de extensão.
Tratamento

Não cirúrgico= Fraturas estáveis: < 50% de desvio, <40˚ de angulação, obliqüidade < 60˚
tratadas com luva de compressão tiveram melhor movimentação e menos edema inicial
daqueles tratados com 2 semanas de tala e não houve diferença funcional tardiamente.
Graus maiores de angulação são toleráveis no anular e mínimo devido a maior mobilidade
das CMCs ulnares.
Biomecanicamente, declínio significante de eficiência do tendão flexor do minimo e
terceiro interósseo volar ocorre com angulação superior a 30˚ do colo do 5˚ MC, local
de maior tolerância a angulação.
Reabilitação
A importância de mobilizacao precoce deve ser considerada em proporção direta a
magnitude da lesão ou procedimento cirúrgico realizado. Quanto mais lesão tecidual, mais
agressiva deve ser o programa de reabilitação.
Atividades leves: período de
cicatrização. Resistência leve: a partir
da 6a semana Força extrema: após 3
meses.
Fratura do metacarpo
Fraturas transversas do colo e diáfise tipicamente apresentam ápice dorsal de angulação.
Checar desvio rotacional: limite tolerado 10˚.
Para cada 2mm de encurtamento, há 7˚ de déficit de extensão.
Colo volar é um dos locais mais fracos, onde cominuição pode estar presente.

Tratamento
Não
cirúrgico
Fraturas intra--‐articulares da cabeça e base se estáveis e minimamente desviadas.
A estabilidade é determinada primariamente pelas estruturas adjacentes (periósteo, MC
adjacentes, ligamentos transverso intermetacarpico profundo, interosseo proximal), grau
de desvio inicial e cominuição.
Tala deve ser retirada quando paciente puder confortavelmente realizar o ADM sendo não
mais do que 3 semanas. Deixar IFs livres.
Fraturas estáveis: < 50% de desvio, <40˚ de angulação, obliqüidade < 60˚ luva de compressão
Definição de limites aceitáveis de deformidade para cada localização de lesão é
controverso. Graus maiores de angulação são toleradas no colo em relação a diáfise. Graus
maiores de angulação são toleráveis no anular e mínimo devido a maior mobilidade das
CMCs ulnares.
Biomecanicamente, declínio significante de eficiência do tendão flexor do minimo e
terceiro interósseo volar ocorre com angulação superior a 30˚ do colo do 5˚ MC, local de
maior tolerância a angulação.
Redução fechada e fixação interna
fraturas do MC isoladas que não apresentam critérios de tratamento não cirúrgico.
Tanto para intra como extra-­‐articular: redutível e estável aos estresse de movimento com
fixação com FK.
Fixação intramedular
Fraturas transversas e obliqua curta.
Pino de Steinmann, dispositivo intramedular expansível, FK múltiplos ou
dispositivos pré-­‐ fabricados.
Redução aberta e fixação interna
Fraturas que não puderem ser reduzidas de maneira fechada. Também adequado para
múltiplas fraturas sem estabilidade inerente e para fraturas expostas associadas a lesão
tendineas.
Fio intra--‐ósseo, fio composto, parafusos, placa + parafusos.
Fraturas da cabeça do metacarpo
Articular parcial: parafuso apenas é o tratamento de escolha
Articular completa: placa lâmina condilar geralmente é
requerida Reabilitação
A importância de mobilizacao precoce deve ser considerada em proporção direta a
magnitude da lesão ou procedimento cirúrgico realizado. Quanto mais lesão tecidual, mais
agressiva deve ser o programa de reabilitação.
Atividades leves: período de
cicatrização. Resistência leve: a partir
da 6a semana Força extrema: após 3
meses.
Fratura do acetábulo
Etiologia
Idosos: trauma de baixa energia.

Jovens: alta energia. Quedas, acidentes automobilísticos.

Rotação interna: fratura da coluna posterior. Rotação externa: fratura da coluna anterior.
Abdução: face inferior. Adução: face superior da abobada.
A flexão do quadril na fratura do painel afeta proporcionalmente a parede posterior. Com
aumento da mesma, a parede e menos envolvida.
Anatomia
Corona Mortis: comunicacão vascular entre iliaca externa ou epigástrica inferior e
obturatoria. 85% dos pacientes, a 6cm da sínfise.
Quadro Clínico
Ate 40% de lesão do ciático principalmente nas fraturas de coluna posterior. Nervo
femoral nas fraturas anteriores, porem raro.

Imagens
Acetábulo em Y, visto lateralmente. Braços do Y são as colunas.
Coluna Anterior: Vai a crista ilíaca até a sínfise púbica, incluindo parede anterior.
Coluna Posterior: Incisura isquiática até ramo púbico inferior, incluindo acetábulo, parede
posterior e tuberosidade isquiática.
Área superior ou de sustentação do peso: inclui parte da coluna anterior e posterior,
chamada de abobada ou teto do acetábulo.
Radiografias: frente, alar e obturatriz.

Frente: linha ileopectinea(coluna anterior), linha ilioisquiatica(coluna posterior), lábio

anterior(parede anterior), lábio posterior(parede posterior) e gota de lágrima.
Obliqua Obturatriz: 45 rotação. Coluna anterior(CA) e parede
posterior(PP). Obliqua Alar(Iliaca): Coluna posterior(CP) e parede
anterior(PA).
Sinal do esporão: Fratura de dupla coluna.

TC: estuda o padrão de fratura, classifica e planeja cirurgia.

Classificação
Letournel: elementares e associadas.

Abrangente de Letournel ( AO)

Tipo A: Parcialmente articulares.
A1:
PP
A2:
CP
A3: PA e/ou CA
Tipo B: Parcialmente articulares transversalmente orientadas.
B1: Transversa +
PP B2: Em forma
de T
B3: Anterior com hemitransversa
posterior Tipo C: Articulares completas –
Acetabulo flutuante.
C1: Duas colunas – variedade
alta C2: Duas colunas –
variedade baixa
C3: Duas colunas com invasão da sacroiliaca
Tratamento
Quadril instável: acomentimento de mais de 40% da PP, fraturas envolvendo desvios da
área de sustentação do peso (posterior e superior), dor excessiva quando flexionado ou
apresentar luxável com 100 de flexão e 10 de adução sob anestesia.
Não cirúrgico
Desvios <2mm, mesmo atingindo a área de sustentação do
peso. Repouso. Carga não permitida.

Cirúrgico
Quando se tem instabilidade do quadril, fraturas deslocadas que atravessam a abobada de
sustentação do peso(Ang Matta < 45 em todas incidências ou vizualização da fratura em
cortes axiais tomográficos a partir de 1 cm de distancia do topo da abobada.)

Abordagens
Ilioiinguinal: abordagem a toda coluna anterior e a placa quadrilátera, nas fraturas das duas
colunas em que o fragmento posterior for grande.
Kocher--‐Langenbach: PP e CP, flexionar o joelho.
Ileofemoral estendida: tabua externa do ílio, abobada superior, coluna posterior, além do
acesso acima da incisura isquiática.
Trirradiada: boa exposição da tabua externa, desde a EIAS até o topo da incisura isquiática.
Combinada: o paciente deverá ficar em decúbito lateral.
Osteotomia do grande trocanter: aumentar o acesso ao acetábulo superior.
Se puder optar entre uma abordagem anterior ou posterior, deverá ser optado pela
abordagem anterior, devido ao menor risco de lesão do nervo ciático e menor chance de
ossificação heterotópica.

Complicações
Frequentes. Mais comuns são tromboembolia e infecção.
Lesões neurológicas: 30 %, principalmente da divisão do fibular do nervo ciático.
Deve-­‐se estender o quadril e flexionar o joelho para diminuir a incidência de lesões
iatrogênicas.
Ossificação heterotópica: principalmente nas abordagens posteriores.
Infecção: se a drenagem serosanguinea continuar por mais de 4 dias, o paciente deverá
retornar a sala de cirurgia, para desbridamento e irrigação da incisão.
Condrólise: suspeitar de infecção ou presença de metal no interior da articulação. Pensar
também em osteoartrose precoce.
 Fratura do anel pélvico
Etiologia:
--‐no idoso geralmente associada a trauma de baixa energia.
--‐no jovem são decorrentes de trauma de alta energia, determinando lesões instáveis.
--‐lesoes associadas: bexiga 20%, uretral(membranosa) 12% (sexo masculino) e neurológica 8%.
-­‐90% sangramento do osso esponjoso do ilíaco ou do sacro e ruptura do plexo venoso na
pelve posterior, por isso o ortopedista e de fundamental atuação na fase de ressuscitacao
(retroperitônio coleta ate 4 litros de sangue).

Quadro clinico:
--‐O diagnostico e clinico e radiográfico:
--‐sinal de DESTOT, hematoma na genitália externa.
-­‐examinar lesões associadas (vaginal e proctologico fx exposta), alças intestinais
podem se encarcerar na fx e evoluir para obstruções.
--‐toque retal e fundamental para localização da próstata antes da sondagem vesical
-­‐LESAO DE MORELL-­‐LAVALLE infectada em 1/3 dos casos e requer debridamento
meticuloso antes da cirurgia.
RX:
--‐AP da pelve.
--‐INLET raios direcionados 45o--‐60o caudalmente:
--‐OUTLET raios direcionados 45o cranialmente:
--‐SINAIS DE INSTABILIDADE:
--‐deslocamento sacroiliaco de 5mm.
--‐lacuna posterior de fx.(invés de impaccao)
--‐avulsao de proc. transverso de L5, borda lateral do sacro e espinha isquiática.

Classificação:
YOUNG BURGESS:
--‐CL fratura transversal dos ramos púbicos contralateral ou ipsilateral a lesão posterior.
CL 1 compressao sacral no lado impactado. Estável.
CL 2 fratura em CRESCENTE. Instável RI e relativamente estável a RE
e vertical. CL 3 CL1 ou 2 com open book contralateral.
--‐CAP diástase sinfisiana ou fx longitudinal dos ramos.
CAP 1 alargamento da sínfise < 2,5cm.
CAP 2 alargamento >2,5cm sem lesão do SI
post CAP 3 ruptura completa da SI c/ desloc.
lateral.
--‐CV diástase da sínfise com desloc. vertical pela SI, ocasionalmente pela asa ou sacro.
--‐MC combinação dos padrões acima CL+CV mais comum.
TILE AO:
--‐TIPO A estável.
--‐A1 Fx não envolve o anel, avulsão.
--‐A2 estável, lx mínima do anel.
--‐A3 fratura do sacro.
--‐TIPO B instável rotacional.
--‐B1 instabilidade rotação externa OPEN BOOK.
--‐B2 lesao CL unilateral.
--‐B3 lesao CL bilateral ALCA DE BALDE.
--‐TIPO C instável rotacional e vertical.
--‐C1 unilateral.
--‐C2 vertical de um lado e rotacional do outro.
--‐C3 vertical e rotacional bilateral e fx do acetábulo.

tratamento:
--‐Tto conservador:
--‐impacto lateral deslocamento <1,5cm.
--‐abertura da sínfise < 2,5cm.
--‐fratura do ramo pubiano sem deslocamento post.
--‐Tto cirúrgico:
--‐FIX EXT.
--‐FIXACAO INTERNA.

reabilitação:
--‐mobilizacao precoce.
-­‐profilaxia para TVP com medidas mecânicas e quimioprofilaxia se
hemodinâmica permitir.
--‐descarga de peso parcial por 6 semanas e total pos 12 semanas.

Complicações:
--‐infeccao
--‐tromboembolismo
--‐consolidacao viciosa
Luxação do quadril
O numero de luxações posteriores supera o numero de luxações anteriores(9:1). Luxações
realmente centrais são bastante raras.
As luxações posteriores simples ocorrem por trauma em adução, flexão e rotação interna
do quadril.É o trauma do joelho contra o painel do carro. As luxações anteriores, muito
mais raras, resultam de hiperabdução e extensão do quadril.É a lesão do passageiro do
carro.
As lesões mais comuns associadas são intra abdominais, cranianas e traumatismo do tórax.
As lesões ósseas mais frequentemente associadas incluem as fraturas da cabeça, do colo
ou da diáfise do fêmur; as fraturas acetabulares, pélvicas, joelho e pé.
Apos a redução a ênfase é avaliar a função do nervo ciático.

Imagem
Radiografia AP da pelve:verifica a incongruência entre a cabeça do fêmur e o teto do
acetábulo.Geralmente não serão necessários exames radiográficos complementares, antes
de ser tentada a redução.
Uma vez reduzido o quadril, são obtidas 5 radiografias padronizadas da pelve:AP, obliquas a
45º de Judet e radiografias de entrada e saída(inlet e outlet). da pelve. Após a avaliação
com radiografias deve--‐se solicitar uma tomografia de cortes de 2mm de espessura

Classificação
Classificação de Epstein Luxação Anterior: Superior: Pubica. Subespinal. Inferior:
Obturatória. Tireóide. Perineal.
A:sem fratura associada B:com fx acetbular C:com fx do colo
Classificação de Thompson--‐Epstein Luxação Posterior: tipo I:luxação com ou sem fx
mínima. tipo II:luxação com grande fratura isolada da borda posterior do acetábulo. tipo
III:luxação com fratura cominutiva da borda do acetábulo, com ou grande fragmento
principal. tipo IV:luxação com fratura do fundo acetabular. tipo V:luxação com fratura da
cabeça do fêmur
Classificação de Pipkin tipo I: luxação posterior com fx da cabeça do fêmur caudal a fóvea.
tipo II: luxação posterior com fx da cabeça cranial a fóvea. tipo III:fratura da cabeça com
fx associada co colo do fêmur
Redução fechada
As fraturas não desviadas do colo do fêmur constituem contra indicação à redução fechada
convencional. Manobra de Stimson ventral, manter o joelho fletido a 90º e aplicar pressão
descendente e constante sobre a perna para então reduzir o quadril. Manobra de Allis
dorsal, flete então o joelho e o quadril, para relaxar os isquiotibiais. Aplica--‐se tração
longitudinal constante, com a extremidade em rotação interna e adução.
Redução aberta com ou sem desbridamento:Indicações são a irredutibilidade da luxação,
lesão do nervo ciático provocada durante a tentativa de redução e os casos de redução
incongruente ou fx de grande porte da parede acetabular. As luxações irredutíveis exigem
redução aberta emergencial.
As luxações associadas a fratura da cabeça do fêmur também são candidatas a RAFI, mais
especificamente Pipkin II.Se a redução se der quase perfeita é recomendado o tratamento
não cirúrgico. Independente da técnica escolhida, será imprescindível que a fixação seja
subcondral e não fique protrusa(uso de parafuso de Herbert ou Acutrax).

Complicações
Necrose avascular. Artrose: Complicação mais comum. Ossificação
Heterotópica:muito comum nos casos de fx--‐luxação posterior.Mais comum ainda apos
redução aberta de uma luxação posterior.Swiontkowski relatou maior incidência no acesso
anterior, comparada ao posterior.Indometacina e radioterapia são alternativas para reduzir
a incidência.
Disfunção do nervo ciático. Lesão do feixe femoral:ocorre principalmente em luxações
anteriores, com maior incidência naquelas do tipo púbica.
Fratura do colo do fêmur
Epidemiologia

M:H; 3:1 ; Mais mulheres brancas, 90% acima de 65a

Mecanismo de lesão
Idosos: Queda com um golpe direto sobre o trocanter maior Jovens: Alta energia -­‐-­‐
>força ao longo da diáfise com ou sem rotação.

Classificação
Anatômica: Subcapital e transcervical (intracapsulares). Basocervical (extracapsular)
Angulação (Pauwels): direção do traço com a horizontal -­‐Tipo I: 30º, Tipo II: 60º ,Tipo III:
70º
Garden: Tipo I: incompleta ou impactada em valgo, Tipo II: completa e sem desvio.
Trabéculas de carga interrompidas pela fratura, Tipo III: completa com desvio parcial. A
retinacula de Weitbrecht aderida e mantém a continuidade entre os fragmentos proximal e
distal. O padrão trabecular da cabeça nao se alinha com o do acetábulo Tipo IV: completa
com desvio total. A cabeça assume sua relação normal com o acetábulo

AO – 31--‐B: B1: Subcapital com pouco desvio, B2: Transcervical e B3: Subcapital com desvio

Quadro clínico
Fraturas desviadas: Dor na região inteira do quadril, membro em RE Abd e leve encurtamento

Tratamentos
Não cirúrgico:Falta de condições clínicas e nao deambuladores com desconforto mínimo

Cirúrgico: Não desviadas (Garden I e II) -­‐-­‐> Todos em até 24 horas: OSS com
parafusos esponjosos: 3 em triangulo invertido, sendo o inferior primeiro, depois o póstero
superior; alcançar até 5mm do osso subcondral, Parafuso deslizante;
Desviadas (Garden III e IV): Parafusos canulados: <60a ou entre 60--‐70 com alta
demanda em bom shape: deve ser tentada RAFI em todos os pacientes. Técnicas de redução
fechada: Membro em extensão, RI e abdução
Hemiartroplastia (Thompson: cimentada; Austin--‐Moore: não--‐cimentada): Baixa
demanda ou erosão acetabular. Bipolar: Menor stress no acetábulo, conversão fácil para
ATQ e escolha para fraturas desviadas em deambuladores comunitários
ATQ: Mais lx do que hemiartroplastia, mais cara, cirurgia maior com aumento da perda de
sangue, salvamento de complicações . Indicações: OA prévia, AR , pacientes ativos,
pacientes com bom status mental e sobrevida > 10 a ou fx metastática envolvendo o
acetábulo

Índice de Garden: -­‐-­‐-­‐> AP: Ângulo formado pelo eixo central do sistema trabecular
medial no fragmento capital e o córtex femoral . Normal – 160º. Perfil: Eixo central da
cabeça e eixo central do colo. Normal – 180º . Parâmetros: Calcar dando suporte a cabeça,
sem varo ou desvio inferior da cabeça e < 20º angulação posterior.

Complicações
Precoces: Mortalidade, em idosos durante o primeiro ano: 14 a 50% (Perioperatória: 25%),
Infecção (1 a 4%) , TVP com ou sem TEP (Sem profilaxia: TVP >50% e TEP fatal 0,5 a
2% / Com profilaxia: TVP 3-­‐4% e TEP fatal: 0,08%), Luxação: 1 a 10%

Tardias: Pseudoartrose (20 a 30%), Necrose asséptica (2 a), Ossificação heterotópica(25 a

40%) , Dor crônica
Fratura transtrocantérica
Fraturas que acometem a região entre os trocanteres, ocasionalmente se prolongando para
a região subtrocanterica.

Etiologia
Em idosos: simples queda ao solo (90%)./ Jovens: traumas de alta energia.

Epidemiologia
50% das fraturas da extremidade proximal do fêmur.

Pacientes de 66 a 76 anos de idade. Geralmente acometem pacientes mais idosos que os das
fraturas do colo, em média 10 anos./ M2-­‐8:1H

Quadro Clínico
Fraturas desviadas cursam com impossibilidade para deambulação, membro encurtado e
em rotação externa.
Lesoes Associadas
Idosos: fraturas da extremidade distal do radio,extremidade proximal do umero,costelas e
fraturas por compressao da coluna vertebral./ Jovens: TCE, fratura da pelve e diafise
femoral
Imagens
Radiografias: frente da pelve e frente com rotação interna de 15 do membro.
Classificação
Evans/ Estáveis: cortical postero--‐medial intacta ou com cominuiçao minima,
possibilitando a obtençao de uma reduçao estavel./ Instáveis: maior cominuicao da cortical
postero--‐medial.
AO 31A/ 1-­‐ Peritrocantéricas simples./ 2-­‐ Peritrocantericas multifragmentarias./ 3-­‐
Intertrocantericas.
Tronzo

1. Fraturas incompletas.
2. Fraturas completas sem cominuiçao da parede postero--‐medial, com ou sem desvio.
3. Fraturas com cominuiçao da parede postero--‐medial com o calcar impactado no
interior do canal intramedular.
3A: fraturas do tipo 3, com prolongamento da fratura para o trocanter maior.
4. Fraturas com cominuiçao da parede postero--‐medial com o calcar desviado para
fora do canal intramedular, diáfise lateralizada.
5. Fraturas com obliquidade reversa com ou sem separaçao do trocanter maior.

Tratamento
Nao cirúrgico-­‐ Repouso no leito e tração por 10 a 12 semanas. Maior mortalidade.
Cirurgico-­‐ Fixacao interna estavel da fratura possibilitando movimentacao e carga
precoce no pos--‐operatorio./ De preferencia nas primeiras 24 a 48 hs desde que
o paciente esteja compensado clinicamente

Complicações
Perda da fixaçao – cut out: geralmente resultado de um colapso em varo do fragmento
proximal.Geralmente ocorre nos 3 primeiros meses apos a cirurgia.TAD>25mm é fator de
risco assim como colocaçao do parafuso nao centrico no colo femoral.
Pseudoartrose: rara geralmente relacionada com infecçao
Consolidacao viciosa: resultado da rotaçao interna do fragmento distal durante a cirurgia.
Fratura subtrocantérica

Introdução:
Mecanismos de trauma: acidentes automobilísticos, atropelamentos, acidentes de
motocicleta, queda de altura, armas de fogo e acidentes industriais.
Podem ser causadas por trauma de baixa energia em idosos e de forma patológica por
metástase ou doenças ósseas primarias.

Diagnóstico:
Exame clinico revela: dor intensa, deformidades da coxa, membro encurtado com
angulação (varo + freqüente, musculos adutores) e rotação anormais.

Classsificação:
Seinsheimer:
o Tipo I : fx sem desvio (< 2mm).
o Tipo II A : fx transversa em 2 partes.
o Tipo II B : espiral em 2 partes, trocânter menor proximal.
o Tipo II C : espiral em 2 partes, trocânter (TM) menor distal.
o Tipo III A : espiral em 3 partes, T menor destacado.
o Tipo III B : espiral em 3 partes, T menor no fragmento proximal.
o Tipo IV : fx cominuta em 4 ou mais fragmentos.
o Tipo V : fx sub--‐intertrocanterica com traço para T maior.
Russell-­‐ Taylor:
o I A: fx abaixo do T menor em direção a diáfise.
o I B: fx do T menor, não envolve o T maior ou a fossa piriforme.
o II A: extensão à fossa piriforme e T menor intacto.
o II B: extensão à fossa piriforme e ruptura da coluna medial acima T menor.
Forças deformantes:
Parte proximal, é afetada pelo abdutores, flexores e rotadores externos do quadril
e os efeitos variam conforme o padrão de fx e da cominuição do fragmento proximal.
A parte distal esta sujeita principalmente a força dos adutores, que promovem
encurtamento e varo, em virtude desta disposição caótica, de forças de deformação que se
exige mesa ortopédica na maioria dos casos.

Tratamento:
 Tratamento conservador com tração (90--‐90o por 4--‐6 semanas e + 6 semanas de
gesso hemipelvico podalico) só devera ser usado excepcionalmente
 Cirúrgico dispomos de dispositivos intramedulares, hastes centromedular,
cefalomedular (longa e curta); extramedulares, placa lateral e parafuso deslizante
130o e 95o (não deverão ser usados se houver grave cominuição medial) e placa
lamina de 95o.
 Para as fraturas com cominuição medial se indica dispositivos intramedulares,
centromedular se abaixo do T menor e cefalomedular se extensão para T maior e
fossa piriforme.
 Para as fraturas sem cominuição podem ser utilizados os dispositivos
extramedulares, ressalva que possuem menor resistência e maior exposição
cirúrgica.

Complicações:
 Pseudoartrose; Consolidação viciosa; Falha do implante; Falha de fixação; Infecção
Fratura diafisária do fêmur
EPIDEMIOLOGIA
Bimodal: Homem jovem -­‐--‐ > alta energia ; , mulher velha -­‐-­‐> queda
Alta energia: associação com fx fêmur proximal e distal. Patela, tíbia, acetábulo e pelve.
Lesão de menisco em 25 -­‐ 30% ; LCA 5% e LCP (2,5%)

CLASSIFICAÇÃO
AO -­‐ Duh
Winquist e Hansen (E VIVA ELE!!!!!)
o Grau de cominuição
o 0 (sem) e 1 (pequena cominuição) estáveis (não precisa usar bloquieo)
o 2 (asa, 50% do córtex ingtacto) -­‐-­‐> risco de desvio rotacional,
recomeda bloqueio
o 3 (asa com provável impacção cortical) e IV (sem contato) -­‐-­‐> bloquear
TRATAMENTO
Conservador (66% de ruim X 4% HIM)

Gesso/ brace: (Paciente sem condições, tração inicial por 6 a 8 sem)

Tração esquelética: Ganhar comprimento temporariamente
o Fêmur: Medial para lateral
o Tíbia: Lateral para medial
FIXADOR
EXTERNO
PLACA
Maior agressão cirúrgica, risco de infecção e perda sanguínea
Oito corticais de cada lado é menos importante que o tamanho da placa

HASTE INTRAMEDULAR
Fresagem: Sempre! (Basicamente)
o Bloqueio estático aumenta as chances de consolidação
o Dinamização não é indicada
o Fresagem aumenta calo e aumenta a perfusão no foco
Retrógradas
o Ponto de entrada: Anterior a LCP e ápice da linha de Blumensaat. (5 a 9
graus de valgo no AP) Entrada perpendicular a linha articular -­‐-­‐> redução
em varo

COMPLICAÇÕES
Lesão nervosa: rara na HIM e relacionada com tração
Consolidação viciosa (>5º de varo--‐valgo): Mais nos 1/3 proximal(30%) e distal(10%).
Rotacional é tolerado até 15º, praticamente não existe com placa -­‐-­‐> RE é pior
Rigidez e dor no joelho: A rigidez não tem relação com tratamento com placa ou
HIM. A dor tem relação com o ponto de entrada da HIM (quadril ou joelho)
Fratura da extremidade distal do fêmur

Carga axial com força em varo, valgo ou

rotacional 5 a 10% são fraturas expostas
Local mais comum de exposição: face anterior da coxa proximal à patela (lesão
tendão quadriceps)

Quadro Clínico
 Desvio posterior do fragmento distal
 Fraturas associadas: acetábulo, colo do fêmur, diáfise do fêmur, planalto tibial
 Lesões associadas: lesão ligamentar do joelho (20%)
 Raramente há lesão artéria poplítea
Classificaçã
o AO 33
A1 Extra articular simples
A2 Extra articular cunha metafisária
A3 Extra articular metafisária complexa
B1 Côndilo lateral (plano
sagital) B2 Côndilo medial (plano
sagital) B3 Frontal (plano
coronal)
C1 Articular simples, metafisária simples (T ou
Y) C2 Articular simples, metafisária
multifragmentada C3 Articular multifragmentada

Tratamento

Não cirúrgico – indicações:

 Falta de condições clínicas para tratamento cirúrgico
 Pacientes não deambuladores
 Fraturas sem desvio
 Fraturas impactadas estáveis
 Fraturas irreconstrutíveis
 Osteopenia severa
 Falta de experiência do cirurgião
 Não disponibilidade de material e
local Cirúrgico
 Parafusos, Placa lâmina 95°, DCS, Placa condilar, LISS, HIM retrógrada ou
anterógrada, Fixador externo

Complicações
Agudas
 Vascular: a. poplítea, Infecção: 20% fx expostas, 1% fraturas fechadas
 Falha na redução, Falha na fixação por baixo estoque ósseo, paciente não
colaborativo às instruções PO, falha planejamento e execução cirúrgica
Tardias
 Infecção: 5%
 Pseudoartrose: incomum. Exceções: tipo B, pelo traço vertical e forças de cisalhamento
 Consolidação viciosa: mais comum fragmento distal em varo
 Fixação interna dolorosa:
 Rigidez do joelho
 OA pós--‐traumática
Luxação do joelho
Etiologia:
Pode ocorrer devido a acidentes de alta ou baixa energia (velocidade), como acidentes
esportivos ou automobilisticos.

Epidemiologia:
Ocorre predominantemente em homens . Sua incidencia esta crescendo atualmente. E
estimado que 20% das luxacoes sao reduzidas espontaneamente.

Quadro clinico:
Importante: avaliacao neurovascular:
Alguns autores recomendam que se o paciente apresentou lesao de pelo menos 2
ligamentos do joelho, deve ser considerada como uma luxacao.

Mecanismo de trauma
Hiperextensao e o mais comum. LCA lesa primeiro. Com 30 de hiperextensao e lesado
o LCP e a capsula posterior. Com 50 de hiperextensao ocorre a lesao da arteria poplitea.
Lesoes associadas:
Sao descritas lesoes da a.poplitea em 7 a 64% das luxacoes.
Quando ocorre a luxacao anterior= lesao por tracao da arteria, levando a uma lesao da
intima. Quando ocorre uma luxacao posterior= lesao por ruptura da arteria. Avaliacao da
lesao vascular pode ser feita por estudos nao--‐invasivos (indice tornozelo--‐braco, US
Doppler). Caso ocorra uma lesao da a.poplitea, deve ser reconstruida em 6 a 8 horas. Caso
contrario ocorre 80% de chance de amputacao.
Caso o paciente nao apresente pulso (pedioso ou TP) com o joelho luxado, e apos sua
reducao nao ocorra sua volta= exploracao imediata. Nao se pode sugerir que o espasmo
vascular possa causar a ausencia de pulso.
Neurologicas: o nervo fibular e o mais acometido com 14 a
35%. Exames imagem
Rx= exame
inicial. RM

Classificacao
Kennedy Anterior – mais comum. Associada com lesao arterial por tracao. Mecanismo de
hiperextensao. Posterior-­‐ Lesao arterial pos rompimento. Associada a lesao do
mecanismo extensor. Lateral. Medial. Rotatoria (anterolateral, anteromedial, posterolateral
e posteromedial). Anatomica-­‐ associam--‐se as letras C (lesoes arteriais) e N (lesoes
nervosas).
KDI-­‐ lesao de 1 dos cruzados e joelho luxado. KDII-­‐ lesao de ambos os cruzados e
colaterais intactos. KDIII-­‐ mais comum. KDIIIM-­‐ lesao dos cruzados e colateral medial.
LCL e canto postero lateral intacto. KDIIIL-­‐ lesao dos cruzados, colateral lateral e canto
postero lateral. LCM intacto. KDIV-­‐ Cruzados, colaterais e canto postero lateral
acometidos. Raras
KDV-­‐ Fratura luxacao do joelho.

Tratamento
Depende do tipo de lesao ligamentar.
Precoce (< de 1 semana)= avulsoes osseas. Aguda (2 a 4 semanas)= lesoes de ambos
cruzados. Retardadas (> 1 mes)= lesoes associadas ou problemas de pele.
Fixador externo dinamico e remocao apos 6 a 8 semanas= verificar estabilidade apos.

Complicacoes
Artrofibrose-­‐ Mais de 1/3 dos pacientes. Caso nao ocorra ganho de movimento apos
2 meses (>90o de arco de movimento) deve ser realizada uma artroscopia para a retirada
de debris.
Ossificacao heterotopica-­‐ associada a infeccoes e vias mediais. Incidencia muito variavel.
Frouxidao ligamentar-­‐ Ocorre em 37% dos pacientes.
Fratura da patela
Epidemiolologia:
1% de todas as fx., 2HxM e 20--‐50 anos pico de incidência.
Mecanismo de trauma:
direto mais comuns (quedas e acidentes de transito); alta energia avaliar: colo e diáfise do
fêmur, lx do quadril, fx do femur ou tíbia proximal; indireto geralmente decorrentes de
altura, fx quando a força de tração do quadríceps é maior que resistência óssea, maior lesão
a retinacula, geralmente fx transversas, as verticais por impacto direto e joelho, fx
estreladas impacto direto alta energia, lesão da retinacula = ao grau de desvio.
Sinais e sintomas:
dor, equimose, gap palpável, perda da extensão ativa (indicando ruptura da retinacula).
RX:
AP, P e axial; avaliação da posição patelar: localizada na linha media do sulco femoral,
pólo inferior dista <2cm da extremidade do côndilo f. Medial, pólo proximal abaixo da
cortical ant. em flexão de 90o; radiografia lateral padrão de desvio e cominuição; axial útil
em fx vertical e deslocamento, Técnica de Merchant joelho fletido a 45o, raio a 30o em
relação a horizontal e filme perpendicular ao raio (sobre a tíbia) é o mais fácil de se
realizar.
Classificação:
Descritiva:
sem desvio, transversa, pólo superior ou inferior, multifragmentada com desvio, vertical,
ostecondral (mais comum faceta medial).
AO -­‐ 45:
A : extra articular, A1 fx do pólo, A2 fx obliqua extra articular;
B : intra articular parcial s/ lesão do mecanismo extensor, B1 longitudinal lateral, B2
longitudinal medial, B3 cominuta sem lesão retinacular;
C : intra articular total c/ lesão do mecanismo extensor, C1 transversa, C2 fratura em T,
C3 cominuta com lesão retinacular.
Anatomia e biomecânica:
Wiberg dividiu em 3 tipos: Tipo 1 facetas medial e lateral =; Tipo 2 e 3 medial progressivamente
<; Tipo 4 Baumgartl descreveu sem faceta e Medial “gorro de caçador”.
quadríceps : RF (7O), VM (15O), VMO (55O), VL(30O) e VIM. Ângulos em relação a
diáfise do fêmur, aumenta em 2x a força do quadríceps.
Tratamento:
Tratamento conservador: indicação: desvio articular <= 2mm, Desvio <= 3mm entre
fragmentos e Mecanismo extensor integro. imobilização gessada em extensão coxo
maleolar por 4--‐6 semanas, com carga liberada conforme tolerado, 98% de resultados bons
ou satisfatórios.
Tratamento cirúrgico: indicação : desvio articular > 2mm, Desvio entre fragmentos >
3m, Lesão do mecanismo extensor e fx osteocondral com corpo livre.
Banda de tensão: maior resistência (fio na face anterior de tensão) contra a cerclagem,
transforma força de tensão na superfície anterior em compressão na superfície articular
(posterior), mobilização precoce ativa e passiva é importante previne aderências.
Patelectomia parcial:
alternativa quando algum fragmento é tão cominuido que não é passível de fixação
interna. bons resultados quando associada a banda de tensão.
fixação do tendão o mais próximo possível da articulação para evitar a báscula do
fragmento para a articulação.
Patelectomia total:
fx excessivamente deslocada e cominuida não passível de fix. interna.
todos os esforços para se manter o que for possível da patela visando preservar braço de
alavanca do mecanismo extensor foi comprovada por estudos.
perda de 50% da força do quadríceps.
Fratura do planalto tibial
Etiologia
Alta energia em jovens (acidentes automobilísticos). Idosos -­‐-­‐>quedas simples.
Combinacao de varo ou valgo e trauma axial. Adultos jovens -­‐-­‐> cisalhamento +lesões
ligamentares. Idosos -­‐-­‐> depressão articular. Ligamento é raro. Bicondilar -­‐-­‐> forca
axial grande com o joelho em completa extensão.

Epidemiologia
1% de todas fraturas. 8% das fraturas no idoso. 55 a 70% isoladas do platô lateral(tipo
III>II>I), 10 a 25% do medial e 10 a 30% bicondilares.

Lesões Associadas
Lesões meniscais em 50%. Ligamentares em 30%, (jovens).

Platô medial -­‐-­‐> alta energia, lesões de partes moles, lesões ligamentares, nervosas e
vasculares. Lesões do fibular -­‐-­‐> estiramento Lesões arteriais -­‐-­‐> da intima, raramente
lacerações.

Fraturas que mais acarretam lesões dos tecidos moles: II e IV. Lesão do LCM: I. Lesão
meniscal: tipo IV. Avulsao de fragmento fibular, sinal de Segond(avulsao capsular lateral,
lesão do LCA) e sinal de Pellegrini--‐Stieda(calcificação na região do LCM).

Classificação
Schatzker: I: cisalhamento do platô lateral, II: cisalhamento + depressão , III: depressão ,
IV: planalto medial.( A: split. B: depressão.), V: bicondilar, VI: fratura do planalto com
separação entre a diáfise e metáfise

AO 41 : A: extra-­‐articulares, A1: avulsao da eminência intercondilar.A2: simples metafisaria.

A3: complexa metafisaria. B: articulares parciais, B1: cisalhamento puro. B2: depressão
pura. B3: cisalhamento e depressão. C: articulares completas. C1:articular simples,
metafisaria simples. C2: articular simples, metafisaria complexa. C3: articular complexa.
Tratamento
Não Cirúrgico: Sem ou com pouco desvio. Idosos com osteoporose avançada. Sem
condição clinica.
Cirúrgico: Depressão articular > 2mm a 1cm. Campbell: operar mais que 10mm de desvio
ou mais que 5mm com instabilidade (Instabilidade > 10 com joelho em extensão).
Expostas. Síndrome compartimental. Lesão vascular.

A redução satisfatória(menor que 1mm) deve ser conseguida e mantida por redução aberta
e osteossintese. Redução fechada e contra-­‐indicada. Elevar superfície articular pelo foco ou
janela. O defeito pode ser preenchido por enxerto.

Tipo V e VI -­‐-­‐> fixadores híbridos e placas. Fragmentos posteriomediais -­‐-­‐> via

posteromedial. FE transarticular -­‐-­‐> controle de danos Artroscopia nas fraturas I e III. Não
indicada em fraturas IV a VI.
Via única mediana nas bicondilares. Atentar para proximidade de incisões e evitar cortes em S ou
L. Lesoes ligamentares -­‐-­‐> conservador inicialmente. Menisco pode ser realizado agudamente.

Complicações
Rigidez articular, infecção, síndrome compartimental (incomum), pseudoatrose e
consolidação viciosa( tipo VI (IV no Rock5)) , Lesão do nervo fibular: traumas diretos na
região lateral , Lesão vascular , Necrose avascular, Artrose pos-­‐traumatica (pior no varo)
Fratura da tibia

Epidemiologia
Fx mais comum de ossos longos.-­‐ 26 por 100.000 habitantes/ano.. 4 machos : 1
femea Distribuiçao bimodal-­‐ homens jovens alta energia e mulheres velhas quedas.
Quadro clinico
-­‐ Sd. Compartimental (4 Compartimentos): ANTERIOR (TA, ELD, ELH, FT, A.
TA, N. FP). LATERAL (FC, FL e N. FS). POSTERIOR SUPERFICIAL (GC, SOL,
POP, PD, V. SAF). POSTERIOR PROFUNDO (TP, FLD, FLH, N. TIB, AA. TP e FIB).

-­‐ Lembrar da associação com lesão ligamentar do joelho e outras fraturas

Classificaçao
AO-­‐ .1 sem fx da fibula, .2 fx en biveis diferentes, .3 mesmo nivel./ Gustillo

Tscherne-­‐ C0-­‐ fx simples, sem lesoes importantes de partes moles/ C1-­‐ fx em

cunha ou segmentar, com abrasoes superficiais. / C2-­‐ fx com contusao muscular e lesao
muscular. Fraturas do parachoque. Risco de compartimental./ C3-­‐ fx com
esmagamento da pele e destruiçao muscular. Lesoes arteriais e compartimental
diagnosticada.

Tscherne exposta: O1-­‐ lesao pontual sem contusao da pele. Fraturas de baixa
energia./ O2-­‐ Contusao pequena de pele e partes moles. Contaminaçao moderada e
padroes variaveis de fratura./ O3-­‐ Grande contaminaçao, danos de tecidos moles e
muitas vezes lesoes arteriais e nervosas./ O4-­‐ Amputaçoes completas ou incompletas.

Tratamento
Conservador: Gessos longos, PTB ou Brace funcional.
Desvios aceitaveis: 5 varo/valgo/rotaçao e ate 15 mm de encurtamento
Cirurgicos: placas, hastes e fixadores externos.
-­‐ Fixadores Externos (Conversão para Haste se não for politrauma – Até 2 semanas)
-­‐ Placas Abertas (Mais infecção e pseudoartrose) e Placas em Ponte (Técnica Biológica)
-­‐ Hastes Intramedulares (Fresada até exposta IIIA é comprovadamente melhor)
-­‐ Amputação Imediata: Absolutas (Lesão N. tibial e Esmagamento com
Isquemia quente > 6h) e Relativas (politrauma grave, perda grave de tecido e lesão grave
do pé ipsilateral). MESS > 7 sugere amputação.
Seguimento
-­‐ Carga parcial por 6 semanas e total depois.
-­‐ Complicações: Sd. Compartimental (4% -­‐ Principal Anterior e Posterior Profundo)
PAD-­‐PIC < 30mmHg
-­‐ Incisão Lateral: Comp Anterior e Lateral -­‐ Incisão Medial: Comp Posteriores
Haste: Dor no Joelho (50%), Lesão NV (nn. safeno e sural – bloqueio), Necrose
Térmica pela fresagem/ Infecção (Mais comum no trajeto dos pinos do fixador)/
Consolidação Viciosa (Osteotomia corretiva se mais de 10 o angular mesmo se
assintomático OA)
Pseudartrose (9 meses ou 3 meses sem progressão)
Distrofia Simpático--‐Reflexam (Gesso, Haste e Fixador)
Fratura do pilão tibial
Traço deve acometer a região de carga da articulação tíbio--‐társica (Rockwood 6th).
Envolve a superfície articular com extensão para metáfise (Jupiter)

Epidemiologia
35--‐40a. Queda de altura ou acidente automobilístico

Mecanismo de trauma
Carga axial . Geralmente alta energia
Acometimento de diferentes porções da articulação de acordo com a
posição do tornozelo.
Imagem
AP/ P / Oblíquo com tração. TC: estudo da articulação

Classificação
Ruedi & Algower
o Tipo I: Sem desvio
o Tipo II: Desviada com mínima cominuição
o Tipo III: Desviada e cominuída
AO: A -­‐-­‐> extra--‐articular ; B -­‐-­‐> articular parcial ; C -­‐-­‐> articular total
Tscherne para partes moles

Lesões associadas
25 a 50%
Bilateral em até 8%; Expostas em até 50%; Sd compartimento até
5% Grande lesão de partes moles se trauma de alta energia associado
Flictenas serosas e hemorrágicas (ambas na junção dermo-­‐epidérmica):
Hemorrágicas indicam lesão mais grave. Aparecem 6 a 8h após o trauma
Tratamento
Realinhar se pulso ausente
Tala e elevação previne trauma adicional às partes moles
Enrugamento: Avalia o edema. Cirurgia de emergência quase nunca é indica pela
lesão de partes moles (7 a 14 dias depois; além de 3 semanas a cirurgia torna-­‐se tecnicamente
difícil)
Tratamento fechado para A ou C1: (2mm e 10˚)
Fixador externo temporário para manejo de partes moles
Definitivo: Fixação articular com parafusos, pode usar placa (40% de probelmas
de pele) ou fixação híbrida (no mínimo 2cm de osso são necessários distalmente) para a fx
metafisária
o Podem ser usados parafusos de 3,5 e 4,0 mm ; placas DCP de 3,5mm,
terço tubular, trevo, em T ou placas bloquedas específicas para tíbia
distal. Zaba também é opção
o Fixar a fíbula é recomendado: Previne deformidade em valgo e
encurtamento
o Pode demorar até 1 ano para melhora máxima
Artrodese primária e amputações em fxs irreconstruíveis são opções

Complicações
Consolidação viciosa: Em até 30%, mais comum no FE sem fixação da fíbula;
Pseuadoartrose: 5%, independente do método de tratamento; Infecção e
deiscência de ferida: Relacionado com RAFI; Rigidez: É comum e independe do
método de tratamento; OA: Em até 50%, geralmente de 1 a 2 anos pós trauma;
OMC: Em até 1/3
Fratura do tornozelo

Exame de imagem:

Regras de Otawa:dor próximo aos maléolos e 1 ou mais das condições:

-­‐ idade > 55 anos, incapacidade de apoio, dor na borda posterior ou ponta de qualquer maléolo

Incidências radiográficas:

-­‐ AP ( alinhamento com o 2o meta ), AP verdadeiro ( 15o de RI e raio a 90o ), P ( pé 90o

e raio centrado no talus ).

-­‐ angulo talocrural:8 – 15o normal.(utilizar o contralateral a diferença < 2--‐3o valores maiores)

-­‐ espaço vazio medial:distância entre a borda lateral do medial e a borda medial do talus.
Se > 4 mm é anormal desvio lateral do talus.

-­‐ avaliação da sindesmose: espaço entre a borda medial da fíbula e a superfície reentrante
da tíbia < 6mm.
Classificação:
-­‐ Lauge--‐Hanssen:
-­‐ leva em consideração a posição do pé e direção da força.
-­‐ Supinação--‐Rotação externa: 40--‐75% das fx.
-­‐ Supinaçao-­‐ Adução: 10--‐20% das fx.
--‐Pronação--‐rotação externa: 5--‐20% das fx.Antero sup. Para postero inf
-­‐ Pronação--‐abdução: 5--‐20% das fx.
-­‐ Weber AO: A classificação de DANIS WEBER se baseia apenas na altura da fx da
fíbula e não leva em consideração lesões associadas e a AO acrescentou as lesões
associadas.
-­‐ tipo A: fx abaixo da sindesmose.A1 isolada .A2 com fx medial.A3 com fx medial e posterior.
-­‐ tipo B: fx trans-­‐sindesmal.B1 isolada.B2 com lesão medial.B3 com lesão medial e
fx postero lateral
-­‐ tipo C: fx supra-­‐sindesmal.C1 fx diafisária simples na fíbula.C2 fx diafisária
complexa.C3 fx proximal da fibula (Maisonneuve).
Lesões associadas:
-­‐ sd. Compartimental: rara é mais comum no posterior profundo da perna.

Tratamento:
-­‐ redução aberta ou fechada.
-­‐ fx estáveis gesso ou órtese removível com carga.
-­‐ fx deslocadas redução incruenta e gesso (inguinopodalico) é uma opção mas a maioria exige
redução aberta e síntese interna.
Complicações:
--‐perda de redução:
-­‐ + freqüente no tto conservador.
-­‐ rara em fx do maléolo lateral isoladas tratadas cirurgicamente.
-­‐ nas fx--‐lx é mais comum e o cirurgião deve obter estabilidade suficiente.
-­‐ consolidação viciosa:tipicamente rotação externa da fíbula ou encurtamento.
-­‐ pseudoartrose
-­‐ deiscência e infecção, redução do movimento, artrose: 2 a 3 anos apos lesão
Fratura do tálus
Segundo osso do tarso mais fraturado.
Vascularização:
-­‐ Artérias do seio do tarso: ramos da fibular e dorsal do pé.
-­‐ Artéria do canal do tarso: ramo da tibial posterior.
-­‐ Artéria deltóidea: ramo da tibial posterior. Ramo da artéria do canal do tarso. Supre o corpo
medial.
-­‐ Vasos capsulares e ligamentares. Anastomoses intraósseas.

Mecanismo de Trauma
Associado com acidentes automobilísticos ou queda de alturas. Componente de
extensão do tornozelo. O colo impacta contra a margem inferior da tíbia ou contra o
maléolo medial.
Colo: trauma de hiperdorsiflexão (astrágalo do aviador).

Lesões Associadas
Calcâneo: 10%. Maléolos: 19 a 28%, geralmente medial. Lesão da sindesmose.

Imagens
Radiografias: AP, lateral e mortalha do tornozelo. AP, perfil e obliquas do pé.
Incidência de Canale: Melhor visualização do colo talar. Tornozelo em equinismo
máximo sobre o filme e pé pronado em 15 graus. O feixe é inclinado cefálicamente a 15
graus da vertical.
Broden: pé em 45º de rotação interna. Feixe para o seio do tarso em inclinações
externas de 10, 20, 30 e 40º.
Anthosen: pé em rotação externa de 45º. Feixe para o seio em inclinações
internas. TC: melhor estudo da congruência e superfície articular.
RM e CIntilografia: avaliação de fraturas ocultas ou osteonecrose.

Classificação
Fraturas do Colo Talar: Hawkins modificada por
Canale. I – Fratura sem desvio ou luxação (15% de
osteonecrose).
II – Fratura do colo desviada e luxação ou subluxação subtalar (mais comum; 20 a 50%
de osteonecrose). Desvio em varo.
III – Fratura do colo, luxação subtalar e luxação do tornozelo (20 a 100% de
osteonecrose). O fragmento do corpo desvia para medial. 25% são expostas.
IV*– Fratura do tipo III acrescido de luxação da talonavicular (incomum; osteonecrose de
praticamente 100%).
AO 72: A -­‐ Extra articular; B -­‐ Articular parcial; C -­‐ Articular total.

Tratamento
Tratamento Clínico: para fraturas do colo tipo I.
Tratamento Cirúrgico: indicado para todas fraturas desviadas ou luxadas.
Recomendada redução fechada ou redução aberta e osteossíntese nas abertas e irredutíveis.
Via antero-­‐medial (mais usada): diretamente sobre o colo do tálus, medial ao
tendão do tibial anterior Os implantes de preferência são dois parafusos interfragmentários,
perpendiculares ao traço, podendo ou não ser canulados.
Podem também ser inseridos de maneira anterógrada ou retrograda. Os de posterior para
anterior tem se demonstrado mais fortes(risco intra-­‐articular). Quando há cominuição
medial, passar de antero-­‐lateral para postero-­‐medial e impedir consolidação em varo.
Complicações
Proporcionais ao grau de deslocamento inicial.
Infecção e necrose cutânea: 35 a 45%. Osteonecrose do talus: Complicação mais
comum (média: 21 a 58% das fraturas). Sinal de Hawkins: entre sexta e oitava semana,
na radiogarfia de frente do tornozelo sem tala, a presença de atrofia subcondral no domo
do talus exclui osteonecrose.
Hoje, sabe--‐se que sua presença não exclui necrose, tão pouco sua ausência a indica.
Consolidação viciosa: Redução anatômica é o fator preditivo mais importante de bons
resultados. Tipo mais freqüente em varo. Artrose pós traumatica: 40 a 90% dos casos.
Fratura do calcâneo
2% das fraturas(principal fx do tarso). 60 a 75% intra articulares. >10% associadas a fx da
coluna. >10 % com fx do calcâneo contralateral. >26% com outras fx: colo, acetábulo e
platô tibial. >10 % apresentam sd compartimental.
Homem de 30 a 50 anos, que caem de uma altura de aproximadamente 2,4 metros.O
calcanhar geralmente é evertido nas fraturas intraarticulares e invertido se extraarticular.

Imagens
AP do retropé até a articulação calcâneo--‐cuboidea. Axial de Harris: flexão dorsal
passiva do tornozelo obtendo--‐se uma radiografia tangencial a face plantar do calcanhar
Perfil Gissane:parte descendente da faceta posterior, onde ela se conecta a parte posterior,
onde ela se conecta a parte ascendente.Este angulo normal mede entre 120 e 140º. Bohler:a
primeira linha deve ser traçada entre a parte mais alta do processo anterior e a parte mais
alta da faceta posterior ou superfície articular.A segunda linha deve ser traçada do mais
alto da faceta posterior e o ponto mais alto da tuberosidade posterior do calcâneo.O valor
normal deve medir entre 25 e 40º.
Tomografia: importante para planejamento cirúrgico e classificação.Avaliar a superfície articular

Classificação
extra articular:processo anterior, parte media do calcâneo(sustentáculo do talus), corpo,
face posterior intra articular:subtalares, faceta anterior, media e posterior
AO:73 A:extraarticulares B:isoladas do corpo do calcâneo C:intraarticulares
Essex Lopresti: Extra-­‐articular/ Intra-­‐articular (75%): Língua: linha de fx ao longo do eixo
axial, na direção plantar medial para dorso-­‐lateral, com uma linha secundaria
prolongando-­‐se posteriormente a partir do angulo crucial de Gissane. Depressão: mais
freqüente, linha de fx secundaria que avança a partir do angulo crucial de Gissane e
contorna a face posterior da faceta posterior.
Sanders Cortes coronais, levando em conta a fx da faceta posterior. Divide-­‐se a
faceta em 4 partes, 3 linhas, de lateral para medial em A, B, C, sendo a região mais medial
do sustentaculum tali. 1: sem desvio, independente do numero de fragmentos. 2: fx em
duas partes(A, B, C). 3: 3 partes, com fragmento central afundado(AB, AC, BC). 4: 4
partes, ou muito cominutivas(ABC).
Tratamento
Não Cirúrgico: imobilização por 6 a 8 semanas sem apoio. 3 criterios referentes a escolha
do paciente ser imobilizado sem redução da fratura:aparência clinica normal do calcanhar,
fraturas intraarticulares não deslocadas, fraturas em idosos ou portadores de doenças
crônicas. Omoto: joelho fletido e pressão para comprimir o fragmento da tuberosidadde,
tracionando simultaneamente o membro
Cirurgico: Melhor momento--‐teste da ruga positivo. Método de Essex Lopresti: apenas
para as intra--‐articulares em língua e avulsões da tuberosidade posterior. Nas lesões do
tipo IV pode ser considerada artrodese. Dreno por 24/48h(<25ml/8h), retirar tala após 3 a
5 dias, mobilizar assim precoce se não houver lesão de pele. Carga a partir da 12ª semana.
Via lateral( em L ou mini via lateral), recuperar faceta articular posterior da subtalar, altura
do calcâneo(Bohler), reduzir a largura, descompressão do espaço subfibular, realinhar a
tuberosidade em valgo e redução da calcaneocuboidea. McReynolds: via medial para
redução e fixação interna das fraturas do calcaneo

Complicações
Lesões de pele: necrose, deiscência, infecção. Perda de redução ou redução insuficiente.
Lesão do nervo sural e tendões fibulares. Tardia por artrose, impacto lateral, perda da
posição em flexão plantar do talus (impacto anterior), atrofia do coxim gorduroso,
compartimental.
Fratura-­‐luxação de Lisfranc
Ligamento de Lisfranc = Cunha medial plantar para base do 2o meta; Luxação ou
fratura da articulação tarso--‐metatarsica. É rara, predominantemente adultos jovens de 20
a 45 anos. 20% não identificadas no exame inicial, principalmente politrauma. 10 a 20
graus de mobilidade dorsal plantar na articulação 5 meta cubóide e diminuição progressiva
medial, com exceção da articulação 1 metacuneiforme.
Mecanismo de trauma: Torção: Abdução forçada do antepé sobre o tarso com pé em
hiperflexão plantar (fx base do 2º MTT). Estribo de moto e cavalo. carga axial com pé fixo:
Compressão axial ao tornozelo, como objeto pesado caindo sobre o tornozelo de paciente
ajoelhado ou queda de altura com pé em flexão plantar máxima. Ruptura dos ligamentos
dorsais e depois os plantares. Trauma direto (esmagamento): Freqüente desvio sagital,
lesão extensa de partes moles e síndrome compartimental. Queda de objeto sobre o pé.
indiretos são os mais comuns.
Quadro clínico: Dor, Edema, alargamento do ante-­‐pé, hematoma importante.
Incapacidade de apoio. Essencial exame neurovascular. Artéria dorsal do pé mergulha
entre o 1º e 2º MTT e pode sofrer lesão no trauma ou na redução. Atentar pra sinais de
síndrome compartimental. Trevino e Kodros teste de rotação forçar a segunda articulação
tarsometatarsal elevando e deprimindo a segunda cabeça metatarsal, dor na articulação de
lisfranc.
Imagem: Rx AP, Perfil e oblíquo medial (ideal com carga); Relação da borda medial do
4o com cubóide e da borda lateral do segundo com cunha media são parâmetros de
avaliação melhor na oblíqua. Se não suportar carga, stress (adução e abdução, pronação
e supinação). sinal do floco no espaço cuneiforme medial--‐2 meta, representa avulsão do
ligamento de Lisfranc. fratura compressão do cubóide deve ser procurada. Desvios maiores
do que 2mm são considerados subluxação.
lesões associadas: fx metatarsos (mais comum)Principalmente 2, cuneiforme e cubóide.
dificuldade de redução: impactaçao das superfícies articular, interposição da cápsula ou
de fragmentos por avulsão e a interposição do tibial anterior entre o primeiro e segundo
meta.
Classificação:
Quenu e Kuss, modificada por Hardcastle: I – Homolateral (medial ou lateral); II –
Isoladas (1 ou 2 metas); III – Divergente.
Myerson: A -­‐ incongruência total em qquer plano ou direção; B1-­‐ Incongruência parcial
afeta o raio medial isoladamente; B2 -­‐ Incongruência parcial afeta os metas laterais em qquer
direção ou plano; C1-­‐ Padrão divergente com 1º meta deslocado medial e metas laterais
deslocados em outro padrão com incongruência parcial; C2 -­‐ Padrão divergente com
incongruência total.
TRATAMENTO:
Conservador: Menos do que 2 mm de desvio, sem instabilidade com carga: Gesso
suropodálico com apoio de peso progressivo 6 a 8 semanas
Cirúrgico: Fraturas com mais de 2 mm de desvio: Redução aberta tem melhor resultado:
2 incisões longitudinais (1ºespaço intermeta e outra no 4º MTT). Parafuso da cunha medial
para base do segundo, FK do 4 o ou 5o para o cubóide. Ordem de fixação: 2 o, 3o,,1º , 4º e
5º. A destruição de mais de 50% da superfície articular dos metas mediais fusão primaria.
Pós--‐operatório:
imobilização do pé em posição plantígrada, sem apoio por 6 a 8 semanas. Depois apoio
progressivo, conforme tolerado, tira o gesso assim que paciente apoiar totalmente sem dor,
RMS com 3 a 6 meses mediais e 6 a 12 semanas p/ os FKs laterais.
Complicações:
Atrite pós-­‐traumática: Maioria , mesmo que assintomática; Relacionada a lesão
inicial e adequação da redução; Tto: artrodese da coluna medial se mais que 3mm ou 15
graus de desvio. Sd. do compartimento
Infecção
Lesão
neurovascular
Falha do implante
Distrofia simpática regional
Redução incompleta, perda da reducao
Síndrome compartimental

EPIDEMIOLOGIA

3: 100.000 ; 30a ; Causa mais comum -­‐-­‐> fx diáfise tíbia, nas crianças antebraço, seguido por
lesão extensa das partes moles

FISIOPATOLOGIA
Diminuição no tamanho do compartimento ou aumento na pressão do compartimento pode
iniciar. Pressão intracompartimental se eleva, a pressão sanguínea capilar reduzida a um
nível em que não é capaz de manter a viabilidade tecidual.
Isquemia tecidual local -­‐-­‐>edema local, aumenta a pressão intracompartimental.
Músculos -­‐-­‐> comprometimento funcional após de 2 / 4 h : irreversível apos 4 a 12
h
O tecido nervoso -­‐-­‐> função anormal apos 30 min isquemia, com perda funcional depois de
12 a 24 h.
QUADRO CLÍNICO
Dor é o sintoma mais freqüente. Estiramento passivo dos dedos aumenta a dor.
5 Ps Alteração sensitivo-­‐motora de acordo com o local afetado
Antebraço: Flexores longo do polegar e profundo dos dedos

MENSURAÇÃO
Whitesides: mede a pressão necessária para superar a pressão tecidual enquanto se injeta
uma quantidade pequena de soro fisiológico dentro de um compartimento fechado.
Recomendam fasciotomia quando a pressão tecidual se aproxima de 30mm Hg da pressão
diastólica do paciente.
TRATAMENTO
Fasciotomia, exposição de todos os compartimentos. Estabilizar fraturas

COMPLICAÇÕES
Lesão neurológica, contratura muscular, infecção, amuptação
Alongamento ósseo
O fator mais importante com relação a longevidade da performance da montagem é a força
e competência da interface pino-­‐osso.
Design do pino:
A rigidez angular aumenta em função da quarta potencia do raio do pino.
Um furo >30% do diâmetro do osso resulta em uma redução de 45% da força torsional do osso.
Técnicas de inserção:
O pré--‐tensionamento da interface implante--‐osso tem um efeito na soltura do pino.
Pré-­‐tensionamento radial é um conceito que pré-­‐estressa a interface pino-­‐osso de
uma forma circunferencial ao invés de somente em uma direção.
Componentes que aumentam a estabilidade fixador circular:
Aumento diâmetro do fio; número de fios; aumento da tensão do fio (130kg); cruzar fios
próximo 90º (pelo menos 60º); diminuir o diâmetro do anel; usar fios olivados; anel
próximo à fratura; centrar o osso no meio do anel.
Osteogênese por distração:
Interzona é a região central do crescimento envolvida na gênese do osso novo durante a
distração.
Com fixação estável, a osteogênese na zona da distração prossegue pela ossificação
intermembranosa direta, omitindo a fase cartilaginosa característica da ossificação
endocondral. A osteogênese da distração igualmente fornece um efeito significativo do
neovascularização.
Ilizarov: 1mm dia, dividido em 4x
Melhor resposta: osso > músculo > ligamento > tendão > outras estruturas
Alongamento ósseo:
Depois que a fixação do segmento do transporte é feita, uma corticotomia proximal ou
distal é realizada. Por causa do ferimento que ocorre frequentemente após fraturas tibiais
abertas, é melhor executar a corticotomia longe de tecido mole comprometido. Um período
de latência de 7 a 10 dias é reservado antes da iniciação do transporte. A distração começa
lentamente, em 0.25 a
0.5 mm/dia. Uma taxa mais lenta da distração é recomendada inicialmente por causa da
variabilidade de lesão vascular do membro. Em fraturas mais extensivas com uma grande
zona de ferimento, o transporte deve ser empreendido muito lentamente e o osso
regenerado visualizado em aproximadamente 2 a 3 semanas após corticotomia. A taxa da
distração pode então ser ajustada, dependendo da qualidade do regenerado ósseo. O
transporte na fratura aguda prossegue em uma taxa muito mais lenta, 0.5 a 0.75 milímetros
por o dia, ao contrário da taxa padrão de 1 milímetro por dia típico para o alongamento
padrão do membro.
Cuidados trajeto pino:
Se cicatrizado, limpeza simples; se crosta serosa, limpar com peróxido hidrogênio diluído
e solução salina; não usar pomadas (altera flora da pele)
Para retirar a montagem, deve--‐se ter de 3 a 4 corticais.
Rigidez do cotovelo

Definição
Articulação trocoide e gínglimo com amplitude de movimento normal de 0º a 145º
de F--‐E e 170o de prono--‐supinacao sendo 75o de pronacao e 85o de supinacao.
Praticamente todas lesões do cotovelo estão associadas a alguma perda de
movimento.O cotovelo é a articulação que mais desenvolve anquilose.
Podem prejudicar significativamente a habilidade de posicionamento da mão no
espaço(contratura em flexão > 45 o)
Arco funcional de 30º a 130º flexo--‐extensão (Morrey e Chao). 50º prono--‐supinação.

Etipatogenia
Traumatismos.Ossificação heterotópica. Queimaduras. Espasticidade. Cicatrizes.
Congênita (artrogripose, PC) Imobilização prolongada (única que pode ser efetivamente
prevenida). AR. Artros TCE. Infeccao
Diagnóstico
Solicitação de exames de imagem. Radiografias em flexão e extensão máximas.
As calcificações são observadas apos luxação do cotovelo, comuns na região dos
complexos ligamentares.
A ossificação heterotopica aparece, em media, 3 meses apos trauma ou cirurgia, mas
muitas vezes pode ser detectada antes deste período com exame apurado por radiografia
e TC.
No cotovelo, o local mais frequentemente de neoformacao óssea é a região postero-­‐lateral.
Queixas dolorosas não são comuns na rigidez do cotovelo.

Classificação
*Localização:
-­‐Intra-­‐articular -­‐ Seqüelas de fraturas intra-­‐articulares, lesão cartilaginosa,
incongruência articular e aderências
--‐Extra--‐articular -­‐ Contraturas da cápsula ou ligamentos colaterais
Causas extrínsecas estão sempre presentes quando as intrínsecas são primárias.
70% das limitacoes articulares tem como causa lesões traumáticas(perda da congruência
articular).
Outra causa de bloqueio articular é o preenchimento das fossas do olecrano e do
coronoide.
Gravidade: Muito grave: 0--‐30º. Grave: 31--‐60º. Moderado: 61--‐90º. Leve: maior que 91º.

Tratamento
Inicialmente conservador para todas (Morrey). Fisioterapia e talas.
Devemos considerar a possibilidade de cirurgia para pacientes com arco de movimento
inferiores a 100o(Campbell)depois do tratamento não cirúrgico, especialmente aqueles
com contraturas por flexão maiores que 45 o.A perda de flexão é muito mais incapacitante
que a da extensão.
A rigidez intra--‐articular é mais difícil de tratar e tem pior prognostico que a extra--‐articular.
A manipulação sob anestesia não deve ser realizada: alem do risco de fratura, geralmente
na região supracondiliana, pode produzir hematomas, evoluir com aderências e novas
ossificações.

Cirúrgico
Geralmente 2 a 3 meses após tratamento conservador.
Superfícies articulares normais e contraturas são secundárias: liberação artroscópica ou
aberta. Superfícies articulares incongruentes ou destruídas, aderências intra-­‐articulares:
artroplastia de distração com ou sem interposição de fáscia.
Lesões fisárias
A fise é classicamente dividida em 4 zonas:repouso,proliferativa,hipertrofica e calcificaçao.
O periosteo na criança é mais espesso.Geralmente os ligamentos nas crianças é mais forte
que os ossos portanto lesoes que causariam lesoes ligamentares em adultos causam fraturas
em crianças.

Classificação das
fraturas Salter-­‐Harris
-­‐Tipo 1 – Fraturas transepifiseais envolvem a camada hipertrofica e camada de
ossificaçao. Prognostico geralmente excelente devido a preservaçao da camada de repouso e
proliferativa.
-­‐Tipo 2 – Fraturas transepifisarias que saem pela metafise.O fragmento metafisario é
conhecido como fragmento de Thurston-­‐Holland. Envolvem a camada hipertrofica e camada
de ossificaçao Prognostico é bom, embora possa ocorrer parada de crescimento parcial ou total
em fraturas desviadas.Mais comum.
-­‐Tipo 3 – Fraturas transepifisarias que saem pela epifise, acometendo as camadas de repouso
e proliferativas.Reduçao anatomica e fixaçao sem violaçao da fise sao necessarias.Prognostico
é reservado, pois parada de crescimento e deformidade angular sao problemas comuns.
--‐Tipo 4 – Fraturas que atravessam a epifise,fise e metafise, atravessando todas as
camadas da fise. Reduçao anatomica e fixaçao sem violaçao da fise sao necessarias.
Prognostico é reservado, pois parada de crescimento e deformidade angular sao problemas
comuns.
-­‐Tipo 5 – Fratura por compressao da fise. Diagnostico geralmente é
realizado retrospectivamente. Prognostico é reservado, pois parada de crescimento parcial ou
total sao problemas comuns.
Ogden
-­‐Tipo 6 – Lesao do anel pericondral na periferia da fise. Geralmente resultado de
uma lesao aberta.Acompanhamento deve ser realizado devido a possivel formaçao de barra.
Prognostico é reservado devido a formaçao frequente de barras.
--‐Tipo 7 – Fratura envolvendo somente a epifise. Inclui as fraturas osteocondrais ou
avulses epifiseais.Prognostico é variavel e depended a localizaçao da fratura e do
deslocamento da mesma.
--‐Tipo 8 – Fratura metafisaria.Hipervascularizaçao pode causar supercrescimento.
-­‐Tipo 9 – Fratura diafisaria.Prognostico bom.Pode ocorrer sinostose entre radio e ulna ou
tibia e fibula.
Epidemiologia
30% das fraturas das crianças envolvem a fise.
O local mais comum foram as falanges dos dedos das maos com 37% das fraturas fisarias,
seguida pela porção distal do radio. Maioria das fraturas no membro superior.

Tratamento
Remanipulaçao nao deve ser realizada apos 5 a 7 dias.
Maioria das fraturas podem ser tratadas com reduçao e imobilizaçao, pricipalmente as SH
1 e 2. Fraturas intraarticulares, SH 3 e 4, requerem reduçao anatomica(<1a2mm de desvio)
para restaurar a congruencia articular e minimizar a formaçao de barra.
Indicação para reduçao aberta:
--‐Fraturas expostas
--‐Fraturas desviadas tipo SH 3 e 4, Fraturas com lesao vascular
--‐Fraturas associadas com sd.compartimental
-­‐Fraturas instaveis que necessitam de imobilizaçao em posiçao extrema para
manutençao da reduçao.

Complicações
A complicação mais frequente de uma fratura fisaria é a interrupçao prematura do
crescimento, que resulta em menor comprimento osseo,deformidade angular ou ambos.
Fratura da extremidade proximal do úmero em crianças
Raras,menos de 5% das fraturas pediátricas. Podem estar relacionadas com o parto.

Geralmente causadas por hiperextensao ou rotação durante o parto. Em crianças mais

velhas principal causa é trauma geralmente na porção posterolateral do ombro.
Diferencial: Lesão do plexo,infecção,fraturas da
clavícula. Diagnostico
A epífise proximal do úmero só é visualizada no Rx depois dos 6 meses de idade. O US pode
ajudar na avaliação nesta faixa etária.

Classificação
As lesões SH 1 ocorrem predominantemente em pacientes com menos de 5 anos. Apos os
11 anos quase todas as fraturas são do tipo SH 2.
Neer--‐Horowitz (grau de deslocamento) Grau 1 – deslocamento de ate 5mm.
Grau 2 – deslocamento ate um terço do diâmetro da diáfise do úmero. Grau 3 -­‐
deslocamento ate dois terços do diâmetro da diáfise do úmero. Grau 4 – deslocamento
superior a dois terços do diâmetro da diáfise do úmero.
A angulação em varo é a mais
comum. Anatomia Cirurgica
O centro de ossificação do tubérculo maior surge entre 1 e 3 anos de idade, o do tubérculo menor
entre 4 e 5 anos. Os dois tubérculos se unem aos 5 a 7 anos e se fundem com a cabeça por
volta dos 7 a 13 anos.

O periósteo é bastante forte na face postero--‐medial da porção proximal do úmero,

mas o periósteo da face Antero--‐lateral é relativamente fraco, permitindo que o
fragmento da fratura penetre e impeça a redução.Em função disto, o fragmento distal
desloca--‐se anteriormente.
Tratamento
Maioria das fraturas são tratadas com redução e imobilização. A redução é realizada com
tração,abdução,flexão e rotação lateral. As estruturas anatômicas que podem impedir a
redução são o periósteo,manguito periosteal,a cápsula articular e o tendão do bíceps.
Deformidades toleradas
1 a 4 anos – 70 graus de angulação e qq deslocamento

5 a 12 anos – 45 graus de angulação e deslocamento ate

50% 12 anos – 15 a 20 graus de angulação e < 30% de
deslocamento
LW – aceita ate 3 cm de encurtamento em crianças com fise aberta.

Indicações para tratamento cirúrgico

Fraturas expostas, fraturas associadas com lesao neurovascular, politraumatismo, fraturas
intraarticulares deslocadas (SH 3 e 4), fraturas irredutíveis e fraturas com deslocamento
acentuado em crianças mais velhas.
Complicações
Varismo do úmero proximal (rara geralmente ocorre em cças < 5anos), desigualdade do
comprimento dos braços (mais comum no tto cirúrgico, mais prevalente), perda de
movimento, subluxaçao glenoumeral, osteonecrose, lesão nervosa e parada do
crescimento.
Fratura supracondiliana do úmero na criança
Epidemiologia: > incidência 5 --‐7 anos; E>D (não dominante); Lesão nervosa em pelo menos 7%
(mediano (interosseo anterior, radial antigamente),ulnar iatrogênico.
A. Fraturas do tipo
extensão Mecanismo de
trauma
Desvio Póstero-­‐Medial Póstero-­‐Lateral
Mecanismo de trauma Queda com mão espalmada e Queda com mão espalmada e
pronada supinada
Redução Pronacão do antebraço Supinação do antebraço
Incidência 75% 25%
Estrutura em risco Nervo radial Nervo mediano e artéria
braquial
Classificação
Garthland: Tipo I: sem desvio; Tipo II: contato de 1 cortical; Tipo III: desviada
Quadro clínico: I: edema, distensão, derrame articular, restrição de movimentação. RX:
somente sinal do coxim gorduroso posterior; III: deformidade grosseira, sinal de pucker
(prega, covinha), kimerson (hematoma)
Tratamento
Tipo I: Imobilização 60 a 90 graus de flexão; RX 3 a 7 dias apos para verificar desvio;
Gesso com anel distal; 3 a 4 semanas.
Tipo II: Identificar colapso da coluna medial, deformidade em varo, Nesse caso pinagem;
Edema significativo, obliteração do na flexão, lesão neurovascular, angulação excessiva
são indicações para pinagem.
Tipo III: Estabilização na emergência se comprometimento de perfusão ou sd
compartimental Técnica de redução:Tração corrige da translação medial ou lateral,
pressão sobre olecrano e côndilos, Flexão + pronação, Se instável rodar o aparelho p/ P,
Falha na redução indica redução aberta.
Tração
Técnica fixação com pinos: Controvérsias: (cruzados, laterais), Cruzados mais estáveis do
que paralelos, porém maior lesão nervosa (ulnar subluxa anterior com hiperflexão em
30%).
Redução aberta: Taxa 8%, exposta é indicação, lado do periósteo lesado, PL media, PM
lateral, via posterior bons resultados cuidado c/ vascularização do côndilo lateral.
Complicações: Infecção: 2,5%, Miosite ossificante: 1,4%, Perda de movimentação:
complicação mais comum, relacionado no passado com a via posterior, Cúbito varo 33%,
redução inadequada. Lesão vascular: 10 a 20% tipo III tem ausência de pulso; Perfusão
cor, calor e enchimento capilar; Não arteriografia de imediato; imediata redução fechada e
FK, Avaliar pulso e perfusão apos redução, Apos fixação o pulso frequentemente não
retorna imediatamente, devido a espasmo arterial, em 10 a 15 minutos recupera perfusão
(se explora via anterior transverssa), bpp e sem pulso a maioria retorna em 10 dias, Lesão
no nível da a. Supratroclear.
Síndrome compartimental:5 Ps: Pain (dor), Pallor (palidez), Pulselessness (ausência de
pulso), Paresthesias (parestesia), Paralysis (paralisia): indicadores sd compartimental,
Fasciotomia: via de Henry: se lesão da artéria braquial ou nervo mediano, entre BR e FRC.
Déficit neurológico: na entrada RFFP e não está indicada a exploração, Maioria recupera
2--‐2,5 meses, Se não recuperar em 6 meses (fibrose perineural causa+ comum), Neurólise ou
enxerto se descontinuidade, fratura irredutível com déficit redução aberta (nervo interposto),
Encarceramento crônico no calo ósseo: sinal de Matev = buraco no osso, Transecção é raro,
mas quando acontece, quase sempre é o radial.
Rigidez do cotovelo: rara no tipo extensão; Miosite ossificante: Raro; Pseudoartrose:
Rara Necrose avascular: Suprimento da tróclea é frágil (+ em fx distal), NA do centro de
ossificação e deformidade em rabo de peixe, Assintomática por meses ou anos e não
compromete a função.
Deformidade angular: Diminuída apos FK, póstero--‐medial varo e póstero--‐laterais
valgo, cúbito varo + comum por consolidação viciosa, mais do que lesão fisaria,
observação (remodelação), hemiepifisiodese ou osteotomia corretiva.
Fraturas do tipo flexão: 2%, Instável em flexão, queda direta sobre o cotovelo, distal
desvia anteriormente e pode migrar proximal, ulnar é vulnerável pode ficar encarcerado;
Classificação = tipo extensão; Tratamento, Tipo I: imobilização gessada, Tipo II: redução
em extensão e imobilização em extensão completa, Tipo III: redução difícil, geralmente
com cotovelo em extensão, tornando difícil estabilizar o fragmento distal com pinos,
Redução aberta por via anteromedial ou posterior, pois o braquial está intacto, Identificar
ou explorar o nervo ulnar.
Fratura do côndilo lateral em crianças
6 a. Fxs mais comuns da epífise distal do úmero . 2º fx mais comum no cotovelo da criança.

Mecanismo de trauma
Forca varizante com antebraço supinado, em que os extensores longo e curto do carpo
promovem avulsão do fragmento condilar
Estágios :fx relativamente sem deslocamento,depois corresponde ao deslocamento de
toda a superfície articular, e por fim o fragmento gira , totalmente deslocado do côndilo
lateral.

Classificações Milch
Tipo I: a linha de fx corre medialmente a troclea, através e até a incisura troclear.É
rara,tipo IV de Salter Harris.Estavel

Tipo II:a linha de fratura estende--‐se até a área da troclea. É mais comum, tipo II
de Salter Harris. É instável, por causa da capacidade que o fragmento distal e o antebraço
tem não só de angular, mas também de desviar para uma posição mais lateral
Classificação de Finnbogason
Tipo A: fx através do côndilo lateral do úmero com fenda lateral mínima--‐estavel
Tipo B: fx através do côndilo lateral do úmero ate a cartilagem epifisária com fenda
lateral Tipo C: fx do côndilo lateral com fenda da mesma largura lateral e
medialmente.Alto riso de desvio subseqüente.

Tratamento
Fx sem desvio ou < 2mm: conservador com imobilização
Se a fx estiver desviada ou rodada, RAFI(sutura, FK, parafusos)
Abordagem lateral, evitar dissecção excessiva para reduzir o risco de
necrose
Complicações
Consolidação tardia, os fragmentos ficam em posição adequadas. Irrigação sanguinea
deficiente do fragmento metafisario .Vista no tto conservador. Com o tempo consolidam
Esporão lateral é comum. Tanto apos tto conservador como cirúrgico. Pode produzir
a aparencia de um leve cúbito varo( pseudovaro)

A verdadeira pseudoartrose (>12 sem) é rara, fx deslocada da fise do côndilo lateral que
não foi tratada.

Pseudoartrose com deslocamento posterior do fragmento é mais comum em lesões

instáveis, causando deformidade em valgo( seqüela mais comum da pseudoartrose)
associada a paralisia tardia do ulnar. Tratamento cirúrgico se dor ou apreensão para o
uso desta articulação.
Milch criou duas osteotomias para a pseudoartrose do côndilo lateral.Para a fx Milch I o
valgo não é tão acentuado. Osteotomia em cunha medial fechada ou cunha lateral aberta
Na Milch II cunha lateral aberta está indicada associada ao reposicionamento do fragmento
Cúbito varo (40%). Mais comum que o cúbito valgo (secundario a pseudoartrose).
Resultado de redução inadequada e estimulação fisaria em virtude da agressão da fx.
Raramente o cúbito varo é grave ou debilitante

•A deformidade em rabo de peixe não produz limitação funcional . Fenda entre o centro
de ossificação da fise do côndilo lateral e o centro de ossificação medial da troclea

•A osteonecrose pode ser iatrogênica associada a extensa dissecção .Ela sofre

reossificacao tardia. Qualquer deformidade residual esta relacionada com a perda da
mobilidade.
Fratura-­‐luxação de Monteggia em crianças
Pico entre 4 e 10a

A linha de Muraback (curvatura ulnar) identifica a deformidade plástica da ulna

CLASSIFICAÇÃO (BADO)
­‐ Lx anterior da cabeça do rádio + fx da ulna geralmente no 1/3 médio (70%)
1-

­‐ Lx posterior da cabeça radial com fx da diáfise ou metáfise com angulação posterior:

2-
Incomum em crianças, ocorre em mais velhos (13a) --‐> Risco de lesão n. ulnar (6%)

3- ­‐ Lx lateral ou anterolateral da cabeça radial associada com fx em galho verde da metáfise

ulnar (23%) : Associada com lesão do n. radial/ interósseo e interposição intra--‐articular a
redução da cabeça do rádio
4- ­‐ Lx anterior da cabeça radial com fx dos 2 ossos no mesmo nível ou fx radial distal a da
ulna (1%)

CLASSIFICAÇÃO DE LETTS
A: Bado I com deformidade plástica da ulna/ B: Bado I com fx em galho verde da ulna/ C:
Bado I com fx completa da ulna/ D: Lx posterior da cabeça com fx da metáfise ulnar/ E:Lx
lateral da cabeça radial com fx em galho verde da metáfise ulnar

MECANISMOS DE TRAUMA
Tipo I: Trauma direto, hiperpronação e hiperextensão

Redução: Tração em supinação (redução do comprimento e angulação da ulna-­‐-­‐> até

25 graus aceitável), flexão a 90 graus (redução da cabeça radial) e depois a 110 para
estabilizar. Imobilizar em axilopalmar 110 a 120 graus de flexão. Manter gesso por 4 a 6
semanas
Cirurgia: na falha da redução da ulna ou da cabeça radial: Síntese intramedular na ulna ou
placas em crianças mais velhas. Retirada da interposição com reparo ou reconstrução do
ligamento anular e proteção com fio transarticular
Tipo II: Cotovelo fletido a 60 graus com carga axial

Redução: Tração com antebraço em pronação fletido a 60 graus (redução da ulna), pressão
posterior (redução da cabeça radial) e extensão do cotovelo para estabilizar. Gesso em
extensão ou se combinado com pinagem a 80 graus, mantido por 3 a 4 semanas
Tipo III: Stress em varo com trauma axial na mão

Redução: Extensão do cotovelo + tração e valgo na ulna (realinha a ulna), compressão da

cabeça luxada (redução da cabeça). Supina e flete a 110 e faz o gesso. Aceita 10 graus de
desvio na ulna. 3 a 4 semanas

Tipo IV: Hiperpronação. Geralmente a redução fechada é difícil/ Pinagem

intramedular e placas acima de 12a
COMPLICAÇÕES: MONTEGGIA NEGLIGENCIADO
Osteotomia da ulna, redução da luxação com sua manutenção por fixação do colo do rádio
à metáfise da ulna sem reconstrução ligamentar
Bell--‐Tawse: Usa--‐se uma tira central do tendão do tríceps passada por uma perfuração
no colo radial. Imobiliza--‐se em extensão

LESÕES NERVOSAS 10 a 20% -­‐-­‐> Lesão do nervo radial nos tipos I e III, relação com a
arcada de Fhrose nas crianças
Fraturas do antebraço em crianças
Epidemiologia
Meninos(2 picos-­‐ 9 e 13 anos) e meninas (1 pico-­‐ 5-­‐6 anos) 3a fratura mais
comum. Local mais comum de refraturas.
75% das fraturas ocorrem no 1/3 distal da diáfise dos ossos do antebraço.
Quando da fratura de somente um osso deve-­‐se investigar a presença de lesões
de Montegia e Galeazzi.
Mecanismos de lesão
Queda com a mão espalmada (mecanismo indireto). Transição 1/3 médio para
distal do radio e ulna é a porção mais propensa a fraturas.
Geralmente o radio fratura primeiro e a ulna depois. Apresenta componente
rotacional. Radio acima = supinação. Ulna acima = pronação.
As fraturas em galho verde apresentam mais comumente ápice volar com
mecanismo de trauma em supinação.
Lesões associadas
Maioria são lesões isoladas. Pode ocorrer: fraturas do punho e
cotovelo. Lesões do nervo mediano (nervo com mais lesões) 10%.
Fratura exposta mais comum em crianças.
A deformidade pode ter ápice volar quando a lesão é em supinação e ápice dorsal
quando a mesma é em pronação.
Classificação: descritiva

Tratamento
< 10 angulação não gera perda significativa de movimentação (sentido da
membrana interossea). Aceita--‐se, com pelo menos 2 anos de crescimento fisario: 20
no terco distal; 15 terco médio; 10 terço proximal; 100% de translação e 1cm de
encurtamento.
A epifise distal do radio pode compensar ate 10 por ano de crescimento
(independente da idade).

Tratamento conservador:
Arqueamento plástico: redução e gesso em 3 pontos. Galho verde: redução em rotação.
Ápice dorsal redução com supinação e extensão. Ápice volar redução com
pronação e flexão. Imobilização por 6 semanas com gesso axilopalmar e mais 6 semanas
com tala de velcro para proteção.
Evans (não pode ser absoluto): Terço proximal = imobilizar em supinação; Terço médio
= neutro; Terço distal = pronação.
Rang: Imobilizar de acordo com a tuberosidade biciptal e estiloide.

Tratamento cirúrgico:
Indicações: Fraturas Expostas, sd compartimental, cotovelo flutuante e desvio
inaceitavel pos reducao. Refratura. Mulher >14 anos e Homem > 15 anos
Osteossintese com placas (4 corticais antes e 4 depois); Placas tubulares; Fios de
Nancy (hastes elásticas), FK, Steinman.

Complicações
Curto prazo: perda da redução (10 a 25%) mais comum. Devido a imobilização ruim.
Perda de movimento do antebraço: complicação mais freqüente a longo prazo.
Pode chagar a 53%. Pronação é duas vezes mais comum do que supinação
Refraturas: 4 a 8%. Mais em galho verde, meninos, mais velhos (12 anos). O
mais comum é ocorrer atraves do local original da fratura.
Retardo de consolidação: raro; Sinostose; Infecção: 0 a 33% nas expostas;
Neuropraxia: mais comum no mediano; Sd compartimental.
Fratura fisária do rádio distal

Anatomia
Epífise surge até os 2 anos na média, na ulna por volta dos 7 anos. 80% do crescimento do
ante-­‐ braço. 40% de todo MMSS.

Epidemiologia
Mais comum em meninos mas incidência em meninas tem aumentado.
Membro não dominante ligeiramente mais comum.
Estirão pré adolescência. 50% associadas a Fx da
ulna. Salter II mais comum.
Mecanismo de trauma
Queda com a mão espalmada.

Classificação
Mais usada no nosso meio Salter
Harris. Mais usada na Europa Aitken
Mais atual Peterson ( parecida com SH , o tipo I é Fx metafisária com traço que vai até a
fise, Tipo II = SH II tipo III = SH I, Tipo IV = SH III, V = SH IV e tipo VI perda óssea.
Tipo VI de Rang no SH é discutível se realmente existe etc... nunca ninguém viu e é
impossível de fazer Dx.

Quadro Clinico
-­‐ Dor , deformidade, equimose, edema, impotência funcional, etc. Em geral o desvio é dorsal

Exames
-­‐ Rx:
AP + P do punho se precisar oblíquas.
Pode haver sinal do coxim na região do Pronador
Quadrado. TC para melhor avaliação de Fx intra – artic.
Tratamento
Conservador: realiza-­‐se a redução incruenta e imobilização com gesso de apoio em
3 pontos. Reavaliação semanal e com 3 a 4 semanas gesso curto, 4 a 6 retira o gesso.
Redução Fechada e Fixação : quando houver suspeita de Sd. Compartimental, ou Túnel
do Carpo agudo – Passar um FK liso de Titânio percutâneo e imobilizar com tala frouxa.
Redução Aberta: quando irredutível por interposição do Pron. Quad. ou periósteo.

Complicações
Consolidação viciosa – não repetir a redução depois de 7 dias.Monitorar por 6 a 12 meses, se não
remodelar, osteotomia.Quando intra-­‐articular pode-­‐se tentar corrigir mas é difícil – ARTROSE
Parada do Crescimento Fisário : 7% aprox. Depende do Potencial de crescimeto, pode dar
alt. Na RUD, lesão da Fibrocart. Triang, impacto ulno carpal, Dor, diminuição do ADM.
Se a ponte óssea ocupar menos de 45% da fise pode voltar a crescer se houver ressecção.
Sd. Túnel do Carpo – se houver sintomas e P ≥ 40mmHg abrir. Liberar tb lig transverso do
carpo por zetaplastia e fáscia do compart anterior s/n.
Fratura do fêmur proximal em crianças
Epidemiologia
1% das fraturas em criancas.
Meninos (3:2), 12 a.
Mecanismo de trauma -­‐ Alta energia.

Classificacao
Delbet e Colonna
Tipo I: Transfisarias. 8% das fraturas. ON em 100% dos pacientes. 50% associadas com
luxacao da epifise (IB)Melhor prognostico em criancas com menos de 2-­‐3 anos.
A ON torna-­‐se infrequente, porem coxa vara, breva e fechamente prematuro acarretando
discrepancia de comprimento sao frequentes.
Tipo II: Transcervicais. 46% das fraturas. 77% sao desviadas.
Melhor prognosticos nas sem desvio, independentemente do tratamento.
Tipo III: Basocervicais. 34% das fraturas. ON em 20--‐30% dos casos.
Ocorre fechamento prematuro da fise em 25% dos pacientes e coxa vara em 14%.
Tipo IV: Intertrocantericas. 12% das fraturas. Menores complicacoes que as
demais. Ordem de frequencia: 2/3/4/1
Tratament
o Tipo I:
Menores de 2 anos:
Sem desvio= imobilizacao com gesso.
Desviadas= reducao com tracao, abducao e RI. Caso a fratura "trave" em uma
posicao estavel ela pode ser imobilizada. Caso contrario deve ser fixada com pinos lisos.

Maiores de 2 anos:
Tratamento cirurgico em todos os pacientes mesmo nas nao
desviadas. A fixacao deve cruzar a fise.
Em criancas menores: fios
lisos. Em maiores: parafusos.
Tipos II e III:
Fraturas desviadas do colo devem ser SEMPRE tratadas com reducao e fixacao
interna. 3 parafusos se possivel: triangulo invertido.

Tipo IV:

Pode ser tratada com

imobilizacao. PHS: pediatric hip
screw.

Complicacoes
Coxa vara ou coxa breva ou coxa valga.
Osteonecrose

Classificação
Ratliff
Tipo I: toda a cabeca. Lesao aos vasos epifisarios laterais.
Tipo II: parcial da cabeca. Lesao da porcao terminal dos vasos epifisarios
proximos a sua insercao.
Tipo III: colo do femur. Lesao dos vasos metafisarios. Rara e com bom prognostico.
Fratura da diáfise do fêmur em crianças
Epidemiologia
Cerca de 1,6% das fraturas pediátricas. Meninos 2,6:1 Meninas. Incidencia bimodal.
Primeiro pico dos 2 aos 4 anos. Segundo pico na adolescência. Em criancas na idade não
deambuladora, a porcentagem de abuso e de cerca de 80%. Nas deambuladoras e de cerca
de 30%.
Examinar quadril e joelho ipsilateral por fraturas associadas. Triade de Waddell:
associação de fratura do fêmur, TCE e lesão intratorácica ou intraabdominal.

Imagens
Frente e perfil do fêmur com joelho e quadril no mesmo filme. RM pode ser necessária
em fraturas ocultas ou por estresse.

Classificação
Descritiva. Aberta e fechada. Nivel: proximal, terço médio, distal. Traco: transverso(50%),
espiral, obliqua, cunha. Cominuicao. Desvio. Angulacao. Subtrocanterica. Diafisaria.
Supracondilar.
Tratamento
Menores de 6 meses. Supensorio de Pavlik ou tala posterior.

6 meses a 6 anos: Gesso imediato e o tratamento de escolha em mais de 95% das fraturas.
Tracao esquelética seguida de gesso deve ser considerada em fratura encurtadas e muito
desviadas. Controverso.

6 a 12 anos: Hastes intramedulares são frequentemente utilizadas nesse grupo. O gesso e

opção viável.

12 anos a maturidade: Síntese intramedular flexível ou bloqueada. Placas bloqueadas

submusculares podem ser utilizadas em fraturas subtrocantericas ou supracondilianas.

Age Varus/Valgus Anterior/Posterior (degrees) Shortening (mm)

(degrees)
Birth to 2 yr 30 30 15
2 to 5 yr 15 20 20
6 to10 yr 10 15 15
11 yr to maturity 5 10 10
Rotacao de 5 a 10°.

Gesso Imediato Em posicao 90°/90° ate os dedos do pé. Quanto mais proximal a fratura,
maior a flexão do joelho. E utilizada a tracao em 90°/90.
Indicaçoes Cirurgicas: politrauma. Fratura exposta. Lesao vascular. Fratura
patológica.Paciente pouco colaborativo. Habitos incompatíveis com o gesso. *Outros:
acima de 9 anos. Maiores de 30Kg. Fratura associada. Encurtamento maior de 2cm.
Sintese intramedular flexível: inserção retrógada 2cm proximal a fise distal. Pacientes com
menos de 50kg. E medido a diâmetro do canal no frente no perfil, sendo dividido por 2 e
subtraído 0,5. A menor medida e a considerada.
Hastes bloqueadas: não e recomendada para pacientes menores de 12 anos pelo risco de
osteonecrose. Fixacao Externa: instabilidade hemodinâmica, expostas, queimaduras.
Placas: indicação e evitada pela incisão, desperiostizacao, lesão do quadríceps, necessidade
de retirada.

Complicações
Consolidacao viciosa: a remodelação não corrige deformidades rotacionais. Deformidades
no plano anteroposterior corrigem--‐se muito mais rapidamente que o varo e valgo.
Pseudoartrose: raro. Fraqueza muscular. Anisomelia: complicação mais comum,
secundaria a encurtamento ou hipercrescimento.Osteonecrose: pode ser conseqüência de
uma haste inserida anterogradamente.
Fratura do fêmur distal em crianças
Histórico:
1-­‐6% das fx fisárias; < 1% das fx em crianças; mais comum tipo II de Salter; era conhecida
como “lesão da roda da carroça” e “o cavalo e a carroça foram substituídos pelo campo de
futebol americano.
Anatomia: fise é extraarticular; a inserção dos ligamentos e capsula são na epífise; o
gastrocnemio se insere proximal a fise, por isso deslocamentos posteriores a redução em
extensão é estável; intimo contato com artéria poplítea, risco de lesão vascular
(principalmente intima); nervo fibular principal acometido, estiramento (varo ou torção
medial) e contusão direta na região postero lateral do joelho.
Mecanismo de lesão: Desvio epifisário do lado de tensão e fx no lado de compressão
(Salter II); Traumas em varo, valgo e hiperextensão. Causas: Traumas esportivos 49%;
Atropelamento 25%; Quedas 12%; Acidente de carro 5% e Outros 9%. Infantil, maior
chance de distúrbio de crescimento, parto pélvico e espancamento; Juvenil, queda e
atropelamento; Adolescentes, traumas esportivos e menor chance de distúrbio do
crescimento.
Classificação: Salter Harris:
Tipo I fechamento prematuro da fise ao contrario de outros locais.
Tipo II é o mais comum, ocorre em adolescentes, desloca-­‐se na direção do fragmento
metafisario, fechamento prematuro da fise é comum e a região do fragmento é polpada.
Tipo III traço vertical em direção a articulação, na região da fossa intercondilar, trauma
em valgo, hemartrose e se deslocada OSS interna.
Tipo IV raras, redução anatômica e fix. interna pelo alto índice de distúrbio de crescimento.
Tipo V raros, o diagnostico em geral é retrospectivo.
Sinais e sintomas:
dor e incapacidade de carga e edema rápido; pode referir um estalo; Instabilidade anormal
com radiografias normais podem ser causadas por lesões fisarias e não apenas por lesões
ligamentares; hemartrose, não só na lesões tipos III e IV, nas outras por lesão da bursa
suprapatelar; maioria dos deslocamentos no plano coronal; No desvio anterior a patela
extremamente protuberante e o pulso poplíteo palpado no subcutâneo; posterior a parte
proximal metafisaria fica protuberante suprapatelar; A tíbia proximal, patela e a epífise
sempre alinhadas diferenciando de lx do joelho; avaliação criteriosa neurovascular do
membro.
Rx:
Fx I e III podem passar desapercebidas se não houver deslocamento, incidências obliquas
podem ser úteis; Se quadro clinico sugestivo e Rx nl radiografias sob stress com analgesia
adequada; Tc pode ser útil nas fx tipo III pela dificuldade de se avaliar o desvio.
Tratamento:
Objetivos: redução satisfatória (anatômica); Recuperar a amplitude funcional de
movimento; Recuperar a FM; Evitar danos a placa de crescimento. plano sagital o desvio
pode ser de 15o. bebes deslocamentos consideráveis capacidade de remodelação; Crianças
mais velhas a redução fechada bons resultados ate 10 dias apos lesão; Redução aberta só
apos a falha da redução fechada; A causa de não redução interposição de periósteo ou
músculo; Evitar transfixar a fise, II, III e IV parafusos transversais, quando não possível
fios lisos de pequeno diâmetro; A necessidade de a/c a longo prazo pelos riscos de
distúrbio de crescimento.
Prognóstico:
bom, 2/3 em crianças no final do crescimento; Recém nascidos prognostico bom
remodelação rápida desde que fise OK (raro lesão).
Complicações:
Discrepância 24%; Desvio angular 19%; Rigidez do joelho 16%; Lesão do fibular 3%;
Lesão artéria poplítea 1%.
Lesão vascular:
Observar por 48--‐72 horas, descartar trombose por lesão da intima.
Lesão do fibular:
Normalmente normaliza apos 6 meses, persistência eletromiografia.
Desvio angular:
Se salter I e II por dano fisario, III e IV formação de barra óssea ou desnível da fise; Alto
índice devido a estabilidade da fise desta região denotando trauma de alta energia.
Fratura da tuberosidade anterior da tíbia
Epidemiologia
Representa 0,4 a 2,7% das lesões fisarias São mais vistas em meninos atletas com 14--‐16 anos.
Diferenciação com Osgood--‐Schlatter.
Mecanismos de Lesão
Indireto, forca de aceleração ou desaceleração envolvendo o quadríceps. Fatores
Predisponentes:patela baixa,Osgood--‐Schlatter prévio,anormalidades da fise

Quadro Clinico
Limitação da extensão, geralmente joelho esta em 20 a 40º de flexão com
isquiotibiais espasticos. Dor e edema na TAT, palpa--‐se um defeito no local. Hemartrose
variável

Avaliação Radiográfica
Patela alta pode ser observada. Incidências AP e P . AP com rotação interna,pois a TAT
encontra-­‐ se lateral ao eixo da tíbia. Fragmento pode ser subestimado, TAT não esta
totalmente ossificada
Classificação
Watson-­‐
Jones
Tipo 1 – Pequeno fragmento avulsionado e desviado proximalmente;fx pelo centro de ossificação
secundário
Tipo 2 – Centro de ossificação secundário coalescido com a epífise da tíbia proximal;todo
o lábio formado pela parte frontal da epífise superior da tíbia se dobra para cima;
Tipo 3 – Traço de fratura atravessando a epífise proximal da tíbia e atingindo a
articulação;pode ser confundida com fratura SH 3 da fise proximal da tíbia.
Ogden
Tipo 1 – a separação da porção distal da fise sob a tuberosidade irrompe proximalmente
através do centro de ossificação secundário da tuberosidade
Tipo 2 – a separação estende--‐se anteriormente pela área que une os centros de
ossificação da TAT e da epífise proximal da tíbia.
Tipo 3 – a separação sob a tuberosidade propaga-­‐se superiormente pela epífise proximal da
tíbia ate a articulação do joelho, sob as inserções anteriores dos meniscos.
Cada tipo se divise em 2 subtipos dependendo da gravidade do deslocamento e da cominuição.
Tratamento

Não cirúrgico:
1A com mecanismo extensor intacto.redução manual e imobilização por 4 a 6 semanas
com joelho em extensão.
Cirúrgico
Tipos 1B, 2 e 3 e para fx do tipo 1A irredutíveis (interposição do periósteo). Parafusos
esponjosos paralelos a articulação ou fios lisos quando faltam mais de 3 a para maturidade

Complicações
-­‐Geno Recurvatum – ocorre devido ao fechamento prematuro da fise anterior;raro pois
estas fraturas ocorrem em pacientes próximos da maturidade esquelética.
-­‐Perda de ADM do Joelho = perda da flexão relacionada a imobilização;Perda da
extensão relacionada a redução não anatômica
--‐Patela alta – redução insuficiente. Sd compartimental – rara; Rupturas de menisco, Infeccao
Fratura da metáfise proximal da tíbia -­‐ Cozen
Epidemiologia
Crianças entre 3 e 6 anos(2 e 8 anos LW) de idade vitima de trauma na região lateral do
joelho estendido.
Deformidade em valgo
Deformidade em valgo é a seqüela mais comum.em crianças com menos de 10 anos de
idade que sofreram fratura.Fxs mal reduzidas e também quelas reduzidas adequadamente
podem evoluir para esta deformidade.Ocorre em geral no primeiro ano pós lesão.
Varias teorias podem ser citadas:

•reducao deficiente ou joelho imobilizado em flexão.

•calo medial expansivo produzindo a deformidade
•lesão da porção lateral da tíbia (Salter Harris V?)

•apoio prematuro de peso

•deformidade com lesão concomitante da placa tendinia da pata de ganso(trava a porção
medial da fise.com a fx ocorre a ruptura da porção tendinea, produzindo uma perda do
efeito de travamento e levando ao supercrescimento da porção medial da fise.
•fluxo sanguineo da fise proximal da tíbia aumentado apos a fratura, produz uma resposta
Fisaria assimétrica causando maior crescimento medial.
Tratamento

Fx sem desvio são estabilizadas em gesso inguinopodalico com o joelho em extensão quase
total e uma moldagem do gesso em varo.

Fxs desviadas requerem redução fechada.Depois da redução é recomendado que o angulo

formado por uma linha que atravessa a placa de crescimento e por outra linha que
acompanha a diáfise tibial situe-­‐se dentro de 5º da tíbia oposta intacta.Se a redução
não ficar em posição anatômica ou leve angulação em varo, indica-­‐se redução aberta.

Tecidos interpostos devem ser retirados e o gesso é removido 6 semanas depois.

Deformidade em valgo é acompanhada até que seja observada a correção espontanea ou

que ela tenha idade suficiente para ser submetida a uma intervenção cirúrgica.Osteotomias
raramente são indicadas e devem ser protoladas até a adolescência.

Orteses não alteram a evolução natural da tíbia valga pós--‐traumatica e não são recomendadas.
Fratura do tornozelo em crianças
Epidemiologia
58% ocorrem durante atividade esportiva. Mais comum em meninos. As lesoes
ligamentares são raras pois essas estruturas são mais fortes que a placa fisaria.
Anatomia
Todos esses ligamentos se inserem distalmente a placa fisaria. O núcleo de ossificação
distal da tíbia aparece ao redor dos 6 a 24 meses. Sua fusão a diáfise tibial ocorre aos 15
anos nas meninas e 17 anos nos meninos.
Durante cerca de 18 meses a região lateral da fise permanece aberta com a medial
fechada. Seu fechamento se inicia centralmente, se estendendo para anteromedial e depois
para posterolateral antes da sua fusão final lateral.

Imagens
Os critérios de Ottawa não são bem definidos para a população pediátrica. Acredita-­‐se
que o maior sinal seja a dor perimaleolar. As TC são auxiliares na avaliação de fraturas
intraarticulares complexas e fazem diagnostico diferencial entre as mesmas. São
importantes na avaliação do Tillaux e das triplanares.

Classificação
Dias Tachdjan. Incorpora os princípios de Salter-­‐Harris com os mecanismos de
Lauge-­‐ Hansen. Conduz a monobra de redução.

SER: Estagio I: Salter II da tíbia com o fragmento metafisario posterolateral.

Thurston-­‐ Holland visto no AP, o que o difere da SFP. Estagio II: a forca continua e produz
uma fratura espiral na fíbula que começa medial e se estende posterosuperiormente.
PER: Deformidade em valgo. Fratura tibial e fibular ocorrem simultaneamente. Salter
II(mais comum) ou I na tíbia. Fragmento metafisario e lateral. Fratura da fíbula e uma
obliqua curta, cerca de 4 a 7cm da ponta maleolar.
SFP: Geralmente Salter II da tíbia com fragmento metafisario posterior (perfil). Tipo
I e raro, assim como a fratura da fíbula.

SI: O mais comum. Estagio I: Salter I ou II da fíbula. Ocorrem pela adução ou

supinacao que avulsiona a epífise. Sinal mais característico e dor na placa com radiografia
normal. Tipo mais comum das fraturas de tornozelo da criança. Estagio II: com a
progressão da forca ocorre uma fratura Salter III ou IV da fise tibial medial pelo impacto
do talus contra a superfície articular. Maior índice de distúrbio de crescimento.

Tillaux : Salter-­‐Harris III da epífise tibial anterolateral. Avulsao pelo tibiofibular anterior
em uma forca de rotação externa. No grupo etário de 13 a 16 anos. Idade em que a porção
medial e central da fise tibial estao fechadas, enquanto a lateral ainda esta aberta. Pacientes
mais velhos que os da triplanar.

Triplanar: transverso, coronal e sagital. E explicada pela progressão de fechamento

fisario distal da tíbia.Pico dos 13 aos 15 nos meninos e 12 a 14 nas meninas. Provavelmente
por um trauma em rotação externa do pe e tornozelo. Tem a aparência de uma Salter III na
radiogarfia de frente e uma Salter II no perfil. Pode ocorrer fratura fibular, geralmente um
traço obliquo de anteroinferior para posterosuperior, 4 a 6cm da ponta do maléolo.

Tratamento
Maléolo lateral. Salter-­‐Harris I ou II: redução fechada e imobilização curta por 4 a 6
semanas. Salter-­‐Harris III ou IV: redução fechada e fixação com FK. Imobilizacao curta.
Pode ser necessária redução aberta pela interposição de periósteo. FK perpendicular a fise.
 Maleolo medial. Salter-­‐Harris I ou II: redução fechada em geral e efetiva. Em
criancas menores de 10 anos, alguma angulação e aceitável pelo remodelamento. Reducao
aberta deve ser realizada na presença de interposição. Fixado com parafuso metafisario ou
FKs paralelos e proximais a tíbia. Salter-­‐Harris III ou IV: redução anatômica. Desvios
maiores que 2mm são inaceitáveis, devendo-­‐se proceder redução aberta. Via anteromedial
e sintese parafusos paralelos a placa. 6 semanas de imobilização, vigilância intensa.

Tillaux. Fraturas com mais de 2mm de desvio devem ser reduzidas cruenta ou
incruentamente. Reducao fechada com tração e acompanhada de rotação interna do pe e
compressão anterolateral. Deve ser mantida em uma imobilização curta ou longa,
dependendo da estabilidade. Sem carga por 3 semanas e mais 3 semanas deambulando
Fraturas instáveis exigem fixação percutânea com FKs. Desvio maior de 2mm e
inaceitável. Reducao aberta por via anterolateral e fixação através de parafusos esponjosos.

Triplanar. Fraturas sem desvio devem ser tratadas com imobilização longa com 30° de
flexão do joelho por 3 a 4 semanas, seguidas por 3 semanas de imobilização curta com
carga. Desvio maior de 2mm requer estabilização através de redução fechada e fixação
percutânea ou redução aberta e síntese. Pos com imobilização longa ou curta, dependendo
da estabilidade, utilizando mesmo protocolo que o não-­‐cirurgico.

Complicações
Deformidade angular. A deformidade em varo e a mais comum nas supinacoes-­‐
inversoes pelo fechamento da fise medial. A deformidade em valgo e encontrada quando
há lesão da fise fibular distal. Não há grau definido para deformidade angular aceitavel. A
persistência do alinhamento ao final da maturidade exige correção com osteotomias
supramaleolares.
Deformidades rotacionais são causadas por fraturas triplanares inadequadamente
reduzidas. Quando essa deformidade e extraarticular, pode ser corrigida por osteotomia,
algo impossível nas intraarticulares.

Anisomelia. Pseudoartrose: rara. Artrose. Necrose.

Maus tratos
Epidemiologia
Incidência = 4,9/1000 crianças. Homens = mulheres. 1--‐1,5% de todas as crianças.
Metade das crianças que sofrem fratura com menos de 1 ano de idade e 1/3 das
criancas com fraturas antes dos 3 anos de idade.
Crianças que correm riscos
A maioria dos casos relatados envolve crianças de menos de 3 anos de idade.
Primogênitos, prematuros, filhos adotivos e crianças deficientes são as maiores
vitimas de violência.
Atrasos no tratamento devem levantar suspeitas para situação de abuso.
Importante saber quem são os responsáveis, ambiente domestico, nível de estresse
em casa, reações e atitudes dos pais e guardiões.

Exame Físico
Lesões neurológicas – síndrome do bebe sacudido – hematomas subdurais
Maioria das contusões concentram-­‐se nas nádegas e no tronco.
Lesões em tecidos moles foram observadas em ate 92% das crianças com suspeita
de abuso infantil. Achado mais comum de abuso infantil.
A lesão aguda é azul ou roxo avermelhada (0--‐3 dias); verde, depois para
amarelo(3--‐7 dias) e por fim para uma cor acastanhada (8--‐28 dias) a medida que a
hemoglobina é degradada.
Deve-­‐se suspeitar de sevicias quando queimaduras profundas de segundo ou
terceiro grau estão bem demarcadas com formas circulares.
Fraturas em Crianças vitimas de maus tratos
Fraturas de fêmur levantam suspeitas especialmente em crianças mais novas.
As fraturas das costelas posteriores são consideradas as mais comuns em casos de
maus tratos infantis.
Fraturas da coluna são raras e 30% são por compressão.
Kleinman classificou a especificidade do traumatismo esquelético por maus tratos.
Alta Especificidade
Qualquer lesão metafisaria Fratura do processo espinhoso
Fratura da costela posterior Fratura do esterno
Fratura Escapular
Especificidade Moderada
Múltiplas Fraturas, sobretudo bilaterais Fratura ou subluxacao do corpo vertebral
Fraturas de idades diferentes (10-­‐15% dos Fratura Digital
casos
de abuso)
Separação Epifisaria Fratura Complexa do cranio
Baixa Especificidade
Fratura Clavicular Fratura linear do cranio
Fratura da diáfise de ossos longos
A chamada fratura patognomônica de maus tratos é a fratura do canto ou fratura
em alça de balde da metáfise. Rx não revela deslocamento visível da epífise mas sim uma
fratura de canto ou uma lasca na borda da metáfise envolvida. Geralmente são bilaterais.
Não são tão freqüentes quanto as fraturas diafisarias.

Diagnostico diferencial
OI, doença de Caffey, OM, artrite séptica, raquitismo, doença neuromuscular,
osteopetrose, leucemia, tumores, fratura por estresse.
Exigências legais
Uma vez identificado um caso de maus tratos, o primeiro passo é a internação
hospitalar. O medico é obrigado por lei a notificar todos os casos suspeitos de maus tratos
aos órgãos de proteção a criança e as autoridades legais.
Síndrome compartimental do antebraço / Volkmann
Qualquer situação que cause uma diminuição no tamanho do compartimento ou aumento
na pressão do compartimento pode iniciar uma síndrome compartimental. À medida que a
pressão intracompartimental se eleva, a pressão sanguínea capilar é reduzida a um nível
em que não é capaz de manter a viabilidade tecidual.

Músculos têm comprometimento funcional depois de 2 a 4 horas de isquemia e perda

funcional irreversível apos 4 a 12 horas.
O tecido nervoso mostra função anormal apos 30 minutos de isquemia, com perda
funcional depois de 12 a 24 horas.
Nos membros superiores, é mais comum no antebraço
4 compartimentos no antebraço:
1. Compartimento volar superficial
2. Compartimento volar profundo: Flexor profundo dos dedos; Flexor longo do
polegar; Pronado quadrado
3. Compartimento dorsal
4. Compartimento móvel de Henry: Braquiorradial; ERLC; ERCC
Mais comum nos compartimentos volares, difícil isolar superficial e
profundo. Dor é o sintoma mais freqüente. A extensão passiva dos dedos
aumenta a dor.
O antebraço é sensível à palpação, tenso e apresenta edema, e a sensibilidade da ponta dos
dedos pode estar diminuída.
Teste de Whitesides: mede a pressão necessária para superar a pressão tecidual enquanto
se injeta uma quantidade pequena de soro fisiológico dentro de um compartimento fechado.
Recomendam fasciotomia quando a pressão tecidual se eleva de 10 a 30mm Hg da pressão
diastólica do paciente.

Síndrome compartimental aguda do antebraço

Murabak recomenda fasciotomia:
 Em normotensos com achados clínicos positivos, pressões compartimentais
maiores que 30mmHg ou isquemia prolongada desconhecida ou por mais do que 8
horas
 Pacientes com baixa pressão arterial e pressão compartimental maior que 20mmHg
Contratura de Volkmann estabelecida do antebraço
Se uma síndrome compartimental não for tratada ou for inadequadamente tratada, a pressão
do compartimento continuar a aumentar até ocorrer isquemia tecidual irreversível.
Contratura isquêmica de Volkmann é o resultado de vários graus de lesão tecidual, porém,
as primeiras mudanças geralmente envolvem o músculo flexor profundo dos dedos no terço
médio do antebraço.
Quadro clínico típico: flexão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão do punho, adução
do polegar, extensão metacarpofalangiana, e flexão dos dedos.
Leve
 Talas dinâmicas para prevenir contratura do punho, treinamento funcional, e uso
ativo dos músculos
 Após 3 meses, as unidades músculo--‐tendíneas podem ser liberadas e alongadas.
Moderada:
 Cirurgia de deslizamento do musculo, neurólise cuidadosa do mediano e ulnar;
excisão de toda a massa muscular fibrosada encontrado podem ser feitos
 Quando não há movimento útil dos flexores dos dedos, as transferências
musculares podem ser feitas
Grave:
 Excisão precoce de todos os músculos necróticos, combinado com neurólise
mediano e ulnar completo para restaurar a sensibilidade e possivelmente função
intrínseca.
 Transferências de tendão para restaurar a função deve ser executada como um
procedimento secundário.
 Estes podem incluir a transferência do braquiorradial ao longo do polegar e do
extensor longo radial do tendão flexor profundo.
Paget
Entidade de causa desconhecida caracterizada por reabsorção osteoclástica do osso
seguido por regeneração osteoblástica.
Alteração na taxa de remodelação do esqueleto.
Etiologia
Desconhecida.
Teoria de formação de osteoclastos pagéticos em conseqüência de uma infecção viral
(paramyxovirus) nos primeiros anos de vida.
Epidemiologia
3% da população acima de 40 anos. 10% acima de 90 anos.
Mais comum nos EUA, Inglaterra, Austrália, Nova Zelândia e
Alemanha. Rara em paises tropicais, maior incidência na
ascendência européia.
Em 15 a 25% dos casos uma maior incidência familiar é documentada.
3H:M2. Brancos.
Mais freqüente na pelve, fêmur, crânio, tíbia, coluna lombar e torácica, clavícula
e escápula.
Ossos da mão e pé são cometidos raramente, mais na forma
poliostótica. Mais comumente apenas um ou dois ossos são
acometidos.
Quadro Clínico
Grande número
assintomático. Sensação de
calor. Dor óssea.
Pode haver compressão neurológica pela compressão dos mesmos em forames de
osso pagetóide. Isso pode ser uma indicação cirúrgica.
Cegueira. Calculose renal. ICC de alto débito.
A desorganização estrutural aumenta a chance de fraturas. A consolidação ocorre
em um tempo mais longo e nunca restaura a força do local às condições anatômicas
normais.

Imagens
Radiografias
Esclerose. Aumento de volume do
osso. Aspecto que simula tumor
maligno.
Deformidade. Fratura patológica de osso longo.
Vértebra em aspecto de moldura, vértebra em
marfim.
Crânio com osteoporose circunscrita, imagem em bola de algodão,
trabeculado grosseiro.

Cintilografia
Extensão do envolvimento.
Laborato
rial

O aumento da taxa de osso neoformado pode elevar os níveis de fosfatase alcalina

plasmática. Indicador da fase ativa da doença.
Cálcio e Fósforo normais. Hipercalcemia rara e associada com imobilização ou
hiperpara Urina: aumento da hidroxiprolina e creatinina pela reabsorção colágena.

Classificação
Três fases da doença:
Fase inicial: atividade basicamente de absorção óssea.
Fase de atividade: maior atividade da doença, destruição osteoclástica e formação
osteoblástica na mesma área do osso.
Fase de inatividade: osso com padrão de mosaico e pouca atividade celular.
Anatomopatológico
Biópsia necessária para diagnóstico.
Osso pagetóide: padrão irregular ou em mosaico de formação óssea e ocupação
dos espaços medulares por tecido fibrovascular.
Modificações arquiteturais caracterizadas pela formação de osso não lamelar,
maior em tamanho, mais vascular e menos compacto que o osso normal.
Pode-­‐se encontrar as três fases da doença em uma mesma
área. Múltiplas lacunas e desorganização das fibras de
colágeno.
Processo de mineralização normal.

Diagnóstico Diferencial
Osteoartrose. Osteoporose. Osteomalácia. Mieloma. Metástases.

Tratamento
Objetivo é aliviar os sintomas. Nenhum medicamento comprovou efetividade na
prevenção da progressão da doença.
A utilização de calcitonina e bifosfanados está indicada na dor refratária ao uso de
AINE, preparação cirúrgica, sintomas de compressão neurológica e na prevenção de
fraturas em pacientes jovens com lesões progressivas.

Osteossíntese de fraturas
Osteotomias de
realinhamento. ATQ ou ATJ.

Compressão neurológica pode ser indicação cirúrgica.

Desvios arteriovenosos intraósseos podem levar a sangramento excessivo durante
procedimento cirúrgico.
Deformidades de arqueamento podem tornar difícil a fixação interna das fraturas
patológicas.

ATQ
O uso de difosfanados e calcitonina pré-­‐operatória pode diminuir a dor e a
perda sanguínea perioperatória.
A calcitonina também diminui índice de soltura protética no quadril se utilizada
previamente e após o procedimento.
Podem ser necessárias osteotomias femorais para correção do arqueamento.
Bons resultados com artroplastia e na síntese de fraturas de colo nos pacientes
portadores de Paget.

Complicações
Transformação sarcomatosa não é rara. Até
1%. Mais comum na forma poliostótica da
doença.
Mais freqüentes: osteossarcoma, condrossarcoma, histiocitoma fibroso maligno,
fibrossarcoma e TGC.
Comprometimento geralmente pélvico, femoral e
umeral. Prognóstico ruim.

Transformação para osteossarcoma: mais em pacientes entre a sexta e oitava

décadas de vida. Fase ativa. Pelve é a localização mais comum.
Osteoartrose degenerativa uni ou
bilateral. Protusão acetabular.
Colo varo. Deformidade em arqueamento anterolateral da diáfise
femoral. Ossificação heterotópica pós ATQ é comum. Uso de
profilaxia recomendada.
Mieloma múltiplo
Tumor maligno primario do osso que se origina da medula ossea.

Epidemiologia
malignidade primária mais comum do osso. predomina nos homens 2:1. incidência 5ª a 7ª
década. deve ser incluído junto com metástase no diagnóstico diferencial de qq pcte com
mais 40 anos com tumor ósseo novo.
Quadro Clínico
Dor óssea. Lombalgia e ciatalgia. Sintomas sistêmicos estão presentes no momento do
diagnóstico. Fraqueza, perda de peso, anemia, trombocitopenia, neuropatia periférica (tipo
esclerótico), hipercalemia ou insuficiência renal podem acompanhar o quadro.
Complicação importante é o acometimento renal (devido ao acumulo de amiloides) com
lesões tubulares e amioloidose.

Coluna vertebral é a localização mais comum seguida da costela e pelve (ossos que contem
medula vermelha).

Exames de imagem
Radiografias: múltiplas lesões osteolíticas em “saca-­‐bocado”, nitidamente
demarcadas, sem qualquer esclerose reativa adjacente ou reação periostal. Na coluna
podem ser observadas múltiplas fraturas por compressão.

Cintilografia: freqüentemente normal ou hipocaptante. A substituição do tecido normal

pelo plasmocitoma, diminuindo a captação regional. Só é positiva em áreas em que ocorre
neoformação óssea reacional.
Tomografia: avaliação da extensão, destruição e comprometimento extra ósseo.
Ressonância magnética: lesões com baixo sinal em T1 e alto sinal em T2

Exames laboratoriais
Anemia, aumento de VHS, hipercalcemia. Esfregaços com presença de plasmócitos e
roleau de glóbulos vermelhos. Diagnóstico com mais de 20% de células plasmáticas.

Biopsia de medula (mielograma=plamócitos com atipia celular >15% com um ou mais

nucleos atipicos). Presença de proteínas anormais no sangue e urina (Bence-­‐jones)
Imunoforese sérica = gamopatia monoclonal. A eletroforese de proteínas fecha o
diagnóstico a partir da identificação de um pico monoclonal de imonoglobulinas.
IgG(65%) e IgA(20%). Relação entre albumina/globulina inverte--‐se.
Anatomopatologico
Biopsia da lesão ocasionalmente necessária. Histologia = lâminas de células plasmáticas =
pequenas células azuis, redondas com núcleo em mostrador de relógio e citoplasma
abundante com uma rarefação perinuclear ou “halo”. Produção de amilóide pode ser
abundante.
É difícil diferenciar plasmocitoma com osteomielite crônica com abundantes células
plasmáticas. Nestes cassos imunohistoquimica é útil. (mieloma cora para natural killer
CD56). O plasmocitoma apresenta cadeias monoclonais leves k ou l, enquanto na
osteomielite esatas cadeias sao policlonais. Também diferenciar com linfoma que cora para
CD45 e CD20, e MM não cora.
Tratamento
Quimioterapia é o principal. Lesões ósseas sintomáticas respondem rapidamente à
radioterapia. Radioterapia nas lesões isoladas. Risco de fratura = redução da massa de
tumor + cimento e fixação interna. Após 3 semanas radioterapia.
Prognóstico = Ruim. Maioria morre depois 3 anos do diagnóstico.
Osteocondroma
Definição: Tumor benigno de origem cartilaginosa. Provavelmente malformação do
desenvolvimento, antes de um neoplasma verdadeiro. Crescimento paralelo ao paciente,
cessando na maturidade esquelética.Termos: exostose, exostose cartilaginosa.
Etiologia: Massa óssea, muitas vezes pedunculada, produzida por ossificação endocondral
progressiva de uma capa cartilaginosa. Distúrbio na localização e direção da cartilagem
endocondral de crescimento. A exostose possui sua própria placa de crescimento que
produz osso na exostose. A massa é recoberta por um capuz cartilaginoso.
Epidemiologia: Tumor beigno mais comum. 10% entre os tumores ósseos e 30% dos
benignos. 90% com lesão única. encontrados nas metáfises de ossos longos, próximos à
fise em crianças. Mais comum distal do fêmur e proximal da tíbia, proximal do úmero e do
fêmur.
Quadro Clínico: Maioria poucos sintomas e descobertos acidentalmente. Ocasionalmente
inflamam estruturas adjacentes e raramente fraturam. Neuropatia por compressão.
Tumoração palpável. Osteocondoma da falange distal: “exostose subungueal”,
proliferação de cartilagem hialina ou fibro na região sub ou periungueal, dor e alteração na
forma da unha, ressecção preservando o leito ungueal.
Imagens: Rx: Pediculados (mais comum) ou sésseis; Tumores afastam--‐se da fise;
Continuidade do osso cortical e esponjoso do com o osso adjacente; Cartilagem espessa e
não visível nas radiografias pode significar malignização. Tomografia: Avaliação da bursa
inflamatória e seu conteúdo; Calcificações em lóbulo como manchas algondonosas.
Ressonância: Visualização da capa cartilaginosa.
Classificação: Enneking: Benignos, 1 Latente, 2 Ativo e 3
Agressivo. Os osteocondromas são B1 ou B2.
Anatomopatológico: coberta por pericôndrio contínuo com o periósteo; Ossificação
porém desorganizada; Medula com detritos de cartilagem calcificada; Uma bursa pode se
formar sobre o osteocondroma pelo processo; A camada cartilaginosa diminui com a idade.
Tratamento: ressecção cirúrgica Indicações: Compressão de nervos; Compressão arterial;
Compressão tendínea; Interferência no crescimento; Alterações funcionais ou mecânicas;
Irritação da bursa; Malignização; As fraturas podem ser de tratamento conservador ou
cirúrgico. Remover lesão como um bloco, com sua capa cartilaginosa e pericôndrio, evitar
a recorrência.
Complicações: Malignização: suspeitar no crescimento e aparecimento de dor.
condrossarcoma de baixo grau. Incidência de 0,1% a 5%, H>M, 20 a 40 anos. Mais comum
escapula, bacia e fêmur, Rx: perda da continuidade da exostose com a cortical, aumento da
espessura da cartilagem.Tto: ressecção com margem amplas. Prognóstico bom.
EXOSTOSE MÚLTIPLA HEREDITÁRIA:
diversas e geralmente simétricas. Lesões no joelho, tornozelo e escápula. Autossômica
dominante. Manifesta-­‐se geralmente até os 12 anos. 0,9 a1,4 por 100000 habitantes.
H>M. Até 50% dos filhos. Baixa estatura, valgismo do joelho e tornozelo, assimetria da
pelve e escapula, deformidades ósseas.
Limitação de rotação do antebraço, extensão do cotovelo, abdução e adução do quadril,
inversão e eversão do tornozelo. Colo femoral curto e calibroso. Ulna hipoplásica, rádio
encurvado e desvio ulnar do punho (deformidade de Bessel--‐Hagen).
Classificação:
Massada para deformidades no antebraço por osteocondromatose múltipla:
--‐tipo I ulna hipoplásica distal, radio encurvado
--‐tipo II ulna distal hipoplásica, radio proximal subluxado lateral
--‐tipo III ulna distal e radio proximal normal, radio distal hipoplásico.
Crescimento da lesões após maturidade esquelética pode ser indicio de transformação
maligna. Essa pode chegar a 10% e evoluir para condrossarcoma. Mais comum em lesões
na pelve e coluna.
Resseca-­‐se a lesão quando a mesma preenche os critérios cirúrgicos do osteocondroma.
Não ressecar diversos no mesmo tempo pelo risco de sangramento. Histologicamente
idênticos ao osteocondroma.
Osteossarcoma
 Tu caracterizado pela produção de osteóide por células malignas
EPIDEMIOLOGIA
 2º mais comum(20 %)--‐Perde para o mieloma . Sem diferença entre raças ;mais
comum em homens

 Convencional de alto grau acomete 2º década, Paraostal 3º década; Secundários >

50a. Joelho em mais de 50 %( fêmur distal>tíbia proximal), alem do úmero
proximal.

QUADRO CLINICO
 Dor progressiva(noturna em 25%). Fx patológica não é freqüente
DIAGNÓSTICO
 Rx: lesão agressiva na metáfise de um osso longo, com aspecto permeativo e
margens mal definidas. Reação periostal, Codman e raios de sol. Imagens blasticas
e líticas em uma mesma lesão.

 RMN: para extensão do tumor Para pesquisa de meta:CO para meta óssea e Rx
+ TC para pulmonar (a mais comum). FA pode aumentar

 Diferencial:calo, OMC, miosite ossificante, cisto ósseo aneurismático, Ewing,

carcinoma metastático.

CLASSIFICAÇÃO
 Convencional:maioria, de alto grau, inicio intramedular, com pleomorfismo nuclear
 Periostal:grau intermediário,inicio superficial e em grupo etário pouco mais elevado
 Parostal:baixo grau, de inicio superficial
 De superfície de alto grau:menos comum, agressivo
 Teleangectásico: lítico,lembra um Cisto Ósseo Aneurismático, sangue dentro da cavidade
 Pequenas células de alto grau:lembra Ewing

 Secundário -­‐-­‐> Pós radiação:costelas, crânio, clavícula, escapula, pelve e

Paget:pelve. mais forma poliostótica

TRATAMENTO
 Para osteossarcoma de alto grau: Quimio neo adjuvante(3 a 4 ciclos -­‐-­‐> micrometa)+ Cir
+ Quimio Adjuvante (6 a 12 meses). RT resistentes. Meta pulmonar ressecada apos
quimio se possível
 Para osteossarcoma de baixo grau:cirurgia de ressecção ou amputação sem quimio
PROGNÓSTICO
 Sobrevida a longo prazo de 70 % para alto grau (90% para baixo) ou pós rt. 50 %
recidiva apos tto. 20 % para meta pulmonar. Não pulmonar ainda pior. 15 % para
pacientes com dç de Paget. Mais proximais pior que tumores mais distais.

 Fator prognostico mais importante:extensão da doença.A seguir é o grau

histológico. Tamanho parece ter prognóstico melhor quanto menor

 Resposta a quimio : Huvos -­‐ Grau I:mínimo ou sem efeito, Grau II:50 a 90 % de
resposta, Grau III:mais de 90 % , Grau IV:não é mais observado áreas tumorais.
Grau I e II troca quimio, Graus III e IV mantém
Sarcoma de Ewing
Tumor maligno primário do osso de origem neuroectodérmica primitiva (nao e
mesenquimal) assim como o PNET (= tumor de Askin). Translocação t(11,22)(q24,q12)
em 90% dos casos.

Epidemiologia: 4a malignidade mais comum do osso/ 2a em pacientes <30

anos (1a osteossarcoma),/ 1a em <10 anos./ ocorre de lactentes a idosos porem a maioria
entre 5--‐25 anos
ligeiramente mais comum em homens. (3:2)

Diagnóstico diferencial

Osteossarcoma, osteomielite, granuloma eosinofílico (histiocitose X -­‐ ou de celulas de

Langerhans), reticulossarcoma, linfoma ósseo e metástase de neuroblastoma.

RX: Lesão destrutiva da diáfise dos ossos longos com reação periosteal em casca de cebola
– comum mas não específico, triangulo de Codman ou raios de sol.
Origina-­‐se na metáfise na verdade mas se estende pela diáfise e até mesmo pelo osso
inteiro. (tem que pensar na diafise E UM TU DE MEDULA)
RNM: Útil para avaliar toda a extensão do tumor e o acometimento de partes moles.

TC torax: é o local mais comum de metástase/ 5% dos pacientes apresentam mx pulmonar

Cintilografia óssea: Obrigatória, pois o osso é o 2o local mais comum de metástase

Patologia: Micro: camadas compactas de pequenas células poliédricas com citoplasma

claro e limites mal definidos. Núcleos uniformes, redondos ou ovais com áreas dispersas
da cromatina
Inúmeras células pequenas azuis com pouca matriz extracelular
Estudos citogenéticos e imunohistoquímicos são necessários para diferenciar de linfoma e
outros tumores de pequenas células.
Imumohistoquímica: presença do gene MIC2 é especifico para Ewing. p30 e p32 positivos
Geralmente PAS + (inclusão intracelular de glicogênio)= chamado teste de
Macmanus Laboratório: Leuco, VHS e PCR aumentados. DHL E PROGNOSTICO
(RJG)
Estadiamento: RM: extensão do tumor no osso (T1), partes moles (T2) e relação com estruturas
neurovasculares. Metástase em 25% (50% das mx = pulmão, 25% osso)CT torax, cintilografia

Tratamento:

Não--‐metastático Quimioterapia VACA 4 a 6 ciclos antes do controle local

Sinais de resposta a Qt: Diminuição do tamanho do tumor/ Diminuição do DHL/ Necrose

Radioterapia: Eficiente para controle local da doença

Cirurgia: Cirurgias reconstrutoras X Amputação: crianças pequenas com tumor primário

em MI, principalmente perto do joelho em que RT causaria anisolielia inaceitável; fx
patológica intratável; tumores volumosos que não respondem a Qt e RT.
Doença metastática Intensificação de dose da Qt
Prognóstico: 50 a 60% de sobrevida em 5 anos
geral O pior fator prognóstico é a presença de
metástases
 Tumor de células gigantes (TGC)
É um tumor benigno agressivo(B3). Representa 5% das neoplasias ósseas

Características Clinicas
A faixa etária: entre 20 e 40 anos, geralmente em pacientes com placas de
crescimento fechadas. Ligeira predominância feminina.
Desenvolve-­‐se nas epífises dos ossos longos, sendo especialmente acometidas as
epífises distais do fêmur, proximal da tíbia e distal do radio(mais agressivos), úmero
proximal.
50% dos TGCs são ao redor do joelho. Comumente são
solitários. Fratura patológica pode ser o primeiro sinal da
lesão.
Aqueles localizados na coluna ou sacro frequentemente apresentam--‐se com
distúrbios neurológicos.15% são lesão estagio 1, 70% são estagio 2 e 15% estagio 3. Existe
maior acometimento de TGC na coluna em mulheres na segunda e terceira décadas de vida.
Diagnostico por imagem
Osteolitico, excentricamente localizados na epífise, chegando ate a cartilagem articular.
Na evolução, o tumor insufla o osso cortical epifisário,invade a região metafisaria
e acaba por levar a fratura da extremidade óssea.
Aneis e halos escleroticos são raros.A neoformaçao óssea periosteal também é rara.
Na coluna aparecem como lesões líticas puras acometendo o corpo vertebral.Na
RNM, a lesão é de hiposinal em T1 e hipersinal em T2.
Classificação de Campanacci
Grau 1 – são radiograficamente quiescentes e parecem ser relativamente
indolentes; são lesões pequenas e inteiramente intra-­‐osseas.
Grau 2 – parecem ser mais ativas; tem uma aparência radiográfica agressiva, sendo
mais extensa, mas com periósteo intacto.
Grau 3 – tem um aspecto ainda mais agressivo e estendem--‐se alem do periósteo
e nos tecidos adjacentes.
Tratamento
Objetivo é remover todo o tumor e preservar ou restaurar a função da articulação
adjacente.
Remoção do tumor – curetagem, ressecção/curetagem, ressecção ampla, amputação
(rara).
e Radioterapia – indicada somente para lesões avançadas, tumores recidivados na coluna
sacro.
Reconstrução – Auto enxerto, homoenxerto, endoprotese não convencional e
metilmetacrilato.
Auto enxerto -­‐ risco de implantação tumoral na área doadora.O enxerto ósseo tem
a vantagem teórica de restaurar a biomecânica normal da superfície articular para prevenir
futura artropatia degenerativa, bem como restaurar o tecido ósseo, facilitando
procedimentos futuros se necessários.
Metilmetacrilato -­‐ vantagens – permite sustentação imediata e no seguimento da
lesão, há maior facilidade na detecção e diagnostico precoce de recidivas.
Recorrência e recidivas
Recidivam com freqüência quando tratados com curetagem
simples. Fenol, nitrogênio liquido, cauterização e cimento.
A utilização de nitrogênio líquido como adjuvante à curetagem tem como
complicações fraturas patológicas, lesões nervosas e problemas com a cicatrizaçao da
ferida.
Recorrência: 17% e geralmente ate 2 anos apos a cirurgia com pico aos 8 meses PO.

Metástases
Freqüência de 2 a 3%, sendo a maioria para os pulmões.

Prognostico
Esta diretamente relacionado com a qualidade da cirurgia.
Cisto ósseo unicameral

É uma lesão pseudotumoral, classificada como benigna ativa e caracterizada por uma
cavidade repleta de um líquido claro ou sanguinolento às vezes, restos de hemorragias
recentes ou antigas ou depósitos de colesterol. Uma concentração elevada de
prostraglandina(PGE2) no liquido aspirado de cistos radiograficamente ativos foi
relatada por vários observadores.
As fraturas patológicas são comuns e costumam modificar as características macroscópicas
e microscópicas das lesões. Eventualmente podem-­‐se encontrar verdadeiros septos
ósseos, principalmente nos casos que já sofreram fraturas anteriormente.
Características Clinicas

Aparecem na infância e adolescência(ocorrem mais comumente em pacientes com < 15

anos) e têm predileção pela metáfise proximal do úmero(50%) e do fêmur,tíbia
proximal e distal. Após a adolescência, o calcâneo e a pelve são as localizações mais
freqüentes
Sao mais comuns em homens(2:1).
Com a idade o cisto tende a afastar-­‐se da fise, com diminuição da recorrência após 10
anos de idade.

Diagnostico por imagem

Na radiografia costuma-­‐se encontrar uma lesão osteolítica, com afilamento e

abaulamento das corticais, relativamente bem delimitada. Podendo apresentar o sinal da
espícula ou trabécula caída, que significa um fragmento desprendido da parede e
flutuando em meio ao líquido do cisto,apresentam maior risco de fratura concomitante.
Biopsia para diagnostico habitualmente não é
necessária. Tratamento

O tratamento convencional do cisto ósseo unicameral é sua curetagem, seguida do

preenchimento com enxerto autólogo ou homólogo.

Alguns autores, visando diminuir as taxas de recorrência, têm proposto novas técnicas,
como a injeção local de corticosteróides após esvaziamento do conteúdo cístico, com
bons resultados (Técnica de Scaglietti -­‐ 1976).

Os cistos ósseos solitários do membro superior são tratados de forma conservadora,

enquanto que aqueles localizados nos membros inferiores são submetidos à curetagem
mais enxertia(EPM).

O prognóstico dos pacientes é excelente.

Complicações

Recorrência apos curetagem

Metástase óssea
Estadiamento identifica 85% das lesões.
Forma mais comum de lesões ósseas
malignas.
A maioria dos carcinomas metastáticos são de próstata ou
mama. Acima dos 40 anos. Acomete homens e mulheres
igualmente

Quadro Clínico

Em qualquer paciente acima de 40 anos, mesmo sem historia de malignidade, lesão óssea
de aparência agressiva tende a ser metástase ou mieloma múltiplo. Lesões vertebrais: dor,
compressão radicular ou medular, instabilidade, fraturas.
Imagens

-­‐ Radiografias:
Indispensáveis para o diagnóstico. Lesões podem ter aspecto lítico, blástico ou misto.
-­‐ Cintilografia:
Sensíveis na detecção de metástases ósseas. Pode mostrar alterações de 3 a 18 meses antes das
radiografias.

-­‐ Ressonância Magnética:

Avaliação dos tecidos adjacentes. Observação do comprometimento do canal medular
e extra-­‐ ósseo. Alto sinal em T2.
Estadiamento

História clínica e exame físico.

Exames mamário, prostático e da tiróide.
Exames laboratoriais gerais e específicos.
PSA; Urina I; Função tiroideana: TSH e T4.
Eletroforese de proteínas.
Radiografias locais; TC tórax; TC abdome e pelve.
Cintilografia.
PET e RM se necessário para prosseguimento investigativo.
Biópsia

Imprescindíveis no diagnóstico desses tumores e constituem o único método de certeza

diagnóstica.
Lesões Vertebrais
As metástases geralmente acometem o corpo da vértebra(85%). Há facilidade de
inoculação, pois o plexo venoso de Batson, avalvular, comunica-­‐se livremente
com a drenagem venosa mamária, renal, prostática e tiroideana(75% das
metástases).
As fraturas ou lesões sem indicação cirúrgica são tratadas por radioterapia ou
vertebroplastia percutânea.
As lesões vertebrais devem ser candidatas a procedimento cirúrgico quando
crescem mesmo após radioterapia, apresentam comprometimento medular,
instabilidade mecânica, dor intratável e quando provoca fratura luxação da
coluna.
Comumente se realiza descompressão via anterior, substituidor vertebral anterior e
instrumentação via posterior.
Complicações

Recidiva tumoral. Infecção. Efeitos adversos da quimioterapia e radioterapia. Óbito.

Condrossarcoma
Definição
Tumor maligno formador de cartilagem (condróide) e não osteóide. Terceiro tumor ósseo
maligno mais comum, atrás do mieloma múltiplo e osteossarcoma.
Clinica
Pico de incidência da terceira e quarta década de vida (25 a 45 anos) para os secundários e
quinta e sexta(40 a 60 anos) para os primários, geralmente na metáfise ou diáfise de ossos
longos.Sexo masculino e feminino com incidência parecida
Dor é a principal queixa, sendo a fx patológica rara (DOR SEM FX =PENSAR EM
CONDROSSARCOMA), e o crescimento é bastante lento, podendo produzir metástases a
distancia, principalmente para o pulmão.Acomete principalmente a pelve, seguidos de
fêmur proximal, úmero proximal, fêmur distal e costelas

Imagens
As calcificações no tumor de baixo grau apresenta um padrão anelar(ossficacao ao redor
dos nódulos de cartilagem). Nos tumores de alto grau grande áreas não calcificadas surgem,
mas quando ocorre calcificação, o padrão é sombreado ou amorfo.
Caracterizado por ser uma lesão que se origina da cavidade medular com calcificação
irregular da matriz, descrito com pontilhado, pipoca ou forma de virgula, porém , mais
agressivo que um encondroma por exemplo.
Histologia
Células grande e vacuolizadas, com núcleos grandes ou duplos., hipercelularidade.a maior
quantidade possível de lesão deve ser retirada be biopsia de lesão fronteiriça.
Classificação
Primários(originam de um osso normal) e secundários(originam de uma lesão cartilaginosa
pré existente.Geralmente são de baixo grau.Sitios primários: exostose múltipla hereditária,
osteocondroma solitário, Ollier, Maffucci, encondroma, condromatose sinovial, fibroma
condromixóide , condroma periostal, condroblastoma, displasia fibrosa, etc.)
#Localização:Central, periférico (baixo grau), outros -­‐ 20%(Justacortical, mesenquimal,
desdiferenciado(prognostico bem reservado) e células claras(origem da epífise))

Tratamento
Tratamento cirúrgico, com ressecção ampla do segmento acometido, objetivando erradicar
a doença do local. A curetagem esta associada a uma recidiva de mais de 90%. Depois da
ressecção ampla, a chance de recidiva é de 10 %, e pode ser tratada com nova ressecção
ou amputação.
O condrossarcoma não responde bem a quimioterapia ou radioterapia. (exceção em alguns
casos do condrossarcoma mesenquimal)
A recidiva no local é freqüente se não for retirado todo o material doente.O grande
problema está na identificação da lesão nas partes moles, e na avascularidade da
cartilagem, sobrevivendo à transplantação com muita facilidade.

Prognóstico: 70 % dos tumores de alto grau apresentam metástases pulmonares,mas são

infreqüentes naquelas lesões grau I(baixo grau)
Sobrevida de 90% em 10 anos para baixo grau e 20 a 40% em 10 anos para alto grau.
Osteoma osteóide

Definicao
Tumor osseo benigno de pequeno tamanho (< 1,5cm) com bordos claramente
delimitados.

Epidemiologia
Predomina em adolescentes e adultos jovens. Mais no sexo masculino 3:1.

Ocorre predominantemente no femur e na tibia (65%) um pouco mais no femur

que na tibia, mas pode ocorrer em qualquer lugar.

Quadro clinico
Dor e o principal sintoma (parece que ha fibras nervosas no tumor).

A dor piora a noite e melhora com o uso de AINH e salicilatos (principalmente).

Pode ocorrer nas vertebras principalmente nos elementos posteriores e pode

ocasionar uma escoliose dolorosa sem rotacao das vertebras alem de ciatalgia. Na
coluna vertebral e no femur proximal nao produz reacao ossea significativa tendo seu
diagnostico dificultado.

Historia natural
Lesao autolimitada com maturacao espontanea em 2 a 5 anos.

Exames de imagem
RX: nicho radiotransparente oval ou arredondado com uma zona reacional de esclerose.
A radiografia mais o quadro clinico sao suficientes para o
diagnostico. TC: melhor exame para se detectar
efetivamente o nicho litico. Cintilo: aumento na
concentracao.
Diagnostico diferencial
Osteoblastoma (o osteoma osteoide e menor, apresenta maior grau de esclerose e
curso natural mais benigno)./ Abscesso de Brodie = bacteria circunscrita a neoformaçao
ossea reacional./ Fratura por stress./ Ilhota ossea.

Anatomopatologico
Osteoide imaturo!/ A esclerose e osso reacional./ Alguns patologistas observam
raizes nervosas no nicho.
Tratamento
Devem ser tratados os pacientes sintomaticos.

O sizinio fala para so ressecar o nicho e condena a resseccao da area de esclerose

devido a possibilidade de fraturas (conduta do HC). O empadinha fala para se ressecar em
bloco para se diminuir o risco de recorrencias (conduta do Reynaldo). O Campbell cita as
duas.

Pode ser realizada a ablacao por radiofrequencia ( a temperatura chega a 90 ee

mantida por 6 minutos) e normalmente e guiada por TC.

Recorrencia menor de 10%.

Pode ser realizada a curetagem ou a resseccao em bloco.

A curetagem pode ser feita com uma broca (identificando o nicho com a
radioscopia ou cintilografia intra-­‐operatoria com tecnecio).
Paralisia cerebral
DEFINIÇÃO
Anormalidade do controle motor, podendo ocorrer alterações sensitivas e de outras
funções cerebrais, causado por lesão neurológica não progressiva ate os 2 anos (7
anos).
CLASSIFICAÇÃO
TIPOS NEUROPÁTICOS
Espástico: mais comum. neurônio motor superior.
Atetóide: Discinesia causado por lesão extra--‐piramidal. Contraturas são raras.
Alongamento é imprevisível. Relacionada ao kernicterus
Atáxico: Incomum. Disfunção cerebelar principalmente na marcha.
Contraturas são raras. Cirurgia para escoliose e DDQ.
Misto
Hipotônico: Hipotonia dura 2 a 3 anos. Evolui para ataxia ou espasticidade.
Lesão mascarada por não mielinização
PADRÕES ANATÔMICOS
Quadriplegia (tetraplegia): Envolve 4 membros e retardo mental.
Apresenta convulsões, relacionado a hipóxia severa.
Diplegia: MMII > MMSS. Associado a prematuridade e hemorragia ventricular.
Inteligência costuma ser normal
Hemiplegia: Um lado do corpo e MMSS > MMII. Diagnóstico geralmente após
início da marcha. Evento focal (traumático, vascular ou infeccioso). É o mais
relacionado a convulsões nos primeiros 2 anos.
Duplo hemi: MMSS > MMII nos 2 lados.
Triplegia: Afeta 3 membros.
Monoplegia: 1 membro.
Papraplegia: Só MMII, considerar patologia na medula.

Ganho Meses em Percentil 95

média
Sustentar a cabeça 3 6
Sentar 6 9
Engatinhar 8 às vezes nunca
Puxar para levantar--‐se 8 12
Andar sozinho 12 17

Deformidade em
Eqüino Epidemiologia
Deformidade mais
encontra. Tratamento
Até 3 anos alongamento manual e uso de órteses, mantido durante a noite até a maturidade
esquelética, toxina botulínica pode ter validade nos casos leves. Sua correção é temporária
e adia a cirurgia. Efeito de 4 a 6 meses.
Tratamento cirúrgico Alongamentos musculares ou tendíneos.
Alongamento do gastrocnêmio: preserva força, minimiza hipercorreção, imobilização
pouco necessária. Silfverskiold positivo. Recorrência até 48%. Vulpius: aponeurose é
dividida em corte tipo chevron, com o septo fibroso do sóleo.
Strayer: corte transverso no gastrocnêmio.
Baker: incisão em u invertido. Após correção, as extremidades são suturadas.
Alongamento do tendão calcâneo: menor recorrência. Marcha pós-­‐operatória igual nos dois
procedimentos.
Aberto: incisão lateral. Alongamento em Z, 6 semanas de imobilização curta.
Percutâneo: dois cortes de White, medial distal e lateral proximal e manipulação. 3 cortes
Hoker, lateral médio, proximal medial e distal medial para varo.
Transferências musculares: indicado para recidiva ou dorsiflexores deficientes. Flexor dos
dedos e do hálux para o dorso do pé após alongamento. O uso de AFO no ajuda na
manutenção da correção e melhora a marcha desses.
Complicações: recorrência (<apos 4 a e 0 apos 8a), Rotura iatrogênica e Hipercorreção/pé
calcâneo.
Deformidade em Eqüinovaro
Teste de confusão (TP ou TA responsável pelo varo.
Epidemiologia: Presente na hemiplegia espástica.
Tratamento: O tratamento clínico é muito mal tolerado e pode piorar as calosidades, indicado nas
deformidades dinâmicas, fisioterapia e órtese, menores de quatro anos.
Cirúrgico: Correção cirurgias tendineas determinar músculo responsável, Alongamento
em z do tibial posterior,pacientes jovens, deformidades leves, alongamentos proximais.
Transferência em split do tibial posterior: a metade proximal do tendão é redirecionada
atrás da fíbula e tíbia e solidarizada com fibular curto. Mais utilizada.
Transferência em split do tibial anterior: metade anterior do tendão é passada anterior
ao retináculo extensor e reinserido no cubóide. Podem ser necessário liberações lig. e
capsulares.
Na ausência da correção passiva: cirurgias ósseas.
Osteotomias valgizantes do calcâneo: cunha de fechamento lateral (Dwyer) ou obliqua
invertida.
Tríplice artrodese: combinação de supinação do antepé ao retropé varo. Deformidades
de crescimento podem ocorrer, pois as superfícies articulares do tarso são centros de
crescimento. Complicações: Recorrência, Hipercorreção, Pseudoartrose e Artrose do
tornozelo.
Deformidade em Valgo
Epidemiologia: 25% dos PCs, mais comum em diplegicos e quadriplegicos mais velhos.
Imagens: Rx com migração proximal da fise fibular indica valgo tibiotarsal.
Tratamento: Piores resultados que equinovaro. Tratamento clínico tentado
vigorasamente através de manipulações, órteses e calçados.
Cirurgias ósseas, alternativas para correções completas ou derradeiras. Idade 6 a 7 a, pois
já deambulam e alterações ósseas ainda não ocorreram.
Osteotomia extra--‐articular de Grice: enxerto ósseo estruturado é no seio do tarso lateralmente
,objetivo corrigir a flexão plantar do tálus e o valgo da subtalar. Combinada a alongamento
dos fibulares e Aquiles. Complicação migração do enxerto (síntese diminui).
Osteotomia do calcâneo: Evans cunha de adição lateral. Osteotomia de deslizamento(koutsog.).
Artrorise subtalar: redução da subtalar e espaçador, via lat. (50% vai para artrodese).
Tríplice atrodese: rigidez grave e sintomática em adolescentes. Permite pé plantígrado.
Complicações: Recidiva, Hipercorreção, Pseudoartrose, Rigidez, Anisomelia e Artrose
do tnz. Deformidade em Calcâneo
Rara, geralmente decorrente do alongamento do tendão calcâneo, isoladamente ou com
neurectomia do nervo tibial. A correção geralmente é insatisfatória.
Deformidade em Cavo
Raro. Pode ser do retropé ou do antepé. retropé osteotomia em crescente; antepé a
liberação plantar de Steindler. Artrodeses, opções na adolescência.
Deformidade por Adução do Antepé
Espasticidade do abdutor do hálux após alongamento do Aquiles. Alongamento por ressecção.
Hálux Valgo
Resposta a uma deformidade equinovalga no retopé. Correção da deformidade causadora,
evita recidiva, melhor resultado com artrodese (McKeever), osteotomias e liberações
foram descritas.
Quadril no PC
1) Contratura em flexão do quadril
Quadro clínico: Mais comum na diplegia e quadriplegia espástica. Geralmente combinado
com adução e RI do quadril, flexão do joelho, deformidade em eqüino, calcâneo ou valgo
do pé.
Manobra de Thomas e Staheli.
Tratamento
Tenotomia do psoas via anterior (prox se deambulador e distal se não); Tenotomia proximal
reto anterior é eficaz na correção da deformidade, porém não houve melhora da marcha.
2) Contratura em adução do quadril
Quadro clínico
Resulta em base estreitada e marcha em tesoura; Com o tempo, pode levar a subluxação
progressiva. Músculos acometidos: adutor longo, curto e magno, grácil e ocasional,
pectíneo. <30 graus de abdução brusca quadril em risco.
Diagnóstico
Perda a abdução em flexão e em extensão, Tendão do adutor longo palpável e visível,
Marcha com choque de joelhos (knocking knees) e marcha em tesoura. Pseudoadução:
aumento e anteversão femoral com crouching knee produzindo aparência de marcha em
tesoura.
Tratamento cirúrgico
Brace não melhora e Toxina botulínica, alivia adução dinâmica, porém ainda em
investigação. Release do adutor com ou sem neurectomia do obturador – Banks e Green:
Realizado em criança pequena em ortostatismo com suporte e dificuldade em andar,
incisão transversa do adutor longo, as vezes parte do adutor curto e grácil, magno não é
liberado. PO: gesso de Petri ou barra de abdução removível. Recorrência 10 a 37% > na
neurectomia.
3) Luxação / subluxação do quadril
Etiologia e epidemiologia
Quadriplegia espástica, maior taxa de instabilidade do quadril, subluxação ou luxação em
50%. Luxações do quadril, 70 a 90% em quadriplegia espástica, não deambuladores >
risco e estão envolvidos em 90% das inst. Do PC. Idade media 7 a, alterações
radiográficas a partir de 18 m.
Diagnóstico
Perda de ADM é primeiro sinal, Limitação de abdução (<30 graus), contratura em
flexão, aumento de RI e diminuição da RE., Sinal de Galeazzi.
RX:
Primeiro sinal é pequena quebra na linha de Shenton e leve descobrimento lateral da
cabeça. Índice de Reimers: porcentagem do diâmetro transverso da cabeça que sai
lateralmente da linha de Perkins .
Aumento do índice acetabular pela
displasia Tratamento
Objetivos do tratamento:
Para paciente nao-­‐deambulador: quadril indolor que permite sentar e posicionamento
estável Em paciente deambulador: reduzir totalmente o quadril, para que a marcha possa
ser indolor Para quadril subluxado: prevenir luxação
Categorias de tratamento cirúrgico:
1. Liberação de partes moles para subluxação ou quadril em risco
Quadril em risco:
a) Contratura em flexão (> 45 0) e adução (< 300)
b) Subluxação mínima = Índice de Reimers < 30%
c) Idade < 5
anos Técnicas
cirúrgicas:
a) Liberação de adutores
b) Liberação ou alongamento de iliopsoas
c) Transferência de adutores
Complicações:Falha na prevenção de subluxação e luxação, Infecção, Hematomas,
Contratura em extensão-­‐abdução (bilat. neurectomia do obturador e uni quadril em ventania)
2. Redução e reconstrução do quadril luxado ou subluxado
Indicações:
 O paciente deve ser moderadamente maduro intelectualmente,
 O paciente deve ter ao menos ter um potencial para sentar ou deambular
 Obliqüidade pélvica deve ser mínima ou corrigida.
 A luxação deve idealmente ser unilateral.
Osteotomia femoral: subluxação mais significante, liberação de partes mole é inadequada.
Ex: Osteotomia varizante derrotativa.
Complicações:Displasia recorrente, Perda da fixação, Fratura / pseudoartrose / retardo de
consolidação e Calcificação heterotópica.
Osteotomia pélvica e femoral varizante combinadas: casos que osteotomia femoral
somente não estabiliza, ex: de redirecionamente: Steel; de remodelação: Pemberton, Dega
e de salvamento: shelf, Chiari.
3. Cirurgia de salvamento para luxações dolorosas de longa data
 A redução cirúrgica limitado a crianças sem significativas alterações ósseas da cabeça.
Nestes a redução do quadril não deve alíviar a dor, e pode ate piorar. Indicações para
a cirurgia neste grupo de pacientes incluem:
 Dor no quadril
 Incapacidade de se sentar em uma cadeira de rodas
 Dificuldade com a higiene perineal devido a
contraturas. Existem quatro opções cirúrgicas:
 Ressecção proximal do fêmur (Castel)
 Osteotomia valgizante do fêmur proximal (Shans ?)
 Artrodese do quadril
 Artroplastia do quadril
 Artrogripose

Definição
 Doenças em comum mov fetal diminuído,rigidez articular congênita e fraqueza muscular
 Sintoma complexo ao invés de doença e dx defintivo deve ser procurado.
 Mais comum é a amioplasia ou artrogripose clássica. Artrogripose distal é
diminuição da movimentação das articulações distais dos pés e mãos, as vezes,
joelhos.
 1:3.000 nv, com amioplasia verdadeira em 1:10.000 nv.
Etiologia
 Acinesia fetal, fibrose articular, falta de pregas, extremidades finas e atróficas e
acumulação gordurosa nas articulações.
 Alterações corno anterior da medula. Medula menor que o normal,
principalmente lombar e cervical. Céls do corno anterior < em nº, normal na
aparência.
 Associada com gastrosquise, atresia intestinal, sequencia de Poland, anomalia de Mobius
 Defeito de genes reguladores miogênicos, miastenia gravis materna.
 Maioria isolados. Transmissão autossômica dom, rec, lig ao X e raros mitocondriais.
Achados clínicos Artrogripose clássica
 Extensão do cotovelo, flexão do punho e desvio ulnar, joelho em extensão ou
flexão, pés equinovaros, mas podendo ser eqüino puros ou deformidade talo
vertical
 Mobilidade articular passiva e ativa muito limitada. Cabeça e pescoço com
mobilidade normal. Escoliose, C neuropática com obliqüidade pelvica

Classificação
Hall
 tipo I :apenas acomete os membros, podendo ser distais ou amioplásicos
o A: MMSS e MMII
o B: MMSS
o C: MMII
 tipo II: membros + vísceras
 tipo III: membros + SNC

Goldberg
 tipo I: 4 membros, tipo II: mãos e pés, tipo III: sd pterígeo, tipo IV: sinostose
Tratamento
 Alongamento manual das artic. é ruim. Objetivos: andar e função independente de MMSS

 Articulação não forma normalmente, Pele e TCSC desenvolvem--‐se como um

cilindro sem pregas normais. Cápsula é espessada, fibrotica e pequena.

 Liberação capsular e artroplastia não cria a anatomia para uma articulação móvel.
 Joelho antes do quadril 6 m de idade. Redução do quadril entre 6 e 12 m
Quadril: Lx do quadril: A maioria com quadril luxado tem ADM ativa de flexão e
extensão de 60 a 90˚. Se flexão ou extensão muito limitado e não deambuladora, redução
pode não ser necessária.

 Redução aberta via medial. Bilat ao mesmo tempo s/n, aos 6 m. Mais velhas, via
ant + encurtamento femoral. Redução cirúrgica so se melhorar função e diminuir
dor.
  Contraturas do quadril: Ao nascimento estão fletidos e abduzidos. Contratura da
banda iliotibial (Ober--‐Yount )/ Osteotomias em contraturas graves

Joelho: Contraturas em flexão são mais freqüentes

 Joelhos hiperextendidos podem responder a alongamento e gesso ou outras

técnicas não cirúrgicas. Quadricepsplastia: alongamento V--‐Y através da porção
central do quadríceps. Fêmur pode ser encurtado.

Contratura em flexão :Resistente a alongamento passivo, difícil correção cir. Recorrência comum
Alongamento do bíceps e transecção fáscia lata./ Alongamento do semitendíneo,
semimembranáceo, grácil e sartório./ Secção da cápsula posterior/ Ressecção da fibrose e
tecido gorduroso anterior/ Ilizarov

Pé: (Talipe equinovaro): Atrofia da panturrilha, articulações fibrosadas, com espaço

diminuídos ou fundidos. Impede correção com alongamento e gesso.
Ombro: Osteotomia derrotativa.
Cotovelo: Se < 90˚ tricepsplastia. Transferências musculares:peitoral , grande dorsal, tríceps
Punho: Osteotomia em cunha de fechamento dorsal e radial do mediocarpo com
transferência de tendão, Carpectomia proximal/ Artrodese do punho
Mão: Contraturas em flexão dos dedos limitam função. Alongamento e gesso raramente
ganha ADM. Cirurgia não adiciona mobilidade dos dedos ou função. Polegar na palma
pode responder a liberação tênar.
Escoliose: TL simples, associadas a obliqüidade pélvica e não deambulação. Órteses inefetivas.
Mielomeningocele
É um defeito de fechamento do tubo neural, no qual há falha na fusão dos elementos
posteriores da coluna vertebral.

Associado com mulheres com dieta pobre em ácido fólico

1:1000 nascidos vivos/ o sexo feminino é mais acometido (58% dos casos)/ 40% dos
pacientes não deambularão na idade adulta e apenas 30% são independentes
funcionalmente.

Quadro Clinico/ Afecções associadas

Hidrocefalia/ Hidrossiringomielia/ Medula presa/ Malformacao de Arnold--‐Chiari

Tipo I :apenas herniacao das tonsilas cerebelares/ Tipo II: herniacao mais extensa com
cerebelo e tronco cerebral passando no forame magno (mais comum)/ Tipo III: cerebelo
ultrapassa o forame magno
--‐Hipersensibilidade ao látex: incidência de 34%(LW) ou 10 a 15%( TAD).

Classificação-­‐ Dias:

--‐grupo I: lesão no nível neurológico torácico ou lombar alto, sem função do quadríceps(
fator físico mais importante para manutençao da deambulaçao em adultos é a força do musculo
quadríceps), rara deambulação comunitária na idade adulta. Apresentam flexores fortes do
quadril e alguma força em adutores, mas sem controle motor do joelho e pés.
Apresentam mais displasia paralitica do quadril e luxaçao porque apresentam desbalanço
muscular com flexores e adutores fortes sem extensores e abdutores fortes.Serão
sentadores
--‐grupo II: lesão no nível lombar baixo: quadríceps, adutores e isquiotibiais presentes
e glúteo médio ausente. Necessitam de órtese de tnz e pé e muletas para deambulação.30 %
serão deambuladores comunitários

-­‐grupo III: lesão sacral: Quadríceps e glúteo médio funcional, a maioria

deambula sem sustentação e podem ou não necessitar de órtese de tnz e pé.
Outra classificação é a de Hoffer que é igual a classificação de Dias mas separa o nivel
toracico do lombar alto.
Exames sensoriais e motores seriados, pode não ser possível determinar o nível antes de 3-
­‐4 anos.

Tratamento-­‐ Principios: Fechamento da bolsa nas primeiras 24 horas pelo

neurocirurgião e derivação da hidrocefalia quando necessário.(90 % necessita)
O tratamento ortopédico deve ser elaborado visando as metas estabelecidas para cada
paciente. Quase todos os pacientes com nível de L2 ou superior são usuários de cadeira de
rodas e 2/3 dos com nível de L3-­‐L5 usam cadeiras de rodas pelo menos parte do tempo.
Doença de Legg-­‐Calvé-­‐Perthes
Condição na qual um evento avascular afeta a epífise capital do fêmur
esqueleticamente imaturo.

Etiologia
Desconhecida. Relacionada com trauma, susceptibilidade, hereditariedade,
coagulopatias, hormônios, condições nutricionais, TDAH e fumo passivo. A
hereditariedade não e fator predisponente comprovado.

Epidemiologia
De 4 a 8 anos principalmente. 5H:1M. Bilateral: 10 a 12%. Meninas tem pior
prognostico. Mais comum em asiáticos, esquimós e europeus. Menos em índios e
negros.
Quadro Clínico
Sintoma mais comum é a claudicação. Seguido por dor no quadril (anterior ou lateral),
coxa ou joelho. As dores pioram ao final do dia ou a atividade. Historia de trauma pode
estar presente (17%).
Limitação de abdução e rotação interna do quadril. Atrofia leve muscular regional.Pode
apresentar marcha antalgica e de Tredelenburg. Teste de Tredelenburg positivo. Teste de
rolagem positivo.
Imagens
Classificação radiográfica de Waldenstrom para os estágios da DLCP:

Estagio I inicial Núcleo de ossificação menor, cabeça densa, fratura subcondral,

6 meses radioluscencia metafisaria.
Estagio II fragmentaçã Padrões de radioluscencia na epífise, pilares demarcados na
8 meses o cabeça,
cabeça achatada ou alargada, alterações metafisarias cessam,
contorno acetabular pode se alterar
Estagio III cicatrização Aparecimento de osso novo na cabeça, epífise homogênea
51 meses
Estagio IV residual Cabeça completamente ossificada e remodelada. Acetábul
remodelado o
Aceatabulo: osteoporose, bicompartimentalização.

Ressonância Magnética: Diagnostico precoce. Mais acurada que a cintilografia.

Visualização da configuração coxofemoral. Mesma capacidade da artrografia. Extensão da
lesão. Evolução da doença.

Cintilografia: Eficaz no diagnostico precoce. Extensão e revascularizacao.

Artrografia: Configuração da cabeça e sua relação com o acetábulo. Sua maior vantagem
e a determinação da congruência do quadril em diferentes posições.
Classificaçã
o Catterall
Grupo I: porção anterior da epífise afetada.
Grupo II: mais que o segmento anterior afetado, seqüestro central. Altura da epífise mantida.
Grupo III: maioria da epífise “seqüestrada”.
Grupo IV: toda epífise seqüestrada.

Sinais de cabeça em risco:

 Subluxação da cabeça (aumento da cabeça),
 Sinal de Gage (“V” radioluscente na lateral da epífise),
 Calcificação lateral,
 Linha fisaria horizontal (abdução em dobradiça).
 Radiotransparencia metafisaria.
 Herring: pilar lateral. Inicio da fase de fragmentação.
 Grupo A: alteracao de densidade minima, sem perda da altura.
 Grupo B: radioluscencia, perda de ate 50% da altura original.
 Grupo B/C: ossificação tênue. Altura maior que 50%.
 Grupo C: colapso maior que 50%.
Salter Thompson: extensão da linha de fratura subcondral. Fase inicial
 Grupo A: menos da metada da cabeça.
 Grupo B: mais da metade.
Prognóstico

Quanto mais nova a criança (idade de início da doença), melhor o resultado final. A
extensão radiográfica da lesão também e fator que influencia o prognostico. O tempo de
duração dos sintomas também.
O fator mais importante na determinação do prognostico e a deformidade residual da
cabeça e a incongruencia do quadril.
Classificação de Mose: comparação do formato da cabeça com círculos concêntricos.
 Desvio menor de 1mm equivale a bom resultado.
 Entre 1 e 2mm, moderado.
 Mais de 2mm de desvio o resultado e pobre.
Classificação radiográfica de Stulberg na maturidade:
 Grupo I: cabeça normal.
 Grupo II: cabeça redonda, contorno em ate 2mm do circulo concêntrico(AP e ra).
 Grupo III: cabeça ovóide, contorno acetabular acompanha.
 Grupo IV: cabeça achatada mais de 1cm em área de carga, acetábulo acompanha.
 Grupo V: cabeça colapsada, acetábulo integro.
Grupo II: bom prognostico. Grupo III e IV: incongruência congruente, alterações
degenerativas moderada. Grupo V: incongruência incongruente, artrose grave.
Sinais de prognostico reservado: extensão da cabeça não coberta, Catterall III ou IV,
calcificação lateral, desvio lateral da cabeça, alargamento da cabeça previamente a
fragmentação, fenômeno de Saturno (epífise esclerótica cercada de anel de radioluscencia),
alargamento do colo.
Diagnostico Diferencial
Causas de necrose avascular: hemoglobinopatias, talassemia, uso de esteroides,
fratura-­‐ luxação do quadril, tratamento de DDQ.
Displasias epifisárias: displasia epifisária múltipla, displasia
espondiloepifisial, mucopolissacaridoses, hipotiroidismo.
Síndromes: osteocondromatose, metacondromatose, Schwartz-­‐Jampel, Maroteux-­‐Lamy.
Displasia de Meyer(antes dos 4 anos), condrolise, ARJ, linfoma, tumor.

Tratamento
Muito variável.
Tachdjian: baseia--‐se na classificação do pilar lateral e idade do paciente.
 Pacientes A ou B antes dos 8 anos: clinico.
 Pacientes B ou B/C com mais de 8 anos: cirúrgico.
 Pacientes C: incerto. Tratamento cirúrgico não melhorou a historia da doença. Em 8
anos, ¾ serão Stulberg IV. Tratamento clinico indicado.

Clinico
Alivio da dor. Redução das atividades. Na dor intensa, repouso no leito.
Orteses: não tem efeito terapêutico comprovado. Utilizados quando paciente apresenta
limitação de ADM e na ineficácia de outras modalidades.
-­‐ Gesso de Petrie: 45 de abdução e 10 de rotação interna.
-­‐ Ortese Atlanta Scottish Rite: barra entre as coxas, contenção pélvica. Utilizada ate
evidencia de neoformacao óssea.
 Mais importante: manter arco de movimento do quadril.

Cirúrgico
Osteotomia femoral derrotativa em varo: conter a cabeça do fêmur. Obter ângulo
cervicodiafisario entre 100 e 110 . Ocorre remodelação com o crescimento.
Osteotomia do inominado: Salter/Kalamchi. Melhor indicação: maior de 6 anos,
cabeça afetada moderadamente, perda da contenção. Mínima deformidade da cabeça,
quadril não irritável, ausência de restrição de movimentos. Alongar iliopsoas e adutores se
necessário.
Osteotomias combinadas: podem ser indicadas em quadris graves com alto risco de
resultados ruins. Geralmente pacientes após os 9 anos de idade. Subluxação lateral,
calcificação lateral e alterações metafisarias.
Osteotomia em valgo: tratamento da abdução em dobradiça.

Artroplastia em prateleira: subluxação lateral, cobertura insuficiente ou abdução em

dobradiça. Procedimento de escolha para alguns autores.
Distração articular: com fixador externo articulado ou rígido. Resultados ainda não
esclarecedores.

Osteotomia de Chiari: tratamento da cabeça em cicatrização que permanece

lateralizada. Também em crianças mais velhas que apresentam dor, deformidade e
incongruência articular. Resultados incertos.

Incongruência articular e impingement: tratamento cirúrgico e indicado quando há dor

persistente apesar do tratamento clinico. Luxa-­‐se a cabeça e remove-­‐se toda parte não
esférica da mesma. Se houver desinsercao labral, reparar. Bons resultados.
Complicações
Osteoartrose: prevalência 10 vezes maior que a população geral.
Osteotomias: varismo excessivo, rotação, encurtamento, marcha abdutora, fratura,
pseudoartrose. Perda de movimento. Abdução em dobradiça. Parestesia do cutâneo lateral
da coxa.
Impacto femuroacetabular: CAM ou PINCER. FADURI +.
Epifisiólise

Deslocamento anterior e proximal do colo do fêmur na camada hipertrofica. A epifise esta

"deslocada" posteriormente ao colo do femur.A grande maioria das criancas afetadas
NAO TEM anomalias endocrinas(embora sua composicao corporea pode sugerir o
contrario).
Epidemiologia
1 a 2 por 100.000 habitantes (podendo variar de 1 a 7 dependendo da raca e da
area). Menino negro na puberdade a esquerda
Bilateral de 17 a 80% dos casos.

Parece que ha uma maior chance de desenvolvimento de condrolise em meninas negras.

Associado com 2 biotipos:

-­‐ Adiposo genital (FROLICH): obeso com atraso de desenvolvimento sexual.

-­‐ Magros e altos (MIKULIKZ): estirão do crescimento.

Classificacao
Temporal: aguda( até 3 semanas), crônica( mais de 3 semanas) e cronica agudizada.

Funcional (Loder): estável-­‐ demabula ou instável-­‐ não deambula (depende da

capacidade de suportar o peso).
Grau de desvio (Wilson):

Grau 0: pré--‐deslizamento

Grau I: <1/3 da largura epífise / < 30 de angulação

Grau II: 1/3 – 1/2 / 30 -­‐ 60
Grau III: >1/2 da largura epífise / >60
Classificação de Southwick : quantifica em graus, tendo como parâmetros os limites
radiográficos da epífise nas radiografias de AP e Perfil( Lauenstein). Unindo com
uma linha os pontos extremos da epífise, traça--‐se a seguir sua perpendicular, que formará
um determinado ângulo com uma terceira linha que é paralela ao eixo da diáfise.

Etiologia
Multifatorial, com aumento de 30 a 70% da fise hipertrófica( desliza entre a hipertrófica e
a proliferattiva)
Aspectos clinicos
ADM esta diminuido na rotacao interna, abducao e flexao.

Sinal de Drehmann: Quando o quadril afetado e flexionado a coxa tende a rodar

externamente e a flexao e limitada.

Achados radiograficos
O sinal mais precoce e: alargamento e irregularidade da fise na sua porcao justoepifisaria.

Linha de Klein= tracada tangencialmente na parte superior do colo deve passar sobre uma
pequena parte da epifise.
Sinal de Trethowan ou Perkins= a linha de Klein passa por uma parte menor da cabeca
ou nem passa.
Sinal de Steel= area de aumento de densidade na metafise adjacente a fise. Isso deve-­‐se a
sobreposicao do colo sobre a epifise deslocada posteriormente.

Ângulo de Southwick: RX ap e rã -­‐-­‐nl = 145o AP e nl = --‐10o perfil (post)

Tratamento

a--‐) Para evitar maior deslizamento/ b--‐) Reduzir o grau de deslizamento/ c--‐) Salvamento.

Conservador com GPP-­‐associado a um alto índice de condrolise. Indicado quando nao e

possivel operar o paciente.
Cirurgico:Fixacao in-­‐situ, fixacao pos-­‐reducao, epifisiodese com enxerto osseo e osteotomia
basocervical ou intertrocanterica com ou sem fixacao da epifise.

Pos--‐operatorio
Carga parcial quando suportada pelo paciente. Uso de muletas por 6 semanas. Atividades
esportivas apos 3 meses. RX a cada 3-­‐6 meses ate a maturidade esqueletica.
Complicacoes

Perfuracoes intra-­‐articulares (mais comum), fechamento prematuro da fise, perda da

fixacao, falha no implante fraturas no colo ou intertrocantericas devido ao efeito de
concentracao de stress.

Necrose avascular ocorre de 0 a 15% dos casos. Associadas a colocacao supero-­‐lateral

do parafuso. 47% nos casos instaveis e 4% nos estaveis.

Condrolise e mais comum em meninas e negros. Ocorre de 16 a 20% dos casos.

Fixacao pos redução: A redução somente esta indicada para casos agudos e graves e deve
ser feito de maneira gentil pelo alto risco de osteonecrose. No caso agudo deve ser operada
antes das 24 hs.

Epifisiodese
Indicada em escorregamentos cronicos, associacos a osteopenia intensa e dificuladade em
realizar a fixacao "in--‐situ".

Osteotomias
Podem corrigir a deformidade e impedir o deslocamento.

Pinagem profilatica contrlateral

Controversa.

Deve ser realizada na presenca de alteracoes endocrinas, raca negra e condicoes

socioeconomicas e cognitivas precarias dos pais
Displasia do desenvolvimento do quadril

Termo que engloba as displasias congênitas, subluxações da cabeça do fêmur, luxações

completas e displasias acetabulares.
Incidência e Fatores de Risco

1:1000

Bebês brancos e primogênitos.

Torcicolo(8%) e metatarso aduto(1,5-­‐
10%) PTC não apresenta-­‐se relacionado
com DDQ. Oligoidrâmnio.
Raro em distúrbios caracterizados por excessiva frouxidão ligamentar, como as Sd de
Down,Ehlers-­‐Danlos e Marfan.
Sexo feminino 4:1
masculino. Parto pélvico
(até 20%).
Histórico familiar positivo.
Quadril esquerdo mais
afetado
Quadro Clínico

Teste de Ortolani e Manobra de Barlow

--‐Sinal de Hart; Sinal de Nelaton--‐Galeazzi ou Allis

Imagens
Ultrassonografi
a:
Método de Graf
Radiografias

Tratamento
Neonatos até 6 meses de vida -­‐ Suspensório de Pavlik

6 meses a 2 anos de idade -­‐ manipulação fechada seguidas de imobilização gessada

pelvicopodalica. Havendo necessidade, considerar redução aberta.

Crianças maiores de 2 anos -­‐ a redução aberta geralmente se faz necessária.

Encurtamento femoral deve ser levado em consideração (praticamente mandatário após os
3 anos)
Graças à redução do potencial de remodelação acetabular nessa faixa, cirurgias
acetabulares podem ser realizadas no mesmo tempo cirúrgico ou posteriormente à redução.
Elas garantem e aumentam estabilidade da mesma, porem só devem ser realizadas a partir
de um quadril reduzido.
--‐Osteotomia de Salter

Complicações
Displasia residual
Necrose asséptica da cabeça do fêmur.
Anisomelia.
Artropatia degenerativa
Paralisia obstétrica
Paralisia flácida parcial ou total que acomete o membro superior resultante de uma lesão
do plexo braquial causada por manobras de parto.

Epidemiologia
Incidência de 0,42 a 5 por 1000 nascidos vivos. D>E. Masculino>Feminino. Fatores de
risco: > 4Kg, distocia do ombro, uso de fórceps, apresentação pélvica.
Mecanismo de Lesão: Abaixamento do ombro e flexão lateral do pescoço.Geralmente por
estiramento. Lesoes do nervo frenico ocorrem em 5% das lesoes do plexo superior. Raizes
superiores sao mais afetadas, raramente por avulsao(presenca de fixacao na coluna). Raizes
inferiores geralmente sofrem avulsao( nao fixadas na coluna).
Ganglio cervicotoracico ou estrelado mantem comunicacao com T1.Lesoes causam
predominio do parassimpatico(miose, ptose e enolftalmia) – Sd Claude-­‐Bernard-­‐Horner

Classificação
Narakis. Grupo 1: lesões do plexo superior – C5-­‐C6 . Grupo 2: lesoes de C5-­‐C6-­‐C7. Grupo
3: lesoes completas do plexo braquial. Grupo 4: lesoes completas do plexo e sinal de Horner.

Mallet 2 3 4
Abdução Global < 30 graus 30--‐90 graus > 90 graus
Rot. Ext. 0 0--‐20 graus > 20 graus
Mão na cabeça impossivel dificil possivel
Mão na coluna impossivel S1 T12
Mão na boca corneteiro Corneteiro parcial < 40 graus de abducao
Escala de Toronto: Utilizando flexão e extensão do cotovelo, extensão do punho, dedos
e polegar. Cada grupo muscular recebe a seguinte pontuação: 0(sem movimento);
1(movimento presente mas limitado); 2(movimento normal), para um escore. Maximo de
12 pontos. Um escore inferior a 3,5 previa um resultado ruim a longo prazo sem
microcirurgia.
Quadro Clinico
O diagnostico é clinico membro superior apresenta-­‐se flácido e pode ser doloroso.
Ocorre tb lesao do ramo posterior da raiz com denervacao da musculatura posterior da
região cervical.

ERB--‐DUCHENNE: Acometimento de C5--‐C6. Corresponde a 75% dos casos. Membro

superior em atitude de rotação interna e pronacao do antebraço com impossibilidade de
abdução ativa do ombro. Função da Mao está normal. Moro assimétrico. Preensão
preservado.

PARALISIA TOTAL: Segunda lesao mais comum. Todo membro superior flácido, Mao
em garra, sem tônus muscular. Moro e preensão ausentes. Pode ou não haver associação
com Horner.
KLUMPKE: Acometimento de C8-­‐T1. Deficiência motora e sensitiva da Mao com ombro e
cotovelo preservando movimento ativo. Preensão negativa. Moro positivo. Regressão
espontânea em 40-­‐ 90% dos casos em no Maximo 18 meses.
Diagnostico Diferencial: Fratura da clavícula ou diáfise do úmero. Paralisia cerebral.
Artrite séptica Osteomielite(Streptococo Beta). Sífilis Congênita

Exames
RX – Fraturas e paralisia do diafragma. ENMG – Não é útil para diagnostico;Utilizada no
acompanhamento. RNM – avaliar o nível da lesão
Sequelas: Deformidade osteoarticular e contraturas musculares. Sinal do corneteiro –
déficit de rotação externa do ombro;observado quando paciente leva mao a boca.
Tratamento
80- -‐95% das criancas com disfuncao neurologica na extremidade superior em
decorrencia de lesao do plexo conseguirao um funcionamento normal ou proximo do normal.
Inicial – Conservador com enfaixamento toracobraquial por 10--‐14 dias.Fisioterapia para
ganho de ADM assim que tolerado pelo paciente.

Cirúrgico: indicado quando nao ha recuperacao da atividade do biceps ate 3 meses. A

janela para intervencao cirurgica é entre 4 meses e 1
ano.Opcoes:Neurolise,enxertos,neurotizacoes internas e externas. Prioridades: abducao do
ombro,flexao do cotovelo,supinacao do antebraço A recuperacao pode ser notada a partir
do 8 mes de PO(2 a 4 anos)

Sequelas. Cirurgia de Hoffer: Tenotomia ou alongamento do músculo peitoral maior e

transferência do músculo redondo maior e grande dorsal para manguito rotador.
Osteotomia do úmero: deformidade articular e/ou subluxacao posterior. Cirurgia de Sever
e L`Epíscopo: liberação aberta da cápsula anterior do ombro contraída, e divisão dos
músculos subescapular e grande peitoral, o que permitirá rotação externa, musculos
redondo maior e grande dorsal transferidos para borda lateral do úmero.
Torcicolo congênito
DEFINIÇÃO
É uma fibromatose do m. esternocleidomastóideo, causando uma massa palpável
ao nascimento ou nas 2 primeiras semanas de vida.
EPIDEMIOLOGIA
 Causa mais comum de torcicolo na infância
 Idade média de diagnóstico aos 2m
Lado D é mais comum
Mais frequente na inserção clavicular
Máximo tamanho de 1 a 2m ; geralmente desaparece em 1a
Parto difícil; primogênitos ; apresentação cefálica
Relação com metatarso aduto, DDQ(7 a 20%), PTC
ETIOLOGIA
Causa desconhecida
Hipóteses: Mau posicionamento intra--‐uterino, trauma, infecção e lesão vascular;
lesão neurogênica
Mais aceito: Sd compartimental intra--‐uterina ou perinatal
TIPOS CLÍNICOS
1. Tumor palpável no esternocleidomastóideo (43%): Relacionado com tto cirúrgico
2. Grupo muscular (espessamento e contratura do ECM -­‐ 31%)
3. Torcicolo postural (22%): Carcterísticas clínicas sem tumor ou contratura palpável
QUADRO CLÍNICO
A cabeça se inclina em direção o lado afetado e a face para o lado oposto
Nas deformidades severas o ombro ipsilateral se eleva e o diâmetro frontoccipital
pode diminuir em relação ao normal
Plagiocefalia -­‐-­‐> Achatamento do rosto relacionado com a posição de dormir
EXAMES
USG: Útil na previsão dos casos cirúrgicos
o 1/3 distal: Sem cirurgia
o 1/3 médio e inferior, só 1/3 médio ou músculo inteiro: Cirurgia
Rx cervical: Excluir anomalias congênita
RMN: alteração de sinal no ventre do ECM. O diâmetro do músculo é 2--‐4X maior
TRATAMENTO
Durante a infância -­‐-­‐> Tto conservador (bons resultados), orientar os pais a
alongar o pescoço
o Aguarda--‐se a lesão maturar para excisão, se for necessária (1 ano)
o Maior duração do tratamento: Lado direito, diagnóstico tardio, parto
difícil, dificuldade rotacional > 15 graus
Cirúrgico: Se não se resolveu até 1a, opera de 1 a 4a
o Antes dos 6 a 8 a cirurgia pode permitir a remodelação da assimetria facial
e a plagiocefalia
o Release unipolar distal é suficiente para deformidades leves
o Pós--‐op: Manter alongamento manual por 3x/dia por 3 a 6 meses, sem órteses
o Release bipolar: Deformidade severa ou reoperação, mantém--‐se a
inserção esternal, pode ser acrescida a Z--‐plastia
o Risco de lesão do n. acessório (Incisão próxima a orelha) e do n. facial
o Pós--‐op: Continuar com alongamento manual, pode ser usada uma
órtese cervical de 6 a 12 sem
o LW usa bipolar e usa órtese no pós op por 3m
o Pode ser feita também ressecção do 1/3 médio e ressecção total
COMPLICAÇÕES
Adesão da cicatriz aos planos profundos
Perda de contorno do músculo
Falha na correção do tilt da cabeça
Falha na correção da assimetria facial
Pé torto congênito
 Displasia congênita de todos os tecidos abaixo do joelho, pode ser: postural,
neurológico, sindrômico, idiopático

Epidemio: 1 --‐2 por 1000 ; H:M(2:1), Bilat(50%), Parentes 1º grau (17X) , direita
Etiologia:
Multifatorial Quadro
clínico
 Eqüino da parte posterior do pé, varo da subtalar, cavo e adução do antepé
 Prega cutânea posterior (simples ou dupla). Pé e perna em bastão
 Cabeça do tálus no dorso lateral da parte média do pé, anterior ao tnz. Navicular
deslocado medial e dorsal em relação ao talus
 Rx AP: Talus e calcâneo paralelos (Kite diminuído); MTTs em adução em relação
ao talus. Atraso na ossificação.
 RX P: Angulo entre o talus e o1º MTT negativo (Meary). dx por US pré--‐natal
 Colo do talus é curto e está desviado plantar e medial
 Ângulo de declinação do talus: Normal: 150--‐160 º. PTC: 115--‐135º.
 Faceta articular posterior nl ; anterior e média deformadas e fundidas
 O calcâneo em eqüino e varo sob o talus, o cubóide medialmente em relação ao
calcâneo. Talus rodado externo.
 A fáscia plantar, músculos plantares curtos e ligamento mola estão contraídos da
mesma forma que os tendões de Aquiles, tibial posterior, flexor longo dos dedos e
do halux.

Critérios de avaliação: Pirani e Dimeglio

Tratamento
Inicial: Não cirúrgico com aplicação seriada de gesso
Kite: Seqüencial: abdução do antepé, varo e eqüino. Fulcro na calcâneo-­‐cubóide.
22 m de gesso, órtese até 10a
Ponseti: Simultâneas. CAVE. (Cavo, Adução, Varo e Eqüino). Fulcro na borda
lateral do tálus. No último gesso o antepé é abduzido (70º) sem pronação.
Correção total é obtida em 95%. 85% necessária tenotomia do t. calcâneo para
correção do eqüino
 Denis Brown: Pé a 70 º de RE e 5 a 10 º de dorsiflexao. Unilaterais o pé
contralateral deve ficar em 40 º de RE. 3 m integral e noturno ate 3 a 4a

Contraturas: Lig calcâneonavicular plantar e tibionavicular, cápsula , Tendão t post e

Nó de Henry

Método funcional francês :Alongamento, Esparadrapagem , CPM

Tratamento cirúrgico: ao redor de 1a idade, em pés sem resposta ao tto não cirúrgico.
Procedimento a La Carte com LPML

 Via de Cincinatti. nova intervenção em 5 a 50%.

 Mc Kay; dupla incisão de Carroll, post--‐medial de Turco ou Codvilla
 Seccionados: fibulocalcaneo, talocalcaneo posterior, talocalcaneo lateral, deltóide
superficial, bifurcado, spring, m abdutor do hálux, se necessário, parte posterior do
lig deltóide profundo. Preservar:lig talocalcaneo interosseo. FK na Talonavicular e
subtalar
Outras opções cirúrgicas:
 Dwyer, artrodese tríplice (pacientes >10a), Ilizarov, Talectomia
Complicações
 Problema FO, Lesão nv, Necrose do talus, Deformidade residual ou recorrente,
Joanete dorsal, Valgo do retropé: (Lig fibulocalcaneo e interosseo)
 Recidiva mais comum é o pé metatarso varo
Coalizão tarsal (pés planos peroneiros espásticos)
Consiste em uma conexão fibrosa, cartilaginosa, ou óssea entre dois ou mais ossos tarsais,
resultante de um defeito congênito de diferenciação e segmentação do mesênquima
primitivo.
Epidemiologia

1% da populacao geral (2 a 6% em outros estudos)/ 50 a 60% bilateral

Mais comuns: faceta média talocalcânea e o processo anterior do calcâneo e o navicular,

sendo responsáveis por 90% das coalizões.

Historia Natural Apenas 25% dos individuos tornam--‐se sintomáticos./ Normalmente a

dor se inicia com a metaplasia de cartilagem para osso.
Inicio da dor:/ Calcanenonavicular dor entre os 8 e 12 anos./ Talocalcanea dor entre os 12 e 16.

Exames de Imagem/ O RX obliquo e o melhor para se identificar as coalizoes

calcaneonaviculares./ O RX de P mostra um alongamento anterior do calcaneo, chamado de
focinho do tamandua. Mostra tambem o sinal de C de Lateur= uma linha da face externa do
domo do talus ate sua margem inferior que e um indicativo de coalizao talo--‐calcaneana./
Harris: e uma incidencia obliqua posterior com os raios direcionados para a faceta
posterior talo-­‐ calcaneana.

Tomografia: Melhor forma de observar as coalizões e devem ser solicitadas quando

optado pelo tratamento cirúrgico devido ao risco de coexistência de uma ou mais coalizões.

RM: melhor exame para identificar coalizoes fibrosas.

Tratamento Conservador: o alivio da dor, não a eliminacao da coalizão ou o

restabelecimento do arco longitudinal.

Tratamento Cirúrgico: Pacientes com sintomas recidivantes e

incapacitantes. Ressecção da coalizão, osteotomia, e artrodese.
Calcaneonavicular: incisao dorsolateral. ressecção com interposição do M. Extensor Curto
do Dedos. Apresenta melhor prognostico.
Talocalcanea: Mais complexa que a calcaneonavicular. Incisao horizontal medial da
margem anterior do tendao de aquiles ate a articulacao talonavicular (abaixo do
sustentaculo do talus) -­‐ porcao medial de Cincinati.
Osteotomia de alongamento do calcâneo (EVANS) pode ser uma opção, no paciente
jovem que se quer optar por um tratamento menos agressivo.

Complicacoes: Quando a coalizao da faceta posterior do calcaneo e maior que 50% os

resultados nao sao bons. Esses pacientes apresentam calcaneo valgo maior que 16 , e a
maioria tem uma diminuicao do espaco articular talocalcaneano e impingement do
processo lateral do talus e do calcaneo.

Caso a coalizao seja muito grande e permaneca sintomatica apos a cirurgia, recomenda-
­‐se artrodese.
Prognóstico

Bons resultados quando o tratamento e bem indicado. Até 89% de resultados satisfátorios
em 10 anos.
Metatarso aduto
DEFINIÇÃO
Deformidade em que o antepé se encontra aduzido em relação ao retropé

EPIDEMIOLOGIA
Deformidade mais comum do pé (1:1000)

Maior incidência com história familiar e em gêmeos ; Sem relação com DDQ

FISIOPATOLOGIA
Causa desconhecida ; Cuneiforme medial
trapezóide Desbalanço muscular
Subluxação das tarso--‐metatársicas

QUADRO CLÍNICO
Desvio medial do antepé, proeminência proximal do 5º

Retropé em neutro ; antepé supinado; Marcha em rotação interna

CLASSIFICAÇÃO
Bleck:

 Leve: antepé pode ser clinicamente abduzido além da linha média. Bissetor do
calcâneo cruza 3o raio.
 Moderada: pode ser abduzido até linha media. Bissetor cruza entre 3 o e 4o
 Grave: deformidade rígida, havendo uma prega transversa na borda medial ou
aumento do espaço no primeiro interdígito. Bissetor cruza entre 4 o e 5o

Flexibilidade: Baseia--‐se na correção passiva da deformidade

RADIOGRAFIAS
Desnecessárias; Forma trapezóide do cuneiforme medial + desvio do
antepé Subluxação lateral do navicular -­‐-­‐> Pé serpentiforme
TRATAMENTO
Correção espontânea até 3--‐4a ; deformidades residuais menores não causam incapacidade
Gessos corretivos em até 1a -­‐-­‐> risco de produzir pé serpentiforme iatrogênico
Em menores que 6m -­‐-­‐> Alongamento ou calçado de Bebax
Release do abdutor do hálux -­‐-­‐> Pode causar hálux valgo
Capsulotomias mediais (41% de falha) ; osteotomias dos mtt -­‐-­‐> fechamento da fise do hálux

Osteotomia de fechamento do cubóide e abertura do cuneiforme associadas a osteotomias

das bases do 2º, 3º e 4º MTT
Osteogênese imperfeita
Definição: Distúrbio hereditário do tecido conjuntivo, afetando osso e tecido mole.
Incidência 3:100.000
Etiologia: Alterações nos cromossomos 7 (cadeia α2) e 17 (cadeia α1),
responsáveis pela síntese de colágeno tipo I; Redução absoluta na quantidade de colágeno
tipo I no osso ou a sua substituição por um colágeno mutado; Osteopenia, distúrbios de
crescimento, deformidades esqueléticas, fragilidade óssea
Quadro Clínico: Surdez (condutiva por ostosclerose ou neurossensorial por
pressão sobre n auditivo); Fragilidade óssea, Frouxidão ligamentar, Dentinogenese
imperfeita, Esclera azul
Exames radiográficos: Epífise -­‐ calcificação irregular, Metáfise
alargada, Adelgaçamento da cortical, Osteopenia :Vértebra bicôncava,
Cifoescoliose , Platispondilia
Classificação
Classificação de Silence
Tipo Heranç Dente Fragilida Escler Deformi// Retardo Perda Prognóst
a de óssea a ossos crescimento auditi .
longos va pré-
­‐ senil
IA AD Normal Variável, Azul Moderada Baixa 40% Bom
menos estatura, 2 a
severa q 3% abaixo da
outros tipos média
IB AD Dent. Variável, Azul Moderada Baixa 40% Bom
imperf.
menos estatura, 2 a
severa q 3% abaixo
da
outros média
tipos
II AR Desconheci Extrema Azul Fêmur em Desconheci Morte
da da
concertina perinatal
III AR Dent. Grave Norma Progressiv Grave Morte
imperf. l a
prov. 3ª
década
IV A AD Normal Moderad Norma Moderada Baixa Baixa Bom
a l estatura
freq.
IV B AD Normal Moderad Norma Moderada Baixa Baixa Bom
a l estatura
freq.

Classificação de Shapiro
Tipo Características clínicas História familiar
positiva
Congên Fraturas in utero ou ao
ita nascimento
Tipo A Fx fêmur e costelas 0%
Tipo B Contornos ósseos normais, mas 4%
com fx
Tardia
Tipo A Fx antes de andar 11%
Tipo B Fx após andar 76%
Tratamento
Clínico: Bifosfonados: inibem reabsorção osteoclástica do osso
Ortopédico: Maximizar função, Prevenir deformidades causadas por fraturas,
Correção de deformidades
Ortótico: Evitar imobilização excessiva ou prolongada para não agravar osteopenia
e induzir rigidez articular; Órteses protetoras para auxílio na deambulação; Cadeiras de
roda motorizadas para pacientes não deambuladores
Manejo de fraturas de ossos longos :Depende da gravidade da fratura e idade do
paciente; Consolidação em tempo normal;
Manejo deformidade de ossos longos: Osteoclasia fechada sem fixação interna;
Osteoclasia fechada com fixação intramedular percutânea; Osteotomias múltiplas com
fixação interna (procedimento de Sofield); Haste alongadora de Bailey-­‐Dubow
Manejo deformidade da coluna: Baixa tolerância com órteses; Artrodese coluna
(>40 – 50°) progressiva
Complicações: Formação de calo hiperplástico: Tumores:Osteossarcoma e COA, COS
Artrite séptica
Resultado da invasão de bactérias no espaço articular, pode ser por via
hematogenica, inoculação direta (trauma ou cirurgia) e por contigüidade de infecções
adjacentes (osteomielite e celulite).As complicações estão associadas com a demora do
diagnostico e o impedimento de se iniciar o tto adequado.

Quadro clinico:
Edema, hiperemia, dor a movimentação, bloqueio articular, febre e queda do
estado geral. Mais comum em crianças e idosos.Outras condições predisponentes são: DM,
alcoolismo, câncer, cirrose, uremia e imunossuprimidos. Articulações dos MMII são mais
acometidas 61--‐79% (mas carga).

Exames de imagem:
Rx no inicio é normal. Mais tardiamente pode haver estreitamento do espaço
articular, e as seqüelas como artrose, anquilose e perda óssea, alem de evidenciar
osteomielite adjacente.
Ultra--‐som pode evidenciar pequenas coleções articulares.
Cintilografia com gálio e índio são mais especificas e sensíveis para infecção mas
não diferenciam osso de partes moles. Índio 111 com leuco marcado detecta infecção
aguda, mas pode ser falso positivo em osteoartrose.
Patogênese:
A cartilagem começa a ser destruída em 2 dias (alguns trabalhos mostram perda de
glicosaminoglicanos em 8 horas), e é aparente em 4-­‐6 dias (destruição do colágeno),
pela produção de toxinas (entero toxina estafilococica), enzimas e estimulação de linfócitos
T que degradam a substancia base e expõem o colágeno a colagenase.Destruição articular
completa em 4 semanas. Pode ocorrer lx, sublux e osteomielite.

Microbiologia:

Clinical Factor Organism

Patient Age
Neonate Staphylococcus aureus
<2 y Haemophilus influenzae, S. aureus
>2 y S. aureus
Young adults (healthy, sexually active) Neisseria gonorrhoeae
Elderly adults S. aureus (50%), streptococci, gram-­‐negative
bacilli
Structural Abnormalities
Aspiration or injection S. aureus
Trauma Gram-­‐negative bacilli, anaerobes, S. aureus
Prosthesis
Early infection S. epidermidis
Late infection Gram-­‐positive cocci, anaerobes
Medical Conditions
Injecting drug use Atypical gram-­‐negative bacilli (e.g.,
Pseudomonas species)
Rheumatoid arthritis S. aureus
Systemic lupus erythematosus, sickle Salmonella species
cell anemia
Hemophilia S. aureus (50%), streptococci, gram-­‐negative
bacilli
Immunosuppression S. aureus, Mycobacterium species, fungi

Tratamento:
3 princípios essenciais no tratamento da artrite séptica aguda:
(1) A articulação deve ser adequadamente drenada,
(2) ATB para diminuir os efeitos sistêmicos de sepse, e
(3) Articulação deve permanecer em repouso numa posição estável.
 Normalmente, a contagem de leucócitos é superior a 50.000 / mm3, porém 50%
dos pacientes com artrite infecciosa pode ter 28.000 / mm3 ou menos, principalmente em
pacientes com comprometimento imunológico. Além a proporção de neutrófilos, é superior
a 90%.
A cultura pode ser negativa em 18-­‐48% dos pacientes e em crianças pode chegar a
70%. Antibiótico inicial é empírico com base na idade do paciente e fatores de risco
(Quadro
17--‐2). Se nenhum organismo é isolado, a terapêutica empírica deve ser mantida.
Comparações clínicas de aspiração com artroscopia ou artrotomia são
inconclusivos. Exceto para a artrite gonocócica, que geralmente podem ser tratadas
eficazmente com antibióticos, a drenagem deve ser realizada para todos os outros tipos.
Em articulações como ombro ou quadril, a drenagem cirúrgica aberta deve ser feita.
Drenagem artroscópica é uma boa alternativa para joelho, cotovelo, ombro ou tornozelo.
Sindactilia

Dedos unidos pela falha da separação dos dedos durante o desenvolvimento

embriológico Mais comum anomalia congênita da mão
Histórico familiar de 40 %
Ocorre entre os dedos médio e anular em mais de 50% dos pacientes.A quarta, segunda e
primaeira membranas são afetadas

Bilateral em 50% dos casos

Meninos mais afetados que
meninas
Classificadas como completa ou incompleta e como simples( apenas pele) e complexa(
elementos ósseos comuns compartilhados).
Acrosindactilia: fusão lateral de dedos nas suas extremidades distais, com fenestração proximal.
Braquisindactilia denota encurtamento associado dos dedos com sindactilia.
Sd de Poland: ausência da porção esterno costal do músculo peitoral maior ipsilateral +
sindactilias
Sd de Apert: sindactilias múltiplas com fácies atípicas
Sd de Carpenter:acrocefalopolissindactilia com polidactilia
Tratamento:a intervenção cirúrgica não é urgente.Os pais devem ser encorajados a
massagear a comissura na tentativa d alongar a pele para facilitar a cirurgia, que de
preferência deve ser feita antes que a criança chegue a idade escolar
A Idade ideal parece ser 18 meses para procedimento cirugico( procedimentos mais
precoces evoluíram com mais complicações)
Se houver dedos de diferentes tamanhos comprometidos, separação precoce, entre 6 e 12
meses é melhor em virtude da probabilidade de deformidades angulares, rotacionais e de
flexão.
Quando múltiplos dedos estiverem acometidos, os das bordas devem ser liberados
primariamente, com liberações subseqüente 6 meses depois.
O procedimento cirúrgico envolve 3 passos: separação dos dedos, reconstrução da
comissura, e ressuperficializacao das bordas intervenientes.( incisão em ziguezague)
Complicação mais comum: deformidade cicatricial do dedo ou comissura.A mais grave é
o dedo avascular, mas é rara
Deficiência femoral focal proximal
E uma falha na formacao da extremidade proximal do femur.

Epidemiologia
Incidencia de 1:52.029. Associado a deficiência fibular em até 80% dos casos.( com pé
valgo etc.). Bilateral em 15%
Etiologia
A causa exata é desconhecida. Atribui--‐se a alguns fatores extrínsecos, como trauma,
drogas, infecção viral, irradiação, isquemia local, mudanças de condições hormonais.
Parece que existe um padrao de heranca autossomico dominante.
Quadro clinico
Coxa curta e volumosa, deformidade em RE de flexão--‐abdução do quadril,
encurtamento do membro afetado.
Anomalias em 80% dos pacientes com DFFP, incluindo deficiência longitudinal congênita
da fíbula, encurtamento congênito da tíbia, deformidade em flexão do joelho, ausência dos
ligamentos cruzados do joelho, patelas ausentes ou hipoplásicas, coalizão tarsal, ausência
de raios do pé ou de uma parte do membro superior. O joelho sempre se mostra instável
na direção antero--‐posterior.
Classificacoes
Aitken A: fêmur curto com a coxa vara. Presença de cabeça do fêmur e acetábulo bem
formado. B: fêmur curto, atraso da ossificação da cabeça do fêmur e acetábulo,
lateralização da extremidade superior do fêmur. Extremidade proximal do fêmur acima do
acetábulo. C: acetábulo raso e cabeça femoral não existe, extremidade superior do fêmur
é esclerótica e pontiaguda. D: diáfise femoral extremamente curta, ausência da cabeça e
acetábulo.
Tratamento
Quadril estável. Previsao de crescimento do membro na maturidade <50% em relacao ao
contralateral: Artrodese do joelho e amputacao de Syme Artrodese do joelho e
rotacaoplastia Previsao de crescimento do membro na maturidade >50% em relacao ao
contralateral: Alongamento do membro
Quadril instável: Fusao de steel e amputacao de syme Fusao de steel e rotacaoplastia.
Fusao de Brown do femur com a pelve e rotacaoplastia
As decisões cirúrgicas podem ser proteladas até 3 anos de idade, por ser melhor idade para
realizar cirurgia. Alongamento ósseo é o mais indicado para alguns casos, quando a
discrepância dos MMII for até 20 cm. Para este procedimento, o paciente deve ter pé
plantígrado, estabilidade do quadril, joelho e tornozelo. Não deve ser realizado em crianças
muito pequenas. Quando o encurtamento for > 50% do fêmur contraleteral, o
alongamento não é eficaz, tornando--‐se necessária a protetização do paciente, ou
amputação seguida de protetização. Procedimento de Van Nes: rotação do MI, com o pé
retrovertido para substituir a função do joelho.
Mão torta radial
Caracterizada por músculos tênares deficientes ou ausentes, polegar encurtado, instável
ou ausente e um radio encurtado ou ausente.
Isoladas ou associadas a outras ma formações musculoesqueleticas ou sistêmicas mais
comumente(25 % ).As síndromes mais frequentes:
Holt-­‐Oram( defeito no septo atrial), anemia de Fanconi( pancitopenia), TRA
(trombocitopenia) e síndrome VATER.Tambem se associa com trissomias do 13 e 18.
Escafóide e trapézio ausentes em mais da metade dos pacientes, e o polegar ausente em
mais de 80%.
50 % dos casos bilateral. Se unilateral, direito é maior que esquerdo
Sexo masculino = feminino
Maioria de causa desconhecida
Classificação modificada de Heikel ou Bayne
Klug Tipo I: radio distal curto
Fise radial distal presente mas com aparecimento retardado e fise proximal normal.Radio apenas
ligeiramente encurtado e a ulna não arqueada
Tipo II: radio hipoplásico
Ambas as fises estão presentes mas são retardadas no seu aparecimento, resultando em
encurtamento moderado e espessamento e arqueamento da ulna
Tipo III: ausência parcial do radio
Pode ser proximal, distal e media, sendo no terço distal mais comum.É comum o carpo
distal estar desviado e não suportado e a ulna espessa e arqueada.
Tipo IV:ausência total do radio
Mais comum, com desvio radial do carpo, subluxacao palmar e proximal, ulna encurtada
e arqueada
Os nervos periféricos apresentam comportamento anômalo, com o nervo mediano sendo
o mais importante clinicamente.
Tratamento :imediatamente apos o nascimento a Mao torta radial pode muitas vezes ser
corrigida passivamente, sendo geralmente recomendado aparelho e tala.A mão e punho são
corrigidos primeiro, e a seguir o cotovelo é corrigido o melhor possível.
Há concordância geral favorecendo correção operatória aos 3 aos 6 meses de idade em
crianças com suporte radial inadequado do carpo.Já A policizacao , quando indicada, segue-
­‐se aos 9 a 12 meses de idade.
A reconstrução destes membros exige tres tipos de procedimento:
•Centralização do carpo sobre o antebraço( osteotomia ulnar pode ser necessária se
arqueamento maior que 30o complicação:lesão de estruturas neurais, em particular lesão
do nervo mediano)
•Reconstrução/policização do polegar( dedo indicador rodado 160 o e colocado em 40o de
abducao
Ocasionalmente, transferência do tríceps para restaurar a flexão do cotovelo.
•Oponentoplastia do abdutor do dedo mínimo apropriado para o raro paciente com aplasia
tênar isolada em associação com a mão torta radial ou para pacientes com fraqueza na
oposição apos policização.
Pseudoartrose congênita de tíbia
Arqueamento da Tíbia: 3 tipos de arqueamento: Antero--‐lateral, associado com
pseudoartrose congênita e displasia da tíbia (existe a benigna); Postero--‐medial, geralmente
benigno; e anterior ou Antero--‐medial associada com deficiência congênita da fíbula.
Arqueamento Antero--‐Lateral (Pseudoartrose congênita da Tíbia):Geralmente
associado com pseudoartrose congênita da tíbia, Incidência de 1/140.000.
Etilogia e Patologia:5,7% das NF1 possuem esta deformidade, 55% das pseudoartrose de
tíbia sao associados a NF. A presença de NF não afeta a incidência de união ou o prognostico
dos pacientes. Displasia fibrosa esta presente em 15% dos pacientes com arqueamento
Antero-­‐ lateral. Raramente Tb pode existir uma associação de pseudoartrose congênita com
banda de constrição.
Classificação:
Crawford e Schorry: Tipo 1 – tíbia não displasica; Tipo 2 – apresenta arqueamento com
falha na tubularizacao e alargamento do canal medular; Tipo 3 – apresenta arqueamento
com lesão cística antes da fratura ou alargamento do canal devido a fratura previa; e Tipo
4 – apresenta pseudoartrose franca e extremidades ósseas atroficas.
Boyd: Tipo 1 – arqueamento anterior presente ao nascimento;
Tipo 2 – arqueamento anterior em forma de ampulheta presentes ao nascimento. fraturas são
comuns antes dos 2 anos.”Tíbia de alto risco”-­‐ canal medular obliterado. mais comum.
associado a NF;
Tipo 3 – cisto congênito , em geral próximo a junção do 1/3 medio para distal da tíbia;
Tipo 4 –ósso esclerotico de localização clássica sem estreitamento da tíbia. Uma Fratura
por insuficiência ou por estresse ocorre na tíbia e estende--‐se gradualmente pelo osso
esclerosado; Tipo 5 – Observada como uma fíbula displasica;
Tipo 6 – presença de neurofibroma intraosseo ou Schwanoma. Raro.
Quadro clinico: diagnostico é realizado ao nascimento. Presenca de proeminência lateral
e pe em inversão ou pelo menos desviado medialmente em relação a perna. Geralmente a
deformidade é unilateral.
Tratamento: historia desfavorável. Depois de uma fratura, tendência a não consolidação,
principalmente antes da marcha. Objetivos – manter um alinhamento satisfatório do
membro e proteção para consolidação.
Modalidades de tratamento: fixação interna ou externa, enxerto, estimulação elétrica,
amputação.
Profilaxia: Objetivo é previnir a fratura, antes da marcha nenhum tratamento somente
educação dos pais. Na marcha, ortese de proteção, não demonstrado que previna fraturas,
continuada ate a maturidade ou ate a fratura acontecer. Strong e Chung defendem um
enxerto profilático em bypass posterior a deformidade, dois problemas: violação da perna
não acometida e não é corrigida a deformidade. Geralmente a fratura sem dor.
Fixação intramedular(pinos de Sofield e Millar): de escolha na primeira tentativa de
consolidação, ressecção da pseudoartrose, encurtamento, enxerto. Não ha consenso sobre
a idade para cirurgia. Alguns autores defendem antes dos 3 anos devido a obtenção de
melhores resultados. Outros dizem que a chance de amputação aumenta quanto antes
primeiro procedimento. sucesso de 85%. Deve-­‐se realizar fasciotomias no
procedimento.A ressecção da pseudoartrose da fíbula quando presente é realizada por uma
segunda incisão lateral. A haste atravessa o tornozelo em dorsiflexao neutra.Pode ocorrer
refratura ou valgo do tornozelo no pos operatorio. O encurtamento relacionado a ressecção
da pseudoartrose e possível lesão da fise distal da tíbia.
Enxerto vascularizado da fíbula: atualmente os enxertos vascularizados são de escolha
(principalmente >3cm) . Geralmente fíbula ipsilateral ou contralateral. refratura em 1/3 dos
casos, provavelmente devido a impossibilidade de fixação intramedular. no local doador
valgo do tornozelo e fraqueza dos flexores. sinostose tibiofibular distal (cirurgia de
Langenskiold) ou reconstrução da fíbula com enxerto para previnir.
Estimulação elétrica: utilizada adjuvante a fixação interna e enxerto.
Fixação externa:Mais comumentemente ressecção com transporte ou encurtamento e
posterior alongamento. < 5 anos falho refratura quase que imediata. Indicação mais velhos
com falha de outras opções, encurtamento > 5cm, deformidades importantes.
Amputação: ultima, Desarticulação do tnz é recomendada.
Tíbia vara de Blount
Etiologia: Multifatorial relacionada a Deambulação precoce. Autossômica dominante
penetrância variável / não congênita.Pior: meninas negras e fíbula mais comprida que a
tíbia.

Fisiopatologia: Parada na ossificação endocondral normal no aspecto medial da metáfise

proximal da tíbia e sua porção correspondente da fise.O crescimento continua na porção
lateral. Pode ocorrer a formação de barra e parada do crescimento medial. Platô tibial
medial pode parecer deficiente postero-­‐medialmente.

Quadro Clinico: Obesos e bilateral( 60%). Varo, torção medial da tíbia e recurvato.

Achados Radiográficos: Varo da metáfise,linha fisaria medial larga e irregular,epífise

medial ossificada com slope e irregular, bico proeminente medial na metáfise com ilhas de
cartilagem lucente, subluxacao lateral da porção proximal da tíbia. Rx nl do joelho não
exclui Blount.
Levine e Drennan – ang metáfise-­‐diafisario, linha traçada do ponto mais proeminente
da metáfise medial e lateral com uma linha perpendicular ao longo eixo da diáfise da tíbia. >
11 º maior risco de tíbia vara. Isoladamente não é suficiente para dx. Altera-­‐se com
rotação do membro. No Blount mede > 16o e a relação entre os ângulos M-­‐D femoral e
tibial é ≤ 1.

O angulo metáfise--‐epifisario -­‐-­‐> auxiliar no dx precoce de tíbia vara e ângulos

> 20º em combinação com ângulos de LD > 10 º identifica uma criança em risco.
Diferencial: geno varo fisiológico, displasia epifisária múltipla,acondroplasia,
raquitismo, osteodistrofia renal, pos-­‐trauma, seq infecção.

Classificação: Langenskiold : 6 estagios progressivos com a idade. Define prognostico.

(Pré Blount, barra e sequela).1 e 2 : alterações irregulares reversíveis na ossificação,
indistinguíveis do varo fisiológico. 4: Barra inferior, verticalmente deformada. 5 (>8a)
desorganização da fise e do tecido ósseo adjacente, que resulta em depressão articular no
estagio 6.

Tto: Não existe observar paciente diagnosticado. Osteotomias isoladas: bons resultados em <
4 a Orteses: < 3 a e g2 ou menor,(50% suc). KAFO 23--‐24 h/dia. Tentar até 1a. Na falha
osteotomia mesmo antes dos 4a. Mais falha em instab ligamentar, peso > p90 e inicio tardio
da ortese. Critérios TC(barra): > 5 a, inclinação da fise de a 50 a 70 º, grau 4, Peso > p95,
Meninas negras Estagio 2 de Langenskiold
Osteotomia hipercorretiva: 5º de valgo em relação ao eixo mecânico e desvio lateral do
frag distal e correção da rotação medial. Distal a inserção do t. patelar para evitar a fise.
Osteotomia da fíbula. Fasciotomia previne compartimental. Fraqueza do ELH por
neuropraxia fibular
Estágio 3 de Langenskiold
Osteotomia corretiva isolada em > 4 a, quanto mais tardio o tto maior a chance de
recorrência. Não se deve observar ou tratar com orteses.
Estagio 4 e 5 de Langenskiold
Não pode osteotomia isolada. já fechou a fise, mesmo sem barra. Osteotomia + epifiodese
lat, mas em crianças novas, causa anisomelia a ser corrigida posteriormente. Com mais de
2 a restantes de crescimento -­‐-­‐> osteotomia + epifisiodese medial e interposição para evitar
barra.
Estagio 6 de Langenskiold
Ressecção de barra e interposição < que 7 a, (geralmente são mais velhos-­‐-­‐> tto
impróprio). FE para correção da deformidade e alongamento + epifisiolise lat. Osteotomia
com levantamento do planalto medial + enxerto + epifisiodese lat. Pode ser necessária a
osteotomia do fêmur distal para correção do valgo, secundario ao supercrescimento relativo
do côndilo femoral medial.
Complicacoes: Recorrência da deformidade, Sd compartimental, Lesao a. tibial anterior
(29%),Lesao n. fibular, Recurvatum
 Doença de Freiberg
Necrose avascular do osso esponjoso seguida por processo de reparação.
Segundo dedo freqüentemente é o mais longo e o segundo raio o menos
móvel.
A pressão excessiva sobre a cabeça poderia causar microfraturas, perda de
irrigação, colapso do osso esponjoso e deformação cartilaginea./ Trauma, estresse repetido,
anomalias vasculares e uso de sapato alto são relacionados.
Epidemiologia Mais comum na cabeça do segundo metatarso (68%) ou
terceiro(27%), podendo ocorrer também no quarto ou quinto metatarsiano.
Segunda década de vida. Após os 13 anos./ M3:1H. Bilateralidade menor que 10%.

Imagens

Fragmentação osteocondral em torno da cabeça. Achatamento da extremidade

articular distal./ Alargamento da diáfise por espessamento bicortical (transferência da
carga).

Cintilografia: diagnóstico precoce. Lesão central hipocaptante e halo hipercaptante.

RM: além de útil na duvida diagnostica, ajuda no planejamento cirúrgico, pois

delimita área de acometimento da cabeça.

Anatomopatológico

Três estágios:

No primerio os tecidos intra--‐articulares estão espessados e edemaciados. / No

segundo as células da epífise, nutridas pelo liquido sinovial, são privadas do mesmo pelo
aumento de pressão secundária a sinovite crônica. / No terceiro há incopetencia dos vasos
intraepifisarios por trombose ou microfraturas. Ocorre reparo e substituição nesse estágio.

Um segmento de osso necrosado pode separar--‐se, constituindo um corpo livre.

Tratamento

Maioria responde a tratamento consevador. Modificação de atividades, órteses e

barras metatarsais. Podem ser necessários gesso e muletas.
Não é recomendado o tratamento cirúrgico na fase aguda, que pode durar de 6 meses a
2 anos.
As indicações são dor, deformidade e inaptidão.
A simples excisão de um corpo livre, quando presente, pode aliviar os sintomas.
Giannestras: ressecção da cabeça. Não deve ser realizada isoladamnete pelo risco de
hálux valgo. Contra--‐indicada.
Smillie: raspagem da necrose e substituição por osso esponjoso.
Gauthier e Elbaz: osteotomia de cunha dorsal. Ideal quando apenas a região dorsal
da cabeça está acometida.
Trott: ressecção da base da FP e sindactilização do segundo e terceiro dedos.
Freiberg e Mann: desbridamento articular e remodelação da cabeça. Preferido do
Campbell.
Artroplastia.
Raquitismo
Conjunto de doenças que têm como mecanismo patogênico comum a diminuição de
cálcio, fósforo ou ambos. Devem ser de tal magnitude que interfiram nos processo de
crescimento epifisário e mineralização normal do esqueleto da criança.

Quadro Clinico
Apatia e irritabilidade. Déficit de atenção. Fraqueza.
Altura abaixo do terceiro percentil. Peso normal ou maior pela idade.
Aumento dos componentes cartilaginosos das linhas de sutura (caput quadratum; bossa
frontal de Parrot). Aumento das cartilagens costais (rosário raquítico). Identação das
costelas inferiores na inserção do diafragma (sulco de Harrison). Pectus carinatum. Cifose
dorsal.
Alargamento da região epifisemetafisaria. Articulações aumentadas. Fraturas freqüentes.
O alinhamento esquelético existente na época de ocorrencia do raquitismo é acentuado.
A doença no primeiro ano de vida geralmente leva a um varismo e rotação interna
acentuados. No final da infância, sua tendência e a exacerbação do valgismo.

Imagens
Osteopenia. Corticais finas e trabéculas menores.
O achado histológico de sutura osteóide se traduz radiograficamente por marcas
corticais e trabeculares borradas ou irregulares.
Os achados mais significativos são as linhas de Looser (umbauzonen ou
pseudofraturas de Milkman): correspondem a extensas coleções focais de osteóide em
locais específicos do esqueleto. Esse achado e patognomônico.

Laboratorial
Tipos Soro Urina
Ca P FA PTH 25vitD 1,25D %TRP Ca uri
Carencial ou D
deficiente
Deficiencia de P
Gastrointestinal
Osteodistrofia
Renal
Raquitismos resistentes a vitamina D
Diabetes P
Redução de 1,25
Insensibilidade
órgão final
Acidose renal
As alterações associadas ao raquitismo nutricional são mais precoces e mais leves que
o raquitismo vitamina D resistente.
Pacientes com doença renal crônica apresenta achados compatíveis com
hiperparatiroidismo secundário e podem ocorrer calcificação e ossificação ectópica
Tratamento
O tratamento do distúrbio metabólico é quase sempre inicial, pois pode ser curativo,
melhora o estado do individuo e o sucesso do tratamento ortopédico.
Doses de ate 50.000UI de vitamina D são descritas para os resistentes a essa
vitamina. A correção do distúrbio usualmente leva a um retorno ao padrão de
Salenius e Vankka. Se essa melhora não ocorrer, considerar o uso de órtese
apesar da sua controvérsia.
Nos casos refratários, considerar o tratamento cirúrgico. No inicio da infância há
preferência para procedimentos que não lesem a fise.
Podem ser utilizadas placas para osteotomia ou fixação intramedular nas correções de
desvios múltiplos.
Complicações
Rigidez. Imobilidade.
 G.A.A.O. – M.A. our King – TEOT 2010 111

Hipercalcemia. Artrose degenerativa.

 G.A.A.O. – M.A. our King – TEOT 2010 111

Geno valgo

O alinhamento em valgo das extremidades inferiores é normal em crianças entre 2 e 8

anos.O Maximo de valgo é atingido com 2 a 4 anos. Com 8 anos é esperado pequena ou
nenhuma mudança no alinhamento.
Correção do valgo apos 8 anos de idade esta indicado quando ha anormalidade na
marcha,dificuldade para correr,desconforto no joelho, mal alinhamento patelar,evidencia
de instabilidade ligamentar ou preocupação cosmética.
Tratamento

Hemiepifisiodese

Utilizada para correção do valgo quando ha pelo menos 1 a 2 anos de crescimento restantes.

Blount recomendou ligeira supercorrecao porque existe a tendência de recorrência da

deformidade apos a remoção dos grampos.
Os grampos são colocados extraperiosteais.

3 grampos geralmente são utilizados.Blount recomendou que os grampos so devem ser

retirados apos 1 ano no local.
Depois da remoção dos grampos o crescimento é imprevisível podendo ocorrer geno
recurvato ou flexo como complicações.
Osteotomias

São apropriadas para pacientes que se encontram próximos da maturidade

esquelética.Geralmente são realizadas no fêmur distal com uma cunha de ressecção medial.
Pode ocorrer um geno valgo secundário a fratura da tíbia proximal(Cozen).O tratamento
inicial deve ser a simples observação.A deformidade máxima geralmente é atingida com um
ano de fratura.Seguida de vários anos de remodelação.Se a deformidade for extrema e
sintomática deve-­‐ se tratar cirurgicamente com epifisiodese de preferência nos 3 primeiros anos
para evitar a deformidade em Z.
Geno valgo pode ser causado por osteodistrofia renal e nas displasias metafisarias e
espondiloepifisarias e Morquio.

Complicações – lesão do nervo fibular,correção excessiva ou insuficiente,infecção.

 Hemimelia fibular

Definição

Também conhecida como ausência congênita da fíbula.É a deficiência mais

comum dos ossos longos (seguida por aplasia do rádio, do fêmur, da tíbia, da ulna e do
úmero).

A hemimelia fibular consiste em um conjunto de anomalias, sendo o quadro de

menor gravidade um leve encurtamento fibular e o de maior gravidade, a ausência total da
fíbula, associada a defeitos no pé, na tíbia e no fêmur.

Epidemiologia

A incidência situa--‐se entre 7,4 a 20 / 1.000.000 nascidos vivos

Quadro clínico e exame físico

Em geral há uma discrepância no comprimento da perna, com deformidade em

equinovalgo do pé, contratura em flexão do joelho, encurtamento femoral, instabilidade do
joelho e tornozelo e rigidez do retropé com ausência dos raios laterais.

O membro típico caracteriza-­‐se por pé valgo, encurtamento da perna,

arqueamento anterior variável da tíbia com uma depressão sobre o ápice, e valgo variável do
joelho. Frequentemente o pé está deformado, exibindo ausência de um a vários raios
laterais (pós-­‐ axiais).

Anomalias do fêmur são comuns, assim como hipoplasia da patela e do côndilo

lateral do fêmur. Os ligamentos cruzados são clinicamente instáveis. Casos de coalizão
tarsal e ausência dos raios laterais são comuns.

Imagens

Alem do encurtamento ou ausência da fíbula, pode ser observado o arqueamento

anterior da tíbia (mais intenso nas deficiências mais graves). O tornozelo pode ter um
aspecto normal nas deficiências leves, mas o aspecto clássico é uma articulação tipo bola
e soquete ou esferóide do tornozelo, que é observadas em deficiências menos graves. O pé
pode ter um aspecto normal porém é mais freqüente a ausência de um ou mais raios
laterais. Coalizão tarsal estão presentes em 54% dos pacientes, todavia são observados
radiograficamente em 15%, devido a natureza cartilaginosa da lesão.

A epífise distal da tíbia muitas vezes é cuneiforme (ou triangular).

Classificação

A classificação mais conhecida é a de Achterman e Kalamchi:

 Tipo I hipoplasia da fíbula ( deficiência intercalar paraxial incompleta)

IA fíbula proximal está curta

IB fíbula proximal está ausente em 30 a 40% do seu comprimento (fíbula menor

que a IA)
  Tipo II ausência completa da fíbula (deficiência intercalar paraxial completa
ou deficiência terminal paraxial quando há ausência dos raios laterais)

Obs:

A angulação da tíbia é mais freqüente no tipo II

As articulações talocrurais estão presentes na maioria no tipo IA
Articulação tipo bola e soquete (esferoidal) é mais freqüente no
tipo IA Os problemas mais graves nos pés e tornozelos estão no
tipo II
O encurtamento ou deformidade do fêmur esta associada a 70% no tipo I e a 50%
no tipo II

Tratamento

No tratamento da deficiência fibular, os principais problemas são a discrepância no

comprimento dos membros e deformidade e instabilidade do pé e tornozelo. Na avaliação
inicial é importante prever a discrepância final de comprimento, com base na porcentagem
atual do encurtamento (que tende a permanecer constante durante todo o crescimento).
Quando a discrepância prevista é pouca podemos optar por procedimentos como
epifisiodeses, encurtamento contra lateral (estes levando ao encurtamento dos MMII) ou
alongamentos ósseos. Alguns autores relatam que discrepâncias menores que 10% (outros
até 20%) e pés normais são indicação de alongamento ósseo.
A amputação (Syme ou Boyd) é indicada quando a discrepância final é maior. O
valor exato varia entre os autores, podendo ser de 12 a 15cm com pé deformado
(Campbell), 7,5cm e pés não funcionais (Lowell Winter) e pés funcionais e discrepância
de 30% (Lowell Winter).
A amputação de Syme tem como vantagem a possibilidade de suportar peso na
extremidade do membro residual, e uma das principais complicações é a migração do
coxim gorduroso do retropé para fora da extremidade do membro residual (todavia pode
ser clinicamente irrelevante).

Outra opção é a amputação de Boyd, na qual o tálus é excisado e o calcâneo

preservado com o coxim do calcanhar sendo o mesmo artrodesado com a tíbia

O arqueamento tibial pode ser corrigido concomitantemente com outras cirurgias

através de osteotomias de cunha com base anterior.
A correção do equinovalgo exige a liberação do tendão calcâneo bem como o
molde fibrocartilaginoso da fíbula. Devendo ser realizado osteotomias varizantes. A mais
conhecida é a osteotomia de Wiltse pois além do valgo, corrige a deformidade de
translação.
Alguns autores recomendam a reconstrução da articulação talocrural por meio de
procedimentos em tecidos moles ou a reconstrução óssea de um encaixe do tornozelo
estável. O procedimento de Gruca (a tíbia é seccionada longitudinalmente, o segmento
medial é deslocado proximalmente com o tálus deixando um suporte lateral) somente é
indicado quando o objetivo for salvar o membro, necessitando de um tornozelo estável.
Osteomielite crônica
Osteomielite crônica: comumente conseqüência de falha em erradicar OHA, durando
meses a anos com achados clínicos de osso morto (seqüestro) circundado por osso novo
reativo (invólucro)

Classificação
Cierny--‐Mader (1984):
Estágio anatômico: 1.Medular 2.Superficial 3.Localizado 4. Difuso
Status patológico do hospedeiro: A.Normal B.Comprometimento sistêmico e/ou local
C.Tratamento pior do que a doença
Considera OMC como estágio 4B, devido a presença de osteomielite difusa em um
hospedeiro que é comprometido tanto localmente quanto sistemicamente.
Epidemiologia
Conseqüência de OHA que levou a necrose extensa do osso, formação de seqüestro e
defeitos ósseos segmentares. Fatores mais significantes para redução da incidência de
OMC parace ser diagnostico precoce de OHA e pronto inicio de antibioticoterrapia
S. aureus é o mais comum. Local mais comum: tíbia, seguido de fêmur e úmero

Fisiopatologia
Na criança, córtex metafisário é fino e periósteo não é firmemente aderido ao osso. Se
infecção não tratada irromper no espaço subperiosteal, atinge a diáfise e eventualmente
afeta suprimento sanguíneo do osso. Resultado é osso morto (seqüestro)e tecido de
granulação.

Avaliação
Exames laboratoriais. VHS e PCR elevadas na maioria dos pacientes. Leucocitose em
apenas 35%. RX para avaliar seqüestro, invólucro, necrose avascular e defeitos ósseos.
Fistulografia. RM com ou sem contraste pode diferenciar áreas de infarto ósseo e áreas de
seqüestro de áreas de osteomielite ativa e formação de abscesso.TC: defeitos ósseos. Se
diagnóstico de OMC não confirmado: Bx.
Tratamento
Antibioticoterapia: Tratamento de até 6 a 9 meses pode ser necessário direcionado.
Avaliação da resposta com exames laboratoriais, radiográficos e clínicos.
Cirurgia: Desbridamento. Remoção do seqüestro, cavidades de abscesso, tecido de
granulação. Fixador externo. PMMA. Reconstrução: enxerto, enxerto vascularizado de
fúbula, tranferencias de tecidos moles, Ilizarov.
A técnica de Papineau consiste em ressecção do tecido infectado com ou sem estabilização,
auto-­‐ enxerto esponjoso e fechamento da pele.
As transferências de tecidos variam desde um retalho muscular até transferência
microvascular de tecido livre. Ocorre melhora do ambiente local ao se trazer tecido
vascularizado, auxiliando na defesa do hospedeiro, liberação antibiótica e cura óssea.
Complicações
Recorrência em 2 anos: 20 a 30%. Desbridamento mais agressivo com método de Ilizarov:
80 a 100% de bons resultados.
Osteopenia, rigidez articular, deformidade angular, pseudoartrose, luxação tibiofibular
proximal e infecção dos pinos.
Depressão. Anisomelia.
Estenose do canal medular
Adultos de meia idade e idosos, homens na maioria, com dor lombar e nas
extremidades inferiores, precipitada por ficar em pé e andar, agravada pela hiperextensão.
Anatomia:
mais comum na região lombar, cervical Tb é freqüente e torácica é rara.
Central: entre as facetas. Geralmente por protusão discal, ânulo fibroso ou
ligamento amarelo arqueado ou espessado. Claudicação neurogênica.
Lateral: Artrose facetaria, doença do disco ou ânulo e osteofitos do corpo causas
mais comuns, apresenta sintomas radiculares.
Foraminal: Causas são fx da pars com proliferação fibrocartilaginosa e hérnia
discal lateral, sintoma radicular.
Extraforaminal: Causa: hérnia discal lateral distante, espondilolistese e subluxação
associada ou artrose facetaria. Sintoma radicular.
Forma do canal vertebral:
o Triangular (juntamente com o ovóide são mais comuns).
o Ovóide.
o Trevo (presente em 15% e mais vulnerável).
Mais comumente é causada por artrose degenerativa (Sd. de Forestier, hiperostose
e rigidez vertebral em idosos). As congênitas acondroplasia e espondilolistese
displasica são muito menos frequentes, geralmente central.
O nível L4--‐L5 é o mais acometido seguido por L5--‐S1 e L3--‐L4.
Historia natural:
Desenvolvimento insidioso dos sintomas e ocasionalmente exacerbados por trauma
ou atividade extenuante.
Avaliação clinica:
Sintomas:
o 95% lombalgia (14 anos em antes da apresentação, ciática 2 anos).
o 91% claudicação neurogênica.
o 70% alterações sensitivas nas pernas.
o 33% fraqueza motora.
o 12% distúrbio de micção.
A Sd. da cauda eqüina (anestesia em cela , perda da função urinária e intestinal e
disfunção sexual), sua causa mais comum é a hernia discal extrusa em um canal
estenotico (aguda horas ou dias) ou estenose lombar (crônica insidiosa meses ou
anos).
Diferenciar a claudicação neurogênica de vascular, os neurogênicos demoram mais
tempo para melhorar (20 min contra 5), toleram subir ladeira e escadas, empurrar
carrinho de supermercado e pedalar bicicleta. Distancia variável na neurogênica.
Lasegue geralmente é normal, exame neurológico Tb, pode se alterar se o paciente
caminhar ate o limite da dor e for reexaminado.
Classificação: Arnold:
o 1) congênita/desenvolvimento:
a) acondroplasia.
b) idiopática.
o 2) adquirida:
a) degenerativa ( é a mais comum, lombar, H e >50 anos).
b) espondilolistese degenerativa.
c) iatrogênica.
d) pós metabólica.
e) metabólica (Paget e fluorose).
o 3) combinada: 1+2.
Diagnostico por imagem
RX: triagem (dor >6 s, e sinais de risco: trauma recente, historia de câncer,
imunossupressão, idade > 50 ou< 20 a, déficit neurológico ou cirurgia previa). Alterações
degenerativas.
RM: Não deve ser usada como triagem alto índice de doença assintomática.
Tratamento:
Não cirúrgico: bons resultados em 69%: repouso máximo 2 dias, AINH ou
corticosteróides em mais graves, programa de exercícios de estabilização do tronco e
exercícios aeróbicos.
Cirúrgico:
Bom prognostico: hernia de disco, estenose de um nível, fraqueza com menos de 6
s, idade < 65 anos e monoradiculopatia. Indicação por sintoma neurológico só
agudos.
A incapacidade do paciente tolerar as limitações impostas pela doença e o
insucesso do tto conservador são as principais indicações.
A descompressão por laminectomia (idosos) ou fenestração (jovens) é o tto de
escolha na estenose vertebral lombar, a artrodese é necessária se a ressecção óssea
comprometer a estabilidade, ou se houver espondilistese istmica ou degenerativa,
escoliose ou cifose.
Em casos de síndrome da cauda eqüina crônica, o tto apos avaliação completa, não
deve melhorar os sintomas e sim impedir progressão; nas agudas o tto deve ser de
urgência e o déficit neurológico pode não melhorar impede a progressão.
Doença de Scheuermann
Definição
Acunhamento de 5 ou mais graus de pelo menos 3 vertebras consecutivas.(critérios
de Sorenson). Cifose > 50º considerada anormal.
Coluna cervical é lordótica / Coluna Torácica é cifótica( 20 a 40º)/ Coluna lombar é
lordótica(40 a 60º)/ Coluna sacral é cifótica
Etiologia
Multifatorial. Scheurmann:Necrose avascular da apófise anular do corpo vertebral.
Schmorl: acunhamento por herniação de material discal para dentro do corpo
Epidemiologia
Ápice entre T7 e T9, mais homens , Idade media 10-­‐12a
Classificação
Típicos: Preenche Sorenson e acomete coluna torácica e Atípicos: não preenche
Sorenson e acomete toracolombar. Mais flexível, mais progressivo e pode se tornar
doloroso no adulto, tto mais difícil.
Quadro Clinico
Estirão do crescimento-­‐-­‐> deformidade pequena e poucos sintomas.(no
ápice da deformidade). Isquiotibiais e peitorais retesados. Neurológico normal.
Cifose é angular e não se corrige com o teste de extensão
Se dor lombar e deformidade torácica -­‐-­‐> espôndilolise
Scheurmann lombar -­‐-­‐> lombalgia sem deformidade acentuada
característica. Imagem
Mais que 5o de acunhamento em 3 vértebras consecutivas e irregularidades das placas
com angulação maior que 45o -­‐-­‐> critérios para Scheurmann. (Sorenson)
Escoliose em 1/3 dos pacientes, de 10 a 20º. Raramente progressiva,
Espondilolise lombar frequente (50 %)
2 padrões, torácico, mais rígido( diferencia do dorso curvo post) e toracolombar
(s/ acunhamento vertebral). Irregul. placas vertebrais, Schmorl, e estreitamento
discal.
Historia Natural
Deformidade mínima e poucos sintomas. Risco de progressão: Anos faltantes
para crescimento e nº de vertebras acunhadas.Boa função pulmonar .Piora >
100 º
Diagnostico diferencial
Dorso curvo, Espondilite infecciosa, Osteocondrodistrofias, Tu e def congênitas e PEA
Tratamento
Ortese integral por 14 m, bons resultados se crescimento restante. Milwalkee ou Boston
Cirurgia se dor e deformidade inaceitável, por curva progressiva > 70/80º
Liberação anterior + fusão posterior.Se esqueleto imaturo, com correção para
menos de 50º -­‐-­‐> fusão instrumentada posterior
Ideal é fundir uma vértebra acima e uma abaixo, pelo sistema de Cotrel--‐
Dubousset . Construcao deve conter no mínimo 8 ganchos acima e 6 abaixo do
ápice.
Até 50º Observação/Alongament
o
Entre 50 e 70º Colete de Milwalkee
Maior que 70º Fusão vertebral
Pos--‐operatório
Órtese pós--‐op não é necessária. Fusão em 3 a 6m.
Lowe: Não corrigir > 50% ou deixar < 40º para evitar a cifose juncional proximal,
resultado hipercorreção.
Escoliose idiopática
Desvio lateral da coluna no plano frontal que, quando medido, supera os 10 . E a
forma mais comum das escolioses (80%)./ As curvas maiores e progressivas sao mais
frequentes em mulheres.

Classificaçao

Não estruturais – são as curvas flexíveis. Quando se corrigem para menos de 25º
Cobb segundo Lenke ou correção de > de 40% da curva segundo King.

Nash e Moe: relaçao entre os pediculos e o centro do corpo vertebral. Dividido em

5 graus./ Grau 0: normal/ Grau I: o pediculo convexo afasta-­‐se do corpo vertebral./ Grau II:
entre o grau I e III/ Grau III: o pediculo convexo esta no centro do corpo./ Grau IV: o
pediculo convexo passa do centro do corpo

KING/ 1. dupla curva toracolombar, com flexibilidade, verdadeira, artrodese das duas;/
2. curva torácica e curva lombar, lombar mais flexivel, artrodese torácica;/ 3. curva torácica
com descompensação mínima, e curva lombar não cruza linha média, artrodese torácica;/
4. curva torácica longa com descompensação significativa, artrodese total;/ 5. dupla curva
torácica, artrodese das duas.

LENKE

Instrumentaçoes posteriores

Harrington: Ganchos aplicam forcas de distraçao no lado concavo da curva.

Instrumentaçao de Luque (dupla em L): Utiliza--‐se de fios sublaminares. Pode

manter a cifose toracica e a lordose lombar. Nao precisa de brace pos--‐operatorio.

Sistema de ganchos multiplos: Cotrel--‐Dubosset, Texas Scottich Rite e Isola.

Permite correçao 3--‐D. E feita uma manobra de "derrotaçao".
Parafusos pediculados/ Menos complicaçoes que o Cotrell-­‐Dubosset./ Melhor
correçao no plano axial
Hérnia discal lombar
Epidemiologia
Terceira e quarta décadas de vida. Mais comum(95%) L4--‐L5 e L5--‐S1.
Quadro Clinico
Dor lombar, irradiação para sacroiliaca e nádegas. Pode irradiar para coxa posterior.
A dor radicular, diferente de outras doenças que afetam a coluna, estende-­‐se abaixo do
joelho e compromete o dermatomo especifico.
Escoliose antálgica.Sinal de Lasegue(L4-­‐L5;L5-­‐S1): positivo para o lado acometido.
Dor na nádega e/ou perna ipsalteral. Extensão do joelho com quadril a 90 de flexão.
Dor na perna contralateral: patognomonica de disco herniado. Sua ausência não exclui o
diagnostico, principalmente em idosos.
 Compressão de L4: Sensibilidade: perna medial(maléolo medial).Fraqueza: Tibial
anterior. Reflexo diminuído ou ausente do tendao patelar.
 Compressão de L5: Sensibilidade: dorso do pe(primeiro espaço). Fraqueza do extensor
longo do halux;Reflexo difícil do tibial posterior.
 Compressão de S1: Sensibilidade do maléolo lateral(dorso do quinto dedo); Fraqueza
dos fibulares; Reflexo calcaneano.
Imagens
Radiografias excluem outras possíveis causas. RM: teste mais útil.
Classificação
Tipo: Normal; Protusao; Extrusão; Hérnia Migrada.
Estagio de ruptura: Ruptura do anulo; Protusao; Extrusão; Seqüestro.
Forma: Protusao: altura da hérnia e maior que seu diâmetro. Extrusão: diâmetro e
maior que altura.
Localização em relação ao canal: Zona central;Recesso lateral; Zona intraforaminal; Zona
extraforaminal.
Localização anatômica: Lateral; Axilar; Foraminal; Migrada; Central.
Tratamento
Conservador: Repouso por 2 dias. Posicao semi--‐Fowler (lateral, quadris e
joelhos flexionados) com travesseiro entre as pernas. Gelo, massagem, AINE.
Corticoterapia. Opioides.
Na melhora da crise, iniciar exercícios abdominais e da extremidade inferior. Caminhadas.
Sentar no automóvel e contra--‐indicado. Educação postural. Fisioterapia. Atividade física.
Esteroides epidurais: combinados com anestésico. Metilpredinisolona associado a
lidocaina, bupicaina ou procaína. Três injeções em intervalos de 7 a 10 dias. Bons
resultados em pacientes com doença subaguda ou crônica.

Cirúrgico: Falha do conservador, síndrome da cauda eqüina ou déficit neurológico

progressivo. Recidivas freqüentes. Não cura a doença ou a síndrome localizada.
Resultados de ate 99% de alivio quando disco se encontra solto no canal ou
seqüestrado. 82% nos pacientes com disco extruso ou herniacao incompleta. 63% no disco
protuso e 38% na remoção do disco normal.
Via posterior. Laminectomia. Ressecção do ligamento amarelo. Afasar dura
medialmente. Pode ser necessária ressecaco de parte da faceta. Se mais de uma faceta for
removida, artrodese deve ser considerada. Especialmente em pacientes jovens, onde são
ressecadas as duas facetas e o disco no mesmo interespaco.
Complicações
Injeção epidural: locação de material fora do espaço (25%). Hipotensão, dificuldade
para urinar, angina, cefaléia, hipercorticoidismo, hemorragia retiniana, meningite.
Cirúrgica: chegam a 10%. Mortalidade 0,1%. TVP 1%. Infecção 3%. Laceração dural
1,6%. Neuropatia. Fistula liquorica.
Fibrose epidural: uso de enxerto livre de gordura parece diminuir.
Espondilolistese
Deslizamento para frente de uma vértebra sobre a vértebra caudal seguinte.
Devido ao defeito ser mais comum em L5 , o deslizamento é mais comum neste nível com
L5 deslizando sobre S1.
Classificação
Wiltse
Tipo 1 – Displastica ou Congênita –Frequentemente associada com espinha bífida
oculta.Mais comum em mulheres.
Tipo 2 – Istmica.Ha um defeito da pars articularis que permite o deslizamento para frente,
com as articulações facetarias normais.Ha 3 subtipos:Fratura lítica da pars;pars alongada,
mas intacta;fratura aguda da pars.
Tipo 3 – Degenerativa
Tipo 4 – Traumática. Uma fratura aguda em uma área da vértebra que não a pars.
Tipo 5 – Patológica. Uma lesão da pars ou pedículo devido a doença óssea generalizada
que permite deslizamento para frente.
Somente os tipos 1 e 2 ocorrem em crianças e adolescentes.Sendo o tipo 1 o menos
comum.Mas apresenta maior risco de lesao neurológica.
Meyerding
Grau 1 – deslizamento de 1 a 25%
Grau 2 -­‐ deslizamento de 26 a 50%
Grau 3 -­‐ deslizamento de 51 a 75%
Grau 4 -­‐ deslizamento de 76 a 100%
Grau 5 – espondiloptose, o deslizamento ultrapassa a borda anterior do sacro

Progressão/Quadro Clinico
Dor é o sintoma de apresentação mais comum.
O numero de crianças com espondilolise que irão desenvolver espondilolistese apos 6 anos
é pequeno.
Maior incidência em meninos brancos.
Embora seja mais comum no sexo masculino, os deslizamentos mais graves são 4 vezes
mais comuns no sexo feminino.
Etiologia
Desconhecida.Teorias relacionadas com fatores hereditários,predisposição
congênita,trauma,postura, crescimento e fatores biomecânicos.
Angulo de Deslizamento
Mede a quantidade de cifose lombossacral ou rotação sagital.Angulos superiores a 55 o tem
maior associação com progressão da deformidade mesmo depois de artrodese posterior
solida.
Tratamento
A idade nao apresenta valor prognostico.O deslizamento inicial apresenta valor
prognostico.
Não Operatório
Indicado para deslizamentos menores que 30 a 50% na criança em crescimento e para
alguns deslizamentos maiores no adolescente maduro.
Observação se assintomático menor que 30--‐50% em uma criança em crescimento e
redução das atividades se sintomático menor que 30--‐50%.
Operatório
Criança sintomática que não responde ao tratamento não cirúrgico.
Criança em crescimento com deslizamento maior que 30--‐50% ou adolescente maduro
com deslizamento maior que 75% mesmo na ausência de sintomas.
O procedimento cirúrgico usado é a artrodese postero--‐lateral.Com fusão de L5 e S1.A
fusão estendida ate L4 é realizada em casos de graus maiores de deslizamento(>50%).

Complicações

Pseudoartrose – 15% com maior taxa atribuída a espondilolistese grave.

Complicações neurológicas – descritas na redução
Aumento do deslizamento
Espondilolistese degenerativa

Deslizamento para frente de uma vértebra sobre a vértebra caudal seguinte.

Ocorre em pacientes com mais de 40 anos.Deformidade L4 e L5 é a mais comum.E 4x

maior com L5 sacralizada.Mais comum em mulheres e ooforectomizadas.
Classificaçã
o Wiltse
Tipo 1 – Displastica ou Congênita –Frequentemente associada com espinha bífida oculta.Mais
comum em mulheres.
Tipo 2 – Istmica.Ha um defeito da pars articularis que permite o deslizamento para frente,
com as articulações facetarias normais.Ha 3 subtipos:Fratura lítica da pars;pars alongada,
mas intacta;fratura aguda da pars.
Tipo 3 – Degenerativa
Tipo 4 – Traumática. Uma fratura aguda em uma área da vértebra que não a pars.
Tipo 5 – Patológica. Uma lesão da pars ou pedículo devido a doença óssea generalizada
que permite deslizamento para frente.
Somente os tipos 1 e 2 ocorrem em crianças e adolescentes.Sendo o tipo 1 o menos
comum.Mas apresenta maior risco de lesao neurológica.
Na degenerativa o pars está intacto.
Meyerding
Grau 1 – deslizamento de 1 a 25%
Grau 2 -­‐ deslizamento de 26 a 50%
Grau 3 -­‐ deslizamento de 51 a 75%
Grau 4 -­‐ deslizamento de 76 a 100%
Grau 5 – espondiloptose, o deslizamento ultrapassa a borda anterior do sacro
Deformidade não parece ser escorregamento simples mas sim uma deformidade
rotatória.
Ângulos sagitais das facetas maiores que 45 graus em L4--‐5 probabilidade 25 x maior
de espondilolistese degenerativa segundo Boden.

Quadro Clinico
Lombalgia, Claudicação neurogênica, radiculopatia e mais raramente disfunção vesical e
intestinal.
Achatamento da lordose lombar.
Tratamento
Clinico – período curto e repouso, AINH, raramente
ortese. Injeção de esteróide epidural
Cirúrgico – Falha do tto conservador(10 a 15% dos pacientes) ou presença de sintomas
neurológicos.
Descompressão sem artrodese – bons resultados em 70% dos pacientes
Descompressão com artrodese – qdo altura do disco preservada apos laminectomia,
osteoporose, ausência de osteofitos no RX, pequeno movimento não patológico no RX.
Espondilolistese traumática do áxis
Imagem
Rx lateral da coluna vertebral cervical: exame de triagem inicial. Rx AP e
transoral:avaliação do odontoide e das massa laterais do atlas.O odontóide deverá estar
centrado entre as massas.
Linha laminar espinal anterior: entre as corticais anteriores da lamina do atlas, do axis e
de C3.Todos esses pontos deverão estar a 1 ou 2 mm de distancia desta linha.

Intervalo atlas dente: cortical anterior do dente até cortical posterior do arco anterior deverá ser
de 3 mm no adulto e 5 mm na criança. Se maior deve-­‐se suspeitar de insuficiência do
ligamento transverso. Espaço disponível para a medula: deverá medir no mínimo 13 mm
adulto.

TC com cortes de 2mm é indicada para pacientes portadores de fx da coluna cervical

confirmada ou suspeita. RM é indicada para pacientes portadores de lesão da medula
espinal.As imagens ponderadas em T2 podem mostrar ruptura ligamentar da coluna
cervical
Classificação
Classificação de Effendi modificada por Levine e Edwards, Starr

Tipo I Estavel Fx não deslocada

Tipo Ia Starr instavel Obliquamente deslocada
Tipo II Instáve Deslocada com flexão de um componente,mais de 3 mm
l translação anterior e angulação significativa
Tipo IIa Levine Instave Ruptura C2--‐C3 e ligamento interespinal.= II com
Edwards l translação
minima
Tipo III instavel Completa luxação C2--‐C3 ini ou bilateral da faceta

Tratamento
Para fx do tipo I e II o tto com ortese ou halo ainda é o mais realizado.Para fx do tipo III
redução aberta e artrodese é necessário.Opcao para o tipo II é a discectomia e artrodese.

A tração é contra indicada no caso de lesões por distração(nunca em IIA). A redução

fechada pode exigir a colocação precoce de um colete e um anel em forma de halo, ou
reducao postural em uma cama com tração. A existência de lesão da medula espinal,
geralmente requer descompressão cirúrgica definitiva e artrodese. Em termos gerais lesões
ligamentares representam um prognostico inadequado de recuperação, se as lesões
forem tratadas não-­‐ cirurgicamente.

Tratamento
Orteses cervicais: nenhum desses dispositivos conseguirá a redução da fratura ou
mante-­‐la Halo:forma mais estável de estabilização.Permitem certa manipulação da fx e
correção de eventual desvio. 12 semanas. Observação da redução.

Cirúrgico: descompressão raramente é necessário, apenas se manobras de redução indireta

fracassarem e a compressão dos elementos nervosos persistir. Osteossintese: o reparo
cirúrgico da espondilolistese traumática do tipo II do axis.

Artrodese: mais comum atlantoaxial seguida da artodese occipitocervical.C1-­‐C3

raramente é indicada. Artrodese anterior é mais realizada nos casos de fx do enforcado do
tipo IIa e artrodese atlantoaxial anterior como procedimento de salvamento.
Posteriores Gallie: em forma de X, fixado por uma laçada de cabo, centralmente locada
sob a lamina do atlas e ancorada no axis. Brooks: mais estável, par de fios de cerclagem
lateral e localizado sublaminarmente no atlas e no axis ao redor de duas cunhas de osso
corticoesponjos.
Complicações
Lesão Vascular. Complicações do uso de halo e colete. Riscos da via anterior:lesões
neurológicas(laríngeo recorrente), esôfago, traquéia e estruturas vasculares.
Fratura do atlas
Fx cervical alta:
Definição: lesão de estruturas ósseas ou ligamentares entre a base do crânio e o lado
craniano do segmento vertebral de C3, incluindo o forame magno.
Quadro clinico: Dor no pescoço, cefaléia e dor a palpação nucal.
Sindrome da medula cervical: rara lesão medular incompleta inclui a paralisia cruzada
descrita por Bell e a hemiplegia cruzada inicialmente descrita por Wallenberg. A síndrome
da paralisia cruzada pode ser semelhante a síndrome da medula espinhal central, entretanto
ela pode afetar os músculos do antebraço mais do que a função das mãos.
Imagem: Rx lateral da coluna vertebral cervical: exame de triagem. Linhas de referencia:
Linha de Wackenheim: reta na direção caudal a partir do clivo, até a coluna cervical
superior, a ponta do odontóide deverá ficar a 1 ou 2 mm inferior; Intervalo atlas dente:
cortical anterior do dente até cortical posterior do arco anterior de 3 mm no adulto e 5
mm na criança, maior suspeitar de insuficiência do ligamento transverso; Espaço
disponível para a medula: mínimo 13 mm no adulto; Relação de Powers: basion até a
linha laminar posterior de C1/cortical posterior do arco anterior do atlas ao opístio,
deverá ser de 1, se maior tranlocacao anterior se menor posterior; Relação de Harris:
95 % dos adultos distancia entre o basion e a ponta do odontoide(IDB) <12mm, menos
de 15 % a linha axial é 4 mm anterior ao basion.
Rx AP e transoral: avaliação do odontoide e massa laterais do atlas. O odontóide deverá
estar centrado entre as massas.
Outras radiografias: obliquas, AP da coluna cervical inferior e PE do nadador.
radiografias em flexão e extensão devem ser evitados na suspeita de dissociação
occipitocervical, risco neurológico. O exame sob tração deve ser considerado antes da
manobra de flexão ou extensão, iniciada com 2,5 kg de peso, aumenta--‐se a tração para 5
kg e compara--‐se a imagem obtida, sem instabilidade avaliação em flexão e extensão.
Em adultos saudáveis, os pontos de contato da articulação occipitocervical deverão se
afastar menos de 2mm, as articulações atlantoaxiais não deverão se afastar mais que 3mm.
TC cortes de 2mm é indicada para fx da coluna cervical confirmada ou suspeita.
RM lesão da medula espinal. T2 podem para ruptura ligamentar.
Fx do Atlas:
As fraturas do arco anterior e posterior são visíveis no P. A congruência das massas laterais
na transoral. Spence sugeriu que a soma das projeções das massas laterais maior de 7
(6.9) mm indica ruptura do ligamento transverso.(sinal de instabilidade)
Classificação de Levine e Edwards: A Fx isolada das hipófises (a, vertebral), B Fx do
arco posterior (hiperextensao) ; C Fx das massas laterais (flexão lateral ou rotação); D Fx
do arco anterior (pouco desvio ou cominuida, hiperextensao) e 5 Fx de Jeferson (explosão,
axial, 2fx nos arcos post e ant); A, B e C estaveis.
Tratamento:
A, B e C: tto conservador com colar rígido, no C pode haver instabilidade e tração seguida
de halovesti ou artrodese (instabilidade massa a massa > 7mm e desvio do arco anterior
para região do dente).
D igual ao C.
E se congruência de massas laterais <7 mm colar rígido ou halovesti, se > 7mm tração +
halovesti ou artrodese.
Espondilolistese traumática do axis
2º tipo mais comum de fxs axis. Lesão em hiperextensão e distração. Acidente
automobilístico e enforcamneto. Fulcro na pars

Quadro clinico
Dor no pescoço, cefaléia e dor a palpação nucal.Neurológico normal em sobrevivientes

Imagem
Rx lateral e nadador da coluna vertebral cervical: exame de triagem inicial
 Linha laminar espinal anterior: entre as corticais anteriores da lamina do
atlas, do axis e de C3.Todos esses pontos deverão estar a 1 ou 2 mm de distancia
desta linha.
 IAD: cortical anterior do dente até cortical posterior do arco anterior < 3 mm no
adulto e 5 mm na criança(arcabouço cartilaginoso).Se maior -­‐-­‐>
insuficiência do ligamento transverso. > 10mm = ruptura ligamento alar
Rx AP e transoral:avaliação do odontoide e massas laterais do atlas. Odontóide -­‐-­‐>
centrado entre as massas.
TC para fx da coluna cervical confirmada ou suspeita. e RMN para lesão da medula espinal.
T2 pode mostrar ruptura ligamentar.

Classificação de Effendi modificada por Levine e Edwards, Starr

Tipo I Estavel Fx não deslocada
Tipo Ia Starr instavel Obliquamente deslocada
Tipo II Instável Deslocada com flexão de um componente,mais de
3
mm translação anterior e angulação significativa
Tipo IIa Levine Instavel Ruptura C2--‐C3 e ligamento interespinal.= II
Edwards com
translação minima
Tipo III instavel Completa luxação C2--‐C3 ini ou bilateral da faceta
Francis
Grau Translação Angulação
I <3,5mm <11º
II <3,5mm >11º
III >3,5mm <11º
IV >3,5mm >11º
V Ruptura do disco Raramente
encontrada

Tratamento
Conservador -­‐-­‐> Tipo I. Rx dinâmico supervisionado, Philadelphia e halo. Para o tipo II -­‐-­‐>
Halo veste não segura a redução, tração por 6 semanas em extensão e halo veste por mais 6
semanas. Tipo IIa -­‐-­‐> Confecção do halo veste com compressão (com auxílio de
fluoroscopia) + extensão por 12 semanas
Tipo III -­‐-­‐> única tipicamente cirúrgica e associada a déficit. Oss com parafuso,
artrodese posterior C2/C3 e halo por 3 meses. Ou artrodese C2/C3 por VA com placa
Cirúrgica -­‐-­‐> Tipo II,IIA e III e contra--‐indicações para conservador (Jupiter)
Abordagem Antero-­‐Superior(Smith-­‐Robinson): 3 indicações principais: Oss fx
tipo II odontóide , artrodese C2-­‐C3 com placa e artrodese anterior das faceta C1-­‐C2, em
salvamento apos tentativas frustradas.

Complicações

Lesão Vascular (lesão distrativa) Complicações do uso de halo e colete, tração: por repouso
prolongado, invasao da membrana dural, fx craniana, infecção do trajeto de pinos, ulceras
occipitais Riscos da via anterior:lesões neurológicas(laríngeo recorrente), esôfago, traquéia
e estruturas vasculares.
Fraturas da coluna cervical baixa
40% de dano neurológico em lesões cervicais/ 10% sem evidência
radiográfica Perfil incluindo C7/T1 vê 85% das lesões ba coluna cervical
TC: Mais sensível que o RX em detectar e delinear fx, principalmente no plano sagital

RMN= Indicações: Pacientes com déficit neurológicos sem contraindicação para RMN e
possibilidade de lesão ligamentar posterior que irá influenciar no plano de tratamento
Classificaçoes:

ALLEN (POR MECANISMO DE TRAUMA -­‐ radiográfico)= Flexo compressão/

Compressão vertical/ Extensão + compressão/ Extensão + distração/ Flexão lateral
Flexo distração: + comum. Eixo anterior ao corpo vertebral. Falha dos ligamentos
posteriores sem fratura significante do corpo . /1-­‐ Subluxação facetária com falha do
complexo posterior, com ou sem impacção do corpo (Conservador)/ 2-­‐ Luxação
facetária unilateral. Complexo ligamentar posterior íntegro, deformidade rotacional. Mais
comum em C5/C6. Ânterolistese não excede 25% do diâmetro AP da vértebra
(Conservador)/ 3-­‐ Luxação facetária bilateral, translação da vértebra superior de 50%.
Relacionada com a Síndrome de Brown Sequard.
AO / MAGERL

ESTABILIDADE= Definição de White & Panjabi: Capacidade da coluna de em cargas

fisiológicas manter as relações entre as vértebras de uma maneira que a medula e raízes
não sejam lesadas ou deformidade e dor não apareçam.

CRITÉRIOS DE WHITE & PUNJABI (» 5 É INSTÁVEL)

Destruiçao anterior, posterior, translaçao sagital >3,5mm, rotaçao sagital > 11 , teste
do estiramento e dano medular= 2

Dano a raiz, estreitamento anormal do disco e carga perigosa antecipada= 1

Teste do estiramento: Mede os padrões de deslocamento em condições controladas e

identifica lesões ligamentares. Contra-­‐indicado na instabilidade óbvia. Uso de tração
craniana, começando com 4,5 kg em incrementos de 2,3kg. Feitos rx de perfil a cada
incremento até 1/3 do peso corporal ou 30kg . Positivo se encontrarmos déficit neurológico
ou separação anormal dos elementos vertebrais (1,7mm ou 7,5 graus)

TRATAMENTO

Conservador: para as estaveis. Orteses nao rigidas, rigidas (Philadelphia), Cervicotoracicas,

Traçao temporaria e halo--‐veste (RM previa devido a possibilidade de hernia de disco).

Cirurgia: Abordagem anterior: Pode ser feita descompressão, redução de lx facetária,

reconstrução com enxerto e artrodese com placas/ Descompressão: Por discectomia ou
corpectomia. Depende do acometimento ósseo e da localização da compressão. /
Reconstrução: Após a descompressão, enxerto do ilíaco pode ser usado para reconstruir
as falhas ósseas. O uso de um cage pode tornar possível o aproveitamento do material
oriundo de uma corpectomia/ Estabilização com placas: Após o enxerto, a estabilização
com placas deve ser utilizada
Abordagem posterior: Pode ser feita descompressão, redução de lx facetária e
intrumentação posterior / Descompressão: Incomum, fxs do arco posterior desviadas
anteriormente, PEA. Laminectomia ampla pode levar a instabilidade/ Instrumentação
posterior: Baseadas em montagens com fios de cerclagem (3), pode ser usado com enxerto
corticoesponjoso.
Complicaçoes: Na via anterior: Mais frequente (50%) disfagia., principlamente abaixo de
C5 e em revisões/ Lesão do saco dural/ Infecção/ Pseudoartrose
Fraturas e luxações da coluna toracolombar
São as mais freqüentes do esqueleto axial e correspondem a (89%). Lesões
neurológicas ocorrem em 15 a 20%. As causas mais comuns das lesões da coluna vertebral
são os acidentes de transito(45%) seguidos pela queda (20%).

Achados Radiográficos
Rx AP e P da coluna toracolombar; TC: melhor visualização dos arcos vertebrais,
das facetas articulares e do canal medular. RM: déficit neurológico não puder ser explicado
por patologia óssea demonstrada pelas radiografias e pela TC; avaliação do complexo
ligamentar posterior e exame das condições da medula espinal.

Classificação
AO
Tipo Grupo
A – Compressão 1. Impacção(em cunha)
2. Divisão (coronal) – split
3. Explosão
B – Distração 1. Através do tecidos moles posteriores
2. Através do arco posterior (Chance=B2.1)
3. Através do disco anterior(Anterior por extensão)
C – Multidirecional com 1. Lesão tipo A + rotação
translação
2. Lesão tipo B + rotação
3. Cisalhamento + rotação(Slice fracture)
Classificação de Denis: 3 colunas.
Tipo de Fratura Anterior Media Posterior
Compressão Compressão Nenhuma Nenhuma ou distraçao
Explosão Compressão Compressão Nenhuma ou distraçao
Cinto de segurança Nenhuma ou distração Distração Distração
Fratura-­‐Luxação Compressão e/ou Distração e/ou rotação, Distração e/ou rotação,
rotação, cisalhamento cisalhamento cisalhamento
McComarck

Lesões com score > 6 pontos são melhores tratadas com estabilização anterior e posterior.
Fatores de instabilidade: perda de 50% da altura do corpo vertebral ou angulação
da junção toracolombar superior a 20o; falha de, no mínimo, 2 das três colunas de Denis.
Nas fraturas por explosão a integridade da coluna posterior é que determina a estabilidade
das fraturas.
Tratamento
Não cirúrgico: lesões estáveis: órteses. A junção toracolombar poderá ser
sustentada através de uma ortese TLSO.
Vertebroplastia: injeção de cimento ósseo no interior do osso fraturado para aliviar
a dor e prevenção de colabamento maior. Cifoplastia por balão: pequeno balão inflado
para restaurar a altura do corpo e criar uma cavidade em seu interior que será preenchida
por cimento.
Cirúrgico: recompõe o alinhamento no plano sagital, corrige a translação e
descomprime as estruturas neurológicas.
Indicações absolutas: agravamento do quadro neurológico causado pela presença
de compressão persistente e a ocorrência de ruptura ligamentar completa associada a
luxação.
Tipos de instrumentação posterior: Harrington: haste com gancho dando
compressão. Luque: fio sublaminares (fixação segmentar), múltiplos planos. Cotrel-­‐
Debousset: hastes com ganchos múltiplos ou parafusos pediculares.
 Instrumentação anterior: placas, sistemas híbridos com placas e hastes.
Complicações: Tratamento cirúrgico – lesões neurais, vasculares e viscerais;
infecção;fistulas liquórica.
Trauma raquimedular

Epidemiologia:
 50% das lesões vertebrais apresentam comprometimento neurológico.
 > 50% associado a acidentes de transito
 50--‐64% região cervical, 20--‐24% lombares e 17--‐19% torácicas.
 10% apresentam tetraplegia, 15% lesões parciais e 4% paraplegia.
Mecanismo de lesão:
Terminologia das lesões medulares:

 Quanto a etiologia:
o primarias: concussão, contusão, laceração.
o Secundarias: agudas, subagudas e cronica.
 Quanto a gravidade:completa, incompleta e transitória
Tratamento farmacológico:

 O único medicamento que justificou seu uso foi a Metilpredinizolona, na dose de

30mg/Kg por 45 min e apos 15 min 5,4mg/Kg/Hora por 23 horas se a infusão
iniciada ate 3 horas, 47 horas se infusão iniciada de 3--‐8 horas da lesão e nenhum
beneficio apos 8 horas, contra indicada para trauma penetrante, esta evidencia ficou
provada no estudo NASCIS I, II e III (national spinal Cord injury study).

Princípios de tratamento:
Avaliação no PS:

 Importante na avaliação inicial do paciente chocado e lesado medular é a

diferenciação do choque neurogênico (bradicardia, hipotensão, extremidades
quentes e debito urinário nl) do choque hipovolêmico (taquicardia, hipotensão,
extremidades frias e debito urinário diminuído).

 O tto do choque neurogênico fundamenta--‐se na administração de drogas vasoativas

para aumentar o tônus simpático periférico, a administração de fluidos, tto para o
choque hipovolêmico, pode levar o paciente com choque neurogênico a edema de
pulmão.

 Choque medular se caracteriza por ausência de função da medula abaixo do nível

da lesão inclusive dos reflexos. Dura em torno de 24 horas.

 Reflexos para teste de choque medular ( cone medular):

o Contração anal: S2--‐S4, estimula--‐se a pele ao redor do anus, e o anus se contrai.
o Bulbocaveroso: S3--‐S4, compressão do penis, clitóris ou tração do
cateter urinário, contração do esfíncter anal.

 ASIA (american spinal injury associaton) definiu os elementos mínimos essenciais

para avaliação neurológica de todos os pacientes com lesão na coluna vertebral,
resistência de pelo menos 10 músculos, alfinetamento de 28 pontos sensoriais
específicos, de cada lado do corpo.

 Escala motora totaliza 20 músculos total de 100 pontos e a escala sensitiva

avaliados em uma escala de 0 a 2 para cada dermátomo totalizando 112 pontos.
Os achados nesta
 escala permitirão classificar a lesão em completa e incompleta e identificar o nível
neurológico.
 Escala de comprometimento segundo a ASIA:

A COMPLETA Nenhuma função motora ou sensitiva no segmento sacral inferior

S4-­‐
S5.
B INCOMPLETA Função sensitiva presente abaixo do nível neurologico, nenhuma
função motora abaixo do nível neurológico.
C INCOMPLETA Função motora preservada abaixo do nível neurológico, e mais da
metade tem escore abaixo de 3 pontos.
D INCOMPLETA Função motora preservada e mais da metade tem escore igual ou
superior a 3 pontos.
E NORMAL Funções sensitivas e motoras normais.

 A lesão completa é caracterizada por ausência de funções sensitivas e motoras

no segmento sacral mais inferior, a presença de função motora do esfíncter
anal voluntaria, a sensibilidade na transição da pele e mucosa anal e ao toque
profundo e flexão do halux caracterizam a poupança sacral, e por sua vez lesão
incompleta. Desde que sem choque medular.

 O prognostico da lesão medular é melhor elucidado nos exames entre 72horas e 1

semana do que na avaliação inicial.

Padrões de lesões incompletas:

 Sd. da medula anterior: . Perda motora variável e perda sensitiva a dor e a

temperatura, preservando propriocepção, sensibilidade profunda e pressão.

 Sd. da medula central: lesão incompleta da substancia branca cervical, preservação

sacral e MMSS mais acometidos que os MMII.

 Sd. de Brown--‐Séquard: lesão se uma das metades laterais da medula espinal,

perda motora e propriocepção ipsilateral, perda da dor e temperatura contralateral.

 Sd. do cone medular: lesão do cone medular e raízes lombares, bexiga, intestino,
MMII sem reflexo, pode haver preservação do bulbocavernoso e urinário.

 Sd. da cauda eqüina: lesão das raízes nervosas lombosacras, bexiga, intestino e
MMII sem reflexo.

 Lesão radicular: lesão por avulsão ou compressão de uma ou mais raízes nervosas,
perda sensitiva no dermátomo, perda motora e reflexo tendineo profundo.

Sequencia de exames de imagem:

Tomografia:suspeita de fx ou lx da coluna vertebral

Ressonância: lesão da medula espinal cervical e qualquer outras lesões

incompletas da medula e avaliação dos discos e ligamentos. RM apresenta 90% de
sensibilidade para lesões ligamentares posteriores e 100% de especificidade.
Tratamento:
Redução fechada:

 a redução fechada da coluna cervical é segura e eficaz. A tração através de um peso

correspondente a 70% do peso do individuo é seguro, as hastes de fibra de carbono
que podem ser usadas na RM não toleram mais do que 35 Kg. A tração é proibida
em pacientes com lesão por distração.
 A redução previne lesões secundarias e estabiliza durante o intervalo de tempo para
o tto cirúrgico definitivo. Quando realizada dentro das primeiras 2 horas pode
reverter a tetraplegia, e quanto antes pode ser responsável por melhoras
neurológicas acentuadas.

 Ao contrario das lesões cervicais as lesões toracolombares não possuem nenhuma

técnica efetiva de redução fechada, e a redução aberta imediata e descompressão
continua sendo a única técnica confiável, a recuperação neurológica das lesões
torácicas é limitada.

Tratamento fechado:

 Este continua sendo o tratamento de escolha para a maioria das lesões da coluna
vertebral. Talvez a única indicação consistente para tratamento cirúrgico seja a
lesão óssea com déficit neurológico e lesão ligamentar instável em pacientes
esqueleticamente maduro.

 As órteses devem ser mantidas por 8--‐12 semanas nas cervicais e 12--‐24 semanas
nas toracolombares, capacidade de sustentar a carga.

Cirurgia:

 As cirurgias implicam em artrodese, com exceção das fx do odontoide e do arco de

C2, que são tratadas com OSS. A cirurgia precoce reduz o tempo de hospitalização.
A fixação com placa anterior ou instrumentação posterior são igualmente bem
sucedidas, as fixações anteriores permitem mobilidade precoce e menor custo
hospitalar, os enxertos usados entre os corpos melhoram o alinhamento enquanto
a fixação o mantém. Em fraturas explosão as fixações anteriores se mostraram mais
estáveis.

 As fixações toracolombares podem ser realizadas por via anterior ou posterior

transpedicular, poderá ser necessário o aumento do conjunto transpedicular para
aumentar a rigidez principalmente se ruptura da coluna posterior. A fixação
combinada posterior e anterior esta indicada nas fx mais instáveis.
Tuberculose na coluna

 Antes do advento do maior controle quimioterápico da TB, era a principal causa

de espondilite infecciosa.

 Hoje infecção tuberculosa de ossos e articulação se responsabiliza por 2--‐

3% de todos os casos de Mycobacterium tuberculosis e destas 1/3 a 1/2 são na
coluna vertebral (inicia--‐se na região anterior do corpo). A região
toracolombar é a área mais acometida.

 H=M e a incidência parece aumentar com a idade.

 Patologicamente se caracteriza por granulomas caseosos, Gram--‐positivos,

ácido-­‐ resistentes, com ou sem pus. Tubérculos de monócitos e células epitelioides,
formando massas diminutas com caseificação central e presença de células gigantes
tipo Langerhans, são típicos do exame microscópico.

 A reação óssea pode ser intensa ou nenhuma, na coluna poupa os discos

intervertebrais (a não ser que as duas vértebras adjacentes sejam acometidas) e
dissemina--‐se através do ligamentos LA e LP, na infecção peridural é mais comum
levar a dano neurológico permanente.
Quadro clinico:
 No inicio sintomas gerais: febre, fraqueza, mal--‐estar, sudorese noturna e perda de
peso. Dor é um sintoma tardio associado a colapso e paralisia.

 Abscesso anterior no acometimento cervical, pode levar a rouquidão (laríngeo

recorrente), disfagia, estridor respiratório (asma de Millar) e ate morte súbita se
erosão dos grandes vasos.

 A sintomatologia neurológica é tardia pode se exacerbar ou regredir, o canal pode

se obliterar 76% sem quadro neurológico, e 60--‐90% dos pacientes com
paralisia podem se recuperar apenas com repouso.

Exames laboratoriais e imagem:

 Laboratório sugere doença crônica: anemia, hipoproteinemia e pequena elevação

do VHS. Teste cutâneo pode ser útil mas não é diagnostico, contra indicado em
pacientes com infecção tuberculosa previa.

 Achados radiográficos: diminuição sutil de um ou mais espaços discais e

osteopenia localizada. Tardiamente colapso vertebral (“colapso em sanfona” por
Seddon assemelha-­‐ se a acordeão.), edema de tecido moles que se calcificam
tardiamente é característico .

 TC com ou sem contraste possibilita uma melhor avaliação do grau de

comprometimento neural. A RM a formação de abscesso e a presença de fragmento
ósseo, são os únicos achados que ajudam a diferenciar de neoplasia.

Diagnostico:

 Nenhum dos exames acima é diagnostico, ele se define apenas com a cultura
do organismo através de biopsia

 Diagnostico diferencial: infecções piogenicas ou fungicas, metástases, neoplasia

primaria do osso (osteossarcoma, condrossarcoma, mieloma, granuloma
eosinofilico e cisto ósseo aneurismático), sarcoidose, TGC e deformidades ósseas
como Scheuermann.
Tratamento:

 Melhores resultados em relação a deformidade, recorrencia, paralisia e resolução

se associando cirurgia radical e quimioterapia e a associação de isoniazida e
rifampicina parece ser superior, outros (etambutol, pirazinamida).

 Indicação cirúrgica: mais de uma vértebra acometida, biopsia aberta,

resistência a quimioterapia, recorrência da doença, cifose progressiva, cifose
grave com doença ativa, piora da funcao pulmonar e compressão medular.

 Pode se indicar descompressão e enxerto anterior, com instrumentação anterior ou

posterior. Enxerto de costela (piores resultados) e fíbula se desbridamento amplo
do contrario enxerto tricortical de iliaco.

 A região toracolombar mais acometida, foi desenvolvida uma formula:

o y= a +bx para prever a cifose final.
o y é a medida em graus da cifose final, a e b são constantes (5,6 e 30,5
respectivamente) e x é a perda inicial do corpo vertebral.

 Com esta formula se indica artrodese para os pacientes com provável cifose final grave.
Cisto sinovial
Epidemiologia
Causa mais comum de massas focais da mão originam-­‐se da sinovial das articulações ou
bainhas de tendão ou dos tendões.
Local mais freqüente; e o ligamento escafosemilunar dorsal, palpáveis entre o segundo e o quarto
compartimentos em mulheres.

O segundo local mais comum é palmar imediatamente radial ao tendão flexor radial ao
tendão flexor radial do carpo.
Tratamento
Ocasionalmente desaparecem esponaneamente, mas alguns recidivam quando tratados por
ruptura--‐pressão ou trauma ou aspiração(cuidado se for cisto volar devido ao risco de
lesão da artéria radial)
A incisão cirugica de um cisto deve incluir a remoção de uma margem capsular ampla em
torno da base do cisto, e nenhuma tentativa deve ser feita de fechar a capsula articular.

Recorrência pos excisão completa é rara.

Lesão muscular
Anatomia
Fibra tipo I (vermelha)
Contração lenta. Resistentes a fadiga. Metabolismo aerobio.
Fibra IIA (vermelha/branca)
Pode transitar entre tipo I e IIB. Tipo intermediário. Capacidade oxidativa
variável. Metabolismo anaeróbio de media duração (1 a 3 minutos).
Fibra IIB (branca)
Contração rápida. Alto potencial para energia de curta (1 a 50s) e media duração.
Metabolismo anaeróbio. Diminui fibras tipo II no idoso (diminui arranque para
levantar). Anatomopatologico
Fase de destruição, ruptura e necrose da miofibrila, hematoma (intramuscular ou
intermuscular) é formado e se inicia o processo inflamatório. Em seguida fase de reparação
absorve tecido necrótico, regenera miofibrilas (nunca o mesmo tecido) e produz tecido
conjuntivo cicatricial. Finalmente fase de remodelação.
Etiologia
Traumáticas:
Ruptura: em geral indireto na fase excêntrica da contração, alongamento alem do
fisiológico. Contusoes: Micro ou macro rupturas, abundante sangramento e edema por
eamagamento. Lacerações.
Não traumáticas: acidose lática ou câimbras.
Cãibra: contração muscular repentina, por alterações químicas. Etiologia variável.
Fatores Predisponentes
Fadiga e acumulo de acido lático, Temperatura baixa, Umidade alta, Erros de
treinamento e Disturbio externo ao movimento.
Epidemiologia
E a lesão mais comum na pratica esportiva. De 15 a 55% de todas lesões. É mais
comum em músculos biarticulares, fibras tipo II, no movimento excêntrico e na transição
miotendinea. Relacionadas com doping, tabagismo e erros de treinamento. Músculos mais
acometidos são o isquitibial e o quadríceps. Sizinio: tríceps, isquitibial, quadríceps e
adutores.
Geralmente atletas de velocidade. Atletismo e futebol.

Quadro Clinico
Dor. Dificuldade funcional relativa ao grau de lesão, Edema, Hematoma palpável, Gap
muscular. O diagnostico é fundamentalmente clinico. Pode haver historia previa.
Imagens
O US quantifica a lesão dinamicamente. A RM caracteriza e classifica a garvidade da lesão.
Classificação
Leve ou grau I: menos de 5% das fibras acometidas. Não há perda da
funcao. Moderada ou grau II: 5 a 50% da fibras. Gap palpável.
Grave ou grau III: mais de 50%. Perda funcional, reabilitação lenta, gap visível.
Aguda: ate 3 semanas.
Cronica: maior de 3
semanas.
Traumatica ou não--‐traumatica.
Tratamento
O tratamento e conservador em quase todas as lesoes. Imobilizacao parcial nos
primeiros dias. PRICE. Gelo local por 20 minutos, diversas vezes ao dia, Analgesia, US
ondas curtas e Fisioterapia. Infiltracao é proscrita.
Mobilizacao a partir do terceiro dia, Ate a quarta semana ganho de forca muscular, A
partir da quinta semana há programação de retorno ao esporte com relizacao de exercícios
excêntricos e treinos voltados para a atividade especifica.
A proibição do alongamento passivo nas primeiras 10 semanas não é consenso. Alguns
autores sugerem alongamentos leves.
A miorrafia é exceção, não há consenso sobre a melhor indicação e melhor localidade.
Complicações
Re--‐Ruptura: maior chance nas 2 semanas após o trauma inicial, maior fragilidade do tecido
cicatricial.
Diminuicao de forca: por volta de 15% menor que o contralateral.
Rabdomiolise: controle através de CPK, mioglobina, eletrólitos, transaminases e
funcao renal. Há risco de insuficiência renal aguda por necrose tubular.
Miosite ossificante: dor e edema sem melhora após duas semanas. Massa dura e
palpável, radiográfia após 3 semanas. O tratamento uso de indometacina e cirurgia após
12 a 18 meses.
Hemorragia grave.
Hernia muscular: não exige tratamento na ausência de sintomas.
Lesão nervosa
Na lesão cortante -­‐-­‐> reconstrução cirúrgica ; Arma pequeno calibre -­‐-­‐> Não
cirúrgico por 60d antes de conduta definitiva
CLASSIFICAÇÃO

Seddon Sunderland Lesão

Neuropraxia GI Disfunção (Ausência de lesão)
Axoniotimese GII Lesão do axônio
Axoniotimese GIII Lesão do axônio + endoneuro (fibra)
Axoniotimese GIV Lesão do axônio + endoneuro + perineuro (fascículo)
Neurotimese GV Lesão do axônio + endoneuro + perineuro + epineuro
(nervo)

TÉCNICA CIRÚRGICA
Neurólise,: Liberação e descompressão de nervo periférico submetido a compressão
Reparo: Suturas perineurais, epiperineurais, epineurais internas ou externas
Reconstrução: O enxerto mais usado é o sural. Adesivo de fibrina: Diminui a
quantidade de pontos necessários e agressão da manipulação, reduzindo o tempo
cirúrgico
REABILITAÇÃO
Cicatrização da reconstrução de 3 a 4 sem: Proteger com órtese
Avaliar com Tinel (1mm por dia). Sem progressão -­‐-­‐> Mau prognóstico
Dor e temp 1º a retornar, seguido por vibração , toque ao movimento e toque constante.
Músculos degenerados e fibróticos se não reinervados em até 1a

NERVO RADIAL
Mão caída, paralisia da musc extensora dos dedos, punho e polegar (Compartimentos)
Face dorsal do polegar, indicador, 3º e porção radial do 4º

NERVO ULNAR
Paralisia e hipotrofia dos intrínsecos: Interósseos palmares, dorsais, lumbricais do
4º e 5º, eminência hipotenar, adutor do polegar e porção profunda do flexor curto
do polegar
o Garra: Hiperext. das MF e flexão das IF, principalmente do 4º e 5º . 5º aduzido
o Perde--‐se abdução e adução dos dedos. Adução do polegar comprometida
o Perda sensitiva 5º dedo e metades ulnar e volar do anular
Lesões altas: Pega FUC e flexor profundo do 4o e 5o -­‐-­‐> Garra menos nítida

NERVO MEDIANO
Paralisia e hipotrofia da região tenar
o Punho: Abdutor curto do polegar, porção superficial do flexor curto,
oponente e 1º e 2º lumbricais. Distal: Deformidade em adução do polegar
o Proximal: Supinação do antebraço, extensão do polegar, indicador e médio
Perda da sensibilidade do polegar, indicador, médio e metades radial e volar do anular
Lesão proximal: Pega extrínsecos -­‐-­‐> Flexor longo do polegar, porção radial
do flexor longo dos dedos, flexor superficial dos dedos, pronadores, FRC e palmar
longo
Perda da flexão da FD do indicador e médio, flexores superficiais, déficit de
pronação e tendência a desvio ulnar do punho
Ruptura do tendão calcâneo
O tendao de aquiles e derivado do m.Gastrocnemio e do M.Solear. Ele varia de
forma de redondo proximalmente ate mais chato distalmente (mais ou menos 4 cm antes
de sua insercao) e insere--‐se na tuberosidade do calcaneo./ Sua fibras rodam 90 , sendo
que suas fibras mediais tornam--‐se posteriores.

Sua vascularizacao acontece na parte anterior./A porcao intermediaria do tendao e

mal vascularizada.
As fibras colagenas do tendao suportam um alongamento de ate 4%. Entre 4 e 8%
elas sofrem um estiramento. Apos 8% e possivel evidenciar a ruptura macroscopica.

Epidemiologia

44--‐83% em atividades esportivas (Muito comum em badmington em

paises escandinavos)./ Mais comum em homens 1.7 ate 12:1./ Mais comum do lado esquerdo
que no direito (provavelmente porque a maioria da populacao e destra e faz o movimento de
impulso com a perna esquerda!!!-­‐ / 3 e 4 decada de vida, trabalham de colarinho
branco e praticam esporte ocasionalmente.
A area de ruptura e sua zona hipovascular. A vascularizacao diminui com a
idade. Corticoides/ Fluoroquinolonas/ Hipertermia
Exame fisico

Teste de Thompson/ Teste da flexao do joelho: paciente em posicao prona. E

solicitado para que flexione os joelhos (bilateral) ativamente. Caso o pe fique em neutro
ou em dorsiflexao o tendao esta rompido./ Teste da agulha: coloca--‐se uma agulha na
regiao do tendao e e solicitado que se faca flexao e extensao do tornozelo./ Teste do
esfigmomanometro: paciente na posicao prona. Coloca--‐se o esfigmo na perna e
infla--‐se ate 100 mmHg com o tornozelo em flexao plantar. O tornozelo e entao
estendido. Caso a pressao va para 140 mmHg o tendao esta integro. Caso permaneca perto
de 100 mmHg o tendao esta rompido.

Imagem

RX: pode aparecer o triangulo de Kager (sinal de edema gorduroso posterior a tibia
e anterior ao tendao)./ US: imagens dinamicas do tendao rompido./ RM: lesoes adjacentes.
Tratamento

Conservador -­‐ nao--‐atletas. Imobilizacao de 6 a 8 semanas.

Cirurgico percutaneo-­‐ tecnica de Ma e Griffith. Pode ocorrer lesao do nervo sural.

Parece haver mais risco de rerruptura.

Cirurgico aberto (com ou sem reforco) -­‐ sutura boca--‐a--‐boca (kesler, Bunnel,
Krakoff) ou reforco com fascia ou tendoes. Nao existe evidencia de superioridade de um sobre
o outro. Problemas de cicatrizacao.
Moléstia de Dupuytren
Definição: Fibroplasia proliferativa do tecido palmar subcutâneo, que ocorre na forma de
nódulos e cordões, e que pode resultar em contraturas secundárias progressivas e
irreversíveis das articulações dos dedos.
Etiologia: Desconhecida
Epidemiologia:
 Associação lesões semelhantes na fáscia plantar medial – Ledderhose: 5% --‐10%;
3% dos pacientes apresentam Peyronie.
 Mais comum na 5a a 7a décadas de vida.
 6--‐10 X mais frequente em homens. Rara em asiáticos e negros.
 Mais grave e frequente em diabéticos e epilépticos em uso de fenobarbital.
 Frequentemente bilateral (45%), mas não simétrica.
 Mais comum em homens com alterações degenerativas nas maos e nos pes,
acompanhadas de diminuição do fluxo arterial dos membros inferiores.
Fisiopatologia – Quadro clínico
Dedos anular e mínimo são os mais afetados. Contratura é indolor.
Nódulos subcutâneos desenvolvem-­‐se primeiro e os cordões formam-­‐se proximalmente
em resposta a tensão intermitente, resultando em contraturas.
O ligamento de Cleland geralmente esta
preservado. A contratura é irredutível e
progressiva.
Teste de Hueston – solicita ao paciente que coloque a mão em uma superfície plana; quanto
mais a prega palmar distal e/ou as pregas digitais ficarem distantes dessa superfície, maior
o grau de deformidade e, consequentemente, da incapacidade.
Classificação
Luck classifica a doença em 3 fases:

-­‐ Fase proliferativa – proliferação celular com uma disposição anárquica

-­‐ Fase involutiva – alinhamento dos fibroblastos na direção das linhas de tensão
-­‐ Fase residual – se formam tecidos conjuntivos pouco celulares e semelhantes a tendão.
Tubiana, Michon e Thomine

A somatória os ângulos das contraturas ativas da MCFs e IFs

 Tipo 0 – sem lesão; Tipo N – Nódulo palmar

 Tipo 1 – deformidade total em flexão entre 0 e 45o; Tipo 2 -­‐ entre 45 e 90o.
 Tipo 3 -­‐ entre 90 e 135o; Tipo 4 -­‐ maior que 135o.
Prognóstico: Pior prognóstico – hereditariedade, alcolismo, epilepsia (+recidiva), bilateralidade.
Tratamento
Cirúrgico: único tratamento efetivo, por meio da remoção da fáscia palmar ou digital
comprometida.
Alternativas – uso de enzima Clostridial collagenase para lise e rotura das
cordas. Injeções de esteróide nos nódulos tem algum efeito na fase inicial.
Indicação de cirurgia: 15 a 300 de flexão das articulações IFP e MTF

Cirurgias
-­‐ Fasciotomia subcutânea -­‐ pacientes idosos e com condições clinicas pobres
-­‐ Fasciectomia parcial -­‐ recorrência 50%, necessidade de novo procedimento (15%)
-­‐ Fasciectomia total -­‐ não impede recidiva, hematoma, cicatrização retardada e contratura.
-­‐ Fasciectomia com enxerto de pele -­‐ jovens com prognostico ruim e recidiva

Complicações
Laceração do nervo digital (complic IO + comum); comprometimento vascular; formação
de hematoma (complic PO + comum); contratura articular residual ou recorrente (complic
tardia + comum).
Hálux valgo

Definição

Desvio lateral do primeiro raio, causando sofrimento e dor(Hueter)

Desvio medial do primeiro metatarsal, com saliência interna da articulação

metatarsofalangica e desvio lateral do primeiro dedo(Sizinio)
Deformidade complexa do primeiro raio, que frequentemente é acompanhada por
deformidade e sintomas nos dedos
menores.(Campbell) Fatores de Risco
Fator Extrínsico:calçado com forma inadequada(sapatos de ponta e biqueiras de aço)

Fatores Intrinsicos:

--‐Pé plano valgo, Hipermobilidade do primeira metatarsocuneiforme, Forma

inclinada ou convexa da primeira metatarsocuneiforme, Formato da cabeça do
primeiro metatarso(redonda é instável e em V ou plana é estável), AAMD,
Congruencia articular, Formula digital.O pé quadrado e o pé egipicio tem maior
propensão a deformidade), Frouxidão ligamentar, Pé espraiado, Inclinação da
articulação interfalagiana, Primeiro metatarsal curto ou em varo, Discrepancia entre
o primeiro e segundo metatarsos:índex minus apresenta maior chance de
deformidade que índex plus e plus--‐minus, Doenças sistêmicas(desequilíbrios
neuromusculares, AR, gota, LES,tumores, etc), Histórico familiar(60 a 70%)

Fisiopatologia

Tratado de Ortopedia:A presença de fatores extrinsicos e intrinsicos provoca o desvio do

dedo em valgo.A ocorrência do valgismo determina a frouxidão dos elementos de
contenção medial da articulação metatarsofalangeana, favorecendo as forças
adutoras(lateral).As ações musculares do conjunto flexor--‐extensor propiciam o efeito
corda de arco, que favorece o desvio do primeiro metatarsiano em varo, caindo pelo
lado medial sobre os ossos sésamoides.
Quadro Clinico

-­‐Dor, Estética, Calosidades, Deformidades dos dedos vizinhos, Limitação do

arco de movimento(pressupõe artrose desta articulação)

Radiografias

AP e PE com carga e axial para sésamoides

--‐Angulo intermetatarsal(até 9o é normal)
--‐Valgismo do halux(até 15o é normal)
--‐AAMD(até 15o normal)
--‐AAFPP(até 8o normal)
--‐AAFPD(até 10o normal)
--‐Angulo interfalângico(até 6o normal)
-­‐ Avaliação da congruência articular(linhas tangentes as superfícies articulares
paralelas são congruentes e incongruente se convergentes)

-­‐Desvio sesamoideo:grau de subluxacao dos sesamoidesO critério de graduação de Smith

toma como base a posição do sesamoide tibial com relação ao eixo mecânico do primeiro
metatarso,
podendo ser obtida quatro gradações:Grau I-­‐menos de 50%.Grau II-­‐mais de 50
%.Grau III-­‐ luxação lateral completa
Avaliação do formato do meta com o cuneiforme(plana é estável, curva e inclinada é
instável)

Classificação de Mann

leve:AVH menor que 20 o , AIM menor que 11o e sesamoides luxados

1) Deformidade
menos que 50%.

2) Deformidade moderada:AVH entre 20 e 40 o , AIM entre 11 e 16o, e sesamoides

luxados entre 50 e 75%.

3) Deformidade grave:AVH maior que 40 o ,AIM maior que 16o, e sesamoides luxados
mais do que 75%.
Tratamento

Conservador:modificação do calçado, proteção nas áreas de atrito,e orteses para

distribuição das pressões sob a cabeça dos metatarsos.A finalidade do tto conservador
é puramente de alivio e conforto, sem contudo, interferir nas alterações estruturais.

Cirúrgico:

Na falha do tto conservador, presença de dor, e estética(controverso)

>>>se articulação MTF for congruente:

1)leve + AAMD <8o :chevron simples ou procedimento de partes

moles(McBride) 2)leve + AAMD >8 o :chevron biplano
3)se angulo interfalangico >15 o avaliar a AAPFP e AADFP.Se AAPFP>8 o=Akin proximal; se
AADFP>10o =Akin distal, e se os dois >+Akin centro diafisario.
>>>se articulação MTF for
incongruente: 1)leve:chevron distal
2) moderado:Mitchell, osteotomia da base do metatarso
3)grave:osteotomias diafisarias ou metafisarias
proximais
>>>se articulação MTF for
degenerativa: Keller ou artrodese
Hálux rígido

Definição
Limitação de movimento da articulação metatarsofalângica do hálux.

Osteofito na região dorsal do primeiro metatarso é obstáculo à extensão do hálux.

Epidemiologia
2M:1H Predomínio aos 40 anos (30--‐60).

80% unilateral na apresentação, evoluindo para a bilateralidade em 80% após 9 anos.

Quadro Clínico
Dor é o principal sintoma.

Extensão limitada.

Imagem
Osteófito dorsal. Bloqueio mecânico à extensão.

Tardiamente alterações degenerativas na e em torno da primeira articulação

metatarsofalângica.
Classificação
Radiográfica de Hattrup e Johnson:

Grau I: formação branda a moderada de osteofitos com preservação do espaço articular.

Grau II: formação moderada de osteofitos com estreitamento articular e esclerose
subcondral.
Grau III: formação acentuada de osteofitos e espaço diminuído, inclusive inferior

Tratamento
Clínico: calçado com câmara anterior ampla, palmilhas firmes moldadas com barra rígida

Queilectomia: Pacientes grau I e II. PO com calçado de solo de madeira por 10

dias. Artroplastia de substituição: descrita com silicone. Bons resultados. Sinovite.
Artroplastia de ressecção de Keller: grau III. Ressecção da base da falange proximal.
Indicações limitadas. Pacientes acima dos 50 anos de idade.

Artrodese: grau III. Diversas técnicas. Falange em 15 de inclinação dorsal à

superfície plantar ou 30 em relação ao metatarso. 15 de valgo e rotação neutra.
Complicações
Infecção.

Soltura de material.

Recorrência da deformidade. Pricipalmente quando não se alcança 70 de

extensão no intra-­‐operatorio.
Lesão de extensores da mão
ZONAS DE KLEINERT E VERDAN
Zonas ímpares sobre as articulações

TRATAMENTO
Espessura variável do tendão nas zonas
Mais finos -­‐-­‐> Pontos simples ou U
Mais grossos -­‐-­‐> Semelhante a flexores

ZONA I (IFD)
Martelo: Flexão IFD -­‐-­‐> Geralmente não cirúrgico (6 semanas de tala em
hiperextensão). Sem extensão ativa
Rotura do tendão extensor terminal, geralmente fechada
Sexo masculino, jovens, esportes com bola
Maior no 4 e 5 QD
Martelo crônico (> 12 sem): Difícil tto conservador. Pardini > 15d ou falha ao tto
conservador
o Brooks Graner: Dermotenodese sobre a prega distal da
IFD CLASSIFICAÇÃO DE ALBERTONI

TIPO DESCRIÇÃO
A1 Lesão tendínea pura, IFD < 30 graus
A2 Lesão tendínea pura, IFD > 30 graus
B1 Lesão com arrancamento ósseo, IFD < 30 graus
B2 Lesão com arrancamento ósseo, IFD > 30 graus
C1 Lesão com fratura da base da FD com IFD estável
C2 Lesão com fratura da base da FD com IFD instável (1/3)
D1 Descolamento epifisário da FD
D2 Fx -­‐ Lx epifisário da FD
A1 e B1: Tala em hiperextensão por 6 semanas
C1: Redução incruenta e imobilização com tala metálica (Sem hiperextensão)
A2 e B2: Lesão do L. Landsmeer. Fixação em extensão com FK + tala por 6 sem
C2: Redução aberta e fixação com FK, sutura em pull out e fixação percutânea
bloqueando dorsalmente o fragmento (Ishiguro)
Pode complicar no tto conservador com pescoço de cisne -­‐-­‐> Nesse caso
incluir IFP imobilizada por 6 sem em ligeira flexão
D1: Redução incruenta com tala por 4 sem
D2: Redução + fixação com FK (Salter III)

ZONA II (FD)
Sutura
Traumatismos abertos
Sem grande retração

ZONA III ( IFP)

Deformidade em botoeira
Subluxação palmar das bandas .
Os ligamentos retinaculares oblíquos e as bandas laterais forçam a IFD em hiperextensão
Se extensão ativa da IFP -­‐-­‐> Lesão parcial --‐> Tto conservador -­‐-­‐> Tala em
extensão por 4 a 6 semanas, depois com tala noturna
Na deformidade crônica -­‐-­‐> Se IFP flexível-­‐-­‐> Tenotomia das bandas
laterais + Matev. Se artrose -­‐-­‐> artroplastia e artrodese
ZONA IV
 Geralmente abertas
Reparo em pontos simples
Lesões parciais de 40% -­‐-­‐. Conservador
ZONA V
Tendão seguro pelas bandas sagitais e capuz, pouca migração
U em duas passadas
Soco: Mudança de posição da lesão e associação de Eikenella Corrodens

ZONA VI
Lesões abertas -­‐-­‐> explorar
Quiasmas intertendíneos, lesão pode passar desapercebida
Podem ser resolvidas com transposição (próprio do indicador e mínimo) ou
solidarização

ZONA VII
Retináculo dos extensores (deixar aberto se não formar corda)
Rotura espontânea do extensor longo do polegar ente 3 semanas e 3m de fx 1/3 distal
do rádio (mesmo sem desvio) -­‐-­‐> Transferência do extensor próprio do
indicador ou enxerto

ZONA VIII
Ferimentos cortantes
Reparação primária é ideal
Reparo ou transposição dos flexores superficiais do médio e anular (Crônica)

POLEGAR
Zona I e II semelhantes aos dedos longos, em geral lesões abertas
Zona III é botoeira. Lesa extensor curto, longo ou ambos. Reparo
Zona IV crônico -­‐ enxerto ou transferência do próprio do indicador para extensor longo
Zona V: Não repara túnel -­‐-­‐> Reparo direto do tendão
Zona VIII: Lesão do sensitivo radial e supinador -­‐-­‐> reparo de ambos

PÓS --‐OPERATÓRIO
Punho em extensão de 45 graus, dedos em extesão e discreta flexão MCF
3 a 4 semanas
Flexão ativa estimulada
Extensão ativa após 4 semanas e contra resistência após 7
Botoeira -­‐-­‐> 6 semanas com proteção de FK transarticular

COMPLICAÇÕES
Aderência do tendão no osso ou pele -­‐-­‐> Tenólise após 6m
Lesão dos tendões flexores
EPIDEMIOLOGIA

~2% dos atendimentos cirúrgicos, 50% das lesões de flexores associadas a nervos
Rotura mais frequente -­‐ FP anular

EXAME FÍSICO

Atitude em hiperextensão com perda do efeito "tenodese"na extensão passiva do punho

Perda da flexão a compressão da massa muscular do antebraço
Na MF FS divide e recebe o FP (Quiasma de Campers) -­‐-­‐> Lesão isolada do
profundo Zonas
Críticas: TC e túneis osteofibrosos do polegar e dedos menores
Túnel osteofibroso dos dedos: Efeito de polia Mais importantes: A2 e
A4 CLASSIFICAÇÃO
1. Tendão isolado
2. Tendão e nervo
3. Tendão e osso ou articulação
4. Tendão, nervo, osso e pele
5. Todos os elementos (+ vascular) -­‐-­‐>
reimplante Tratamento
Primárias-­‐-­‐> Na urgência, Urgências retardadas (1 sem), Secundária precoce
(terceira ou quarta semana) ou tardia (espaçador de silicone)
Na lesão recente, limpa e cortante com secção dos dois tendões e um ou dois
nervos: Reparo de todos os elementos, se a lesão for > 60% do diâmetro tratar
como completa
Kessler e se tendões têm diâmetros diferentes (enxertos) -­‐-­‐>
Pulvertaft ENXERTOS
Indicações Absolutas: Perdas de substância ou grandes retrações e lesões
circulatórias graves do tendão ; Relativa: Áreas críticas
Momento: Mobilidade passiva normal ou perto do
Fontes: Palmar longo, plantar delgado , extensores dos dedos do pé e flexor supeficial
Imobilização em flexão por 3 sem, Reparar nervos ao mesmo tempo -­‐-­‐> reabilitação
Cirurgia de Hunter: Lesão do sistema de deslizamento
o 1o tempo: Reconstrução polias + cordão de silicone suturado no coto distal e
livre na palma -­‐-­‐> mobilizar passivo
o 2o tempo (2 a 6 m depois): Prende proximal o enxerto no espaçador e usa
como guia para passar pelo túnel

TENÓLISE: Aderência é definitiva em 6 meses, há previsão de cirurgia secundária

PÓS OPERATÓRIO

Imobilizar o punho com tala dorsal em flexão

o As técnicas variam desde 30º de flexão no punho e 20 na MF com elásticos
a 40º no punho e 70 na MF, Mobilização precoce é importante (passiva
assistida)
o Período curto de imobilização: até dor e edema regredir
o 3º sem: Flexão ativa e passiva, 6º sem: extensão passiva
Osteoartrose do joelho
Doença de caráter inflamatório e degenerativo que provoca destruição da cartilagem
articular e leva a deformidade articular.
Epidemiologia
Predominância do sexo feminino(osteoporose e menor musculatura). Inicio das
manifestações por volta dos 50 a 60 anos./ Varismo em 70% e valgismo em 30% dos
casos. Bilateralidade comum./ Alta incidência de associação com lesões degenativas do
menisco: 70%.
Classificação
Primaria: artrose degenerativa, poliarticular, de origem desconhecida, raramente ocorre
antes dos 35 anos. / Secundaria: monoarticular, reação a alguma condição que produziu
incongruência nas superfícies articulares.
Dejour= I: pré-­‐artrose. Apenas abrasão da cartilagem. Sintomas pouco
significativos. Ocasionalmente se apresenta com lesão degenerativa meniscal, sinovite e
cisto poplíteo. Radiografias normais. 10 anos ate estagio II./ II: inicial. Pouco
sintomático.Estreitamento articular, esclerose subcondral e osteofitose. Dura cerca de 8
anos, pouco evolutivo./ III: artrose com desequilíbrio. Báscula do joelho. Varismo, rotação
interna da tíbia ou valgismo com rotação externa. Pincamento total da interlinha. Evolução
rápida em 1 a 2 anos./ IV: artrose grave. Seja pelo conflito da espinha com o côndilo
levando lesao no varismo ou pelo afrouxamento no valgismo, há lesão do LCA. Lesão
femuropatelar importante.
Classificação de Ahlback modificada por Keyes & Goodfellow: 1-­‐ reduçao espa
artic/ 2-­‐ obliteraçao esp artic/ 3-­‐ depressao <5 mm planalto intacto/ 4-­‐ depressao > 5
mm e osteofito post/ 5-­‐ subluxaçao grave tibia/ ant> 10 mm
Tratamento
Clinico: Sempre inicialmente./ Fisioterapia, suportes, orteses, auxílios à deambulação.
AINE, injeções intra-­‐articulares de esteroides e analgésicos.
Cirúrgico: A escolha do procedimento depende da idade, expectativas do doente,
gravidade e numero de compartimentos comprometidos.
Desbridamento: adultos mais velhos, ativos, com artrose branda a moderada após
tratamento clinico ter esgotado./ Meniscetomias parciais: baixo índice de sucesso nesse
grupo de pacientes. Indicada apenas na presença de sintomas mecânicos e lesão aguda. /
Mosaicoplastia: menores de 45 anos e lesões menores que 2cm. Resultados ainda não são
esclarecedores./ Aloenxero osteocondral: osteoartose e contra--‐indicacao relativa
ao procedimento pois apresenta maus resultados.
Osteotomias tibiais: tratamento da artrose unicompartimental do joelho. / 80% a 95% de
resultados satisfatórios em 5 anos, 60 a 80% em 10 anos. Relacionados a hipocorrecao.
Osteotomias femorais: usualmente corrige o valgismo. Indicações: valgo no joelho maior
que 12 ou plano da articulação maior que 10 . Coventry: placa lamina. Aglietti:
osteotomia em V supracondiliana. Deixar em 5 a 10 de valgo.
Artroplastias unicompartimentais: controversa. Artrose limitada a um compartimento.
Artroplastia Total do Joelho: varo maior que 15 , valgo maior que 10 , subluxacao
tibial, comprometimento grave de pelo menos dois compartimentos. Pelo menos 60 anos.
Corte tibial pependicular ao eixo tibial. Corte do fêmur deve corrigir deformidade, levando
a valgismo. Revestir todas superfícies. Corrigir tensionamento ligamentar no final.
Artrodese: pacientes jovens, ativos, que limitariam a longevidade de uma prótese.
Artroplastia do joelho
Evolução e Modelos das Próteses
Prótese Tricompartimental:1973Desenvolvida por Insall obedecia o principio de que as
condições mecânicas deveriam superar o desejo de reproduzir anatomicamente a
cinemática do movimento normal do joelho.O LCA deveria ser sacrificado. As criticas a
esse modelo foram:tendência a subluxar-­‐se posteriormente em flexão se o espaço da flexão
não fosse perfeitamente equilibrado com o espaço da extensão, e uma amplitude menor de
flexão, quando comparado com a dos modelos que permitem o roll back femoral.Ao não
rolar para trás, o fêmur posterior colidia com a tíbia a 95º de flexão.

Próteses Condilares Restringidas: Substituição do LCP aumentando o poste central do

polietileno tibial, restringindo-­‐o de encontro as paredes medial, lateral de uma caixa central
aprofundada do componente femoral. Nao controla a hiperextensao, logo , não pode ser
usado para recurvatum. Tem sido muito usada como prótese de revisão.

Biomecânica da Artroplastia
A favor de manter o LCP:.maior amplitude de movimento com um rolar para trás.(roll
back)Entretanto os últimos estudos mostraram que a flexão média atingida no
acompanhamento foi a mesma com ou sem o LCP.Restritor no desvio translacional do
joelho.Sem o ligamento os movimentos translacionais tem de ser resisitidos pela geometria
articular da prótese. Marcha mais simétrica, especialmente ao subir escadas.Menor
ressecção óssea é necessária, principalmente do lado femoral.Melhor função da
articulação patelo--‐femoral.A relação é menos alterada com próteses retendo o LCP do
que substituindo--‐o.Nas próteses com retirada do LCP a patela pode impactar--‐se no
mecanismo protético causando o que chamamos de Síndrome do Impacto patelar

A favor de retirar o LCP: Argumento de que o ligamento já está doente e portanto é difícil
de se equilibra-­‐lo novamente. LCP exessivamente apertado em flexão pode limitar a
extensão da flexão PO, como também levar a excessivo rollback femoral, o qual acelera o
desgaste do polietileno.Joelhos substituindo o LCP mostraram roll backs mais normais.
correcao mais fácil de deformidade e de exposição cirúrgica

Alinhamento Longitudinal e Rotacional do Joelho

Causa de complicações a longo prazo, incluindo instabilidade tibiofemoral, patelofemoral,
fx da patela, rigidez, desgaste acelerado do polietileno e afrouxamento de implante. O
componente tibial é colocado perpendicularmente ao eixo mecânico da tíbia no plano
coronal e com quantidade variável de inclinação posterior dependendo do modelo da
prótese. Componente femoral usualmente é implantado em 5 a 6º de valgo, o necessário
para estabelecer o eixo mecânico. Para criar um espaço de flexão retangular, com igual
tensão exercida sobre os ligamentos colaterais medial e lateral, o componente femoral
geralmente é rodado externamente aproximadamente 3º em relação ao eixo condilar
posterior.

Polietileno O desgaste é visto com menor frequencia que nas próteses de quadril. Proteses
com manutenção do LCP tem um gasto mais acentuado do polietileno. Polietileno deve ter
um espessura mínima de 8mm.

Fixação dos Componentes A fixação cimentada tem produzido fixação uniformemete

confiável a longo prazo com menos osteólise em múltiplos modelos de próteses, e continua
sendo o padrão com o qual a fixação sem cimento deve se comparada.
Indicações e Contra--‐Indicações
Aliviar a dor causada por artrose grave, com ou sem deformidade significativa. Se a flexão
progride para mais de 20º, a marcha é significativamente prejudicada, e a dificuldade para
reobter extensão pode justificar a intervenção cirúrgica. A medida que a frouxidão em varo
ou em valgo torna--‐se grave, uma prótese condilar restringida torna--‐se necessária para
prevenir instabilidade.
Contra-­‐Indicações:Infecção recente, descontinuidade ou disfunção do aparelho
extensor, deformidade em recurvatum decorrente de fraqueza muscular e presença de
artrodese do joelho sem dor e bem funcionante.
Prótese Unicompartimental Indicação: paciente idoso, magro, com doença
unicompartimental que de outro modo receberia ATJ. Tempo de reabilitação mais curto,
maior amplitude de movimento, preserva a função proprioceptica dos cruzados.
Contra-­‐Indicacao :artrose inflamatória, contratura em flexão de 5º ou mais, ADM menor
que 90º, deformidade angular maior que 15º, erosão cartilaginosa importante, deficiência
do LCA e osso abaixo da patela.
Artroplastia Patelar Indicação: dor residual anterior.Alguns autores são adeptos da
artroplastia patelar seletiva, baseado no fato de esta ser a principal causa de reoperações de
joelhos com ATJ.
Técnica Cirúrgica para ATJ
Via: incisão anterior mediana. A incisão é continuada no lado medial da patela. O joelho é
estendido e a patela é evertida. O LCA e cornos anteriores dos meniscos são excisados
juntamente com possíveis osteófitos.Os cornos posteriores são retirados apos corte tibial e
femoral.O LCP é retirado neste momento. Tíbia anteriorizada e rodada externamente. Os
cortes femorais anterior e posterior determinam o grau de rotação externa e assim a forma
do espaço de flexão.Rotacao externa excessiva alarga o espaço para flexão medialmente e
pode resultar em instabilidade. Rotação interna pode acusar inclinação patelar lateral ou
mesmo instabilidade patelofemoral.
A rotação do componente femoral pode ser determinada por vários métodos: eixo
transepicondilar, eixo Antero--‐posterior, condilos femorais posteriores paralelo a uma
linha traçada entre os epicôndilos femorais medial e lateral. Cortar a tíbia
perpendicularmente ao seu eixo mecânico com 0 a 5º de inclinação posterior
Equilibrio ligamentar: A deformidade em varo é a mais comum no joelho artrítico.Deve
ser associado a liberação medial(LCM profundo, osteófitos, LCM superficial, pata de
ganso, nesta ordem de acordo com o grau de deformidade) A deformidade em valgo pode
ser corrigida mediante liberação progressiva dos componentes laterais.(trato
iliotibial,LCL,poplíteo, LCP)Quando a deformidade em valgo e flexão estão presentes
juntas, correção aguda pode causar estiramento do nervo fibular, e paralisia subseqüente.
Em flexão recriar os recessos capsulares posteriores normais da articulação do joelho
descolando a cápsula posterior aderente proximalmente até uma curta distancia acima dos
côndilos femorais posteriormente.A cápsula posterior pode ter ainda maior liberação pelo
descolamento mais proximal até o aspecto posterior do fêmur. Outra técnica é remover
osso adicional do fêmur distal para aumentar o espaço de extensão diminuído
Patelofemoral: A rotação interna do componente tibial lateraliza a TAT, aumentando o
angulo Q e a tendência a subluxação patelar lateral. Se houver necessidade de substituir a
patela, a prótese patelar deve estar medializada para reproduzir a saliência medial da patela
normal.A centralização do componente patelar requer que a patela se medialize, o que a
obriga a funcionar com um angulo Q aumentado.
Subcutâneo e pele fechados com flexão de 30 a 40º. Após soltura do garrote.

Complicações da ATJ
Tromboembolismo Prevalencia de 40 a 84 %.

Infecção: S. aureus, S. Epidermidis, Streptococcus. 1. Atbterapia(raramente indicada).

2.Desbridamento articular com retencão da prótese: para infecção recente( <4 semanas)ou
infecção hematogenica(>4 semanas), com a prótese bem fixada. 3. Artroplastia de
ressecção: ideal para infecção de ATJ em paciente com AR grave. 4. Artrodese: fixador
externo ou haste intramedular. 5.Artroplastia de substituição: uma ou duas fases(mais
comum).Retira a prótese, 6 semanas de Atb e coloca nova prótese se em dois tempos

Complicações Patelofemoral Instabilidade patelofemoral, fratura da patela e ruptura do

tendão do mecanismo extensor. Complicações neurovasculares: paralisia do nervo
fibular(única descrita)--‐VALGO E FLEXÃO.Afrouxar o curativo e fletir o joelho. Fx
Periprotéticas
Artrose do quadril
A artrose é uma doença degenerativa CRÔNICA caracterizada por deterioração da
cartilagem e neoformação óssea nas superfícies e margens articulares.

Epidemiologia
Mais comum em mulheres, obesos,atletas de alta demanda e trabalhadores braçais de alta
demanda.Ou artrose secundária(seqüela de fratura,epifisiolise,LCP) pode atingir pacientes
mais jovens.

Etiologia
Desconhecida

Fisiopatologia
Inicia-­‐se com amolecimento e afilamento da cartilagem articular.Com a progressão da
doença formam-­‐se fissuras, fibrilaçoes e ulcerações da cartilagem articular.A
cartilagem torna-­‐se ausente, sendo substituída por osso ebúrneo.A cartilagem muda de
coloração e fica amarelada.
Cistos formam-­‐se na cabeça femoral e no acetábulo próximos a superfície articular.O colo
femoral alarga-­‐se e osteofitos se formam na margem articular.Grandes osteofitos podem
se formar na parede acetabular medial, na fossa acetabular, na periferia acetabular e no
colo femoral medial.

Quadro Clinico e Exame Físico

Dor na região inguinal que se irradia na região anterior e medial da coxa e joelho.– principal
queixa e o achado mais consistente na historia clinica,piora no inicio do
movimento.Limitaçao do ADM
Exames Complementares
Sinais radiográficos clássicos: estreitamento do espaço articular,esclerose
subcondral,presença de osteofitos marginais e aparecimento de cistos(primeiro no
acetábulo depois na cabeça do fêmur) e geodos.
Diminuição do espaço articular < 3mm em idosos > 70 anos e < 4mm em pacientes com
< 70 anos.
Classificaçã
o Bombelli
-­‐ Etiologia – Mecânica, metabólica e combinada
-­‐ Morfologia – Supero externa, concêntrica, interna e ínfero--‐interna
-­‐ Reação biológica – Atrofica, normotrofica e hipertrófica
-­‐ Amplitude de movimento – rígido(flexão ate 300,adução e abdução 00),
hipomovel(flexão de 30 a 60 0,abdução e adução ate 150) e móvel(flexão
>600,abdução e adução > 150).

Tratamento

A necessidade de tto fica determinada pela intensidade da dor e grau com que esses
sintomas interferem com as atividades do dia a dia.
Tratamento não cirúrgico
Objetivos – alivio da dor e manter e restaurar a função articular.Retardar o tto cirúrgico.

Tratamento cirúrgico
Objetivos – alivio da dor e melhorar a função da articulação

São utilizadas atualmente 4 modalidades de cirurgia para artrose:

 -­‐ osteotomias pélvicas ou femorais
-­‐ artrodese
-­‐ artroplastia
-­‐ artroscopia

Osteotomias
Osteotomia varizante – Indicações : adução dolorosa,deformidade em
abdução,congruência melhora com abdução.Cabeca femoral esférica, pouca ou nenhuma
displasia acetabular,sinais de sobrecarga lateral, angulo cervicodiafisario > 135
graus.Relaxa os músculos abdutores,adutores e psoas,diminui a carga na articulação do
quadril e aumenta a superfície de sustentação de peso.A maioria dos autores recomendam
o desvio medial de 10 a 15mm para manter o joelho embaixo da cabeça femoral.Encurta o
membro.Muller mencionou contratura fixa em rotação externa de 25 graus ou mais como
uma contra--‐indicacao a osteotomia intertrocanterica e flexão de 70 graus ou menos como
contra--‐indicacao a osteotomia varizante.

Osteotomia valgizante – indicações : abdução dolorosa, deformidade em adução,

congruência melhora com adução.Aumenta potencia dos abdutores.Transferem o centro de
rotação do quadril medialmente, aumentando a área de sustentação de peso e a congruência
articular.Flexao pré-­‐op
< 60 graus é contra--‐indicacao relativa.

Artrodese

Indicação: paciente jovem trabalhador braçal e artrose unilateral.

Contra-­‐indicacoes: dç com potencial bilateralidade, dç degenerativa,afecção na coluna

lombar ou joelho ipsilateral.
Infecção na artroplastia do quadril
Incidência
2,5%
Maior em DM, transplantado, Reumatóides, Falciforme. Fatores que podem aumentar a
chance: Drogas imunossupressoras, corticóides, tempo cirúrgico prolongado, cirurgia
prévia e ITU.
Etiologia
Mecanismos: Contaminação intra-­‐operatória ; por contigüidade na infecção da FO ; disseminação
hematógena de foco distante ; reativação de antigo sitio infectado.
Dor no local da cirurgia é o achado mais comum
Profilaxia ATB: O fator mais importante na prevenção da sepse perioperatória.
Recomendado cefazolina ou cefuroxima 1 hora antes da incisão, com nova dose se cirurgia
prolongada ou muito sangramento. Manter somente por 24h.
Flora: Staphylococcus aureus (principalmente o coagulase negativo)

Classificação
(Tsukayama – igual a Fitzgerald só acrescenta o tipo 4):
Infecção aguda (até 1 mês PO): Infecção da FO. LC e verifica se é superficial ou profunda.
Se for profunda colhe culturas, desbridamento, troca liner e cabeça. ATB EV por 6
semanas
Aguda hematógena(>1 mês): Sem sinais infecciosos muito evidentes, dor no quadril,
diagnóstico difícil. Pode haver história de infecção a distancia. Checar provas
inflamatórias, leucograma e proceder a aspiração da articulação com cultura. Confirmado
ATB + desbridamento. Se soltura revisão.
Crônica: Indica-­‐se a remoção dos componentes + desbridamento. Coleta de culturas.
Revisão em 1 ou 2 tempos, com ou sem espaçador. Uma nova prótese pode ser implantada de
3 meses a 1 ano Cultura intra-­‐operatória positiva na cirurgia de revisão. Tratamento com
ATB.
Exames
Rx: Pode ser normal, porém osteólise progressiva com reação periostal é sugestivo .
Pseudobursas são diagnósticas de infecção profunda
Leucograma geralmente é normal. VHS > 30 e PCR > 10 são sensíveis e específicos para
infecção. VHS pode demorar 1 ano para voltar ao normal ; PCR 3 semanas.
Aspiração: Leuco > 25000 com 25% de polimorfonucleares suspeitar de infecção
Leucócitos marcados com Índio Superior a Te e Ga. CIntilografias não ajudam a
determinar se o processo é profundo à fáscia.
Tratamento
Na reconstrução: o estado clínico do paciente, os germes infectantes, a qualidade do
desbridamento e o controle da infecção influenciam a implantação de uma nova prótese.
Em 2 tempos menor recorrência

Fitzgerald I (PO Aguda)-­‐ 3 meses
II (Profunda retardada) – 6 a 24
meses Mais frequente
III (Hematogênica Tardia) > 2a
Dor + sinais flogísticos. VHS e PCR aumentados. Rx
normal
Agudas e fulminantes ou de baixo grau e indolentes.
Dor perisistente e inexplicável, podendo haver
história de infecção pregressa à distancia. Febre pode
estar ausente, VHS,PCR e leuco podem ser normais.
Rx pode ser normal.
Cintilo positiva. Aspiração pode ser diagnóstica.
Quadril agudamente doloroso 2a ou mais apos a
cirurgia
ao movimento ou à carga. VHS e PCR elevados.
Mão reumatóide
Bilaterais e simétricas. Envolvem tipicamente os dedos, polegar e punho.
Metacarpofâlangica desvio ulnar com subluxação ou luxação palmar. É a mais
importante na função; as interfalângicas proximais: botoeira ou pescoço de cisne; as distais:
martelo; Polegar: botoeira (subluxação palmar e flexão da falange proximal com
hiperextensão da interfalângica, AR da mtc--‐falangica), pescoço de cisne (subluxação
dorsal do metacarpo e hiperextensão da metacarpofalângica, AR na carpo--‐mata).
Sinovite reumatóide pode levar instabilidade rotatória do escafóide.
Tratamento:
Não cirúrgico: interfalangianas proximais respondem bem às infiltrações, aliviando a dor e
postergando a cirurgia. Se sinovite e tenossinovite após 4 a 6 meses deve-­‐se considerar
a sinovectomia ou tenosinovectomia.
Deformidade dos dedos na AR:
INTRÍNSECO PLUS: caracteriza--‐se por extensão rígida IFP, na extensão da MTC--‐falangica.
Teste de Bunnell, flexão passiva da MTC--‐falangica e a IFP pode ser fletida.
A simples liberação dos intrínsecos é ineficaz, deve associar sinovectomia e mobilização
da banda lateral, se MTC-­‐falangica degenerada, a artroplastia.
PESCOÇO DE CISNE: extensao da IFP e flexão da IFD, às vezes com flexão da MTC-­‐
falangica. Pode iniciar como martelo, tração secundaria do tendão central e hiperextensão
da IFP.
Classificação de Nalebuff:
Tipo I: flexíveis, dermodese, tenodese flexora da IFP, artrodese da IFD e recon. do lig. retinacular.
Tipo II: contratura de intrínsecos, liberação intrínseca, associada aos acima.
Tipo III: rígidas sem destruição articular, manipulação da articulação mobilização das
bandas laterais e liberação de pele dorsal.
Tipo IV: rígidas com destruição articular, artrodese da IFP, ou nos dedos anular e mínimo
artroplastia de Swanson.
BOTOEIRA: IFP flexionada, com IFD hiperextendida.
Classifição de Nalebuff e Millender:
Leves: IFP 15o de flexão, corrigida passivamente, a IFD perde flexão, mas não se encontra
fixa. Liberação dos tendões laterais perto da inserção na FD.
Moderadas: IFP 40o de flexão, maior parte corrigída passivamente, a IFD esta
hiperextendida e a MTC--‐falangica é corrigida ate flexão completa. Bandas laterais
volares pelo lig. retinacular transversso contraído. Restaurar a função da tira central e
restabelecer a posição da banda lateral.
Fixa: há destruição articular e flexão da IFP fixa. Procedimentos combinados nas duas
articulações, artroplastia ou artrodese da MTC--‐falangica e liberação ou artrodese
da IFP. Artroplastia da IFP, indicação no anular e mínimo com MTC--‐falangica normal
(dificuldade de estabilidade no plano coronal). Na IFD artrodese. As artroplastias
combinadas da IFP e MTC-­‐ falangiana são raras.
Teste do lig. oblíquo retinacular retesado (landsmeer): testar a resistência interfalângica
distal à flexão passiva..
Deformidade da IFD: martelo, junto com pescoço de cisne ou afrouxamento da banda
central. E hiperextensão, alterações capsulo ligamentares ou ruptura do tendão flexor.
Melhor tratadas com artrodese, a não ser, com artrodese previa da IFP a IFD pode ser útil
para função.
Desvio ulnar dos dedos:
Desvio leve ou moderado: liberação ou transferência dos intrínsecos, realinhamento dos
extensores e sinovectomia da MTC-­‐F. Nenhuma cirurgia realinha facilmente os extensores.
Desvio ulnar grave e Lx MTC--‐falangica: Muitas vezes mais de uma metacarpo--‐
falangicas esta Lx, protegendo parcialmente, a IF. E vice--‐versa. Os flexores longos
são a força deformante principal. A cirurgia é feita principalmente na cabeça do
metacarpo, seus tendões e ligamentos.
Função de uma articulação metacarpo--‐falngica LX pode ser melhorada
através de artroplastia de interposição, Swanson mais utilizada.
Ruptura dos tendões:
Extensores: Os tendões do extensor do médio, anular e minimo mais comuns. Subluxação
dorsal da ulna distal (superfície irregular), o longo do polegar Tb ao nível do tubérculo de
lister. Reparados por sutura direta, dentro de poucos dias e se o remanescente é suficiente.
Após semanas, enxerto de tendão segmentar, transferência de tendão, ou solidarização com
tendão
adjacente integro. Tendão do dedo anular ou minímo, anular pode ser solidarizado com o
extensor do médio. O extensor do próprio do indicador pode ser transferido para o minímo.
Quando os três estiverem acometidos por período periodo longo, a transferência de um
motor, o flexor do dedo anular é uma opção. Ruptura do tendão extensor longo do polegar,
transferência do extensor do próprio do indicador.
Flexores: Mais rara, ruptura no assoalho do túnel do carpo (atrito com radio distal e
escafóide proximal), flexor longo do polegar e o profundo do indicador, são os mais
comuns.
Artrodese dos dedos: MTC--‐falangica: 20--‐30o de flexão; IFP: 25o no indicador até 40o
no mínimo. (25, 30, 35, 40); IFD: deve ser artrodesada em 15--‐20o de flexão.
Deformidades do
polegar Classificação:
Nalebuff
1. Botoeira (mais comum).
2. Flexão da MTC--‐F, hiperextensão da IF e sublux ou lx da trapézio--‐metacarpica raro.
3. Pescoço de cisne (segundo mais comum).
4. Abdução da FP com adução metacarpal (incomum, frouxidão do colateral
ulnar). TIPO 1: Redutível articulação normal: sinovectomia metacarpofalangica e
reconstrução extensora pode ser suficiente; MTC--‐F fixa, IF corrigível e alterações
articulares importantes: artrodese metacarpofalangica; Alterações articulares da IF
e TPZ--‐MTC : artroplastia MTC--‐F pode ser boa alternativa, principalmente em idosos de
baixa demanda; Alterações articulares IF e MTC--‐F fixas e TPZ--‐MTC satisfatória:
artroplastia da MTC--‐F e artrodese da IF. Porem com articulações muito danificadas e com
pouco estoque ósseo, artrodese das duas articulações.
TIPO 2: flexão da MTC--‐F, hiperextensão da IF e lx ou subluxação da TPZ--‐MTC.
Combinação de artrodese IF e artroplastia da TPZ--‐MTC e MTC--‐F, podem ser tratadas como
os tipos 1 e 2.
TIPO 3: Pescoço de cine, com sinovite da TPZ--‐MTC. Pode ocorrer sublux.
Lateral desta articulação. Leves, hemiartroplastia TPZ--‐MTC sem excisão total. Só
deformidade MTC--‐F leve, uma hemiartroplastia de implante ou artroplastia de ressecção
TPZ--‐MTC. MTC--‐F com degeneração articular grave e contratura em adução, artrodese da
MTC--‐F e hemiartorplastia ou artroplastia de ressecção TPZ--‐MTC.
TIPO 4 : Abdução da FP e metacarpo aduzido, estiramento do colateral ulnar e atenuação da
cápsula devido a sinovite crônica.(polegar do goleiro). Leves, sinovectomia MTC-­‐F e
reconstrução ligamentar com liberação adutora. Avançadas, artroplastia ou artrodese MTC-­‐
F.

DEFORMIDADES REUMATÓIDES DO PUNHO

Sublux. Dorsal da ulna, deslocamento ulnar do carpo, desvio radial dos metas,
desvio ulnar dos dedos e o punho pode sublux. na direção palmar. Se sinovite moderada e sem
alterações ósseas e falha do tto clinico por 6 semanas, a sinovectomia dorsal, pode--‐se
realizar junto com sinovectomia das MTC--‐F.
Artrodese e artroplastia do punho
Artroplastia: bilaterais a artroplastia deve ser considerada em pelo menos um dos lados.
Varias opções para a artroplastia do punho a de ressecção não se mostrou estável. As de
implante incluem: silicone (Swanson, sinovite por debris e soltura), e as de plástico e metal.
Resultados controverso, soltura da fixação distal se mostra o principaL problema. Contra
indicações: sublx. Crônica, osso porótico com pouco estoque, infecção previa, deficiência
motora ou deficit neurológico, uso de andador ou muleta e função dos extensores do punho
debilitada.
Artrodese: O que é melhor artrodese ou artroplastia para a AR? É controverso. Esta fornece
um punho indolor e estável apos consolidação, de escolha quando: deformidade em flexão
acentuada do punho e dedos, sublx. Carpal ou um punho doloroso associado a ruptura de
múltiplos tendões (principalmente extensor curto e longo radial do carpo-­‐ função
estabilizadora).
A posição de artrodese é discutível, Haddad prefere 10o de dorsiflexão, Boyes 30o e Claiton
neutro. Se fusões bilaterais forem efetuadas, pode-­‐se deixar um punho em dorsiflexão e outro
em flexão palmar para higiene.
Osteonecrose do joelho
Osteonecrose idiopática (ON) acomete geralmente mulheres (3:1) com mais de 55-­‐60 anos
de idade e obesas (60%). Etiologia

Fluxo sanguineo deficitario em uma porçao ossea. Normalmente no condilo medial. Inicio
subito e intenso.
Teoria vascular e traumatica (microtraumas).

Muitas condiçoes foram associadas a ON secundária,como LES,transplante renal,

alcoolismo,Doença de Gaucher, hemoglobulinopatias,disbarismo.Trabalho JBJS relaciona
ON apos radiofreqüência ou laser.

Classificaçã
o Patel:
Espontanea ou idiopática/ secundária(maioria decorre do uso de esteroides)

ON secundária – Paciente tipico é aquele com menos de 55 anos,mais frequentemente na

quarta decada de vida.Afeta o condilo lateral em 60% dos casos,é bilateral em 50% e pode
ser multifocal.Geralmente insidiosa.Mais comum na mulher.

Koshino (ON espontanea)

Estagio 1 – incipiente – dor, RX normal, CO positiva/ Estagio 2 – avascular –

radiolucencia subcondral na area de carga, esclerose distal/ Estagio 3 – colapso – area de
radiolucencia com halo esclerotico ao redor, colapso do osso subcondral/ Estagio 4 –
degenerativo – pincamento articular, formacao de osteofitos, esclerose
Aglietti

Estagio 1 – Rx normal, se apos 6 meses nao houver progressao, o paciente permanecera

no estagio 1 / Estagio 2 – discreto achatamento do condilo femoral/ Estagio 3 -­‐ area de
radiolucencia com halo esclerotico ao redor.Sinal da crescente/ Estagio 4 – area de
calcificacao, fragmento com radiolucencia e halo esclerotico/ Estagio 5 -­‐ Artrose

Diagnostico Diferencial/ Osteocondrite dissecante,OA,Lesão meniscal, bursite dos

isquiotibiais./ SEMO(Sd do edema da medula Ossea)
Exames Subsidiarios

Depois de 2 a 3 meses, as radiografias tipicamente demonstram achatamento e

radiolucencia do osso subcondral do côndilo femoral medial, com uma linha de
demarcação esclerótica em torno da lesão.

A cintilografia permite diagnóstico precoce (oito semanas de evolução) e está

hipercaptante em todas as fases da doença.
A ressonância magnética diagnostico antes do Rx.

Tratamento

Conservador: Diminuiçao da atividade fisica e retirada parcial de carga.

Cirurgico: desbridamento artroscopico,osteotomia,descompressao,enxerto osseo e

Artroplastias total e parcial.
A ATJ continua a ser a modalidade de tto com resultados mais previsiveis a longo prazo.
Osteomielite aguda
Maioria em crianças abaixo de 5 anos. Staphylococcus aureus é o patogeno mais
comum Afeta mais comumente a região metafisaria de ossos longos: fêmur 27%;
tíbia 22%, fíbula
5%. Úmero 12%, rádio 4%, ulna 3%
Até os 18 meses de idade, existe circulação através da fise, permitindo que
osteomielite ganhe acesso a epífise

Classificação
Waldvogel (1970):
1. Disseminação hematogenica; 2. Por contigüidade; 3. Associada a insuficiência
vascular (predominantemente diabetes)
Cierny--‐Mader (1984):
Estágio anatômico: 1. Medular; 2. Superficial; 3.Localizado; 4.Difuso
Status patológico do hospedeiro: A. Normal; B. Comprometimento sistêmico e/ou
local; C. Tratamento pior do que a doença

Neonato
2 a 8 semanas de vida, a termo, normal; diminuição de movimentação do membro ou
edema visível na extremidade; Febre e irritabilidade geralmente ausentes. Falha de resposta
inflamatórias. Exames laboratoriais e avaliação radiográfica podem ser equivocadas.
Aspiração óssea e antibioticoterapia iniciada assim que infecção for identificada seguida
pela decisão cirúrgica apropriada. S. aureus é o mais comum, porém há possibilidade de
gram negativos. Atb: cefalosporina 1 a geração ou oxacilina ou nafcilina +
aminoglicosideo.
Infantil e primeira infância (early childhood)
Entre 3 e 36 meses de idade. Diversos organismos. S. aureus mais comum. Kingella kingar, S
pneumoniae, Strepto grupo A, B ou C, Hib (criança nao imunizada), Neisseria meningitidis
Autor: desbridamento cirúrgico de ombros e quadril em toda criança em sepse nessa
idade, devido a altas taxas de seqüela por osteonecrose, principalmente até os 18 meses de
idade.

Infância
Entre 3 e 12 anos. 80 – 90% S. aureus, seguida por S pyogenes beta-­‐hemolítico do grupo
A (GABHS). Tratamento de escolha para GABHS: Penicilina
Adolescência
S. aureus seguido por GABHS. Sexualmente ativos: Neisseria gonorrhoeae, envolvendo pele,
articulações e raramente meninges, coração e ossos. Atb empírico = crianças

Avaliação
Mais de 1/3 apresenta história de trauma. Se sintomas nos quadril: US comparativo
CO: útil quando infecção é suspeita, porém difícil de localizar em crianças muito
pequenas. HMG, PCR, VHS e HMC. HMC + em 50%

Tratamento
Antibioticoterapia: EV 3 a 14 dias / VO
Cirurgia: Controvérsia quanto ao timing, extensão e necessidade de tratamento
cirúrgico da OHA.
Irrigação aberta, drenagem do pus, hematoma e tecido de granulação. Drilling cortical
ou fenestração e curetagem do canal medular.
Complicações
 infecção crônica, necrose avascular, distúrbio de crescimento, TVP, embolia
pulmonar, envolvimento multissistêmico.
Osteonecrose do quadril
 Doença progressiva que atinge da 3a--‐5a década de vida, nas idiopaticas.
 20000 casos novos por ano no EUA e é responsável por 18% das artroplastias totais
do quadril neste pais.

Etiologia:
 Idiopática: 25% dos casos.
 Traumática: fx, lx e procedimentos cirúrgicos.
 Atraumática: o estado avascular do osso necrótico, é resultado da perda da
circulação com varias causas potenciais dentre elas:
 Acredita-­‐ se em processo multifatorial.
Classificação:
Ficat e Arlet: baseia--‐se em alterações radiográficas.
 1: CO nl e poucos sintomas
 2A: esclerose e cisto e CO aumentada
 2B: crescente e captação aumentada
 3: Perda da esfericidade, colapso. e CO captação aumentada
 4: Estreitamento do espaço e alterações acetabulares., CO aumentada
Steinberg: incluiu a RNM. Igual Arlet mas usa a RM para avaliar Tb: A < 15% B 15-
-‐30% e C > 30%.
ARCO: mais simplificada. 0: somente alterações histológicas, 1: RM ou cintilo +, 2: Rx
+ ausência de colapso, 3: Rx + colapso parcial, 4: Rx + osteartrite.
Diagnóstico:
 Assintomáticos inicialmente, eventualmente com dor na região da virilha.
 Radiografias devem ser obtidas de frente e perfil (rã), as alterações dependem do
estagio da doença. O sinal do crescente é mais bem visto na radiografia de perfil.
 A RM tornou possível o diagnóstico mais precoce da osteonecrose da cabeça femoral
Tratamento:
 Nenhum método de tto se mostrou eficaz, para deter o processo antes do colapso
subcondral, ou retardar a artrose pós o colapso da cabeça.
 A evolução da progressão da doença e imprevisível, e o quadro radiográfico não
corresponde aos sintomas, muitos pacientes apresentam função tolerável mesmo
após o colapso.
 Tto conservador é ineficaz com uso de muletas e repouso no leito, entretanto
pacientes sintomáticos devem permanecer sem carga até o ato cirúrgico que tente
preservar a cabeça.
 Descompressão:
o Aliviar a pressão intramedular e assim melhorar a vascularização.
o Recomendada em estágios I e IIA de Ficat, jovens não obesos e sem uso
de corticosteróides.
 Osteotomias do fêmur proximal:
o Tem se mostrado bons resultados para pacientes com menos de 55 anos e
área de comprometimento da cabeça < 30%.
 Sugioka (osteotomia rotacional transtrocanterica):
o Deve ser realizada em pacientes com menos de 30% de comprometimento
da cabeça.
 Hemiartroplastia de ressuperficialização:
 Artroplastia total e hemiartroplastia bipolar:
 Pé cavo
Definição: "Exagero da curvatura (profundidade) da abobada plantar"

Etiologia
Doenca neuro-­‐muscular (Charcot-­‐Marie-­‐Tooth, distrofias musculares -­‐ Becker,
ataxia de friedereich). 2/3 dos pes cavos tem alteracoes neurologicas
O tibial anterior (PRINCIPALMENTE) e o fibular curto estao fracos. Nao conseguem
dorsifletir o tornozelo, elevar o 1 raio e everter o pe.
O resultado desse desequilibrio e o mediope varo e o antepe equino (cavo) e pronado.
Formam--‐se garras nos dedos e a cabeca do 1 MTT esta abaixada.
Achados Clínicos
Antepe: aduzido,pronado, primeiro raio fletido
plantarmente. Mediopé eqüino
Calcanhar varo e invertido

Exame Físico
Direcionado à coluna vertebral, em busca de disrafismos, alterações cutâneas,
presença de pilificação, etc.
Deve ser feito exame neurológico e muscular
rigoroso Ducroquet-­‐Kelikian: redutibilidade da
deformidade em garra
Teste dos blocos de Coleman: usado na avaliação e diagnóstico diferencial dos pés
cavos varos flexíveis.

Achados Radiográficos
AP em ortostase
angulo talocalcaneano: 20--‐40 . Nos pes cavos esta diminuido.
angulo de inclinacao (pitch) do calcaneo: entre a horizontal e a borda plantar do
calcaneo. 15-­‐20 .
angulo talocalcaneano: maior eixo do talus e do calcaneo. 35--‐50 .
angulo de flexao plantar do talus: linha horizontal (paralela ao solo) e o longo
eixo do talus. 26,5 (+-­‐5,3 ). Acho que da pra cagar mole para esse.
angulo de Meary: eixo longo do 1 MTT com a cunha medial, navicular e talus. Normal
e
de 0 .
Costa--‐Bertani: calcaneo (da tuberosidade) ate o navicular (parte mais inferior) e do
navicular ate os sesamoides (mais inferior). 115 -­‐ 128 Diminuido no pe cavo.
Hibbs: eixo longo do calcaneo com eixo longo do 1 MTT. Normal > 150 .
Tratamento
Em pacientes com deformidade idiopática, flexível, não-­‐progressiva, a
metatarsalgia pode ser bem controlada com tto conservador ( sapatos adequados, órteses
suropodálicas, palmilhas, fisioterapia, etc).

Tratamento cirúrgico
As indicações são: deformidades progressivas, calosidades dolorosas nos metas e
instabilidade do tornozelo.
Correção da garra
Garra flexível-­‐ procedimento de
Parrish Garra rígida-­‐ procedimento de
DuVries Correção do cavo flexível
Liberação da (1)fáscia plantar, (2)flexor curto dos dedos e (3)quadrado plantar-­‐
cirurgia de Steindler
Osteotomias do retropé: osteotomias no retropé podem ser de subtração, adição ou
deslizamento. A osteotomia de subtração + usada é a de base lateral (Osteotomia de
Dwyer). A osteotomia de deslizamento seria uma modificação da técnica de
Koutsogiannis.
Artrodese tripla-­‐ deve ser usada como procedimento de salvação
Insuficiência do tibial posterior
Tenosinovite crônica + perda da continuidade do tendão, e perda das relações antomicas
normais do tendão com sua inserção = tendão tibial posterior insuficiente.

Fisiopatologia
A degeneração do tendão do tibial posterior decorre do envelhecimento fisiológico do
tendão devido ao seu atrito na polia.O processo inflamatório se instala, a nutrição se torna
deficiente e o tendão falha em sua ação.
Diabetes, as espondiloartropatias soronegativas, a ARTRITE REUMATÓIDE, a gota, e os
distúrbios hormonais são fatores etiológicos.O alcoolismo, o tabagismo, a hipertensão,o
tipo sanguineo O e a terapia com corticosteróides são agravantes da lesão tendinea.

Classificação de Johnson e Strom 1989 modificada por Myerson(IV)

Estagio I:TENOSSINOVITE dor e aumento de volume local.Nao há lesão parenquimatosa
do tendão, não ha deformidade instalada, as articulações não estão envolvidas.
Estagio II:TENDINOSE E INSUFICIENCIA.Sinais inflamatórios presentes, deformidade
redutível no apoio da ponta dos pés(demonstra a presença de microroturas, ou seja o tendão
ainda é funcional), as articulações ainda não estão comprometidas.
Estagio III:TENDINOSE E RUPTURA. Insuficiência do tendão do tibial posterior pela
sua degeneração. Deformidade é estruturada (retropé em valgo e mediopé em abdução) e
ocorre sofrimento articular.
Estagio IV:ARTROSE E SUBLUXAÇÃO. Associado ao acometimento do tornozelo

Quadro Clinico
Retropé valgo, abdução do mediopé e pronacao do antepé. Rotação externa da perna
Insidioso, acometendo pessoas com mais de 50 anos de idade, com prevalência no sexo
feminino. Lado esquerdo. Geralmente associada a obesidade. Dor no trajeto do tendão
tibial posterior, com deformidade progressiva que resulta no desabamento do pé..
Ao exame: sinal do too many toes +, teste de elevação da ponta dos pés pode estar +, pela
incapacidade da ação do tibial posterior de varizar o retropé. Abaulamento medial(cabeça
do talo, navicular, edema e fibrose do tibial posterior)Ligamento mola estirado e
alongado(componente importante na instabilidade medial)

Imagens AP e PE com carga + tornozelo AP e PE

Aumento do angulo talo--‐calcaneo(Kyte). Verticalização do talo. Angulo de Mearry PE e
AP(talus-­‐ 1o metatarsal-­‐ 0 a 10o ). Pitch do calcâneo PE( se diminuído pensar em
perda do arco medial plantar ou contratura do gastrocnemio). Tornozelo: subluxacao tíbio
tarsica.
Outros exames:USom e ressonância Magnética(Gold-­‐Standart), mas não são
totalmente necessários.
Tratamento
Conservador controle da dor e do processo inflamatório como gelo, AINH, USom,
emagrecimento , orteses e tala gessada( estagio I e II). Prevenção da recorrência de doença
estagio I uso de um aparelho ortético que incorpore uma cunha medial de calcanhar.
Cirúrgico falha do tratamento conservador e baseia--‐se na fase da lesão. Apos 6 meses,
nos casos rebeldes de tenosinovite sem disfunção do tendão(estagio I) indica--‐se
desbridamento sinovial, eventualmente a ressecção do tecido desvitelizado e a liberação
do ligamento retinacular para descompressão do túnel.
No estagio II os objetivos da cirurgia são desbridamento tendineo com ressecção do
segmento degenerado e o tensionamento das estruturas ligamentares(a reparação do
ligamento mola deve ser feita rotineiramente como parte do procedimento no tecido mole
medial).No caso de ressecção segmentar transversa, cuja distancia entre os cotos não
permite a sua aproximação, utiliza-­‐se o reforço com o tendão flexor comum dos dedos para
o navicular.
No caso de deformidade em valgo flexível já instalada(ainda II), é necessário proceder-
­‐se o alinhamento do retropé por meio de osteotomia varizante do calcâneo
(Kotsougiannis).
Nos estágios aonde artrose já está presente(III e IV), tem-­‐se optado pela artrodese
tríplice modelante principalmente.
Lesão do manguito rotador
descrita por diversas maneiras: aguda e crônica, parcial ou total, traumática ou degenerativa.
3 fases evolutivas de Neer:
Fase I: edema e hemorragias reversíveis em jovens, e de tto conservador.
Fase II: fibrose, tendinite do manguito em pacientes de 25 a 45 anos, conservador
costuma ser eficiente nos primeiros episódios de dor. Acromioplastia clássica indicação
nesta fase. Fase III: ruptura completa do manguito alterações ósseas ao Raio X. Em
pacientes de 40 a 50 anos. indicação cirugica com objetivo de acromioplastia e
reconstrução.
Quadro Clinico: surgimento insidioso de dor e disfunção progressiva, com perda do
arco de movimento ativo. Dor é noturna e melhora de dia (braço em leve abdução e
flexão anterior), mais se músculo estiver integro ou parcialmente lesionado.
Teste da xilocaína (DE NEER): injeta de 8 a 10 ml de xilocaina no espaço subacromial
alivio imediato da dor, negativando os testes irritativos e o arco doloroso.
Etiologia: 2 correntes antagônicas: Neer do fator extrinsico impacto entre a cabeça do
úmero e o arco coracoacromial causando pressão continua no supra e na cabeça longa do
bíceps (acromioplastia preconizada); Teoria do fator intrinsico lesões inflamatórias do
músculo determinadas pelo envelhecimento e microtrauma de repetição (reparação
do tendão sem acromioplastia). Fukuda mutifatorial (relação das duas).
Zona Critica de Codman: área 1-­‐2cm prox inserção do supra espinhal com
suprimento sanguineo inadequado, bursal vascularização escassa e capsular rica rede
anastomotica.
Teoria de lesão na região hipovascular: alterações degenerativas do envelhecimento,
impacto ou traumatismo.
Lesões de espessura parcial: Geralmente na superfície articular do supraespinhal,
perto da sua inserção, podem envolver o infra espinhal.
Classificação:
Cofield:
 Pequeno: < 1cm
 Médio: > 1 cm, <3cm
 Grande: >3cm, < 5cm
 Enorme: >5cm
Goutalier: De acordo com a degeneração gordurosa na RM ou TC (descrita na tomo hoje RM).
 Estágio 0: normal
 Estágio 1: faixas de gordura
 Estágio 2: mais músculo do que gordura
 Estágio 3: gordura = músculo
 Estágio 4: mais gordura do que
músculo Tratamento:
Conservador: modificação da atividade, exercícios de alongamento e fortalecimento e
AINH. Bons resultados 33 a 90%.
Tratamento cirúrgico na falha do tto conservador: Contra indicado se rigidez. A
cirurgia é apropriada para lesão aguda do manguito rotador em um paciente jovem ou
em um paciente mais idoso com uma lesão definida e que, subitamente, mostra--‐se
incapaz de fazer rotação lateral do braço contra a resistência.
Quanto maior for o tempo de sintomas, mais extenso é a degeneracão gordurosa e
maior índice de re-­‐rotura.
Se menor que 50% (ate 3cm) acromioplastia e desbridamento, maior que 50% de
excisão elíptica do tendão doente.
5 razoes de McLaughlin para evitar o reparo imediato da ruptura media:
•pelo menos 25% dos ombros de cadáveres tinham um manguito rompido ou degenerativo
•50% dos pacientes se recuperaram espontaneamente
•reparo imediato não ofereceu vantagens porque o tendão já era doente
•resultados iguais entre o reparo imediato e tardio
•dificuldade no diagnostico precoce
Lesões de Espessura Total e Não reparáveis:
McLaughlin descreveu a sutura do tendão a uma calha no osso, ponto mais proximal(2
cm). Embora este procedimento possibilite uma oclusão confiável, ocorre perda do ganho
mecânico se avanço proximal exagerado.
Cofield: transposição do subescapular para preenhimento de grande defeito na inserção do
supraespinhal.
Gerber: transposição do latíssimo do dorso para lesões do supra e infra maciças, mais
apropriado se o sub escapular estiver intacto. Se lesão do subescapular associada ao
supra pode ser transposição do peitoral maior.

Pós Operatório
6 semanas de tipóia ou ortese de abdução seguido de fisioterapia com mobilização
precoce do ombro.
Complicações
Lesão do nervo supraescapular( lesões maciças). Se situa apenas a 1,8 cm da borda
glenoidal postero-­‐superior
Instabilidade anterior(apos mobilização do
subescapular) Aderências
Atrofia por desuso
Capsulite adesiva( ocorre em 14% por imobilidade decorrente da
dor) Rigidez P.O. pela imobilização
Dor noturna persistente
Apenas 80% tem alívio completo da dor
Fraturas por estresse
DEFINIÇÃO: Ocorrem em osso normal submetido a estresses anormais ou não usuais.
Tíbia -­‐-­‐> mais comuns nos MMII

EPIDEMIOLOGIA: Atletas 10 -­‐ 31% ; Recrutas (4% H ; 7% M), Adolescentes e adulto jovem

FISIOPATOLOGIA
Carga repetitiva vence a capacidade do osso em formar mais osso, feedback positivo
diminui a massa óssea. Porose, gaps e por fim a fx

QUADRO CLÍNICO
Sintomas nas primeiras semanas após mudança na intensidade do treino, técnica,
superfície ou calçado
Transtornos alimentares, anisomelia, desbalanço muscular e irregularidade mesntrual
Percussão e palpação geram dor, movimento não
Diferencial com shin split( sd stress tibial medial) : Inflamação das origens musculares
e estruturas aponeuróticas da borda póstero--‐medial da tíbia
o Pior de manhã e melhora após aquecimento
Geralmente posteromediais, nos terços proximais e distais
A fx completa costuma ser transversa

FATORES DE RISCO
Sobrecarga no treinamento
Tríade da mulher atleta: Amenorréia, dist alimentar e osteopenia -­‐-­‐> risco para fx stress

RADIOGRAFIAS
Raramente alteradas antes de 2--‐3 sem, podem nunca se alterar
Reação perisotal
Padrões de esclerose horizontais ou oblíquos
Calo endostal ou linha franca de fx

CINTILOGRAFIA
Sensibilidade perto de 100%, não tão específico. Três fases: Injeção, pool e tardia
o Fx stress agudas aparecem nas três fases; periostite só não aparece na última
o Conforme a fx se cura, vão normalizando a começar da primeira. Demora até 1 a
RESSONÂNCIA
Sensibilidade idêntica ; maior especificidade que a CO, exame de escolha
Edema ósseo: Hipersinal em T2 com supressão de gordura ou STIR

TC : Bom detalhe ósseo, Boa na coluna

CLASSIFICAÇÃO: Fredricson
Tipo Cintilografia
1 Aumento mau definido da
captação
em área pequena
2 Melhor definido; aumento
moderado da captação
3 Área ampla ou fusifome; grande
aumento da captação
4 Aumento transcortical
captação
Ressonância
Edema periostal ; Aumento discreto em T2 ;
medula óssea normal
Edema periostal ; aumento moderado a
severo
em T2 ; edema da medula
Acrescenta edema da medula em T1
da Acrescenta linha de fratura claramente visível

TRATAMENTO
Responde bem ao tto conservador
o Repouso modificado, sem talas e com muletas. 4 a 6m
No 1/3 médio e córtex anterior -­‐-­‐> Zona de tensão (geralmente pseudoartrose
e fx completa) --‐> Dreaded black line: Defeito em cunha nesta região (cronicidade)
-­‐-­‐> HIM
Osteomielite crônica
Osteomielite crônica é definida como a presença de infecção óssea contínua por mais de 1
mês, na presença de osso desvitalizado.

Epidemiologia

Conseqüência de OHA que levou a necrose extensa do osso, formação de seqüestro e

defeitos ósseos segmentares.
19% das OHA que receberam 3 semanas ou menos de Atb, comparado com 2% das que
receberam 3 semanas ou mais

S. aureus é o mais comum

Local mais comum: tíbia, seguido de fêmur e úmero

Classificação 4B -­‐ Cierny mader
Estágio anatômico:
1. Medular
2. Superficial
3. Localizado
4. Difuso
Status patológico do hospedeiro
A. Normal
B. Comprometimento sistêmico e/ou local
C. Tratamento pior do que a doença
Exames laboratoriais

RX para avaliar seqüestro, invólucro, necrose avascular e defeitos ósseos/ RM com ou sem
contraste pode diferenciar áreas de infarto ósseo e áreas de seqüestro de áreas de
osteomielite ativa e formação de abscesso./ TC: defeitos ósseos

Se diagnóstico de OMC não confirmado: Bx (Ewing e sarcoma osteogênico)

Tratamento

Objetivo primário é erradicação do microorganismo causador e eliminação da destruição

de tecido inflamatório local e reestabelecimento da anatomia funcional
Antibioticoterapia

Tratamento de até 6 a 9 meses pode ser necessário/ Avaliação da resposta com exames
laboratoriais, radiográficos e clínicos.

Cirurgia

Desbridamento é o fundamento do tratamento/ Remoção do seqüestro, cavidades de

abscesso, tecido de granulação/ Desbridamento do osso deve ser feito até observação de
canais haversianos uniformes ou sangramento esponjoso (sinal de paprika)

Reconstrução: enxerto, enxerto vascularizado de fúbula, tranferencias de tecidos moles, Ilizarov

Complicações

Recorrência em 2 anos: 20 a 30%

Desbridamento mais agressivo com método de Ilizarov: 80 a 100% de excelentes e bons

resultados/ Osteopenia, rigidez articular, deformidade angular, pseudoartrose, luxação
tibiofibular proximal e infecção dos pinos
Luxação recidivante da patela
Luxação lateral da patela gerando uma instabilidade.
Epidemiologia
 Mais comum em meninas 3:1
 Crianças menores de 14 anos têm maior probabilidade de ter episódios de luxação
recorrente
Etiologia
 Inicialmente traumática. Fatores do próprio paciente podem predispor sua recorrência.
 O principal estabilizador é o ligamento patelofemoral medial, sendo responsável
por 60% da estabilização medial
Quadro clínico
 Dor difusa ao redor do joelho que piora subindo ou descendo escadas ou ladeiras
 Dor geralmente localizada anterior; Sentimento de insegurança no joelho;
Crepitação e derrame articular podem estar presentes
Exame físico
Ângulo Q: linha imaginaria da EIAS até o centro da patela, e do centro da patela até a
TAT. Em homens deve ser de 8-­‐10 e mulheres deve ser de 15 +-­‐5 .
Sinal do J = subluxação lateral da patela quando e feita a extensão total.
Teste da apreensão (Fairbank): joelho em 20 a 30 de flexão, a patela é subluxada
lateralmente. O paciente reclama de dor e não deixa continuar o exame.
Excursão patelar: Divide-­‐se a patela em 4 quartos e move-­‐se em direção lateral e
medial em 0 e 20 de flexão. Normalmente a patela move-­‐se 1 ou 2 quadrantes medial e
lateral. Retração da retinácula lateral é demonstrada pela pouca mobilidade medial e por um
tilt patelar negativo.
Tilt patelar: joelho em extensão. Polegar na face lateral e indicador na medial. Caso
não se consiga levantar a face lateral e indicativo de retração da retinácula lateral.
Deve--‐se procurar também sinais de frouxidão ligamentar
Sinal rabot: compressão da patela contra a tróclea. Sinal de Zohlen = Clark:
contração do quadríceps ativa contra resistência. Sinal de Smilie: é patognomônico de
instabilidade, não é dor e sim apreensão. Sinal do camelo: patela alta
Exames de imagem
Linha de Blumensaat: P em 30 de flexão. Linha através do nó intercondilar deve
passar no pólo inferior da patela. Corresponde ao fundo da tróclea.
Insall--‐Salvatti: RX em P com 30 de flexão. Comprimento do tendão patelar
e igual a diagonal da patela com uma variação de 20% (TP/DP=1.0 +--‐0,2).
Blackburne e Peel: Comprimento da superfície articular da patela sobre a distancia
entre a superfície articular da tíbia e o pólo inferior da patela. Normal de 0,54 ate 1,06 (+--‐
0,8).
Caton-­‐Deschamps: distância da borda inferior da cartilagem da patela a borda
anterior do planalto sobre superfície articular. Normal 1 (0,8 patela baixa; 1,2 alta).
Nas instabilidades, o fundo da tróclea é raso e sobrepõe a 2 primeiras linhas
caracterizando displasia (patognomônico) = Sinal do cruzamento
Axial: técnicas de Hughston, Laurin, Merchant
Ângulo de abertura troclear normal 120 ° a 140 °. Ângulo patelar formado pelas
duas facetas articulares normal 120° a 140° Índice patelar versante externo sobre o
interno.
Três tipos segundo Wiberg. Chapéu do caçador
Tipo I -­‐ VI = VE (10 %); tipo II -­‐ VE > VI (65%); tipo III -­‐ VI quase inexistente (25 %).
TC: Detecção da lateralização da TAT. TAGT> 15 mm indicam mal--‐alinhamento.
RM: Lesões em atletas e fragmentos osteocondrais.

Tratamento
Conservador: Aspiração da hemartrose se muita dor; Imobilização Jones 3 a 5 dias; Gelo
+ FT para fortalecimento do quadríceps e uso de brace estabilizador de patela por 6 a 8
semanas durante reabilitação; Depois por tempo prolongado brace somente durante
atividade esportiva.
Cirúrgico: 1 episodio (agudo) = somente se fratura osteocondral, corpo livre e
incongruência articular; Falha do tratamento conservador
Procedimento Indicações Técnicas
Release lateral subluxação recorrente com aberta/artroscópica
angulo Q normal
Reparo do LFPM e vasto luxação aguda com aberta
medial fragmento
osteocondral
Realinhamento proximal subluxação com Q normal Insall
(<20 )
Realinhamento distal subluxação com Q Galeazzi, Elmslie--‐Trillat
aumentado
(>20 )
Realinhamento proximal e luxações recorrentes, Q+--‐ Hughston e Elmslie--‐Trillat
distal 20
Patelectomia Procedimento de salvamento West e Soto--‐Hall
co
m realinhamento m.extensor

Fatores determinantes Procedimento

Dor lateral+Q normal e Insall normal release lateral
Luxação aguda com fragmento osteocondral Reparo artroscópico LFPM + retinaculo
medial
Instabilidade recorrente, Q<20 e Reconstrução LFPM
TAGT
<15mm + deficiência medial
Insall <1,2+ Q>20 + TAGT>15mm Elmslie--‐Trillat transferência medial
TAT (pode--‐se associar
release lateral e
reconstrução medial)
Insall >1,2 Distalização e medialização da TAT
(associado
a release lateral)-­‐ Simmons
Instabilidade com condromalacia grau 3 ou 4 Osteotomia obliqua de Fulkerson (com 2/3 do
córtex postero-­‐medial intacto)
Recorrência em pacientes esqueleticamente Realinhamento proximal de partes
imaturos moles-­‐
Galeazzi

 Só deve se mexer na TAT apos o fechamento da fise.

 Hughston= Rebate quadríceps.
 Elmslie--‐Trillat: release lateral+ plicatura medial + transferência medial da TAT.
 Trocleoplastia: raramente indicada.
Complicações
Recorrência
Instabilidade cárpica

Fraturas Luxações dos ossos do carpo

Maioria decorre de queda com hiperextensao do punho.
As lesões do pequeno arco(através estilóide radial, articulação mediocarpal e espaço Sl
piramidal) provocam rupturas ligamentares levando a luxação do SL.
As lesões do grande arco(através do escafóide, capitato e piramidal) causam fraturas
luxações transescafo, transcapitato e transpiramidal, ou seja uma grande variedade de
combinações de fraturas luxações.

Luxação perissemilunar dorsal ou luxação volar do SL

É a luxação mais comum.todos ossos do carpo são lançados para posterior do SL.
Em uma vista AP, a forma normal do SL é retangular e quando luxa torna-­‐se
triangular em virtude de sua inclinação.
Tratamento
Redução incruenta. Tração com punho em extensão, pressionar SL para dorsal e flexão do punho.
O ligamento escafosemilunar deve ser reconstruído para evitar aparecimento de
instabilidade pos-­‐traumatica do carpo.Se houver instabilidade na articulação semilunar
piramidal esta deve ser estabilizada.Quando tratada depois de 3 semanas pode ser difícil
a redução incruenta.Quando o SL não puder ser reduzido por via aberta pode-­‐se realizar
ressecção da fileira proximal ou artrodese.
Fratura--‐Luxacao transescafoperissemilunar do carpo
Ocorre uma fratura do escafóide. Mais comum.
O fragmento proximal do escafóide permanece em seu local articula com o SL enquanto
que o fragmento distal do escafóide e os outros ossos do carpo deslocam-­‐se dorsalmente.
Redução incruenta com mesma manobra da luxação volar do SL.
Tratamento
Redução cruenta do escafóide e estabilização com parafuso de Herbert ou com 2 FKs
cruzados.Se houver instabilidade na articulação semilunar piramidal esta deve ser
estabilizada.

Instabilidade Perissemilunar Progressiva

Mayfield – 4 estagios de ruptura progressiva das lesões ligamentares e relações
anatômicas com o SL, resultantes da hiperextensao forcada do punho com desvio ulnar.
Estagio 1 – representa falha
escafossemilunar Estagio 2 – falha capitato-
­‐SL
Estagio 3 – falha piramidal--‐SL
Estagio 4 – falha do ligamento radiocarpal dorsal possibilitando luxação do SL.

Lesão ligamentar entre o escafóide e SL(dissociação escafoSL ou subluxacao

rotatória do escafóide)
Forma mais comum de instabilidade cárpica.
Queda sobre o punho em extensão e antebraço em pronacao, supinacao mediocarpal e
desvio ulnar.
Ocorre colapso do escafóide que assume posição de flexão, o SL unido ao piramidal
assume a posição de extensão(dorsal).
O termo DISI(Instabilidade Segmentar Intercalar Dorsal) refere-­‐se a posição de flexão
dorsal assumida pelo SL.
Quadro Clinico

Dor, edema e ocasionalmente presença de estalido no punho aos movimentos

Teste de Watson é útil no diagnostico.Mas pode estar presente em pacientes com hiperfrouxidao
ligamentar.
Diagnostico Radiográfico
Rx AP –
Sinal do Terry--‐Thomas – presença de afastamento dos ossos escafóide e SL maior que
2--‐3 mm sugere lesao > 5mm confirma!
DISI – angulo escafosemilunar > 60o e capitato semilunar > 20o.
> 60o-­‐ Sugere lesao. > 80o -­‐ Confirma lesao!
> 15o angulo capitoto SL sugere. > 20o confirma!
Tratamento
Lesao ligamentar aguda tratada com redução aberta e fixação interna.
Redução fechada pode ser tentada com flexão neutra e alguns graus de desvio ulnar.
Na maioria dos casos, observamos que o ligamento rompido sofre avulsão do escafóide.
Redução e fixação do escafóide ao SL e escafóide ao capitato com FK.Sutura dos fios da
ancora com resto do ligamento rompido.
Lesão do LCA
Anatomia
Composto por 2 feixes:
-­‐ ântero--‐medial: + fraco, tenso em flexão, restritor primário da gaveta anterior
-­‐ póstero-­‐ lateral: + forte, maior, tenso em extensão

Mecanismo de trauma
Perna fixa ao solo + valgo + RI do fêmur. Pacientes referem um "entorse" do joelho muitas
vezes associados a um estalido.Hemartrose na puncao com esta historia tipica esta
associada (80%) com lesao do LCA.

Quadro clínico
EF: edema + hemartrose.

--‐Lachman

-­‐ Gaveta anterior -­‐ 3 rotações: neutra, 30º de RE e 30 RI

-­‐ Pivô shift ou Teste de MacIntosh:

Lesoes associadas
70% das rupturas do LCA apresentam outras lesoes intra-­‐
articulares. Rx:
-­‐ pode evidenciar fx em avulsão da eminência tibial
-­‐ Fx de Segond: avulsão da cápsula lateral (patognomômica de lesão do
LCA) RM: (confirmação diagnóstica e lesões associadas)
-­‐ 70 a 100% de precisão para ruptura do LCA
-­‐lesão meniscal: 50 a 70% associada (ML) na aguda, lesão crônica: menisco
medial (+ fixo a cápsula)
-­‐ 21 a 31% de fx osteocondral
-­‐ 83% de contusão óssea sobre o sulco terminal do côndilo lateral do fêmur

Tratamento
Cirúrgico:

Reconstrução:

Escolha do enxerto.
-­‐ posição: isométrica, guia a 7 mm do LCP; no fêmur: 10h para joelho D e 2h para joelho E
Reabilitação -­‐ Fisioterapia precoce, em 3 semanas: extensão total, flexão 90º, contração ativa
de quadríceps, propriocepção.
Carga total com 3 – 4 sem.

Complicações
-­‐ Pré-­‐ operatórias: se ADM não for completo houver edema a cir provavelmente não
será bem sucedida

-­‐ Intra-­‐operatórias: fx patela, comprimento inadequado do enxerto, erro no

túnel, violação da cortical posterior.
-­‐ Pós-­‐operatórias: déficit de movimento principalmente à extensão (por
posicionamento incorreto), dor anterior do joelho persistente (é a + comum)

Artrofibrose, principalmente por ciclope (mal posicionamento).

Doença de Kienbock
A faixa etária acometida mais frequentemente é a de 20 a 40 anos. Homem > Mulher(2-­‐3:1).
70% no Punho dominante de homens engajados em atividades manuais. Em 75% dos
pacientes a doença é precedida por trauma grave.
Dor no dorso do punho, de inicio insidioso. Os sintomas podem aparecer precocemente,
aos 18 meses antes que as radiografias mostrem evidencia da doença. Com o passar do
tempo, ocorre limitação progressiva dos movimentos associada a diminuição da força.

Exames Subsidiários
Na fase inicial, ha aumento da densidade do semilunar e que este deve ser diferenciado do
aumento de densidade transitória do SL que ocorre nas luxações do carpo.Observa-­‐se
flexão palmar do escafóide e encurtamento da distância ulnopiramidal.
Entre os exames que permitem o diagnostico precoce, deve--‐se destacar a CO. A RNM
alem do diagnostico precoce, permite o prognostico da evolução da necrose. Sinal normal
ou aumentado em T2 implica estagio precoce e melhor prognostico.

Etiologia
Desconhecida. Hipóteses: lesao vascular , trauma, sobrecarga mecânica no SL.Ulna minus
parece não ser um fator causal mas sim fator agravante.Ja que 1/3 da população apresenta
variante ulnar negativa.78% dos pacientes com Kienbock tem variância ulnar negativa. O
SL tem irrigação sanguinea variável, havendo um ou 2 vasos nutrientes que penetram neste
osso pelos pólos dorsal e palmar.O pólo proximal é relativamente avascularizado.

Classificação Lichtman e Degnan

Estágio 1 – o Semilunar não apresenta alterações radiográficas ou ocasionalmente uma
fratura linear por compressão.
Estágio 2 -­‐ o Semilunar apresenta densidade radiográfica aumentada em relação aos
outros ossos do carpo.Seu tamanho, forma e disposição espacial não apresentam alterações
significativas.
Estágio 3 – o Semilunar encontra--‐se colapsado ou fragmentado em toda sua extensão.
3A: sem migração proximal do capitato. 3B: migração proximal do capitato e alteração da
arquitetura cárpica.
Estágio 4 – ha alterações degenerativas generalizadas no carpo, alem dos achados do estágio 3.
Youm: altura do carpo dividida pelo comprimento do terceiro meta 0,54 +-­‐ 0,03.

Tratamento
Tratamento conservador: imobilização prolongada não influencia o curso natural.
Ineficaz. Diagnostico na fase inicial: tratamento cirúrgico é indicado para diminuir a
pressão sobre este osso.
Tratamento cirúrgico: encurtamento do rádio ou alongamento da ulna: pacientes nas
fases I, II e IIIA de Lichtman com variante ulnar negativa. Encurtamento do capitato (com
ou sem artrodese capitato--‐hamato): pacientes nas fases I, II e IIIA de Lichtman com variante
ulnar neutra ou positiva;
Osteotomias de encurtamento do radio, assim como as de alongamento da ulna, são
igualmente eficazes para diminuir a pressão no SL, e que o maximo de efetividade ocorre
quando as osteotomias a 7,5 cm proximal a superfície articular do radio são de cerca de 2
mm, ocorrendo diminuição da pressão no SL em ate 50%, permitindo assim a sua
revascularizacao. Ulnar zero ou plus: osteotomia em cunha com diminuição do angulo de
inclinação ou encurtamento do capitato.
Artrodese escafo-­‐trapézio-­‐trapezóide e artrodese escafocapitato: pacientes na fase III-­‐
B de Lichtman. Fases mais avançadas da doença estariam: cirurgias de salvação, como a
carpectomia proximal, artrodese do punho, a denervação do punho.
Nos estágios 1, 2 e 3A indica--‐se osteotomia do radio.
Artrodese triescafoide e escafo--‐capitato podem ser utiliozadas no estagio 3B.
Artroplastia de ressecção da fileira proximal do carpo + estiloidectomia – indicada no
estagio 3B e 4. Estagio 4 – artrodese do punho.Com objetivo de melhora da dor.
Pé reumático
 89% dos pacientes com AR apresentam artrite sintomática nos pés
 17% tem apresentação inicial com sintomas nos pés
 A maioria das cirurgias no pé reumático envolvem o antepé
 89% dos pacientes com AR tem envolvimento no antepé.
 Deformidades sintomáticas mais comuns: Hálux valgo, Luxação das MTFs,
Formação de dedos em garra, Calosidades plantares
 Cubóide--‐MT, cuneiforme--‐MT e navículo--‐cuneiforme podem estar envolvidos
mas geralmente não requerem tratamento cirúrgico
 Retropé: deformidade em valgo com sinovite erosiva da subtalar e/ou talonavicular.
 Colapso do retropé/mediopé pode ser iniciado ou exacerbado pela ruptura ou
insuficiência do tibial posterior
Antepé
 Manifestação mais precoce da AR no antepé é sinovite das MTFs
 Migração distal do coxim gorduroso
 Calosidades plantares sob cabeças dos metatarsos
 Ulceração na pele
 Contratura em flexão das FP e FD dos dedos menores e IF hálux
 Calosidades dorsais dos dedos
 Em artropatias soronegativas, deformidade artrítica da IFP resultando em dedo em
martelo são comuns
 O comprometimento da IFD (dedo em lingüiça) levanta suspeita de
espondiloartropatia soronegativa (Siz3)
 Tratamento:
o Calçados hiperprofundos com camara anterior larga
o Órteses em geral
o Cirurgia se não melhora da dor, deformidade progressiva e estética
o Artroplastias de ressecção, artrodeses
o Objetivos: alivia dor, correção de deformidades, melhora da marcha e
permitir uso de calçados variados
o Técnicas descritas:
Artrodese da 1MTF com ressecção das MTF menores.
Ressecção das cabeças metatarsais via plantar com artrodese da
1MTF e ressecção da cabeça e colo das FP dos dedos menores.
Mediopé
 Deformidades por destruição das intercuneiformes, naviculocuneiforme,
MTcuneidorme e MT cubóide são incomuns.
 Envolvimento da 1MTcuneiforme é o mais comum e pode levar a instabilidade e
colapso do arco longitudinal medial com ou sem halux valgo.
 Artrosese da 1MTcuneiforme com ou sem naviculocuneiforme pode corrigir parte
dessa deformidade.
Retropé
 A alteração mais importante é ou valgo com conseqüente colapso do arco do mediopé.
 Tratamento:
o Sinovite persistente e hipertrofia sinovial da tibiotarsica sem melhora com
tratamento conservador por 6 meses: sinovectomia
o Pé plano valgo com ITTP: transferência tendinea, avanço de tendão ou
enxerto tendineo
o Se retropé valgo sintomático que não melhora com suportes do arco,
calçado apropriado, braces e AINH: artrodese subtalar, talonavicular,
calcaneocuboide ou tripla ou panartrodese.
 Rizartrose
Trapézio-­‐ MTC: 2 tipos de superficie articular: dupla sela responsavel pela flexo--‐
extensao e abduçao--‐aduçao. Outra esferóide -­‐-­‐>movimentos complexos.Diferencial com
DeQuervain

Rizartrose -­‐-­‐> esferoidal, acelerada com a associaçao de frouxidao do colateral ulnar.

Quadro clinico: Aumenta volume na base do polegar e dor que piora ao mexer e
pistonagem Imagem RX: AP + P absoluto (sesamoides sobrepostos)
Classificaçao
Eaton Burton Dell
1 Sem destruiçao articular, Frouxidao Sintomas com uso intenso,
diminuiçao espaço ligament pistonagem com rotaçao positiva,
articular e menos de 1/3 de ar, pistonagem com diminuiçao do espaço articular
subluxaçao. rotaçao positiva e com esclerose subcondral.
subluxaçao dorsal.
2 Diminuiçao pequena no Creptaçao, Dor nas AVD, creptaçao, osteofito
espaço articular, instabilida ulnar e menos de 1/3 de subluxaçao.
osteofitos < 2 mm e de, subluxaçao cronica e
subluxaçao de 1/3 alteraçoes degenerativas
no RX.
3 Diminuiçao significante no Degeneraçao pantrapezio. Deformidade em aduçao da
espaço articular, osteofitos carpo-­‐MTC,
> 2 mm e subluxaçao hiperextensao da MTC-­‐F.
maior de 1/3 Artrose pantrapezio
e 1/3 de subluxaçao.
4 Envolve mais de 1 Estagios 2 ou 3 com CIstos ou perda total do espaço
articulaçao artrose na articular.
MTC-­‐F. Imobilidade da carpo-­‐MTC.

Tratamento
Conservador:Imobilizaçao com o polegar oponencia, ortese, .AINH. Infiltraçoes
Cirurgia
Estagio I e II□: Recidiva de dor e hipermobilidade articular: estabilizaçao da articulaçao com
reconstruçao do ligamento volar. Fita com metade do diametro do tendao FRC
Osteotomia da base do 1 MTC: modifica area de apoio durante a realizaçao da pinça.
Estagio II: Sinovectomia artroscopica, desbridamento com ou sem capsulorrafia termica e
osteotomia de fechamento dorsorradial.
Estagios III e IV:
Ressecçao do trapezio: Alivio da dor e mobilidade. Nao impede a migraçao proximal do 1
MTC. Pode-­‐se associar a interposiçao do tendao FRC com a trapezectomia. .
Suspensoplastia: Mantém comprimento, mobilidade e estabilidade do 1 raio. Usada
porçao do tendao do abdutor longo do polegar, mantendo intacta sua inserçao.
A artroplastia de ressecçao e estabilizaçao ativa(Zancolli): trapezectomia e
capsuloplastia, estabilizaçao do 1 MTC com fita ou um dos tendoes acessorios do abdutor
longo do polegar, suturada ao tendao do FRC.
Schecker: ressecçao completa do trapezio, estabilizaçao da articulaçao com a metade
lateral do FRC e sua interposiçao.
Artrodese TM: melhora a dor e a força de pinça e permite o uso da mao para atividades
mais pesadas. Sobrecarga das articulaçoes vizinhas e tendencia a hiperextensao da MF. O
movimento na MF aumenta 75% e na trapezioescafoide 25%.
Posiçao: 30 a 40 de abduçao e oponencia (rotaçao de 30 a 40 ).
Implantes de silicone: luxaçao, quebra e sinovites relacionadas. Artoplastias totais
satisfatorias em idosos.
Garra ulnar
Composto de fibras de C8 e T1 e derivado do cordao medial do plexo braquial.
Normalmente e lesado (laceraçoes) na altura do cotovelo e do punho.
O nervo pode ser lesado por traçao, subluxaçao, luxaçao e encarceramento e
quando causam deficits necessitam tratamento cirurgico.
Paralisia tardia pode ser o resultado de consolidaçoes viciosas do condilo lateral
em crianças, fraturas desviadas do epicondilo medial, luxaçao do cotovelo e contusoes
diretas no nervo.

Nas consolidaçoes viciosas de fraturas do condilo lateral, gera--‐se um cubito

valgo e o nervo e esticado gradualmente ate o aparecimento da paralisia.
As paralisias tardias tambem ocorrem em pacientes com fossa do ulnar rasas,
hipoplasia do epicondilo medial, hipoplasia da troclea e arco fibroso medial inadequado.

Exame fisico

Interrupçao proximal: paralisia do flexor ulnar do carpo, profundo do 4 e

5 dedos, lumbricais, interosseo, adutor do polegar e curtos do 5 . Em alguns casos os
interosseos continuam funcionando devido a inervaçao anormal pelo mediano (Martin-­‐
Gruber).

Lesao completa ao nivel do punho causa paralisia da musculatura intrinsica dos

intrinsicos exceto quando ha a comunicaçao entre o ulnar e o mediano na palma chamada
de Riche-­‐Cannieu. Quando a lesao e no punho apenas o oponente do polegar, a porçao
superficial do flexor curto do polegar e os 2 lumbricais laterais continuam funcionando.

Na pratica, apenas 3 musculos -­‐ flexor ulnar do carpo, abdutor do 5 dedo e

primeiro interosseo dorsal podem ser testados adequadamente.

A garra do 4 e 5 dedos sao evidencias de paralisia do n.ulnar. Quando

ocorre a lesao proximal ao cotovelo, pode ocorrer a lesao da inervaçao do flexor
profundo do 4 e 5 e a garra estar ausente.
Zona autogena= 5 dedo.
Paralisia tardia do nervo ulnar e sindrome do tunel cubital

Deve ser tentado o tratamento conservador por 3 meses antes da cirurgia (evitar
flexao extrema e talas para manter o cotovelo em extensao e em supinaçao ao dormir).
Tratamento cirurgico: descompressao, epicondilectomia medial, neurolise e
transposiçao anterior para subcutaneo, intramuscular ou submuscular.

Em um estudo prospectivo sobre os tipos de transposiçao nao encontrou-

­‐se a superioridade de um metodo sobre os demais.
Segundo Gay e Love (Fenomeno e Wagner Love) a paralisia tardia do nervo ulnar
ocorreu em 100 pacientes 22 anos apos a fratura do condilo lateral.
Associados a fraturas bicondilares em 6%. Neurite esta associadas em
pseudoartroses e cubito valgo.

A compressao pode ocorrer na arcada de Struthers (5 cm acima do condilo medial),

no septo intermuscular, no tunel cubital, na arcada de Osborne (flexor ulnar do carpo) e na
aponeurose da massa dos flexores.
 Lesão do plexo braquial
Ramos anteriores de C5, C6, C7, C8 e T1. C5 comumente recebe fibras de C4 (pré
fixada) e T1 de T2 (pós fixada).

Mecanismo de Trauma
Acidentes de motocicleta: causa mais comum de lesões do plexo braquial. Tração
com o braço abduzido com força ou com o braço aduzido e o pescoço desviado para o lado
oposto.
Jovens motociclistas do sexo masculino com lesões fechadas e que acontece por
estiramento do plexo( 97%)
Lesões Associadas
Ruptura da artéria braquial em 20%. Lesões associadas comuns: fx do úmero
proximal, escapula, costelas, clavícula e processos transversos das vértebras cervicais e
luxação das articulações do ombro, AC e EC

Classificação
Lesão do plexo superior: Erb. Lesão do plexo inferior: Klumpke
Diagnóstico
Lesões podem ser supraclaviculares, infraclaviculares ou mistas. Se o nervo
supraescapular está ativo e a porção clavicular do peitoral maior contrai, a lesao é
considerada infraclavicular.
Lesão do plexo superior: comprometimento das raízes de C5, C6 e com ou sem
lesão de C7. Membro está com cotovelo estendido, aduzido e rodado medialmente.
Lesão do plexo inferior: A disfunção principal é na musculatura intrínsica da mão,
paralisia dos flexores do punho e dedos. Deficit sensitivo ao longo da face medial do braço,
antebraço e mão.
Avaliação Clinica
Importante definir se a lesao é supraclavicular, infraclavicular ou intradural(
avulsão da raiz). É importante diagnosticar a lesão por avulsão porque é impossível
reparação cirúrgica. Pode ser diagnosticada ao ver associada a lesão o comprometimento
do serratil anterior, escapula e rombóide.
Testes Específicos para identificar a presença de raiz enxertável ou avulsão radicular:
1. Teste da protração do ombro: Movimento anterior da cintura escapular em torno da
parede torácica, indicando serratil anterior insuficiente (lesão do torácico longo)
2. Sinal de Tinel: digitopercussão na região supraclavicular podendo indicar uma raiz
potencialmente enxertável, o que é interpretado como Tinel +.
3. Teste da Retração Escapular: Posição do sentido militar, este teste vai identificar a
funcionabilidade dos músculos rombóides, o que indica uma lesão proximal da raiz de
C5, provável avulsão.
4. Sinal de Claude--‐Bernard--‐Horner: avulsoes radiculares baixas, em geral C8--‐T1.
Sinais: ptose palpebral, miose e enoftalmia.
Exames complementares
ENMG: tem--‐se mostrado de pouca utilidade ; RX: tórax em expiração e
inspiração para acometimento do nervo frênico; US: avaliar lesões do manguito rotador
concomitante; RM: controverso. Tomomielografia: exame de escolha para avaliação
intradural. A presença de pseudomeningoceles indica avulsão radicular.

Tratamento
Cirúrgico: Preferencialmente todas as lesões devem ser operadas antes dos 6 primeiros
meses.
Neurólise: importante para identificar a lesão
Enxertia nervosa: pode ser de cabos fasciculares (sural, fibular superficial, cutâneo
medial do antebraço, radial superficial), troncos nervosos (nervo ulnar)
Transferências nervosas ou neurotização: podem ser intraplexual (raiz de C7
homolateral para raízes de C5 e C6 ou nervo toracodorsal para o axilar) ou extraplexuais
(acessório, hipoglosso ou raiz contralateral de C7).
Outra opção é a transferência nervosa fascicular. Exemplo é transferência de Oberlin:
transferência de fascículos do nervo ulnar para o ramo motor do bíceps
Transferências musculares: Transferência de Saha:trapézio para deltóide para
melhorar a abdução; Transferência de L’Episcopo: transferência do latíssimo do dorso para
melhorar a rotação lateral
Ordem de prioridades Pardini: flexão do cotovelo, extensão do cotovelo,
extensão do punho, flexão dos dedos, extensão dos dedos e intrinsicos.
Ordem de prioridade Campbell: flexão do cotovelo, abdução do ombro,
sensibilidade da borda ulnar do antebraço e mão
Reconstrução nas lesões parciais altas: nervo acessório para supraescapular, dois
fascículos do ulnar para ramo motor do bíceps, raiz de C6 no axilar, raiz de C5 com ramo
anterior do tronco superior.
Reconstrução nas lesões parciais baixas: não é realizado a exploração do plexo.
Musculo braquial é transferido para músculos flexores dos dedos e polegar e abdução do
polegar é reconstruída com extensor próprio do indicador.
Complicações
Dor (mais na lesão completa que na parcial). Dor intensa tem sido relacionada com
avulsão completa das raízes nervosas. Amputação NUNCA deve ser realizada para alivio
da dor!
Lesao vascular( rara)
Tendinite calcárea
 Causa desconhecida, acredita--‐se que tenha um componente hipovascular do
tendão e 80% no tendão do supraespinhal, pode ocorrer no sub, no infra e redondo
menor.

 A maioria se encontra na face articular imediatamente proximal a inserção no

tubérculo maior

 60% assintomático sendo o lado D mais acometido

Quadro clinico:
 Progressão definida e resolução inevitável, variando o tempo necessário para tal.
 3 fases descritas por Sarkar e Uhthof:

o Primeira fase-­‐ pré calcificação: metaplasia fibrocartilaginosa

(provavelmente no local de hipovascularização), assintomáticos.

o Segunda fase-­‐ calcificação: dividido em:

Fase de formação: vesículas de cálcio

Fase de repouso: a dor é mínima, o aspecto radiográfico é de deposito bem

marginado e maduro. Duração variada.

Fase de reabsorção: extraordinariamente doloroso, calcificação com

aspecto de pasta de dente ou creme de leite.

 Terceira fase-­‐ pos calcificação: tecido de granulação se torna

colágeno maduro e o tendão é reconstituído a dor melhora sensivelmente.

Tratamento:
Conservador:

 Como todos os pacientes eventualmente se recuperam de tendinite calcárea, deve

ser a primeira opção. Baseia--‐se em fisioterapia, AINH e infiltrações com
corticóide (acredita-­‐ se que este faz retornar a fase de repouso favorecendo
recorrência.

Cirúrgico:

 Indicações: progressão dos sintomas, dor constante interferindo nas AVDS e

ausência de melhora com o tto conservador.

 Aspiração e aplicação de agulha nos depósitos

 Terapia extracorpórea por ondas de choque

 Técnica artroscópica: remoção dos depósitos de cálcio são feitas com um shaver.
Acromioplastia e liberação do ligamento coracoacromial é feito para os pacientes
com EF
+ para impacto. Pacientes com eliminação ou redução dos depósitos tiveram
resultados significativamente melhores, resultado 50% dos pacientes sem sintomas
e 41% satisfatórios.

Pos operatório:fisioterapia.Evitar capsulite adesiva

Osteocondrite Dissecante do Joelho

Conceito e Historia

Condicao que afeta a superficie articular e envolve separacao de um segmento localizado

de cartilagem com osso subcondral adjacente.Pode ser encontrada no cotovelo,joelho,
tornozelo.Sendo que 75% dos casos ocorrem no joelho.

Epidemiologia

Afeta mais homens,atletas na segunda decada de vida..

Etiopatologia

A etiologia é controversa.As principais teorias são vascular,genética,traumática e defeito

de ossificação.
Segundo Fairbank, o impacto repetitivo da espinha da tíbia no côndilo femoral seria
responsável pelo aparecimento da osteocondrite dissecante.A teoria traumática é a mais
aceita nos dias de hoje.
Os achados patologicos caracteristicos da OD sao area de necrose avascular de osso,com
graus variaveis de isquemia e fibrose da cartilagem hialina adjacente.Inicialmente a
cartilagem aparece normal,mas quando o suporte do osso subcondral é perdido ela comeca
a sofrer alteracoes degenerativas, incluindo amolecimento,fibrilacoes e fissuras.

Quadro Clinico

Ha 2 tipos clínicos de osteocondrite: a juvenil, que ocorre antes do fechamento da fise

distal do fêmur e a do adulto, que ocorre apos o fechamento.
Os sintomas são intermitentes e a dor é a sintomatologia mais comum e esta relacionada a
atividade física.As queixas de falseio e bloqueio são mais tardias.
O paciente com acometimento do côndilo femoral medial pode apresentar marcha em
rotação lateral da perna.
Sinal de Wilson – o joelho é inicialmente fletido a 90 graus e progressivamente estendido
com a perna em rotação interna.O sinal é considerado positivo quando o paciente acusa
dor a cerca de 30 graus de flexão, que é aliviada com rotação lateral da perna.O teste pode
ser negativo em pacientes com OD.

Diagnostico

A maioria das lesões esta localizada na região lateral do côndilo femoral

medial. A incidência do túnel intercondilar é a melhor para visibilizar este
tipo de lesão.
Rx – área circunscrita de osso esclerotico subcondral separada da epífise por uma linha
radiotransparente.
A CO é útil para avaliar progressão da doença. Pode ajudar a diferenciar a OD da patela de
defeito dorsal da patela.Na OD a CO é hipercaptante e no defeito dorsal é hipocaptante.
A RNM é o melhor exame para avaliar o tamanho e o grau de destacamento do fragmento,
bem como a integridade da superfície articular.Lesoes desviadas com hipersinal nas
sequencias T2 ao redor do fragmento sugerem instabilidade.Presenca de cistos subcondrais
Tb é sinal de instabilidade.
Classificação
Artroscopica Guhl
Tipo 1 – lesão intacta
Tipo 2 – Fragmento recentemente
separado Tipo 3 – Lesão parcialmente
destacada Tipo 4 – Corpos livres viáveis
Tipo 5 – corpos livres inviáveis
-­‐ Classificação de Airchoft
-­‐ Côndilo Medial – Clássica, Clássica extendida e ínfero--‐central
-­‐ Côndilo Lateral – Ínfero Central e Posterior

Tratamento

Tratamento inicial é conservador na maioria das vezes.As atividades físicas devem ser
restringidas.Em caso de dor a deambulação, os pacientes podem ser submetidos a marcha
com carga parcial.Imobilizacoes devem ser usadas de forma muito restrita.O tto
conservador pode ser realizado por 6 a 12 meses.
Os pacientes com lesão inferior a 20mm, sem efusão nem desprendimento do fragmento
obtiveram resultados significantemente melhores com tto conservador que aqueles
submetidos ao tto cirúrgico.
O tratamento cirúrgico é empregado quando a falha do tto conservador,presença de corpo
livre intra-­‐articular,persistência da atividade cintilografica elevada durante o
acompanhamento e lesões instáveis em pacientes com fise fechada ou perto do fechamento.
Nas lesões com cartilagem intacta, realizam--‐se múltiplas perfurações com FK através
da lesão para permitir o sangramento.Quando houver lesão da cartilagem ou destacamento
parcial, o fragmento deve ser fixado.Na presença de corpo livre e tecido fibroso cobrindo
o leito, o defeito deve ser curetado antes da fixação.Os métodos de fixação podem ser
FKs,parafusos canulados
,hebert e pinos ósseos.A simples retirada do corpo livre deve ser reservada apenas para os
fragmentos inviáveis,já que uma pior evolução esta associada a esse procedimento.
Prognostico

Pior prognostico:
-­‐ Lesões côndilo femoral lateral
-­‐ Lesões difusas
-­‐ Pacientes com fise de crescimento distal do fêmur fechada
-­‐ Lesões destacadas
-­‐ Fragmentos não passiveis de fixação
-­‐ Lesões que acometem maior superfície de carga

Artrose se inicia cerca de 10 anos antes dos sintomas causados por artrose primaria.
Lesão meniscal
Função e anatomia
O menisco funciona como um preenchedor articular, uma vez que há evidente incongruêcia
entre fêmur e tíbia. Previnem pinçamento capsular e sinovial durante a flexão e extensão.
Têm função de lubrificação ajudando a distribuir o liquido sinovial ajudando a nutrição da
cartilagem articular. Contribuem para estabilizar o joelho em todos os planos, mas são mais
importantes estabilizadores rotacionais. Têm a função de absorção de choque ou energia
entre 40 e 60% do peso na posição ortostática

O MM tem forma de C com maior raio do que o ML, e com corno posterior mais largo. O
ML tem forma mais circular cobrindo até 2/3 do platô.
A profundidade da penetração vascular periférica é de 10 a 30% da largura do MM e 10 a
25% do ML.

Ruptura dos meniscos

Rotação com articulação parcialmente flexionada. O local mais comum é a lesão do corno
posterior No menisco lateral é mais comum lesão na junção dos terços anterior e médio do
tipo transversal. O tipo mais comum é a lesão longitudinal.
Antes da artroscopia: MM 5-­‐7x que ML. Hoje acredita-­‐se que seja
igual. Classificação
Quanto a aparência artroscópica: Radial ou em “bico de papagaio”. Em alça de balde (clivagem
vertical). Em forma de retalho (flap). Por clivagem horizontal

Quanto ao tipo de ruptura: Longitudinais. Transversais e oblíquas. Longitudinais e

transversais. Associadas a cistos meniscais. Associada a menisco discóide
Quadro clínico
Travamento. Efusão. Falseio. Hemartrose. Sinal de Smilie. Teste de McMurray: Teste de
Apley. Teste do agachamento: dor com RI (ML) ou RE (MM).
Diagnósticos diferenciais
Tumor intra-­‐articular. Corpo livre osteocartilaginoso. Condromalácia patelar.
Instabilidade ligamentar
Exames
RX: excluir outras patologias RM:Precisão de 98% lesão MM, 90% ML

Tratamento
Não--‐cirúrgico: laceração periférica, estável e pequena (5mm) pode ser tratada de
forma conservadora com resultados satisfatórios. Estabilidade: numa ruptura longitudinal,
a parte central à ruptura não pode ser deslocada mais do que 3mm , mede menos do que
10mm, espessura parcial. Imobilização coxo--‐maleolar por 4 a 6 semanas com carga parcial
e exercícios isométricos. Cicatrizam em torno de 10 semanas. Lacerações crônicas mesmo
na zona vermelha não se curam sem cirurgia.

Cirúrgico: Meniscectomia total Justifica-­‐se somente quando essa estrutura

estiver irreparavelmente lacerada. Meniscectomia parcial. Aloenxerto

Sutura meniscal Indicação ideal: laceração periférica longitudinal aguda, de 1 a 2cm, junto com
reconstrução do LCA em indivíduo jovem. Joelho estável apos sutura do menisco. Lesão deve
ser instável. Lesão estável >10mm. Zonas vermelho-­‐vermelho ou vermelho-­‐branco.
Técnicas: all inside, inside-­‐out, outside-­‐in.

Complicações
Infecção. Lesão vascular (poplítea) – rara. Lesão condral iatrogênica
Lesão nervosa (rara) Nervo fibular no reparo do MLNervo safeno no reparo do MM.
Fratura por stress do colo
Fatores de risco
Sobrecarga no treinamento
Sem relação com baixa densidade óssea ou nível de testosterona e fx de stress no
homem
Sem relação com flexibilidade, estrutura do pé , IMC
Tríade da mulher atleta: Amenorréia, distúrbio alimentar e osteopenia -­‐-­‐>
maior risco para fx de stress
Classificação
Fullerton e Snowdy: fraturas por estresse
 Tipo A (lateral): tensão. Instável e susceptível a desvio (idosos)
 Tipo B (medial): compressão. Pode ser tratado conservadoramente (jovens)
 Tipo C: desviadas. Requerem redução fechada ou aberta com fixação com
parafusos ou substituição.

Quadro clínico
Fraturas por estresse e fraturas impactadas
 Dor leve na coxa ou medial do joelho
 Conseguem deambular
 Sem deformidade ao EF
 Disconforto com ADM passivo e ativo
 Espasmo muscular
 Dor a percussão do trocânter maior
 CO = RM acurácia de fx ocultas, porém RM é mais rápido e fácil

Fraturas desviadas
 Dor na região inteira do quadril
 Membro em RE Abd e leve encurtamento
 RX AP + P: grau de cominuição, presença/ausência de osteoporose

Tratamento
Jovens: Fx na zona de compressão, idosos na de tensão (falha mais provável)
Tipo A: instável tto cirúrgico, defendido pela maioria dos autores.
Tipo B: na zona de compressão, pode ser conservador (com carga, a depender dos
sintomas, para a atividade) com bons resultados, cirugico na falha (aumento do
GAP e do tamanho do traço).
Tipo C: Cirúrgico
Lesão do LCP
Origem: parte posterior da superfície lateral do côndilo medial femoral/ Inserção:
depressão atrás e abaixo da porção intra articular da tíbia como uma tira, geralmente se
funde com o corno posterior do ML

Por sua orientação mais vertical, constitui o eixo em que ocorre a rotação do
joelho Responsável por 89% da resistência da translação posterior da tíbia
Limitador da hiperextensão apenas depois que o LCA sofreu ruptura

Lesão raramente isolada. Geralmente associada com rupturas do compartimento medial ou

lateral.

Epidemiologia

Entre 1 e 44% e todas as lesões agudas do joelho

30% isoladas e 70% associadas a outras estruturas ligamentares

Lesões meniscais associadas: 16 a 28%, sendo as lesões longitudinais do corno anterior do

ML as mais comuns

Associação mais comum é lesão do canto PL

Mecanismo de trauma

Golpe direto na parte frontal da tíbia com o joelho

flexionado 94% acidentes automobilísticos
Hiperextensão: lesa primeiro LCA, depois cápsula e por último LCP

Quadro clínico

Teste da gaveta posterior: comparar os 2 joelhos na posição inicial. No joelho lesado, a

tíbia fica alinhada com o côndilo femoral, não havendo o recuo anterior normal de 5 a
10mm
Um recuo posterior > 8mm em radiografia com estresse é indicativo de ruptura completa.

Tratamento
Não-­‐
cirúrgico
Tradicionalmente indicado em lesões
isoladas Critérios para tratamento não-­‐
cirúrgico:
Teste da gaveta posterior < 10mm (grau II) com tíbia em neutro

Menos de 5° de frouxidão rotacional anorma e não ocorrência de frouxidão anormal

em varo-­‐ valgo.
Cirúrgico

Reconstrução adiada por 1 a 2 semanas para diminuir dor, haver ganho de

ADM. Reparação se avulsão de fragmento ósseo
Harner: a reconstrução do LCP passa a ser ineficaz se estrutura póstero-­‐laterais associadas
não forem reparadas
Luxação e instabilidade gleno-­‐umeral
50% de todas as luxações
96% anterior e 4% posterior. 60% das posteriores podem passar desapercebidas.
Fatores predisponentes: Frouxidão ligamentar e musculatura descondicionada
Recorrência: < 20a: 55 a 95% ; 20--‐40a: 60%; > 40a: < 6--‐10%. Considerar
atividade do paciente. Duração da imobilização não parece afetar estabilidade. Relacionada
com o grau e localização do trauma inicial. Perda óssea da glenóide >20%
Mecanismo de trauma: Origem traumática em 96%. Trauma indireto no braço
com membro em abdução, RE e extensão; Menos comuns: convulsões e choque elétrico
Quadro clínico
 Lx anterior: limitação a RI e abdução; Lx posterior: limitação a RE.
 Luxatio erecta (inferior): atitude em total abdução
 Braço morto: estiramento do nervo axilar ou sintomas de MR
 Teste da gaveta: se translação excessiva ou apreensão ou dor = instabilidade
 Teste do sulco: Geralmente usado para frouxidão inferior, mas também positiva
em instabilidade multidirecional.
 Teste da apreensão: dor pode indicar instabilidade mas não tão específico ou
confiável do que apreensão propriamente dita.
Teste de Lachman do ombro: DDH, translação anterior da cabeça com relação a glenoide
Estudo radiográfico
 RX AP, AP verdadeiro, Axilar / Velpeau, P escapular
 Axilar de West Point: 25 linha media/25° da horizontal, glenoide -­‐ borda
Antero-­‐ inferior; Apical obliqua (Garth): no plano da escapula e 45o crânio caudal,
bordo antero inferior da glenoide e Hill--‐Sachs; Stryker: deitado mao na cabeça e
raio com 10o caudo cranial e centrado no coracoide, lesão de Hill--‐Sachs
 TC: fraturas associadas
 RM: lesão de partes moles (Bankart) – defeitos labrais e lesões do MR
Lesões associadas
 Defeitos na cabeça umeral: fx por impressão. Póstero--‐lateral = Hill--‐Sachs sugere
lesão traumática; Fx tuberosidades; Fx glenoide
 Lesão do MR; Lesão vascular; Lesão neurológica (nervo axilar)
Classificação
TUBS: Traumático, Unidirecional, Bankart, Surgery
AMBRI: Atraumático, Multidirecional, Bilateral, Reabilitação (modo primário de
tratamento), Inferior (shift -­‐ cápsula inferior)
 Gravidade: Subluxação / Luxação
 Duração: Aguda (<24--‐36h) / Crônica (>4 semanas)
 Ocorrência: Única / Recorrente
 Mecanismo: Traumática / Atraumática
 Direção: Anterior (subcoracoide, subglenoidal, subclvicular e intratorácica) /
Posterior / Multidirecional
 Volição: voluntária / involuntária
Tratamento
Emergência: Redução fechada: Stimson: DVH, peso no punho; Milch: Abd + RE
Tratamento não cirúrgico: Imobilização, proteção e reabilitação.
Tratamento cirúrgico: Indicações: Falha do tratamento conservador; Luxação
recorrente em jovem; Luxação irredutível; Luxação exposta; Redução instável
Defeito na glenóide > 21 – 30% ou lesão de Hill--‐Sachs que se engata na borda
anterior da glenóide com Abd e RE é associada com alta probabilidade de instabilidade
recorrente
 Procedimentos artroscópicos: Vantagens: Melhor estética; Menor tempo de
cirurgia e hospitalização; Diminuição de morbidades e complicações. Desvantagens:
Tecnicamente difícil; Dificuldade em casos de revisão e em anatomia alterada;Não pode
acessar defeitos ósseos.
Sutura com âncoras colocadas a borda anterior da glenóide; Capsulorrafia térmica:
Procedimentos abertos de partes moles
Procedimento de Bankart aberto: Reinserção do labrum com suturas com âncoras.
Reconstrução capsulolabral: Redução da redundância capsular com abertura em
T e imbricamento
Procedimentos abertos ósseos
Procedimento de Bristow: Ponta do processo coracóide com tendão conjunto é
transferido através de incisão no subescapular para a borda antero--‐inferior da glenóide
Procedimento de Latarjet: Porção significamente maior do caracóide é transferido
para o colo da glenóide
Procedimento de Eden--‐Hybbinette: Enxerto de crista iliaca anterior na glenóide

Instabilidade Posterior: Lesão de Hill--‐Sachs reversa (McLaughlin): lesão na

cabeça umeral antero--‐medial
Procedimentos artroscópico: Capsulorrafia posterior artroscópica:
Procedimentos abertos anteriores:
Procedimento de McLaughlin: Via anterior com desinserção do subescapular da
tuberosidade menor. O tendão é transferido para a lesão óssea para preencher o defeito .
Modificação de Neer: osteotomia da tuberosidade menor
Procedimentos abertos posteriores

Complicações
Infecção: 0,25%; Lesão neurológica; Restrição de movimentação; Complicações com
material
Mão reumatóide
DOENÇAS CAUSADORAS DE ARTROSE NA MÃO
 Comumente bilaterais e simétricas. Muito dolorosa.As articulações
metacarpofalangeana e punho são inicialmente acometidas

TRATAMENTO

 Não cirúrgico(infiltrações) x Cirúrgico(por exemplo:fios de Kirschner--‐afrouxam

com o tempo, artrodese(mais freqüente na IFP.MCF 15 a 20 o, IFD de 10 a 15o, e IFP
no indicador de 25o e dedo mínimo de 40o.)
 Estadiamento:Souter:prioridade para ombro e cotovelo
Ferlic:coluna, pé, quadril, joelho,punho, polegar,cotovelo, dedos
 Múltiplos comprometimentos pequenos devem ser operados ao mesmo tempo
TIPOS DE DEFORMIDADES

 Deformidade tipo intrínsico plus:retesamento e contratura da musculatura intrinsica.A

articulação interfalangica proximal não pode ser flexioanda enquanto a articulação
metacarpofalangeana estiver estendida.No teste de Bunnell na extensão
metacarpofalangeana as articulações interfalangeanas proximal e distal se mantem
estendidas.Quando fletida, ao relaxar os intrinsicos a flexão dos músculos acaba sendo
possível.Liberacao dos intrinsicos pode ser indicada.
 Deformidade em pescoço de cisne:flexão da intefalangeana distal e hiperextensao da
interfalangeana proximal.Pode começar com uma deformidade em dedo em martelo ou
pode começar com uma sinovite da cápsula, causando um retesamento das bandas laterais
e do tendão central(menos grave).Pode exigir sinovectomia, mobilização das bandas
laterais e da liberação da pele distal a articulação interfalangeana proximal.
 Deformidade em botoeira:flexão da articulação interfalangeana proximal e extensão
da interfalangeana distal.Podem ser classificadas em leves(15 o , corrigível passivamente,
com movimento e radiografia normal.Tto:liberação dos tendões laterais),
moderada(flexão de 40o,maior parte corrigível passivamente, com preservação do espaço
artivular, pode ser tratado com reconstrução da tira central com a banda lateral) e graves
ou fixas(alterações articulares nas radiografias, contratura em flexão incorrigível, tratada
com artroplastia ou artrodese.

DEFORMIDADE DO POLEGAR

 Classificação de Nalebuff
::Tipo I--‐deformidade em botoeira, é a mais comum.
::Tipo II-­‐ deformidade em flexão metacarpofalangeana, hiperextensao interfalangeana e
luxação ou subluxacao trapeziometacarpal,é rara.
::Tipo III--‐deformidade em pescoço de cisne.
::Tipo IV-­‐deformidade do polegar do goleiro.Abdução da falange proximal, adução do
metacarpo causado por lesão do ligamento colateral ulnar.Incomum
 Osteoartrose:mais comum na trapeziometacarpica, depois metacarpofalangeana e por
fim interfalangeana..A TMC mas freqüente lesada por instabilidade ligamentar(LCU).
 Tratamento:1.Sinovectomia,2.reconstrução de tecidos moles(para instabilidade
ligamentar relacionada a osteoartrose e para defomidades da doença reumatóide na
metacarpofalangeana e trapeziometcarapiana.3.Artroplastia:mais útil que reconstrução
de tecidos moles.Pode ser de substituição, de interposição(fascia lata, flexor radial do
carpo ou palmar longo).Complicacoes:quebra do implante, luxação e sinovite por
plarticulasIndicada nas deformidades graves.Se a restauração da estabilidade articular for
duvidosa.4:artrodese:mais indicada para a articulação metacarpofalangeana(resulta em
pouca perda de função).Menos indicado para a trapeziometacarpiana(mais útil ao
polegar)Posição de 40o carpometacarpal, 25o metacarpofalangiana, 20o na
interfalangeana.

 Classificação de Eaton--‐Littler
::Tipo I:sem destruição articular, sem alteração do espaço articular, subluxacao menor que 1/3.
::Tipo II:diminuição do espaço articular, subluxacao de 1/3, osteofitos menores que 2mm.
::Tipo III:destruição importante importante com cistos e esclerose, osteofitos maiores que
2mm, subluxacao maior que 1/3.
::Tipo IV:panartrose

DEFORMIDADE DO PUNHO

 Dorso do punho é o local de primeiro inchaço na AR, seguido de subluxacao dorsal

da ulna e desvio ulnar dos ossos do carpo
 Sinovectomia: sinovite moderada sem alterações radiográficas.
 Reparo de tendão: flexores pode ser feito tenodese em tendão adjacente ou uso de
enxerto e para extensores é melhor apenas realizar a tenodese em tendão adjacente.Pode
ser realizado a manipulação no tendão lesado durante a sinovectomia.Opcoes são a
transferência de tendão ou reposicionamento do mesmo
 Artrodese x Artroplastia: Controvérsias
 Artrodese visa força e posionamento funcional, menos complicações, com posição
neutra ou leve dorsiflexao(10 a 30 o ).Pode ser usado fios, pinos , grampos, enxerto.
 Artroplastia:visa preensão.Se doença bilateral 1 lado pode ser considerado artrodese e
o outro artroplastia.Pode ser prótese de silicone, metal ou plástico.As principais
complciacoes são flaha do material, afrouxamento, subluxacao.
Pé diabético
Definição
9 % das DM Tipo I e 90 % tipo II. 60 a 70 % tem algum grau de neuropatia periférica após
10 anos de doença. 15 a 20 % com problemas vasculares associados. 50 a 70 % das
amputações não traumáticas são relacionadas a diabetes
Estão envolvidos na neuropatia diabética as divisões sensitivas, motoras e autonômicas do
sistema nervoso. Há um predomínio na neuropatia sensitiva, aparecendo primeiro
distalmente e progredindo proximalmente num padrão de botas e luvas. A macroangiopatia
manifesta--‐se como doença oclusiva arterial. A microangiopatia aparece por um
espessamento da intima dos capilares e das arteríolas do pé, promovendo danos de difusão.
Úlcera: causa básica é perda de sensibilidade pela neuropatia sensitiva. Com continuidade
da agressão mecânica local e pela ausência da dor vai ocorrendo maior necrose tecidual
com aprofundamento da úlcera e infecção. Infecção: polimicrobiana e mais abrangente do
que inicialmente aparenta

Classificação
Wagner: índice isquêmico para prever a cicatrização (>0,6 deve ocorrer cicatrização)Grau
I: úlcera superficial localizada. Grau II: úlcera profunda até tendão , osso, ligamento,
articulação. Grau III: osteomielite, abscesso profundo. Grau IV: gangrena no ante pé. Grau
V: gangrena do pé. Brodsky Grau 0: lesão pré ulcerada com pele intacta. Grau I: ulcera
de pele de espessura total, mas não ultrapassa o subcutâneo. Grau II: ulcera ate o tendão
ou cápsula articular, mas osso e articulação não visíveis. Grau III: osso ou articulação
expostos ou osteomielite

Tratamento
Qualquer ulcera neuropática com 3cm ou menos, e pulsos presentes deve ser tratado com
gesso de contato total. Antibiótico deve ser usado se algum processo infeccioso estiver
presente, ou em conjunto com desbridamento cirúrgico. (Cobertura de Gram + e -­‐). Uma vez
cicatrizada a ferida , o pé deve ser mantido com sapato apropriado, palmilhas moldadas
com alívios ou escavações embaixo de proeminências ósseas, sapatos extra profundos, etc.
Grau 0:Profilaxia das úlceras
Grau I e II: Alivio da pressão mecânica na área ulcerada. Repouso no leito e curativos
diários. Calçados com palmilhas moldadas. Gesso de contato total aberto (dedos dos pés
descobertos) ou fechada com troca a cada 7 a 10 dias
Grau III: Internação, compensação do DM, Atb largo espectro e tratamento cirúrgico do
pé (LC + desbridamento)
Grau IV: Se gangrena seca, limitada e sem infecção: aguardar mumificação e auto-­‐
amputação. Se houver infecção: amputação. Se pulso palpável tibial posterior ou IS>0,45:
amputação tipo Syme. Grau V:Amputação abaixo ou acima do joelho às vezes na
urgência.
Artropatia Neuropatica
Pé de Charcot pode estar associado a siringomielia, paraplegia, mielodisplasia, alcoolismo,
etc., mas é o pé diabético que esta em maior risco de desenvolver esta doença. Ocorre em
0,15 a 2,5% da população diabética. Etiologia: desconhecida
Einchenholtz:Estagio 0: edema, eritema e calor unilaterais, com radiografias normais ou
osteoporóticas. Estagio I: edema, eritema e calor unilaterais, radiografias com destruição
óssea. Estagio II: edema, eritema, calor diminuídos, radiografias com coalescencia de
pequenos fragmentos de fratura e detritos ósseos. Estagio III: ausência ou edema mínimo,
eritema ou calor aumentado, radiografias que mostram consolidação e remodelação de
fragmentos de fratura.
Brodsky:Tipo 1: mais comum (60--‐70% dos casos): mediopé, rara instabilidade. Tipo
2: 20%, retropé, instabilidade. Tipo 3--‐A: tornozelo, instabilidade grave. Tipo 3--‐B:
calcâneo com fratura-­‐ avulsão da tuberosidade posterior com incompetência funcional do
tendão calcâneo
A tarsometatarsal é área mais comumente acometida do tarso. (60% dos pacientes com
Charcot). O ante pé luxa lateralmente, produzindo um ante pé abduzido. Retro pé em valgo
secundário, flexão plantar do talus e retro pé, e gastrocnêmico contraído. Tratamento:
Gesso de contato total sem apoio até estágio III ou consolidação óssea (cerca de 12 a 16
semanas). Artrodeses, correção de deformidades.
Síndrome do túnel do tarso
Anatomia e Etiologia
 Compressão do nervo tibial sob o retináculo dos flexores
 A liberação deste retinaculo não é tão efetivo como a liberação do ligamento carpal
transverso na STC
 Se estende da parte do maléolo medial posteriormente e lado medial da
tuberosidade do calcâneo inferiormente.
 Entre estes dois tendões, o nervo tibial, artéria tibial posterior, e as veias que
acompanham passam pelo "túnel do tarso."
 O nervo tibial pode ser comprimido por pressão vindo de fora ou dentro deste
túnel.
 Fontes de constrição abaixo e ao lado do túnel do tarso incluem:
o Fragmentos de ossos de fraturas deslocadas da tíbia distal, talus ou calcâneo
o Tenossinovite ou gânglios de uma bainha do tendão adjacente e do osso
o Invasão de tecidos moles na artrite reumatóide ou espondilite anquilosante
o Varicosidades, tumor neural (neurilemoma) ou fibrose perineural.
Diagnóstico diferencial
 Neuropatia motora cronica do nervo tibial posterior ou de um de seus ramos em
um retropé valgo rígido
Quadro clínico
 Sempre lembrar de STT em qualquer parestesia inexplicada na região plantar do
pé, nos dedos ou região medial distal da perna
 Pode estar associado com piora dos sintomas à noite, aos exercícios ou elevar ou
abaixar a extremidade e sintomas confinados ao nervo plantar lateral, medial ou
nervo calcâneo medial.
 Qualquer paciente com compressão do nervo tibial sob o retinaculo dos
flexores deve ser submetido a ENMG e estudos de condução nervosa.
 90% dos pacientes com STT tem pelo menos alterações mínimas nesses exames
 Alterações mínimas sensitivas ou diferenças no pé contralateral de temperatura,
padrão de sudorese e anormalidades de pele podem levar a STT
 Atrofia do AbdH ou Abd5odedo
 Manobra provocativa de Kinoshita:
o Eversão e dorsiflexão passiva máxima do tornozelo enquanto todos as
MTF estão dorsifletidas.
o Segurar nesta posição por 5 a 10 segundos provocando exacerbação dos
sintomas com sensibilidade local ou sinal do Tinel.
 História é o que mais ajuda na revelação do diagnóstico, especialmente quando
reforçada por ENMG e avaliação da condução nervosa.
 RM nao ajuda na determinação da causa da STT. Usada somente para planejamento
cirúrgico

Tratamento
 Imobilização 6 a 12 semanas em tala noturna
 AINH
 Calçado largo e amortecido
 Cuidado na indicação de tratamento cirúrgico em pacientes:
 Idosos (60--‐80 anos)
 Com cicatriz pos traumática no canal do tarso
 Em que não há causa definida
 PQ
 Tratamento cirúrgico:
o AbdH refletido e secção do retináculo removido
o Devem ser dissecados o nervo tibial e seus ramos
Síndrome do túnel do carpo
Definição
Compressão do nervo mediano no túnel do carpo.
Etiologia
Qualquer condição que reduz a capacidade ou aumenta o conteúdo do túnel
(Fraturas, Infecção, Trauma, Tumores (lipoma ou xantoma mais comuns), Imobilização
em hiperflexão e desvio ulnar, Obesidade, Diabetes, Tiroidopatias, Amiloidose,
Sindrome de Reynaud, Atividades de carga e repetição, grávidas, (melhora após parto),
Músculos anômalos, trombose da artéria mediana, tenossinovite e tenossinovite
reumatoide.
Epidemiologia
Síndrome compressiva periférica mais freqüente, mulheres (70%). 4--‐6 décadas,
unilateral e lado dominante.
Quadro Clinico
Parestesia na distribuição do nervo mediano é o mais freqüente, Atrofia tênar, Tinel,
torniquete, Phalen, Phalen invertido, Durkan, monofilamentos de Semmes-­‐Weinstein,
forca de preensão, diagrama da mão podem estar positivos.
Alteração sensitiva no triangulo palmar, compressão mais proximal. Essa área e
inervada pelo ramo cutâneo palmar, se origina a 6cm prox ao túnel.
Exames Subsidiários
O diagnostico e clinico. A eletroneuromiografia falsos + e – (s de 90%/e de 60%), Faz
diagnostico diferencial de outros, Latência motora >4ms e sensitiva >3,4ms, valor limitado
no pos-­‐operatorio.
Radiografias alterações ósseas. TC e US são apenas citados. RM correlação intra--‐operatoria.
Classificação: Delon e Mackinnon
Leve: sinais objetivos e sintomas transitórios.
Moderada: sintomas constantes, paresia e hipoestesia.
Grave: hipotrofia e alteração grave da sensibilidade.
Diagnostico Diferencial: Hérnia de disco, Síndrome do desfiladeiro torácico e Compressão alta.
Tratamento
Clinico: Sempre advogado nos quadros leves, pouco tempo de evolução, sem paresia
ou atrofia. Tratar a doença de base. Repouso relativo, imobilização, analgesia e
fisioterapia.
Injeção de corticoide para sintomas brandos sem atrofia, cuidado não inserir no nervo.
Fatores de insucesso para o conservador: >50 anos, + de 10 meses, Parestesia
constante,
Tenossinovite flexora estenosante e Phalen positivo em menos de 30s.

Técnicas:
Aberta: neurolise só se fibrose comprovada.
Endoscópica: contra--‐indicacoes; necessidade de neurolise, tenossinovectomia e
descompressão do Guyon, Lesão expansiva ou alteração anatômica, Infecção e edema
grave.
Ramo tênar do nervo mediano: extraligamentar em 46%, subligamentar em 31% e
transligamentar em 23%.
PO: tala gessada ou curativo. Membro elevado. Mobilização ativa assim que possível.
Resultados piores com tratamento cirúrgico em pacientes que apresentam
ENMG pré-­‐ operatoria normal, processos indenizatórios e sintomatologia do nervo ulnar.

Complicações

Complicações e falhas entre 3 a 19%.

Recorrência: indices de ate 1,7%.

Reoperacao em 12% dos pacientes.
Liberacao incompleta: liberar
novamente.
Cicatrização ou fibrose: epineurolise, retalhos, enxerto de gordura,
zetaplastia. Tenossinovite: tenossinovectomia, suporte clinico.
Neuroma do mediano ou cutâneo palmar. Reaparecimento do retinaculo.
Síndromes compressivas MMSS
NERVO ULNAR
Síndrome do túnel cubital
•Anatomia: atravessa o septo intermuscular médio e entra no compartimento posterior do
braço, na frente da cabeça medial do tríceps.Passa posteriormente ao epicôndilo medial,
local em que existe uma fascia inextensível, formando o túnel cubital que é um ponto de
fixação do nervo.No antebraço entre as duas porções do flexor ulnar do carpo, e continua
entre o flexor profundo dos dedos.O ligamento arqueado esta localizado neste nível,
causando compressão no nervo nos movimentos de flexão e extensão.
•Hipoestesia, diminuição na força de preensão e atrofia intrínseca

Flexão do cotovelo/ antebraço supinado. Parestesia face ulnar do antebraço em 1 min.

Tinel ENG diagnóstica
•Tratamento: conservador nas fases iniciais com imobilização em 70º de flexão + AINH,ou
toalhas ou travesseiros ao dormir entre o braço e antebraço para manter flexao.Na falha ou
recorrência do processo, liberação e transposição do nervo ulnar.
Canal de Guyon
•Anatomia: artéria e nervo ulnar, entre o pisiforme, hamato e lig. Carpal volar.

•Fisiopatologia: massas ou hanseníase, mais sensitivo(ramo superficial) que motor( ramo

profundo)
•Tratamento: Descompressão cirúrgica, Teste de Allen pré-­‐ operatório

NERVO RADIAL
Síndrome do túnel radial
•Anatomia: atravessa o septo intermuscular lateral do terço médio do braço, entra no
antebraço em um sulco formado entre o braquial, braquioradial e extensor radial longo do
carpo sob o capitulo e cabeça do radio.Neste nível o radial se divide em seu ramo sensitivo
superficial e seu ramo motor profundo.O ramo motor profundo passa entre as duas cabeças
do supinador, e passa a se chamar nervo interosseo posterior.Alguns autores denominam
como sd do interosseo posterior.A arcada de Frohse é uma estrutura tipo banda fibrosa,
portanto inelástica, localizada na borda proximal do músculo supinador, no qual o nervo
penetra.Este é o local de maior freqüência de compressões.

•5 locais de compressão: bandas fibrosas junto a cabeça do radio, conjunto arteriovenoso

de Henry, parte tendinea do extensor radial curto, arcada de Frohse, banda fibrosa do
supinador

• Dor no terço proximal e volar do antebraço pior aos esforços.Diminucao da forca de preensão

3 sinais patognomonicos de Kleinert:dor a palpação, extensão ativa contra a resistência do

dedo médio com o cotovelo estendido produzindo dor ( teste de Maudsley), dor na
supinacao contra a resistência com o antebraço estendido. Definitivo pela ENG dinamica

• Diferencial:proc inflamatorios , epicondilite lateral(interosseo posterior)

Cinicialmente. Se melhora transitória ou recidiva liberação.

Síndrome do Interosseo Posterior

Sintomas puramente motores.Tratamento cirúrgico
Síndrome do Sensitivo Radial ( Wartenberg)
Dor no dorso radial do terço distal do antebraço, na Mao e polegar, segundo e terceiro
dedo, com percussão dolorosa acima do estilóide radial
Diferencial de De Quervain e intersecção.

Locais de compressão:margens tendineas do braquioradial e do extensor radial longo do carpo.

NERVO MEDIANO
Síndrome do Pronador
•Anatomia: o nervo mediano atravessa a fossa cubital em frente o músculo braquial,
medialmente as artérias e veias braquiais.Mergulha entre as duas cabeças do pronador
redondo e aseguir, na massa dos flexores superficiais e profundos
•Fisiopatologia: 4 locais de compressão.Lacertus fibrosus, , emtre as duas cabeças do
pronador redondo, junto ao arco fibroso da massa muscular dos flexores superficiais dos
dedos, mais comuns e ligamento de Struthers
•Clinica:dor na superfície volar e proximal do antebraço, hipoestesia na área de
inervação.Inabilidade em realizar o Benediction

Testes provocativos:

flexão do cotovelo contra a resistência em 130º, com antebraço neutro ou em pronacao

demonstra a presença ou ausência de compressão do nervo pela aponeurose bicipital,

pronacao forcada do antebraço com o cotovelo fletido contra a resistência e a seguir

gradualemente estendido produzindo sintomas localizados

flexão contra a resistência do flexor superficial dos dedos indicador e médio, com sugimento de
parestesias
•Diagnostico Diferencial: STC. ENG

•Tratamento:conservadora no inicio e liberação cirúrgica na falha.

Síndrome do Interosseo Anterior

•Anatomia:ramo exclusivamente motor do mediano que inerva o pronador quadrado, flexor
longo do polegar, e flexor profundo do indicador.

•Fisiopatologia: compressão direta destes ramos no terço distal do antebraço por múltiplas
causas: hipertrofia muscular, alterações vasculares

•Clinica:sem alteração sensitiva e com alteração no movimento de pinça entre o polegar e

o indicador.Tem sinal carcateristico ao realizar o Benediction com extensão do indicador
e interfalanfica do polegar.
•Tratamento:cirúrgico, por meio da liberação e descompressão.